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Welcome We are happy that you selected Sunshine Health's Long Term Care Plan. As an enrollee of Long Term Care, you could get many different services. This handbook explains how to get support, services and medical care. Sunshine Health Long Term Care is a Health Maintenance Organization (HMO). Sunshine Health’s Long Term Care operates only in the State of Florida. Sunshine Health's Long Term Care Plan is funded through Medicaid to provide a wide range of services. Some of the services are: personal care aides, home delivered meals, respite, and assisted living. Our goal is to have you continue to live in your home and community. Our approach, is to work with you, your caregiver, doctors, and others. We want you to have access to the services you need. You will have a Long Term Case Manager working with you to create a care plan and put services in place. With Long Term Care, We are here to serve YOU! If you have any questions, or need more information, please call our Enrollee Services Department, Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (ET) at 1-877-211-1999. Hearing and speech impaired enrollees, please dial (TDD/TTY 1-800-955-8770). Wishing you a healthy year, Sunshine Health *Please check our website at www.sunshinestatehealth.com for a current map of our service area. You can also contact Enrollee Services at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770).
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Contents Important Resources .........................................................................................4 Notice ........................................................................................................................4 Statement of Understanding ......................................................................................4 Structure, Operations and Performance Measures ....................................................4 Quality and Enrollee Satisfaction Information ............................................................4 Interpreter and Translation Services ..........................................................................5 If You Are Hearing, Speech or Sight Impaired ...........................................................5 Enrollment Information .....................................................................................6 Eligibility ....................................................................................................................6 Enrollment .................................................................................................................6 Open Enrollment .......................................................................................................6 State Assignment ......................................................................................................6 Newborn Enrollment ..................................................................................................6 Getting Started ....................................................................................................7 Case Management ....................................................................................................7 ID Card......................................................................................................................8 Service Authorizations. ............................................................................................. 9 Major Life Changes ...................................................................................................9 Enrollee Services ......................................................................................................9 Website ...................................................................................................................10 NurseWise® .............................................................................................................10 Services Covered by Sunshine Health Long Term Care ........................11 Participant Direction Option .....................................................................................17 Behavioral Management Services ...........................................................................17 Behavioral Health Emergency .................................................................................17 Member Costs .........................................................................................................18 Patient Responsibility ..............................................................................................18 Cost Sharing ........................................................................................................................... 18 Services NOT Covered by Sunshine Health .......................................................................... 18 Prior Authorization Services ................................................................................................... 18 Utilization Management .......................................................................................................... 18 Second Medical Opinion ......................................................................................................... 18 Value Added Benefits ................................................................................................. 19 Additional Information................................................................................................ 21 Community Programs ............................................................................................................. 21 Disease Management ............................................................................................................. 21 Emergency Care ..................................................................................................................... 21 Urgent Care............................................................................................................................. 22 How to Get Medical Care When You Are Out of the Service Region .................................... 22 Out of Network Care ............................................................................................................... 22 Post Stabilization Services ..................................................................................................... 22
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EN RO LLE E H AN DBO O K Disenrollment ............................................................................................................... 23 How do I disenroll? ............................................................................................................ 23 Voluntary Disenrollment ..................................................................................................... 24 Reinstatement .................................................................................................................... 24 Enrollee Appeals and Grievances .......................................................................... 25 Complaints ......................................................................................................................... 25 Filing a Grievance .............................................................................................................. 25 Medicaid Fair Hearing for Grievances ................................................................................ 26 Filing an Appeal ................................................................................................................. 27 Who may file an Appeal? ................................................................................................... 27 When does an Appeal have to be filed? ............................................................................. 27 Medicaid Fair Hearing for Appeals ..................................................................................... 28 Subscriber Assistance Program (SAP) for Appeals ........................................................... 28 Expedited Appeals ............................................................................................................ 28 Fraud and Abuse .............................................................................................................. 29 Waste Abuse and Fraud (WAF) Program.......................................................................... 29 Authority and Responsibility .............................................................................................. 29 Your Rights .................................................................................................................... 30 Advance Directives ........................................................................................................... 30 What is an Advanced Directive? ...................................................................................... . 30 Living Will......................................................................................................................... . 30 Health Care Surrogate Designation................................................................................... 30 Is An Advanced Directive Required Under Florida Law? ................................................... 31 Enrollee Rights and Responsibilities ................................................................................. 32 Rights ................................................................................................................................ 32 Responsibilities .................................................................................................................. 33 Protecting Your Privacy .................................................................................................... .34 Privacy Notice .................................................................................................................... 34 How We Use or Share Your Health Records..................................................................... 34 What Are Your Rights? ..................................................................................................... 34 Using Your Rights? ........................................................................................................... 38 Important Phone Numbers ....................................................................................... .39 Long Term Care Educational and Consumer Resources .................................................. 40 Abuse, Neglect and Exploitation ....................................................................................... 40 How to Report Abuse ........................................................................................................ 40 Medicaid Area Offices ....................................................................................................... 40 Medicaid Area Offices on Aging and Disabilities Resource Centers. ................................. 41 CARES Area Offices ......................................................................................................... 42 Consent for Release of Medical Records ............................................................ 43 Health Care Advance Directives ............................................................................ 44 Handbook Signature Page ....................................................................................... 45
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Important Resources Notice Do you need this book translated? Do you need help understanding this book? If you do, call Sunshine Health’s Enrollee Service line at 1-877-211-1999. If you are hearing impaired, call our TDD/TTY at 1-800-955-8770. To get this information in large font or audio CD, call Enrollee Services. Statement of Understanding This is your Sunshine Health Enrollee Handbook. This is also your Certificate of Coverage. The information in this booklet will explain how Sunshine Health works. Please review the information. Keep it handy for future reference. This handbook was designed to help guide you through the Sunshine Health system. Please take time to review it carefully. Make sure both you and your family understand your benefits before a time comes when you may need to use them. Keep this handbook in an easily accessed place, along with your Provider Directory. Please make sure that you have the most current version of these documents. They can assist you in making your healthcare decisions. Please take time to review and understand these important benefit documents. Structure, Operations and Performance Measures If you would like information on the structure, operations and performance measures of Sunshine Health or any doctor incentive plans, please contact Enrollee Services. The number is 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Quality and Enrollee Satisfaction Information You may ask for information about Sunshine Health’s quality performance indicators and quality enhancements. This includes enrollee information and enrollee satisfaction survey results. Please call Enrollee Services at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) for information. Quality Enhancements include: Identify Safety concerns in the home and fall prevention Health risk assessments and referrals to disease management program End of Life issues and assistance with advanced directives Screening for domestic violence and referral to community programs for assistance.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Other Formats Available The information in this booklet is about your Sunshine Health Long Term Care benefits. If you need information in a different language, please call Member Services for help. The number is 1-877-211-1999. Spanish: La información incluida en este folleto es acerca de sus beneficios del Plan de Salud Sunshine Health Long Term Care. Si necesita obtener la información en un idioma diferente, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-211-1999 para que podamos ayudarle.
