VULVOVAGINITIS POR CANDIDA NIVARIENSIS. CASO 603 Mujer de 33 años de edad, embarazada de 4 meses, que acude a consulta ginecológica por presentar desde tres días antes prurito vulvar y vaginal intenso, con descarga vaginal blanquecina profusa, asociada a disuria terminal, sin tenesmo vesical ni polaquiuria. Refiere antecedentes clínicos de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y pareja estable desde hace 7 años, sin otros de interés. El examen ginecológico reveló un pH vaginal de 3,9. Se tomaron dos muestras de exudado vaginal para examen microscópico en fresco y tinción de Gram, cultivo en medio de Roiron para investigación de Trichomonas y cultivo en agar sangre, agar de Sabouraud con cloranfenicol y medio CHROMagar Candida, incubando las placas a 35-37ºC durante 24-48 horas. En la microscopía directa en fresco se descartó vaginosis; en la tinción de Gram se observaron leucocitos (5 por campo de 400x) y levaduras de pequeño tamaño (figura 1). El cultivo para Trichomonas fue negativo. En el cultivo se constató, a las 24 horas, crecimiento de colonias de levaduras en los tres medios inoculados. En el medio CHROMagar Candida, a las 48 horas de incubación, se evidenciaron colonias medianas, lisas, planas, brillantes, de color blanco (figura 2). Al microscopio se visualizaron pequeñas levaduras que no producían tubos germinativos ni pseudohifas. Estas colonias no pudieron ser identificadas por el perfil de asimilación de compuestos de carbono (ID 32C, bioMérieux, Francia), pues solamente asimilaban glucosa. Ante este inconveniente, se procedió a la identificación de las colonias mediante espectrometría de masas, en un espectrómetro MALDI-TOF Microflex con base de datos Biotyper versión 3.0 (Bruker Daltonics GmbH, Leipzig, Alemania), y también por amplificación y secuenciación de las regiones ITS1, ITS2 y 5,8 del ADN ribosómico. En el estudio de sensibilidad mediante el sistema comercial Sensititre YeastOne (Trek Diagnostics System, Reino Unido), la cepa mostró las siguientes concentraciones mínimas inhibitorias: anfotericina B (0,125 mg/L), fluconazol (2 mg/L), itraconazol (1 mg/L), posaconazol (0,5 mg/L), voriconazol (0,016 mg/L), caspofungina (0,125 mg/L), micafungina (0,015 mg/L) y anidulafungina (0,125 mg/L). A causa del hallazgo microbiológico y de acuerdo con los resultados del estudio de sensibilidad, se inició terapia antifúngica con fluconazol oral, 150 mg una dosis semanal durante 3 semanas. La paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento.

Figura 1. Levaduras observadas al microscopio tras tinción de Gram del exudado vaginal.

Figura 2. Colonias de Candida nivariensis en el medio CHROMagar Candida tras 48 horas de incubación.

¿Qué especie de Candida sería la responsable del caso que describimos y cómo se confirmaría su identidad? De acuerdo con las características de las colonias crecidas en el medio CHROMagar Candida, podemos sospechar que se trata de Candida nivariensis o Candida bracarensis, las dos especies crípticas de Candida glabrata, que se diferencian de ella por presentar colonias de color blanco en el medio CROMagar Candida, diferentes a las de color lila típicas de esta especie (figura 3). La observación al microscopio de levaduras de pequeño tamaño no productoras de tubos germinativos ni pseudohifas aumenta la sospecha de que se trate de alguna de las especies del complejo C. glabrata, ya que se descarta al género Rhodotorula, con similar morfología microscópica pero diferente morfotipo colonial. La identificación mediante asimilación de compuestos de carbono no permite diferenciar estas especies crípticas, pero sí descartar C. glabrata por la asimilación de trehalosa. La identificación de levaduras basada en el estudio de las características morfológicas (morfotipo en medios cromogénicos, blastesis), bioquímicas (reducción de nitrato, producción de ureasa, perfil enzimático) y nutricionales (fermentación y asimilación de compuestos de carbono), proporciona a veces identificaciones erróneas y suele tener

limitaciones para la identificación de nuevas especies. En el caso de las especies crípticas de C. glabrata, es imprescindible para su identificación la utilización de métodos moleculares basados en el análisis de los genes de las regiones genómicas del ADN ribosómico D1/D2 de la subunidad 26S, ITS1, ITS2 y 5,8S. La espectrometría de masas MALDI-TOF es una excelente alternativa a los métodos convencionales y moleculares, que permite la difereciación de C. nivariensis y C. bracarensis. El caso que describimos correspondía a una vulvovaginitis por C. nivariensis.

Figura 3. Colonias de Candida glabrata en el medio CHROMagar Candida tras 48 horas de incubación.

¿Qué implicaciones clínicas presenta esta levadura? Dentro del complejo Candida glabrata se han descrito recientemente dos especies crípticas relacionadas filogenéticamente: C. nivariensis y C. bracarensis. La especie C. nivariensis fue descrita por primera vez en 2005, en Islas Canarias, en muestras de sangre, lavado broncoalveolar y orina, de tres pacientes del mismo hospital. Se considera una levadura patógena emergente, pero su frecuencia es muy escasa. A pesar de que se ha investigado su presencia en colecciones de cepas hospitalarias de C. glabrata y en aislamientos clínicos, solamente hay descritos un escaso número de casos de infección en humanos.

