Vómitos oscuros, dolor abdominal y fiebre en paciente diabético tipo 2 Pilares Barco, Martín ; Guisado Vasco, Pablo; Fraile Rodríguez, Guadalupe; de Luna Cardenal, Gonzalo; Perales Rodríguez, José

MEDICINA INTERNA HOSPITAL RAMON Y CAJAL

Historia clínica Un varón caucásico de 50 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento insulínico, acudió al servicio de urgencias por aparición brusca de intenso dolor de estómago, náuseas y varios vómitos oscuros. El paciente tomaba 100 mg diarios de ácido acetil-salicílico (AAS), sin fármacos gastroprotectores. El paciente negaba haber tenido episodios previos de dolor abdominal

Exploración física z

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Las constantes vitales del paciente en su atención en urgencias eran: temperatura corporal de 35,4ºC, tensión arterial de 140/65 mmHg, frecuencia cardiaca de 112 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto. En la exploración física se encontró a un paciente despierto, orientado, sin signos de deshidratación, se objetiva dolor abdominal generalizado, de predominio en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Las exploraciones cardiaca y pulmonar fueron dentro de la normalidad.

Hallazgos de laboratorio En los análisis de sangre destacaba un hemograma con 14.5 de hemoglobina, 14.600 leucocitos (88% de neutrófilos), glucemia de 318 mg/dl, creatinina de 1.02, urea de 34, bilirrubina total de 1.28, proteínas totales de 7.7, AST: 15, ALT: 20, coagulación normal INR de 0.9.

Radiología y estudios endoscópicos Las radiografías de tórax y abdomen fueron normales. Se solicitó una ecografía abdominal, A continuación se realizó una panendoscopia oral de urgencias, Se tomaron biopsias de la zona.

ECOGRAFIA HEPATO-BILIOPANCREÁTICA Marcado engrosamiento difuso y simétrico de la pared gástrica , con desestructuración de sus capas , todos estos hallazgos son inespecíficos pero podrían estar en relación con proceso inflamatorio , infiltrativo tumoral (linfoma).... Existe mínima lengüeta de líquido libre periesplénico y subhepático.

PANENDOSCOPIA z z

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ESÓFAGO: Mucosa y calibre normales. No hernia de hiato ni esofagitis. No varices esofágicas. ESTÓMAGO: Mucosa de cuerpo con pliegues engrosados y edematosos, que estenosan parcialmente la luz, dejando un estrecho paso para el endoscopio. El aspecto macroscópico de dicha mucosa no ofrece ulceraciones ni signos de sangrado, siendo blanda a la toma de biopsia. Fundus proximal y antro distal sin hallazgos. PÍLORO: Normal. BULBO: Normal. SEGUNDA PORCIÓN : Normal.

Evolución z

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El paciente ingresó en planta de hospitalización de Medicina Interna con sueroterapia, analgesia, dieta absoluta y perfusión continua de pantoprazol. Encontramos un paciente con dolor epigástrico intenso, náuseas y fiebre de hasta 39 ºC. En la exploración física se objetiva un epigastrio distendido y doloroso a la percusión y palpación superficial, con signo de rebote positivo. El nuevo hemograma muestra 29.800 leucocitos con neutrofilia. Se obtuvieron hemocultivos y ante la sospecha de perforación gástrica se solicitó de forma urgente una tomografía computerizada (TC) de abdomen. Las imágenes demostraron un engrosamiento difuso de la pared del estómago, principalmente del cuerpo gástrico.

TAC abdomono-pelvico sin contraste I.V Engrosamiento marcado de la pared gástrica homogénea con áreas hipodensas con afectación de la grasa perigástrica y aparición de pequeño burbuja intramural. Ausencia de gas submucoso. Resto de exploración colónica sin hallazgos. Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis

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Las biopsias obtenidas por endoscopia no mostraban datos de malignidad y se observaba una infiltración moderada de la mucosa y submucosa de neutrófilos. No se visualizó Helicobacter pylori. Se inició antibióticoterapia intravenosa con meropenem y nutrición parenteral total. El paciente presentó una rápida mejoría clínica en las siguientes 2448 horas. El tratamiento se mantuvo durante dos semanas y el paciente pudo ser dado de alta.