Interpreter and Translation Services Interpreter services are provided free of charge to you. This includes sign language. Sunshine Health has a telephone language line available 24 hours a day, seven days a week. Here is what to do when you call Sunshine Health: Call Enrollee Services at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) Tell them the language you speak. We will make sure an interpreter is on the phone with you. If You Are Hearing, Speech or Sight Impaired Are you hearing, speech or sight impaired? If so, we can help you. Call us at these special numbers: 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) for Sunshine Health telecommunications device calls TDD/TTY 1-800-955-8770 (Voice) for Florida Voice Relay Services 1-877-955-8773 (Spanish) or 1-877-955-8707 (French Creole) 8 a.m. - 2 a.m. daily for Florida Voice Relay Services Sunshine Health also has audio CDs for enrollees who can’t see well. If you need help in person, we can visit you at your home or at our office. Let us know.
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Enrollment Information Eligibility You must have Medicaid or in the process of obtaining Medicaid as a Medicaid Pending Enrollee in order to be a part of this health plan. Only recipients 18 years or older who have been determined by CARES to meet eligibility criteria are eligible for the Medicaid longterm care component. Sunshine Health does not determine Medicaid eligibility. Medicaid eligibility is determined by the Department of Children and Families (DCF). For more information, call the toll-free telephone number: 1-866-76ACCESS (1-866-762-2237). Enrollment If you are a mandatory enrollee required to enroll in a plan, once you are enrolled in Sunshine Health Long Term Care or the state enrolls you in a plan, you will have 120 days from the date of your first enrollment to try the managed care plan. During the first 120 days, you can change managed care plans for any reason. After the 120 days, if you are still eligible for Medicaid, you will be enrolled in the plan for the next eight months. This is called “lock-in.” Open Enrollment If you are a mandatory enrollee the state will send you a letter 60 days before the end of your enrollment year telling you that you can change plans if you want to. This is called “open enrollment.” You do not have to change plans. If you choose to change plans during open enrollment, you will begin in the new plan at the end of your current enrollment year. Whether you pick a new plan or stay in the same plan, you will be locked into that plan for the next 12 months. Every year you can change health plans during your 60-day open enrollment period. State Assignment All Long Term Care enrollees must belong to a health plan. The State only gives you a certain amount of time to pick a health plan. If you do not pick a health plan, the state will pick one for you. Newborn Enrollment You must sign up your unborn child with the Florida Department of Children and Family Services (DCF) before they are born. Your caseworker at DCF will help you through this process. When you have the baby, call us at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Your baby’s Medicaid ID number will activate once the hospital or provider notifies the State of the delivery.
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Getting Started Case Management The Long Term Case Management Department is here to help you. The Case Manager will work with you, your caregiver, and doctor to create a plan of services. A care plan is made based on your health needs, home setting, and the amount of support from your family and friends. Your Case Manager will review your case with you over time and make changes in your care plan. Your Case Manager will work with you to create goals that are unique to you and your needs. Your goals will be built on your strengths. Your goals will also include steps you will take to meet your set goals. You and your Care Manager will work to meet your goals. You will achieve your goals through service delivery and care coordination. Your progress in meeting your goals will also be tracked. Your Care Manager will review your goals with you at each 90-day face-to-face visit. The Long Term Case Managers will setup Long Term Care services for you. Most of the services listed in Services Covered by Sunshine Health section are setup by the Case Managers. Translation services are also available free of charge. Call your Case Manager to get these services. Your Case Manager will also help in making a disaster/emergency plan. This plan will include personal/family plans and shelters. This plan will also deal with special medical needs and other information you and your caregivers may need. You may also visit www.floridadisaster.org. To make sure that you receive proper services at all times, a contingency plan will be developed. The contingency plan, will report any gaps in service. The plan will also list what information will be at hand within 3 hours, in case of provider illness, transportation failure, etc. Your Case Manager will meet with you in your home or resident facility. Your Case Manager will also discuss your concerns on the phone. Please call your Case Manager whenever your needs change. You should contact the Case Management Department when you are admitted to a hospital, you move, or your needs change. You can contact a Case Manager at 1-877-211-1999, Monday through Friday, 8:00 a.m. – 6:00 p.m. (ET).
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EN RO LLE E H AN DBO O K ID Card The ID cards can only be used by the enrollee whose name is on the card. Do not let anyone else use your card. If you do, you may be responsible for their costs. You could also lose your eligibility for Medicaid. Front Enrollee Name Enrollee ID# Effective Date
Back Important Phone # Claims Address Health Plan Address
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EN RO LLE E H AN DBO O K Major Life Changes If you have a major change in your life, your DCF caseworker and/or the Social Security Administration needs to know. Please call your local caseworker at your county office. To find your county caseworker, please call 1-866-76ACCESS or 1-866-762-2237. You may also find your county office by visiting the website at http://www.dcf.state.fl.us/ess/dist04.shtml. This could be a change in the following: Your address Family size Job status Enrollee Services Our Enrollee Services staff is ready to help you get the most from Sunshine Health, Long Term Care. The Enrollee Services department will tell you how Sunshine Health works. They will also tell you how to get the care you need. Calls received after business hours are routed directly to NurseWise. We are here to help you 24 hours a day. Enrollee Services can help you with the following: Lost ID cards Change of address
1-877-211-1999 (TTY 1-800-955-8770)
Benefit questions Using services correctly How to access services Access to out-of-plan care
8:00 a.m. to 8:00 p.m. (EST) Monday - Friday Closed on state holidays.