Hasta la fecha, se ha referido en una veintena de casos de candidemia, asociada generalmente a catéter, y en casos aislados de candiduria, vulvovaginitis candidiásica, neumonía, peritonitis y candidiasis orofaríngea. Los pacientes con infección por C. nivariensis presentan habitualmente factores de riesgo predisponente tales como diabetes mellitus, infección por el VIH y trasplante renal. Aunque apenas existen datos epidemiológicos con respecto a estas infecciones, parece que la fuente la pueden constituir los jardines y macetas con plantas, presentes en el entorno de los pacientes. No obstante, como existen pocas publicaciones sobre esta nueva especie, aún están por establecer más exactamente las fuentes de infección, el mecanismo de contagio y las características detalladas de las infecciones que produce.

¿Qué características son propias de la vulvovaginitis candidiásica? La forma más frecuente de infección genital en la mujer es la vulvovaginitis, que aparece con especial predilección durante el embarazo, en la fase premenstrual, en diabéticas, en las que consumen anticonceptivos orales de forma reiterada, en las que están en tratamiento antibiótico o simplemente en las que utilizan jabones de pH ácido con asiduidad. La infección se adquiere por transmisión sexual o a partir del reservorio fecal, lo que explica la relativa frecuencia de episodios recurrentes. Se localiza en la vulva y vagina, pero puede extenderse a la cara interna de los muslos, pliegues genitocrurales, pliegue interglúteo, perineo y endometrio. El prurito, el eritema vulvovaginal y la leucorrea, son las manifestaciones clínicas más notables. Se acompaña de prurito y molestias locales que pueden originar dispareunia y dolor en la micción. Las levaduras causantes de vulvovaginitis forman parte del contenido microbiano habitual de los tractos gastrointestinal, genital, respiratorio, y de la piel y mucosas del ser humano. Las infecciones suelen ser de origen endógeno por modificación del ecosistema microbiano intestinal o vaginal, ya sea después de un tratamiento antibiótico o por disminución de las defensas inmunitarias del huésped, como en el caso de corticoterapia, enfermedades inmunosupresoras, diabetes no controlada, obesidad, estrés, uso de anticonceptivos hormonales o terapia de reemplazo hormonal. Otros factores que contribuyen a la infección son el uso de pantalones ajustados, ropa interior de nylon y la utilización de duchas vaginales. Históricamente, el agente etiológico de la vulvovaginitis candidiásica ha sido Candida albicans, pero en los últimos años el tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas con fluconazol ha llevado a la reducción de C. albicans y a la selección de C. glabrata, sobre todo, y otras especies distintas de C. albicans.

¿Cuál es el tratamiento idóneo de la vulvovaginitis candidiásica? Es importante la identificación de Candida nivariensis pues algunos autores la han relacionado con una mayor resistencia a azoles, especialmente a itrazocazol, y con la formación de biopelículas. Es posible también que la profilaxis con fluconazol contribuya a la selección de esta especie. A pesar de que no existen puntos de corte clínicos o epidemiológicos para C. nivariensis, los resultados de los estudios de sensibilidad in vitro pueden ayudar a decidir un tratamiento determinado. En nuestro caso, al igual que han descrito otros autores, C. nivariensis presentó una buena sensibilidad a anfotericina B, azoles y equinocandinas.

Los episodios aislados de vulvovaginitis por Candida de gravedad moderada o leve en pacientes inmunocompetentes no diabéticas pueden tratarse por vía tópica con clotrimazol en crema al 1%, una aplicación de 5 g durante 7 días, o en tabletas vaginales de 100 mg, una cada 12 horas durante 3 días o una diaria durante 7 días. Otros azoles como miconazol, tiaconazol o terconazol, son también efectivos. Fluconazol es el antifúngico de primera elección recomendado para el tratamiento empírico por vía oral de la vulvovaginitis candidiásica, en dosis única de 150 mg. En pacientes con infección recurrente o grave es preferible administrar una dosis de 150 mg cada 3 días, 2-3 veces. En el caso de C. glabrata y especies distintas de C. albicans es conveniente realizar estudios de sensibilidad y administrar cápsulas de gelatina con 600 mg de ácido bórico u óvulos con 100.000 U de nistatina intravaginal una vez al día durante 2 semanas, o tratamiento oral con voriconazol, 200 mg cada 12 horas durante 1 semana.

Bibliografía Alcoba-Florez J. Mendez-Alvarez S, Cano J, et al. Phenotypic and molecular characterization of Candida nivariensis nov., a possible new opportunistic fungus. J Clin Microbiol. 2005; 43: 4107-11. López-Soria LM, Bereciartua E, Santamaría M, et al. Primer caso de fungemia asociada a catéter por Candida nivariensis en la Península Ibérica. Rev Iberoam Micol. 2013; 30: 69-71.

Caso descrito y discutido por: Pedro García Martos, Pilar Aznar y Lidia García Agudo Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Candida nivariensis, Vulvovaginitis.