Volumen 84, Nº 2 Marzo - Abril 2013 ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl

125

EDITORIAL • ¿Porqué se excluye a quien se quiere proteger?.

128

ACTUALIDAD • Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

138

TRABAJOS ORIGINALES • Lactancia materna: intervención integral vs cuidado estándar. • Trastornos respiratorios del sueño en escolares. • Perfil de características ideales del docente de postgrado de pediatría. • Variabilidad en la medición del índice acetabular. • Calidad de vida y satisfacción posquirúrgica en pacientes pediátricos operados de Pectus excavatum.

177

CASOS CLÍNICOS • Eventos adversos de la transición conjunta en el recién nacido. Caso clínico. • Hemangioma subglótico tratado con propranolol. Caso clínico. • Invaginación intestinal ileoileal causada por divertículo de Meckel.

194

ARTÍCULO DE REVISIÓN • La microcirculación en paciente crítico. Parte 2: evaluación y microcirculación como objetivo terapéutico.

205

ARTÍCULO ESPECIAL • Lectura clínica de una sentencia judicial: el derecho a la vida y su aplicación en la toma de decisiones clínicas.

218

IMÁGENES CLÍNICAS • Caso clínico radiológico.

222

CONO SUR

225

CRÓNICAS • Texto de nutrición y gastroenterología pediátrica. • II Curso de actualización en salud adolescente SERJOVEN.

Nos hemos renovado para entregarle la mejor información nutricional.

FÁCIL ACCESO A CONTENIDOS Acceda de manera más rápida y fácil a toda la información que necesite sobre nutrición y desarrollo en pediatría.

NUEVO DISEÑO Su nueva estructura y limpio diseño, mejora la experiencia de navegación a la hora de encontrar temas específicos.

INSCRÍBASE O ACTUALICE sus datos en nestle-pediatria.cl

Volumen 84, Nº 2 Marzo - Abril 2013 ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl

Publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría Publicada desde 1930

Revista Chilena

de Pediatría, es la publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría desde 1930. En ella se publican Artículos Originales, Casos Clínicos, Actualidades y Artículos de Revisión de interés para la especialidad, así como, documentos emitidos por las Ramas y Comités de la Sociedad. Se publica en forma bimestral y se puede encontrar a texto completo en www.scielo.cl Se encuentra registrada en Index Medicus Latino-Americano (IMLA), Embase Excerpta médica Database, Periódica, Scientific Electronic Library on Line (www.scielo.cl), Scopus (www. scopus.com), Free medical journal (www.freemedicaljournals.com) ISSN 0370 - 4106 (versión escrita), ISSN 0717 - 6228 (versión electrónica).

Representante legal: Dr. Francisco Moraga Mardones Eduardo Castillo Velasco 1838, Ñuñoa, Casilla 593-11 Tels. (56-2) 22371598 - 22379757, Fax: 2380046, Santiago, Chile www.sochipe.cl / E-mail: [email protected] Secretaria Ejecutiva: Vania Huerta Freire

 

Valor Anual de suscripción nacional Número único año 2013 Número único año 2012 Número único otros años Becados y profesionales de la salud

: : : : :



International subscrption rates Air mail Americas Air mail other regions

: US$ : US$

Venta de publicidad: Sociedad Chilena de Pediatría

Producción:

María Cristina Illanes

212 6384 - (09) 225 1534 E-mail: [email protected]

$ $ $ $ $

79.000 13.500 12.800 9.700 46.500 213 263

Director-Editor Francisco Cano Sch. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Hospital Luis Calvo Mackenna

Comité Editorial Internacional

Sub Director Coeditor Paul Harris D. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Ricardo Uauy, M.D.

Editor Emérito Carlos Toro A. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Editores de Sección

Comité Editorial Luisa Schonhaut B. Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Aldo Bancalari M. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción Francisca Ugarte P. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Cristián García B. Profesor Titular, Departamento de Radiología y Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile Loreto Podestá L. Profesora Asociado de Pediatría, Instituto de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile Eduardo Hebel F. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina. Universidad de la Frontera de Chile

Sergio Stagno, M.D.

Department of Pediatrics. University of Alabama at Birmingham

Eduardo Bancalari, M.D. University of Miami School of Medicine

Gastón Zilleruelo, M.D. Miller School of Medicine. University of Miami

London School of Higiene and Tropical Medicine. University of London

Fernando D. Martínez, M.D. The University of Arizona

Artículos Originales

Paul Harris D. Casos Clínicos

Luisa Schonhaut B. Imágenes

Cristián García

Fernando Moya, M.D.

New Hanover Regional. Medical Center Coastal Carolina. Neonatology, PLLC

Pontificia Universidad Católica de Chile. Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Asesores Editoriales de Sección Artículos Originales

Arturo Borzutzky Raúl Bustos Pablo Cruces Daniel Springmuller Marta Azócar Casos Clínicos

Daniela Kramer H. Pedro-José López E. Guillermo Lay-Son R.

Pontificia Universidad Católica de Chile. H. Guillermo Grant Benavente H. Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo. Pontificia Universidad Católica de Chile. H. Luis Calvo Mackenna, Universidad de Chile. H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana. H. Exequiel González Cortés. Clínica Alemana. Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo. H. Padre Hurtado.

Carmen Gloria Rostion Universidad de Chile. Hospital Roberto del Río Imágenes

Aníbal Espinoza G.

Universidad de Chile. H. San Borja-Arriarán.

Dimitri Parra R.

The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Canada.

Lizbet Pérez Ximena Ortega

H. José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.



Clínica Las Condes, Universidad de Chile.

Asesor Editorial de Metodología Gastón Duffau T.

Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Asesor Editorial de Idioma Inglés

Viviana Jure de la Cerda 1135 Bedford Court Marion, IA 52302, USA.

Sociedad Chilena de Pediatría

Miembro de la Asociación Latino Americana de Pediatría (ALAPE) y de la International Pediatric Association (IPA)

Directorio 2012-2013 Presidente Hernán Sepúlveda Rodríguez

Presidentes de Filiales Zona Norte: Arica: Marcela Solange Amaro L.

Genética Guillermo Lay Son R.

Vicepresidente Luis González Hernández

Iquique: Orquídea Arredondo B.

Hematología-Oncología Patricia Álvarez A.

Secretario General Mario Vildoso Fernández Tesorera Rossana Faúndez Herrera Secretaría de Actas y Reglamentos Teresa Alarcón Orellana

Antofagasta: Marcelo Pastenes M. El Loa: Iván Silva L. Atacama: Ricardo Espinoza O. La Serena: José Luis Zúñiga A. Valparaíso: Juan Carlos Arancibia S.

Representante Secretaría de Aconcagua: Educación Continua Benjamín Zuleta Q. Luis Felipe González Zona Sur: Hernández Secretaría de Filiales Orquídea Arredondo Barraza Jaime Tapia Zapatero Secretaría de Ramas y Comités Sofía Aros Aranguiz Juan José Escobar Raineri Secretaría de Socios Carolina Garfias Von Fürstenberg Secretaría de Relaciones Institucionales Jaime Tapia Zapatero Secretaría de Medios y RR.PP Humberto Soriano Brücher Francisco Moraga Mardones Past President Francisco Moraga Mardones Secretaría de Educación Contínua Oscar Herrera González Presidente Comité de Investigación Sergio Weisstaub Nuta Directora Editora, Revista Estetoscopio y Sitio Web Jimena Maluenda Parraguez

Ginecología María Rosa Olguí D.

Infectología Juanita Zamorano R. Nefrología Lily Quiroz Z. Neonatología Jorge Fabres B. Neurología Fernando Novoa S. Nutrición Tito Pizarro Q. Pediatría Ambulatoria René Soto W.

O'Higgins-Colchagua: Carlos Willatt N.

Pediatría Hospitalaria Gonzalo Menchaca O.

Maule: Ignacio Díaz B.

Cuidados Intensivo Leticia Yáñez P.

Ñuble: Juan Carlos Parra C.

Salud Mental Nereyda Concha C.

Concepción: Paula Escobar C. Bío-Bío: Fernando Araya U. Araucanía: Paulina Venegas N. Los Lagos: Marcela González P.

Presidentes de Comités Becados Andrea Péndola M. Ética Inés Araneda A. Lactancia Materna María Inés Brugal S.

Aysén: Fernando Pinto L.

Medicina del Deporte Francisco Verdugo M.

Punta Arenas: Gustavo Pizarro T.

Medio Ambiente Enrique Paris M.

Presidentes de Ramas Adolescencia María Verónica Gaete P. Anatomía Patológica Samuel Benveniste D. Atención Primaria Inés Guerrero M. Cardiología Infantil Fernando Herrera L. Endocronología y Diabetes Raquel Burrows A. Gastroenterología Germán Errázuriz F.

Medios y Salud Infantojuvenil Valeria Rojas O. NANEAS Macarena Lizama C. Parasitología Isabel Noemi H. SIDA Elba Wu H. Emergencias Pediátricas Ida Concha M. Pediatría Social Luis Felipe González F.

 

Revista Chilena

de

Pediatría

Volumen 84, Nº 2 Marzo - Abril 2013 Volume 84, Nº 2, March - April 2013

EDITORIAL ¿Por qué se excluye a quien se quiere proteger?. Why to exclude children who need our protection?. Macarena Lizama C. . ............................................................................................................................................. 125 ACTUALIDAD / CLINICAL OVERVIEW Consecuencias del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Consequences of obstructive sleep apnea syndrome in children. María José Elso T., Pablo Brockmann V., Daniel Zenteno A. ................................................................................ 128 ARTÍCULOS ORIGINALES / RESEARCH REPORT Determinantes para una lactancia materna exitosa: intervención integral vs cuidado estándar. Ensayo clínico aleatorio controlado. Randomized controlled clinical trial evaluating determinants of successful breastfeeding: Follow-up two months after comprehensive intervention versus standard care delivery. Camila Lucchini R., Claudia Uribe T., Luis Villarroel del P., Antonia Rojas R. .................................................... 138 Prevalencia disímil de trastornos respiratorios del sueño en escolares. Prevalence of sleep-disordered breathing among schoolchildren in two communes of Santiago. Trinidad Pardo T., Nils L. Holmgren P., Jaime Cerda L., Pablo E. Brockmann V. ................................................. 145 Perfil de características ideales del docente de postgrado de pediatría. Profile perception of ideal characteristics in postgraduate professor of pediatrics. Guillermo Zepeda F., Pedro Herskovic L. .............................................................................................................. 152 Variabilidad en la medición del índice acetabular. Variability in measurement of acetabular index. Angélica Ibáñez L., Constanza Ramírez M., Felipe Hodgson O., Joaquín Valenzuela V., Lorena Karzulovic B., Jorge Llanos C., Guillermo Izquierdo P., Macarena Valdés S. . ............................................................................. 160 Calidad de vida y satisfacción posquirúrgica en pacientes pediátricos operados de Pectus excavatum mediante técnica de Nuss. Quality of life and postsurgical satisfaction among pediatric patients operated on for Pectus excavatum using nuss procedure. Jorge Velarde G., Paulina Silva T., Alejandro Kral B., Luis Bofill Ch. .................................................................. 166 CASOS CLÍNICOS / CLINICAL CASES Eventos adversos graves de la transición conjunta en el recién nacido. Caso clínico. Serious adverse events in the transition period of the newborn. Patricia Mena N., José Manuel Novoa P., Juan Pablo Cortés C. .......................................................................... 177

Volumen 84 - Número 2

123

Hemangioma subglótico tratado con propranolol. Una nueva alternativa terapéutica. Caso clínico. Propranolol for the treatment of subglotic hemangioma- A new therapeutic alternative. Jaime Osorio M., Pilar Gajardo O., Carlos Tapia M. . .......................................................................................... 182 Invaginación intestinal ileoileal causada por divertículo de Meckel. Ileoileal intussusception due to Meckel’s diverticulum. Patricio Ibáñez G., Jaime Cruz F., Lorenza Elizalde R., Daniela Tapia D. ........................................................... 189 ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLE La microcirculación en el paciente crítico. Parte II: evaluación y microcirculación como objetivo terapéutico. Microcirculation in the critically ill patient. Part II: Evaluation and microcirculation as a therapeutic target. Alejandro Donoso F., Daniela Arriagada S., Pablo Cruces R., Franco Díaz R. . .................................................. 194 ARTÍCULO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE Lectura clínica de una sentencia judicial: el derecho a la vida y su aplicación en la toma de decisiones clínicas. Clinical interpretation of a court ruling: the right to life and its application in clinical decision making. Azucena Couceiro V. ............................................................................................................................................... 205 IMÁGENES CLÍNICAS / CLINICAL IMAGES Caso clínico radiológico. Radiological case report. Anibal Espinoza G., Daniela Pivcevic C. ............................................................................................................... 218 CONO SUR / SOUTH CONE OF AMERICA Breastfeeding can prevent hospitalization for pneumonia among children under 1 year old. Cristiano Siqueira Boccolini, Márcia Lazaro de Carvalho, Maria Inês Couto de Oliveira, Patricia de Moraes Mello Boccolini . ..................................................................................................................... 222 Systematic follow-up of hyperbilirubinemia in neonates with a gestational age of 35 to 37 weeks. Elizabete Punaro, Maria Aparecida Mezzacappa, Fernando Perazzini Facchini ................................................. 223 Music therapy may increase breastfeeding rates among mothers of premature newborns: a randomized controlled trial. Martha N. S. Vianna, Arnaldo P. Barbosa, Albelino S. Carvalhaes, Antonio J. L. A. Cunha ................................ 224 CRÓNICAS / CRHONICALS Texto de Nutrición y Gastroenterología Pediátrica. .......................................................................................... 225 II Curso de actualización en salud Adolescente SER JOVEN ................................................................................ 226

124

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Visítenos en su tablet o smartphone Avance en línea: Rev Chil Pediatr 2013; 84 (3):

www.sochipe.cl/avances/avance2_2013.pdf

Revista en línea: Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2):

www.sochipe.cl/Revista-Chilena-de-Pediatria-2-2013/index.html

Volumen 84 - Número 2

243

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 125-127

EDITORIAL EDITORIAL

¿Por qué se excluye a quien se quiere proteger? MACARENA LIZAMA C.1 1. Profesor Asistente, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

En Chile, el 13 de abril de 2012, se firmó la Ley 20.584 que “Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud”1, que entró en vigencia a partir del 1 de octubre de 2012. En esta ley, su Art 28° dice: “Ninguna persona con discapacidad psíquica o intelectual que no pueda expresar su voluntad podrá participar en una investigación científica. En los casos en que se realice investigación científica con participación de personas con discapacidad psíquica o intelectual que tengan la capacidad de manifestar su voluntad y que hayan dado consentimiento informado, además de la evaluación ético científica que corresponda, será necesaria la autorización de la Autoridad Sanitaria competente, además de la manifestación de voluntad expresa de participar tanto de parte del paciente como de su representante legal. En contra de las actuaciones de los prestadores y la Autoridad Sanitaria en relación a investigación científica, podrá presentarse un reclamo a la Comisión Regional indicada en el artículo siguiente que corresponda, a fin de que ésta revise los procedimientos en cuestión”1. En Chile, el 12,9% de la población presenta algún tipo de discapacidad y de ellos, el 27% tiene discapacidad psíquica, intelectual o múltiple, de acuerdo al primer estudio sobre discapacidad en Chile (ENDISC Chile 2004)2. Según el Informe Mundial sobre Discapacidad de

la OMS y el Banco Mundial (2011)3, las personas con discapacidad son un grupo de personas que se encuentran con mayor frecuencia en grupos de mujeres, en tercera edad y con condiciones socioeconómicas bajas, y que además presentan peores resultados sanitarios, menor participación económica y tasas de pobreza más altas que las personas sin discapacidad. Lo anterior describe a un grupo de personas tremendamente vulnerables en aspectos biopsico-sociales, a quienes debemos proteger y ofrecer las mejores oportunidades. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, generada por las Naciones Unidas4 y que entró en vigor en mayo de 2008 y del que Chile es Estado Parte, hace énfasis en sus artículos 31 y 32 sobre la recopilación de datos y cooperación internacional, donde propone cumplir las normas aceptadas internacionalmente para proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales, así como los principios éticos en la recopilación y el uso de estadísticas y sugiere facilitar la cooperación en la investigación y el acceso a conocimientos científicos y técnicos. Por otra parte, el Informe Mundial sobre Discapacidad3 refiere que uno de los obstáculos discapacitantes es la falta de datos rigurosos y comparables sobre discapacidad, destacando que el conocer el número de personas con discapacidad y sus circunstancias puede mejorar los esfuerzos para eliminar dichos

Recibido el 10 de enero de 2013, aceptado para publicación el 21 de enero de 2013. Correspondencia a: Macarena Lizama C. E-mail: [email protected]

Volumen 84 - Número 2

125

LIZAMA M.

obstáculos. Este mismo informe hace mención a recomendaciones para distintos sectores y agentes, así, en su recomendación N° 9 plantea reforzar y apoyar investigación sobre discapacidad, donde destaca que la investigación es esencial para aumentar la comprensión pública acerca de la pro­blemática de la discapacidad, informar las políticas y programas sobre discapacidad y asignar recursos de manera eficiente. Además plantea la necesidad de crear una masa crítica de investigadores especializados en discapacidad, reforzando aptitudes de investigación en una diversidad de disciplinas, como epidemiología, salud, rehabilitación, educación especial, economía, sociología y políticas públicas. También expone la utilidad de oportunidades de aprendizaje e investigación de carácter internacional, conectando universidades de países de distinta situación de desarrollo. El mismo Informe, recomienda que las organizaciones de personas con discapacidad puedan colaborar y apoyar investigaciones aplicadas que puedan contribuir al desarrollo de servicios, recomienda además que las instituciones docentes puedan efectuar investigaciones sobre la vida de las personas con discapacidad y obstáculos discapacitantes y, recomienda que las personas con discapacidad y sus familias pueden participar en proyectos de investigación. En sus conclusiones, el Informe hace hincapié en la necesidad de llevar a cabo más investigaciones e impulsar la formulación de políticas. Hoy en día, el conocimiento bio-psico-social de personas con discapacidad intelectual está “en desarrollo”, nos encontramos en un período en que ha habido avances en los cuidados especiales gracias a investigaciones serias, sin embargo, aún el conocimiento es insuficiente, así por ejemplo: hoy día el aumento de la esperanza de vida de personas con síndrome de Down de 9 años en los años 1920 a más de 60 años5, se debe a la constante actualización de información respecto a sus cuidados especiales6, por otra parte, revisiones sistemáticas de nuevas terapias para demencia en personas con síndrome de Down concluyen que si bien algunas terapias pudieran ser útiles, los datos actualmente disponibles no son suficientes y se hace necesaria la realización de estudios adi126

cionales7-9. En otras áreas, una revisión sistemática sobre efectos de intervenciones organizacionales en centros de cuidados de salud de adultos con discapacidad intelectual, muestra que hay una necesidad urgente por estudios de alta calidad que permitan identificar los servicios de salud óptimos necesarios para personas con discapacidad intelectual10. Con la finalidad de proteger a las personas con discapacidad, pudiera entenderse que la Ley N° 20.584, en su artículo 28°, adopte la postura de prohibir la investigación en personas con discapacidad intelectual que no sean capaces de expresar su voluntad, sin embargo, considera que aquellos que manifiesten su voluntad de participar, deben tener autorización de su representante legal, lo que implica un procedimiento tan engorroso que hará imposible la investigación, además de ser contraproducente solicitar un representante legal a quien ha tenido la capacidad de expresar su voluntad. Preocupa que por Ley se excluya de la investigación científica precisamente al grupo de personas más vulnerables de la sociedad, donde la investigación seria y especializada nos podría dar herramientas para dimensionar sus características y necesidades, donde la ciencia tiene el deber de ampliar sus conocimientos para ofrecer mejores oportunidades en nuevas terapias, rehabilitación, políticas públicas, por referir algunas áreas, entre la tan amplia dimensión de la investigación bio-psico-social, que en los últimos años ha beneficiado a tantas personas con discapacidad en el mundo y que hoy día son la base para la toma de decisiones en los cuidados de salud de este grupo de personas. Finalmente, mientras se espera el reglamento del Artículo de esta Ley, surgen inquietudes ¿Cómo repercutirá este artículo de Ley en el conocimiento sobre las personas con discapacidad intelectual en Chile?, ¿Cómo se realizarán futuros programas de salud especiales para ellos, si no conocemos sus necesidades locales?, ¿Tendremos simplemente que extrapolar los resultados de estudios realizados en otros países?, ¿Cómo se probará la eficiencia y eficacia de técnicas diagnósticas, terapias o programas en salud en personas con discapacidad intelectual en Chile? y ¿sobre qué conoci-

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

EDITORIAL

mientos se podrán generar nuevas políticas en salud y otras disciplinas? ¿por qué los chilenos con discapacidad intelectual se excluirán de los beneficios de investigaciones biomédicas internacionales?, ¿por qué se excluye a quien se quiere proteger? Referencias 1.- Ley 20.584: Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Ministerio de Salud; Subsecretaría de Salud Pública. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, publicación: 24-04-12. http://www.leychile.cl/Na vegar?idNorma=1039348&idVersion=2012-10-01. 2.- En: http://www.senadis.gob.cl/descargas/centro/tematicos/Apartado-Educacion-Superior-discapacidad_ENDISC-2004.pdf 3.- En: http://daccess-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/ N06/500/82/PDF/N0650082.pdf?OpenElement 4.- En: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/ es/index.html, resumen en español En: http://www.who.

Volumen 84 - Número 2

int/disabilities/world_report/2011/accessible_es.pdf 5.- The changing survival profile of people with Down syndrome: implications for genetic counselling. Genet Med 2002; 62 (5): 390-3. 6.- Bull MJ; Committee on Genetics: Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics 2011; 128 (2): 393-406. 7.- Mohan M, Bennett C, Carpenter PK: Memantine for dementia in people with Down syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007657. 8.- Mohan M, Carpenter PK, Bennett C: Donepezil for dementia in people with Down syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007178. 9.- Mohan M, Bennett C, Carpenter PK: Galantamine for dementia in people with Down syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007656. 10.- Balogh R, Ouellette-Kuntz H, Bourne L, Lunsky Y, Colantonio A: Organising health care services for persons with an intellectual disability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. N°: CD007492.

127

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 128-137

ACTUALIDAD CLINICAL OVERVIEW

Consecuencias del síndrome de apnea obstructiva del sueño MARÍA JOSÉ ELSO T.1,2, PABLO BROCKMANN V.3, DANIEL ZENTENO A.2,4 1. Neuróloga, Medicina del Sueño. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. 2. Laboratorio de Sueño, Clínica Universitaria, Concepción. 3. Pediatra Broncopulmonar, Medicina del Sueño.División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 4. Pediatra Broncopulmonar. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.

ABSTRACT

Consequences of obstructive sleep apnea syndrome in children The syndrome of obstructive sleep apnea (OSA) has emerged over the last decades as an important risk factor for heart and metabolic disease, and also, for neurocognitive dysfunction. The four major components of this condition are intermittent hypoxia, hypercapnia, intrathoracic pressure changes and sleep fragmentation. Several pathophysiological mechanisms are likely to be involved, such as increased oxidative stress, systemic inflammation and endothelial and autonomic dysfunction. Surgical treatment for OSA has been shown to be effective at normalizing endothelial function, reducing levels of inflammatory markers, and to improve the apnea-hypopnea index and sleep fragmentation, but this effect is smaller in obese children. The high prevalence of childhood obesity has changed the phenotypic expression of the disease, aggravating the problem and creating the need for effective interventions for this high-risk population. The aim of this study is to describe in detail the consequences of OSA on pediatric populations. (Key words: Obstructive sleep apnea, consequences, children). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 128-137

RESUMEN El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) ha emergido durante las últimas décadas como causa de morbilidad cardiaca, metabólica y disfunción neurocognitva. Los cuatro componentes mayores del SAOS son la hipoxia intermitente, hipercapnia, cambios de presión intratorácica y fragmentación de sueño. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen el aumento del estrés oxidativo, inflamación sistémica, disfunción autonómica y endotelial. El tratamiento quirúrgico para el SAOS ha mostrado ser efectivo en normalizar la función endotelial, reduciendo los niveles de marcadores inflamatorios, el índice de apnea-hipopnea y mejorar la fragmen-

Recibido el 30 de mayo de 2012, devuelto para corregir el 07 de septiembre de 2012, segunda versión el 25 de octubre de 2012, aceptado para publicación el 11 de febrero de 2013. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Daniel Zenteno A. E-mail: [email protected]

128

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

tación de sueño, sin embargo este efecto seria menor en los niños obesos con SAOS. La alta prevalencia de obesidad infantil ha cambiado la expresión fenotípica de esta enfermedad, agravando el problema y establecido la necesidad de óptimas intervenciones para esta población de alto riesgo. El objetivo de este artículo es describir en profundidad las consecuencias del SAOS en población pediátrica. (Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño, consecuencias, niños). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 128-137

Consecuencias del síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es una condición altamente prevalente y se estima una frecuencia de 2 a 3% en niños1. Se caracteriza por la oclusión intermitente, parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño, produciendo alteración del intercambio gaseoso, frecuentes microdespertares y alteración de la arquitectura del sueño2. El espectro de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) incluye el SAOS, el síndrome de resistencia de la vía aérea superior y el ronquido primario. La principal causa de SAOS es la hipertrofia adenotonsilar; pero también la obesidad, las anomalías craneofaciales y las enfermedades neuromusculares son factores de riesgo y/o causas relacionadas con el desarrollo de TRS3. La obesidad contribuye de una forma muy importante en la fisiopatología del SAOS infantil, independientemente de la edad. La tabla 1 muestra la clasificación de las causas de los TRS. La presentación clínica del SAOS es vaga, difiere de la presentación en adultos en varios aspectos por lo que requiere un alto índice de sospecha clínica. En niños sin comorbilidad asociada, la principal queja por parte de los padres es el ronquido habitual, definido por la presencia de ruido audible por más de tres noches por semana3. Dentro de los síntomas

nocturnos, se describen aumento del esfuerzo respiratorio, apneas o pausas respiratorias, sueño intranquilo, posturas anormales al dormir para mantener una vía aérea permeable, enuresis y sudoración nocturna. Los síntomas diurnos incluyen sequedad bucal, obstrucción nasal asociada a respiración bucal, somnolencia diurna, hiperactividad y problemas neurocognitivos5. La tabla 2 resume los principales signos y síntomas de SAOS en niños. Se ha planteado la existencia de dos fenotipos, el primero de ellos, asociado a hipertrofia linfoadenoidea en ausencia de obesidad (tipo I) y el segundo, asociado a obesidad y con menor hiperplasia amigdalar (tipo II). Este último estaría sustituyendo progresivamente al patrón observado en la presentación fenotípica del SAOS en niños6. La Polisomnografía (PSG) es considerada el estándar de oro como método de estudio que permite establecer la presencia y severidad de los TRS en niños, ya que registra las variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias durante el sueño7. Un índice de apnea hipopnea (IAH) ≥ 1,0 permite definir la presencia de SAOS. La gravedad de SAOS se clasifica como leve con un IAH de 1 a 5, moderado con IAH entre 5 y 10 y SAOS grave con un IAH mayor a 10. La tabla 3 muestra los principales estudios de sueño disponibles y sus lugares más frecuentes de realización. El Objetivo de este artículo es describir en

Tabla 1. Clasificación de causas de los trastornos respiratorios del sueño TRS tipo I

TRS Tipo II

TRS Tipo III

Hipertrofia adenotonsilar sin obesidad

Obesidad, con leve a moderado hipertrofia adenotonsilar

Enfermedades Neuromusculares S Down Arnold Chiari Paralisis cerebral Síndromes craneofaciales: Pierre Robin, Apert, Goldenhar, Crouzon, Acondroplasia

Volumen 84 - Número 2

129

ELSO M. J. y cols. Tabla 2. Signos y síntomas de SAOS en niños Nocturnos

Diurnos

• Ronquidos

• Respirador bucal

• Apneas presenciadas

• Hiperactividad

• Posturas anómalas al dormir

• Déficit atencional

• Sueño inquieto

• Disminución rendimiento escolar

• Terrores nocturnos, sonambulismo

• Alteraciones conductuales

• Enuresis

• Somnolencia diurna*

• Sudoración nocturna

• Cefalea matinal • Sequedad bucal • Retraso pondoestatural

*Presente generalmente en adolescentes.

Tabla 3. Estudio de Sueño disponibles y sus lugares de realización Estudio de Sueño

Lugar de realización

a. Polisomnografía

Hospitalaria

b. Poligrafía

Domiciliaria preferentemente, hospitalaria ocasionalmente

c. Saturometría nocturna

Domiciliaria preferentemente, hospitalaria ocasionalmente

profundidad las consecuencias del SAOS en población Pediátrica; entregando así, argumentos que motiven al clínico a orientar su sospecha diagnóstica y su eventual manejo. Consecuencias cardiovasculares Estudios epidemiológicos han demostrado que el SAOS tanto en adultos como en niños está asociado a riesgo cardiovascular. El desarrollo de hipoxemia, de microdespertares recurrentes y de cambios de la presión intratorácica, desencadenaría una serie de respuestas, como el aumento del stress oxidativo, activación de la cascada inflamatoria sistémica, disfunción endotelial y activación simpática. Estos mecanismos serían los responsables de las consecuencias cardiovasculares, como la hipertensión arterial (HTA) y pulmonar, el remodelamiento cardiaco y la aterogénesis9. Dado que no todos los pacientes desarrollan estas consecuencias mórbidas, se ha planteado un modelo de triple riesgo para explicar la variabilidad fenotípica. Esta sería el resultado final de la confluencia de la severidad de la enfermedad, de las condiciones ambientales y de la susceptibilidad genética individual3. 130

Disfunción del sistema nervioso autonómico (SNA) Las alteraciones en el SNA conllevan un aumento de la descarga simpática, taquicardia, aumento de catecolaminas, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (FC), aumento de la resistencia vascular sistémica y reducción del tono vagal2. Debido a la dificultad de evaluar la función del SNA en niños, ya que se requieren estudios invasivos, se han diseñado pruebas no invasivas, como la velocidad de la onda de pulso, que mide el tiempo que tarda una pulsación en recorrer cierta distancia; la tonometría de pulso arterial, que corresponde a la respuesta del tono arterial a estímulos térmicos o respiratorios y el tiempo de tránsito de pulso que es el intervalo que tarda un pulso generado en el corazón hasta su llegada a territorios periféricos. La velocidad de la onda de pulso es considerado predictor del riesgo vascular10. Otra medida para evaluar la activación autonómica es la medición de catecolaminas séricas o urinarias. Snow et al demostraron un aumento de las catecolaminas urinarias en niños con SAOS y que se relacionaba directamente con la gravedad de la enfermedad11. Muzumdar et al, evaluó las características autonómicas de 18 niños con SAOS mediante el estudio de la FC y del análisis de la variabilidad de esta, demostrando una reducción significativa de estos valores posterior al tratamiento y confirmando el aumento de la actividad simpática en el SAOS pediátrico. Sin embargo, 6 (33%) de los 18 niños, persistieron con SAOS residual moderado a severo posterior a la adenotonsilectomía y solo logró ser erradicado completamente en 2 niños (11%); sugiriendo que el manejo quirúrgico sería menos efectivo particularmente en asociación con obesidad12.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Las alteraciones de la función autonómica parece ser la causa del incremento del tono arterial y de la consecuente aparición de HTA en niños con SAOS. Amin et al, realizó un monitoreo de 24 h de la PA en 140 niños, observando que en niños con SAOS leve y severo, existe una pérdida del fenómeno fisiológico de caída nocturna de la presión arterial, aumento de la variabilidad promedio de la PA en vigilia y sueño e incremento de la PA matutina, comparado con los controles, el cual se correlacionaba con el grado de severidad13. Incluso los roncadores primarios presentan alteraciones de la función autonómica. Se han demostrado cambios significativos en la frecuencia cardíaca de niños con ronquido habitual comparado con sus pares no roncadores14. Disfunción endotelial Sumado a los cambios en el sistema nervioso autonómico, el SAOS induce activación de la cascada inflamatoria sistémica, produciendo daño estructural y funcional del endotelio15. Gozal et al, estudiaron la función endotelial en 26 niños no obesos con SAOS y su respuesta al tratamiento. Demostraron un significativo compromiso de la función endotelial y aumento de los niveles de ligando soluble CD40 (sCD40L); marcador endotelial relacionado con la activación y disfunción endotelial (DE), en niños con SAOS comparado a los controles (p  31 años

71 210 49

21,5 63,6 14,9

87 179 53

27,3 56,1 16,6

Paridad Primíparas Multíparas

131 199

39,7 60,3

140 176

44,3 55,7

Escolaridad E. Básica E. Media E. Superior

62 251 17

18,8 76 5,2

50 242 27

15,7 75,8 8,5

Actividad materna Trabajo estable ≥ a 22 h Trabajo esporádico Sin actividad

53 12 265

16,1 3,6 80,3

60 13 246

18,8 4,1 77,1

APGAR familiar* 0-6 7-10

28 302

8,5 91,5

29 290

9,1 90,91

Situación de pareja Pareja estable Sin pareja estable

220 110

66,7 33,3

196 123

61,4 38,6

Valor p 0,08

0,48

0,26

0,08

0,78

0,16

*APGAR: Adaptabilidad, participación, crecimiento, afectividad y resolución. Cada miembro de la familia indica su grado de satisfacción puntuando de 0 a 2 cada categoría. El instrumento APGAR familiar permite evaluar el funcionamiento sistemático de la familia, considerándose útil en la identificación de familias en riesgo. Tabla 4. Tipo de alimentación por modalidad según variables biosociodemográficas Modalidad

Integral % LME

Tradicional % LME

Edad ≤ 19 años 20-30 años > 31 años Valor p total

56,34 53,81 65,31 0,34

39,08 49,16 64,15 0,01

Paridad Primíparas Multíparas Valor p total

50,38 59,32 0,09

49,62 50 0,52

Escolaridad E. Básica E. Media E. Superior Valor p total

53,23 56,18 64,41 0,79

38 48,76 70,37 0,02

Situación de pareja Pareja estable Sin pareja estable Valor p total

55 58,18 0,58

50 47,15 0,58

142

Valor p 0,03 0,36 0,90

educacional aumenta (p = 0,02), situación que no se presenta en la modalidad integral, en donde esta diferencia no es significativa (p = 0,6) (tabla 4). Al estudiar la variable paridad se observa que en las mujeres con un solo hijo anterior, la LME a las 8 sem fue de 63,3% para aquellas en la modalidad integral versus un 47,1% en la modalidad tradicional, diferencia estadísticamente significativa (p = 0,01). Para las otras variables estudiadas, no existen diferencias significativas en LME a las 8 sem, entre ambas modalidades de atención (tabla 4). En relación a las “co-variables positivas” para LME (contacto precoz piel a piel e inicio de LM antes de las 2 h de vida), estas se presentan en mayor proporción en la modalidad integral, lo que es estadísticamente significativo (p < 0,0001). La variable “alojamiento conjunto”, no fue considerada, puesto que ambas modalidades la incorporan. Lo mismo sucedió, pero en la relación inversa, con las covariables negativas para LME (anestesia peridural, aceleración oxitócica, RAM y malestar materno), en donde se presentaron con mayor proporción en las mujeres pertenecientes a la modalidad tradicional (p < 0,0001) (tabla 5). Si bien, al comparar la modalidad tradicional versus modalidad asistencia integral no se observaron diferencias significativas, incluso después de ajustar por cada determinante de LME, al interior de cada grupo sí se observan patrones de comportamiento que muestran el beneficio de la modalidad integral. Discusión

0,10 0,09 0,69

El presente trabajo demuestra una diferencia en la proporción de mujeres con LME a las 8 sem postparto según modalidad de atención, a favor de aquellas que tuvieron sus partos en la modalidad integral. Si bien es cierto, que esta diferencia no logra ser estadísticamente significativa, se aproxima a ella y da luces respecto a que una modalidad que

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

LACTANCIA MATERNA Tabla 5. Presencia de co-variables positivas y negativas según modalidad de atención Modalidad

n

Integral

%

n

Tradicional

%

Valor p

Contacto piel con piel (+ 1 h)

230

77,18

18

6,69

< 0,0001

Lactancia materna precoz antes de las (2 h)

252

70,19

107

33,65

< 0,0001

Aceleración oxitócica

59

17,88

149

46,71

< 0,0001

Rotura artificial de membrana (RAM)

109

33,03

207

64,89

< 0,0001

Uso de anestesia

169

51,2

271

84,95

< 0,0001

Óptimo

301

92,62

79

25,08

< 0,0001

Malestar

24

7,39

236

74,92

Bienestar materno

considera variables favorecedoras de la LM tiene efectos positivos en el establecimiento de ésta7,8,11. Asimismo, destaca que en el grupo tradicional tanto la variable “edad” como “educación materna” afectan significativamente la proporción de LME a las ocho semanas post­ parto. No así, en el grupo de atención integral, en donde no existen diferencias significativas entre estas variables y la LME a las 8 sem. Estos resultados son avalados por la literatura disponible, que señala que tanto la edad como el nivel educacional de la madre son factores personales que influyen directamente en la duración de esta práctica12. Además, se encontró una relación estadísticamente significativa entre la variable “edad de la madre” y la mantención de la LME, para las mujeres de la modalidad integral (p = 0,03), en donde las menores de 19 años presentan una proporción mayor de LME que las del mismo grupo etario, pertenecientes a la modalidad tradicional. Se reporta que el grupo de madres adolescentes se caracteriza por una alta vulnerabilidad y necesidad de apoyo extra en el proceso de lactancia materna13. La modalidad integral de atención de parto considera apoyo permanente en el inicio de la LM, razón que podría explicar dicha diferencia. Con respecto a la mayor proporción de LME en las mujeres con un hijo (a) anterior en la modalidad integral, no se encontró evidencia que avale dicho resultado. Sin embargo, sí existen publicaciones en donde la paridad de la madre se relaciona directamente con el aumento en la duración de la LME9,12.

Volumen 84 - Número 2

Es notorio que existiendo diferencias significativas en la presencia de las co-variables positivas y negativas según modalidad, éstas no tengan relación directa con los resultados en la LME a las 8 sem de vida. Esto se contrapone con los resultados de investigaciones anteriores, en donde éstas “co-variables” sí impactan en los resultados de LME7,8,10. Sin embargo, estas investigaciones han considerado el estudio de las “co-variables” por separado o asociadas según efecto (positivo o negativo para LME) y no en su conjunto. En conclusión, este trabajo nos permite señalar, que si bien es cierto, no existen variables que afecten de manera independiente el inicio y la duración de la LME a las 8 sem, al parecer la modalidad integral en su conjunto actuaría en su favor. Asimismo, esta modalidad integral permitiría disminuir las brechas de equidad existentes en la población de riesgo (según edad y escolaridad) para LME a las 8 sem postparto. Por último, cabe señalar que entre las limitaciones de este estudio se debe considerar, el porcentaje de pérdida en el seguimiento telefónico postparto, la falta de registro del tipo de alimentación recibida durante la hospitalización y al alta del recién nacido, información que habría permitido tener una visión más completa del comportamiento de las variables estudiadas. Referencias 1.- Kramer M, Guo T, Platt R, et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr [internet]

143

LUCCHINI C. y cols.

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

144

2003 [Cited 2011 Dec 26]; 78 (2): 291-5. Available from: http://www.ajcn.org/content/78/2/291.long Duijits L, Vincent J, Hofman A, Moll H: Prolonged and Exclusive Breastfeeding Reduces the Risks of Infectious Diseases in Infancy. Pediatrics 2010; 126 (1): e18-25. Doi:10.1542/peds.2008-3256. Chile crece contigo: Creciendo juntos: [interntet] Santiago: Chile. 2010 [Update 2011 Dec 12; cited 2011 Dec 26] Avaliable from: http://www.crececontigo.gob. cl/especialistas/documentos/ DEIS MINSAL: Atenciones en maternidad. [Internet] 2011 [Update 2009 Dec 31; cited 2011 Dec 26]. Available from: http://intradeis.minsal.cl/Intradeis/Reportes_2009/PARTOS_CESAREA/PARTOS_CESAREA. aspx DEIS MINSAL: Controles realizados al tercer mes según tipo de lactancia. [Internet] 2011 [Update 2009 Dec 31; cited 2012 Jun 18]. Available from: http:// intradeis.minsal.cl/Intradeis/Reportes_2009/LACTANCIA_MATERNA_3M/LACTANCIA_MATERNA_3M. aspx Hodnett E, Gates S, Hofmeyr G, Sakala: Continuous support for women during childbirth. Cochrane Databse of Systematic Revies [Internet] 2007[Cited 2011 Dec 26] Available from: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/hebcom/es/ Bramson L, Lee J, Moore E, et al: Effect of Early Skinto-Skin Mother-Infant Contact During the First 3 hours Following Birth on Exclusive Breastfeeding During the Maternity Hospital Stay. J hum lact 2010; 26 (2): 131-7.