Emergency care (in or out-of-area/network) Process for prior authorization of services Explanation of medical information release authorizations (page 40 Consent Form) You may also write us at: Sunshine Health Long Term Care 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323
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EN RO LLE E H AN DBO O K Website Sunshine Health’s website helps you get the answers. The website has resources and features that make it easy to get quality care. The information is available to you free of charge. Special Resources: Enrollee Handbook- The member handbook is located in the Members section on our website. You can click on the Enrollee Handbook link to access the online member handbook. Provider Directory- The Provider Directory is located in the Find Doctor/Provider/Hospitals section on our website. You can click on Start Provider Search to use our online provider directory. Facts about Sunshine Health programs Special Features: Forms to submit a grievance NurseWise® NurseWise® is a health information line. NurseWise is ready to answer your health questions 24 hours a day – every day of the year. NurseWise is staffed with Registered Nurses. These nurses have spent lots of time caring for people. They are ready and eager to help you. The services listed below are available by contacting NurseWise, Sunshine Health’s 24-hour nurse hotline at 1-877-211-1999. Medical advice line Health information library Help in determining where to go for care Answers to questions about your health Information about pregnancy Not sure if you need to go to the emergency room? Sometimes you may not be sure if you need to go to the emergency room. Call NurseWise. They can help you decide where to go for care. Emergency services are services for a medical problem that you think is so serious that it must be treated right away by a doctor.
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Services Covered by Sunshine Health Long Term Care In order for services to be covered, Sunshine Health Long Term Care must approve them. Services by out of network providers may not be paid. Talk to your Case Manager about out of network providers. You will always have the freedom to choose. You may choose providers from our network of providers. Sunshine Health Long Term Care will not restrict your right to services based on moral or religious grounds. Benefits
Coverage
Exclusions and Limitations
Adult Companion Services
Non-medical care, supervision and socialization
Per assessed need and Case Management authorization
Adult Day Health Center
Assisted Living Services
Social and health activities in Per assessed need and an organized day program at Case Management a center. Meal included when authorization. enrollee is at the center during mealtime. The enrollee is responsible for paying the assisted living facility room and board Services such as personal amount. The Florida care, housekeeping, Department of Children and medication oversight and Families (DCF) will evaluate social programs to assist the the enrollee’s income to enrollee in an assisted living determine if additional money facility needs to be paid to the assisted living facility by the enrollee. If the enrollee resides in a room other than a standard semi-private room, the facility may possibly charge an additional amount. Family supplementation is allowed to pay the difference in cost between a shared and private room as long as the payment is made directly to the facility.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Benefits
Coverage
Exclusions and Limitations
Assistive Care Services
Integrated set of 24-hour services.
Limited to enrollees who resided in assisted living facilities and adult family care homes
Attendant Care
Hands-on care, of both a supportive and healthrelated nature, specific to the needs of a medially stable, physically handicapped individual.
Per assessed need and Case Management authorization.
Behavioral Management
Provides behavioral health care services to address mental health or substance abuse needs.
Care Management
Help enrollee to obtain, coordinate and integrate services. Develop personal care plan. Visit enrollee to discuss needs.
Caregiver Training
Chores
Training and counseling services for the caregivers of the enrollee. Assistance with heavy household chores, such as washing floors and windows and moving heavy items of furniture to provide safe entry and exit.
Per assessed need and Case Management authorization.
No limit
Per assessed need and Case Management authorization. Per assessed need and Case Management authorization.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Benefits
Meals
Home Adaptation Services
Hospice
Intermittent and Skilled Nursing
Coverage
Exclusions and Limitations
Home delivered meals for enrollees who have difficulty preparing food without assistance. Nutritional supplements for enrollees who have a medical need.
Per assessed need and Case Management authorization.
Adaptations to the enrollee’s home which are necessary to ensure health, welfare and safety, or which help the enrollee to function with greater independence in the home and without which the enrollee would require institutionalization. Medical care and services designed to meet the physical, social, psychological and spiritual needs of the terminally ill and their families. Skilled nursing services provided on an intermittent basis to enrollees who do not require continuous nursing supervision or whose need is predictable.
Excludes those adaptations or improvements to the home that are of general use and are not of direct medical or remedial benefit to the enrollee.
Per assessed need and Case Management authorization.
Per assessed need and Case Management authorization.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Benefits
Meals
Medical Equipment and Supplies
Medication Assistance
Medication Management
Nursing Home
Coverage
Exclusions and Limitations
Home delivered meals for enrollees who have difficulty preparing food without assistance. Nutritional supplements for enrollees who have a medical need.
Per assessed need and Case Management authorization.
Disposable diapers, gloves and other consumable medical supplies. Devices, controls or appliances that enable the enrollee to increase independence, control or communicate in their environment and items necessary for life support or to address physical conditions.
Not included are personal toiletries, and household items such as detergent, bleach, and paper towels.
Per assessed need and Case Assistance with selfadministration of medications, Management authorization. whether in the home or a facility. Medication reviews by licensed nurses of all overthe-counter and prescription medications. Nursing home services are available for enrollees who require such services. Skilled nursing home services are covered by Medicare.
Per assessed need and Case Management authorization.
The Florida Department of Children and Families will determine a patient’s financial responsibility.
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Benefits Nutritional Assessment/ Risk Reduction
Occupational Therapy
Personal Care
Personal Emergency Response
Coverage
Exclusions and Limitations
Assessment and guidance about nutrition.
Per assessed need and Case Management authorization.
Treatment to restore, improve or maintain impaired functions aimed at increasing or maintaining the enrollee’s ability to perform tasks required for independent functioning. Assistance in the home with bathing, dressing, eating, personal hygiene and other activities. Electronic device that helps an enrollee at high risk to get help in an emergency. See extended benefits for information about wireless Personal Emergency Response.
Treatment to restore, improve or maintain impaired functions Physical Therapy by use of physical, chemical and other properties of heat, light, electricity or sound and by massage and active, resistive or passive exercise.
Determined through multidisciplinary assessment.