DISCUSIÓN z

Múltiples factores como el alcohol, ingestión de sustancias corrosivas, cirugía abdominal reciente, coca cola, infarto gástrico, procesos malignos, ingestión de medicamentos (aines especialmente), inmunodepresión, pueden destruir la integridad de la mucosa, perdiendo la acidez gástrica, permitiendo el paso de microorganismos y desarrollo de infección seria conocida como gastritis flemonosa, si esos organismos son productores de gas se produce gastritis enfisematosa

Gastritis Flemonosa z

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Enfermedad rara, caracterizada por infección de la submucosa muscularis propia, debida a bacterias supurativas, puede ser infección local o por diseminación hematógena, afectando una parte del estómago (local) o todo (difuso). Mortalidad antes de antibióticos: 90%, después: 60% (por demora en diagnóstico y tratamiento) Factores de riesgo predisponentes Cruveilhier siglo XVIII, hasta actualidad: 441 han sido reportados, desde 1937 al 2003 sólo 37 casos

Gastritis Flemonosa z z z

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Cuadro clínico: dolor abdominal (epigastrio), vómitos, fiebre, hematemesis Pus en el vómito es patognomónico Gérmenes: Streptococcus spp (70%), staphylococcus spp, E. coli, Haemophylus, Proteus y Clostridium Streptococcus no sólo es el más frecuente, sino también es el más común asociado a muerte.

Signos y Síntomas en Gastritis Flemonosa Signos y síntomas Dolor abdominal Náuseas/vómitos Fiebre Hematemesis Pirosis Hipo Emesis purulenta

Frecuencia (37 casos) 35 (95%) 25 (68%) 21 (57%) 5 (14%) 4 (11%) 2 (5%) 0

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Diagnóstico diferencial: carcinoma gástrico (Bormann IV), línitis plástica,linfoma gástrico actinomycosis primaria gástrica, histoplasmosis, y tuberculosis, sífilis gástrica, gastrointestinal stromal tumor (GIST). PEO: estómago edematoso, con múltiples perforaciones y exudado verde-negro en la mucosa Histología: intensa neutrofilia consistente con pus

AIRE DENTRO DE PARED GASTRICA EN LA RX Frecuentemente hallazgo radiográfico z Pueden ser individuos sanos, tras procedimiento gastro intestinal, o severamente enfermos z Diagnostico diferencial: z

z Gastritis

enfisematosa z Neumatosis quística z Enfisema gástrico

Neumatosis quística Ancianos, EPOC, que se presentan con dolor epigástrico o retroesternal z Se produce por gas emitido por la rotura de bullas del tejido paraesofágico, y que se desplaza dentro de la pared gástrica. z No origen infeccioso, no causa engrosamiento o destrucción de la mucosa z

Enfisema Gástrico Línea de gas en la pared gástrica que puede extenderse hacia el duodeno, asociado a condiciones de aumento de presión intragástica, como insuflación de aire durante la endoscopía o en procesos obstructivos. z No origen infeccioso, no causa engrosamiento o destrucción de la mucosa z

Gastritis Enfisematosa Gas dentro de la pared gástrica secundario a la infección de organismos productores de gas, frecuentemente en paciente muy enfermos. z Cuadro clínico: dolor abdominal severo, hematemesis, taquicardia, leucocitosis, y sigue habitualmente un curso fulminante. z

Gastritis Enfisematosa z

Bases del tratamiento: Antibióticos de amplio espectro contra organismos anaerobios y gram negativos y Cirugía (después de que la friabilidad de la mucosa gástrica se ha resuelto)

CONCLUSIONES z z

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La Gastritis Flemonosa es una rara condición de gran complejidad diagnóstica. Streptococcus es el microorganismo más frecuentemente identificado, pero la infección fue polimicrobiana en un 32 % de casos revisados. La sospecha diagnóstica y tratameinto adecuado tempranos son primordiales,ya que la mortalidad de esta patología, de no ser manejada oporttunamente puede llegar hasta el 42%.