Doi: 10.1177/0890334409355779 8.- DiGirolamo A, Grummer-Strauwn L, Fein S: Effect of Maternity-Care Practices on Breastfeeding. Pediatrics. 2008; 122 (Suppl 2) S43-9: doi:10.1542/peds.20081315e 9.- Bystrova K, Widström A, Matthiesen A, et al: Early lactation perfomance in primiparous and multiparous women in relation to different maternity home practices, A randomised trial in St.Petersburg. Int breastfeed j. 2007 May; 2 (9): 9-14. Doi: 10.1186/1746-4358-2-9. 10.- Gizzo S, Di Gangi S, Saccardi C, et al: Epidural Analgesia During Labor: Impact on Delivery Outcome, Neonatal Well-Being, And Eraly Breastfeeding. Breastfeeding Med. 2011. 13.Doi:10.1089/bfm.2011.0099 11.- Romero M, Algaba S, Albar M, Núñez E, Calero C, Pérez I: Influencia de las prácticas hospitalarias en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna. Enferm clin. [Internet] 2004 [Cited 2012 Jun 18]; 14 (4): 194202. Available from: http://www.elsevier.es/es/abstract/ revistas/enfermeria-clinica-35/influencia-las-practicashospitalarias-inicio-mantenimiento-lactancia-13065572originales-2004?bd=1 12.- Hauck Y, Fenwinck J, Dhaliwal S, Butt J: A Western Australian Survey of Breastfeeding Initiation Prevalence and Early Cessation Patterns. Matern Child Health J. 2011; 15: 260-268.Doi: 10.1007/s10995-009-0554-2. 13.- Mossamn M, Heaman M, Dennis C, Morris M: The Influence of Adolescent Mothers’ Breastfeeding Confidence and attitudes on Breastfeeding initiation. J Hum Lact 2008.24: 268. Doi: 10.1177/089033408316075.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 145-151

ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT

Prevalencia disímil de trastornos respiratorios del sueño en escolares TRINIDAD PARDO T.1, NILS L. HOLMGREN P.1, JAIME CERDA L.2, PABLO E. BROCKMANN V.1 1. División de Pediatría, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

ABSTRACT

Prevalence of sleep-disordered breathing among schoolchildren in two communes of Santiago Objective: To compare the prevalence of habitual snoring as cardinal symptom of sleep-disordered breathing (SDB) in schoolchildren from two communes of Santiago, presenting different levels of socioeconomic status and exposure to environmental pollution. Methods: Cross-sectional ecological study. A sleep questionnaire was administered to parents of primary school kids from 1st through 3rd grade, from two schools, one located in the district of Puente Alto (south-east, subsidized school) and the other in Providencia (east area, private school). Pollution data were obtained from monitoring stations. Socioeconomic characterization was performed based on government sources. Results: The levels of air pollution were higher in the south-east area, compared to the eastern sector of Santiago. Indicators of socioeconomic level were higher in the Providencia commune. The prevalence of snoring in students was higher in the school located in Puente Alto (18.2%, 95% CI 14.0 to 21.6) compared to the school located in Providencia (0.7%, 95% CI 0.1 - 2.4). Conclusion: The prevalence of SDB was different in the communities studied and could be attributed to environmental and socioeconomic factors. This study is a starting point for further studies on individual basis. (Key words: Sleep apnea, snoring, pollution, smog, schools). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 145-151

RESUMEN Objetivo: Comparar la prevalencia de ronquido habitual como síntoma cardinal de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en población escolar de dos comunas de Santiago, de diferente nivel socioeconómico y exposición a contaminación ambiental. Métodos: Estudio transversal, de tipo ecológico. Se aplicó un cuestionario de sueño a los padres de escolares de 1° básico a 3°medio matriculados en dos colegios ubicados en las comuRecibido el 07 de junio de 2012, devuelto para corregir el 16 de agosto de 2012, segunda versión el 20 de agosto de 2012, aceptado para publicación el 05 de diciembre de 2012. Esta investigación utilizó información de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional. El autor agradece al Ministerio de Planificación, propietario intelectual de la Encuesta, haberle permitido disponer de la base de datos. Todos los resultados del estudio son de responsabilidad del autor y en nada comprometen a dicho Ministerio. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Dr. Pablo E. Brockmann E-mail: [email protected]

Volumen 84 - Número 2

145

PARDO T. y cols.

nas de Puente Alto (zona sur oriente, colegio subvencionado) y Providencia (zona oriente, colegio particular). Los datos de contaminación ambiental se obtuvieron a partir del registro de estaciones de monitoreo. La caracterización socioeconómica comunal se realizó en base a fuentes ministeriales. Resultados: Los niveles de contaminación ambiental fueron mayores en el sector sur-oriente, comparado con el sector oriente de Santiago. Los indicadores comunales de nivel socioeconómico fueron superiores en la comuna de Providencia. La prevalencia de ronquido en escolares fue superior en el colegio ubicado en Puente Alto (18,2%; IC95% 14,0-21,6) en comparación al colegio ubicado en Providencia (0,7%; IC95% 0,1-2,4). Conclusión: La prevalencia de TRS fue diferente en las comunas estudiadas y podría estar atribuida a factores medioambientales y socioeconómicos. El presente estudio constituye un punto de partida para la realización de estudios de base individual. (Palabras clave: Apneas del sueño, ronquido, contaminación ambiental, smog, colegios). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 145-151

Introducción Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) se presentan en un espectro que abarca desde ronquido primario hasta el síndrome de apnea obstructiva del sueño1. El ronquido indica la existencia de un aumento en la resistencia de la vía aérea durante el sueño y es el síntoma cardinal de los TRS2. Por su parte, los TRS presentan una serie de consecuencias a corto y largo plazo como son la somnolencia diurna, déficit neurocognitivos1 y síndrome de déficit atencional con hiperactividad1,3,4. Numerosos estudios han demostrado que la presencia de TRS, incluso sin apneas o hipopneas4,5, se asocia a mal rendimiento académico y a diversos problemas de salud en pediatría, entre los cuales destacan mal incremento ponderal, alteraciones neurocognitivas, hipertensión arterial y otitis media6. Los TRS afectan a aproximadamente 10% de los escolares7; sin embargo, se ha demostrado que su frecuencia es dependiente de la población estudiada8, fluctuando entre menos del 5% a más del 20%. A la fecha, la magnitud de este problema de salud es desconocida en Chile. Además, los factores que explican las diferentes prevalencias de TRS no han sido completamente clarificados. Algunos autores señalan como factores de riesgo para el desarrollo de TRS la raza afroamericana e hispánica, el bajo nivel socioeconómico, y la presencia de otras enfermedades de base como rinitis alérgica o asma9,10. Factores medioambientales como la contaminación ambiental podrían afectar significativamente la prevalencia de esta enfermedad si se tiene en cuenta 146

el impacto que tiene la calidad del aire sobre otras enfermedades respiratorias. Esta hipótesis cobra especial relevancia en ciudades como Santiago de Chile, en la que se han documentado niveles de PM10 (partículas < 10 µm) por sobre las recomendaciones europeas y norteamericanas11. Por otro lado, se desconoce la real asociación de TRS y factores socioeconómicos. Si bien existe evidencia que asocia un menor nivel socioeconómico con una mayor prevalencia de los TRS, todas las publicaciones han sido realizadas en países europeos o norteamericanos10,12 encontrándose reportes aislados en Argentina y Brasil13,14. Como una forma de profundizar el conocimiento de este problema de salud, el objetivo del presente estudio fue comparar la prevalencia de ronquido habitual (como marcador cardinal de TRS) en dos comunas con diferente nivel de contaminación ambiental y socioeconómico. Planteamos como hipótesis que a mayor contaminación y menor nivel socioeconómico, los TRS serían más frecuentes. Participantes y Métodos Características del estudio y colegios participantes Estudio ecológico, basado en la comparación de variables agregadas. El estudio fue realizado en dos colegios de Santiago de Chile. Con el objetivo de comparar dos comunas disímiles de Santiago, se escogieron de forma azarosa del listado de colegios de colegio en Puente Alto y uno en Providencia. Las direcciones de los colegios fueron contactadas tele-

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

fónicamente y finalmente decidieron participar dos colegios. El primer colegio se ubica en el sector oriente de Santiago (comuna de Providencia) y es de tipo particular, siendo su matrícula total 815 alumnos, distribuidos en 28 cursos (un promedio de 29 alumnos/curso). En nivel de renta familiar mensual (estimado) supera los US$3.000, y el arancel mensual es de US$400, aproximadamente. Dieciséis niños recibían becas del 50% y tres niños del 25% (en suma correspondían al 2,5% del total). Por su parte, el segundo colegio se ubica en el sector sur-oriente de Santiago (comuna de Puente Alto) y es de tipo subvencionado, siendo su matrícula total 3.100 alumnos, distribuidos en 72 cursos (un promedio de 43 alumnos/curso). El nivel de renta familiar mensual (estimado) presenta un rango entre US$500-700, y su arancel mensual es de US$20. En ambos colegios se encuestaron niños entre 1° básico a 3° medio (6-16 años), siendo los cuestionarios completados por sus padres y/o apoderados. Ni los escolares ni sus padres recibieron compensación por su participación en este estudio. Los escolares se enrolaron por dos investigadores de forma presencial, antes del inicio del horario de clases o en las reuniones de apoderados. Se les hizo llegar el cuestionario, el cual fue recolectado posteriormente por el mismo investigador. Este contó con la aprobación del Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, de los directores de ambos establecimientos educacionales y con el consentimiento informado por parte de los padres y/o apoderados, además del asentimiento de los escolares. Cuestionario de trastornos respiratorios del sueño Se utilizó un cuestionario especialmente diseñado para la pesquisa de TRS adaptado de Gozal15, el cual fue traducido al español y validado en población chilena16. Los detalles respecto a la validación se han publicado en forma previa, se refiere a citas bibliográficas16,17. En resumen, la consistencia interna obtuvo un alpha de Cronbach de 0.75 y se realizó una validación idiomática con una concordancia test-retest aceptable. El cuestionario posee 13 preguntas o ítems graduados en una esca-

Volumen 84 - Número 2

la de 0 (nunca) a 4 (siempre), con un puntaje total máximo de 52 puntos. Incluye preguntas acerca de la presencia de ronquido (“¿Su hijo ronca durante el sueño?”) y su intensidad, respiración bucal y presencia de somnolencia diurna. En el ítem sobre presencia de ronquido y respiración bucal, se consideraron como positivas aquellas contestadas como “frecuentemente” o “siempre”. En las preguntas sobre somnolencia diurna se consideraron como positivas las respuestas “rara vez”, “a veces”, “frecuentemente” o “siempre”. Caracterización de los índices de contaminación ambiental Los datos de contaminación ambiental se obtuvieron a partir del Sistema de Información Nacional de Calidad del Aire (SINCA), dependiente del Ministerio del Medio Ambiente. Se recopilaron datos correspondientes a las estaciones de monitoreo más cercanas y representativas geográficamente de cada colegio, seleccionándose la estación de La Florida como representante del área sur-oriente y la estación de Las Condes como representante del área oriente. Estas estaciones de monitoreo se encontraban a 10,6 km y a 10,8 km de los colegios, respectivamente. Se consignaron los datos diarios de niveles de material particulado de 10 µm/m3 (PM10), material particulado de 2,5 µm/m3 (PM2,5), dióxido de azufre (SO2), monóxido de carbono (CO) y ozono (O3), calculándose el promedio mensual y anual de cada uno. Además se identificó el número de días con PM10 mayor a 150 µg/m3 como concentración promediada en 24 h en ambas áreas, lo que corresponde según el Decreto Supremo N° 59/1998 a la norma primaria de calidad del aire para material particulado grueso o PM10, constituyéndose en alerta ambiental. Nivel socioeconómico Los datos de nivel socioeconómico de cada comuna se obtuvieron a partir del sitio web perteneciente al Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). Para cada comuna se recopilaron los siguientes datos: tasa de mortalidad infantil, disponibilidad presupuestaria comunal por habitante (M$), escolaridad pro147

PARDO T. y cols.

medio de la población (años) y porcentaje de educación universitaria o técnica superior. Además se incluyó el porcentaje de población en condiciones de pobreza según la encuesta CASEN18. Análisis estadístico Las variables categóricas fueron descritas en términos de número y porcentaje y comparadas utilizando la prueba de c2. Como medida de precisión se calculó el intervalo de confianza 95% para cada una de las prevalencias. Todo valor p menor a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los análisis fueron realizados utilizando software estadístico spss 15.0. Resultados Prevalencia de roncadores (síntoma cardinal de TRS) Sobre un total de 700 cuestionarios entregados en el colegio de Puente Alto, se recibieron 523 (74,7%) Tabla 1. Número de escolares encuestados y roncadores, según colegio

Nivel

Puente Alto Encues- Roncadores tados habituales

Providencia Encues- Roncadores tados habituales

1°-4° básico

245

48

136

1

5°-8° básico

217

35

94

1

61

12

42

0

523

95

272

2

1°-3° medio Total Prevalencia roncadores habituales

18,2% (IC95% 14,0-21,6)

0,7% (IC95% 0,1-2,4)

Tabla 2. Frecuencia de respuestas positivas al cuestionario sobre sueño, según colegio Respuestas positivas n (%)

Puente Alto n = 523

Providencia n = 272

Valor p

Roncador habitual

95 (18,2)

2 (0,7)

< 0,001

Respirador bucal diurno

92 (17,6)

25 (9,2)

0,001

Se queda dormido durante el día

249 (47,6)

95 (34,9)

0,001

44 (8,4)

23 (8,5)

0,975

283 (54,1)

103 (37,9)

< 0,001

Se queda dormido en el colegio Se queda dormido mientras ve TV

148

completados correctamente. Por su parte, en el colegio de Providencia se entregaron 400 cuestionarios, completándose correctamente 272 (68,0%). La edad promedio (± desviación estándar) de los escolares fue 11,2 ± 3,1 años (Providencia) y 11,0 ± 2,5 años (Puente Alto). Desagregando la muestra en tres estratos (1°-4° básico, 5°8° básico y 1°-3° medio), la proporción de alumnos perteneciente a cada estrato no presentó diferencias entre ambos colegios (p = 0,103), lo mismo ocurrió con la composición por sexo (p = 0,521). Globalmente, la prevalencia de ronquido en el colegio de Puente Alto fue 95/523  =  18,2% (IC95% 14,0-21,6) y en el colegio Providencia de fue 0,7% (IC95% 0,1-2,4) (tabla 1). La frecuencia de otros síntomas (respirador bucal diurno, quedarse dormido durante el día y quedarse dormido mientras ve televisión) fue significativamente mayor en los escolares del colegio de Puente Alto comparado con los de Providencia. Por el contrario, la frecuencia de escolares que se quedan dormidos en el colegio no fue estadísticamente diferente entre ambos colegios (tabla 2). Contaminación ambiental y nivel socioeconómico En el área sur-oriente se encontraron niveles (promedio anuales) más elevados de PM10, PM2,5, SO2 y CO, en comparación al área oriente; similar comportamiento presentó el número de días del año con PM10 mayor a 150 µg/ m3. Únicamente el nivel de O3 fue más alto en el área oriente comparado con el área sur-oriente (tabla 3). Por su parte, la comuna de Puente Alto presentó indicadores de nivel socioeconómicos inferiores a los de la comuna de Providencia. Ejemplo de ello es el porcentaje de pobreza de la primera (10,6%), el cual triplicó el reportado para la segunda (3,5%) (tabla 3).

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Tabla 3. Caracterización medioambiental y socioeconómica de las comunas de Puente Alto y Providencia Puente Alto Providencia Variables medioambientales PM10 (mg/m3)

75,7

53,6

PM2,5 (mg/m3)

31,4

24,8

Dióxido de azufre (ppb)

3,96

Monóxido de carbono (ppm)

1,03

Ozono (ppb)

16,1

Días PM10 >150 mg/m3

13

2,53 0,58 18,6 0

Variables socioeconómicas Tasa de mortalidad infantil

7,89

7,65

Disponibilidad presupuestaria comunal por habitante (M$)

56,31

532,13

Porcentaje de pobreza CASEN

10,6

3,5

Escolaridad promedio de la población (años)

10,2

13,6

9,3

35,4

Educación universitaria o técnica superior completa (%)

Discusión El presente estudio constituye un primer esfuerzo, a nivel nacional, en explorar la asociación entre TRS y variables ecológicas como nivel socioeconómico comunal y contaminación ambiental. Los resultados apoyan, a nivel ecológico, una asociación directa entre contaminación ambiental y TRS, y una asociación inversa entre nivel socioeconómico comunal y TRS. El área sur-oriente de Santiago (donde se ubica la comuna de Puente Alto) presenta mayor nivel de contaminación que el área oriente (donde se ubica la comuna de Providencia). El material particulado PM10 es considerado especialmente peligroso, dado a la facilidad con que penetra en los pulmones y específicamente a los alvéolos19, relacionándose con un aumento de mortalidad en estudios poblacionales20,21. Por su parte, el SO2 tendría un rol en el aumento de la hiperreactividad de la vía aérea, aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, broncoconstricción e incremento de síntomas respiratorios22. Estos hechos podrían ser el trasfondo fisiopatológico que explique la mayor prevalencia de ronquidos observada en la comuna de Puente Alto, mecanismo que amerita ser explorado en futuros estudios que

Volumen 84 - Número 2

caractericen de mejor manera la exposición a contaminación ambiental a la cual se ven expuestos los niños en edad escolar. Por otro lado, el presente estudio sugiere la existencia de una asociación inversa entre la prevalencia de TRS y el nivel socioeconómico, hallazgo consistente con lo reportado en la literatura. Posibles explicaciones para este resultado guardan relación, por ejemplo, con el grado de hacinamiento que existe en las viviendas de una y otra comuna. Es razonable pensar que los padres de hogares menos acomodados duermen más cerca de sus hijos (por ejemplo, en una misma habitación) y perciben mejor el ronquido, comparado con aquellos que viven en hogares más amplios, con piezas separadas. Además, un mayor grado de hacinamiento se ha asociado a una mayor tasa de contagio de infecciones respiratorias y, por consiguiente, mayor prevalencia de ronquido secundario a obstrucción nasal. Dentro de las fortalezas del estudio destaca el ser pionero en explorar en nuestro país, a nivel ecológico, la asociación entre prevalencia de TRS y variables socioeconómicas y medioambientales. Sus resultados plantean la necesidad de profundizar en este tema utilizando diseños que mejoren la caracterización de la exposición (estudios de base individual) y que contrasten diferentes niveles de exposición, explorando relaciones tipo dosis-respuesta. Por otro lado, la heterogeneidad de nivel de contaminación ambiental presente en la ciudad de Santiago aporta la ventaja paradojal de permitir explorar este tipo de asociación, controlando otras variables confundentes de tipo ecológico. Por su parte, el presente estudio no está exento de limitaciones, inherentes principalmente a su diseño ecológico. Además de no contar con un cálculo de tamaño muestral a priori, sus características ecológicos implican una limitada capacidad para explorar posibles relaciones de tipo causa-efecto, este tipo de diseño es susceptible a la ocurrencia de una mala clasificación de los individuos (por ejemplo, existe la posibilidad de que un escolar de Puente Alto viva en un hogar menos contaminado, o de mayor nivel socioeconómico, que uno de Providencia). Sin embargo, 149

PARDO T. y cols.

este diseño impresiona útil como punto de partida para la comprensión de un fenómeno complejo, cuya etiología es de tipo multifactorial. Existen factores individuales como la edad, estado nutricional, presencia de obesidad, rinitis alérgica e hipertrofia adenoamigdaliana, los cuales condicionan la presencia de ronquido y que no fueron explorados en el presente estudio. Por otro lado, además de las pérdidas de cuestionarios entregados, las cuales son frecuentes en este tipo de estudios23, podría considerarse como limitación el no haber aplicado el estándar de oro para identificar apneas obstructivas del sueño (polisomnografía24, utilizándose en el presente estudio el cuestionario de TRS adaptado de Gozal15. Sin embargo, la aplicación del cuestionario está justificada en virtud de su bajo costo, aceptabilidad por parte de los padres, y por permitir explorar la presencia de TRS basado en su síntoma cardinal, cual es el ronquido frecuente. Otra limitación adicional pudiera ser la distinta percepción e interpretación del cuestionario por parte de los padres de distinto nivel socioeconómico. Estudios futuros debieran analizar cómo se diferencia la percepción de los síntomas dependiendo de los factores socioeconómicos asociados. En conclusión, el presente estudio demostró una asociación, a nivel ecológico, entre la prevalencia de TRS, nivel socioeconómico y nivel educacional. Sus resultados constituyen un punto de partida para la realización de estudios de base individual que profundicen el entendimiento de esta patología. Agradecimientos Nos gustaría agradecer profundamente a todos los niños y niñas que junto a sus padres tuvieron la amabilidad de participar voluntariamente en el presente estudio. Además agradecemos a los directores y equipo de los establecimientos “Fundación Domingo Matte Mesías“ y “Colegio Kent“ por la ayuda prestada y su valioso aporte a nuestra investigación. Agradecemos además a las bases y encuestas públicas del Ministerio de Planificación señaladas. 150

Referencias 1.- Beebe DW: Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: a comprehensive review. Sleep 2006; 29 (9): 1115-34. 2.- Marcus CL: Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 (1): 16-30. 3.- Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C, Ganoczy DA, Pituch KJ: Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep. [Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.]. 1997; 20 (12): 1185-92. 4.- Blunden S, Lushington K, Kennedy D, Martin J, Dawson D: Behavior and neurocognitive performance in children aged 5-10 years who snore compared to controls. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22 (5): 554-68. 5.- Brockmann PE, Urschitz MS, Schlaud M, Poets CF: Primary snoring in school children: prevalence and neurocognitive impairments. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. [Research Support, Non-U.S. Gov’t] 2012; 16 (1): 23-9. 6.- Gozal D, O’Brien L, Row BW: Consequences of snoring and sleep disordered breathing in children. Pediatr Pulmonol Suppl 2004; 26: 166-8. 7.- Urschitz MS, Brockmann PE, Schlaud M, Poets CF: Population prevalence of obstructive sleep apnoea in a community of German third graders. Eur Respir J 2010; in press. 8.- Lumeng JC, Chervin RD: Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5 (2): 242-52. 9.- Chervin RD, Clarke DF, Huffman JL, et al: School performance, race, and other correlates of sleepdisordered breathing in children. Sleep Med 2003; 4 (1): 21-7. 10.- Kuehni CE, Strippoli MP, Chauliac ES, Silverman M: Snoring in preschool children: prevalence, severity and risk factors. Eur Respir J 2008; 31 (2): 326-33. 11.- Kavouras IG, Koutrakis P, Cereceda-Balic F, Oyola P: Source apportionment of PM10 and PM2.5 in five Chilean cities using factor analysis. J Air Waste Manag Assoc 2001; 51 (3): 451-64. 12.- Redline S, Tishler PV, Schluchter M, Aylor J, Clark K, Graham G: Risk factors for sleep-disordered breathing in children. Associations with obesity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159 (5 Pt 1): 1527-32. 13.- Petry C, Pereira MU, Pitrez PM, Jones MH, Stein RT: The prevalence of symptoms of sleep-disordered breathing in Brazilian schoolchildren. J Pediatr (Rio J) 2008; 84 (2): 123-9.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO 14.- Pérez-Chada D, Pérez-Lloret S, Videla AJ, et al: Sleep disordered breathing and daytime sleepiness are associated with poor academic performance in teenagers. A study using the Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS). Sleep 2007; 30 (12): 1698-703. 15.- Gozal D: Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998; 102 (3 Pt 1): 616-20. 16.- Campos C, Fernández P, Mobarec S, Claro S, Sánchez I: The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and attention deficit hyperactivity disorder: a study in Chilean schoolchildren. Rev Chil Pediatr 2003; 74 (1): 46-52. 17.- Brockmann PE, Bertrand P, Pardo T, Cerda J, Reyes B, Holmgren NL: Prevalence of habitual snoring and associated neurocognitive consequences among Chilean school aged children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012 Jun 27. 18.- Mideplan DS: Encuesta CASEN http://www.mideplan.

Volumen 84 - Número 2

cl/casen. 19.- Curtis L, Rea W, Smith-Willis P, Fenyves E, Pan Y: Adverse health effects of outdoor air pollutants. Environ Int 2006; 32 (6): 815-30. 20.- Brunekreef B, Holgate ST: Air pollution and health. Lancet 2002; 360 (9341): 1233-42. 21.- Chhabra SK: Air pollution and health. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002; 44 (1): 9-11. 22.- Zamorano A, Márquez S, Aránguiz JL, Bedregal P, Sánchez I: Association of acute bronchiolitis with climate factors and environmental contamination. Rev Med Chile 2003; 131 (10): 1117-22. 23.- Urschitz MS, Eitner S, Guenther A, et al: Habitual snoring, intermittent hypoxia, and impaired behavior in primary school children. Pediatrics 2004; 114 (4): 1041-8. 24.- American Thoracic Society: Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153 (2): 866-78.

151

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 152-159

ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT

Perfil de características ideales del docente de postgrado de pediatría GUILLERMO ZEPEDA F.1, PEDRO HERSKOVIC L.2 1. Pediatra Universidad de Chile. Magíster en Educación en Ciencias de La Salud. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Pediatra. Departamento de Educación en Ciencias de la Salud y Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

ABSTRACT

Profile perception of ideal characteristics in postgraduate professor of pediatrics Introduction: The ideal characteristics of the Graduate Professor of Pediatrics at the Medical School of the Universidad de Chile are yet not defined. Objective: To determine these characteristics from members’ perception. Methodology: Qualitative research. Focus groups for Professors, alumni and Pediatrics students and interviews to three authorities took place at the Campus Oriente. Once the profile was elaborated, Directors of Departments of Pediatrics of other Campuses were interviewed for validation. Results: A teaching profile was elaborated differentiating the role of the professional as a person (committed, responsible, honest, respectful, tolerant, friendly, empathetic, assertive, leader, role model and able to maintain good interpersonal relationships), as a teacher (trained in teaching, planner, evaluator, with protected time for teaching, with capacities for self-reflection and self-assessment, learning facilitator, motivator, facilitator of a climate that encourages learning, communicator, with vocation, challenging, accessible, knowledgeable and user of new technologies and with ability to review the teaching process) and as a clinician (expert in his discipline, updated, researcher, identified and committed to the institution, able to work in a team). Conclusions: An ideal profile of the Graduate Professor of Pediatrics was created. (Key words: Medical education, graduate, residency, competition, professor, pediatrics). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 152-159

RESUMEN Introducción: Las características ideales del docente de postgrado de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile no están definidas. Objetivo: Determinar estas características a partir de las percepciones de sus integrantes. Metodología: Investigación cualitativa. En el Campus Oriente se realizó grupos focales de docentes, egresados y alumnos de Programa de Título de Especialista en Pediatría y entrevistas en profundidad a tres autoridades. Con este perfil elaborado se entrevistó a los directores de Departamento de

Recibido el 24 de mayo de 2012, devuelto para corregir el 30 de julio de 2012, segunda versión el 16 de agosto de 2012, aceptado para publicación el 05 de febrero de 2013. Tesis de Magíster en Educación en Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Guillermo Zepeda Flores E-mail: [email protected]

152

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

DOCENTE DE POSTGRADO PEDIATRÍA

Pediatría de los restantes Campus para su validación. Resultados: Se elaboró un perfil docente diferenciando su rol como persona (comprometido, responsable, honesto, respetuoso, tolerante, acogedor, empático, asertivo, líder, modelo a seguir y capaz de mantener buenas relaciones interpersonales), como profesor (formado en docencia, planificador, evaluador, con tiempo protegido para la docencia, con capacidades de autoevaluación y de autorreflexión, facilitador del aprendizaje, motivador, propiciador de un clima que facilite el aprendizaje, comunicador, con vocación, exigente, accesible, conocedor y utilizador de nuevas tecnologías y con capacidad de revisar el proceso docente) y como clínico (experto en su disciplina, actualizado, investigador, identificado y comprometido con la institución, capaz de trabajar en equipo). Conclusiones: Se construyó un perfil ideal del docente de postgrado de pediatría. (Palabras clave: Educación médica, Egresado, Residencia, Competencia, Docente, Pediatría). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 152-159

Introducción Las competencias del docente de postgrado de pediatría no están suficientemente definidas en los documentos oficiales de la Universidad de Chile1,2. Por esto, en este punto es preciso reflexionar sobre lo siguiente: ¿estamos los docentes de Postgrado de la Universidad de Chile preparados para asumir la formación de los futuros pediatras?, ¿qué se espera de nosotros?, ¿cuáles son las características deseables en nuestro rol de docentes?. Ahora bien, existen diferentes perfiles docentes en la literatura internacional tanto para el profesor universitario3,4, profesor universitario médico5,6, docente médico de pregrado7, docente médico de postgrado8. En este punto, es importante destacar que el proceso educativo es una práctica social históricamente localizada y culturalmente enraizada que sólo puede valorarse racionalmente situándola en la forma de vida social de la que surgió9. Debido a lo anterior, al no existir información oficial acerca de las características deseables del docente de postgrado de pediatría y al no ser practicable plantear perfiles docentes creados en otros sitios con culturas diferentes a la nuestra se crea la necesidad de conocer e interpretar los habitus docentes10 del docente de postgrado de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, siendo el objetivo de esta investigación describir y determinar las características ideales de este docente a partir de las percepciones de los integrantes de esta cultura organizacional y así

Volumen 84 - Número 2

contribuir a la creación de un perfil docente propio de nuestra cultura. Metodología La investigación propuesta se enmarca dentro de un paradigma interpretativo el cual propone que el fenómeno educativo es una compleja red social y cultural en la cual múltiples realidades se construyen y consensuan intersubjetivamente11. El procedimiento llevado a cabo es inductivo y su orientación es holística12. Esta investigación se realizó en su primera etapa entre el 2° semestre de 2009 y el 1er semestre de 2010 en el Campus Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. El diseño metodológico contempla el uso de técnicas cualitativas13-18, utilizando dos instrumentos de recolección de información: grupos focales y entrevistas en profundidad. La realización de grupos focales fue con docentes, alumnos del programa de título de especialista en pediatría (APTEP) y egresados y se ocupó el criterio de máxima variación, cada grupo fue de ocho personas. Las entrevistas en profundidad se realizaron a personas considerados claves de esta cultura organizacional a saber, la Directora actual y el ex Director del Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil del Campus Oriente y el jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Luis Calvo Mackenna (Profesor Asociado de la Universidad de Chile y antiguo Director de Departamento). Con este perfil de características elaborado en el Campus Oriente se entrevistó en profundidad a los Directores de los 4 Campus restan153

ZEPEDA G. y cols.

tes de la Facultad de Medicina durante el 2do semestre de 2010 con el objetivo de obtener su percepción de que las características ideales encontradas en la Sede Oriente también serían válidas en la sede donde son la principal autoridad académica. Se confeccionó el guión de los grupos focales y entrevistas mediante el uso de preguntas abiertas utilizando las dimensiones de características explicitadas en la literatura19. Las entrevistas tanto de los grupos focales como las entrevistas en profundidad fueron grabadas y transcritas. El procedimiento para verificar la concordancia entre la audición y la transcripción de lo grabado se realizó a saber, la transcripción de la grabación fue realizada por una persona contratada para ello y el autor del trabajo escuchó cada audición y simultáneamente chequeó detalladamente que hubiese sido una transcripción fiel. La duración de las grabaciones fue de 60 a 90 min. El análisis de los resultados se basó en el análisis de contenido12. Se realizó cada análisis de las entrevistas y de los grupos focales por separado y finalmente se sintetizó en la categorización y subcategorización finales. Cada uno de estos pasos fue realizado por separado por una psicóloga experta en investigación cualitativa y por el autor de esta investigación y el consenso logrado entre ambas partes luego de exponer cada cual su posición y establecer puntos de acuerdo fue lo que finalmente se expuso en el trabajo. Nuestra investigación fue aprobada por el Comité de ética del Hospital Luis Calvo Mackenna, siguiendo recomendaciones para investigación en educación médica20,21. Resultados El carácter cualitativo de esta investigación permitió conocer las percepciones de los entrevistados en relación a las características ideales del docente de postgrado de pediatría de la Universidad de Chile. Se obtuvo 6 categorías que fueron características personales, actitudes del docente, formación docente, metodología docente, identificación con la institución y clima académico. Las categorías anteriores se desglosaron a su vez en subcategorías las 154

cuales dan pie al siguiente listado de características ideales que se describe a continuación junto con una cita textual emitida por una autoridad (A), docente (D), APTEP (B), egresado (E) o director de departamento (DD). Cabe destacar, que desde el texto original se extrajeron las frases que mejor traducían la característica aludida, no solamente la que repetía literalmente la característica señalada sino que también la que se podía deducir del texto citado: Comprometido. “…El tema del compromiso es esencial y como se nota el tema del compromiso, se nota en una persona que hace bien su trabajo…” (A). Responsable. “...Bueno, creo que primero tiene que haber condiciones personales que se traduzcan en compromiso, responsabilidad y respeto por los valores...” (A). Honesto. “…Una persona honesta, que fuera capaz de reflejar sus valores personales y servir de modelo para sus educandos…” (A). Respetuoso. “…Otra característica es que el docente tiene que saber decir las cosas de forma respetuosa para que uno le entienda lo que quiere decir …” (B). Tolerante. “…Yo creo que es importante que los docentes sean tolerantes, tolerantes con la religión, con la vestimenta, con la opción sexual…” (B). Acogedor. “…Que sea una persona acogedora, que acepte las dudas de uno y que no te haga sentir mal y que te ayude también…” (E). Empático. “…Lo otro es quizás tener empatía, yo creo esa es otra característica que debiera tener un buen docente con la gente que uno está interactuando, empatía, por un lado, para que a uno lo sientan cercano para que tengan la confianza de discutir temas…” (D). Prudente. “…En términos humanos, yo creo que tiene que ser una persona que transmita como acercarse a un niño de la manera más adecuada, que eso es algo que lo necesita un pediatra y que otra especialidad no necesita. O sea, que transmita el cómo dar confianza, cómo abordar al niño sin que se asuste...” (E). Asertivo. “…Que sea asertivo en sus decisiones, que permita resolver los problemas mirándolos desde distintos puntos de vista…” (E).

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

DOCENTE DE POSTGRADO PEDIATRÍA

Líder. “…Además debería ser una persona capaz de formar equipo y con características de líder…” (A). Con capacidades de autoevaluación y autorreflexión. “…Capacidad de autoevaluación que yo lo incorporo en los términos éticos, me parece fundamental, el poder decir como lo estoy haciendo en este proceso. La reflexión del proceso es fundamental...” (A). Facilitador del aprendizaje. “…Creo que es muy importante que tú sirvas como guía, como un conductor en el proceso de enseñanza-aprendizaje…” (A). Modelo a seguir. “…Que trabaje, que predique con el ejemplo, en el fondo. Que no sólo con su decir puedas aprender, si no que con el actuar y con el ver que es lo que hace. O sea, una persona que esté contigo y que tú puedas en el fondo copiar. Un modelo, por ejemplo...” (E). Motivador. “…El docente tiene que ser motivador, absolutamente motivador, pero esa capacidad de motivar tiene que estar basado en algunas herramientas pedagógicas, nosotros tenemos que tener el aprendizaje de algunas técnicas, no basta con ser simpático o empático para llegar al alumno y motivarlo…” (D). Comunicador. “…El tema de la comunicación es tan importante que tal como lo hacen en otras profesiones, debería haber un apoyo para formar comunicacionalmente a los docentes. Para expresarse bien, para manejar el interés de las personas, de los auditorios…” (A). Con vocación. “…Hay que tener de verdad vocación y entrega, entrega a nosotros, porque por mucho que tenga mucha capacidad y muchos cursos si no hay vocación ni entrega es mal valorado…” (B). Exigente. “…Es una forma de exigencia en el fondo y ellos sepan que nosotros no queremos que sean simpáticos y no exigentes…” (B). Accesible. “…Debiera tener la capacidad de ser accesible, de tener una buena llegada, que uno tenga la confianza de preguntar...” (B). Formado en docencia. “…El ideal sería que uno pudiese formar a los docentes. O sea aparece la persona que supone que tiene las características como docente y le damos la posibilidad de que desarrolle estas destrezas, en

Volumen 84 - Número 2

el fondo lo capacitamos para ser docente. No es un docente así espontáneo, sino que la formamos…” (DD). Actualizado. “…Otra obligación es mantenerse actualizado, que es algo que uno debería asumir como un ítem consciente más que una rutina de trabajo, en que tú vayas revisando lo último…” (A). Experto en su disciplina. “…A mi me parece que un docente en su disciplina debe ser a nivel clínico y académico, una persona del más alto nivel…” (A). Investigador. “…El docente académico que no investiga, no puede ejercer la docencia. Esto debiera ser vital hacia donde debe ir un académico hoy día o hacia donde uno debe llevar un grupo. La expertise es práctica e investigación…” (DD). Planificador. “…Creo que hay que planificar las actividades, ya sea teóricas o prácticas y cumplir con todo eso. Porque no es posible que un docente improvise…” (D). Evaluador. “…Es central que conozca las herramientas de evaluación, que pueden ser obviamente distintas según los objetivos de los aprendizajes de un programa…” (A). Con tiempo protegido para la docencia. “…Que idealmente el docente debe tener un horario dedicado a la docencia y no a las actividades asistenciales…” (D). Conocedor y utilizador de nuevas TICS. “…No me cabe ninguna duda que las TICS son esenciales. Son herramientas tan poderosas que tienen que estar incorporadas y que facilitan ciertamente, bien usadas, el proceso, la metodología y pueden facilitar la evaluación….” (A) Identificado con la institución. “…Tiene que haber un sentido de pertenencia, tener la camiseta puesta. Reconocer que hay falencias y todo, pero estar siempre con la actitud positiva hacia la Universidad…” (A). Comprometido con la institución. “…Yo creo que el compromiso con la Universidad tiene que ser total, yo creo que un proceso docente sin la convicción de los valores que encierra una universidad, como en este caso nuestra universidad, la Universidad de Chile, valores transversales para toda la sociedad, que van a edificar la sociedad. Si uno no está empapado 155

ZEPEDA G. y cols.

de eso es muy difícil transmitir con convicción y con firmeza conceptos que esta comunidad de educandos pueda sentir que realmente son propios de la Universidad, por eso que el compromiso tiene que ser total…” (A). Propiciador de un clima que facilite el aprendizaje. “…Tú tienes que tratar de llevar este proceso de facilitación y de enseñanzaaprendizaje en un clima agradable…” (A). Capacidad de trabajo en equipo.“…La capacidad de trabajo en equipo es un atributo de la mayor importancia…” (DD). Capacidad de revisar continuamente el proceso docente. “…Tiene que ser una persona abierta, receptiva, con una actitud critica y en esta actitud critica involucro a la necesa-

- - - - - - - - - - -

Comprometido Responsable Honesto Respetuoso Tolerante Acogedor Empático Asertivo Líder Modelo a seguir Con capacidad de mantener buenas relaciones interpersonales Como persona

ria cuota de preguntas que suscita el proceso docente de manera de generar una actitud de permanente evaluación…” (A). Con capacidad de mantener buenas relaciones interpersonales. “…Establecer buenas relaciones interpersonales, es decir, no hablar mal del colega, no descalificar al resto del equipo. Esto también es algo deseable en la interacción con los pares y con todo el equipo con el cual se trabaja…” (DD). Para facilitar la interpretación de los datos se muestra la figura 1 que muestra estas características del docente agrupadas según su rol como persona, profesor y clínico según lo propuesto por Sutkin22.

- Formado en docencia - Planificador - Evaluador - Con tiempo protegido para la docencia - Con capacidades de autoevaluación y autorreflexión - Facilitador del aprendizaje - Motivador - Propiciador de un clima que facilite el aprendizaje - Comunicador - Con vocación - Exigente - Accesible - Conocedor y utilizador de nuevas TICs - Capacidad de revisar continuamente el proceso docente

PEDIATRA

Como clínico

- Experto en su disciplina - Actualizado - Investigador - Identificado con la institución - Comprometido con la institución - Capacidad de trabajo en equipo

156

Como profesor

Figura 1. Esquema de características ideales del docente de postgrado de pediatría según rol como persona, docente y clínico.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

DOCENTE DE POSTGRADO PEDIATRÍA

Discusión Los documentos oficiales que describen características o competencias del docente de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile son escasos. A pesar de lo anterior, existen documentos que proponen algunas competencias genéricas con sello de la Universidad de Chile como responsabilidad social y compromiso ciudadano, capacidad crítica, capacidad autocrítica, compromiso ético, valoración y respeto por la diversidad y multiculturalidad, capacidad de trabajo en equipo, capacidad de expresión oral y escrita, habilidades en usar las tecnologías de la información y comunicación1. Por su parte la Escuela de Postgrado de la Facultad de Medicina establece que sus docentes deben ser especialistas certificados o titulados por una universidad competente y deben poseer formación general y específica, experiencia, entrenamiento, calificación y certificación consistentes con los objetivos del programa en que se desempeñan2. Es interesante analizar estas características definidas por documentos de la Universidad. Se destacan las semejanzas con lo encontrado en esta investigación en el sentido del deber ser experto en la disciplina, respetuoso, habituado en manejo de TICs, comunicador, capacidad autocrítica (o de autoevaluación y autorreflexión). Difieren otras características importantes que debe detentar cualquier médico como la capacidad crítica, compromiso ético, responsabilidad social y compromiso ciudadano y capacidad de trabajo en equipo. En relación a lo anterior, es interesante contrastar nuestros resultados con la literatura. Para empezar, al señalar las competencias de un profesor modelo señaladas por Fielden 19983, nos damos cuenta que nuestros hallazgos concuerdan por lo relatado por este experto en la Conferencia Mundial de Educación Superior al señalar como vitales el ser un experto en la disciplina, el conocer diversas estrategias de aprendizaje, metodología y de evaluación, conocimiento y aplicación de las nuevas tecnologías. Destaca aspectos no contemplados en nuestro trabajo como incorporar aspectos externos a la Universidad como son

Volumen 84 - Número 2

las influencias del mercado; además de tomar en cuenta la multiculturalidad como un aspecto que debe conocer y saber manejar. Estas diferencias podrían ser explicadas por el contexto internacional en el cual presenta estos resultados, pero es interesante señalar que uno de los hitos fundamentales al realizar las competencias del Proyecto Tuning fue solicitar información a empleadores y empresarios, entre otros23. En relación a un experto en el ámbito educativo como Miguel Zabalza, nuestra investigación concuerda con lo señalado en su libro4 en relación a ser un planificador del proceso, seleccionador de contenidos, conocer y realizar diferentes estrategias metodológicas y evaluativas, al igual que incorporar las nuevas tecnologías a la enseñanza. Este autor plantea y destaca otros elementos como lo son ser un creador de materiales de apoyo al aprendizaje, coordinar con colegas, revisar el proceso que no se encontraron en nuestro trabajo. Estos puntos son fundamentales porque nos hablan de capacidad didáctica, capacidad de trabajar en equipo y capacidad de feedback. Con relación al docente médico Harden en su trabajo clásico5 define algunos roles que serían menester los tuviera los docentes médicos. En todo caso, este autor explora sólo la faceta del médico como profesor dejando de lado completamente las características personales y del clínico lo cual configura la principal diferencia con nuestra investigación. Ahora bien, en relación a la faceta como profesor se establecen las siguientes concordancias con nuestro trabajo a saber, el ser facilitador del aprendizaje, modelo a seguir, planificador, evaluador. Las diferencias cuando el autor señala el ser creador de recursos materiales y de guías de estudio, evaluador del currículum y conferencista. Por su parte, Hesketh propone un marco de características de un docente médico basado en términos de resultados de aprendizaje del docente6. Este trabajo se realizó sintetizando lo expuesto en la literatura por parte de un panel de expertos y el análisis de los currículos de diferentes programas de educación médica de Escocia. Siendo esta metodología la principal diferencia con nuestro trabajo. En todo caso, 157

ZEPEDA G. y cols.

nuestra investigación concuerda con este autor en relación a que el docente debe saber de diversas estrategias metodológicas, de evaluación, planificación, de aprendizaje; además de tener formación docente y tener una serie de valores y actitudes como entusiasmo, empatía, respeto, etc. Este artículo explora sólo el área del docente como profesor y persona, dejando de lado las características técnicas que debe tener un docente clínico sí exploradas en nuestra investigación. Es interesante, además, que a pesar de lo extensa de estas competencias, no se señale la identificación y compromiso que deba existir con la institución universitaria que sí fue parte importante de nuestros resultados. En relación al docente médico de pregrado, Martínez-González señala en su investigación realizada por un consenso de 35 expertos las competencias de este docente7. De esta manera, engloba 8 competencias subdivididas a su vez generando un total de 49 competencias. Estas competencias valoran el papel de facilitador del aprendizaje de los estudiantes logrando de esta manera guiar, entusiasmar y promover este proceso. Este trabajo no le da énfasis a las dimensiones del docente como clínico y en los aspectos del docente como persona lo engloba todo en su relación con el estudiante y tampoco se le da importancia al compromiso e identificación con la institución universitaria. En relación al docente médico de postgrado, Martín Zurro en su calidad de experto propone una lista acotada de características8. Nuestra investigación concuerda con este autor en relación a ser experto en la disciplina, investigador y comunicador. Distinto a nuestro trabajo es cuando este autor señala que debería tener suficiente experiencia, referida a cantidad de años, este punto fue rechazado en el grupo focal de estudiantes en el cual señalan que un buen docente no es necesariamente quien tenga más años en el área. Es interesante mencionar lo relatado por Sutkin en el año 2008 en que reportó en un artículo una revisión de la literatura analizando publicaciones desde el año 1909 hasta el 2006 acerca de las características que deben poseer los buenos docentes clínicos y se encontraron 480 características, englobadas en 49 temas respectivos y agrupados en 3 grandes catego158

rías: docente como médico, docente como profesor y el docente como persona. Las principales características totales fueron: poseer conocimientos médicos y clínicos; poseer buenas herramientas clínicas y técnicas; competencia y buen razonamiento clínico; habilidad para favorecer relaciones positivas con los estudiantes y facilitar ambientes de aprendizaje de apoyo; poseer buenas herramientas de comunicación y entusiasmo22. En nuestra investigación encontramos las mismas características. Es destacable que nuestro trabajo ocupó una metodología cualitativa, en cambio, este autor también incorpora en su revisión la recopilación de ensayos y opiniones de expertos. Es interesante señalar que la mayoría de las características determinadas por los entrevistados están en directa sintonía con lo expresado en términos del profesionalismo del pediatra descritos por el Comité de Bioética de la Academia Americana de Pediatría24, si bien es cierto, algunos valores fundamentales como el altruismo25 autosuperación, conocimiento de los propios límites, entre otros, no fueron expresados explícitamente por los entrevistados. Conclusiones En base a todo lo anterior, se puede concluir que la percepción del perfil de las características ideales del docente de postgrado de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile podría resumirse de la siguiente manera: el docente ideal del postgrado de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile es percibido por sus integrantes como un pediatra experto en la disciplina que enseña, identificado con la Universidad, con formación docente y con habilidades, actitudes, valores y conocimientos adecuados que faciliten el aprendizaje del estudiante todo dentro de un clima académico apropiado para este propósito. Referencias 1.- http://www.lapetus.uchile.cl/lapetus/wordpress/recursos/programa_cfg_2009.html (última revisión el 07 de mayo de 2012).