Per assessed need and Case Management authorization. Limited to enrollees who live alone or who are alone for significant parts of the day who would otherwise require extensive supervision. Coverage is provided when they are essential to the health and welfare of the enrollee.
Per assessed need and Case Management authorization.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Benefits Respiratory Therapy
Coverage
Exclusions and Limitations
Treatment of conditions that interfere with respiratory functions or other deficiencies of the cardiopulmonary system.
Per assessed need and Case Management authorization.
Personal care or supervision provided to an enrollee on a short-term basis due to the absence or need for relief of the person normally providing the care.
Respite
Speech Therapy
Sunshine Health Nurse Care Line
Transportation
Identification and treatment of neurological deficiencies related to feeding problems, congenital or trauma-related maxillofacial anomalies, autism or neurological conditions that effect oral motor functions. A nurse is available 24 hours a day, 7 days a week to help answer medical questions you may have. The number for the 24 hour Sunshine. Health NurseW ise™ Line is 1-877-211-1999 option 7. Non-emergency transportation. See extended benefits for additional transportation services.
Per assessed need and Case Management authorization.
Determined through multidisciplinary assessment.
No limit.
Per assessed need and Case Management authorization.
If you have questions about any of these services or any services limits, call us. We can be reached at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955 8770). A Enrollee Services Representative will help you understand your benefits.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Participant Direction Option (PDO) Participant Direction Option (PDO) allows you to self-direct your services. PDO is available to you if you have at least one of the following services on your care plan adult companion care, attendant care, homemaker services, intermittent and skilled nursing and personal care. By electing the participant direction option you get to choose who will provide your services and how and when your services are provided. You are also responsible for hiring, training, and supervising your direct service workers. Behavioral Management Services What to do if you are having a problem If you are having any of the following feelings or problems, you should contact your Primary Care Doctor and Case Manager: Constantly feeling sad Feeling hopeless and/or helpless Feelings of guilt Worthlessness Difficulty sleeping Poor appetite Weight loss What to do in an Behavioral Health Emergency First, decide if you are having a true behavioral health emergency. Do you think that you are a danger to yourself or others? Call “911” or go the nearest emergency room for attention if you think you are. Examples of emergency mental health problems include: Likely danger to self or others. The person is not able to carry out actions of daily life. Harm that will likely cause death or serious harm to the body.
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Member Costs Patient Responsibility Enrollees living in residential facilities will have patient responsibility decided by the Department of Children and Families (DCF). Enrollees must pay their patient responsibility to the residential facility. Some enrollees have no patient responsibility. This is due to their limited income or the methods used to determine patient responsibility. Cost Sharing The plan will not charge a copayment. Also, there will be no cost sharing for all covered services. This includes value added benefits. The plan will not make you pay for missed appointments. Services NOT Covered by Sunshine Health If you are in need of services that are not covered by Sunshine Health Long Term Care, please contact your Medicaid/Medicare Office for information. See the Important Contacts section for the number to call. Prior Authorization Services Prior authorization is for services that must be approved by Sunshine Health. Sunshine Health has policies and procedures to follow when they make decisions regarding services. In order for services to be covered, Sunshine Health Long term Care must approve them. If you are denied services or if there are any major changes to the Prior Authorization, this will be communicated to enrollees immediately. This is called a Notice of Action (NOA). The NOA will give you information on how to file a grievance or appeal with Sunshine Health and how to file a Medicaid Fair Hearing. Utilization Management Utilization Management (UM) is a part of Sunshine Health that makes decisions about your healthcare benefits. First, UM checks to see if a service is covered. Then UM makes sure it is medically necessary. This may be a review of medical notes and a talk with your doctor by a Sunshine Health doctor. UM also makes sure it will be at the right place and the right time. UM approves referrals when they are needed. Second Medical Opinion You have a right to a second medical opinion if you do not agree with your doctor about your care. Your Case Manager can help in getting a second medical opinion at no cost to you.
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Value Added Benefits Sunshine Health has created Value Added Benefits for Long Term Care enrollees. These services will add to enrollee benefits. Value Added Benefits are benefits in addition to the Long Term Care Covered Services. These benefits improve the enrollee’s well-being. Also, they support the best use of Long Term Care benefits.
Benefits
Coverage
Routine exams & cleanings per year, routine & diagnostic x-rays, fillings, crowns, denture fittings, denture cleaning, full or partial dentures.
Dental
Fan Club
Box fan and education materials to those without air conditioning.
Hearing
Hearing tests.
Over-theCounter (OTC)
Sunshine Health provides each enrollee up to $15 a month for over-the-counter and first aid items each month.
SafeLink & Connections Plus
Safe-link provides a free cell phone. Connections Plus offers pre-programmed cell phones to high-risk enrollee's and no reliable phone access.
Exclusions and Limitations Routine dental exam 1/year, routine dental cleaning 2 times/year, x-rays 1/year, amalgam fillings 3/year for 1-2 surfaces and 1/year for 3 surfaces, resin-based composite fillings 3/year for 12 surfaces and 1/year for 3 surfaces, base metal crown 1/two years, and denture fittings and cleanings 1 and 2 times/year, full or partial dentures 1/lifetime. 1 fan per household without airconditioning. Hearing test 1/year for enrollees who are residing in a nursing facility or an assisted living facility. $15 benefit per enrollee, per month.
250 free minutes per month. Free calls to the Plan.1 cell phone per enrollee as Based on care plan need.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Benefits
Coverage
Provides information and products that support caregivers. Will Thanks to You include items such as magnet with Health Plan phone numbers, waterproof keepsake bag, caregiver educational materials, information regarding support groups and other items.
Exclusions and Limitations
1 per enrollee living or moving into a caregiver’s home.
Transition Support
Financial assistance to enrollees residing in a nursing home who can transfer to independent living situations.
Transportation
Additional transportation services to 1 round-trip service, per month allow enrollees greater access to within enrollee’s home county. their community.
Vision
Waterproof Bag Wireless Personal Emergency Response
Up to $2,000 lifetime max.
Routine eye exam 1 per benefit year, 1 pair of Routine eye exam & Eyeglasses. glasses per benefit year up to the maximum Medicaid allowable plus an additional Waterproof document/keepsake $100 benefit/year Assisted Living towards bag provided to Assisted Living and upgraded lenses or frames. Facility/Nursing Facility Nursing Facility resident enrollees. residents. 1 per year. Provides W -PERS to enrollees with higher levels of mobility and ADL’s.
1 per enrollee, determined by case manager.
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Additional Information Community Programs Sometimes it is helpful for you to work with some other agencies in your community. They might be able to help with services that are not covered on our plan. Your Case Manager can help you get in touch with some of these services. They can help you with care that will keep you healthy. Disease Management Sunshine Health has disease management programs for enrollees who have serious conditions. Such as: Dementia and Alzheimer's issues; Cancer Diabetes; and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) These programs give educational support. Contact your Case Manager for information. What to do in an Emergency An emergency is when you have severe pain, illness or injury. It could result in danger to you or your unborn child. Call 911 right away if you have an emergency or go to the nearest emergency room. Emergency rooms are for emergencies. Call your doctor before going unless your emergency is severe. You can call NurseWise, our 24-hour medical advice line at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). You will be connected to a nurse. Have your Sunshine Health Long Term Care ID card number handy. The nurse may direct you to other care or may help you over the phone. To get emergency services, you should follow the instructions provided by your primary Medicaid/Medicare insurance. Enrollees have the right to use any hospital or other setting for emergency care.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Urgent Care Urgent Care is needed when you have an injury or illness that must be treated within 24 hours. It is usually not life threatening, yet you cannot wait for a routine doctor’s office visit. Urgent Care is not emergency care. When you need urgent care, follow these steps: Call your doctor. If it is after hours and you cannot reach your doctor, you can NurseWise at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). You will be connected to a nurse. Have your Sunshine Health Long Term Care ID card number handy. The nurse may direct you to other care or may help you over the phone. You may be told to see another doctor or go to the nearest hospital emergency room To get Urgent Care, you should follow the instructions provided by your primary
Medicaid/Medicare insurance. How to Get Medical Care When You Are Out of the Service Region If you are out of the area and have an emergency, go to the nearest emergency room or call 911. Show your primary Medicaid/Medicare insurance ID Card.
If you are away and have an urgent problem, go to an urgent care clinic. You may go to any primary care doctor where you are. Be sure to show your primary Medicare/Medicaid insurance ID Card. Out of Network Care Sunshine Health Long Term Care requires you to get a referral before services are obtained. Services by out of network providers may not be payable unless prior authorization is obtained by your Case Manager. Post Stabilization Services Prior authorization is not required for emergency services or post stabilization care. This is regardless of whether you receive this care within or outside of the Sunshine Health network.
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Disenrollment How do I disenroll? If you think there is a problem, tell us right away. Call us at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). If you are a mandatory enrollee and you want to change plans after the initial 90 day period ends or after your open enrollment period ends, you must have a state-approved good cause reason to change plans. The following are state-approved cause reasons to change managed care plan. The following reasons are cause for disenrollment from the Health Plan: 1. The enrollee does not live in a region where the managed care plan is authorized to provide, services as indicated in FMMIS. 2. The provider is no longer with the managed care plan. 3. The enrollee is excluded from enrollment. 4. A substantiated marketing or community outreach violated has occurred. 5. The enrollee is prevented from participating in the development of his/her treatment plan/plan of care. 6. The enrollee has an active relationship with a provider who is not on the managed care plan’s panel, but is on the panel of another managed care plan. “Active relationship” is defined as having received services from the provider within the six (6) months preceding the disenrollment request. 7. The enrollee is in the wrong managed care plan as determined by the Agency. 8. The managed care plan no longer participates in the region. 9. The state has imposed intermediate sanctions upon the managed care plan, as specified in 42 CFR 438.702 (a)(3). 10. The enrollee needs related services to be performed concurrently, but not all related services are available within the managed care plan network, or the enrollee’s PCP has determined that receiving the services separately would subject the enrollee to unnecessary risk. 11. The managed care plan does not, because of moral or religious objections, cover the service the enrollee seeks.
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EN RO LLE E H AN DBO O K 12. The enrollee missed open enrollment due to a temporary loss of eligibility, defined as sixty (60) days or less for LTC enrollees and one-hundred and eighty (280) days for MMA enrollees. 13. Other reasons per 42 CRF 438.56(d)(2) and s. 409.969(2), F.S., including, but not limited to: poor quality of care; lack of access to services covered under the Contract; inordinate or inappropriate changes of PCPs; service access impairments due to significant changes in the geographic location of services; an unreasonable delay or denial of service; lack of access to providers experienced in dealing with the enrollee’s health care needs; or fraudulent enrollment. Voluntary Disenrollment You may ask to cancel your enrollment during open enrollment. You may also ask to disenroll for good cause at any time during your enrollment. Some Medicaid recipients may change managed care plans whenever they choose, for any reason. To find out if you may change plans, call the Enrollment Broker Medicaid Options Help Line 1-888-367-6554/ TDD/TTY 1-800-653-9803. Sunshine Health may ask that an enrollee be disenrolled from the plan. Some of the reasons why Sunshine Health requests disenrollment at any time: (1) Fraudulent use of the enrollee ID card. If this happens, the Plan shall report the event to Medicaid Program Integrity (MPI). (2) The enrollee’s behavior is disruptive, unruly, abusive or uncooperative. This behavior would result in the Plan’s ability to give services to the member or other members. This section does not apply to enrollees with medical or mental health diagnoses if the enrollee’s behavior is attributable to the diagnoses.
Reinstatement If you are disenrolled due to loss of Medicaid eligibility and regain your eligibility within 60 days, the State will automatically reinstate you as an enrollee of Long Term Care.