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

DOCENTE DE POSTGRADO PEDIATRÍA 2.- Documento Estándares para los programas de título de especialistas. Escuela de Postgrado. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Mayo de 2007. 3.- Fielden J: (1998). Higher education staff development: continuing mission: thematic debate. World Conference on Higher Education. Higher Education in the Twentyfirst Century: Vision and Action. UNESCO. http:// unesdoc.unesco.org/images/0011/001173/117314e.pdf (última revisión el 07 de mayo de 2012). 4.- Zabalza MA: Competencias docentes del profesorado universitario. Calidad y desarrollo profesional. Madrid: Ediciones Narcea. 2003. 5.- Harden RM, Crosby JR: The good teacher is more than a lecturer: the twelve roles of the teacher. Medical Teacher 2000; 22 (4): 334-47. 6.- Hesketh E, Bagnall G, Buckley E, et al: A framework for developing excellence as a clinical educator. Medical Education 2001; 35: 555-64. 7.- Martínez-González A, López-Bárcena J, Herrera P, et al: Modelo de competencias del profesor de medicina. Educación Médica 2008; 11: 157-67. 8.- Martín Zurro A: Acreditación y reconocimiento de los tutores. Incentivación de la acción tutorial, Educación Médica 2003; 6 (3). 9.- Carr W: Capítulo II: Epistemología de la investigación científica. En: Hacia una ciencia crítica de la educación, Barcelona: Ediciones Laertes, 1990: 145-60. 10.- Bourdieu P: Espacio social y espacio simbólico. En Razones prácticas: sobre la teoría de la acción, Barcelona: Ed. Anagrama, 1997: 11-26. 11.- Habermas J: Conocimiento e interés. Madrid: Ediciones Taurus, 1982. 12.- Ruiz Olabuénaga J: Metodología de la investigación cualitativa. Bilbao: Universidad de Deusto, 2003. 13.- Quáas C: Paradigmas cuantitativos y cualitativos en la evaluación y seguimiento del profesional universitario. Revista Enfoques Educacionales 1998; 1 (1): 50-5. 14.- Mayorga M: La entrevista cualitativa como técnica de la evaluación de la docencia universitaria. Revista Electrónica de Investigación y Evaluación Educativa 2004; 10 (1): 23-39. http://www.uv.es/RELIEVE/v10n1/

Volumen 84 - Número 2

RELIEVEv10n1_2.htm (última revisión el 07 de mayo de 2012). 15.- Osses S, Sánchez I, Ibáñez F: Investigación cualitativa en educación. Hacia la generación de teoría a través del proceso analítico. Estudios Pedagógicos (Valdivia) 2006; 32 (1): 119-33. 16.- Rodríguez G, Gil J, García E: Metodología de la investigación cualitativa. Málaga, España: Ediciones Aljibe, 1996. 17.- Sandín MP: Investigación cualitativa en educación. Fundamentos y tradiciones. Madrid: McGraw-Hill, 2003. 18.- Krueger RA: Focus groups: A practical guide for applied research. California: Beverly Hills, Sage, 1991. 19.- Muñoz Cantero JM, Ríos de Deus MP, Abalde E: (2002). Evaluación Docente vs Evaluación de la Calidad. Revista electrónica de investigación y evaluación educativa 8 (2). http://www.uv.es/RELIEVE/v8n2/ RELIEVEv8n2_4.htm. (última revisión el 07 de mayo de 2012). 20.- Morrison J, Prideaux D: Ethics approval for research in medical education. Medical Education 2001; 35: 1008. 21.- Pugsley L, Dornan T: Using a sledgehammer to crack a nut: clinical ethics review and medical education research projects. Medical Education 2007; 41: 726-8. 22.- Sutkin G, Wagner E, Harris I, Schiffer R: What makes a good clinical teacher in medicine?. A review of the literature. Academic Medicine 2008; 83: 452-66. 23.- Informe final-Proyecto Tuning América Latina. Reflexiones y perspectivas de la educación superior en América Latina (2007). Disponible en http:// tuning.unideusto.org/tuningal/index.php?option=com_ docman&Itemid=191 (última revisión el 07 de mayo de 2012). 24.- Committee on Bioethics. American Academy of Pediatrics: Professionalism in Pediatrics: Statement of Principles. Pediatrics 2007; 120 (4): 895-7. 25.- Wojtczak A: (2002). Glossary of medical education terms. Disponible en http://www.iime.org/glossary.htm. (última revisión el 07 de mayo de 2012).

159

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 160-165

ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT

Variabilidad en la medición del índice acetabular ANGÉLICA IBÁÑEZ L.1, CONSTANZA RAMÍREZ M.2, FELIPE HODGSON O.1, JOAQUÍN VALENZUELA V.2, LORENA KARZULOVIC B.3, JORGE LLANOS C.4, GUILLERMO IZQUIERDO P.5, MACARENA VALDÉS S.6 1. Traumatólogo. Departamento de Traumatología y Ortopedia, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 2. Residente de Traumatología y Ortopedia, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 3. Residente de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 4. Radiólogo. Departamento de Radiología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 5. Interno de 7° año de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 6. Tecnólogo Médico, Unidad de investigación. Departamento de Traumatología y Ortopedia, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

ABSTRACT

Variability in measurement of acetabular index Developmental dysplasia of the hip (DDH) is a spectrum of diseases ranging from frank dislocation of the hip to mild acetabular dysplasia. DDH screening for detection is performed routinely in our country using pelvic x-ray at 3 months of age. The radiographic measured acetabular index is used to evaluate the dysplastic hip, at initial presentation and during follow-up. Objective: Evaluation of the intra- and inter-observer variability, among medical professionals, when measuring acetabular index. Methods: Four reviewers (a children orthopedic surgeon, a general practitioner, a pediatrician and a radiologist) performed acetabular index measurement in 100 radiographs (200 hips), on three occasions, separated each by one month (600 total measurements). An independent observer evaluated the measurement reproducibility. The intra-class correlation coefficient to determine significant differences was used. Results: The intra-observer variability was less than the inter-observer variability. The intra-observer variability was similar among the different assessors, ± 1.5 degrees. The inter-observer variability was ± 3.4 degrees. Conclusions: A high concordance among measurements was reported, evidencing a high reproducibility of the acetabular index; this index is a reliable method for the diagnosis and follow-up of acetabular dysplasia. (Key words: Developmental dysplasia of the hip (DDH), acetabular index, intra-observer variability, interobserver variability, radiography). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 160-165

Recibido el 29 de febrero de 2012, devuelto para corregir el 26 de marzo de 2012, segunda versión el 13 de mayo de 2012, tercera versión el 20 de agosto de 2012, aceptado para publicación el 29 de octubre de 2012. Este trabajo no contó con financiamiento. Premio Primer lugar Categoría Becado 52 Congreso Chileno de Pediatría Concepción 2011. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Constanza Ramírez M. E-mail: [email protected]

160

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

ÍNDICE ACETABULAR

RESUMEN Introducción: La Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es un espectro de enfermedades que abarca desde la luxación franca de la cadera hasta la displasia acetabular leve. El screening de detección de DDC se realiza de rutina en nuestro país, mediante una radiografía de pelvis a los 3 meses. El índice acetabular medido en estas radiografías se utiliza para evaluar la cadera displásica, tanto en la presentación inicial como durante el seguimiento posterior. Objetivo: Evaluar la variabilidad tanto intra como inter observador en la medición del índice acetabular, entre profesionales médicos. Material y Métodos: Cuatro evaluadores (un cirujano-ortopédico infantil, un médico general, un pediatra y un radiólogo) realizaron la medición del índice acetabular en 100 radiografías de screening (200 caderas), en tres ocasiones, separadas por un mes cada una (600 mediciones totales). Un observador independiente evaluó la reproductibilidad en la medición. Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase para determinar diferencias significativas. Resultados: La variabilidad intra observador fue menor que la interobservador. La variabilidad intra observador fue similar para los diferentes evaluadores, ± 1,5°. La variabilidad inter observador fue de ± 3,4°. Conclusiones: Demostramos una alta concordancia entre las mediciones, determinando una alta reproductibilidad del índice acetabular. El índice acetabular es un método seguro para el diagnóstico y seguimiento de displasia acetabular. (Palabras clave: Displasia desarrollo cadera (DDC), índice acetabular, variabilidad intraobservador, variabilidad interobservador, radiografía). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 160-165

Introducción La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), es una de las patologías ortopédicas más frecuentes en la población pediátrica, afectando a un 0,1 a 3% de la población1. Corresponde a un amplio espectro de anormalidades que involucran a todos los componentes mesodérmicos de esta articulación. Su severidad es variable, abarcando desde la displasia acetabular leve hasta la luxación franca de la cadera. En Chile su incidencia se estima en 1 cada 500 a 600 recién nacidos vivos (RNV) para las formas de subluxación y luxación, lo que se traduce en 500 casos al año en el país. Dado que en Chile los RNV son alrededor de 250.000 anuales (INE 2009), si consideramos las alteraciones leves del desarrollo de la cadera, la incidencia llega al 2 a 3% de los lactantes, es decir 5.000 a 7.500 niños2. El pronóstico de esta patología depende de un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno3, por lo que la imagenología (ecografía y/o radiología) es fundamental para el diagnóstico. La importancia del diagnóstico precoz ha llevado a la implementación en nuestro país de las garantías explícitas de salud (GES) para la confirmación y tratamiento oportuno de la

Volumen 84 - Número 2

DDC, las cuales están en funcionamiento desde el año 2010. Aunque la evidencia es controvertida respecto al valor de la ecografía sistemática3-6 entre los especialistas nacionales hay consenso en realizarla en niños que tienen factores de riesgo6. Es un examen muy apropiado para los primeros meses de vida y es superior a la radiografía ya que permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetábulo. La sensibilidad del examen es cercana al 90% y su especificidad alcanza al 97%. El valor de este examen, está dado por la posibilidad de diagnóstico precoz desde la segunda semana de vida y por ser inocuo4, sin embargo, requiere de un equipamiento que no está disponible en todos los centros de salud en nuestro medio, y es además un método operador dependiente, que requiere de un observador experimentado. Sin embargo, el esquema de screening en nuestro país, se lleva a cabo mediante la toma de una radiografía de pelvis anteroposterior (AP) a los 3 meses de edad6, la que requiere de una correcta evaluación por parte del equipo médico. Entre los parámetros evaluados en la radiografía de pelvis se incluyen el arco de Shenton, el índice acetabular y la línea de Perkins-Ombredanne, siendo el índice acetabular el más 161

IBÁÑEZ L. y cols.

la medición y su costo efectividad en comparación con la medición de índice acetabular en radiografías de screening13. Este estudio busca evaluar la variabilidad existente, tanto intra como interobservador, asociada a la medición del índice acetabular entre profesionales médicos en pacientes sometidos a radiografía de pelvis AP de screening de DDC. Material y Método Figura 1. Medición de índice acetabular.

utilizado para la toma de decisiones terapéuticas7. El índice acetabular (o ángulo acetabular) corresponde al ángulo formado por la línea de Hilgenreiner y una línea tangente al acetábulo8 (figura 1). Esta medición es frecuentemente utilizada para determinar la presencia de displasia de cadera tanto en la presentación inicial como en el seguimiento subsecuente. Un fracaso en la disminución del índice acetabular es a menudo utilizado como indicación de una osteotomía periacetabular en el niño con DDC. A pesar de esto, existe preocupación acerca de la exactitud de su medición. Diversos estudios han mostrado importante variabilidad tanto inter como intraobservador9, la que sería mayor en niños con displasia en comparación con niños sanos10. Bolton-Maggs y Crabtree demostraron variaciones interobservador en la medición del índice acetabular en una serie de tres radiografías11. Así mismo, Kay y colaboradores9 demostraron una variación tanto intra como interobservador en la medición del índice acetabular en 24 pacientes con DDC, la cual llegó a ser entre 6º y 12º. Los autores sugieren que parte de esta diferencia puede ser explicada por la dificultad en identificar los puntos de referencias óseos. Sin embargo, otro estudio, realizado en cirujanos ortopédicos infantiles, mostró menor variación en las mediciones inter e intraobservadores12. Otros métodos de imagen han sido evaluados como alternativa a la radiografía, tales como la RMI y el artroTAC, sin embargo no se han demostrado beneficios en la exactitud de 162

Fueron obtenidas cien radiografías AP de pelvis, de 100 pacientes, tomadas como screening de DDC en mayo de 2010, todas las cuales fueron realizadas en pacientes de 4 ± 1 mes de edad. Estas radiografías fueron evaluadas por 4 examinadores (un médico general, un médico radiólogo, un cirujano ortopédico infantil y un pediatra), realizándose la medición del índice acetabular en forma manual, en cada una de las caderas. Cada evaluador realizó las mediciones de las 100 radiografías (200 caderas) en 3 períodos de tiempo distintos, con al menos 1 mes de separación. Existió un total de 2.400 mediciones (100 radiografías, ambas caderas, 4 examinadores, en tres tiempos diferentes). Todas las mediciones del índice acetabular fueron realizadas sin instrucciones y a cada examinador se le entrego un lápiz y un goniómetro para su utilización. Los resultados obtenidos fueron recolectados y analizados. El análisis estadístico fue realizado en el programa SPSS versión 2.0 para Mac. Se realizó un análisis de fiabilidad a través del Alfa de Cronbach, el que indicó que la escala es fiable y el método reproducible. Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para evaluar la concordancia de las mediciones de un mismo observador en distintos tiempos y para evaluar la concordancia de los valores obtenidos en las mediciones de distintos observadores (médico general, cirujano ortopédico infantil, radiólogo y pediatra). Los valores de CCI pueden variar desde 0 hasta +1, el valor 0 indica ausencia de concordancia, mientras que un valor de +1 indica una concordancia lineal perfecta. Se consideró un valor de CCI > 0,80 como satisfactorio.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

ÍNDICE ACETABULAR Tabla 1. Concordancia intra observador en mediciones de índice acetabular Concordancia intra observador

CCI

IC (95%)

Alfa de Cronbach

Error alfa

Médico general

0,955

0,943 - 0,965

0,985

0,314

Radiólogo

0,959

0,948 - 0,968

0,987

0,288

Cirujano ortopédico infantil

0,972

0,964 - 0,978

0,991

0,288

Pediatra

0,928

0,902 - 0,949

0,976

0,315

Tabla 2. Concordancia inter observador en mediciones de índice acetabular Concordancia inter observador

CCI

IC (95%)

Alfa de Cronbach

Error alfa

1er tiempo

0,851

0,805-0,890

0,957

0,313

2do tiempo

0,869

0,828-0,904

0,963

0,295

3er tiempo

0,900

0,867-0,933

0,972

0,295

Resultados Fueron evaluadas 100 radiografías de pelvis de pacientes de 4 ± 1 mes de edad, las que fueron examinadas por 4 médicos de diferentes especialidades (un médico general, un radiólogo, un cirujano ortopédico infantil y un pediatra). En todas estas radiografías fue medido el índice acetabular de cadera derecha e izquierda por 4 médicos en 3 tiempos diferentes, para un total de 2.400 mediciones. Variación intraobservador: Fueron calculados los rangos entre las tres mediciones realizadas por cada uno de los evaluadores. De las 800 radiografías medidas (4 evaluadores con 200 mediciones cada uno), el promedio de rangos para las tres mediciones de la misma radiografía por el mismo evaluador fue de 1,5°. En sólo 3 caderas se obtuvo un rango intra observador de 6° y en ningún caso se obtuvo diferencias mayores a 6°. El coeficiente de correlación intraclase entre las mediciones de IA fue > 0,80 en todas las mediciones, siendo mayor en el cirujano ortopédico infantil (CCI 0,972) y menor en el pediatra (CCI 0,928) (tabla 1). El análisis de fiabilidad a través del Alfa de Cronbach fue > 0,90 para todos los observadores, indicando que la escala es fiable (tabla 1). Variación interobservador: Fueron comparadas las evaluaciones realizadas por los cuatro examinadores en los tres tiempos dife-

Volumen 84 - Número 2

rentes. La variabilidad interobservador fue de 3,4° para los diferentes tiempos, sin diferencias entre ellos. En 73 caderas se obtuvo un rango inter observador mayor o igual a 6°, lo que corresponde a un 12% de las mediciones, y en ningún caso se obtuvo diferencias mayores a 12°. El coeficiente de correlación intraclase entre las mediciones de IA fue > 0,80 para los tres tiempos, con una mejor concordancia en la segunda y tercera evaluación, sin llegar a ser diferencias estadísticamente significativas (tabla 2). El análisis de fiabilidad a través del Alfa de Cronbach fue > 0,90 para los tres tiempos de medición, indicando que la escala es fiable (tabla 2). Discusión Dado la importancia de la detección temprana y la intervención oportuna en pacientes con DDC, se ha prestado mayor atención en casos sutiles de displasia acetabular, por lo que la precisión en la medición de los índices radiográficos es fundamental. El índice acetabular (ángulo acetabular) continúa jugando un rol esencial en la evaluación radiológica de la cadera displásica y su evolución. La incapacidad de este índice de normalizarse con el tiempo puede ser usado como indicación para cirugía periacetabular en el paciente con displasia. 163

IBÁÑEZ L. y cols.

A pesar de su uso masivo, existen dudas respecto a su confiabilidad9-12. Potenciales fuentes de error en la obtención de la medición del índice acetabular incluyen la elección del borde lateral de la porción osificada del acetábulo, la ubicación adecuada de la línea de Hilgenreiner, las rotaciones en la imagen y el goniómetro utilizado, las que no fueron incluidas en este estudio. Este estudio demuestra una alta concordancia entre los diferentes profesionales tanto inter como intraobservador en la medición del índice acetabular en radiografías de pelvis AP, tomadas a modo de screening de DDC. En cuanto al análisis de fiabilidad, la obtención de un Alfa de Cronbach cercano a 1, indica una técnica con resultados consistentes y fiables, lo que la hace reproducible como técnica de screening. Cuando se evaluaron las tres mediciones de una radiografía por cada uno de los examinadores, las mediciones variaron por 6 grados en sólo 3 mediciones (0,75%) sin observarse diferencias mayores a 6°. En las mediciones entre los cuatro médicos, se encontró una diferencia de 6° o más en 73 de ellas (12%) sin diferencias de al menos 12°, lo que difiere significativamente con lo reportado en la literatura9. Es importante destacar que todas las radiografías utilizadas en el estudio correspondieron a radiografías de pacientes de 4 ± 1 meses lo que disminuye la variabilidad otorgada por la osificación del borde acetabular. Además, las 100 radiografías elegidas fueron obtenidas de modo consecutivo dentro de las radiografías tomadas durante el mes de mayo de 2010. Dentro de estas no existió ninguna cadera luxada, subluxada o con displasia importante, lo que también puede haber contribuido a un mejor resultado en el análisis, ya que como ha sido demostrado, existe una mayor variabilidad en la medición de caderas con displasia respecto a caderas sanas10. Otra variable que puede haber influido en los resultados consiste en que fueron excluidas del estudio radiografías que se encontraran rotadas de forma importante a criterio del cirujano ortopédico infantil, lo que también ha sido reportado como factor de error a la hora de realizar las mediciones del índice acetabu164

lar14. En nuestra muestra fueron excluidas 3 radiografías de aquellas revisadas, quedando 100 radiografías incluidas en el estudio. Las radiografías medidas en este estudio corresponden a radiografías digitales impresas en papel y medidas a mano con goniómetro, por lo que no es posible evaluar errores que pudieran provenir de mediciones electrónicas con distintos programas. La variabilidad interobservador fue mayor que la intraobservador, lo que es concordante con lo referido en la literatura9-12. Dado que la evolución de las mediciones del índice acetabular es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, varias sugerencias pueden ser inferidas de este trabajo. En primer lugar, para minimizar la variabilidad en la evaluación del índice acetabular, un mismo examinador debiera ser quien mida todas las radiografías de un determinado paciente. Segundo, las radiografías previas deben ser analizadas con el objeto de elegir los mismos puntos de referencia para realizar la medición del índice acetabular. Tercero, pudiera ser posible que la utilización del mismo goniómetro y lápiz disminuyera la variabilidad aún más, lo que no fue evaluado en este trabajo. Estos factores han mostrado minimizar la variabilidad en la evaluación del ángulo de Cobb en las radiografías de pacientes con escoliosis15. Consideramos que es importante destacar la gran concordancia en las diferentes mediciones por los distintos médicos, lo que permite una adecuada identificación de los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento oportuno. Esto nos entrega una gran herramienta de trabajo ya que las radiografías corresponden a un examen sencillo, barato, fácil de obtener, al alcance de toda la población, y prácticamente inocuo ya que la dosis de radiación utilizada es ínfima. Este es un examen que tendría la posibilidad de ser interpretado en forma confiable por cualquier médico entrenado o experimentado, lo que entrega ventaja respecto a las ecografías de cadera. Conclusiones Las radiografías de pelvis AP son un buen elemento de screening para DDC en lactantes.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

ÍNDICE ACETABULAR

En radiografías sin rotación, las mediciones obtenidas tienen una alta concordancia tanto inter como intra observador en aquellos médicos que en su práctica profesional realizan estas evaluaciones: médico general, cirujano ortopédico infantil, radiólogo y pediatra. Referencias 1.- Raimann A: Enfermedad Luxante de Cadera, Santiago, Editorial Iku 2003 pág 19. 2.- Guía clínica Displasia Luxante de Caderas, Santiago, MINSAL 2010 pag 7. 3.- Holen KJ, Terjesen T, Tegnander A, Bredland T, Saether OD, Eik-Nes SH: Ultrasound screening for hip dysplasia in newborns. J Pediatr Orthop 1994; 14: 667-71. 4.- Woolacott NF, Puhan MA, Steurer J, Kleijnen J: Ultrasonography in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review. BMJ. 2005; 330: 1413-1418. 5.- U.S. Preventive Services Task Force: Screening for developmental Dysplasia of the Hip. 2006. 6.- Arce J, García G: Displasia del desarrollo de caderas ¿radiografía o ultrasonografía? ¿a quiénes y cuándo? Rev Chil Pediat V. 71 n. 4 Santiago Jul 2000. 7.- Tonnis D: Normal values of the hip joint for the evaluation of X-rays in children and adults. Clin Orthop. 1976; 119: 39-47.

Volumen 84 - Número 2

8.- Tonnis D: Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults (Telger TC, trans.). London: Springer-Verlag, 1987: 100-42. 9.- Kay RM, Watts HG, Dorey FJ: Variability in the assessment of acetabular index. J Pediatr Orthop. 1997; 17: 170-3. 10.- Skaggs DL, Kaminsky C, Tolo VT, Kay RM, Reynolds R: Variability in measurement of acetabular index in normal and dysplastic hips, before and after reduction. J Pediatr Orthop. 1998; 18: 799-801. 11.- Bolton-Maggs BG, Crabtree SD: The opposite hip in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 1983; 65: 279-84. 12.- Spatz D, Reiger M, Klaumann M, Miller F, Stanton R, Lipton G: Measurement of Acetabular Index Intraobserver and Interobserver Variation. J Pediatr Orthop 1997; 17 (2): 174-5. 13.- Pirpiris M, Payman KR, Otsuka NY: The Assessment of Acetabular Index. Is There Still a Place for Plain Radiography? J Pediatr Orthop. 2006; 26: 310-5. 14.- Van der Bom M, Groote M, Vincken K, Beek F, Bartels L: Pelvic Rotation and Tilt Can Cause Misinterpretation of the Acetabular Index Measured on Radiographs. Clin Orthop Relat Res 2011; 469: 1743-9. 15.- Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, Cowie GH: Measurement of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: 320-7.

165

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 166-176

ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT

Calidad de vida y satisfacción postquirúrgica en pacientes pediátricos operados de Pectus excavatum mediante técnica de Nuss JORGE VELARDE G.1, PAULINA SILVA T.2, ALEJANDRO KRAL B.3, LUIS BOFILL CH.4 1. Cirujano Infantil. Hospital Dr. Gustavo Fricke. Jefe de Cátedra de Cirugía Pediátrica. Universidad de Valparaíso. 2. Pediatra. Universidad de Valparaiso. 3. Residente de Medicina Interna. Universidad de Valparaiso. 4. Residente de Pediatria. Universidad de Valparaiso.

ABSTRACT

Quality of life and postsurgical satisfaction among pediatric patients operated on for Pectus excavatum using nuss procedure Pectus excatavum is the most common congenital deformity of the anterior wall of the chest. This condition is approached surgically for cosmetic and/or functional purposes. The Nuss procedure is a minimally-invasive procedure with excellent cosmetic outcomes and is less traumatic than other techniques. This study was conducted to determine pediatric patients and their parents’ postoperative satisfaction and changes in quality of life after the Nuss technique. Patients and Method: A descriptive and single cohort study was performed subjecting patients and their parents to evaluate their quality of life and postoperative satisfaction using the Nuss and Krasopoulos questionnaires. The data was analyzed based on sample of n, median, interquartile ranges and t-student test, with p 3,25; 4) alteraciones cardiológicas y 5) alteraciones respiratorias6,7. Debido a la deformación estética que esta malformación produce, se ve afectada drásticamente la autoestima y el desarrollo psico-social de los pacientes. Desde 1998 a la fecha, se ha popularizado la técnica de Nuss para la reparación de esta malformación15. Esta técnica consiste en la inserción de una barra, previamente curvada, la cual se introduce a través del espacio retroesternal (entre el pericardio y la cara posterior 167

KRAL A. y cols.

del esternón) y se rota de cóncavo a convexo, consiguiendo la corrección de la deformidad. Esta barra se introducía inicialmente a ciegas (con mayor riesgo de lesión cardíaca, al realizarse la disección retroesternal sin visualización directa); lo que motivó un cambio en la técnica, para realizar luego el procedimiento bajo visión videotoracoscópica. Su aplicación en pacientes pediátricos se explica gracias a que ellos tienen un tórax blando y maleable y rara vez presentan fracturas costales en los traumatismos. Esta cirugía es menos traumática que la técnica tradicional, con menores complicaciones, menor tiempo operatorio y con resultados estéticos satisfactorios para los pacientes. Si bien existen indicadores tradicionales que reflejan el éxito de la cirugía, como son la presencia o no de complicaciones y/o la mejora de parámetros de laboratorio, también adquiere importancia el desarrollo de una medida que tenga en cuenta la opinión (percepción) del paciente sometido a la cirugía o cualquier otro procedimiento que tenga relación con la forma en que el sujeto percibe su estado de salud-enfermedad. La información que proporcionan estas nuevas medidas, permite identificar distintos estados de morbilidad y bienestar (o malestar), valorar el impacto de distintos tratamientos y de las intervenciones sanitarias, identificar las características sociodemográficas de la población en estudio y la forma en que repercute el estado de salud-enfermedad en el ámbito físico, psicológico y social. Todo esto nos lleva al concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud, el cual en niños/as y adolescentes no sólo considera los aspectos físicos, psicológicos y sociales, sino también la habilidad de realizar actividades apropiadas para su edad6. La salud autopercibida se asocia de manera independiente a los diagnósticos clínicos y permite predecir la hospitalización y la utilización de los servicios de atención primaria, por lo tanto, se considera una variable relevante asociada con el gasto sanitario12,13. El objetivo del presente estudio fue conocer el cambio en la calidad de vida y el grado de satisfacción, tanto de los pacientes pediátricos, como de sus padres, operados mediante técnica de Nuss en nuestro centro. 168

Pacientes y Método Estudio descriptivo, de cohorte única, realizado durante el mes de Julio de 2010, en las dependencias del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. Para este estudio se seleccionaron todos los pacientes operados de Pectus excatavum mediante técnica de Nuss entre noviembre de 2004 y abril de 2010. Se incluyeron las siguientes variables epidemiológicas: sexo, edad actual, edad a la cirugía, tiempo trascurrido, fecha de la cirugía, lugar de residencia (o destino en caso de pertenecer a otro centro asistencial), causal de la cirugía (se consideró como causa estética o por motivos orgánicos). Se evaluó el índice de Haller preoperatorio, que establece la relación entre el diámetro transverso y antero posterior del tórax en la zona de mayor depresión esternal, se considera normal hasta 3,25 (figura 1). Se revisó además la evaluación preoperatoria cardiológica, la espirometría, el tiempo operatorio, los días de estadía en UCIP, los requerimientos de analgesia, los días de estadía hospitalaria, la cantidad de barras/estabilizadores y tipo de barra utilizada y las complicaciones post quirúrgicas (Anexo 1. Variables epidemiológicas a analizar). Para evaluar la calidad de vida post cirugía y satisfacción de esta se utilizó el cuestionario de Nuss para pacientes pediátricos14 el cual

Figura 1. TAC de tórax. Índice de Haller.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

PECTUS EXCAVATUM

Figura 2. a) paciente de 7 años de edad foto preoperatoria; b) postoperado 6 meses después (con autorización).

fue aplicado a una población pediátrica (los pacientes y sus padres) y utilizado para determinar el efecto que este procedimiento tenía en el funcionamiento físico y psicosocial. Este consta de 12 preguntas, cada una de ellas se divide en dos partes, una pre cirugía y otra post cirugía, a su vez cada una tiene 4 posibilidades de respuestas las cuales van desde: muy feliz hasta muy infeliz. (Anexo 2: cuestionario de Nuss). Además incluimos el cuestionario creado por Krasopoulos3, el cual permite evaluar el grado de satisfacción que tienen los pacientes, con el procedimiento al cual fueron sometidos. Este consta de 16 preguntas, evaluando el impacto social, estético y físico que ha acarreado la cirugía, en los niños menores de 10 años se les pidió a los padres que contesten las preguntas y a los mayores de esa edad, a ellos que las respondan. (Anexo 3: Cuestionario de satisfacción post quirúrgica). Las encuestas de Nuss y Krasopoulos se encuentran previamente validadas16. Ambos cuestionarios fueron administrados vía telefónica al padre y/o menor intervenido, por alguno de los autores, para lo cual se recurrió a los registros telefónicos del servicio de Cirugía Pediátrica. Posteriormente, los datos fueron ingresados a una planilla de Microsoft excel y analizados. Para describir las variables cuantitativas se describió mediante proporciones. Se usó prueba de Shapiro Wilk para evaluar distribución normal

Volumen 84 - Número 2

en las variables continuas, describiéndose si tenían distribución paramétrica mediante medias y desviaciones estándar y con mediana y rangos intercuartiles si tenían distribución no paramétrica. Los cruces entre variables cualitativas se hicieron con prueba de c2 (si eran dicotómicas con prueba exacta de Fischer). Los cruces entre variables cualitativas y cuantitativas según prueba de Mann Whitney y se usó prueba pareada de Wilcoxon para evaluar los resultados pre y post test de la encuesta. Los cruces entre variables cuantitativas se evaluaron según prueba de Kendall. Para todas las pruebas se usó como diferencia estadísticamente significativa un p < 0,05. Se calcularon estos resultados usando el Software Stata 10.0 SE. Resultados Se registraron 31 pacientes operados de Pectus excatavum, todos tenían su ficha disponible y completa con los datos requeridos (tabla 1). De estos, 24 correspondían a varones (77%) y 7 al sexo femenino (23%). Veinticuatro pacientes aún tenían la barra al momento de la encuesta; sólo se había extraído a 7 pacientes, en los cuales había transcurrido el tiempo necesario para su retiro (entre 2 y 3 años). La mediana de edad de los pacientes al momento de la cirugía fue de 12 (9-15) años. La mediana de edad del grupo al momento de la encuesta fue de 13 (10-16). La mediana de meses transcurrida desde la cirugía hasta el 169

KRAL A. y cols. Tabla 1. Descripción de pacientes

Tabla 2. Cuestionario de Nuss Modificado, según tabulación univariada de valor promedio obtenido en cada pregunta (1-3)

Sexo • Mujeres • Hombres

7/31 24/31

Pregunta

Pre

Post

Edad al momento de cirugía

12 (9-15) años

¿Cómo te sientes con tu aspecto?

2,03

3,83

Edad al momento de entrevista

13 (10-16) años

3,83

12 meses (promedio)

¿Cómo te sientes con el aspecto de tu tórax al mirarte al espejo sin camisa?

1,67

Tiempo transcurrido entre cirugía y entrevista

2,32

3,70

Causa de cirugía • Funcional • Estética

¿Cómo te sientes por lo que dice la gente de tu tórax al mirarte?

28/31 15/31

Índice de Haller

3,5 (3-3,75)

Ecocardiograma alterado* Espirometría normal • Patrón obstructivo • Patrón restrictivo Tiempo quirúrgico Ingreso en algún momento a UCIP

3/31 24/31 3/31 4/31 1,6 (1,5-2,25) H. 20/31

Estadía hospitalaria

4 (4-5) días

Complicaciones • Infección de herida operatoria

5/31 2/31

*Eco Alterado: 1 BCRD, 1 alteración movimiento septal, 1 estenosis pulmonar leve.

momento de la entrevista fue de 12 (4-24) meses. En 28 pacientes la indicación de cirugía fue por causa estética (sicológica) y funcional (intolerancia al ejercicio, molestias respiratorias, dolor torácico), algunos pacientes destacaron más la primera causa12, mientras en otros predominaron las molestias funcionales16. Sólo 3 pacientes reconocieron que el único motivo de su cirugía era estético. Evaluación preoperatoria TAC de tórax: disponible en la ficha clínica de 27 pacientes, índice de Haller con mediana de 3,5 (3-3,75). Espirometría: a 30 pacientes se les realizó espirometría, 23 de ellos con espirometría normal, 4 con limitación ventilatoria restrictiva leve, 2 con limitación obstructiva moderada y 1 paciente con limitación ventilatoria mixta, obstructiva moderada y restrictiva leve. El tiempo operatorio promedio fue de 1,6 h con un rango que varió desde 1,5 a 2,25 h. 170

Cuestionario de Nuss: Se evaluaron 31 pacientes mediante cuestionario de Nuss y de satisfacción postoperatoria. Los resultados se muestran en las tablas 1 y 2. Respuestas 1-3: 4= Muy feliz. 3= Más o menos feliz. 2= Más o menos infeliz. 1= Infeliz.

Veinte pacientes hicieron el postoperatorio en UCIP, con una estadía promedio de 2,31 días. Uno de ellos debió reingresar debido a una complicación pulmonar (atelectasia). Se utilizó en todos los pacientes analgesia inicial por catéter peridural y posteriormente analgesia endovenosa en base a dipirona, ketorolaco y tramadol, ajustadas las dosis según peso. Cuatro pacientes (12,9%) presentaron complicaciones, las cuales fueron: 2 pacientes con infección de la herida operatoria, 1 paciente con atelectasia del lóbulo superior derecho, el cual requirió reingreso a UCIP y 1 paciente con un Síndrome de Claude Bernard Horner transitorio, atribuible al bloqueo con anestesia peridural. En la totalidad de los pacientes se utilizó 1 barra. En 3 pacientes se utilizó 2 estabilizadores (a consideración del cirujano, para tener mayor seguridad con respecto a la estabilidad de la barra), en el resto (28 pacientes) se utilizó sólo 1 estabilizador, ubicado en el lado izquierdo del tórax, más fijación al lado derecho con puntos pericostales de PDS o Vicryl. El tiempo de estadía hospitalaria correspondió a 4 días, con un rango entre 4 y 5 días. Los resultados respecto a la satisfacción post quirúrgica según el cuestionario de Nuss para pacientes pediátricos14 se muestran en las tablas 2 y 3. En las tablas 4 y 5 se encuentran las respuestas al cuestionario de Krasopoulos3, el cual también permite evaluar el grado de satisfacción que tienen los pacientes, con el procedimiento al cual fueron sometidos.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

PECTUS EXCAVATUM Tabla 3. Cuestionario de Nuss Modificado, según tabulación univariada de valor promedio obtenido en cada pregunta (4-12) Pregunta

Pre

Post

¿La gente se ríe de ti por el aspecto de tu tórax?

2,49

3,61

¿El aspecto del tórax te lleva a evitar hacer cosas delantede desconocidos, compañeros o amigos?

2,03

3,65

¿Ocultas tu tórax?

2,19

3,84

¿Te has sentido incomodo de cómo la gente mira tu tórax?

2,48

3,97

¿Te sientes avergonzado cuando la gente mira tu tórax?

2,65

3,90

¿Te sientes mal por tu enfermedad?

1,74

3,87

¿Tienes apuro por terminar las clases de gimnasia?

2,58

3,81

¿Sientes que te cuesta respirar por tu tórax?

1,77

3,55

¿Te cansas rápidamente al hacer ejercicio?

1,74

3,65

Respuestas 4-12: 1= Frecuentemente. 2= A veces. 3= Casi nunca. 4= Nunca.

Discusión Respecto a la distribución por sexo, en nuestro estudio, como en los de otros autores, la cantidad de pacientes de sexo femenino fue baja o nula, lo que concuerda con la predominancia descrita en varones para la enfermedad1,3,14,15. El índice de Haller se considera normal hasta 3,2517, el promedio de nuestros pacientes de 3,5, es algo inferior a lo publicado por Nuss y Varela en sus series15,18 pero similar a lo publicado en otra serie nacional19. En la práctica diaria vemos que cada vez un mayor número de pacientes, con defectos que catalogaríamos como moderados (con índices de Haller un poco sobre lo normal), buscan ayuda mediante esta técnica quirúrgica para corregir su defecto, en vista de los buenos resultados publicados en diferentes medios y que han trascendido

Tabla 4. Cuestionario de satisfacción post quirúrgica Preguntas

Respuestas

Cómo te sientes en general de salud, después de la operación

Mejor (28 pacientes - 90,31%)

Igual (2 pacientes - 6,45%)

Peor (1 paciente - 3,22%)

Cómo está tu capacidad para hacer educación física y ejercicio después de la cirugía

Mejor (26 pacientes - 83,86%)

Igual (3 pacientes - 9,67%)

Peor (2 pacientes - 6,45%)

En qué grado el aspecto de tu tórax interfería en tus actividades sociales antes de la cirugía

Mucho (8 pacientes - 25,8%)

Moderado (3 pacientes - 9,67%)

Poco (20 pacientes - 64,5%)

En qué grado el aspecto de tu tórax interfiere en tus actividades sociales después de la cirugía

Casi nada (25 pacientes -80,64%)

Poco (5 pacientes - 16,12%)

Mucho (1 paciente - 3,22%)

Satisfacción con el aspecto postoperatorio total

Extremadamente satisfecho (24 pacientes - 77,41%)

Muy satisfecho (5 pacientes - 16,12%)

Satisfecho (2 pacientes - 6,45%)

Te sientes incómodo con las cicatrices de la cirugía

No (25 pacientes - 80,64%)

Poco (5 pacientes - 16,12%)

Mucho (1 paciente - 3,22%)

Cuánto impacto tuvo la cirugía en tu vida social

Casi nada (6 pacientes - 19,35%)

Poco (10 pacientes - 32,25%)

Mucho (15 pacientes - 48,38%)

Está consciente que tiene una barra metálica

Mucho (15 pacientes - 48,38%)

Poco (15 pacientes - 48,38%)

Casi nada (1 paciente - 3,22%)

Cuál es la satisfacción del resultado final de la cirugía

Extremadamente satisfecho (27 pacientes - 87,09%)

Satisfecho (3 pacientes - 9,67%)

Disconforme (1 paciente - 3,22%)

Encuentra que el pecho se ve diferente

Mucho (29 pacientes - 93,54%)

Poco (1 paciente - 3,22%)

Casi nada (1 paciente - 3,22%)

Si pudiera retroceder el tiempo, se realizaría de nuevo la cirugía

Sí (30 pacientes - 96,77%)

No (1 paciente - 3,22%)

Cuestionario de satisfacción post quirúrgica. Todos los pacientes contestaron el cuestionario, administrado telefónicamente. Los resultados se muestran en las siguientes tablas (tablas 4 y 5).

Volumen 84 - Número 2

171

KRAL A. y cols. Tabla 5. Autoestima pre y postoperatoria Pregunta

Pre intervención Post intervención mediana (RIC) mediana (RIC)

p

¿Cómo te sientes con tu aspecto?

2 (1 - 3)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Cómo te sientes con el aspecto de tu tórax al mirarte al espejo sin camisa?

2 (1 - 2)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Cómo te sientes por lo que dice la gente de tu tórax al mirarte?

2 (2 - 3)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿La gente se ríe de ti por el aspecto de tu tórax?

2 (1 - 4)

4 (3 - 4)

< 0,001

¿El aspecto del tórax te lleva a evitar hacer cosas delante de desconocidos, compañeros o amigos?

2 (1 - 4)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Ocultas tu tórax?

2 (1 - 4)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Te has sentido incomodo de cómo la gente mira tu tórax?

2 (1 - 4)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Te sientes avergonzado cuando la gente mira tu tórax?

2 (2 - 4)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Te sientes mal por tu enfermedad?

2 (1 - 2)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Tienes apuro por terminar las clases de gimnasia?

3 (1 - 4)

4 (4 - 4)

< 0,001

¿Sientes que te cuesta respirar por tu tórax?

2 (1 - 2)

4 (3 - 4)

< 0,001

¿Te cansas rápidamente al hacer ejercicio?

1 (1 - 2)

4 (3 - 4)

< 0,001

al público no médico. No cabe duda que al ser la principal indicación quirúrgica de tipo estética, la percepción del defecto por parte del paciente es diferente a la del equipo médico. Se ha relacionado el Pectus excatavum con una mayor incidencia de patología respiratoria, pero esto no se vio mayormente reflejado en la espirometría de nuestros pacientes (77% con espirometría normal). Aun así, la mayoría de los niños operados relatan una clara mejoría en su estado físico y en su capacidad para practicar deportes, transcurrido un tiempo después de su cirugía. La técnica quirúrgica empleada en nuestro estudio es similar a lo descrito en estudios internacionales, como los de Nuss, Krasopoulus y otros3,14,15. Los resultados obtenidos en relación al tiempo operatorio, estadía hospitalaria y complicaciones son concordantes con cifras nacionales e internacionales, publicadas para el tratamiento, tanto de pacientes adultos como niños11,15,18,19. Esto confirma que es una técnica reproducible y segura para nuestros pacientes. En la gran mayoría de los casos, la causa de cirugía fue mixta (tanto estética como funcional) y prácticamente todos nuestros pacientes tenían trastornos psicológicos secundarios a la deformidad de la pared torácica, con gran repercusión en su autoestima. 172

El cuestionario de Nuss evalúa en primer lugar el grado de felicidad del paciente respecto al aspecto de su tórax, en nuestra encuesta, se aprecia que existe una diferencia estadísticamente significativa, en la opinión de los pacientes antes y después de la cirugía. Este alto grado de satisfacción postquirúrgica, con un 100% de los pacientes que declara sentirse “muy feliz” o “más o menos feliz” (tabla 2), es independiente de los factores que revelan el grado de la lesión (índice de Haller) o factores propios de los pacientes (edad, sexo). Esto se demuestra al cruzar distintas variables como sexo, edad actual, edad a la cirugía, tiempo trascurrido desde la encuesta, fecha de la cirugía e índice de Haller, con los resultados de satisfacción postquirúrgica. Los resultados revelan que no hay diferencias estadísticamente significativas, lo que es consistente con que el factor principal que determina el cambio entre pre y post, es exclusivamente la cirugía. Llama la atención que la mayoría de los niños entrevistados son tímidos y retraídos, esto debido tanto a la malformación misma, como a los comentarios y miradas del entorno. En general se abstienen de participar en actividades en las cuales el tórax es necesariamente expuesto, como ocurre en la natación, ejercicio y educación física. Al corregir la deformidad

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

PECTUS EXCAVATUM

existe una marcada mejoría de la autoestima, de los síntomas respiratorios y cardíacos y de la percepción que tienen del entorno hacia ellos. La autoestima preoperatoria medida en una escala de 1 (más baja) a 10 (más alta), mejora después de la cirugía, de 6 a 9, con significancia estadística. Este objetivo principal se consigue ampliamente con el procedimiento de Nuss y es concordante con lo publicado por él, respecto a los resultados de la cirugía19. El dolor postoperatorio, que aparece como una de las grandes limitantes de la cirugía y que fue descrito como importante por el 52% de los pacientes, prácticamente desaparece algún tiempo después y en general no interfiere en las actividades cotidianas 88%). Creemos que las principales conclusiones, son las que se deducen de las respuestas de los pacientes al preguntarles: si se sienten mal con su enfermedad (tabla 2, pregunta 9), con un dramático cambio de puntaje post cirugía de 1,74 (a veces o frecuentemente) a 3,87 (nunca) y al preguntarles su satisfacción con el aspecto postoperatorio total (tabla 4, pregunta 5), en que todos los pacientes se declaran, en mayor o menor grado, satisfechos con el aspecto postoperatorio (77,4% se declara extremadamente

satisfecho, el 16,1% muy satisfecho y el 6,5% satisfecho). Esta respuesta varía levemente en la pregunta 9 sobre satisfacción con el resultado final de la cirugía en que 30 pacientes se declaran extremadamente satisfechos o satisfechos y sólo 1 disconforme. Más aun, ante la pregunta sobre si se operarían de nuevo, 30 de 31 pacientes responde afirmativamente (tabla 4, pregunta 12). La tabla 5 muestra una diferencia estadísticamente significativa en todas las variables encuestadas, sobre todo en relación a como se sienten con su aspecto y si se sienten avergonzados por su malformación. Los pacientes se declaran claramente beneficiados y felices con los resultados de la cirugía, independientemente de la apreciación subjetiva que los médicos u otros observadores puedan tener sobre el procedimiento, en concordancia con lo publicado en la literatura16. En definitiva, la corrección del Pectus excatavum mediante técnica de Nuss demuestra un efecto positivo, tanto en la esfera física, como biopsicosocial de los pacientes, al corregir su deformidad, lo que se ve claramente reflejado en una mejora de la autoestima y en la percepción de su estado de salud.

Anexo 1. Variables epidemiológicas estudio Pectum exacavatum Nombre Paciente: ______________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________

Edad actual: ___________

Sexo:

Fem

Mas

Número de ficha: ____________________ Teléfono: ____________________ Residencia: ____________________ Fecha de la cirugía: ____________________________________

Edad a la cirugía: ________________________________________

Tiempo trascurrido: ____________________________________

Causal de la cirugía:

Estética

Funcional

Exámenes preoperatorios Tac Tórax: ____________________________________________ Haller: _________________________________________ Evaluación cardiológica: _________________________________________________________________________________________ Cirugía Tiempo quirúrgico: __________ h __________ min Días de estadía en UCIP:___________________________________ Requerimientos de analgesia: ____________________________________________________________________________________ Días de estadía hospitalaria: _____________________________

Complicaciones post quirúrgicas: _________________________

Cantidad de barras: ____________________________________

Tipo de barra utilizada: _______________________________

Volumen 84 - Número 2

173

KRAL A. y cols. Anexo 2. Cuestionario de Nuss Pediátrico Contestado por:

Paciente

Padre

1.- Cómo te sientes con tu aspecto general: Precirugía:

muy feliz

más o menos feliz

más o menos infeliz

infeliz

Post cirugía:

muy feliz

más o menos feliz

más o menos infeliz

infeliz

2.- Cómo te sientes con el aspecto de tu tórax al mirarte al espejo sin camisa Precirugía:

muy feliz

más o menos feliz

más o menos infeliz

infeliz

Post cirugía:

muy feliz

más o menos feliz

más o menos infeliz

infeliz

3.- Como te sientes por lo que dice la gente de tu tórax al mirarte. Pre cirugía:

muy feliz

más o menos feliz

más o menos infeliz

infeliz

Post cirugía:

muy feliz

más o menos feliz

más o menos infeliz

infeliz

4.- La gente se ríe de ti por el aspecto de tu tórax: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

5.- El aspecto de tu tórax te lleva a evitar hacer cosas delante de desconocidos, compañeros o amigos?: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

6.- Ocultas tu tórax

7.- Te has sentido incómodo de cómo la gente mira tu tórax: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

8.- Te sientes avergonzado cuando la gente mira tu tórax: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

9.- Te sientes mal por tu enfermedad: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

10.- Tienes apuro por terminar las clases de gimnasia: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

11.- Sientes que te cuesta respirar por tu tórax: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

12.-Tu tórax te lleva a cansarte más de lo habitual: Pre cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

Post cirugía:

frecuentemente

a veces

casi nunca

nunca

174

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

PECTUS EXCAVATUM Anexo 3. Satisfacción post quirúrgica Contesta las preguntas de acuerdo cómo te sientes (o se siente tu hijo) después de la cirugía. 1. Cómo te sientes en general de salud, después de la operación: Mucho mejor

Algo mejor

Casi igual

Algo peor ahora

Mucho peor

2. Cómo está tu capacidad para hacer educación física y ejercicio después de la cirugía. Mucho mejor

Algo mejor

Casi igual

Algo peor ahora

Mucho peor

3. En qué grado el aspecto de tu tórax interfería en tus actividades sociales antes de la cirugía: Demasiado

Harto

Moderado

Un poco

Casi nada

4. En qué grado el aspecto de tu tórax interfiere en tus actividades sociales después de la cirugía: Demasiado

Harto

Moderado

Un poco

Casi nada

Satisfecho

Desconforme

Muy desconforme

Más o menos

Mucho

Muchísimo

Moderado

Un poco

Casi nada

Moderado

Un poco

Casi nada

Harto

Moderado

Un poco

Casi nada

Harto

Moderado

Un poco

Casi nada

Moderado

Un poco

Casi nada

Satisfecho

Desconforme

Muy desconforme

Moderado

Un poco

Casi nada

5. Satisfacción con el aspecto postoperatorio total Extremadamente satisfecho

Muy satisfecho

6. Te sientes incómodo con las cicatrices de la cirugía: No

Un poquito

7. Cuánto impacto tuvo la cirugía en tu vida social Demasiado

Harto

8. De uno a diez qué puntaje tenía de autoestima Pre operatoria: ________ 9. De uno a diez qué puntaje tiene de autoestima Post operatoria: ________ 10. Cuánto dolor tuvo durante su estadía hospitalaria: Demasiado

Harto

11. El dolor interfiere con sus actividades cotidianas: Demasiado 12. Siente dolor ahora: Demasiado

13. Está consciente que tiene una barra metálica: Demasiado

Harto

14. Cuál es la satisfacción del resultado final de la cirugía. Extremadamente satisfecho

Muy satisfecho

15. Encuentra que el pecho se ve diferente: Demasiado

Harto

16. Si pudiera retroceder el tiempo, se realizaría de nuevo la cirugía:

Referencias 1.- Goretsky M, Kelly R: Chest wall anomalies: Pectus excavatum and Pectus carinatum. 2.- Martínez C, Guevara L, Aguillon A: Presentación de un caso de corrección cosmética de Pectus excavatum. Rev. Inst Nal Enf. Resp Mex v. 18 n. 2 México abr-jun. 2005. 3.- Croitoru D, Nuss D, Krasopoulos G, Dusme M, Ladas G, Goldstraw P: Nuss procedure improves the quality

Volumen 84 - Número 2

Sí

No

of life in young male adults with Pectus excavatum deformity. European Journal of Cardio-thoracic Surgery Vol. 29 (2006) 1-5. 4.- Anzieta J, Arancibia V, Ramírez J, Venturelli F: Vídeotoracoscopia en el tratamiento del Pectus excavatum. Cuad Cir 2005; 19: 60-5. 5.- Guntheroth W, Spiers P: Cardiac Function Before and After Surgery for Pectus excavatum. Am J Cardiol 2007; 99: 1762-4.

175

KRAL A. y cols. 6.- Alonso J: La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en la investigación y la práctica clínica. Gac Sanit 2000; 14 (2): 163-7. 7.- Vegunta R, Pacheco E, Wallace L: Complications associated with the Nuss procedure: continued evolution of the learning curve. American Journal of Surgery 2008; 195: 313-31. 8.- Goretsky M, Nelly R, Croitoru D, Nuss D: Chest wall anomalies: Pectus excavatum and Pectus carinatum. Adolesc Med 2004; 15: 455-71 9.- Fefferman N, Pinkney L: Imaging Evaluation of Chest Wall Disorders in Children. Radiol Clin N Am 2005; 43: 355-70. 10.- McGuigan R, Azarow K: Congenital Chest Wall Defects. Surg Clin N Am 2006; 86: 353-70. 11.- Kelly, et al: Prospective Multicenter Study of Surgical Correctionof Pectus excavatum: Design, Perioperative Complications, Pain, and Baseline Pulmonary Function Facilitated by Internet-Based Data Collection. J Am Coll Surg 2007; 205: 205-16. 12.- Rajmil L, Estrada MD, Herdman M, Serra-Sutton V, Alonso J: Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la infancia y la adolescencia: revisión de la bibliografía y de los instrumentos adaptados en España. Gac Sanit 2001; 15 (Suppl 4): 34-43.

176

13.- Pinto-Prades J: Calidad de vida y asignación de recursos sanitarios. Gac Sanit 2000; 14 (2): 168-74. 14.- Lawson ML, Cash TF, Akers R, et al: A pilot study of the impact of surgical repair on disease-specific quality of life among patients with Pectus excavatum. J Pediatr Surg 2003; 38: 916-8. 15.- Nuss D, Kelly R, Croitoru D, Katz M: A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of Pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545-52. 16.- Krasopoulos G, Dusmet M, Ladas G, Goldstraw P: Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with Pectus excavatum deformity. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2006; 29: 1-5. 17.- Haller JA, Kramer SS, Lietman SA: Use of CT scans in selection of patients for Pectus excavatum surgery: a preliminary report. J Pediatric Surg 1987; 22: 904-6. 18.- Varela P, Herrera O, Fielbaum O: Pectus excavatum. Tratamiento con técnica mínimamente invasiva. Rev Chil. Pediatr 2002; 73 (3): 263-9. 19.- Prats R, González R, Venturelli F, Lazo D, Santolaya R, Rodríguez P: Corrección mínimamente invasiva (Operación de Nuss) del Pectus excavatum en pacientes adultos. Rev Med Chile 2009; 137: 1583-90. 20.- Nuss D. Reparación mínimamente invasiva del Pectus excavatum. Cir Pediatr 2002; 15: 1-2.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 177-181

CASO CLÍNICO CLINICAL CASE

Eventos adversos graves de la transición conjunta en el recién nacido. Caso clínico PATRICIA MENA N.1, JOSÉ MANUEL NOVOA P.2, JUAN PABLO CORTÉS C.3 1. Servicio de Recién Nacidos CA Dr. Sótero del Río, Profesor Asociado Adjunto, División de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Unidad de Neonatología Hospital Padre Hurtado. 3. Pediatra Neonatólogo, Servicio de Recién Nacidos CA Dr. Sótero del Río.

ABSTRACT

Serious adverse events in the transition period of the newborn Introduction: The postpartum skin to skin contact (SSC) facilitates breastfeeding, newborn adaptation and the relationship between mother and child. Clinical observation of this transition period is essential. Case study:  Two cases of serious adverse events produced in the postpartum SSC period are presented without identified pathology to explain the event. One case presented neurologic sequelae. Both cases were under the parents’ watch. Discussion: The literature has reported these cases during neonatal period, usually in early stage, in primiparous mothers, and often in prone position. Providing early contact between the two of them should consider a therapeutic environment and adequate clinical observation, without delegating this responsibility to the parents. (Key words: Skin to skin, bond, serious adverse events). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 177-181

RESUMEN Introducción: El contacto piel a piel postparto es importante pues favorece la lactancia, la adaptación del recién nacido y la relación entre la madre y el hijo. La observación clínica de este período de transición es fundamental. Caso clínico: Se presentan dos casos de eventos adversos serios producidos en el período piel a piel postparto, sin que se identifiquen patologías que expliquen el evento. Uno de los casos presenta secuelas neurológicas. En ambos casos estaban con observación de los padres. Discusión: La literatura ha reportado estos casos durante período neonatal, generalmente precoces, en madres primíparas, frecuentemente en posición prono. Proveer contacto precoz debe considerar un ambiente terapéutico y adecuada observación clínica, sin delegar esta responsabilidad en los padres. (Palabras clave: Piel a piel, apego, eventos adversos serios). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 177-181

Recibido el 17 de agosto de 2012, devuelto para corregir el 11 de enero de 2013, segunda versión el 16 de enero de 2013, aceptado para publicación el 18 de marzo de 2013. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Patricia Mena N. E-mail: [email protected]

Volumen 84 - Número 2

177

MENA P. y cols.

Introducción En el marco de la humanización del proceso reproductivo se ha establecido la necesidad de colocar al recién nacido en piel a piel, generalmente en posición en prono, inmediatamente después del parto, en maternidades poco adaptadas en términos físicos y de personal para esta práctica1. El contacto piel a piel inicia el complejo proceso de apego y se ha descrito este proceso detalladamente, tanto en las madres como en su recién nacido. La madre tiene una gran preocupación por su presencia y su constitución: observa su cara, su cuerpo, cuenta sus dedos, examina sus rasgos y busca parecidos, no sólo físicos, además características personales. Se produce encuentro de las miradas y un proceso en que los padres serían irreversiblemente transformados2. Por otro lado, el niño llora y colocado con su madre se relaja, permanece quieto y posteriormente explora con la mirada, realiza sonidos y movimientos mano-boca-areola. En este período aumenta el umbral doloroso, ubica aréola con olfato y mirada y puede iniciar la lactancia3. Estos patrones se observan de alguna manera en diferentes mamíferos al nacimiento, se consideran fundamentales para la sobrevida y en mamíferos superiores importante para la salud mental. Los mecanismos involucrados son la programación comportamental, que son los esquemas motores estereotipados descritos, la descarga endocrina que varía según autonomía del recién nacido y el desarrollo cortical del binomio y la intensa activación de la sensorialidad dirigida a la madre y al hijo. La alteración de este contacto produciría diversos cambios epigenéticos hormonales y comportamentales por especie4. Este es el inicio de una interacción llamada sincronía entre la madre y el hijo que se extiende en los primeros años de vida y que ha originado la teoría del apego5,6. No se ha establecido un período crítico para el comienzo de esta interacción, del tipo “imprinting” de los gansos de Lorenz, por lo que no hay que confundir el contacto piel a piel precoz con la teoría del apego. Diferentes estudios han mostrado los efectos de estabilidad cardiovascular, de tempera178

tura, de duración y cantidad de llanto, de actividad motora del niño y de mayor lactancia y mayor actitud de cuidado en la madre7-12. La evaluación del contacto piel a piel por la base de datos Cochrane ha establecido que los niños presentan mayor estabilidad cardiorespiratoria, menor duración del llanto, las madres tienen una mayor tendencia a la expresión de afecto y mayor conducta de apego, en la evaluación de 34 estudios que reúnen 2.177 participantes. Además se observa mayor duración de la lactancia y no se reportan eventos adversos13. Si bien esta es una actividad importante, tiene que ser en condiciones de seguridad, sin suponer que la madre puede percibir la situación clínica del niño, ya que se ha reportado en algunas madres primíparas una menor capacidad para percibir el estado de su bebé, en el período postparto inmediato. En este marco, se presentan dos casos ocurridos en dos maternidades públicas de Santiago. Casos clínicos Paciente 1 Madre primípara con embarazo fisiológico, bien controlado. Parto eutócico, con anestesia peridural. El niño nace en buenas condiciones, Apgar 9-9, de término, peso de nacimiento 4.050 g. La matrona que recibe al neonato lo coloca en piel a piel y acompaña los primeros 5 min de vida, quedando posteriormente junto ambos padres y vigilancia de personal de pabellón. Al ir a realizar control a los 30 min de vida, se encuentra niño sin actividad vital, intensamente pálido, sin esfuerzo respiratorio y sin latido cardíaco. Se traslada inmediatamente a sala de atención inmediata donde se realizan maniobras de reanimación vigorosas con intubación, ventilación a presión positiva, masaje cardíaco y adrenalina con lo cual se logra actividad cardíaca. Evoluciona sin actividad motora espontánea ni esfuerzo respiratorio. Gases durante proceso de reanimación revela severa acidosis con pH 6,699, pCO2 124 mmHg, Bicarbonato 14,9 mEq/dL y exceso de base -23,9. Se maneja con apoyo de volumen, vasoactivos e hipotermia moderada por 72 h. En evolución de cuadro asfíctico pre-

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

TRANSICIÓN CONJUNTA Tabla 1. Resumen de principales aspectos clínicos de los casos 1

2

Apgar

9-9

9-9

Peso de nacimiento

4.050

2.815

Edad gestacional

39

38+6

Paridad materna

0

0

Parto

Eutócico

Eutócico

Edad de evento

37 min

30 min

Postura

Decúbito lateral

pH primer examen

6,69

7,17

BE primer examen

-23,9

-19,9

Requiere reanimación

Sí

Sí

Ventilación mecánica

Sí

No

Condición alta

Vivo, con hipotonía axial

Vivo, sin alteraciones

Duración hospitalización 26 días

5 ds

Diagnósticos de egreso

Asfixia neonatal

Apnea secundaria

Paro cardio-respiratorio

Hiperbilirrubinemia

EHI Grado IIA Hipertensión pulmonar persistente

senta encefalopatía hipoxico-isquémica grado IIa e hipertensión pulmonar persistente. No presenta convulsiones. Se descarta infección y no se detectan patologías que expliquen el evento presentado. Tomografía cerebral describe pequeño hematoma yuxtacortical cerebeloso izquierdo. EEG realizado a los 16 días de vida no se observa asimetría ni patrón de descarga eléctrica. Al alta se describe discreta hipotonía axial. En seguimiento neurológico cursa con síndrome piramidal con espasticidad generalizada, en terapia de rehabilitación. Paciente 2 Madre primípara con embarazo fisiológico, controlado, parto eutócico con peridural. RN de término, peso de nacimiento 2.815 g, nace en buenas condiciones, Apgar 9-9. Después del parto se realiza antropometría y atención y a continuación se queda con su madre y su padre en sala de recuperación. Al ir a realizar control de signos vitales aproximadamente a los 30 min de vida se encuentra al niño en postura decúbito lateral, en gasping, cianótico, en

Volumen 84 - Número 2

bradicardia marcada, sin que los padres advirtieran ninguna alteración. Requiere reanimación con bolsa autoinflable y oxígeno. Al minuto de la atención se observa aceptable esfuerzo respiratorio. Evoluciona sin requerimientos de oxígeno y sin signos clínicos de encefalopatía. Control de gases a las 2 h 40 min de edad, con marcada alcalosis respiratoria por PCO2 de 15 mm Hg, probablemente secundario a acidosis del sistema nervioso central, resto de parámetros normales. A los dos días se pesquisan algunos extrasístoles y posteriormente frecuencias cardíacas en rango normal bajo, descartándose patología cardiovascular. Presenta hiperbilirrubinemia por lo que recibe un día fototerapia. Alta en buenas condiciones, sin alteraciones al examen. Discusión ¿Son estos eventos adversos, en niños aparentemente sanos, por patología no aparente? o, ¿corresponden a interferencias de la transición no pesquisadas oportunamente, como obstrucción de la vía aérea o hipoventilación? Se dan ambas situaciones. Se han descrito casos similares en la literatura, con baja incidencia, alrededor de 1 por 30.000 a 40.000 nacidos vivos, con una letalidad entre el 30 y 50%, y un riesgo similar de secuelas neurológicas, por lo que es importante revisar estas experiencias, alertar sobre el riesgo y prevenir14-18. Hay elementos comunes en estas publicaciones, como: la ocurrencia en la situación piel a piel, en las primeras horas de vida, madre primigesta, sin compañía de personal capacitado, sólo un tercio o menos de las madres reconocen una situación crítica, generalmente con los niños en prono sobre el pecho materno. En las autopsias realizadas se describen sólo signos de hipoxia y obstrucción de la vía aérea14-18. Un estudio prospectivo sobre eventos graves, inesperados, en niños de térmi179

MENA P. y cols.

no, saludables, de la población de Inglaterra, muestra 44 eventos en 850.000 nacidos vivos, es decir 0,52 por 10.000 recién nacidos de término, aparentemente sanos al nacer. En 15 casos se encontró clara causa del evento: neumonía, cardiopatía ductus dependiente, trastorno metabólico, hemorragia intracraneana, aspiración de meconio, anemia por parvovirus y hernia diafragmática. En 6 casos no se logró identificar una causa y 24 casos presentaron obstrucción de la vía aérea. Hubo 22 pacientes que evolucionaron con grados variables de encefalopatía hipóxica isquémica, 5 fallecieron y 5 se dieron de alta con evidente compromiso neurológico19. Actualmente se han identificado cuadros metabólicos que pueden producir una muerte súbita y que no son posibles de diagnosticar con un examen anátomo-patológico habitual. Este es el caso de alteraciones de oxidación de ácidos grasos y de defectos de la cadena fosforilativa a nivel mitocondrial20. Por otra parte, un detallado examen anatomopatológico del sistema nervioso autónomo en el tronco cerebral, núcleos de la base y cerebelo y del sistema de conducción a nivel cardíaco permite identificar anomalías morfológicas que explican muertes fetales y neonatales21. Es probable que estos diagnósticos podrían explicar parte de los casos de la literatura, especialmente las muertes inesperadas en los primeros tres días17. Pero no explican cuadros de casi muerte tan precoz, que no alcanza a tener ayuno, con una recuperación sin evidencias de acidosis láctica posterior en el caso de las alteraciones de la cadena respiratoria o de hipoglicemia recurrente en el caso de las alteraciones de oxidación de ácidos grasos, ni evidencias de arritmias o trastornos autonómicos posteriores. Casos de muerte o casi muerte súbita en el período neonatal requieren de un protocolo de estudio, que incluya todas las patologías posibles de pesquisar19,20,21. Conclusiones El riesgo postparto de un evento de muerte o complicación grave para el recién nacido de aspecto saludable, en contacto piel a piel, es de muy baja frecuencia, pero muy grave, por lo 180

que hay que tomar las medidas necesarias para evitarlo. La atención postparto debe considerar que el recién nacido no tenga antecedentes, ni clínica sugerente de patología. Además de disponer de los equipos de reanimación y de personal formado, se requiere una iluminación adecuada y uso de gorro de algodón que abrigue sin cubrir el rostro, para permitir adecuada visualización. La vigilancia por el equipo profesional debe mantenerse, sin pensar que la madre podrá detectar signos de problemas, especialmente si es primípara. La postura en prono tiene riesgos, por lo que debe evitarse, pues puede no producirse un adecuado reflejo de liberación de orificios. Ante alguna duda de un niño con eventual patología o con una transición postnatal anormal, es mejor evaluarlo adecuadamente y a continuación llevarlo a piel a piel con la madre, ya que diferir 20 a 30 min el contacto piel a piel no se ha asociado a disminución de sus efectos positivos. Evitar el riesgo de eventos adversos durante el contacto piel a piel es fundamental. Referencias 1.- Ministerio de Salud Chile: Manual de Atención Integral y humanizada en el proceso reproductivo. Enero 2008. 2.- Bruschweiler-Stern N: The Neonatal Moment of Meeting-Building the Dialogue, Strengthening the Bond. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2009; 18: 533-44. 3.- Widström A, Lilja G, Aaltomaa-Michalias P, Dahllöf A, Lintula M, Nissen E: Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-skin: a posible method for enabling early self-regulation. Acta Pediátrica 2011; 100: 79-85. 4.- Dageville C, Casagrande F, De Smet S, Boutte P: Il faut proteger la rencontre de la mere et de son nouveau-ne´ autour de la naissance. The mother-infant encounter at birth must be protected. Archives de Pediatrie 2011; 18: 994-1000. 5.- Reyna BA, Pickler RH: Mother-infant synchrony. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009; 38 (4): 470-7. 6.- Barg Baltrame G: Bases neurobiológicas del Apego. Revisión Temática. Ciencias Psicológicas 2011; V (1): 69-81. 7.- Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Botruszko I: Effect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta Pædiatr 2002; 91: 1301-6.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

TRANSICIÓN CONJUNTA 8.- Moore ER, Anderson GC: Randomized controlled trial of very early mother-infant skin-to-skin contact and breastfeeding status. J Midwifery Womens Health. 2007; 52 (2): 116-25. 9.- Thukral, Jeeva Sankar M, Agarwal R, Gupta N, Deorari A, Paul V: Early Skin-to-Skin Contact and Breast Feeding Behavior in Term Neonates: a Randomized Controlled Trial. Neonatology 2012; 102: 114-9. 10.- Breast-Feeding Behavior in Term Neonates: A Randomized Controlled Trial. Neonatology 2012; 102: 114-9. 11.- Goldstein Ferber S, Makhoul I: The Effect of Skin-toSkin Contact (Kangaroo Care) Shortly After Birth on the Neurobehavioral Responses of the Term Newborn: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2004; 113: 858-65. 12.- Bystrova K, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen A, Ransjo¨-Arvidson A, Mukhamedrakhimov R, et al: Early Contact versus Separation: Effects on Mother-Infant Interaction One Year Later. BIRTH 2009; 36: 97-106. 13.- Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16; 5: CD003519. 14.- Branger B, Savagner C, Roze, Winer N: Eleven cases of early neonatal sudden death ou near death of full term and healthy neonates in maternity wards. J Gyn Obst Biol Rep 2007; 36: 671-9. 15.- Hays S, Feit P, Barré P, et al: Respiratory arrest in

Volumen 84 - Número 2

delivery room during skin to skin care in 11 full term healthy neonates. Arch Pediatr 2006; 13: 1067-8 Carta al editor. 16.- Nakamura T, Sano Y: Two cases of infants who needed cardiopulmonary resuscitation during early skin-to-skin contact with mother. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34 (4-II): 603-4. 17.- Burchfield D, Rawlings J: Sudden Deaths and Apparent Life-Threatening Events in Hospitalized Neonates Presumed to Be Healthy. AJDC 1991; 145: 1319-22. 18.- Andres V, García P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U: Apparent Life-Threatening Events in Presumably Healthy Newborns During Early Skin-to-Skin Contact Pediatrics 2011; 127: e1073-6. 19.- Becher J, Bhushan S, Lyon A: Unexpected collapse in apparently healthy newborns-a prospective national study of a missing cohort of neonatal deaths and neardeath events. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F30-4. 20.- Gibson K, Halliday JL, Kirby DM, Yaplito-Lee D, Thorburn DR, Boneh A: Mitochondrial Oxidative Phosphorylation Disorders Presenting in Neonates: Clinical Manifestations and Enzymatic and Molecular Diagnoses. Pediatr 2008; 122: 1003-8. 21.- Matturri L, Ottaviani G, Lavezzi AM: Guidelines for neuropathologic diagnostics of perinatal unexpected loss and sudden infant death síndrome (SIDS)-a technical protocol. Virchows Arch 2008; 452: 19-25.

181

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 182-188

CASO CLÍNICO CLINICAL CASE

Hemangioma subglótico tratado con propranolol. Una nueva alternativa terapéutica. Caso clínico JAIME OSORIO M.1,2, PILAR GAJARDO O.2, CARLOS TAPIA M.1 1. Médico, Servicio de Otorrinolaringología. Clínica Indisa. 2 Médico, Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Barros Luco Trudeau.

ABSTRACT

Propranolol for the treatment of subglotic hemangioma- A new therapeutic alternative Infantile Subglottic Hemangiomas (ISH) are rare and potentially fatal. Many treatments have been described for this condition. Propranolol is a new therapeutic alternative, with successful results in skin and airway infantile hemangiomas. Case study: The case of an infant with ISH and 90% blockage of his airway is presented. The patient underwent a tracheostomy procedure and then treated with oral propranolol, showing a good response after a month of treatment, presenting 10% obstruction and consequently, ending the tracheostomy early. Conclusion: The discovery of the effect of propranolol in the ISH has revolutionized the management of this condition, displacing steroids and surgery as first-line treatments. This study discusses the current ISH management. (Key words: Infant Hemangioma, airway, Propranolol). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 182-188

RESUMEN Los hemangiomas infantiles subglóticos (HIS) son poco frecuentes y potencialmente mortales. Muchos tratamientos se han descrito para los HIS. El propranolol es una nueva alternativa terapéutica, con resultados exitosos en hemangiomas infantiles de piel y de vía áerea. Caso clínico: Se reporta el manejo de un lactante con HIS que presentaba una obstrucción del 90% de su vía aérea, que debió ser traqueostomizado, luego se inicio propranolol oral, presentando una muy buena respuesta al mes de tratamiento, con 10% de obstrucción, retirando traqueostomía precozmente. Conclusión: El descubrimiento del efecto del propranolol en los HIS ha revolucionado su manejo, desplazando a los corticoides y a la cirugía como primera línea de tratamiento. En el presente reporte se discute el manejo actual de los HIS. (Palabras clave: Hemangioma infantil, vía aérea, Propranolol). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 182-188

Recibido el 18 de junio de 2012, devuelto para corregir el 13 de agosto de 2012, segunda versión el 3 de octubre de 2012, aceptado para publicación el 5 de diciembre de 2012. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Jaime Osorio M. E-mail: [email protected]

182

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

HEMANGIOMA SUBGLÓTICO

Introducción Los hemangiomas infantiles son lesiones vasculares caracterizadas por un rápido crecimiento durante los primeros meses de vida. Histológicamente, se caracterizan durante su fase de proliferación por un alto índice mitótico de células endoteliales dentro de los capilares, seguido por apoptosis y la sustitución con tejido fibroadiposo a medida que progresa a la fase de involución. Todos los hemangiomas infantiles presentan inmunorreactividad histológica positiva frente al GLUT-1 que corresponde a un transportador de glucosa transmembrana que se expresa en las células endoteliales de hemangiomas infantiles, placenta y barrera hematoencefalica1-3 y no en otros endotelios, ni otros tumores vasculares. Estas lesiones benignas son los tumores más frecuentes en la infancia, con una incidencia entre un 5% a 15% en caucásicos. Es más frecuente en mujeres, prematuros y recién nacidos menores de 1.500 g. El 80% de los hemangiomas se localizan en cabeza y cuello1-3. Los hemangiomas infantiles requieren tratamiento cuando presentan riesgo vital, presentan alteraciones funcionales tales como compromiso de vía área y cuando presentan deformaciones cosméticas de importancia1-3. El hemangioma infantil subglótico (HIS) es una condición rara que puede ser potencialmente mortal. Fue descrito por primera vez por Morrell Mackenzie en 1864 y representa aproximadamente el 1,5% de todas las anomalías congénitas laríngeas4. Las primeras semanas de vida suelen ser asintomáticos, ya que la fase de proliferación comienza después del primer mes de vida. Clínicamente se presentan como estridor inspiratorio o bifásico, dificultad respiratoria y disfagia, generalmente no presentan disfonía. El diagnóstico preciso se realiza mediante la visualización endoscópica de la vía aérea. Se presenta como una lesión ubicada en la subglotis, de localización submucosa, de color rosada o purpura que a la palpación es suave, asimétrica y compresible. No se recomienda la realización de biopsia para el diagnóstico, debido a su alto riesgo de sangrado. La historia natural de los hemangiomas

Volumen 84 - Número 2

infantiles es de un crecimiento importante durante los primeros meses de vida y luego una involución lenta y espontánea a partir de los doce meses de vida. Se describe una resolución completa del 50% a los cinco años, 70% a los siete años y el 90% alrededor de los diez años de vida4. El objetivo del tratamiento es mantener la vía aérea permeable los primeros años de vida, acortar el curso natural de la lesión y reducir los efectos secundario de la terapia. Numerosas modalidades se han utilizado para el tratamiento de HIS, dentro de los cuales se encuentran los corticoides sistémicos, corticoides intralesionales, interferón alfa, cirugía, y descrito recientemente, el propranolol4. En el año 2008 Leaute-Labreze describió el efecto beneficioso del propranolol en el tratamiento de hemangiomas infantiles en piel, lo cual ha generado una revolución para el abordaje de este tipo de lesiones5. Denoyelle y Buckmuller en forma separada, en el año 2009, reportaron el uso de propanol en HIS con resultados satisfactorios6,7. Objetivo El objetivo de este trabajo es reportar un caso de HIS tratado con propranolol y discutir su manejo. Caso clínico Solicitan evaluación Otorrinolaringológica en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) pediátrica de Clínica Indisa, por lactante de sexo femenino de un mes dieciséis días de vida, sin antecedentes mórbidos de importancia. El motivo de la evaluación es un segundo episodio de laringitis con estridor congénito bifásico de predominio inspiratorio que aumenta con el llanto. La paciente había sido ingresada el día anterior a esa unidad por dificultad respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, retracción intercostal y tiraje, que respondió a nebulización con adrenalina y corticoides. La paciente se encontraba en buen estado general, afebril y un panel viral realizado al ingreso fue negativo. Al examen físico destaca malformación 183

OSORIO J. y cols.

vascular capilar en zona occipital, conocido como nevo de unna, sin lesiones vasculares cutáneas en la región mentoniana. Se realiza nasofibroscopía flexible que muestra una lesión subglótica de coloración rojiza en región posterolateral izquierda. Se explica el diagnóstico a la familia, pero como evoluciona satisfactoriamente mejorando su mecánica respiratoria, sólo manteniendo su estridor basal, familiares solicitan el alta. Reingresa a las dos semanas con estridor, disfonía, dificultad respiratoria y rechazo alimentario. Se realiza tomografía computada (TC) de cuello que muestra disminución del calibre de la vía aérea a nivel subglótico en relación a lesión vascular de 5,1 mm de diámetro transverso, 5,5 mm de diámetro anteroposterior y 8,1 mm de longitud, compatible con el diagnóstico de hemangioma subglótico (figuras 1 y 2). Se realiza laringoscopía directa en pabellón con óptica rígida de 0º grados que muestra una lesión submucosa en región subglótica de base posterolateral izquierda, de color rojiza, compresible, que ocupa el 90% del lumen de la vía área, por lo que se decide realizar traqueostomía, previa firma del consentimiento informado por los padres de la paciente (figura 3). Se realizó evaluación cardiológica con ecocardiograma, electrocardiograma y exámenes generales, no habiendo contraindicación para el uso de propranolol oral en la paciente. Se envió a preparar a farmacia comercial jarabe de propranolol con una concentración de 2 mg por un ml. Se completaron diez días de tratamiento con corticoides orales y conjuntamente se inicio propranolol oral en dosis de 0,5 mg/kg/día hasta llegar 2 mg/kg/día en cuarenta y ocho horas, fraccionado en tres dosis. Se evaluó frecuencia cardíaca, presión arterial y niveles de glicemia durante todo el tratamiento. El tratamiento con propranolol fue bien tolerado por la lactante, sin efectos adversos a la terapia con este beta bloqueador. Se reevalúa en pabellón a los treinta días de iniciado el tratamiento con propranolol, mostrando una importante remisión del hemangioma, quedando 10% de obstrucción de vía aérea (figura 4). Se retira cánula de traqueostomía al día siguiente. Se mantiene hospitali184

zada por siete días en UTI en donde se retira sonda nasoenteral, se realimenta por vía oral, con video deglución normal y sin estridor, por lo que se da de alta. El cierre espontaneó de la traqueotomía se logra a las dos semanas del retiro de la cánula. En el control a los cuatro meses de tratamiento con propranolol oral la paciente está sin estridor, ni dificultad respiratoria, con buen incremento del peso y no ha presentado complicaciones por el uso de propranolol. Mediante laringoscopía directa en pabellón, se observa una obstrucción del 30% de la vía aérea (figura 5).

Figura 1. Tomografía computada de cuello con contraste endovenoso, reconstrucción sagital. Se demuestra lesión que se refuerza intensamente en la región subglótica (flecha).

Figura 2. Tomografía computada de cuello con contraste endovenoso, corte axial. Se demuestra la lesión que se refuerza intensamente en la región subglótica y determina importante disminución del calibre de la vía aérea a ese nivel (flecha).

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

HEMANGIOMA SUBGLÓTICO

Figura 3. Laringoscopía directa con óptica de 0º que muestra obstrucción de la vía aérea por el hemangioma, estimada en 90% (flecha).

Figura 5. Laringoscopía directa con óptica de 0º de control. La obstrucción se estima en 30%, asintomática.

Hasta el momento de la publicación la paciente ha evolucionado asintomática con buen incremento de peso corporal y sin necesidad de nuevas hospitalizaciones por dificultad respiratoria. Discusión La traqueostomía como único manejo de HIS, para esperar y ver la evolución natural de esta patología benigna de vía aérea, logra el retiro de la cánula, en promedio, a los diecisiete meses de edad, pero presenta variadas complicaciones, tales como una mortalidad de 1-2%, retraso del lenguaje, infecciones respiratorias

Volumen 84 - Número 2

Figura 4. Control al mes de tratamiento con propanolol. Laringoscopía directa con óptica de 0º muestra redución del volumen del hemangioma.

y alteración de la vida diaria para el paciente y su familia8. Antes de la llegada del propranolol, los corticoides sistémicos eran el tratamiento de primera línea para los HIS, con una tasa de respuesta del 25%. Sin embargo, aquellos pacientes que respondían debían permanecer con altas dosis de corticoides (3 mg/kg/día) por tiempos prolongados con los efectos colaterales propios de la corticoterapia prolongada. Existen reportes de infiltraciones intralesionales de corticoides con una tasa de éxito de 83%, pero esta técnica no ha sido adoptada globalmente, ya que los pacientes deben permanecer intubados por un tiempo promedio de cincuenta días y porque se requieren múltiples aplicaciones, lo cual eleva el costo del tratamiento9. El interferón alfa 2b y la vincristina se han utilizado con buena respuesta, pero con múltiples efectos colaterales, por lo que se consideran opciones de segunda o tercera línea en el enfrentamiento terapéutico de los HIS9,10. Dentro de las alternativas quirúrgicas, la resección endoscópica con Láser de CO2 presenta una tasa global de éxito de 89%. Esta técnica requiere múltiples procedimientos con una media de dos (intervalo de una a cinco intervenciones). Es importante señalar que existe el riesgo de desarrollar estenosis subglótica con este tipo de resección, la cual ha sido reportada en hasta un 25% de los pacientes sometidos 185

OSORIO J. y cols.

a esta técnica quirúrgica, presentando mayor riesgo las lesiones circunferenciales10. En algunos centros otorrinolaringológicos pediátricos se manejan los HIS obstructivos con resección por vía abierta y reconstrucción laringotraqueal, evitando la traqueostomía o siendo ésta transitoria. Se reporta un éxito entre un 82-96% de los casos, en un acto quirúrgico. Actualmente se usa para lesiones que no responden a tratamiento con corticoides sistémicos o propranolol. Sus desventajas son que requiere la hospitalización en unidades de cuidados intensivos y cirujanos entrenados11,12. Nadie imagino que un hallazgo incidental el año 2008 iba a cambiar el manejo de los hemangiomas infantiles y en especial los HIS, pudiendo manejar estas lesiones con propranolol oral13,14. El propranolol tiene las siguientes ventajas: 1. No es un tratamiento invasivo; 2. Presenta una rápida respuesta; 3. Evita, eventualmente, la traqueotomía; 4. Evita el tratamiento prolongado con corticoides y sus efectos adversos; 5.  Evita la manipulación subglótica; 6.  Evita los períodos prolongados de intubación; 7. Tiene una baja tasa de complicaciones y 8. Tiene un bajo costo16. El propranolol es un antagonista beta adrenérgico no selectivo, que inhibe competitivamente los receptores B1 y B2 adrenérgicos y con la misma afinidad que los ligandos naturales de estos receptores. El propranolol es un antagonista puro sin efectos agonistas parciales17. El mecanismo de acción del propranolol aún no se conoce del todo, pero se postula que su acción se debe a 1. Vasoconstricción, secundaria a la disminución de la síntesis de óxido nítrico; 2. Inhibición de la angiogénesis por disminución de factores proangiogénicos y 3. Inducción de la apoptosis por activación de las caspasas17. Los efectos adversos potenciales del propranolol son bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, hipoglicemia, insomnio, agitación, sudoración nocturna y manos frías. Se describe que entre 3 a 18% de los pacientes sometidos a tratamiento con propranolol presentan efectos adversos a esta terapia, siendo mejor tolerado que los corticoides sistémicos18-20. 186

Los protocolos actuales para el uso de propranolol sugieren previo al inicio del tratamiento, evaluación cardiológica con signos vitales, ecocardiografía, electrocardiograma, glicemia basal, perfil bioquímico y perfil tiroideo. El inicio de propranolol se puede realizar con hospitalización abreviada de cuarenta y ocho horas o visitas domiciliarias de enfermería. Se debe controlar de forma seriada la presión arterial y la glicemia al inicio del tratamiento18-20. Se recomienda una dosis inicial de 0,16 mg/kg/dosis cada 8 h y de forma incremental doblando a una dosis final de 0,67 mg/kg/dosis (equivalente a 2 mg/kg/día) en cuarenta y ocho horas15. El propranolol está contraindicado en pacientes con asma bronquial, shock cardiogénico, bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado, hipersensibilidad al propranolol y bradicardia sinusal15. La evidencia del uso de propranolol en HIS en la literatura se limita a casos clínicos, series de casos y estudios observacionales. Leboulanger publicó la experiencia francesa en 2010 con doce casos en forma retrospectiva con muy buena respuesta al propranolol, al igual que otras series más pequeñas15. Perides en su meta análisis muestra que el propranolol es el mejor tratamiento disponible actualmente para el tratamiento de HIS, siendo seguro y eficaz. En la actualidad están en desarrollo diez estudios controlados para evaluar la eficacia y seguridad del propranolol y otros beta bloqueadores en hemangiomas infantiles, lo cual le dará mayor validez al uso de esta alternativa terapéutica en HIS (www.ClinicalTrials. gov)19. A pesar de lo exitosos de los casos clínicos reportados, se describen fallas al tratamiento con propranolol en HIS, con una buena respuesta inicial y luego rebote a pesar del aumento dosis, por lo que hay que controlar estrechamente a estos pacientes ante la aparición de síntomas. Se aconseja realizar laringoscopía mensualmente para evaluar la vía área en estos pacientes21-24. Fuchsmann reporta seis casos de recurrencia posterior a la suspensión del tratamiento en treinta y dos pacientes con hemangioma

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

HEMANGIOMA SUBGLÓTICO

infantil en cabeza y cuello con un promedio de tratamiento con propranolol de ocho meses (rango entre siete a once meses), respondiendo todos al reinicio del tratamiento con propranolol. Esto se debería al componente profundo del hemangioma, al retiro precoz del medicamento o prolongación de la fase proliferativa de esta lesión benigna25. Aún no existe consenso en cuanto tiempo debe durar el tratamiento, lo lógico sería mantenerlo durante la fase proliferativa de HIS, es decir, durante el primer año de vida, aunque se han reportado casos de duración del tratamiento con este medicamento, hasta los dos años de edad. En el caso de nuestra paciente, la lactante debió ser sometida a una traqueostomía transitoria por la clínica de la paciente y lo obstructivo del hemangioma en la evaluación inicial (90%). Por la buena respuesta al tratamiento con propranolol se pudo retirar la traqueostomía al mes sin complicaciones. Si bien en su último control se observó un aumento de volumen del HIS, completamente asintomático, éste debe ser seguido en forma estrecha debido a la posibilidad de un rebote. Conclusión Se describe el manejo de un HIS con propranolol, una nueva opción terapéutica y una alternativa de primera línea. Al igual que en la literatura internacional, el propranolol es eficiente en reducir los síntomas y el tamaño del HIS de nuestra paciente, presentando una rápida respuesta, sin efectos adversos. Cada vez existen menos dudas y más evidencia de la utilidad de propranolol en los HIS. Estudios complementarios de mejor calidad son necesarios para comprender el verdadero papel del propranolol en la fisiopatología y el tratamiento de los hemangiomas infantiles. Referencias 1.- Werner J, Dünne A, Folz B, et al: Current concepts in the classification, diagnosis and treatment of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: 141-9.