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Enrollee Appeals and Grievances Complaints If you are unhappy with a decision made by Sunshine Health, you have the right to file a complaint over the telephone or in writing by contacting Sunshine Health’s Enrollee Services Department. All complaints must be resolved as soon as possible. If you are unhappy with the decision made on your complaint, or if it takes longer than 1 working day to resolve a complaint, you may file a formal grievance with Sunshine Health. If any complaint is not resolved within 1 working day, it is automatically considered a grievance. If you want to file a formal grievance, call Enrollee Services with your information and they can help you file a written grievance. The representative will explain the grievance process and complete the required information. You will receive confirmation that your grievance is under investigation. Sunshine Health will resolve formal grievances regarding urgent care or emergency care within 72 hours. Filing a Grievance We hope our enrollees will always be happy with Sunshine Health and our providers. If you are not happy, please let us know. This includes if you do not agree with a decision we have made about paying for your care. A grievance is an expression of dissatisfaction about any matter other than an action. You have the right to file a grievance within 1 year after the event occurred. A provider may file a grievance on your behalf with your written consent. To file a grievance you can: Call Enrollee Services Monday through Friday 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (ET) at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Or write us a letter telling us why you are not happy. Be sure to include: 1. Your first and last name 2. Your Enrollee ID card number 3. Your address and telephone number Mail the letter to: Sunshine Health Long Term Care Appeal and Grievance Coordinator 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323 Fax 1-866-534-5972
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EN RO LLE E H AN DBO O K If you would rather have someone speak for you, let us know. Another person can act for you. You have the right to review your grievance file at any time. When will Sunshine Health tell me the decision about my grievance? Sunshine Health will send you a letter telling you that we received your grievance within 5 days. We will try to make a decision right away. Sometimes we can resolve it on the phone. If not, we will give you a written decision within 90 calendar days after we get your grievance. If Sunshine Health needs extra time to resolve the grievance (or if you request additional time), we will add 14 calendar days to the timeframe. Medicaid Fair Hearing for Grievances What if I am still not happy? If you are unhappy with our decision on your grievance, you may request a Medicaid Fair Hearing. You or your provider may request a Medicaid Fair Hearing within 90 calendar days of the date of the notice of resolution. If you request a Medicaid Fair Hearing and want your benefits to continue, you must file your request within 10 days from the date we sent you our decision. If the Medicaid Fair Hearing finds that our decision was right, you may be responsible for the cost of the continued benefits. To request a Medicaid Fair Hearing, please write to: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings Building 5, Room 255 1317 Winewood Boulevard Tallahassee, FL 32399-0700
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Filing an Appeal An appeal is a request to review a Notice of Action. This review makes us look again at the services not being given as requested. You can request this review by phone or in writing. Actions occur when Sunshine Health: Denies the care you want Decreases the amount of care Ends care that has already been approved Denies payment for care and you may have to pay for it You will know that Sunshine Health is taking an action because we send you a letter. The letter is called a Notice of Action. If you do not agree with the action, you may request an Appeal. Who may file an Appeal? Sunshine Health enrollee
A person named by the Sunshine Health enrollee
A provider acting for a enrollee
You must give written permission if a provider files an appeal for you. Sunshine Health will include a form in the Notice of Action letter. Contact us if you need help. We will assist you in filing an appeal. When does an Appeal have to be filed? The Notice of Action will tell you about this process. You may file an appeal within 30 days from the date of the Notice of Action. If you do not get a letter you have 1 year to file an appeal. If you make your request by phone or in person, you must also send Sunshine Health a letter confirming your request. You can continue receiving care related to your review while we decide on the appeal of a suspended authorization. However, you may have to pay for this care, if the decision is not in your favor. You can continue receiving care related to your review while we decide on the appeal of a suspended authorization. However, you may have to pay for this care, if the decision is not in your favor. You may ask to keep getting care related to your review while we decide. You may have to pay for this care, if the decision is not in your favor. Sunshine Health will give you a written decision within 45 days from the date of your request. If more than 45 days is needed to make a decision, we will send a letter to you. Sunshine Health will ask for extra time if more information is needed. The extra time may be better for your case. Sunshine Health will ask for an extra 14 days in writing. The letter will say why we need more time. You have the right to review your appeal file at any time. Enrollee Services Department 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) log on to www.sunshinestatehealth.com
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EN RO LLE E H AN DBO O K Medicaid Fair Hearing for Appeals What if I am still not happy? If you are unhappy with our decision on your appeal, you may request a Medicaid Fair Hearing. You or your provider may request a Medicaid Fair Hearing within 90 days of the date of the notice of resolution. If you request a Medicaid Fair Hearing and want your benefits to continue, you must file your request within 10 days from the date we sent you our decision. If the Medicaid Fair Hearing finds that our decision was right, you may be responsible for the cost of the continued benefits. To request a Medicaid Fair Hearing, please write to: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings Building 5, Room 255 1317 Winewood Boulevard Tallahassee, FL 32399-0700 Subscriber Assistance Program (SAP) for Appeals You also have a right to request a review with the Subscriber Assistance Program (SAP). You must request this review with the Subscriber Assistance Program (SAP) within one year from the receipt of our decision letter. However, if you request a review with Medicaid Fair Hearing, your grievance will not be reviewed by the Subscriber Assistance Program (SAP) Please include your name, enrollee ID#, address and the reason for your appeal to: .Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program (SAP), Building 3, MS #45 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 You can also call them at 1-850-412-4502 or toll free 1-888-419-3456 Expedited Appeals You or your doctor may want us to make a fast decision. You can ask for an Expedited Review if you feel that your physical or mental health is at risk. If you feel this is needed, call our Appeal and Grievance Coordinator at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). We will decide within three working days. However, the review period may be up to 14 days. You will also receive a letter telling the reason for the decision and what to do if you do not like the decision. If you are still unhappy with the decision on your expedited appeal, you have a right to file a Medicaid Fair Hearing with the state.