Volumen 84 - Número 2

2.- Puttgen K, Pearl M, Tekes A, et al: Update on pediatric extracranial vascular anomalies of the head and neck. Childs Nerv Syst 2010; 26 (10): 1417-33. Epub 2010 Aug 10. 3.- López R, López JC, Belendez C, et al: Tumores vasculares en la infancia. An Pediatr (Barc) 2009; 72 (02): 143. e1-e15. 4.- O-Lee TJ, Messner A: Subglottic Hemangioma. Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: 903-11. 5.- Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al: Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358: 2649-51. 6.- Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, et al: Role of propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 1168-72. 7.- Buckmiller L, Dyamenahalli U, Richter GT: Propranolol for airway hemangiomas: case report of novel treatment, Laryngoscope 2009; 119: 2051-4. 8.- Sebastian B, Kleinsasser O: Zur Behandlung der Kehlkopfhämangiome bei Kindern, Laryngol. Rhinol Otolaryngol 1984; 63: 403-7. 9.- Hoeve LJ, Kuppers G, Verwoerd C: Management of infantile subglottic hemangioma: laser vaporization, submucous resection, intubation or intralesional steroids? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 42: 179-86. 10.- Cotton RT, Tewfik T: Laryngeal stenosis following carbon dioxide laser in subglottic hemangioma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985; 94: 494-7. 11.- Vijayasekaran S, White D, Hartley BEJ, et al: Open excision of subglottic hemangiomas to avoid tracheostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 159-63. 12.- Bajaj Y, Hartley BJ, Wyatt ME, et al: Subglottic haemangioma in children: experience with open surgical excision. J Laryngol Otol 2006; 120: 1033-7. 13.- Jephson C, Manunza F, Syed S, et al: Successful treatment of isolated subglottic haemangioma with propranolol alone. Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 1821-3. 14.- Maturo S, Hartnick C: Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 20l0; 74: 323-5. 15.- Leboulanger N, Fayoux P, Teissier N, Cox A, et al: Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma: A preliminary retrospective study of French experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 1254-7. 16.- Truong M, Perkins J, Messner A, et al: Propranolol for the treatment of airway hemangiomas: A case series

187

OSORIO J. y cols. and treatment algorithm. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 1043-8. 17.- Storch CH, Hoeger PH: Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action. B J Dermatol 2010; 163: 269-74. 18.- Peridis S, Pilgrim G, Athanasopoulos I, Parpounas K: A meta-analysis on the effectiveness of propranolol for the treatment of infantile airway haemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75 (4): 455-60. Epub 2011 Feb 17. 19.- Menezes M, McCarter R, Greene E, et al: Status of Propranolol for Treatment of Infantile Hemangioma and Description of a Randomized Clinical Trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2011; 120 (10): 686-95. 20.- Cushing SL, Boucek RJ, Manning SC, et al: Initial experience with a multidisciplinary strategy for initiation of propranolol therapy for infantile hemangiomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144 (1): 78-4.

188

21.- Canadas K, Baum E, Lee S, et al: Case report: Treatment failure using propranolol for treatment of focal subglottic hemangioma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 956.8. 22.- Javia L, Zur K, Jacobs I: Evolving treatments in the management of laryngotracheal hemangiomas: Will propranolol supplant steroids and surgery?. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 1450-4. 23.- Goswamy J, Rothera M, Bruce I: Failure of propranolol in the treatment of childhood haemangiomas of the head and neck. J Laryngol & Otol 2011; 125: 1164-2. 24.- Raol N, Metry D, Edmonds J, et al: Propranolol for the treatment of subglottic hemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 1510-4. 25.- Fuchsmann C, Quintal M, Giguere C, Ayari-Khalfallah S, et al: Propranolol as First-line Treatment of Head and Neck Hemangiomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137 (5): 471-8.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 189-193

CASO CLÍNICO CLINICAL CASE

Invaginación intestinal ileoileal causada por divertículo de Meckel PATRICIO IBÁÑEZ G.1, JAIME CRUZ F.2, LORENZA ELIZALDE R.2, DANIELA TAPIA D.2 1. Hospital Regional de Talca. Facultad de Medicina Universidad Católica del Maule, Talca. 2. Interno(a) Facultad de Medicina Universidad Católica del Maule, Talca.

ABSTRACT

Ileoileal intussusception due to Meckel’s diverticulum Introduction: Intussusception is the most common cause of intestinal obstruction in infants. At this age, most cases are idiopathic and involve ileocecal locations; meanwhile ileoileal invaginations caused by an anatomic abnormality of the gastrointestinal tract, such as Meckel’s diverticulum, are rare. Objective: To report two cases of infant ileoileal intussusception due to Meckel's diverticulum. Case reports: The first patient was a 6 month-old female infant who presented colicky abdominal pain associated with vomiting and bloody stools. The second patient, a 23 month-old male infant with a history of Tetralogy of Fallot and corrective surgery, and DiGeorge syndrome, who consulted the specialists for health worsened due to vomits and severe dehydration, presenting the following days, semi-liquid and non-bloody stools. Conclusions: Ileoileal intussusception is rare in infants, especially those caused by anatomical changes such as Meckel’s diverticulum. This association has no pathognomonic signs and its study does not differ from the usual study of intestinal intussusception, but it is important to consider it for management purposes as it involves surgical intervention and considering that the pneumatic reduction is contraindicated. (Key words: Intussusception, Meckel’s diverticulum, treatment). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 189-193

RESUMEN Introducción: La invaginación intestinal constituye la principal causa de obstrucción intestinal en lactantes. En este rango etáreo, la mayoría de los casos son idiopáticos y de localización ileocecal, siendo infrecuentes las invaginaciones ileoileales originadas por una alteración anatómica del tracto gastrointestinal como el Divertículo de Meckel. Objetivo: Presentar 2 casos de invaginación intestinal ileoileal en lactantes causadas por Divertículo de Meckel. Casos clínicos: El primer caso corresponde a una lactante de sexo femenino de 6 meses que presentó cuadro de dolor abdominal cólico asociado a vómitos y deposiciones sanguinolentas. El segundo, a un lactante de sexo masculino de 1 año y 11 meses con antecedentes de Tetralogía de Fallot operada y Síndrome de Di George que consultó por compromiso del estado general, vómitos y deshidratación severa, asociándose en los días siguientes deposiciones semilíquidas no sanguinolentas. Conclusiones: La

Recibido el 08 de abril de 2012, devuelto para corregir el 04 de junio de 2012, segunda versión el 31 de julio de 2012, tercera versión el 06 de marzo de 2013, aceptado para publicación el 19 de marzo de 2013. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Jaime Cruz F. E-mail: [email protected]

Volumen 84 - Número 2

189

IBAÑEZ P. y cols.

invaginación intestinal ileoileal es infrecuente, en especial las causadas por alteraciones anatómicas como el Divertículo de Meckel en lactantes. Esta asociación no tiene signos patognomónicos y su estudio no difiere del habitual de intususcepción intestinal, pero es importante considerarla para el manejo, pues posee indicación quirúrgica y está contraindicada la reducción neumática. (Palabras clave: Invaginación intestinal, divertículo de Meckel, tratamiento). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 189-193

Introducción La invaginación intestinal es una enfermedad grave que constituye la principal causa de obstrucción intestinal en niños menores de 2 años1. Se produce cuando una porción del tubo digestivo se introduce dentro de un segmento inmediatamente distal a él, a menudo cercano a la válvula ileocecal, arrastrando mesenterio y obstruyendo el retorno venoso. Esto provoca edema, congestión de la mucosa e incluso necrosis de la pared intestinal2. La invaginación intestinal ocurre con mayor frecuencia en menores de un año2-5 con un peak entre los 3 y 9 meses de vida, incluso puede presentarse en la etapa intrauterina. Afecta con más frecuencia al sexo masculino 60-70%6. Suele producirse en la región ileocólica; menos frecuentemente son cecocólicas y raramente, ileales. La intususcepción se presenta típicamente en el lactante como un cuadro de inicio súbito, con dolor abdominal tipo cólico y crisis de llanto intenso2. Estos episodios ocurren a intervalos de 15 a 20 minutos, haciéndose más frecuentes e intensos con las horas. Además pueden presentar vómitos (biliosos o no) y, si se asocia a deposiciones sanguinolentas tipo “jalea de grosella” con masa abdominal palpable se constituye la tríada clásica del cuadro2,6. Inicialmente, entre los episodios de dolor, el paciente se observa tranquilo, pudiéndose confundir el cuadro con una gastroenteritis, adenitis mesentérica o apendicitis. A medida que progresan los síntomas, se desarrolla un estado de letargia creciente, lo que también plantea como diagnóstico diferencial cuadros de compromiso neurológico o séptico. No obstante, la frecuencia de los síntomas es variable: la tríada clásica sólo se describe en un 15% a 30% de los pacientes7, mientras que un 10% de 190

los lactantes pueden no tener signos de dolor evidente7. En lactantes, la mayoría de los casos son idiopáticos7, sólo en un 2-8% de los pacientes se demuestran alteraciones anatómicas que actúan como causantes de la intususcepción4,6, siendo la más frecuente el divertículo de Meckel, especialmente en mayores de 2 años y adultos2,4. El divertículo de Meckel es la malformación congénita gastrointestinal más común en la población general, con una incidencia de 1 a 4%5,8-10. Su hallazgo es principalmente incidental, pues la mayoría de los portadores se mantienen asintomáticos durante toda la vida. Se estima que los casos sintomáticos corresponden al 1% del total de portadores10-12. Esta alteración anatómica corresponde a un divertículo intestinal verdadero, vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico, que normalmente regresa en forma completa entre la quinta y séptima semana de gestación12,13. Se ubica generalmente en los 90 centímetros proximales a la válvula ileocecal (hasta 180 centímetros)13 y puede presentar en un 50 a 60% de los casos mucosa heterotópica gástrica, pancreática o hepatobiliar10,12,13. El objetivo de esta comunicación es presentar 2 casos de invaginación ileoileal por divertículo de Meckel, de un total de 20 invaginaciones en el Hospital Regional de Talca ocurridas entre el año 2009 y 2011. Caso clínico 1 Paciente de 6 meses de edad, de sexo femenino, sin antecedentes mórbidos. Padres consultan en Servicio de Urgencia por cuadro caracterizado por dolor abdominal cólico de 36 horas de evolución asociado a vómitos y deposiciones sanguinolentas, en dos ocasiones. Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

INVAGINACIÓN INTESTINAL

Al ingreso al hospital, la paciente se encontraba afebril, hidratada, eupneica y vigil, resaltando su extrema pasividad, no obstante, con adecuada respuesta a estímulos. Al examen físico destacaba un abdomen blando, depresible, con sensibilidad difusa en hemiabdomen derecho, sin palpar masas. El resto del examen no mostró hallazgos patológicos. En base a los antecedentes clínicos se planteó el diagnóstico de invaginación intestinal y se solicitó una radiografía de abdomen simple (al no disponer de una ecografía en forma expedita), en la que se identificaron niveles hidroaéreos generalizados. Este resultado, aunque no certificaba el diagnóstico, sí apoyaba la hipótesis diagnóstica inicial, por lo que se decidió realizar una exploración quirúrgica de urgencia. Durante el procedimiento se confirmó el diagnóstico de invaginación intestinal, de localización ileoileal. Como primera opción terapéutica se intentó realizar una desinvaginación manual. Mientras se realizaba la maniobra, se halló un divertículo de Meckel a 30 centímetros de la válvula ileocecal, rodeado de áreas cianótico-necróticas, por lo que se completó la desinvaginacion manual y se efectuó una resección de la zona afectada de aproximadamente 8 cm con posterior anastomosis término-terminal. Finalmente, se realizó apendicectomía profiláctica. Evolucionó favorablemente, recuperando el tránsito intestinal al segundo día postoperatorio y dándose de alta al séptimo día desde su ingreso. La paciente en los controles posteriores no presenta complicaciones. La biopsia confirmó la presencia de una invaginación de tipo diverticular completa con presencia de tejido heterotópico pancreático correspondiente a divertículo de Meckel. Caso clínico 2 Paciente de 1 año y 11 meses, de sexo masculino, con antecedentes de Tetralogía de Fallot operada y Síndrome de Di George tratado con Gluconato de Calcio y Vitamina D. Con-

Volumen 84 - Número 2

sulta por compromiso del estado general y vómitos, lo que se acompaña de deshidratación severa por lo que se hospitaliza y se indica reposición de volumen con solución glucosalina, no encontrándose alteraciones hidroelectrolíticas. Se mantiene hospitalizado durante 3 días con un cuadro caracterizado por deposiciones semilíquidas no sanguinolentas, hasta que presenta un nuevo episodio de vómitos de carácter bilioso, por lo cual se realizó una radiografía de abdomen que mostró niveles hidroaéreos, sin aire a distal por lo que es derivado al Hospital Regional de Talca. Es evaluado por cirujano infantil, quien nota al paciente decaído, irritable, con el abdomen muy distendido, poco depresible, con sensibilidad difusa y ruidos hidroaéreos de tono metálico. Se realiza sondeo rectal en el cual no hay salida de gas ni deposiciones, mientras que por sonda nasogástrica se extrae contenido fecaloídeo, diagnosticándose obstrucción intestinal, se indica régimen cero, antibióticos y se prepara para una laparotomía exploratoria. Se realiza una laparotomía transversa infraumbilical, encontrándose abundante líquido libre claro en la cavidad peritoneal. Las asas intestinales desde el ángulo de Treitz a distal se encontraban dilatadas ubicando una invaginación ileo-ileal a 60 centímetros de la válvula ileocecal. Al desinvaginar se encuentra un divertículo de Meckel que parecía actuar como cabeza de intususcepción. Se resecan aproximadamente 7 centímetros de íleon alrededor del divertículo y se realiza una anastomosis ileoileal término terminal más una apendicectomía. El paciente evoluciona en forma favorable en el postoperatorio, sin presentar complicaciones. La biopsia muestra la presencia de una enteritis isquémica asociada a un Divertículo de Meckel. Discusión La invaginación intestinal es la principal causa de obstrucción intestinal en niños menores de 2 años, siendo en este grupo etario 191

IBAÑEZ P. y cols.

la mayoría de las veces idiopática. Dentro del grupo de invaginaciones con anomalías anatómicas como causa, se ha identificado al divertículo de Meckel como la más frecuente. En diversos estudios, el hallazgo de divertículo de Meckel como desencadenante de la intususcepción no supera el 2,8% de la totalidad de los casos en la edad pediátrica3,4,6,14-16, sin embargo, estos datos no son aplicables a lactantes, pues las muestras no están centradas en este grupo y se sabe que en mayores de 2 años las alteraciones anatómicas son más frecuentes, lo que haría sobreestimar la incidencia. En relación a la presentación clínica de nuestros pacientes, esta difería notablemente entre ellos. El primer caso corresponde a la presentación clásica de invaginación intestinal con dolor abdominal, vómitos y enterorragia; en cambio, el segundo caso no presentó los hallazgos típicos de invaginación, sino que se caracterizó por síntomas de obstrucción a los 3 días de iniciado un cuadro de diarrea no sanguinolenta. De igual forma, no existen signos clínicos que permitan distinguir una intususcepción idiopática de una causada por una alteración anatómica. Ante la sospecha de invaginación intestinal se debería realizar una ecografía abdominal, no estando disponible ésta, es útil solicitar una radiografía simple de abdomen como estudio inicial17 ya que permite sospechar el cuadro en un porcentaje elevado de los pacientes (6080%)6, sin embargo, esta prueba no es diagnóstica, generalmente es inespecífica y presenta una cantidad no despreciable de falsos negativos (20-40%)6,13. Su principal utilidad radica en evaluar la presencia de perforación u obstrucción intestinal18, por lo se justificaba su realización en ambos casos. Por último, cabe mencionar que no permite hacer el diagnóstico preoperatorio de un divertículo de Meckel, debido a que no hay signos radiológicos patognomónicos de éste13,15. La ecografía abdominal es en la actualidad el método de diagnóstico radiológico de elección para la intususcepción por su sensibilidad y especificidad, ambas cercanas al 100% en manos de un operador experimentado6,19. Además, permite una mejor detección y caracte192

rización de una invaginación en comparación con un enema contrastado, pudiendo detectar una anomalía anatómica como el divertículo de Meckel15. El enema baritado fue el gold estándar para el diagnóstico de intususcepción por muchos años, sin embargo, ha sido desplazado por la ecografía por su mayor eficacia, comodidad y seguridad6,15,18. Si bien la tomografía computada es un examen sensible para el diagnóstico de la invaginación intestinal y puede demostrar la presencia de un punto de inicio, no es conveniente usarlo en todos los pacientes pediátricos por el costo, disponibilidad y exposición a radiación que conlleva20. La resonancia magnética es más exacta que los métodos ya descritos, pero aún así no tiene un 100% de rendimiento, lo que asociado al riesgo anestésico y mayor costo, lo que la pone en desventaja frente a la ultrasonografía13. Por lo tanto, no se recomiendan estos estudios para la evaluación inicial, menos aún en los casos que hemos descrito. La realización de una laparotomía exploradora se justifica en los casos presentados pues no se recomienda la reducción hidrostática o neumática cuando hay signos de neumoperitoneo, peritonitis, shock o si existe una alteración anatómica que actúa como cabeza de invaginación, en este caso, un Divertículo de Meckel6,21,22,23. La existencia de tejido pancreático ectópico que presentó el primer caso descrito es infrecuente, encontrándose sólo en el 5 a 15% de los divertículos de Meckel. No obstante, este hallazgo no tiene significación clínica aparente18. Conclusión En la edad pediátrica, en especial en los lactantes, la invaginación intestinal es un cuadro de alta relevancia clínica no sólo por el grado de sospecha que requiere su diagnóstico, sino por las consecuencias que derivan de un manejo inadecuado, presentando una mortalidad global de hasta 6%. En este ámbito, la invaginación intestinal del segmento ileoileal causada por alteraciones anatómicas como el divertículo de Meckel es infrecuente, no tiene

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

INVAGINACIÓN INTESTINAL

signos patognomónicos y su estudio no difiere del habitual de la intususcepción. Sin embargo, sí es un factor importante a considerar en el tratamiento, pues tiene indicación quirúrgica y está contraindicada la reducción neumática. Referencias 1.- Kolsen T, Bihrmann K, Perch M, et al: Intussusception in Early Childhood: A Cohort Study of 1.7 Million Children. Pediatrics 2004; 114: 782-5 (http://pediatrics. aappublications.org Última visita el 13-03-2012). 2.- Abate H, Strugo L, Falaschi A: Aspectos clínicos y epidemiológicos de la invaginación intestinal en niños menores de 2 años, de la provincia de Mendoza, Argentina. Arch Argent Pediatr 2006; 104: 496-500 (http:// www.scielo.org.ar Última visita el 13-03-2012). 3.- Fei-Teng Kong, Wen-Ying Liu, Yun-Man Tang, et al: Intussusception in infants younger than 3 months: a single center’s experience. World J Pediatr, 2010; 6: 55-59 (www.springerlink.com Última visita el 13-03-2012). 4.- Le Masne A, Lortat-Jacob S, Sayegh N, Sannier N, Brunelle F, Cheron G: Intussusception in infants and children: feasibility of ambulatory management. Eur J Pediatr 1999; 158: 707-10 (www.springerlink.com Última visita el 13-03-2012). 5.- McCollough M, Sharieff G. Abdominal surgical emergencies in infants and Young children. Emerg Med Clin N Am 2003; 21 : 909-35. 6.- Montes P, Soto G, Codoceo A, et al: Enfrentamiento médico quirúrgico de invaginación intestinal. Experiencia de una institución universitaria. Rev Med Chile 2000; 128: 309-14 (www.scielo.cl Última visita el 0901-2013). 7.- Lucero Y, Valenzuela M, O´Ryan M: Perfil epidemiológico y clínico de la invaginación intestinal en lactantes de la Región Metropolitana. Rev Med Chile 2004; 132: 565-72. 8.- Sagar J, Kumar V, Shah D: Meckel´s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med 2006; 99: 501-5 (http:// jrsm.rsmjournals.com Última visita el 13-03-2012). 9.- Ruscher K, Fisher J, Hughes C, et al: National trends in the surgical management of Meckel’s diverticulum. Journal of Pediatric Surgery 2011; 46: 893-6. 10.- Park J, Wolff B, Tollefson M, Walsh E, Larson D: Mec-

Volumen 84 - Número 2

kel Diverticulum The Mayo Clinic Experience With 1476 Patients (1950-2002). Annals of Surgery 2005; 241: 529-33. 11.- Taek Yu S, Kyun Oh Y, Churl Park W, A Kim E, Woo Lee C, Suk Yoon H: A Case of Intussusception caused by Meckel´s Diverticulum in a Newborn. Korean Journal of Pediatrics 2005; 48: 907-10. 12.- Toselli L, Lobos P: Descripción del caso presentado en el número anterior: Divertículo de Meckel. Arch Argent Pediatr 2009; 107: 374-5 (www.scielo.org.ar Última visita el 13-03-2012). 13.- Cardemil F, Gac P, Amat J, et al: Divertículo de Meckel invertido como causa de intususcepción intestinal en el adulto: reporte de un caso. Rev Chilena de Cirugía 2005; 57: 180-3. 14.- Jiménez J: Invaginación intestinal en pediatría. Rev Mex de Cir Pediatría 2005; 12: 195-203. 15.- Shekherdimian S, Lee S: Management of pediatric intussusception in hospitals: diagnosis, treatment, and differences based on age. World J Pediatr 2011; 7: 70-3. 16.- Liu K, MacCarthy J, Guiney E, Fitzgerald R: Intussusception-current trends in management. Arch Dis Childhood 1986; 61: 75-7. 17.- San Román J, Dovasio F, Kreindel T, Kucharczyk M: Invaginación Intestinal. Arch Argent Pediatr 2006; 104: 470-3. 18.- Reijnen J, Festen C, Van Roosmalen R: Intussusception: factors related to treatment, Arch Dis Childhoood 1990; 65: 871-3. 19.- Hryhorczuk AL, Strouse PJ: Validation of US as a firstline diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol 2009; 39: 1075-9. 20.- Mao-Meng T, Yung-Liang W, Shu-Hang N, et al: Sonographic Features of Small-bowel intussusceptions in Pediatric Patients. Acedemic Emergency Medicine 2001; 8: 368-73. 21.- Del Pozo G, Albillos J, Tejedor D, et al: Intussuscepcion in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction. RadioGraphics 1999; 19: 299-319. 22.- Cano I: Reducción neumática de invaginación intestinal. Descripción de la técnica y presentación de un caso. Avances 2011; 24-7. 23- Cadavid L, Núñez R, de Barbieri F, Berrios GC, García BC: Reducción neumática de invaginación intestinal en niños: experiencia clínica y técnica. Rev Colomb Radiol 2010; 21: 2827-31.

193

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 194-204

ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW ARTICLE

La microcirculación en el paciente crítico. Parte II: evaluación y microcirculación como objetivo terapéutico ALEJANDRO DONOSO F.1,2, DANIELA ARRIAGADA S.2, PABLO CRUCES R.1, FRANCO DÍAZ R.1 1. Área de Cuidados Críticos. Unidad de Gestión Clínica de Niño. Hospital Padre Hurtado. 2. Programa de Medicina Intensiva en Pediatría. Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo.

ABSTRACT

Microcirculation in the critically ill patient. Part II: evaluation and microcirculation as a therapeutic target Severe sepsis and septic shock involve circulatory, inflammatory and metabolic disorders eventually resulting in a disruption of cellular energy. Microcirculatory disturbances are common in septic patients. Direct observation using sidestream dark field (SDF) videomicroscopy has enabled the construction of microcirculatory failure as a clinical concept in the critically ill patients. Many therapeutic interventions routinely used in the treatment of critically ill patients seem to be associated with limited changes in microcirculatory perfusion, irrespective of systemic hemodynamics, given the heterogeneous nature of these changes and the mechanisms potentially involved. (Key words: Microcirculation, endothelium, capillary, sepsis, shock, circulatory failure, organ failure). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 194-204

RESUMEN La sepsis grave y shock séptico involucran una compleja red de alteraciones circulatorias, inflamatorias y metabólicas que llevan finalmente a una disrupción energética celular. Las alteraciones microcirculatorias son frecuentes en el paciente séptico. Su observación directa mediante el uso de vídeomicroscopia como sidestream dark field (SDF) ha permitido la construcción de falla microcirculatoria como concepto clínico en el paciente crítico. Diversas intervenciones terapéuticas empleadas rutinariamente en el tratamiento del paciente crítico parecen estar asociadas con cambios limitados en la perfusión de la microcirculación, con independencia de la hemodinamia sistémica, debido a la naturaleza heterogénea de estas alteraciones y los mecanismos potencialmente involucrados. (Palabras clave: Microcirculación, endotelio, capilar, sepsis, shock, falla circulatoria, falla orgánica). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 194-204 Recibido el 26 de noviembre de 2011, devuelto para corregir el 16 de febrero de 2012, segunda versión el 10 de septiembre de 2012, aceptado para publicación el 5 de noviembre de 2012. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Alejandro Donoso F. E-mail:[email protected]

194

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

MICROCIRCULACIÓN

Introducción La microcirculación es un componente clave del sistema cardiovascular. Su comportamiento es independiente del estado macrocirculatorio, siendo descrita frecuentemente como causa de hipoxia celular a pesar de la normalización de los parámetros macrohemodinámicos. El reciente desarrollo de técnicas de vídeomicroscopia ha permitido conocer y cuantificar las alteraciones de la microcirculación en el paciente séptico. El objetivo de esta revisión es dar a conocer las formas disponibles para la evaluación y las diversas opciones para optimizar el flujo microcirculatorio, el rol de esta como un objetivo terapéutico y finalmente su valor pronóstico. Evaluación clínica y mediante biomarcadores de la perfusión microvascular La alteración en la perfusión se puede sospechar ante la presencia de piel moteada, llene capilar lento o incremento de la diferencia entre temperatura central y periférica, sin embargo estos signos carecen de especificidad como también de la sensibilidad necesaria para revelar alteraciones microcirculatorias. Debemos recordar que la vasoconstricción cutánea es una respuesta fisiológica ante condiciones de hipodébito como resultado de redistribución del flujo sanguíneo a compartimentos centrales, siendo un marcador de gravedad del compromiso cardiovascular, pero que no entrega información relevante sobre la microcirculación central1 No obstante, diversos trabajos muestran un correlato entre la mejoría en los índices microcirculatorios y disminución en la lactacidemia, tras variadas intervenciones terapéuticas2,3. Técnicas empleadas y área sublingual para la evaluación de la microcirculación en pacientes sépticos El análisis de las alteraciones del flujo sanguíneo microvascular nos dan una única perspectiva del proceso patológico a nivel micros-

Volumen 84 - Número 2

cópico. Por definición, cualquier dispositivo que permita mirar la microcirculación puede sólo evaluarla en el lecho vascular en el cual es empleado, sin embargo, existen áreas más relevantes que otras, lo que se ve reflejado en la relación de las alteraciones microcirculatorias con el pronóstico. Los métodos de monitorización son: 1. Vídeo microscopia intravital, esta técnica clásica es el estándar de oro, entregando la mayoría de la información obtenida a nivel experimental, pero no es aplicable en seres humanos al utilizar microscopios de gran escala sobre preparaciones de tejido pretratado con tinciones fluorescentes. 2. Videocapilaroscopia del lecho ungueal, esta técnica fue la primera en utilizarse al lado de la cama del enfermo. Consiste en la visualización mediante un microscopio ordinario del límite entre la cutícula y la uña, utilizando un medio de inmersión. Actualmente su utilidad se enfoca en estudiar alteraciones de la microcirculación en enfermedades crónicas como diabetes, vasculitis, enfermedades reumatológicas. Su uso en pacientes graves es limitado debido a la sensibilidad del área subungueal a la temperatura (corporal y ambiental), fármacos y situaciones clínicas que alteren el tono vascular. 3. Luz ortogonal polarizada (OPS) (orthogonal polarization spectral), esta técnica fue introducida por Groner4 y utiliza luz polarizada. La luz reflejada de la superficie es descartada al pasar por un analizador ubicado en ángulo recto respecto a la fuente de luz, dejando a una cámara componer la imagen con la luz no polarizada reflejada desde el tejido hasta 3 mm bajo la superficie. La luz emitida es de 548 nm de longitud de onda, siendo absorbida en forma similar por oxi y deoxihemoglobina. De esta forma son captadas por el lente objetivo imágenes de contraste de alta resolución, formadas por retroiluminación de las estructuras que absorben la luz, específicamente los glóbulos rojos. Comercialmente sólo un dispositivo se encuentra disponible Cytoscan II (Cytometrics, Philadelphia, PA) pero su uso ha disminuido siendo reemplazado por nueva tecnología. 195

DONOSO A. y cols.

4. Actualmente es empleada en clínica la vídeomicroscopia de luz polarizada, conocida como Sidestream Dark Field (SDF; iluminación lateral de campo oscuro). Esta técnica óptica fue introducida por Sherman5 y desarrollada para evaluar en forma no invasiva, mediante un vídeomicroscopio portátil (MicroScan®, MicroVision Medical, Amsterdam, Holanda), en la cabecera del paciente6 (figura 1). Está basado en el mismo principio de adquisición de imágenes que OPS, siendo su principal diferencia la fuente de luz utilizada. Múltiples diodos emisores de luz (LED) estroboscópica de 530 nm de longitud de onda, ubicados en forma concéntrica producen el efecto óptico denominado iluminación lateral de campo oscuro. La luz es absorbida por la hemoglobina contenida en los eritrocitos independiente de su estado de oxigenación y dispersada o reflejada por leucocitos o el resto de las estructuras, por lo que en la imagen obtenida se visualizan por contraste los glóbulos rojos fluyendo en la microcirculación (son vistos como corpúsculos grises o negros) y el resto

del tejido de color claro (luz reflejada). Las imágenes obtenidas por SDF dan una mayor nitidez y contraste comparadas con la OPS, con menor interferencia, originadas por el reflejo de dicho haz de luz sobre la superficie de los órganos. Se recomienda el uso de un lente objetivo 5x. Cabe destacar que la pared vascular no puede ser vista, por ende los vasos solos pueden ser detectados si contienen glóbulos rojos. Puede ser empleada en un amplio rango de hematocrito. Las ventajas del SDF son el permitir evaluar múltiples parámetros (densidad, flujo, heterogeneidad) y el diferenciar según tamaño vaso. Además está validado según el estándar (microscopía intravital) y existe un software disponible para el análisis de datos cuantitativos diferidos. Esta técnica debe ser empleada en tejidos con epitelio delgado y no sensible al calor o frío (vasoconstricción). Habitualmente los sitios donde se puede usar son: lengua, uña, párpado, ileostomía, colostomía, mucosa rectal o vaginal. En animales o en pacientes durante intervenciones quirúrgicas se ha empleado en

Figura 1. a) y b) Utilización de Sidestream Dark Field a la cabecera de paciente con shock séptico. c) Microcirculación sublingual alterada a las 8 h post ingreso que muestra zona de flujo intermitente (flecha). MFI (índice de flujo microcirculatorio) 1,2. d) A las 36 h se observa mejoría de la microcirculación con zona de flujo continuo (flecha). MFI (índice de flujo microcirculatorio) 2,1.

196

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

MICROCIRCULACIÓN

la evaluación de órganos tales como intestino7 y cerebro8. Existen limitaciones técnicas a considerar como son: evitar el movimiento del paciente (necesidad de sedación), requerir que previamente la saliva y las secreciones orales sean removidas, emplear un adecuado nivel de presión (no se debe comprimir en exceso) y el aplicar un contraste óptimo de la luz. Habitualmente se toman al menos tres videos y de ser posible hasta cinco, de 20 seg cada uno, se obtienen dos del lado izquierdo y dos del lado derecho del frenulum de la lengua. El quinto vídeo puede ser obtenido de cualquiera de los lados, dependiendo en cual se obtuvo la imagen más clara. La importancia del área sublingual radica en ser de fácil acceso, presentar un origen embrionario común con el intestino y además exhibir una buena correlación tonométrica entre la PCO2 sublingual con la PCO2 gástrica, lo cual es clínicamente relevante, pudiendo ser una zona representativa de la perfusión enteral9. Descripción de diferentes índices Dos índices son aplicados en la práctica clínica. El primero fue desarrollado por De Backer et al10 y se basa en el principio que la densidad microcirculatoria es proporcional al número de vasos que cruzan líneas trazadas arbitrariamente, para lo cual se dibuja un cuadriculado o rejilla de tres líneas equidistantes horizontales y verticales el cual se sobrepone en la imagen. Sus principales características son el permitir medir distintas variables incluyendo la densidad capilar funcional (functional capillary density, FCD), presentar una buena reproducibilidad intra e interobservador y analizar una variable continua (tabla 1). Su desventaja es su sensibilidad a la isotropía (cambio en el tamaño de una imagen durante la ampliación óptica). No obstante no debemos olvidar que este índice no da información sobre la velocidad eritrocitaria. Este permite evaluar: 1. La densidad capilar funcional, es igual al número de vasos que cruzan las líneas hori-

Volumen 84 - Número 2

zontales y verticales dividida por el largo total de las líneas en milímetros (n/mm) o como el largo total de los vasos dividida por el área de superficie total (cm/cm2) si se dispone de un software especializado (Capiscope, version 3.7.1.0, KK Technology, Healthpark, United Kingdom). 2. La perfusión, la cual se describe a la visualización como presente (flujo continuo al menos por 20 seg), ausente (sin flujo por al menos 20 seg) o intermitente (≥ 50% del tiempo sin flujo). La proporción de vasos perfundidos (PPV, proportion of perfused vessels) se calcula como (PPV [%] 100 x (número total de vasos-[flujo ausente + flujo intermitente]) / número total de vasos. La densidad de vasos perfundidos (PVD, perfused vessel density). Definimos a un capilar funcional como aquel que tiene al menos un eritrocito moviéndose a través de moviéndose a través de él (< 10 μm), durante el período de observación. La densidad se calcula se calcula multiplicando la densidad de vasos por la proporción de vasos perfundidos. Se ocupa un punto de corte de 20 μm para separar vasos pequeños (principalmente capilares), de grandes (principalmente vénulas). Debemos señalar que el análisis y la cuantificación de imágenes es un proceso laborioso y necesita tiempo para efectuarlo, por esto mismo, aún no es factible obtener valores en tiempo real, siendo poco apropiado para un uso clínico ágil y rutinario. Hasta el momento existen pocas comunicaciones en pediatría sobre la evaluación de la microcirculación mediante el uso de OPS/ SDF. Usualmente en pacientes neonatos y preTabla 1. Variables medidas en índice de Backer Densidad vascular total Densidad pequeño vaso Proporción de vasos perfundidos (todos) Proporción de vasos pequeños perfundidos (PPV, proportion of perfused vessels) Densidad vasos perfundidos (todos) Densidad de vasos pequeños perfundidos (PVD, perfused vessel density), corresponde a una estimación de la densidad capilar funcional (FCD, functional capillary density).