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Fraud and Abuse Waste Abuse and Fraud (WAF) Program Sunshine Health wants you to call us if you think or see a provider is charging you for care that was not given to you. It is a crime and we will take necessary actions. Call us at 1-877211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). When you call us, we will not ask for your name. We have a program that follows the law. Sunshine Health will take your call about waste, abuse and fraud seriously. When you call us, we will really listen to what you have to say. Authority and Responsibility Sunshine Health is serious about finding and reporting fraud and abuse. One example of fraud is when Sunshine Health gets billed for a service that is more than the service you received. If you have been a victim of fraud, please contact Sunshine Health. Our staff is available to talk to you about this. Sunshine Health Long Term Care Office of Compliance 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) The Bureau of Medicaid Program Integrity at the Agency for Health Care Administration audits and investigates providers suspected of overbilling or defrauding Florida’s Medicaid program, recovers overpayments, issues administrative sanctions, and refers cases of suspected fraud for criminal investigation. To report suspected fraud and/or abuse in Florida Medicaid, call the Consumer complaint Hotline toll-free at 1-888-419-3456 or complete a Medicaid Fraud and Abuse Complaint Form, which available online at: https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx. If you report suspected fraud and your report results in a fine, penalty, or forfeiture of property from a doctor or other health care provider, you may be eligible for a reward through the Attorney General's Fraud Rewards Program (toll-free 1-866-866-7226 or 850-414-3990). The reward may be up to 25 percent of the amount recovered, or a maximum of $500,000 per case) Florida statutes Chapter 409.9203). You can talk to the Attorney General's Office about keeping your identity confidential and protected.
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Your Rights Advance Directives Many people worry about the medical care they would get if they were not able to make their own choices. The Patient Self-determination Act, under Florida Law, lets you make choices about your medical care. Some of your rights are to accept or refuse medical or surgical treatment and the right to have an advanced directive. Your Right to Decide There may be times when you cannot make choices about your medical treatment. You can then have somebody make these choices for you. You can do this using an advanced directive. What is an Advanced Directive? An advanced directive is a written or oral statement made by you. They are made in case of illness or injury. They tell your health care providers and family what care and lifesupport measures to take if you cannot. You may also pick a person to make health care choices for you if you become mentally or physically unable to make your own decisions. An advanced directive may be in the form of a Living Will, a Health Care Surrogate Designation, or both. Living Will A Living Will tells the kind of medical care you want or do not want. These are in case you become unable to make your own choices. It is called a Living Will because it takes effect while you are still living. Florida law provides a suggested form for a living will. We have included a copy of this form in this booklet. You may use it or use some other form. You may also wish to speak to a lawyer or doctor to make sure that you have completed the Living Will correctly so that your wishes will be understood. Health Care Surrogate Designation A Health Care Surrogate Designation is a signed, dated and witnessed paper. It says another person can make medical choices for you. This is in case you cannot make them for yourself. You may also name a second person if your first choice is not available. You can include instructions about any treatment you want or do not want. Florida law also provides a suggested form you can use for designation of a health care surrogate. We have included a copy of this form in this book. You may use it or some other form. You may also wish to speak to a lawyer or doctor. This is to make sure that you have completed the Health Care Surrogate Designation right. You want to make sure that your wishes will be clear.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Which Form Is Better? A Living Will and Health Care Surrogate Designation are two different, yet similar documents. You can have two documents. Also, you can combine them into one document. Which form of advanced directive you use is your choice. You can change your mind or cancel it at any time. The only time an advanced directive may be used is when you cannot make health care decisions for yourself. Once you are able to make these choices on your own again, the advanced directive will not be in effect. Your advanced directive will remain on ‘stand-by’. If you ever become disabled again and cannot make health care choices for yourself, your advanced directive will come into effect. Is An Advanced Directive Required Under Florida Law? No. You are not required to have an advanced directive and you cannot be denied care if you do not have one. What Should I Do With My Advanced Directive If I Choose To Have One? Make sure that someone knows that you have an advanced directive and where it is located. You may also want to consider the following: If you have a health care surrogate. Give a copy of form or the original to the person(s) you have named. Give a copy of your advanced directive to your doctor for your medical file. Keep a copy of your advanced directive in a place where it can be found. Keep a card or note in your purse or wallet. It should state that you have an advanced directive and where it can be found. If you change your advance directive, make sure your doctor, lawyer and/or family member has the latest copy. Additional Information If your directive is not being followed, you can call the state’s complaint line at 1-888-4193456. Your primary care doctor is required to provide you with education on advanced directives. They should document this in your medical record. You can also download additional information regarding advance directives by visiting the Agency for Health Care Administration web site, www.fdhc.state.fl.us
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Enrollee Rights and Responsibilities As an enrollee of Sunshine Health it is important that you know your rights and responsibilities. These rights and responsibilities are provided to you in accordance with the Florida Patient’s Bill of Rights and Responsibilities. Rights As a patient, you have the right to: Be treated with courtesy and respect. Have your dignity and privacy respected at all times. Receive a prompt response to a question about your medical services. Know what patient support services are available, including whether an interpreter is available if you do not speak English. Know what rules and regulations apply to your conduct. To get information about each health care provider who is providing medical services. Be given information about diagnoses, planned course of treatment, alternatives, risks, and prognosis. Refuse any treatment, except as otherwise provided by law. Be given, full information about other financial sources available to pay for your health care. Receive prior to treatment, an estimate of charges for medical care. If you are eligible for Medicare/Medicaid, you can ask if the provider or facility accepts the Medicare/Medicaid assignment rate. Upon request to get a copy of an itemized bill. Have the charges explained. To get medical treatment or housing, regardless of race, national origin, religion, physical handicap, or type of payment. Receive treatment for any emergency medical condition that will get worse from failure to receive medical treatment.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Know if medical treatment is for purposes of experimental research. To give consent or refusal to participate in such research. Express Grievances regarding any violation of your rights, as stated in Florida law, through the Grievances procedure of the health care provider or health care plan. To obtain from Sunshine Health a description of various services, processes and information available to enrollees. Be free from any form of restraint or seclusion used as a means of coercion, discipline, convenience, or retaliation. Request a copy of medical records, and request that they be corrected. Receive health care services in accordance with federal and state regulations. Exercise their rights, without affecting the way the enrollee is treated. •
You have the right to receive home and community based services in a homelike environment. You may receive these your community wherever you live.
Responsibilities As a patient, you have a responsibility to: Provide the health care provider, to the best of your knowledge complete information about all matters relating to your health. Report unexpected changes in your condition to the health care provider. Report to the health care provider whether you understand the course of action and what is expected of you. Follow the treatment plan recommended by the health care provider. Keep appointments. When you are unable to do so for any reason, notify the health care provider or facility. Understand that you are responsible for your actions if you refuse treatment or do not follow the health care provider’s instructions. Assure that the financial obligations of your health care are fulfilled as promptly as possible. Follow health care facility rules and laws about patient care and conduct. Notify Sunshine Health as soon as there is a change in your address.