197

DONOSO A. y cols.

maturos se ocupan imágenes de piel. En niños mayores se usa la mucosa bucal. El segundo índice ocupado habitualmente es el Índice de flujo microvascular (Microvascular Flow Index, MFI11). Este es un índice relativamente rápido de efectuar, el cual nos da información del tipo de flujo en los vasos perfundidos. Es un indicador semicuantitativo que mide flujo convectivo, permitiendo caracterizar el tipo de flujo predominante. Se definen cuatro tipos de flujo, asignándose un número entero de 0 a 3: ausencia de flujo (0), flujo intermitente (1) definido este como ausencia de flujo por al menos 50% del tiempo observado, flujo lento (2), flujo continuo o normal (3). Para esto cada imagen de video es dividida en cuatro cuadrantes iguales, promediándose todos ellos. Sus desventajas son: no otorga información sobre la densidad capilar funcional y emplear variable de tipo categórica y por ende discontinua. Recientemente se ha desarrollado un interesante índice denominado Índice de heterogeneidad de flujo microcirculatorio (Heterogeneity of microvascular flow index, Het MFI) el que permite valorar la heterogeneidad del flujo sanguíneo12. Para su cálculo se deben evaluar entre 3 a 5 sitios de la mucosa y medir el MFI en cada uno de los cuadrantes, tomando la diferencia entre el valor más elevado y el menor dividiendo este resultado por la velocidad de flujo promedio. Het MFI= (MFI maxMFI min) x 100/MFI mean. Conceptualmente, los tres índices habitualmente evaluados (densidad capilar, velocidad y heterogeneidad del flujo) pueden contribuir independientemente a valorar el riesgo de disfunción orgánica múltiple en el paciente séptico13. Interpretación del índice La perfusión tisular depende de la densidad capilar funcional (FCD), reflejada por la densidad de vaso perfundido (PVD) y la velocidad sanguínea reflejada por el MFI. Debemos recordar que la densidad capilar es probablemente más importante que la velocidad en cuanto a determinar la perfusión del tejido, 198

esto se debe a que mediante la extracción de oxígeno se puede compensar un estado flujo disminuido. La fracción del shunt, determinante clave de la capacidad de extracción de oxígeno, está reflejada por la heterogeneidad en el flujo sanguíneo en el área investigada por la proporción de vasos perfundidos (PPV) y entre las diferentes áreas del órgano investigado por el índice de heterogeneidad. Otras técnicas para evaluación de la microcirculación Para el análisis de la perfusión microvascular u oxigenación tisular a pie de cama se pueden emplear diversos indicadores como: Indicador de Flujo: Flujometría por Láser Doppler, esta mide flujo en un volumen variable de tejido (0,5-1 mm3), sin embargo, no es capaz de detectar vasos individuales, así sólo nos permite una estimación promedio de la perfusión tisular (al menos 50 vasos), pero no entrega información sobre morfología, tipo de vaso, dirección del flujo y heterogeneidad de la perfusión. Indicador de oxigenación Electrodos de PO2, la PO2 se puede medir en los tejidos con electrodos tipo Clark, los cuales están constituidos de múltiples alambres de platino, que miden exactamente la PO2 tisular cuando está homogéneamente disminuida, no siendo apropiados en condiciones de heterogeneidad, pues son sensibles a la más alta PO2 en el volumen analizado. No es útil para evaluar perfusión microvascular. Espectroscopia de luz en el espectro cercano al infrarrojo (Near-infrared spectroscopy o NIRS), esta técnica permite medir en los tejidos presencia de cromóforos (oxideoxihemoglobina, mioglobina y citocromo aa3). Debemos recordar que un 75% de la sangre en el músculo esquelético está en el compartimento venoso, así el uso de NIRS evalúa principalmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina venosa. En el ámbito clínico se utiliza habitualmente la StO2 en la eminencia tenar.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

MICROCIRCULACIÓN

El valor absoluto de la StO2 es de limitado interés debido a que se superpone entre pacientes sépticos y sanos, además esta técnica no es útil en condiciones de flujo heterogéneo. No obstante, se puede aplicar para este método, un test de vasoreactividad luego de un test de oclusión vascular (TOV), provocado por isquemia arterial transitoria, donde la velocidad de recuperación del flujo está principalmente determinada por la capacidad de la microvasculatura de reclutar arteriolas y capilares, cuantificando de esta forma la reserva microvascular (más que la perfusión microvascular). Varios índices pueden ser medidos, siendo la pendiente ascendente de la StO2 (pendiente de reoxigenación, ReOx) un marcador de la reactividad endotelial y reología sanguínea. Se ha demostrado que la vasoreactividad, ya sea evaluada por Láser Doppler o NIRS, está alterada en pacientes sépticos. Ambas técnicas son promisorias ya que la información numérica puede ser obtenida rápidamente (minutos), sin embargo, aún son usadas principalmente para propósitos de investigación14. ¿Cuál es el nexo entre la hemodinamia global y las alteraciones microvasculares? Como hemos señalado, aunque es la macrocirculación la que distribuye el flujo sanguíneo a través del cuerpo, es la microcirculación la encargada de asegurar el flujo sanguíneo regional. Sin embargo, el nexo entre parámetros hemodinámicos globales y la perfusión microcirculatoria es relativamente laxo. Obviamente, en un escenario de paro circulatorio, la perfusión microcirculatoria también se detiene, pero en los rangos usuales de gasto cardíaco y presión arterial la perfusión microvascular es relativamente independiente de las variables hemodinámicas sistémicas. En una comunicación reciente, Dubin et al15, evaluaron en pacientes sépticos el efecto de incrementar la presión de perfusión, mediante un aumento de la presión arterial media (PAM) desde 65 mmHg a 75 y 85 mmHg, encontrando una respuesta individual altamente variable, en donde cada paciente alcanzó su máxima perfusión microvascular a un distinto valor de PAM. Interesantemente, los mayores

Volumen 84 - Número 2

cambios en la perfusión microvascular se relacionaron inversamente a la perfusión basal, es decir, esta aumentaba más en los pacientes con mayor alteración en la microcirculación, sin embargo, se deterioraba en pacientes con una microcirculación mejor preservada inicialmente. Esto nos refuerza el concepto que la microcirculación no puede ser predicha, así que para una resucitación orientada en la microcirculación se debe necesariamente monitorizarla. Thooft et al16 evaluaron el efecto de aumentar la PAM usando dosis crecientes de norepinefrina (0,2-0,4 mcg/kg/min) en pacientes sépticos, mostrando una mejoría en la respuesta microvascular evaluada como FCD y MFI, pero con variabilidad entre pacientes. Los autores sugieren que en base a esto, el nivel de PAM debe de ser adaptada a cada paciente. ¿Cómo optimizar el flujo microcirculatorio? En este aspecto las preguntas clínicas más relevantes son las siguientes: 1) ¿puede la microcirculación ser reclutada por acciones terapéuticas?; 2) de ser así, ¿puede el reclutamiento de la microcirculación ser empleado como una meta terapéutica; y 3) ¿están las mejorías terapéuticas en la microcirculación asociadas con una menor mortalidad? La evidencia científica disponible para responder estos cuestionamientos es aún escasa, sin embargo, varios estudios han evaluado la respuesta de la microcirculación a diversas modalidades terapéuticas. Idealmente, el tratamiento debiese afectar a uno o varios de los mecanismos involucrados en el desarrollo de las alteraciones microcirculatorias. No obstante, la mayoría de las intervenciones actualmente empleadas en la hemodinamia sistémica tienen poca influencia en la microcirculación dado los diversos mecanismos fisiopatológicos causantes. La total reversibilidad de estas alteraciones por la aplicación tópica de acetilcolina nos sugiere que si pueden ser manipuladas por intervenciones terapéuticas, además, al ser usada localmente, los cambios observados ocurrieron sin ninguna modificación en la hemodinamia sistémica, lo que permite destacar la clara 199

DONOSO A. y cols.

disociación existente entre microcirculación y hemodinamia global17. Conocer los cambios provocados a nivel de la microcirculación por diversas medidas terapéuticas nos ayuda a entender mejor lo que habitualmente hacemos, más allá de la restauración de la hemodinamia sistémica. Se han evaluado diferentes intervenciones a nivel experimental y en humanos para optimizar la microcirculación (reclutamiento microcirculatorio), sin embargo, no existen actualmente terapias validadas y su utilidad como meta en la reanimación es desconocida. No obstante, estos estudios han logrado describir el impacto en la microcirculación de las terapias empleadas en el shock séptico. Fluidos La calidad de la respuesta microvascular según el tipo de fluido empleado (coloide o cristaloide) es un tema aún en debate. Los mecanismos por el cual los fluidos tienen efecto en la microcirculación no son del todo bien entendidos pero pueden estar relacionados a una caída de la viscosidad sanguínea, disminución de la adhesión y rotación leucocitaria18 o a una baja indirecta de vasoconstrictores. Un efecto de saturación es sugerido por Pottecher et al19, donde sólo el resultado de un bolo inicial de fluido es benéfico mientras los posteriores no lo son, a pesar de observarse un aumento en el débito cardíaco. Recientes reportes se han enfocado en el tópico de predicción de respuesta a fluidos. Pottecher et al19 demostraron en pacientes sépticos una relación entre respuesta a fluidos y respuesta microcirculatoria. Así, cuando la variación de presión de pulso era significativa, tanto la infusión de fluidos como la elevación pasiva de piernas incrementaban la proporción de vasos sublinguales perfundidos y disminuía la heterogeneidad de perfusión. Nuevamente estos efectos eran relativamente independientes de los efectos sistémicos hemodinámicos o reológicos y más notorios en la etapa precoz de la sepsis. Dobutamina Agentes beta-adrenérgicos como dobutamina mejoran no sólo el transporte convecti200

vo si no que también el difusivo. A dosis de 5 mcg/kg/min incrementó la proporción de vasos bien perfundidos, independiente de su efecto en el índice cardíaco o presión arterial, esto es destacable pues debemos recordar que los capilares están desprovistos de receptores beta-adrenérgicos, discutiendo los autores su efecto tanto a nivel del esfínter precapilar, integridad endotelial y en leucocitos, ya que receptores beta-adrenérgicos si se encuentran presentes en su superficie2. Glóbulos rojos El efecto de la transfusión de glóbulos rojos es variable, algunos trabajos han descrito una mejoría de la perfusión microcirculatoria en los pacientes con sepsis y alteraciones basales graves20. Recientemente se evaluó el efecto de la transfusión de hematíes en pacientes adultos sometidos a cardiocirugía, observándose una mejoría en la disponibilidad de hemoglobina microcirculatoria y saturación, no siendo esto por una mejoría en el flujo, sino por un incremento en la densidad microcirculatoria (reclutamiento)21. En suma, todos estos datos nos sugieren que las intervenciones terapéuticas hemodinámicas clásicas presentan un efecto variable en las alteraciones microcirculatorias en el paciente séptico y que no pueden ser predichas por la tendencia de las variables macrohemodinámicas observadas, pues habitualmente estas persisten luego de la optimización hemodinámica. Otros agentes farmacológicos: Vasodilatadores, Esteroides, Proteína C activada (PCA), Agentes anticoagulantes, Insulina Se ha descrito el uso de nitroglicerina endovenosa en bolo11 o en infusión continua, donde en dosis dependiente se observó una mejoría de la perfusión microvascular, siendo aquella dosis menor que la requerida para observar cambios en la hemodinamia sistémica22. Otro agente vasodilatador fue valorado recientemente por Salgado et al23, quienes en un modelo experimental ovino de shock séptico hiperdinámico emplearon enalapril, el cual

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

MICROCIRCULACIÓN

evitó el empeoramiento de la microcirculación, sin afectar la presión arterial. Sin embargo, se observó un posible efecto deletéreo en la función renal y pulmonar. También se ha evaluado el uso de hidrocortisona, la que se emplea en el escenario de shock séptico como terapia coadyuvante para facilitar el destete de agentes vasopresores. La mejoría descrita del tono vascular pudiese ser por la inducción de vasoconstricción arteriolar, la cual a su vez lograría alterar la perfusión capilar. Buchele et al24 observaron que la hidrocortisona mejoró parcialmente la perfusión microvascular en pacientes con shock séptico, independiente de su efecto en la presión arterial. Entre los mecanismos propuestos se describen mejoría de la función endotelial, preservación del glicocalix y disminución de la adherencia leucocitaria. Se describió el uso de Proteína C Activada (rh ACP-drotrecogin-activada) en un modelo animal de roedores endotoxémicos observando una disminución de la rotación y adherencia leucocitaria25. A su vez, en adultos con sepsis grave, se observó una mejoría de los capilares bien perfundidos, asociándose con una mejor depuración de lactato26. Aquí los autores discuten el rol del mecanismo anticoagulante de la proteína C activada, ya que es infrecuente la presencia de microtrombos, pero si se ha demostrado experimentalmente que esta reduce la adherencia leucocitaria al endotelio27, y preserva el tamaño del glicocalix28. Recientemente Fischer et al29 la evaluaron en un modelo porcino de shock séptico neonatal, objetivando en la microcirculación intestinal un incremento en la FCD e índices de flujo, afirmando que el uso de rh ACP resulta en una mejoría de la disfunción microcirculatoria inducida por la sepsis. Los hallazgos comunicados en estos estudios son limitados, dado el estado del arte del uso de proteína C activada en pediatría. Spronk et al30, comunicaron el uso de terapia trombolítica con activador del plasminógeno tisular recombinante en un caso de púrpura fulminans el cual fue efectivo en reclutar la microcirculación sublingual. También se ha reportado el uso de insulina sobre la microcirculación31 y del uso de estati-

Volumen 84 - Número 2

nas32 donde parte de su uso benéfico se debe al aumento del óxido nítrico sintetasa endotelial. El uso de tetrahidrobiopterina (BH4), cofactor de la oxido nítrico sintetasa (NOS) cuyos niveles se encuentran reducidos en la sepsis, puede disminuir la disfunción endotelial microcirculatoria en modelos experimentales de shock séptico33. Otras terapias: hemofiltración de alto volumen El uso de hemofiltración de alto volumen (HFAV) es una potencial terapia de rescate en pacientes con shock séptico hiperdinámico refractario, pudiendo disminuir los requerimientos de vasopresores y mejorar la depuración de lactato34. Este tratamiento se basa en la remoción inespecífica de mediadores, observándose una mejoría en la presión arterial, la cual ocurre por un aumento de la resistencia vascular sistémica. Existe limitada información sobre su efecto a nivel de la microcirculación. Ruiz et al35, evaluaron en doce pacientes adultos con shock refractario el efecto de 12 h de HFAV, encontrando mejoría en el índice de flujo microcirculatorio y proporción de vasos perfundidos, a pesar de un incremento en la resistencia vascular sistémica. Efecto del tratamiento a nivel microcirculatorio en paciente crítico pediátrico Genzel-Boroviczeny et al36 observaron el resultado de la transfusión de glóbulos rojos en trece pacientes prematuros anémicos, mediante el uso de OPS en piel, encontrando una mejoría en la densidad capilar funcional. Top et al37, recientemente estimaron el efecto del óxido nítrico inhalado (NOi) (20 ppm) en la microcirculación de la mucosa bucal en una pequeña serie clínica de ocho niños con falla respiratoria aguda hipoxémica, observando una mejoría en la FCD luego de una hora de su uso. El uso de soporte extracorpóreo como ECMO (extracorporeal membrane oxygena201

DONOSO A. y cols.

tion, ECMO) puede ser considerado una terapia de elección en pacientes con falla respiratoria catastrófica con compromiso hemodinámico, cuando el tratamiento conservador falla. Top et al38 evaluaron el efecto de esta terapia en neonatos de término con falla respiratoria grave, observando un aumento de la FCD posterior al tratamiento. Valor pronóstico de la microcirculación en población adulta Variados estudios demuestran que el lecho sublingual es una localización sensible, capaz de mostrar una buena capacidad predictiva de morbilidad y mortalidad en relación al uso de parámetros macrohemodinámicos. De Backer et al10 fueron los primeros en reportar que las alteraciones microcirculatorias observadas en sepsis estaban asociadas con morbi-mortalidad. Además, existe fuerte evidencia en la población adulta, en diversos escenarios clínicos, referente a que la no mejoría de parámetros microcirculatorios se asocia con un pobre pronóstico39,40, lo mismo fue demostrado por De Backer et al41 en pacientes con shock cardiogénico. Valor pronóstico de la microcirculación en paciente pediátrico Los reportes del comportamiento de la microcirculación en niños durante la sepsis son muy escasos. Recientemente en un grupo de 18 niños con shock séptico Top et al42 señalaron que la persistencia de alteraciones microcirculatorias, evaluadas como cambio en la FCD y en el MFI, estaban asociadas con un pobre pronóstico a pesar de la normalización de variables de hemodinamia sistémica o de oxigenación. La densidad capilar funcional o el índice de flujo microvascular no presentaron diferencias entre sobrevivientes o no sobrevivientes el primer día de ingreso, pero la mejoría de ambos en el transcurso del tiempo si ocurrió en los sobrevivientes, pero no se observó en los pacientes que fallecieron. Además, el cambio en la densidad capilar funcional presentaba un valor predictivo de sobrevida más 202

fuerte que el índice de mortalidad pediátrico evaluado por score de PRISM. Finalmente, Weidlich et al43 encontraron en pacientes prematuros alteraciones en la FCD cutánea 24 h antes de la aparición de signos de infección en los parámetros de laboratorio, sin embargo, estos no correspondían a un valor absoluto, sino que debían ser evaluados diariamente en el paciente. A futuro En conjunto con el continuo desarrollo de la microcirculación como una herramienta de monitorización en el paciente crítico, la tendencia a futuro debiese estar cada vez más orientada a evaluar a nivel de este territorio el hematocrito, PO2 microvascular y metabolismo local. Conclusiones La observación directa de la microcirculación es potencialmente un elemento de monitorización hemodinámica del paciente crítico pediátrico, donde otras modalidades de monitorización son especialmente limitadas. Además puede ser un promisorio marcador de pronóstico y gravedad. Existen salvedades prácticas para un uso clínico rutinario, pues aún no conocemos las metas y las intervenciones terapéuticas que actúan selectivamente sobre la microcirculación no han sido validadas a gran escala. Sin embargo, de ser aclarados estos aspectos permitirán que esta modalidad de monitorización pueda orientar hacia una terapia de resucitación más completa, oportuna y efectiva en búsqueda de un adecuado reclutamiento de la microcirculación y eventualmente una mejoría en el pronóstico del paciente. Referencias 1.- Joly HR, Weil MH: Temperature of the great toe as an indication of the severity of shock. Circulation 1969; 39 (1): 131-8. 2.- De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, et al: The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in pa-

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

MICROCIRCULACIÓN tients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 2006; 34: 403-8. 3.- Ospina-Tascon G, Neves AP, Occhipinti G, et al: Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36: 949-55. 4.- Groner W, Winkelman JW, Harris AG, et al: Orthogonal polarization spectral imaging: a new method for study of the microcirculation. Nat Med 1999, 5: 1209-12. 5.- Sherman H, Klausner S, Cook WA: Incident dark-field illumination: a new method for microcirculatory study. Angiology 1971; 22: 295-303. 6.- Ince C: Sidestream dark field (SDF) imaging: an improved technique to observe sublingual microcirculation. Crit Care 2005; 8 (Suppl 1): P72. 7.- Verdant CL, De Backer D, Bruhn A, et al: Evaluation of sublingual and gut mucosal microcirculation in sepsis: a quantitative analysis. Crit Care Med 2009; 37: 2875-81. 8.- Pennings FA, Ince C, Bouma GJ: Continuous real-time visualization of the human cerebral microcirculation during arteriovenous malformation surgery using orthogonal polarization spectral imaging. Neurosurgery. 2006; 59 (1): 167-71. 9.- Creteur J, De Backer D, Sakr Y, Koch M, Vincent JL: Sublingual capnometry tracks microcirculatory changes in septic patients. Intensive Care Med 2006, 32: 516-23. 10.- De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL: Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002, 166: 98-104. 11.- Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR, Oudemans-van Straaten HM, Zandstra DF: Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet. 2002 2; 360: 1395-6. 12.- Trzeciak S, Dellinger RP, Parrillo JE, et al: Early microcirculatory perfusion derangements in patients with severe sepsis and septic shock: relationship to hemodynamics, oxygen transport, and survival. Ann Emerg Med 2007; 49: 88-98. 13.- Vincent JL, De Backer D: Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis. Crit Care 2005; 9 Suppl 4: S9-12. 14.- Pareznik R, Knezevic R, Voga G, Podbregar M: Changes in muscle tissue oxygenation during stagnant ischemia in septic patients. Intensive Care Med 2006; 32: 87-92. 15.- Dubin A, Pozo MO, Casabella CA, et al: Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow: a prospective study. Crit Care 2009; 13 (3): R92. 16.- Thooft A, Favory R, Ribeiro Salgado D, et al: Effects of changes in arterial pressure on organ perfusion during septic shock. Crit Care 2011; 15 (5): R222.

Volumen 84 - Número 2

17.- De Backer D, Vincent JL: Norepinephrine administration in septic shock: how much is enough? Crit Care Med 2002; 30 (6): 1398-9. 18.- Anning PB, Finney SJ, Singh S, Winlove CP, Evans TW: Fluids reverse the early lipopolysaccharide-induced albumin leakage in rodent mesenteric venules. Intensive Care Med 2004; 30: 1944-9. 19.- Pottecher J, Deruddre S, Teboul JL, et al: Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients. Intensive Care Med 2010; 36: 1867-74. 20.- Sakr Y, Chierego M, Piagnerelli M, et al: Microvascular response to red blood cell transfusion in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2007; 35: 1639-44. 21.- Yuruk K, Almac E, Bezemer R, Goedhart P, de Mol B, Ince C: Blood transfusions recruit the microcirculation during cardiac surgery. Transfusion 2011; 51 (5): 961-7. 22.- den Uil CA, Caliskan K, Lagrand WK, et al: Dosedependent benefit of nitroglycerin on microcirculation of patients with severe heart failure. Intensive Care Med 2009; 35: 1893-9. 23.- Salgado DR, He X, Su F, de Sousa DB, et al: Sublingual microcirculatory effects of enalaprilat in an ovine model of septic shock. Shock 2011; 35: 542-9. 24.- Büchele GL, Silva E, Ospina-Tascón GA, Vincent JL, De Backer D: Effects of hydrocortisone on microcirculatory alterations in patients with septic shock. Crit Care Med. 2009; 37: 1341-7. 25.- Hoffmann JN, Vollmar B, Laschke MW, et al: Microhemodynamic and cellular mechanisms of activated protein C action during endotoxemia. Crit Care Med 2004; 32: 1011-7. 26.- De Backer D, Verdant C, Chierego M, Koch M, Gullo A, Vincent JL: Effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis Crit Care Med 2006; 34: 1918-24. 27.- Gupta A, Berg DT, Gerlitz B, et al: Role of protein C in renal dysfunction after polymicrobial sepsis. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 860-7. 28.- Marechal X, Favory R, Joulin O, et al: Endothelial glycocalyx damage during endotoxemia coincides with microcirculatory dysfunction and vascular oxidative stress. Shock 2008; 29: 572-6. 29.- Fischer D, Nold MF, Nold-Petry CA, Furlan A, Veldman A: Protein C preserves microcirculation in a model of neonatal septic shock. Vasc Health Risk Manag 2009; 5: 775-81. 30.- Spronk PE, Rommes JH, Schaar C, Ince C: Thrombolysis in fulminant purpura: observations on changes in

203

DONOSO A. y cols. microcirculatory perfusion during successful treatment. Thromb Haemost 2006; 95: 576-8. 31.- Vincent MA, Clerk LH, Lindner JR, et al: Microvascular recruitment is an early insulin effect that regulates skeletal muscle glucose uptake in vivo. Diabetes 2004; 53: 1418-23. 32.- McGown CC, Brookes ZL: Beneficial effects of statins on the microcirculation during sepsis: the role of nitric oxide. Br J Anaesth 2007; 98: 163-75. 33.- Tyml K, Li F, Wilson JX: Septic impairment of capillary blood flow requires nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase but not nitric oxide synthase and is rapidly reversed by ascorbate through an endothelial nitric oxide synthase-dependent mechanism. Crit Care Med 2008; 36: 2355-62. 34.- Honore PM, Jamez J, Wauthier M, et al: Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 3581-7. 35.- Ruiz C, Hernández G, Godoy C, Downey P, Andresen M, Bruhn A: Sublingual microcirculatory changes during high-volume hemofiltration in hyperdynamic septic shock patients. Crit Care 2010; 14: R170. 36.- Genzel-Boroviczény O, Christ F, Glas V: Blood transfusion increases functional capillary density in the skin of anemic preterm infants. Pediatr Res 2004; 56: 751-5.

204

37.- Top AP, Ince C, Schouwenberg PH, Tibboel D: Inhaled nitric oxide improves systemic microcirculation in infants with hypoxemic respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: e271-4. 38.- Top AP, Ince C, van Dijk M, Tibboel D: Changes in buccal microcirculation following extracorporeal membrane oxygenation in term neonates with severe respiratory failure. Crit Care Med 2009, 37: 1121-4. 39.- Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL: Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004, 32: 1825-31. 40.- Trzeciak S, McCoy JV, Dellinger RP, et al: Early increases in microcirculatory perfusion during protocoldirected resuscitation are associated with reduced multiorgan failure at 24 h in patients with sepsis. Intensive Care Med 2008; 34: 2210-7. 41.- De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, Vincent JL: Microvascular alterations in patients with acute severe heart failure and cardiogenic shock. Am Heart J 2004, 147: 91-9. 42.- Top AP, Tasker RC, Ince C: The microcirculation of the critically ill pediatric patient. Crit Care 2011; 15: 213. 43.- Weidlich K, Kroth J, Nussbaum C, et al: Changes in microcirculation as early markers for infection in preterm infants-an observational prospective study. Pediatr Res 2009; 66: 461-5.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 205-217

ARTÍCULO ESPECIAL SPECIAL REPORT

Lectura clínica de una sentencia judicial: el derecho a la vida y su aplicación en la toma de decisiones clínicas AZUCENA COUCEIRO V.1 1. Profesora de Teoría de la Medicina y Humanidades Médicas. Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas. Facultad de Medicina-UPV/EHU-España. Profesora Visitante, Universidad de Concepción (Chile), Universidad Austral (Valdivia-Chile) y Universidad de Magallanes (Punta Arenas-Chile).

ABSTRACT

Clinical interpretation of a court ruling: the right to life and its application in clinical decision making In 2009, the case of a child affected by acute lymphoblastic leukemia took place. He is treated with good results resulting in complete remission, but relapse occurred later. The parents did not consent to the new treatment, creating a conflict that reaches the legal world and leads to two court rulings of great interest to health professionals. One explained the meaning of the right to life in the clinical practice, and the other dealt with the decision-making process regarding minors based on the theory of the mature minor doctrine, a jurisprudential milestone in Chile. In order to help clarify the meaning of the ruling of the Corte de Apelaciones of Valdivia, its content is presented in clinical terms and ended with the most significant contributions. (Key words: Bioethics, right to life, limitation of therapeutic effort, informed consent, rejection treatment, mature minor doctrine, minors). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 205-217

RESUMEN En el año 2009 se conoce el caso de un niño afectado de leucemia aguda linfoblástica. Es tratado con buen resultado y se obtiene la remisión completa, pero más tarde aparece una recidiva. Los padres no otorgan su consentimiento para el tratamiento, generando un conflicto que llega al mundo judicial y da lugar a dos fallos de gran interés para los profesionales de la salud. Por una parte se señala qué signfica en la práctica clínica el derecho a la vida. Por otra, se desarrolla el proceso de toma de decisiones sobre los menores con base en la teoría del menor maduro, un hito jurispridencial en Chile. Con el propósito de contribuir a esclarecer el significado de la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valdivia, se expone su contenido en términos clínicos y se concluye con las aportaciones más significativas. (Palabras clave: Bioética, derecho a la vida, limitación del esfuerzo terapéutico, consentimiento informado, rechazo de tratamiento, teoría del menor maduro, menores). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 205-217 Recibido el 9 de agosto de 2012, aceptado para publicación el 03 de diciembre de 2012. Conflictos de interés: La autora declara no tener ningún conflicto de interés en la publicación de este artículo. Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. Correspondencia a: Azucena Couceiro Vidal [email protected]

Volumen 84 - Número 2

205

COUCEIRO A.

Introducción En el año 2009 salta a la luz pública el caso de un niño chileno aquejado de una leucemia linfoblástica aguda (LLA) desde el 2005. Cuatro años más tarde sufre una recidiva de su patología. Su madre, tras ser informada sobre la necesidad de completar el estudio e iniciar a la brevedad tratamiento según protocolo de recaídas de la LLA, rechaza el tratamiento de acuerdo con el padre y solicita el alta del niño. Además informa a los profesionales de que va a solicitar la evaluación del menor por un médico naturista, tras la cual comunicará su decisión definitiva al equipo médico. Como la madre no regresa al hospital ni se pone en contacto con los profesionales de la salud, éstos solicitan al Juzgado de Familia medida de protección, que es concedida en primera instancia por el Tribunal de Familia de Valdivia. Este Tribunal obliga a imponer tratamiento al niño, decisión que más tarde es revocada por la Corte de Apelaciones de Valdivia1. La sentencia de la Corte de Apelaciones marca un hito jurisprudencial en Chile, no tanto en materia de rechazo de tratamiento, del que también se ocupa con detenimiento, cuanto respecto a la forma en que se deben de tomar las decisiones sobre los menores en el ámbito clínico. De aquí la importancia de que los profesionales de la Medicina conozcan su contenido y su aplicación en cualquier escenario clínico. Si bien esta sentencia ha sido analizada en el ámbito jurídico2, no ha ocurrido lo mismo en el ámbito de la Medicina. De aquí el sentido de este artículo, en el que se expondrá el caso, el contenido de la sentencia y las consecuencias que de ella se derivan sobre los elementos que tienen que considerar los profesionales para tomar decisiones clínicas. Medicina y derecho: el juicio clínico y la sentencia judicial Las sociedades modernas se diferencian de las antiguas en que renuncian al uso de la fuerza para resolver los conflictos entre los 206

ciudadanos. Las leyes, pactadas mediante procedimientos participativos y democráticos por todos los ciudadanos, y el mundo judicial que las aplica en los casos conflictivos, tienen de este modo una función de “arbitraje social” en las sociedades que se denominan plurales, en las que las interpretaciones sobre lo que es correcto en una situación determinada son muy diversas. Una sentencia judicial es, en cierto modo, similar a un juicio clínico, diagnóstico y/ o terapéutico, sobre un caso de cierta complejidad. Esto es así porque tanto el Derecho como la Medicina son disciplinas aplicadas, que deben manejar dos niveles, el teórico y el práctico. De nada vale conocer el contenido de los Principios de Medicina Interna del Harrison si no se sabe aplicar a un caso concreto, lo que requiere un método, la historia clínica, que permita obtener y ponderar las condiciones particulares de cada caso, es decir, los datos clínicos de cada paciente. Del mismo modo, tiene poco sentido conocer el corpus legislativo de un Estado de Derecho si al mismo tiempo no se aplicase a situaciones particulares, a problemas concretos. Conviene realizar varias presiones precisiones. La primera es señalar que en ninguno de los dos ámbitos la aplicación de la teoría al caso es automática. Requiere contextualizar, ponderar con prudencia las circunstancias del caso, conocer aplicaciones similares –jurisprudencia en el Derecho; casuística en la Medicina–, y llegar así a un juicio que, como mínimo, tenga un buen fundamento. Al igual que en los casos complejos los profesionales de la Medicina pueden llegar a juicios divergentes, las sentencias judiciales también pueden serlo. Eso es lo que ocurrió en las dos sentencias emanadas a raíz de este caso, la del Juzgado de Familia de Valdivia y la de la Corte de Apelaciones de Valdivia, lo que ya es un indicador de la complejidad del mismo. Es importante comprender las razones y el fundamento de esta divergencia, de la misma manera que interesaría a un profesional de la Medicina saber por qué un mismo caso clínico puede ser diagnosticado y/o tratado de diferente manera por diversos profesionales. Dentro del margen que otorga la variabilidad clíni-

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

SENTENCIA JUDICIAL

ca, tal divergencia nos llevaría a reconocer la complejidad del caso y, con toda probabilidad, a estudiar en una sesión clínica especial los diferentes argumentos de los profesionales. Esto es, justamente, lo que se desarrolla en este artículo respecto de las dos sentencias judiciales. Otra importante precisión conceptual se refiere al papel que tiene la jurisprudencia en la interpretación de los derechos constitucionales. El artículo 19,1 de la Constitución Chilena se refiere al derecho a la vida: “La Constitución asegura a todas las personas el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica”. Es decir la Constitución afirma que en Chile, como en cualquier otro Estado Constitucional de Derecho, la vida es un valor a proteger reconocido como derecho. Pero a partir de ahí se requiere un trabajo interpretativo sobre cómo hacerlo en cada circunstancia, y eso sólo se puede llevar a cabo conforme aparecen nuevos supuestos sociales, como es el caso de unos padres que rechazan un tratamiento médico para su hijo al tiempo que los profesionales consideran que el niño debe recibirlo. Esta necesidad de interpretación es aún más evidente en el ámbito sanitario, ya que en las últimas décadas se han producido cambios tecnológicos y culturales que obligan a interpretar, en un contexto de posibilidades técnicas hasta ahora inéditas, lo que significa el derecho a la vida. La tecnología, y más aún la de soporte vital, no debe ser aplicada a los pacientes sin evaluar riesgos y beneficios. La lex artis, sinónimo jurídico de práctica clínica correcta, obliga a evaluar y ponderar el uso de la tecnología ante cada paciente para no caer en malapraxis. A ello hay que añadir otro cambio reciente, el descubrimiento de los derechos de los pacientes3,4. Más allá de la teoría, respetar estos derechos exige que se les informe sobre su situación clínica, y también que se les acompañe en el proceso de toma de decisiones, lo que incluye la posibilidad de que rechacen el tratamiento propuesto. Por tanto, no basta ya con apelar al derecho a la vida para saber con precisión cómo actuar en determinados casos, y es ahí donde la jurisprudencia juega un papel interpretativo fundamental en el ámbito del Derecho. En resumen, las relaciones humanas conlle-

Volumen 84 - Número 2

van una toma continua de decisiones. Cuando en un Estado de Derecho hay un conflicto entre las partes que éstas no resuelven por sí solas, se da entrada al mundo judicial. Se presupone que estos conflictos son controvertidos y novedosos en el ámbito en el que se producen, y de aquí que requieran una interpretación no exenta de complejidad. Una sentencia judicial como la que es objeto de este artículo es, a efectos prácticos, de la máxima importancia para los profesionales de la Medicina, ya que interpreta el significado del derecho a la vida y especifica los criterios que se deben cumplir para poder forzar la imposición de un tratamiento médico. En palabras de la propia sentencia: “La tarea de la Corte es decidir cuál es el margen constitucional y legal para que el Estado pueda forzar la práctica de un tratamiento médico, y cuáles son los límites que el Estado no debe traspasar en esta materia”. A esto hay que añadir que por tratarse de un caso de un paciente menor de edad, la sentencia aplica lo que se conoce como teoría del menor maduro, que rige la toma de decisiones sobre menores y adolescentes, marcando un hito jurisprudencial en esta materia. Caso clínico El paciente nació en 1997. A los 8 años de edad debutó con mialgias, dolores óseos, decaimiento progresivo y fiebre de 39ºC, por lo que fue ingresado en el servicio de Pediatría del Hospital de Punta Arenas, ciudad en la que residía. Se inicia tratamiento con cloranfenicol por sospecha de fiebre tifoidea. La ausencia de respuesta clínica y la presencia de alteraciones hematológicas –anemia, descenso del recuento de neutrófilos–, conduce a la sospecha diagnóstica de leucemia aguda, por lo que se deriva al niño al hospital de Valdivia en septiembre de 2005. En este centro se confirma el diagnóstico de Leucemia aguda, tipificada como de estirpe B (FAB L1). Inmunofenotipo CD10 (+) 80%, HDLA-DR (+) 50%, sin compromiso del SNC. Se inicia tratamiento en el grupo de riesgo intermedio, por edad, según protocolo PINDA 2002. La madre firma el consentimien207

COUCEIRO A.

to informado. Se procede a instalar un catéter venoso central y se inicia la quimioterapia con buena respuesta, ya que en el día 15 la médula no tiene blastos, y el mielograma del día 33 tampoco muestra blastos. Durante el tratamiento el niño manifiesta una conducta que hace sospechar una depresión reactiva, cuadro que se asocia a alucinaciones visuales, que se atribuyen a un efecto secundario del uso de corticoides. Es remitido para evaluación psiquiátrica, al tiempo que recibe apoyo con psicoterapia. El 28 de octubre se informa la remisión medular, por lo que es dado de alta. Hasta diciembre de 2006 ingresa en múltiples ocasiones, bien para recibir pulsos de quimioterapia, o para tratar complicaciones secundarias a la depresión medular producida por la terapia antineoplásica. Una vez completadas las fases intensivas de quimioterapia se inicia, en enero de 2007, protocolo de seguimiento, que requiere un control mensual hasta septiembre de ese mismo año. La madre solicita autorización para viajar a Punta Arenas, que es denegada por la necesidad del control mensual hasta septiembre de 2007. Dado que el hospital de origen no financia el viaje mensual de la madre y el niño hasta Valdivia, el equipo terapéutico pacta un control intermedio por el pediatra de Punta Arenas, con un viaje cada dos meses a Valdivia. En marzo de 2007 madre e hijo no acuden al control. La primera visita del niño tiene lugar en agosto de 2007, siendo citados de nuevo al mes siguiente para finalizar el tratamiento. En octubre se realizan nuevos exámenes. No se encuentran alteraciones y se señala fin del tratamiento, pues se considera en remisión completa. Se mantiene control periódico en Punta Arenas y en Valdivia, sin que haya evidencias de recidiva. En marzo de 2009 se detecta un aumento de volumen testicular, por lo que es inmediatamente derivado a Valdivia con sospecha diagnóstica de recidiva testicular, que es confirmada mediante biopsia. Se realiza estudio de extensión y se confirma por histopatología “testículo infiltrado por leucemia linfoblástica CD-10 (+)“, por lo que se oferta tratamiento quirúrgico –orquidectomía– y biopsia en testículo contralateral. 208

Se informa a la madre de la recaída, de la necesidad de completar el estudio y de iniciar el protocolo de tratamiento de recaídas. Esta rechaza todo nuevo examen y procedimiento diagnóstico, y exige el alta para solicitar la evaluación por un médico naturista, tras la cual comunicará su decisión al equipo tratante. El padre del niño, también informado, respalda la decisión de la madre. Como no acuden a la cita prevista el mes de marzo, el equipo tratante solicita al Juzgado de Familia de Valdivia una medida de protección, medida que es concedida, fallando ese juzgado a favor de la obligatoriedad del tratamiento. La madre recurre a la sentencia en la Corte de Apelaciones de Valdivia, instancia judicial que revocará el fallo previo. El niño fallece en el hospital de Punta Arenas el 19 de mayo de 2010, sin que haya habido contacto posterior de los profesionales del hospital de Valdivia ni con él, ni con la familia. Fallos judiciales: contenido y análisis Como ya se ha visto en el relato de los hechos, hay dos instancias judiciales implicadas en este caso, que emiten fallos no coincidentes. Todo comienza cuando el profesional tratante, cuyo paciente es menor de edad, acude al Juzgado de Familia de Valdivia y pide un recurso de protección que le permita tratar al niño en contra de la voluntad de los padres. El fallo de este Juzgado obliga al niño a someterse al tratamiento, argumentando que la protección de la vida y la integridad del niño debe darse en toda circunstancia y sin excepción (tabla 1). Dice la sentencia: “Si existe tratamiento susceptible de ofrecer alguna posibilidad de sobrevida debe aplicarse hasta agotar los recursos médicos y humanos disponibles”. Esta obligación es, a juicio del Juzgado de Familia, absoluta, a diferencia de lo que más tarde afirmará la Corte de Apelación de Valdivia. No es extraña esta divergencia, que puede ser explicarse por varias razones: • Los Juzgados de Familia ejercen una acción garantista en la protección de los menores, dado que constituyen la parte más desprotegida dentro del ámbito familiar.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

SENTENCIA JUDICIAL Tabla 1. Sentencias del Tribunal de Familia y de la Corte de Apelación de Valdivia. Comparación de los fallos judiciales Tribunal de familia

Corte de Apelación Pondera

• Protección de la vida e integridad del niño • En toda circunstancia y sin excepción

“Si existe tratamiento susceptible de ofrecer alguna posibilidad de sobrevida, debe aplicarse hasta agotar los recursos médicos y humanos disponibles”

• Para decidir cuál es el margen constitucional y legal para que el Estado pueda forzar la práctica de un tratamiento médico • Y cuáles son los límites que el Estado (los clínicos) no debiera traspasar en esta materia

Obliga al niño a someterse al tratamiento

• En general, asumen la posición tradicional prevalente del derecho a la vida en el catálogo de derechos, y la subsiguiente interpretación del derecho a la vida como derecho superior a los restantes. • Su ámbito de toma de decisiones se circunscribía, hasta ahora, a conflictos relativos a separaciones de los padres, posible maltrato familiar, lesión de los derechos de los menores (por ejemplo, derecho a la escolarización), etc. • Para los Juzgados de Familia es novedosa la aparición del espacio clínico y de los problemas relacionados con la enfermedad y el tratamiento de un menor. Si hasta ahora ni tan siquiera los adultos podían tomar la decisión de rechazar un tratamiento, rechazo que suele ser el origen de conflictos con los profesionales sanitarios, difícilmente podría plantearse esta situación sobre un menor. Todo lo anterior puede explicar el que este juzgado obligue en su fallo a que el niño se someta a cualquier tratamiento que ofrezca posibilidades de supervivencia, y que no realice ningún tipo de valoración sobre los riesgos a los que se somete el paciente –efectos secundarios, intervenciones quirúrgicas, internamiento hospitalario– o los beneficios esperados. En cambio, la Corte de Apelaciones efectuará una ponderación de los valores y derechos en conflicto para acotar qué es lo que corresponde hacer. De aquí que se diga en la sentencia que la

Volumen 84 - Número 2

Corte trata de fundamentar “cuál es el margen constitucional y legal para que el Estado pueda forzar la práctica de un tratamiento médico y cuáles son los límites que el Estado [léase, los profesionales] no debiera traspasar en esta materia”. Esto es así porque, como también explica la sentencia, no existen obligaciones absolutas. Cuando se produce un conflicto entre derechos constitucionales, en este caso entre el derecho a la vida y a la libertad de elección, hay que llevar a cabo un ejercicio de ponderación5. “El derecho a la vida –continúa la sentencia– es la estructura de plausabilidad sobre la que pueden ejercerse el resto de los derechos, pero eso no significa que prevalezca siempre y sin excepciones”. Por tanto, se trata de delimitar cuándo, en qué condiciones y con qué criterios hay que evaluar una situación clínica para tomar la decisión de priorizar la vida –imposición de tratamiento– o la libertad de rechazar el mismo. Esto es lo que hace la sentencia. En primer lugar delimita cuál es el significado del derecho a la vida y del derecho a la integridad física, pues el segundo es el que ha fundamentado en todos los países el derecho al consentimiento informado y el derecho al rechazo de tratamientos. Y como el caso que suscita su actuación es el de un menor de edad, en el siguiente paso la Corte señala criterios específicos a tener en cuenta en el caso de los menores (tabla 2). 209

COUCEIRO A. Tabla 2. Estructura de la sentencia de la Corte de Valdivia Corte de Apelaciones de Valdivia [Apelación de medida de protección, 14 de mayo de 2009] Significado del derecho a la vida

El menor y la toma de decisiones clínicas Teoría del menor maduro

Deliberación sobre el caso

El derecho a la vida en la sentencia de la Corte de Apelaciones y sus implicaciones clínicas Tras el relato de los hechos, la sentencia analiza la jurisprudencia previa del Tribunal Superior de Justicia sobre si está justificado forzar tratamientos médicos no deseados por los pacientes. Para responder a esta pregunta se basa, en primer lugar, en la indicación clínica, que se identifica tras una cuidadosa ponderación de riesgos y beneficios, cuyo equilibrio es lo que permite identificar una praxis como “indicada”. En el campo de la Oncología se requiere, específicamente, conocer la probabilidad de éxito del tratamiento y de recuperación del paciente –supervivencia–, y valorar tanto los efectos secundarios como su repercusión sobre su calidad de vida. Ahora bien, ya no basta con establecer una indicación. Por muy justificada que esté, por muy ajustada que sea a la mejor y más actuali-

zada medicina basada en pruebas, no se puede llevar a efecto cuando un paciente bien informado, que comprende la información recibida, las alternativas terapéuticas y sus consecuencias, y que toma una decisión sin coacciones ni presiones indebidas, rechaza el tratamiento6. De esta forma, el segundo criterio señalado en la sentencia es la aceptación del paciente que, en el marco de este proceso y cumpliendo con todos sus elementos, toma una decisión sobre sí mismo y sobre su integridad física7,8. En consecuencia, para llevar a cabo un tratamiento se requiere la aceptación por un paciente que cumpla con las condiciones del proceso de consentimiento informado, proceso que no es lo mismo que la mera firma de un formulario9-11, como así lo señala la ley de derechos de los pacientes recientemente aprobada en Chile12. La expresión “forzar un tratamiento” deja ya de tener sentido cuando hablamos de sujetos adultos y capaces. Una vez que se ha delimitado de esta forma el derecho a la vida y a la integridad física (tabla 3), las consecuencias para la toma de decisiones en el ámbito clínico que señala esta sentencia son las siguientes: • “El derecho a la vida no puede entenderse pura y simplemente como la mera continuación de las funciones biológicas”. El uso de la tecnología en los enfermos críticos13, o de cualquier tratamiento de los enfermos crónicos en fase avanzada, tiene que tener en cuenta además de la cantidad de vida, el pronóstico del paciente. Esto incluye elementos

Tabla 3. Fundamentos del alcance del derecho a la vida en la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valdivia El derecho a la vida en el ámbito de los tratamientos médicos • El derecho a la vida es condición de plausibilidad sobre la que ejercer el resto de los derechos • Eso no significa que prevalezca siempre y sin excepciones Elementos que se requieren para aplicar un tratamiento • Criterios que justifican forzar tratamientos médicos (obtenidos de la jurisprudencia previa del TSJ): 1. La actuación del profesional no supone un grave atentado contra la calidad de vida del paciente 2. Garantiza en alto grado (%) la recuperación del paciente • Cuando la decisión del rechazo es libre, informada y voluntaria, resulta constitucionalmente merecedora de respeto y protección estatal. No se puede intervenir forzando un tratamiento Conclusiones • El derecho a la vida no puede entenderse pura y simplemente como la mera continuación de las funciones biológicas • El derecho a la vida significa: 1. El derecho a conservar la vida 2. El derecho a “hacer la vida”, es decir, a elegir los parámetros con los cuales viviremos nuestra existencia física y espiritual • El Estado no tiene la tarea de imponer, de manera coactiva, siempre y sin excepciones, el deber de vivir

210

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

SENTENCIA JUDICIAL

de calidad de vida tales como efectos secundarios, disminución de las funciones vitales, alteración de las capacidades para realizar actividades de la vida diaria, etc. • Consecuentemente con el punto anterior, aplicar tratamientos y/o usar la tecnología con el solo objetivo de mantener las funciones biológicas, constituye una mala praxis clínica, con las consecuencias éticas y legales que se derivan de dicha actuación. Para evitarlo es necesario conocer y saber aplicar el concepto clínico de limitación del esfuerzo terapéutico14,15, tanto en enfermos críticos como en enfermos crónicos en fase avanzada. • “Cada ciudadano tiene el derecho a elegir los parámetros con los cuales quiere vivir su existencia física y espiritual”. Ello significa que el derecho a la vida ya no puede ser definido por los profesionales de la salud en virtud de criterios exclusivamente clínicos. Es el paciente quién, en última instancia, decide en el marco de la relación clínica, sobre los elementos de calidad de vida que considera prioritarios en su biografía. • Por ello, aclara la sentencia, “el derecho a

la vida no sólo no puede ser impuesto coactivamente por el Estado” –léase por los profesionales de la salud–, sino que es facultad del ciudadano adulto definir el contenido y alcance de su derecho a la vida en el marco de la salud y la enfermedad16. La toma de decisiones clínicas sobre un menor y la sentencia de la Corte de Apelaciones Una vez definido el alcance del derecho a la vida y a la integridad física en el sujeto adulto, la sentencia plantea cómo tomar decisiones sobre los menores. El proceso es el mismo que en el caso de los adultos: primero se establece la indicación y después se establece el proceso de elección, si bien en el caso del menor son los padres quienes, en principio, están facultados para tomar las decisiones sobre el menor bajo su potestad. Ahora bien, esto no significa que los padres puedan tomar cualquier decisión, ni que los menores sean ignorados en el proceso, siendo esta última cuestión una de las aportaciones más interesantes de la sentencia (tabla 4). En primer lugar, todos los que intervienen

Tabla 4. Proceso de toma de decisiones sobre los menores. Elaboración personal a partir de la Sentencia de la Corte de Apelaciones de Valdivia El derecho a la vida en la toma de decisiones clínicas sobre un menor Procedimiento 1. Acotar la indicación clínica, teniendo en cuenta tanto cantidad como calidad de vida: posibilidad de recuperación de la salud; efectos secundarios de la quimioterapia 2. Los padres toman una decisión 3. Participación del menor en el proceso Discrepancia entre los padres y los profesionales de la salud • Si se cumplen los criterios que determinan lo que se considera una clara indicación clínica, que pondera riesgos y beneficios –no hay graves efectos secundarios y el tratamiento pronostica la recuperación de la salud en un elevado %–, y los padres rechazan el tratamiento, se justifica la intervención del Estado Ámbito de la no maleficencia-no hacer daño protegido por el estado • Si no se cumplen esos criterios –hay graves efectos secundarios debidos al tratamiento y son bajas las probabilidades de remisión del tumor–, es la familia quien tiene la facultad de decidir, adoptando la decisión que mejor respete sus valores y formas de vida. Ámbito de la beneficencia-hacer el bien respetado por el estado. Decide la familia Participación del menor en el proceso • El menor tiene derecho a intervenir en el proceso, a ser escuchado y a participar del mismo (Convención de los derechos del niño; Ley 19.968 de los Tribunales de Familia) • Su opinión deberá ser tenida en cuenta (será objeto de consideración judicial) en función de varios criterios: edad, capacidad para la comprensión de la situación y capacidad para la toma de una decisión argumentada. Es lo que se conoce como teoría del menor maduro • Es significativa, para su consideración, la experiencia previa que el menor ha tenido del tratamiento, cómo la percibe y cómo afrontaría una nueva intervención clínica

Volumen 84 - Número 2

211

COUCEIRO A.

en este proceso, los padres y también los profesionales, están obligados por lo que se denomina el criterio del mayor beneficio o “mejor interés” del menor. Su contenido, lo que esto signifique en cada caso, sólo puede ser definido tras ponderar cuidadosamente todos los elementos que permiten sentar una indicación. En el caso de este niño, afectado de una enfermedad oncológica, prestando especial atención al pronóstico, a los efectos adversos de la quimioterapia, y a los efectos secundarios producidos por antibióticos, antihistamínicos y corticoides sobre su calidad de vida. Para definir cuál es el mejor interés de este niño hay que comenzar por identificar los diversos escenarios clínicos que se suceden. El primero corresponde al primer ingreso, donde tras valoración clínica, diagnóstico de la patología –Leucemia linfobástica aguda, FAB L1, Inmunofenotipo CD10 (+) 80%, HLA-DR (+) 50%– y comprobación de que no hay compromiso inicial del sistema nervioso central, se estima que por la edad del niño pertenece al grupo de riesgo medio. En este grupo el pronóstico es bueno en el 75-80% de los casos. De hecho se logra la remisión completa. El segundo escenario ya es diferente. Se trata de una recaída tardía con infiltración testicular. Como la madre no da el consentimiento y los acontecimientos se precipitan, suponemos que no se llega a completar el estudio para saber si la recidiva es extramedular o hay también afectación del SNC. Este dato es fundamental, ya que modifica el pronóstico de ob-

tención de una segunda remisión completa del tumor, que pasa del 77% en el primer supuesto al 49% en el segundo. Además del pronóstico, en el segundo escenario es necesario contemplar que además de la orquidectomía y de la biopsia del testículo contralateral, y en función de los resultados del estudio completo, habría que añadir a este tratamiento quimioterapia de mantención, y probablemente pulsos de reinducción según el grupo al que pertenezca el paciente. Tampoco hay que olvidar que, pese a este tratamiento, sólo el 35% de los pacientes permanece en remisión completa continua. De hecho, en el escrito presentado por el equipo médico al Juzgado de Familia pidiendo un recurso de protección se señala que las posibilidades de sobrevida del paciente se estiman alrededor de un 40%. Es ahora cuando se puede introducir en el proceso la elección, que en principio corresponde a los padres, tras ser informados con claridad, de manera comprensible y continuada, y manteniendo con ellos una relación clínica de apoyo para afrontar las consecuencias de la toma de decisiones. ¿Hasta dónde pueden decidir los padres? ¿Dónde poner los límites? ¿Cuándo son los padres los únicos legitimados para decidir?. Estas son cuestiones que exigen, siempre y en cada caso, una respuesta prudencial, guiada básicamente por la situación clínica (tabla 5). Con base en este caso se pueden plantear distintos escenarios clínicos:

Tabla 5. Padres y profesionales en la toma de decisiones sobre los menores Indicación clara

Incremento de riesgos no tan claramente indicado

Se pierde la indicación clínica

• Adecuada ratio riesgos /beneficios • Escenario 1: aparición de la patología. Buen pronóstico • El mejor interés es tratar al niño • Si los padres rechazan el tratamiento, intervención del Estado

• Incremento de los riesgos, pero aún con pronóstico aceptable • Escenario 2 • El mejor interés sigue siendo tratar al niño • Negociar con los padres y proporcionar alternativas

• Inadecuada ratio riesgos/beneficios • Escenario 3 • El mejor interés (iniciar un nuevo ciclo de tratamiento o no iniciarlo), sólo puede ser definido por los padres

NO MALEFICENCIA

BENEFICENCIA

INTRODUCIR AL MENOR EN EL PROCESO EN FUNCIÓN DE SU EDAD: COMUNICACIÓN, ASENTIMIENTO, CONSENTIMIENTO

212

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

SENTENCIA JUDICIAL

a) Escenario 1: Aparición de la patología. Dado el balance riesgo/beneficio y el buen pronóstico de este paciente, el mejor interés del niño es tratar la enfermedad, intentando minimizar los efectos secundarios colaterales al tratamiento y apoyando psicológicamente tanto a los padres como al menor. Si tras un adecuado proceso de consentimiento los padres se negaran al tratamiento, es el momento de pedir un recurso de protección, teniendo cuidado de no apartar a los padres de la relación clínica, y de explicarles cuanto sea necesario por qué no se debe respetar una decisión que lesiona el mejor interés del menor. Utilizando el lenguaje de la Bioética, no tratar al niño sería maleficente, hacer daño al menor. Como la función del Estado es la de proteger del daño a los menores, es exigible su intervención y proveer el tratamiento. b) Escenario 2: Recidiva extramedular sin compromiso del SNC. En esta situación ya hay un incremento de riesgos respecto de la anterior, si bien hay que considerar que el porcentaje de remisión es aún bastante elevado. Aunque la relación entre riesgos /beneficios es peor que la anterior, todavía hay un buen pronóstico (75%). Se puede argumentar que el mejor interés del menor pasa por iniciar el tratamiento. Si los padres negaran su consentimiento, conviene averiguar las razones y proporcionarles alternativas que les ayuden a modificar su postura. En el caso que nos ocupa es claro, desde el principio, el problema que para una familia de Punta Arenas supone vivir en Valdivia todo el proceso de tratamiento oncológico. Manejar este problema es prioritario para lograr la aceptación del tratamiento. Asimismo, para no perder la confianza de los padres, se puede apoyar la consulta con la medicina alternativa, que se ubica dentro del marco legal en Chile, y asegurarse de que ambos tratamientos no colisionan. Es decir, convertir esa consulta a otro ámbito de la Medicina en la vía que permita generar una mejor alianza con los padres. c) Escenario 3: Recidiva combinada, medular con SNC o con testículo. En esta situación el pronóstico de remisión ya es mucho más bajo. Es probable que los clínicos, con base en su modus operandi habitual, sigan

Volumen 84 - Número 2

planteando que hay que tratar al paciente. Sin embargo, hemos cruzado el límite: la ratio riesgos/beneficios es ya mucho más baja, y estas condiciones circunscriben una decisión –dar un ciclo más de tratamiento o no darlo– que sólo pueden tomar los padres. Otra de las aportaciones de la sentencia de la Corte de Valdivia es, precisamente, señalar que cuanto mayores son los riesgos y efectos secundarios, y menos claros los beneficios, “el Estado –léase, los clínicos– debe retroceder, y es la familia, con información suficiente, la que tiene que adoptar la decisión que mejor respete sus valores y formas de vida”. En el lenguaje de la Bioética estamos ante una elección de Beneficencia. La familia es un proyecto de valores, una comunión de ideales de vida. Elige la educación de sus hijos, la transmisión de una determinada fe, de una visión del mundo y de los valores que considera prioritarios dentro de su proyecto vital. Todo eso son decisiones de lo que en el marco familiar se considera bueno, beneficente, y el Estado no puede, ni debe, intervenir sobre ellas mientras no traspasen el límite y se conviertan en maleficentes. En definitiva, ni el Estado ni el médico tienen capacidad para definir la beneficencia del menor, por más que tradicionalmente lo hayan hecho así17. De aquí que sea recomendable evitar afirmaciones generales como la de que, en caso de conflicto con los padres, el pediatra tiene un compromiso prioritario con el niño y su derecho a la vida, pues transmiten la idea de que en caso de conflicto debe primar la opinión del profesional, que sería el único cualificado para defender ese derecho18. Si algo se desprende de la sentencia de la Corte de Valdivia, y de todo lo anteriormente explicitado, es que esto no es exactamente así. Además también puede darse la posibilidad de que sean los profesionales los que, en su mejor empeño por tratar y mantener la vida, puedan llegar a situaciones maleficentes para el niño, de obstinación terapéutica, en las que se pierde la ratio riesgos/beneficios que justifica una indicación clínica. Y es que, como se afirmó previamente, el criterio del mejor interés del menor obliga tanto a los profesionales de la Medicina como a los padres. Pero todavía queda otro elemento a tener 213

COUCEIRO A.

presente. El menor es el gran ausente de este proceso, que habitualmente se desarrolla de forma exclusiva entre los profesionales y los padres. No es extraño que esto ocurra si tenemos en cuenta que, hasta hace muy poco, ni tan siquiera los adultos podían tomar decisiones sobre su enfermedad, y aceptar o rechazar tratamientos. Como ya se ha señalado, los criterios jurisprudenciales respecto del rechazo de tratamiento han sufrido una variación significativa en el sentido de exigir el consentimiento del paciente, pero este cambio, que ha culminado en la ley de derechos de los pacientes, es muy reciente en Chile. La sentencia de la Corte de Valdivia señala que es necesario recabar la opinión del menor, y fundamenta esta exigencia en la denominada teoría del menor maduro. Dicha teoría, basada en los trabajos de Kolberg sobre la psicología del razonamiento moral y su desarrollo, plantea que la madurez y capacidad para realizar juicios morales se adquiere progresivamente. El ejercicio del juicio moral es un proceso cognitivo, que en situaciones de conflicto permite reflexionar sobre nuestros valores y experiencias, y que se construye de forma activa en interacción permanente con el medio exterior. Kolberg propuso seis estadios, agrupados en tres niveles diferentes: preconvencional (hasta los 12 años), convencional (12 a 18 años) y postconvencional. Él mismo afirma que la mayoría de las personas no superan el nivel convencional, es decir, que casi todos decidimos con las capacidades cognitivas que se alcanzan alrededor de los 18 años19. La propuesta de Kolberg sigue siendo la clave de apoyo de la psicología moral actual, y permite explicar y fundamentar la evolución del pensamiento jurídico en los últimos años sobre la capacidad de los menores para tomar decisiones. Se ha transitado así desde la psicología del desarrollo moral al Bioderecho, lo que conlleva consecuencias de gran interés práctico20. La primera ha sido la reducción paulatina de la fecha de la mayoría de edad en nuestras sociedades. La segunda, la aparición en el ámbito del Derecho de la teoría del menor maduro, que afirma que los derechos civiles o subjetivos existen en el individuo desde el momento en el que éste es capaz de ejercerlos, lo que 214

con sucede en muchos ámbitos de la vida del menor antes de los 18 años. En palabras de la propia sentencia, “la ley reconoce que el proceso de formación de la conciencia humana es gradual, y por lo mismo exige que la opinión del menor sea objeto de consideración judicial, a la luz de su edad y de sus capacidades intelectuales concretas”. En resumen, esta evolución ha conducido a: • La generación de la doctrina de los derechos del menor con base en la psicología del desarrollo moral. • El establecimiento de un punto de inflexión en los 14 años, edad a partir de la cual un menor, si goza de madurez, puede ejercer por sí mismo sus propios derechos humanos, debiendo al menos asentir sobre aquellas decisiones que los afectan. • La generación de una obligación ética y jurídica de respeto al menor en función de su madurez y capacidad para tomar decisiones en el ejercicio de sus derechos. Esto obliga a introducir el modelo de consentimiento informado también en el ámbito de la Pediatría21. Dicho modelo será progresivo, en función de la edad, –introducción del menor en la comunicación, asentimiento, consentimiento–, pero no puede ser obviado. En definitiva, si el modelo de consentimiento se entiende correctamente, como un proceso comunicativo en el seno de la relación clínica que conduce a consensuar la toma de decisiones y no como la mera firma de un documento, las consecuencias en Pediatría son de gran magnitud. En primer lugar, el menor siempre debe ser introducido en el proceso, estableciendo comunicación directa y personal con él, adecuando la información y la forma de comunicación a su edad. Ser escuchado o ser oído es un derecho de los menores que recoge la Ley 19.968 de Tribunales de Familia, y nadie puede ser escuchado cuando ni tan siquiera se le tiene en cuenta en el proceso de relación. En segundo lugar, a partir de los 12 años el menor debe asentir, por más que sean los representantes quienes consientan. Asentir es un grado más respecto de ser escuchado, y exige atender a las razones y elecciones de los

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

SENTENCIA JUDICIAL

menores en la vivencia de su enfermedad, si bien su opinión no sea determinante de forma definitiva. Entre los 16 a 18 años son muchas las legislaciones que, con base en esta teoría, otorgan la capacidad decisoria –capacidad de consentir– al menor, en este caso adolescente, si se comprueba que comprende la información y que tiene la capacidad y madurez suficiente para tomar una decisión, ya que valora las consecuencias y hace una elección sobre la que puede dar razones22,23. El profesional sanitario es el garante ante la sociedad de que se dan las mencionadas condiciones. Volviendo al caso que nos ocupa, el niño debió de ser introducido en el proceso comunicativo de la relación clínica desde el primer momento, en primera persona y no sólo a través de su madre. Cuando aparece la recidiva ya tiene 12 años, una edad significativa en el desarrollo moral, y además “habiendo vivido antes la experiencia de un tratamiento de quimioterapia, estima esta Corte que, aunque fuera nada más que para una mejor ilustración, debió consultarse su parecer”.

que se considera el mejor en cada momento, para cada paciente, cada familia, cada menor y cada situación clínica, es un juicio prudencial de ponderación. En concordancia con esto, hay dos aspectos de la sentencia que merece la pena destacar, pues son ejercicio práctico de deliberación sobre este caso. La primera se refiere a la cuidadosa ponderación que realiza de las actuaciones de la madre para poder concluir que “la respuesta adoptada por la madre, en conjunto con su hijo, es razonada y fundada”, pues: • Tiene como antecedente un tratamiento previo con ciclo de quimioterapia, que además de los efectos secundarios físicos y psicológicos, no fue concluyente, ya que la remisión duró 18 meses. • Sigue buscando alternativas de tratamiento, en este caso en la naturopatía y alopatía, sin los efectos colaterales nocivos de la medicina tradicional. Es decir, no abandona la búsqueda de lo que ella considera que puede ser bueno para su hijo, al tiempo que no le produce daños.

La deliberación del caso

El segundo aspecto se refiere a la elección de los cursos de acción. Que la madre haya actuado de forma razonable y con fundamento, y que el niño se encuentre en un escenario clínico que definimos previamente dentro del ámbito de la beneficencia, en la que el Estado debe retroceder para que la familia decida, no significa que los profesionales no tengan ya ninguna otra obligación. La sentencia señala que “se debe tratar de ubicar a la madre, cerciorarse una vez más de que comprende la situación actual, y explicarle que, pese a su rechazo inicial, puede tomar otra decisión”.

Si en los apartados anteriores se han desarrollado los elementos y criterios que fundamentan las decisiones sobre los menores, todavía resta un elemento importante, tanto para el Derecho como para la Ética y la Medicina: la deliberación. Deliberar significa identificar hechos y datos, identificar valores en conflicto, analizar circunstancias y consecuencias previsibles, y así ponderar y tomar decisiones prudentes que podamos sustentar con argumentos24. No se puede deliberar si no se conocen los hechos –situación clínica del paciente, pronóstico con y sin tratamiento, alternativas a ese tratamiento–; si no se identifican los valores en conflicto; si no se tiene claridad en los conceptos que permiten ponderar entre principios, construir una taxonomía y establecer reglas de prioridad25. Lo contrario es una mera opinión subjetiva, carente de valor. Deliberar también significa que se puede encontrar más de un curso de acción que pueda ser justificado, y que la elección del

Volumen 84 - Número 2

En consecuencia, no debe romperse la relación clínica por el rechazo de tratamiento. Al contrario, los padres, sin ser coaccionados, deben sentir que los profesionales siguen a su lado y mantienen la relación clínica, ya sea respetando la decisión (escenario 3), ya imponiendo tratamiento al niño (escenario 1), sin olvidar la necesidad de apoyo de unos padres cuyo hijo está recibiendo tratamiento en contra de su voluntad. Además hay que añadir que desde el mo215

COUCEIRO A.

mento en el que ya no se plantea tratamiento activo con intención curativa, el equipo de salud tiene la obligación de iniciar la vía del abordaje paliativo, y de establecer el canal institucional necesario para dar entrada a los profesionales del ámbito de los cuidados paliativos. Desde que en el año 2002 se estableció el Consenso Nacional de los protocolos de tratamiento del dolor y control de síntomas para niños con cáncer en etapa avanzada, se han organizado equipos multidisciplinares en cada uno de los 13 centros PINDA del país, encargados de la atención integral de estos pacientes26. El niño y sus padres tienen que ser acompañados en el proceso de muerte que sobrevendrá en meses, con un buen control de síntomas y soporte emocional para afrontar la experiencia. Las obligaciones profesionales no terminan cuando el paciente y sus representantes rechazan el tratamiento, sino que se modifican en el sentido de pasar del tratamiento activo al soporte paliativo. Conclusiones Si algo muestra este caso es que ya no basta con apelar al derecho a la vida para tomar decisiones en la clínica. Primero porque su aplicación requiere ponderar riesgos y beneficios, y adecuar los tratamientos y el uso de la tecnología en función de esa ponderación. Segundo, porque el artículo 19 de la Constitución chilena se refiere “a la vida y a la integridad física”, que no puede ser invadida sin el consentimiento de los pacientes adultos y capaces, tal y como refrenda la jurisprudencia y la ley de derechos de los pacientes. En el caso de los menores, es necesario introducir el proceso de consentimiento en la toma de decisiones, adecuado a su edad y a su madurez, y saber delimitar la forma en que padres y profesionales se limitan mutuamente. En este sentido, la sentencia comentada marca un hito en Chile, y debería ser aplicada en el ámbito de la Pediatría, lo que requiere manejar un nuevo modelo de relación clínica también en este ámbito, cuyo contenido teórico y habilidades prácticas debería aprenderse en las Facultades de Medicina27-29. 216

Agradecimientos Al doctor Gustavo Cea, Hemato-oncólogo pediatra del Hospital Regional de Valdivia, responsable del PINDA, por su inestimable colaboración en aclarar los datos del caso. Referencias 1.- Corte de Apelaciones de Valdivia: Sentencia Autos Rol 5321-2009 (2009), 14 de mayo de 2009. 2.- Vivanco A: Negativa de un menor de edad y de su familia a que este reciba una terapia desproporcionada o con pocas garantías de efectividad. Apelación de medida de protección otorgada por la jueza de Familia de Valdivia. Sentencia de la Ilustre Corte de Apelaciones de Valdivia, de 14 de mayo de 2009. Rev Chil Derecho 2009; 36: 399-440. 3.- Hernando P: Los derechos de los pacientes, una cuestión de calidad. Rev Calidad Asistencial 2005; 20: 3536. 4.- Couceiro A, Heredia F: Los derechos de los pacientes y el proyecto de ley en Chile. Vida Médica 2007; 59: 66-73. 5.- Atienza M: Argumentación jurídica. En: Garzón Valdés E, Laporta F (editores). La justicia y el derecho. Madrid: Trotta, 1996: 231-8. 6.- Comité de Bioética de Catalunya: Recomendaciones del Comité de Bioética de Catalunya ante el rechazo de los enfermos al tratamiento. Barcelona, 2010. 7.- Couceiro A: La relación clínica en las sociedades democráticas Bioética y Debat 200; 4: 17-21. 8.- Couceiro A: La relación clínica: historia, modelos, instrumentos y retos. En: Beca JP, Astete C (editores). Bioética clínica. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2012; p. 145-59. 9.- Pantoja L: El consentimiento informado: ¿sólo un requisito legal?. Rev Esp Reumatol 2004; 31: 475-8. 10.- Simon P: Diez mitos en torno al consentimiento informado. An Sist Sanit Navar 2006; 29 (supl 3): 29-40. 11.- Pérez C, Jalil R, Canals C, Soto S, Pinto J, Bedregal P, Godoy D: Relación médico-paciente: estudio comparativo entre dos servicios de medicina interna. Rev Med Chile 1998; 116: 1239-45. 12.- Gobierno de Chile: Ley nº 20.584 Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. 13 de abril de 2012. 13.- Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, et al: Recomendaciones de Tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva 2008; 32: 121-33.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

SENTENCIA JUDICIAL 14.- Canteros J, Lefeubre O, Toro M, Herrera C: Limitación del esfuerzo terapéutico. Rev Chil Med Intensiva 2007; 22: 93-6. 15.- Irribarren S, Latorre K, Muñoz T, et al: Limitación del esfuerzo terapéutico tras el ingreso en una unidad de Medicina Intensiva. Análisis de factores asociados. Med Intensiva 2007; 31: 68-72. 16.- Chueca Rodríguez R: Los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física: el poder de disposición sobre el final de la vida propia. Derecho y Salud 2008; 16: 1-14. 17. Gracia D: Bioética y Pediatría. En: M de los Reyes y M Sánchez (editores). Bioética y Pediatría. Madrid: Ergón, 2010; 29-38. 18.- Mcnab ME, Beca JP: ¿Existen límites en la decisión de los padres sobre el tratamiento de sus hijos?. Rev Chil Pediatr 2010; 81: 536-40. 19.- Kolberg L: Psicología del desarrollo moral. Bilbao: Desclée de Bouwer, 1992. 20.- Simón P, Barrio I: Estadios y evolución de la conciencia moral para tomar decisiones sobre la propia salud: de la Bioética al Bioderecho. En: M de los Reyes y M Sánchez (editores). Bioética y Pediatría. Madrid: Ergón, 2010: 39-48. 21.- Simón P, Barrio I: La capacidad de los menores para to-

Volumen 84 - Número 2

mar decisiones sanitarias: un problema ético y jurídico. Rev Esp Pediatría 1997; 53: 107-18. 22.- Gracía D, Jarabo Y, Martín N, Ríos J: Toma de decisiones con el paciente menor de edad. Med Clin (Barc.) 2001; 117: 179-90. 23.- Esquerda M, Pifarre J, Gabaldón S: Evaluación de la competencia para tomar decisiones sobre su propia salud en pacientes menores de edad. FMC 2009; 16: 547-53. 24.- Gracia D: La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23. 25.- Atienza M: Juridificar la Bioética: una propuesta metodológica. En: Atienza M (editor). Bioética, Derecho y Argumentación. Bogotá: Palestra, 2004: 38-79. 26.- Minsal: Protocolo. Alivio del dolor y cuidados paliativos para el niño con cáncer, 2005. 27.- Couceiro A, Muñoz M: La enseñanza de la Bioética en Medicina. Una propuesta de desarrollo curricular. Rev Educ Cienc de la Salud 2007; 4: 92-9. 28.- Couceiro A: Cinco mitos sobre la enseñanza de la Bioética en las Facultades de Medicina. Rev Educ Cienc de la Salud 2009; 6: 68-74. 29.- Couceiro A: La enseñanza práctica de la Bioética: diseño curricular, objetivos y materiales docentes. Rev Educ Cienc de la Salud 2012; 9 (2): 69-80.

217

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 218-221

IMÁGENES CLÍNICAS CLINICAL IMAGES

Caso clínico-radiológico ANIBAL ESPINOZA G.1, DANIELA PIVCEVIC C.2 1. Radiólogo pediátrico. Clínica Alemana Santiago 2. Clínica Alemana-UDD, residente radiología.

Historia clínica Paciente de sexo femenino de 11 años con antecedente de síndrome bronquial obstructivo recurrente y neumonía intersticial aguda a repetición los primeros 2 años de vida. En control y evaluación por posible asma en unidad broncopulmonar. La historia actual comienza una semana antes del ingreso, con otalgia, síntomas respiratorios altos y fiebre no cuantificada. Cuatro días después aparece tos y dolor abdominal. Consulta en el Servicio de Urgencia por persistir con dolor abdominal asociado a cianosis peribucal y distal en las manos. Se pesquisa saturación de 73% y se indica oxígeno. Ingresa sin fiebre, ni apremio respiratorio, con murmullo vesicular disminuido, especialmen-

te a derecha. Abdomen blando, depresible. En radiografía de tórax se describe imagen parenquimatosa basal derecha que se interpreta como neumonía intersticial aguda (figuras 1a y 1b). Hematocrito de ingreso 52%, PCR 0,82 mg/dl. Requerimiento de O2 inicialmente 2 lt. x min queda con broncodilatador y con hidrocortisona endovenosa. El resultado de la inmunofluorescencia viral fue positiva para virus parainfluenza. Se presenta sin gran dificultad respiratoria, pero llama la atención aumento progresivo de requerimiento de O2, sin clínica concordante. Se aumenta la concentración de O2 con máscara de alto flujo con 15 lt x min, pese a lo cual no logra saturar sobre 93%. En la radiografía de control persiste imagen parenquimatosa en la base derecha sin cambios (figuras 1a y 1b).

Figura a y b. En la base pulmonar derecha, se observa una opacidad de bordes mal definidos, de aspecto pseudonodular, no calcificada, de aproximadamente 1,2 cm de diámetro. Recibido el 30 de agosto de 2012, devuelto para corregir el 07 de septiembre de 2012, segunda versión el 17 de noviembre de 2012, aceptado para publicación el 09 de enero de 2013. Correspondencia a: Anibal Espinoza Gamboa E-mail: [email protected]

218

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

CASO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

Se mantiene con terapia broncodilatadora + corticoides (completó 7 días) + budesonida + azitromicina (5 días), con mejoría del murmullo vesicular y aparición de signología obstructiva más florida. Esta evolución permite disminuir requerimiento de O2, aunque persiste con saturaciones entre 91-93%, lo que contrasta con su buen estado general. La niña no refiere hemorragias ni lesiones mucocutáneas. ¿Qué patología pulmonar podría explicar el cuadro clínico de la niña? La paciente presenta varios signos clínicos clásicos que pueden llevar a una alta sospecha diagnóstica; 1) historia de síndrome bronquial obstructivo asociado a hematocrito elevado; 2) cianosis peribucal y de extremidades con el ejercicio y 3) hipoxemia resistente al tratamiento con O2. Estos hallazgos clínicos sumados a una imagen focal pulmonar en la Rx de tórax hacen el diagnóstico de la paciente, el que se confirma con una angio-TC.

Hallazgos radiológicos Angio-TC revela en el lóbulo inferior derecho una imagen nodular determinada por un saco aneurismático irregular que recibe aporte desde una rama de la arteria pulmonar, hipertrófica a este nivel y con una vena de drenaje única también hipertrófica (figura c y d). El diagnóstico de estas lesiones, a pesar de ser congénitas, generalmente es tardío, a veces durante la 4ª y 5ª década de la vida. La lesión crece lentamente hasta ser capaz de producir síntomas. La manipulación y traumatismo de la lesión y los cambios hormonales pueden favorecer su crecimiento. La madre entrega antecedente de tío materno con MAV cerebelosa no operable diagnosticada hace 8 años. Se solicita además ecografía abdominal, evaluación por equipo vascular periférico y angio-TC cerebral para descartar otras localizaciones; los resultados de estos estudios resultaron todos normales.

Figura c y d. Angio-TC evidencia estructura vascular (saco aneurismático) concordante con la imagen en LID visualizado en la Rx simple, la que se contrasta en tiempo similar a la aorta (tiempo arterial).

¿Cuál es su diagnóstico?

Volumen 84 - Número 2

219

ESPINOZA A. y cols.

Diagnóstico Malformación arteriovenosa pulmonar (MAVP). Discusión Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pulmonares son comunicaciones vasculares, la mayoría de las veces congénitas entre una arteria y una vena pulmonar, sin un lecho capilar entre ellas, por lo que se produce un cortocircuito de derecha a izquierda1. Son infrecuentes, sin embargo, es importante conocerlas debido a sus potenciales complicaciones fatales3. Su incidencia en la población general es de 2 a 3 casos por cada 100.000 habitantes. Pueden ser únicas o múltiples (hasta en el 33-50% de los pacientes) y la mayoría de ellas ubicadas en los lóbulos inferiores3. Es conocida su asociación con la enfermedad de telangectasia hereditaria hemorrágica (THH), también llamado Síndrome de Rendu-Osler-Weber; de hecho, la mitad de los pacientes que tienen el diagnóstico de MAV pulmonar, tienen de base THH, pero sólo un 15-20% de los que tienen THH presentan MAV pulmonares1. La telangectasia hereditaria hemorrágica es una patología relativamente frecuente, autosómica dominante con una expresión clínica variable. La enfermedad determina una displasia vascular multisistémica caracterizada por telangectasias y MAV en piel, mucosas y vísceras. No tiene predilección étnica ni geográfica y presenta una frecuencia global de 1 a 2 cada 10.000 individuos. Por tratarse de una enfermedad autosómica dominante la anamnesis familiar es fundamental. Los hallazgos clínicos diagnósticos son epistaxis recurrente, telangectasias mucocutáneas, MAV viscerales y antecedente de familiar en primer grado con THH. En nuestra paciente no existía el antecedente de epistaxis ni telangectasias mucocutáneas, pero si un familiar con antecedente de MAV del SNC4. A pesar de no cumplir con los criterios para el diagnóstico de THH, siempre que se presenta una MAV pulmonar debe plantearse la eventual asociación con THH. 220

En cuanto al desarrollo de las MAV, se sabe que las venas pulmonares se desarrollan a partir del plexo endodérmico venoso, mientras que las arterias pulmonares derivan del sexto arco aórtico. Las conexiones primitivas, a modo de diminutas fístulas arteriovenosas, se desarrollan durante el período embriológico. Los septos vasculares entre las circulaciones arterial y venosa forman el lecho capilar. Según algunos investigadores, las MAV pulmonares se formarían por incompleto desarrollo de estos septos vasculares3. Las MAV inicialmente pequeñas aumentan su tamaño con el desarrollo del niño hasta hacerse sintomáticas. La mayoría de las MAV pulmonares se hacen evidentes en niños escolares y adultos jóvenes, sin embargo, la cianosis y acropaquia o dedos en palillo de tambor, puede verse desde la infancia2. Los síntomas más frecuentes son la tríada clásica: disnea, cianosis y acropaquia, que aparece hasta en el 30% de los casos. La poliglobulia es un hallazgo característico, que nos debe hacer sospechar esta patología, como fue en nuestra paciente. La complicación más temida es el compromiso del sistema nervioso central, con importante morbimortalidad debido a embolismos paradójicos es decir, un embolismo arterial que se produce por el paso de émbolos desde el sistema venoso o desde la MAV pulmonar al territorio arterial cerebral, en estos pacientes no existe antecedente de enfermedad trombótica venosa como tampoco tromboembolismo pulmonar, por lo que también se ha llamado embolismo criptogénico. Los trombos se generarían dentro de la MAV pulmonar donde los vasos anómalos, tortuosos y con flujo turbulento favorecen la formación de trombos, los que al desprenderse pasan a la circulación arterial sistémica y pueden producir accidentes cerebro vasculares transitorios, infartos y abscesos cerebrales. Esta complicación grave está descrita en aproximadamente 20% de los pacientes1. En relación al diagnóstico, la Rx. de tórax se encuentra alterada en el 98% de los casos, siendo típica la imagen lobulada no calcificada, principalmente en los lóbulos inferiores. La TC es considerada actualmente, la técnica más sensible y permite establecer el diagnósti-

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

CASO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

Figura e y f. Cateterismo selectivo de la arteria pulmonar por acceso femoral derecho, con técnica Seldinger, hasta alcanzar la malformación AV basal derecha. Embolización del saco aneurismático y la arteria aferente.

co en el 95% de los casos1. Esta técnica además de confirmar la existencia de malformaciones arteriovenosas, permite ver su localización exacta, número, tamaño y los vasos aferentes y eferentes de la lesión. En cuanto al tratamiento, la embolización endovascular es el procedimiento terapéutico de elección, con un rendimiento mayor a 90% y es posible repetir el procedimiento si la enfermedad progresa (la recurrencia por recanalización es del 10%). El objetivo del tratamiento de las MAV pulmonares es disminuir la sintomatología asociada y en especial prevenir la aparición de complicaciones, fundamentalmente neurológicas. La mortalidad en las MAV pulmonares está determinada por la existencia de las siguientes complicaciones: Abscesos e infartos cerebrales y hemorragia masiva por la rotura y comunicación de MAV a un bronquio o pleura3. En nuestra paciente, 20 días después del diagnóstico, se embolizó vía endovascular, procedimiento exitoso y bien tolerado (figura

Volumen 84 - Número 2

e y f). La sintomatología pulmonar y signos clínicos cedieron completamente, con mejoría inmediata de la saturación de O2. En controles de 2 y 4 meses la niña no ha presentado disnea ni cianosis y ha aumentado su peso en aproximadamente 3 kg. Referencias 1.- López Vime R, de Miguel Díez J, Jara Chinarro B, Salgado Salinas R, Gómez Santos D, Serrano Iglesias JA: Diagnóstico y tratamiento de las fístulas arteriovenosas pulmonares. Arch Bronconeumol 2002; 38: 288-90. 2.- Higgins CHB, Wexler L: Clinical and Angiographic Features of Pulmonary Arteriovenous Fistulas in Children Radiology 1976; 119: 171-5. 3.- de Gregorio MA, Maynar M, D’Agostino H, Medrano J, Higuera T, Laborda A: Malformaciones arteriovenosas pulmonares. diagnóstico y tratamiento endovascular. Intervencionismo 2007; 72: 68-76. 4.- Sharathkumar A, Shapiro A: Hereditary haemorrhagic telangiectasia. Haemophilia 2008; 14: 1269-80.

221

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 222

CONO SUR SOUTH CONE OF AMERICA

Esta Sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur seleccionados en la XVI Reunión de Editores, realizada en Punta Arenas, Chile en Noviembre de 2012, para ser publicados por los países integrantes durante el año 2013

Breastfeeding can prevent hospitalization for pneumonia among children under 1 year old CRISTIANO SIQUEIRA BOCCOLINI1, MÁRCIA LAZARO DE CARVALHO2, MARIA INÊS COUTO DE OLIVEIRA3, PATRICIA DE MORAES MELLO BOCCOLINI4 1. Doutorando, Epidemiologia em Saúde Pública, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Hospital Maternidade Herculano Pinheiro, Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 2. Doutora, Saúde Pública. Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, ENSP, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 3. Doutora, Saúde Pública. Departamento de Epidemiologia e Bioestatística, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brazil. 4. Doutoranda, Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

ABSTRACT Objective: To evaluate the relationship between breastfeeding and hospitalization for pneumonia among children under 1 year old. Methods: Ecological study using secondary data of hospitalizations for pneumonia (outcome) and breastfeeding prevalence data (exposure) among children under 1 year old living in the Brazilian state capital cities and the Federal District in 2008. A negative binomial model of hospitalization was used to estimate the rate ratio (95% confidence interval), adjusted according to the Gini Index, and the prevalence rates of smokers in the general population and low birth weight individuals in the population investigated. Results: Breastfeeding prevalence among children between 9 and 12 months old and exclusive breastfeeding prevalence among children under 6 months old were associated with a lower rate ratio of hospitalization for pneumonia (RR = 0.62; 95% CI 0.51-0.74 and RR = 0.52; 95% CI 0.39-0.69, espectively). Conclusion: Increased prevalence rates of breastfeeding during the first year of life and exclusive breastfeeding during the first 6 months of life can reduce the number of hospitalizations for pneumonia. (Key words: Breastfeeding, hospitalization, pneumonia). J Pediatr (Rio J). 2011;87(5):399-404

ESTE TRABAJO LO PUEDE ENCONTRAR EN EXTENSO EN WWW.SciELO.ORG

Correspondencia a: Cristiano Siqueira Boccolini E-mail: [email protected]

222

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 223

CONO SUR SOUTH CONE OF AMERICA

Esta Sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur seleccionados en la XVI Reunión de Editores, realizada en Punta Arenas, Chile en Noviembre de 2012, para ser publicados por los países integrantes durante el año 2013

Systematic follow-up of hyperbilirubinemia in neonates with a gestational age of 35 to 37 weeks ELIZABETE PUNARO1, MARIA APARECIDA MEZZACAPPA2, FERNANDO PERAZZINI FACCHINI2 1. Graduanda, Medicina, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. 2. Doutor(a). Professor(a) assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas (FCM), UNICAMP, Campinas, SP, Brazil. Setor de Neonatologia, Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP, Campinas, SP, Brazil.

ABSTRACT Objectives: To determine the outcomes of an intervention for follow-up of bilirubinemia in the first week of life in a cohort of newborn infants with gestational ages between 350/7 and 376/7 weeks and to determine risk factors for readmission for phototherapy (total bilirubin > 18 mg/dL). Methods: Retrospective cohort study carried out at a public teaching hospital. Neonates underwent periodic monitoring of total bilirubin levels (measured in plasma or by transcutaneous device) before and after discharge to assess the need for phototherapy. A systematic approach, based on risk percentiles of a bilirubin reference curve, was employed. Results: The study sample comprised 392 neonates. Only one outpatient visit was required in 61.7% of newborns. Peak total bilirubin was ≥ 20 mg/dL in 34 neonates (8.7%), and reached 25-30 mg/dL in three (0.8%). Phototherapy was indicated after discharge in 74 neonates (18.9%). Weight loss between birth and first follow-up visit and total bilirubin above the 40th percentile at discharge were risk factors for requiring phototherapy. Total bilirubin above the 95th percentile at discharge was associated with greater risk of readmission (RR = 49.5[6.6370.3]). Weight loss between discharge and first follow-up visit was the sole independent clinical predictor (RR = 1.16 [1.04-1.17]). Conclusion: Systematic follow-up during the first week of life was effective in preventing dangerous hyperbilirubinemia. Encouraging breastfeeding and discharging neonates only after weight loss has been stabilized may prevent readmission due to hyperbilirubinemia. (Key words: Hyperbilirubinemia, jaundice, premature infant, newborn infant). J Pediatr (Rio J). 2011;87(4):301-306

ESTE TRABAJO LO PUEDE ENCONTRAR EN EXTENSO EN WWW.SciELO.ORG

Financial support: Bolsa de iniciação científica PIBIC – CNPq, Brazil. Correspondencia a: Maria Aparecida Mezzacappa E-mail:[email protected], [email protected]

Volumen 84 - Número 2

223

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 224

CONO SUR SOUTH CONE OF AMERICA

Esta Sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur seleccionados en la XVI Reunión de Editores, realizada en Punta Arenas, Chile en Noviembre de 2012, para ser publicados por los países integrantes durante el año 2013

Music therapy may increase breastfeeding rates among mothers of premature newborns: a randomized controlled trial MARTHA N. S. VIANNA1, ARNALDO P. BARBOSA2, ALBELINO S. CARVALHAES3, ANTONIO J. L. A. CUNHA2 1. MT, MSc. Maternidade Escola, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 2. MD, PhD. Department of Pediatrics, School of Medicine at Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 3. MT. Maternidade Escola, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

ABSTRACT Objective: To evaluate the impact of music therapy on breastfeeding rates among mothers of premature newborns. Method: In this open randomized controlled trial, mothers of premature neonates weighting ≤ 1,750 g were submitted to music therapy sessions three times a week for 60 minutes. The endpoints were breastfeeding rates at the moment of infant hospital discharge and at follow-up visits (7-15 days, 30 and 60 days after discharge). Results: A total of 94 mothers (48 in the music therapy group and 46 in the comparison group) were studied. Breastfeeding was significantly more frequent in the music therapy group at the first follow-up visit [relative risk (RR) = 1.26; 95% confidence interval (95%CI) = 1.01-1.57; p = 0.03; number needed to treat (NNT) = 5.6]. Moreover, this group showed higher breastfeeding rates at the moment of infant discharge (RR = 1.22; 95%CI = 0.99-1.51; p = 0.06; NNT = 6.3), and at days 30 and 60 after discharge (RR = 1.21; 95%CI = 0.73-5.6; p = 0.13 and RR = 1.28; 95%CI = 0.95-1.71; p = 0.09, respectively), but those results were not statistically significant. Conclusions: This study demonstrated that music therapy had a significant effect in increasing breastfeeding rates among mothers of premature newborns at the first follow-up visit, and also a positive influence (although not significant) that lasted up to 60 days after infant discharge. Music therapy may be useful for increasing breastfeeding rates among mothers of premature newborns. (Key words: Breastfeeding, music therapy, maternal welfare, infant, newborn). J Pediatr (Rio J). 2011;87(3):206-212:

ESTE TRABAJO LO PUEDE ENCONTRAR EN EXTENSO EN WWW.SciELO.ORG

Correspondencia a: Arnaldo P. Barbosa E-mail: [email protected]

224

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 225

CRÓNICAS CRHONICALS

Carta al Editor Texto de Nutrición y Gastroenterología Pediátrica Sr. Editor: Por la presente queremos destacar la reciente publicación del libro Nutrición y gastroenterología pediátrica, un texto escrito por autores latinoamericanos, con autoridad en sus respectivas ramas, quienes en el conjunto de 60 capítulos engloban los temas más relevantes para la práctica clínica de pediatría general relacionada con la gastroenterología y la nutrición. La obra está organizada en cinco secciones: La primera aborda la nutrición y temas claves de la nutrición normal y patológica en las diferentes edades del desarrollo del niño, necesidades nutrimentales, talla baja, obesidad, trastornos de la alimentación, nutrigenómica y suplementos alimenticios que incluyen prebióticos y probióticos. La segunda sección ofrece al lector capítulos dirigidos al tratamiento nutricional de trastornos gastrointestinales frecuentes, como alergias alimentarias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, constipación y dolor abdominal crónico, entre otras. La tercera sección trata sobre las afecciones del tracto gastrointestinal que tienen mayor interés para el médico de primer contacto, con énfasis en la vanguardia de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento; la gastritis asociada a Helicobacter pylori, las diarreas, el síndrome de intestino irritable, el paciente celíaco y las hemorragias del tubo digestivo son algunos ejemplos. La cuarta sección incluye capítulos actualizados en patologías del páncreas, hígado y vesicular biliar con un enfoque meramente pediátrico. Finalmente, la última sección está dirigida a describir los métodos diagnósticos especializados disponibles y considera estudios de imagen con el mayor avance tecnológico, estudios de fisiología gastrointestinal, así como las endoscopias en todas sus modalidades diagnósticas y terapéuticas.

Volumen 84 - Número 2

Así, Nutrición y gastroenterología pediátrica es una compilación actualizada de temas que revisten gran interés para el pediatra general y los médicos de primer contacto que atienden tanto a niños sanos como con enfermedades relacionadas a la gastroenterología y la nutrición, frecuentes en los países de América Latina. Este libro es adicionalmente el reflejo de una realidad internacional, pero no en Chile, como es la fusión de las especialidades de Nutrición y Gastroenterología pediátrica, lo que es ampliamente reflejado en sus sociedades científicas, congresos, revistas científicas y libros, como el que hemos reseñado. Dr. Armando Madrazo, Editor, Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI Profesor de posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México Consejero de NASPGHAN. Dr. Paul Harris, coautor. Profesor Titular, División de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile.

225

CRÓNICAS

II Curso de Actualización en Salud del Adolescente SERJOVEN Sr. Editor: Por la presente queremos informar que los días 28 y 29 de junio en el Hotel Marina Las Condes, el Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en conjunto con la Corporación SERJOVEN realizarán el II Curso de Actualización en Salud del Adolescente SERJOVEN cuyo foco serán las necesidades

emergentes en la atención clínica de los jóvenes. Contará con la participación del destacado Pediatra estadounidense Especialista en Adolescencia, Dr. Richard Kreipe. El día previo a este evento, se llevará a cabo un taller pre-curso de Entrevista Motivacional liderado por el Dr. Kreipe, dedicado especialmente a su uso en trastornos alimentarios, obesidad y consumo de sustancias. Más detalles del curso y taller pre-curso en el afiche adjunto y en www.pediatriaoriente.cl o www.serjoven.cl.” Dras. Verónica Gaete P. y Eldreth Peralta V. Directoras del Curso

226

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Revista Chilena de Pediatría Reglamento de Publicaciones

ASPECTOS GENERALES 1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investigación clínica o experimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena de Pediatría se reserva los derechos sobre ellos. El orden de publicación de los trabajos queda al criterio del Comité Editorial y en última instancia del Director de la Revista, los que se reservan el derecho de rechazar artículos por razones técnicas o científicas, así como de sugerir o efectuar reducciones o modificaciones del texto, o material gráfico. Los artículos enviados a publicación en la Revista Chilena de Pediatría deberán ajustarse a las siguientes instruc­ciones, cumpliendo estrictamente con las indicaciones de los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, abril 2010. El artículo debe ser escrito en doble espacio, letra times 12, MS Word o equivalente. La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas, excepto los trabajos de revisión que pueden llegar a 15 páginas, 3 para comunicaciones cortas o cartas al editor. El artículo debe ser enviado mediante el sistema editorial electrónico de publicaciones OJS que Revista Chilena de Pediatría aplica desde enero 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); el autor debe adquirir un nombre de usuario y contraseña, ingresar al sistema, calificar el artículo según el tipo al cual corresponde (original, caso clínico, etc), e ingresarlo con el detalle que el sistema OJS indica. No se aceptarán artículos en otro formato. Al momento de enviar el artículo vía OJS, debe enviarse vía fax la Carta Compromiso y la Tabla Resumen Revisión Editorial, que se encuentran en la Sección para Autor bajo el encabezado “Lista de comprobación de envío” del sistema editorial on line y al final del Reglamento de Publicaciones de cada Revista. 2. Publicaciones múltiples. La siguiente declaración sobre publicaciones múltiples fue aprobada por el Comité Internacional de Revistas Médicas (grupo Vancouver) en mayo de 1983. Se ha editado para que sirva como guía a autores y editores: Se entiende por publicación múltiple aquella que se realiza más de una vez sobre la misma información, contenido, análisis, etc., aunque su redacción o presentación sean diferentes. En este sentido, la publicación múltiple incluye la publicación paralela y la publicación reite­rada. Se entiende por publicación paralela aquella en que la publicación secundaria está destinada a lectores cuyo idioma nacional es diferente al de la publicación primaria, que, de esta manera, quedaría fuera del alcance de ellos, por lo que se denomina también publicación en dos idiomas. Esta clasificación incluye publicaciones secundarias destinadas a médicos que no suelen emplear métodos de registro y recuperación sistemática de información en sus lecturas profesionales. La publicación reiterada o duplicada indebidamente es la publicación múltiple destinada a grupos de lectores compartidos por ambas publicaciones (primaria y secundaria) y que, muy probablemente, emplean sistemas similares de registro y recuperación de información profesional. La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente: La publicación paralela se acepta si: a) los editores de ambas revistas involucradas están completamente informados. El editor de la segunda publicación deberá tener una fotocopia, reimpresión o copia del original de la primera versión; b) la prioridad de la primera publicación es respetada por la segunda con un intervalo de por lo menos 2 semanas; c) el contenido de la segunda publicación es escrito para un grupo diferente de lectores, en otras palabras, se trata de una simple traducción de la primera, de la cual, algunas veces, bastará una versión abreviada; d) la segunda versión refleja fielmente la información y las interpretaciones de la primaria; e) una nota al pie de la primera página de la segunda versión informa a los lectores y agencias de documentación que el trabajo fue editado y se está publicando para una audiencia o público en paralelo con la primera versión, empleando la misma información. La nota al pie de la primera página deberá dar suficiente y adecuada referencia de la primera versión; f) en el currículum vitae e informes de producción científica, los trabajos publicados en paralelo deben ser señalados de manera inequívoca. La publicación reiterada o duplicada no es aceptable y si los autores violan esta regla podrán ser sometidos a san­ciones. Las entregas preliminares o publicaciones previas, esto es, la divulgación de información científica descrita en un trabajo que ha sido aceptado pero no publicado aún, en muchas revistas es considerada como violación a los derechos reservados. En casos excepcionales, y sólo con la aprobación del editor de la publicación primaria, podría aceptarse la entrega preliminar de información, por ejemplo, para prevenir a la población de un riesgo. 3. Proceso de arbitraje. La Revista Chilena de Pediatría en su proceso de arbitraje adhiere a los principios delineados por The Council of Science Editors (CSE) que se encuentran disponibles en http://www.councilscienceeditors.org/services/ draft_approved.cfm. Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el tema abordado en la investigación, y por un tercer árbitro que evalúa el trabajo desde el punto de vista metodológico. En caso de existir conflictos de interés entre los autores y determinados expertos nacionales o extranjeros, se debe adjuntar una nota en la sección "Comentarios para el Editor" del sistema electrónico de envío, indicando el nombre de las personas que no se desea participen en el proceso arbitral. Esta información será manejada en forma estrictamente confidencial.

Volumen 84 - Número 2

227

4. Directrices para Publicaciones Científicas en Salud. Proyecto EQUATOR. EQUATOR Network es una iniciativa internacional cuyo objetivo es mejorar la confiabilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la promoción de prácticas claras y precisas para la presentación de informes de estudios de investigación. Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de investigación sanitaria, estadística, presentación de informes y trabajo editorial. Entre sus patrocinadores figura la Organización Panamericana de Salud, OPS, Oficina Regional de la Organización Mundial de la salud, OMS. El año 2007 se fijaron 2 objetivos principales para los próximos cinco años: 1. Proporcionar recursos e instrucción para permitir la mejora de la presentación de informes de investigación en salud, y 2. Supervisar el progreso de las mejoras en la presentación de informes de investigación sanitaria. En su página de presentación www.equator-network.org/, traducida al español en http://www.espanol.equator-network. org/home/, se encuentra el acceso a 3 áreas de contenidos, Directrices, Autores y Editores. En el área destinada a Autores se encuentra una extensa y detallada información sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones de Planificación y realización de su investigación, Redacción de su Investigación, Escritores médicos/Recursos adicionales, y Consideraciones y directrices éticas. Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en detalle la importante información que EQUATOR pone a su disposición, con el objetivo de optimizar la calidad de la publicación científica pediátrica en Chile. ASPECTOS ESPECÍFICOS Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma: 1. EDITORIALES Las editoriales son ensayos breves que expresan los puntos de vista de los autores en un tema médico o de interés general pediátrico, como también en relación con un artículo de investigación o revisión publicado en el mismo ejemplar. Las editoriales ofrecen perspectivas sobre la forma en que el artículo se relaciona con otra información sobre el mismo tema. En general son solicitadas por el comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema. Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de la revista; en otros casos presenta el punto de vista de la revista referente a un tema; también puede referirse a políticas editoriales y será firmado por los responsables de la editorial. La extensión máxima recomendable es de hasta cinco páginas de texto, contará con menos de diez referencias bibliográficas, sin utilizar cuadros o figuras y no incluye resumen. 2. CASO CLÍNICO El reporte de Casos Clínicos tiene como objetivo educar e informar sobre aspectos específicos de una patología específica o Síndrome no descrito previamente, presentar un Caso Clínico conocido pero de escasa frecuencia, o informar de procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco conocidos o de reciente conocimiento. Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resultados” por “Caso Clínico”. Debe contener una Introducción, Objetivo de su presentación, Caso Clínico detallado y Conclusiones de los Autores respecto de lo presentado. 3. ARTÍCULO ORIGINAL Los Artículos Originales reportan el resultado de los estudios de investigación en Ciencias Básicas o Clínicos. Debe contener información suficiente y disponible para que los lectores puedan evaluar los resultados obtenidos, repetir los experimentos presentados, y evaluar los procedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una Introducción, Pacientes (Material) y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. No se aceptarán manuscritos que no cumplan con esta estructura, la cual debe igualmente ser aplicada en el Resumen en idioma castellano e inglés. Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue: 3.1 Página del título En la lista de autores señalar en números sucesivos su filiación institucional, profesión y especialidad. 3.2 Resumen La segunda página debe contener: a) Un resumen de no más de 200 palabras, que describa los propósitos del estudio, los pacientes y método aplicado, los resultados principales en forma cuantitativa cuando corresponda y las conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas). b) Un resumen en inglés con no más de 200 palabras, con las mismas características que el anterior. El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen el artículo, esto es, objetivo, pacientes y método, resultados y conclusiones en forma explícita y esquemática. Debe incluir al menos tres palabras claves que se encuentren en Mesh (www.pubmed.gov... etc).

228

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

3.3 Introducción Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente a su estudio, haga explícita la hipótesis cuya validez pretenda analizar. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo. 3.4 Pacientes y Método Describa claramente la selección de sujetos en estudio. Identifique los métodos, instrumentos, y procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores reproducir sus resultados. Cuando se trata de métodos establecidos y de uso frecuente limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, indique si los procedimientos satisfacen normas éticas establecidas de antemano, revisadas por un comité “ad hoc” de la institución en que se efectuó el estudio, o concordantes con la Declaración de Helsinki (1975). Si la investigación presentada ha requerido un Consentimiento Informado, se debe agregar al artículo una copia de éste junto a la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. Cuando sea conveniente, identifique a los pacientes mediante números correlativos, pero no use sus iniciales, ni los números de fichas clínicas de su hospital. Indique el número de sujetos, de observaciones, cálculo del tamaño muestral, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística utilizado. 3.5 Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica. Esta secuencia debe aparecer concordante en el texto, las tablas y figuras. Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan en una tabla o figura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión 3.6 Discusión Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir de ellos. No repita los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus hallazgos y sus limitaciones, y relacione estas observaciones con otros estudios relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio que señaló en la Introducción, pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero identifíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalize esta sección con las Conclusiones que los autores extraen de la experiencia presentada. 3.7 Agradecimientos Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclu­sio­nes. 3.8 Referencias Se recomienda incluir referencias nacionales cuando sea posible, numere las citas bibliográficas en el orden en que las menciona por primera vez en el texto. Identifique las referencias en el texto mediante numerales arábigos, colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se cita en el texto la tabla o figura en particular. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus. No incluya como referencias a “observaciones no publicadas” ni a “comunicaciones personales”, las que pueden insertarse entre paréntesis en el texto. Puede incluir trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista, entre paréntesis, la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. El orden en la anotación de cada referencia debe ser el siguiente: a) Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, mencione sólo los tres primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional (Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearence in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-891.

Volumen 84 - Número 2

229

b) Capítulos en libros: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840. Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161. c) Formato Documento Electrónico (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev. Chil. Pediatr. 2005, 76,no. 5 pp471-478. (o…… Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478) http://www.scielo.cl/, última visita 03-01-2010 3.9 Tablas Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en orden consecutivo y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias al pie de la tabla para todas las abreviaturas no estándar que figuran en ella. Cite cada tabla en orden consecutivo en el texto del trabajo. 3.10 Figuras Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no sea tabla (gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.). No envíe reproducciones fotográficas, incluya las imágenes y tablas en el formato electrónico como archivo JPG o TIFF, siempre con una resolución mínima de 300 dpi. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía; y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los símbolos, flechas o letras empleadas para identificar imágenes en las fotografías de preparaciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste suficiente para ser distinguidos de su entorno. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe ser consultada con la Dirección de la revista y será de costo del autor. La suma total de figuras y tablas no debe exceder la cantidad de 5. 3.11 Unidades de medida Emplee las unidades correspondientes al sistema métrico decimal (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). Recuerde que en español las cifras decimales deben ser separadas con coma y por convención los miles y los múltiplos de mil se indican con un espacio en lugar de punto. 3.12 Apartados Deben ser solicitados por escrito, después de recibir la comunicación oficial de aceptación y programación definitiva del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor directamente en la imprenta. 3.13 Autores En la nómina de autores sólo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en él trabajo, y, por lo tanto, pueden ser hechas públicamente responsables de su contenido. La autoría debe limitarse a quienes contribuyen efectivamente en el estudio: a) Diseño del estudio; b) Recolección de datos y/o pacientes; c) Análisis de Resultados; d) Redacción del manuscrito; e) Evaluación estadística. Otros (especificar). Señalar la contribución de cada autor según se detalla en la Carta Compromiso. Los autores deben ser profesionales correctamente identificados con su nombre, apellido e inicial del segundo apellido; especialidad, subespecialidad e Institución a la que pertenece. En el caso de estudiantes de pregrado, pueden participar de coautores, excluyendo específicamente la calidad de primer autor o autor de contacto. 3.14 Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría En un lugar apropiado en el artículo (en la página del título, como nota al pie de la página o apéndice del texto según los requisitos de cada revista) deberán especificarse una o más declaraciones: a) contribuciones reconocidas que no justifican autoría; b) reconocimiento de ayuda técnica; c) reconocimientos de apoyo material y financiero, y d) relaciones financieras que pueden constituir conflicto de interés. El apoyo financiero o material de cualquier fuente deberá especificarse. Si el trabajo es aceptado también se debe incluir otras relaciones financieras que signifiquen conflicto de intereses, pero inicialmente éstas deberán ser señaladas en la carta adjunta. 4.

230

ACTUALIDADES Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos en el tema, y contiene una visión general del problema, los aspectos más recientemente descritos, la experiencia personal del (de los) Autor (es), y una propuesta sobre el futuro del conocimiento sobre el tema tratado, desde un punto de vista clínico y/o experimental.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

5.



6.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los artículos de revisión resumen y analizan la información disponible sobre un tema específico basado en una búsqueda cuidadosa de la literatura médica. Debido a que los resultados de los estudios individuales de investigación pueden verse afectados por muchos factores, combinar los resultados de diferentes estudios sobre el mismo tema pueden ser de utilidad para llegar a conclusiones acerca de la evidencia científica para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad específica. Entre sus características deben incluir un Resumen estructurado que contenga los principales aspectos examinados, describir las fuentes de las cuales los autores han extraído la información, y describir la metodología empleada para la búsqueda y selección de los artículos en que basan la revisión. CARTAS AL EDITOR Las cartas al editor ofrecen una manera para que los lectores de la revista expresen sus comentarios, preguntas o críticas sobre artículos publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como cartas al editor. Esta sección habitualmente ocupa páginas numeradas de la revista, por lo cual dichas comunicaciones son registradas en los índices bibliográficos y pueden ser utilizadas, en caso necesario, como referencias bibliográficas. Su extensión no debe ser mayor a una (1) página, no contener más de cinco referencias, y debe incluir un título o encabezado que permita su identificación.

Volumen 84 - Número 2

231

Carta Compromiso De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado

Para ser considerado para su publicación, señalando lo siguiente: 1. Es un artículo original que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMEDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, abril 2010. 2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científica nacional o extranjera. 3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales o privados de ningún tipo que puedan afectar el contenido, los resultados y las conclusiones de la presente publicación. En caso de existir fuentes de financiamiento o compromisos financieros de alguna índole, estas se detallan en carta adjunta. 4. Los Autores confirman que la presente Investigación ha sido revisada y aprobada por el Comité de Etica e Investigación institucional. Este estudio cumple con los postulados de la Declaración de Helsinsky de la Asociación Médica Mundial, respecto a los Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, y con las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos del el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2002, http://www.paho.org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf. Se adjuntan los consentimientos y asentimientos informados utilizados en el presente estudio. 5. Señale su contribución al trabajo presentado, identificando con la letra correspondiente junto a su nombre para las siguientes categorías: a. Diseño del estudio. b. Recolección de datos y/o pacientes. c. Análisis de Resultados. d. Redacción del manuscrito. e. Evaluación estadística. f. Otros (especificar). Nombre y firma de los autores que certifican la aprobación final al trabajo. Indicar autor responsable y dirección electrónica para correspondencia. Indicar expresamente si no acepta que su correo electrónico sea mencionado en la publicación:

Dirección: Teléfono: Correo electrónico:

Fax:

@

Completar tabla adjunta.

232

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores Cada Autor responsable (Corresponding author) debe completar y enviar la tabla, seleccionando las siguientes opciones para cada fila: Fila 1: Financiamiento a. Declarado/Declared. Todas las fuentes de financiamiento han sido declaradas en la pagina principal del manuscrito. b. No corresponde/Not applicable. El estudio no cuenta con financiamiento por parte de ninguna compañía o empresa, así como tampoco con fondos concursables. Fila 2. Comité de Ética a. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación por Comité de Ética local, regional o Institucional (obligatorio en toda investigación que involucre a seres humanos). b. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética. Nota: Se debe adjuntar una copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable. Fila 3: Conflicto de Interés a. Declarado/Declared. Se han declarado en detalle los conflictos de interés de carácter económico, contractual, ético u otro, en la página principal del manuscrito. b. No corresponde/Not applicable. No existen conflicto de interés en este manuscrito de carácter económico, contractual, ético u otro. Fila 4: Estudios Animales a. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del Comité de Ética local, regional o institucional. b. No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito.

TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL DECLARADO Declared

NO CORRESPONDE Not Applicable

CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO INFORMADO Informed Consent / Assent COMITÉ DE ÉTICA Ethics Approval FINANCIAMIENTO Financial Disclosure CONFLICTO DE INTERÉS Conflict of Interest ESTUDIOS ANIMALES Animal Care Committee

Volumen 84 - Número 2

233

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, tablas y figuras de los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación. Abreviatura o símbolo correcto TERMINOLOGÍA

cuentas por minuto cuentas por segundo curie grados celsius desintegraciones por minuto desintegraciones por segundo equivalente gramo hora unidad internacional kilogramo litro metro minuto molar mole osmol revoluciones por minuto segundo kilo–(prefijo) deci–(prefijo) centi–(prefijo) mili–(prefijo) micro–(prefijo) nano–(prefijo) pico–(prefijo) promedio (término estadístico) no significativo (estadístico) número de observaciones (estadístico) probabilidad (estadístico)

cpm cps Ci °C dpm dps Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c ml µ n p x NS n p

Abreviaturas alternativas que no deben usarse (incorrectas) CPM CPS

DPM DPS gr hr Kg Lt mt

RPM seg

Nº P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Referencias 1. 2.

234

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Revista Chilena de Pediatría Publication Policy

GENERAL ISSUES 1. Submission. Revista Chilena de Pediatría only accepts for publication original papers describing clinical or experimental Research, Social Medicine, Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on manuscripts submitted. Order of publication is decided by the Editorial Committee and is the final responsibility of the Director of the Journal. They reserve the right to reject articles for technical or scientific reasons, as well as suggest or perform reductions or modifications to the text or graphics. Articles sent for publication to Revista Chilena de Pediatría must follow these instructions, as described in Uniform Requirements for Publications Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Editors of Medical journals, as reproduced in detail in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010. The manuscript must be submitted in double space, font times 12, MS Word or equivalent, at most 10 pages. Reviews may extend to 15 pages, and short communications or letters to the editor must be 3 pages only in length. The manuscript must be electronically submitted through the OJS system applied by Revista Chilena de Pediatría since January 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); the author must obtain a user name and password, enter the system, qualify the type of article (original, clinical case, etc). and enter it with the detail the OJS system indicates. Articles will not be accepted in any other format. At the time of sending the article via OJS, a Letter of Agreement must be sent through FAX, which is found in the “Author “ section, under the heading “List of verification of submission” of the editorial system on line. 2. Multiple publication. A declaration of multiple publication was approved at the International Committee of Medical Journals (Vancouver Group) in May 1983. It has been edited as a guide for authors and editors. Multiple publications are those which are focused on the same information, content and analysis although its editing and presentation is different. Multiple publication may be parallel or repeated. Parallel publication is that produced for readers whose main language is different from the primary publication, and therefore would not have access to the primary publication; this is also called bi-lingual publication. This classification includes secondary publications targeting physicians who do not commonly use indexing methods in their regular updating methodology. Repeated or duplicative publication refers to multiple publication for readers who are shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods. Journal editors’policy regarding multiple publications is as follows: Parallel publication is accepted if a) editors of both Journals are informed, and the editor of the second Journal has a reproduction of the first version, b) priority of the first publication is respected in an interval of at least 2 weeks, c) the content of the second version is written for a different group of readers, in other words, it is a simple translation of the first one from which sometimes a condensed version will be sufficient, d) the second version faithfully reflects the information and interpretations of the first, e) a footnote in the first page of the second version informs readers and documenting agencies that the work was edited and is being published for a parallel audience, utilizing the same information. The first page footnote should give sufficient and adequate reference to the first version, f) in the curriculum vitae and reports of productivity, parallel publications must be indicated in an inequivocal manner. Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosure or publication, that is divulging scientific information described in a manuscript which has been accepted but not published yet is considered in many Journals to be a violation of publication rights. In exceptional cases and only with the approval of the Editor, information can be prematurely disclosed, i.e.to prevent risk in a population. 3. Review. Revista Chilena de Pediatría adheres to the principles defined by The Council of Science Editors (CSE) available in http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm. All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the research, and one expert who evaluates the methodology. Manuscripts returned to the author to incorporate the observations of the reviewers will have 45 calendar days to submit the corrected version. In case of conflicto of interest between authors and experts, a note should be added at the “Editor’s Comments” section of the electronic system of input, indicating the names of those who should not be asked to review. This information will be kept confidential. 4. The EQUATOR Network is an international initiative that seeks to improve reliability and value of medical research literature by promoting transparent and accurate reporting of research studies. The EQUATOR Network is directed by an international Steering Group that brings together leading experts in health research methodology, statistics, reporting and editorial work. It was founded, among others, by the Pan American Health Organization, a regional office of the World Health Organization. In 2007 the Group established the core programme with two primary objectives for the next five years: 1. to provide resources and education enabling the improvement of health research reporting, and 2. to monitor progress in the improvement of health research reporting. Three main areas can be found in the Homepage, Resources for authors, Resources for reporting guidelines developers, and Resources for editors and peer reviewers. In the Author’s Area it can be found a detailed information about the following re-

Volumen 84 - Número 2

235

sources: Planning and conducting a research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly supports this initiative, asking to authors of biomedical manuscripts to visit EQUATOR page seeking to improve reliability and value of medical research literature. SPECIFIC ISSUES Contributions will be classified as follows: 1.



EDITORIALS Editorials are brief essays expressing the author’s point of view on a Medical or General Pediatric issue. It can also deal with a research publication of review published in the same issue. Editorials offer perspectives on how information relates to other data in the area. In general, they are requested by the Editorial Committee to an author or a group of authors on a subject. Regarding content, it may be related to an up-to-date subject, not necessarily related to the content of the issue, in other cases it may present the Journal’s point of view regarding a subject, it might also refer to editorial policies, and it will be signed by those responsible for the Editorial. Maximum recommended length is five pages of text, with ten or less bibliographic references, no Tables or Figures, and no Summary.

2. CLINICAL CASE ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� The goal of Clinical Case Reports is to educate and inform regarding specific aspects of a specific pathology or Syndrome previously not described, present a known case of low frequency, or inform of poorly known or recently developed diagnostic or therapeutic procedures. Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by as section named “Clinical Case’. It should include an Introduction, Objective, Clinical Case in detail, and Conclusion the authors remark from what has been presented.



ORIGINAL ARTICLE Original Articles report the results of research studies in Basic or Clinical Sciences. It should vontain enough information so that the reader can evaluate the results, repeat the experiments, and evaluate the intellectual processes that are contained in the article. This type of manuscript should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Introduction, Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Manuscripts that do not comply with this structure will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be submitted in Spanish and English. Detailed instructions for the Sections follow:

3.1

Title Page In the list of Authors, institutional affiliation, profession and specialty should be included.

3.2

Abstract The second page must contain: a) A summary of 200 words of less describing the purpose of the study, patients and method, main results in quantitative form if applicable, and main conclusions. Non-standerd abbreviations are not accepted. B) A summary in English, same as previously described. These summaries must be structured according to the sections of the article, that is: objective, patients/material and method, results, conclusion in brief, explicit form. It shpuld nclude at least three keywords included in Mesh (www. pubmed.gov....etc).

3.



3.3

Introduction This section should summarize the rationale of the study or observation, and clearly express the purpose of the study. When pertinent, the tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and citations must be limited to those pertinent to the work presented. This section ends with the Objective of the research.

3.4

Patients and Methods This section describes clearly subject selection for the study. Method, instruments and procedures are identified with enough precision to allow other observers to reproduce the results. When using established and frequently used methods, it is sufficient to name and cite references. When methods are published but not well known, references are provided with a brief description. When methods are new, or previous methods are modified, precise descriptions must be included, with justification for its use and explanation of limitations. When experiments are carried out on humans, it is essential that a statement be made that process was reviewed following the Helsinki Declaration (1975) by an “ad hoc”committee at the institution where the research was performed.



236

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013



If Informed Consent was required, a copy must be added, together with the letter of acceptance of the Ethics Committee. All pharmaceuticals and chemical compounds must be identified by its generic name, dose and form of administration. Whenever possible, patients should be identified through correlative numbers, not through their chart numbers, initials, or names. The number of subjects and observations must be detailed, also the sample size, statistical methods and statistical level of significance used.

3.5

Results Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables or Figures, but not both. Results should not be described as well as shown in a Table or Figure. The text should only summarize or highlight the most significant observations. Presentation of results obtained in this research should not be mixed with the discussion of the topic.

3.6

Discussión This section should highlight the new and important aspects of the subject provided by your research and the conclusions you propose based on them. Data from results need not be repeated. Implications of your findings must be made explicit, their limitations explained, and relationship with other studies must be made, where each study is identified through the respective citation. This is the place to connect objectives and conclusions. Conclusions should be avoided if not solidly backed up by data. Studies not yet completed by the author or other authors should not be used as support or points of discussion. New hypotheses may be offered when appropriate, and clearly identified as such. Recommendations may be offered when appropriate. This section ends with Conclusions obtained by authors from the experience.

3.7

Acknowledgements Only persons and institutions who provided significant contributions to the work may be acknowledged.

3.8

References Whenever possible, national references should be included. Citations should be listed in the order mentioned in the text, References should be identified in the text in Arabic numbers in paranthesis, placed at the end of the paragraph where they are alluded to. Those references cited only in Tables or Graphs should be numbered in the first place where the text alludes to the corresponding Table or Graph. The names of Journals must be abbreviated according to Index Medicus convention. No reference should be given to “unpublished observations” or “personal communication”, which may be inserted in parenthesis in the text. Papers officially accepted for publication may be included; in that case, the reference must include, in parenthesis, the words “in press”. Work sent for publication but not officially accepted may not be added to references, but cited in the text in parenthesis as “unpublished observations”. The order for each citation must be as follows: Journal articles: Last name and initial for the autor(s). Mention all authors if under six, if over seven authors, mention the first three, adding ‘ét.al’. Only commas separate names. The complete title follows, in its original language. After that, the name of the Journal publishing the article should follow, abbreviated according to international nomenclature (Index Medicus), year of publication, volume, initial and final page of the article in the Journal. Example: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearance in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888891. Book chapters: Ejemplo: 18. Croxatto ��������������������������������������������������������������������������������������� H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840. For other publication styles, use examples cited in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161. Electronic Documernt Format (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev. Chil. Pediatr. 2005, 76,no. 5 pp471-478. (o Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478) http://www.scielo.cl/, última visita 03-01-2010.

a)

b) c) d) 3.9

Tables Each Table should be presented in a separate page, as indicated in the relevant section of the OJS system. Tables should be numbered in consecutive order, with a brief title heading each Table. A brief or abbreviated heading should identify each column, above it. Horizontal lines should separate general titles and heading only. Data columns should be separated by spaces and not lines. When notes are required to clarify content, they should be added at the foot, not at the head of the Table. Clarifications at the foot of the Table should be added whenever non-standard abbreviations are used. Each Table should be cited consecutively in the text.

3.10 Figures Figures include any type of illustration which is not a Table (Graphs, X-rays, EKGs, Echos, etc). Photographic reproductions are nor accepted. Images and Tables should be sent as a .JPG or.TIFF file, with a minimum resolution of 300dpi or better.

Volumen 84 - Número 2

237





Letters, numbers and symbol should be clearly seen in the full surface of the photograph, and have sufficient size to be legible when reduced for publication. Symbols, arrows or letters used to identify images in photographs of microscopic preparations must be of sufficient size and contrast to be detected from the environment. Each figure must be cited in the text consecutively. If a figure is reproduced from published material, the source must be identified, and written permission from author or editor must be obtained to reproduce it in the paper. Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author. The total number of Tables and Figures may not add to more than Five (5)

3.11 Measurements Units of measurement must correspond to the Decimal Metric System (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). In Spanish, decimals are marked with a comma, and thaousands and multiples of a thousand are separated by a period. 3.12 Reprints Reprints must be requested in writing after receiving acceptance of the publication. Cost is paid directly to the press by the author. 3.13 Authors Author list may only include those individuals who participated significantly in the work published, and can therefore become responsable to the public for the content. Contributors are those who contributed effectively in the study a) design, b) data collection, c) data analysis, d) statistical analysis, e) manuscript editing, f) others (should be specified). Specific contribution should be detailed in the Acknowledgement Letter. Authors must be professionals properly identified by name, initial of middle name and last name or last names. They should also identify their Specialty and Subspecialty, and the Institution they belong to. In the case of students, they may participate as co-authors, but may not be principal or contact authors. 14.14 Acknowledgements and various contributions. As an appendix to the text, the following should be added: a) recognized contributions that are not authorship; b) recognition of technical assistance nocimiento; c) recognition of material and financial support, and d) financial relationships that might constitute a conflict of interest. Financial or material support of any nature must be specified. If the paper is accepted, all other financial relationships that might constitute a conflict of interest must be included as specified in the Attached Letter. 4.

UP-TO-DATE This type of article is usually requested by the Editorial Committee of the Review. It is written by known experts in the subject, and contain a general visión of the issue, recently described aspects, personal experience of the Author(s), and a proposal for the clinical and experimental future in the area.

5.

REVIEW ARTICLES Review articles summarize and analyze available information regarding a specific subject based on a careful search of the medical literature. Since individual studies can be affected by many factors, combination of their results can be useful in reaching conclusions on the prevention, diagnosis or treatment of a specific illness. They should include a structured Abstract containing main aspects examined, sources where the information was obtained, methodology for search and selection of articles used for the review.

6.

238

LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor are a way to entertain the readers’ comments, questions or criticisms regarding published articles. Brief research and case reports may also be published as letters to the editor. It may not be longer than one (1) page in length, and contain more than five references. It should include a title or heading to permit identification. These communications are registered in bibliographic indices and may be used as bibliographic references if necessary.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

ARTICLE SUBMISSION FOR PUBLICATION Letter of acknowledgement According to the Publication Policy of Revista Chilena de Pediatría, I am submitting the following manuscript.

To be considered for publication in that scientific Journal, stating the following: 1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social or bioethical medicine, that fully follows the UNIFORM REQUISITES FOR PUBLICATIONS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS of the International Committee of Medical journals, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010. 2. This is an unpublished manuscript, not sent for revisión, not published partially or fully in any other national or foreign Journal 3. There are no financial obligations of any kind with any State or private organizationthat might affect the content, results or conclusions of this research. Should there be financial sources of any kind, these are detailed in the attached letter. 4. Contributions to the submitted work are detailed, as identified with the corresponding letter: (a) Study design (b) Data or patient collection (c) Data or Result Analysis (d) Manuscript Editing (e) Statistical Analysis (f) Other (specified) Name and signature of all authors certifies approval of the manuscript submitted, Indicate responsable author and address for correspondence, clearly indicating if your email address may be mentioned in the publication.

Address: Phone: E-mail:

Fax:

@

Please answer the following table.

Volumen 84 - Número 2

239

ABBREVIATIONS FOR UNITS OF MEASURE The following list indicates internationally accepted abbreviations or symbols most frequently used in publications in this Journal. Authors should use them in manuscripts submitted toRevista Chilena de Pediatría for publication. TERMINOLOGY

Counts per minute Counts per second curie degrees celsius desintegrations per minute desintegrations per second equivalente gram hour international unit kilogram litre meter minute molar mole osmol revolutions per minute seconds kilo–(prefix) deci–(prefix) centi–(prefix) milli–(prefix) micro–(prefix) nano–(prefix) pico–(prefix) average (statistical) non significant (statistical) number of observations (statistical) probability (statistical)

Abbreviation or correct symbol

Alternative Abbreviations not to be used (incorrect)

cpm cps Ci °C dpm dps Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c ml µ n p x NS n p

CPM CPS

DPM DPS gr hr Kg Lt mt

RPM seg

Nº P

Note that no abbreviation ends in “s” to show plural. A more complete list of abbreviations and symbols of common use in biology and medicine is published in Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Referencias 1. 2.

240

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Reglamento de ingreso de socios a la Sociedad Chilena de Pediatría De acuerdo a lo establecido en los Estatutos de la Sociedad Chilena de Pediatría, Decreto N° 1376, de fecha 22 de Septiembre de 1970 del Ministerio de Justicia, las reformas de los mismos aprobadas en la Asamblea Extraordinaria del 29 de Noviembre de 2001 en Pucón, y del acuerdo en Reunión de Directorio del 4 de Septiembre de 2006 que crea la categoría de Socio Afín, el ingreso como Socio a la Sociedad Chilena de Pediatria puede realizarse en las categorías de socio activo, colaborador, y afín, y se reglamenta de la siguiente manera: Ingreso como SOCIO ACTIVO - Solicitud escrita al Directorio cuyo formato se encuentra a disposición de los postulantes en la página web de la Sociedad: www.sochipe.cl - Curriculum Vitae actualizado - Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano otorgado por una Universidad nacional o extranjera con convalidación - Fotocopia Certificado de Título de Pediátra reconocido por ASOFAMECH o CONACEM Ingreso como SOCIO COLABORADOR

- Solicitud escrita al Directorio. - Curriculum Vitae actualizado. - Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano u otra profesión universitaria afín a la pediatría Ingreso como SOCIO AFIN - Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer. - Curriculum Vitae actualizado - Fotocopia Certificado de Título Universitario en carrera afin a la pediatría o en relación a trabajos con niños.

Volumen 84 - Número 2

241

Reglamento del “Premio Dr. Julio Schwarzenberg Löbeck 2013” Artículo 1º: El “Premio DR. JULIO SCHWARZENBERG LÖBECK” se concederá una vez al año por la Sociedad Chilena de Pediatría; llevará después del apellido LÖBECK el año que corresponda. Artículo 2º: Para ser acreedor al premio es necesario ser médico-cirujano, chileno, pediatra al menos durante los últimos tres años y socio activo de la Sociedad Chilena de Pediatría. Los postulantes no podrán pertenecer al Directorio que determine el premio anual correspondiente, ni a la Dirección de la Revista. Artículo 3º: Es responsabilidad de los Directores de la Sociedad entregar al Presidente el nombre del o  de los médicos pediatras que trabajen en los servicios hospitalarios que ellos representan y que  pueden ser merecedores de esta distinción. Esta responsabilidad es de los Presidentes de las Fi­liales en las respectivas regiones del país. El Presidente de la Sociedad podrá también recibir solicitudes patrocinadas al menos por tres socios activos u honorarios y con la fundamentación suficiente para la consideración del Di­rectorio. Artículo 4º: Los Directores de la Sociedad, Presidente de Filiales, Directores de Ramas y los socios interesados en colaborar para elegir al merecedor del Premio, deberán preocuparse de ­buscar en su medio de trabajo al que mejor cumpla con los requisitos establecidos. Podrán ha­­cerse en­cuestas anónimas; entrevistas personales para recoger opiniones; descripción de labores cumplidas por miembros de un grupo, etc. Resumen de los antecedentes se entregará al Pre­sidente, y des­pués, si el Directorio lo acuerda, podrán pedirse antecedentes com­plemen­tarios. Artículo 5º: El Directorio en pleno estudiará en el mes de noviembre de cada año los antecedentes que haya reunido el Presidente hasta ese momento. En el concurso se ponderarán de preferencia y por orden de importancia los siguientes aspectos del trabajo y personalidad de los candidatos. a) Esfuerzo y abnegación en atención de los niños. b) Trato afectuoso a los pequeños pacientes y una relación humanitaria con los padres o familiares. c) Esfuerzos concretos por el perfeccionamiento científico personal. d) Demostrar haber contribuido al desarrollo o participado activamente en grupos humanos que tengan directamente relación con la atención de los niños (hospitales, con­sultorios, instituciones privadas, etc.). e) Demostración de apoyo, en cualquier sentido, a la Sociedad Chilena de Pediatría. f) Optima relación con subalternos y superiores jerárquicos. Artículo 6º: El Directorio estudiará los antecedentes presentados, las deliberaciones serán secretas; de­­terminará quién es el ganador, pero puede también declarar desierto el concurso. Los antecedentes entregados se destruirán después del concurso; no se archivarán debido al carácter mismo que tiene la información. El resultado del concurso es ina­pe­lable. Artículo 7º: El premio será a una sola persona y se puede obtener una sola vez. El Directorio comuni­cará por escrito al médico premiado en el plazo de una semana y solicitará su aprobación para determinar la fecha de entrega. Artículo 8º: El premio consistirá en un diploma y en la suma de un milón de pesos ($  1.000.000) o su equivalencia en el futuro. Su financiamiento es responsabilidad del Directorio de la Sociedad Chilena de Pediatría. Artículo 9º: El concurso para este premio se realizará en el mes de noviembre de cada año.

242

Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2013

Nos hemos renovado para entregarle la mejor información nutricional.

FÁCIL ACCESO A CONTENIDOS Acceda de manera más rápida y fácil a toda la información que necesite sobre nutrición y desarrollo en pediatría.

NUEVO DISEÑO Su nueva estructura y limpio diseño, mejora la experiencia de navegación a la hora de encontrar temas específicos.

INSCRÍBASE O ACTUALICE sus datos en nestle-pediatria.cl

Con agua termal de La Roche-Posay

Pieles sensibles con tendencia atópica. Eficacia relipidizante para reconfortar la piel seca e irritada.

Volumen 84, Nº 2. pp 119-242. Marzo - Abril 2013

LIPIKAR

Volumen 84, Nº 2 Marzo - Abril 2013 ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl

125

EDITORIAL • ¿Porqué se excluye a quien se quiere proteger?.

128

ACTUALIDAD • Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

138

TRABAJOS ORIGINALES • Lactancia materna: intervención integral vs cuidado estándar. • Trastornos respiratorios del sueño en escolares. • Perfil de características ideales del docente de postgrado de pediatría. • Variabilidad en la medición del índice acetabular. • Calidad de vida y satisfacción posquirúrgica en pacientes pediátricos operados de Pectus excavatum.

177

CASOS CLÍNICOS • Eventos adversos de la transición conjunta en el recién nacido. Caso clínico. • Hemangioma subglótico tratado con propranolol. Caso clínico. • Invaginación intestinal ileoileal causada por divertículo de Meckel.

194

ARTÍCULO DE REVISIÓN • La microcirculación en paciente crítico. Parte 2: evaluación y microcirculación como objetivo terapéutico.

205

ARTÍCULO ESPECIAL • Lectura clínica de una sentencia judicial: el derecho a la vida y su aplicación en la toma de decisiones clínicas.

218

IMÁGENES CLÍNICAS • Caso clínico radiológico.

222

CONO SUR

225

CRÓNICAS • Texto de nutrición y gastroenterología pediátrica. • II Curso de actualización en salud adolescente SERJOVEN.

LIPIKAR BAUME AP Textura de rápida absorción Calma inmediatamente y restaura el confort de la piel de manera prolongada. Textura de rápida absorción. No graso. No pegajoso. Crema-gel de limpieza sin jabón Sin perfume. Sin parab parabenos. Limpieza de alta tolerancia, Presentaciones: sin jabón, sin perfume y sin ǩ 3R 3RPR PR R   PO parabenos, que contribuye a evitar pa ǩ) )UUDVVFR PO   los efec fectos de sequedad e irritación c/d /do osifi os fica cado cad dor nocivos del agua.

LIPIKAR SYNDET

Con concentrado de propiedades C relipidizantes, glicerina al 10%, Aceite de Karité y Niacinamida que A ayudan a restaurar la barrera cutánea. Presentaciones: ǩ3RPRPO ǩ)UDVFRPO c/dosificador

LA ROCHE-POSAY. CHE-POS LA EXIGENCIA DERMATOLÓGICA.