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EN RO LLE E H AN DBO O K THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS
Protecting Your Privacy Privacy Notice For help to translate or understand this, call 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) Hearing impaired 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al teléfono.
1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) ***French Creole translation here 1-877-211-1999*** Interpreter services are provided free of charge to you. At Sunshine Health, your privacy is important. We will do all we can to protect your health records. By law, we must protect your health records and send you this notice. This notice tells you how we use your health records. It describes when we can share your records with others. It explains your rights about the use of your health records. It also tells you how to use those rights and who can see your health records. This notice does not apply to records that do not identify you. When we talk about your health records in this notice, it means any record of your health services while you are an enrollee of Sunshine Health Long Term Care. This includes providing healthcare to you. It also includes payment for your care while you are our enrollee. Please note: You will also receive a Privacy Notice from the State of Florida with its rules for your health records. Other health plans and providers may have other rules when using or sharing your health records. We ask that you get a copy of their Privacy Notices and read them. How We Use or Share Your Health Records Here are ways we may use or share your health records: To help us pay the bills your providers send us. To help your providers give you proper care. If you are in the hospital, we may give the hospital the records your doctor sends us. To help manage your health. We might talk to your doctor about a disease or wellness program that could improve your health. To help resolve any appeals or grievances filed by you or a provider with Sunshine Health or the State of Florida.
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EN RO LLE E H AN DBO O K To assist others who help us provide your health services. We will not share your records with these groups unless they agree to protect your records. For public health or disaster relief efforts. To remind you if you have a doctor’s visit. To tell you about other treatments and programs. This could be on how to stop smoking or lose weight.
To design special health programs and services.
State and federal laws may call for us to give your health records to others. This could be for these reasons: For public health actions. For example, the Food and Drug Administration may need to check or track medicines. Or it may need to track medical device problems. To public health groups. This may be done if we think a serious public health or safety threat exists. To a health agency for certain activities. These activities may be audits and inspections. Sometimes they are licensure and disciplinary actions. To a court or administrative agency. To law enforcement. For example, we may give your records to a law enforcement officer to find someone. This person could be a suspect or fugitive. Or someone who is missing or a material witness. To a government person. This could be about child abuse. Or it could be about neglect or violence in your home. To a coroner or medical examiner to name a dead person. Or to find the cause of death. Or to funeral directors to help with their duties. For organ transplant purposes. For special government roles. This could be military and veteran events. Or national security and intelligence actions. Or it could be to protect the President and others.
About injuries on the job due to worker compensation laws.
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EN RO LLE E H AN DBO O K If one of the above reasons does not apply, we must get your written approval. This approval asks if you will let us use or share your records with others. If you change your mind, let us know. We will stop it. If sharing your health information is not allowed by or limited by a state law, we will obey the law that better protects your health information. What Are Your Rights? The following are your rights about your health records. If you would like to use any of these rights, please contact us. We can be reached at 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). You have the right to ask us to give your records only to certain people or groups. And you have the right to say for what reasons. You also have the right to ask us to stop your records from being given to family enrollees. You have the right to ask us to stop your records from being given to others involved in your care. While we try to honor your wishes, the law does not make us. You have the right to ask for a private exchange of your records. If you believe that you would be harmed if we mailed your records to your home address, you can ask us to send them by other means. Other means might be fax or mailed to another address. You have the right to view and get a copy of all the records we keep about you. This is anything we use to make decisions about your health. It includes enrollment and payment. It also includes claims and medical management records. You do not have the right to get certain types of health records. We may decide not to give you these: • Records that have psychotherapy notes. •
Records collected for use in a court case or other legal action.
•
Records subject to federal laws about biological products and clinical laboratories.
In some cases, we may not let you get a copy of your records. You will be informed in writing. You may have the right to have our action reviewed.
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EN RO LLE E H AN DBO O K You have the right to ask us to make changes to wrong or incomplete records. These changes are known as amendments. You must ask for the change in writing. You need to give a reason for your change(s). We will get back to you in writing no later than 60 days after we receive your letter. If we need more time, we may take up to another 30 days. We will inform you of any delays and tell you when we will get back to you. If we make your changes, we will let you know they were made. W e will also give your changes to others who we know have your records and to other persons you name. If we choose not to make your changes, we will let you know why in writing. You will have a right to send us a letter disagreeing with us. We have a right to answer your letter. You then have the right to ask that your original request for changes, our denial and your second letter disagreeing with us be put with your records. You have the right to receive a list of when we have given your records to others during the past six years. By law, we do not have to give you a list of the following: •
Records that are incidental to a use or disclosure otherwise permitted.
•
Records given to persons involved in your care or for other notification purposes.
•
Records used for national security or intelligence purposes.
•
Records given to prisons or police. Or to FBI and others who enforce laws.
•
Records given to health oversight agencies.
•
Records given or used as part of a data set for research. Or for public health or healthcare operations purposes.
Your request must be in writing. We will act on your request within 60 days. If we need more time, we may take up to another 30 days. Your first list will be free. We will give you one free list every 12 months. If you ask for another list within 12 months, we may charge you a fee. We will tell you the fee first and give you a chance to take back your request.
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EN RO LLE E H AN DBO O K Using Your Rights? You have a right to get a copy of this notice at any time. W e have the right to change the terms of this notice. Any changes in our privacy practices will apply to all the health records we keep. If we make changes, we will send you a new notice. If you have any questions about this notice or how we use or share your health records, please call. We can be reached at 1-866-211-1999. Sunshine Health Long Term Care Privacy Official 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323 You may also contact the Secretary of the United States, Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 61 Forsyth Street, SW. - Suite 3B70 Atlanta, GA 30323 (404) 562-7886; (404) 331-2867 (TDD) (404) 562-7881 FAX www.hhs.gov/ocr WE WILL NOT TAKE ANY ACTION AGAINST YOU FOR FILING A COMPLAINT.
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EN RO LLE E H AN DBO O K
Important Phone Numbers If you have any questions, Enrollee Services will help you. Our staff is here 24 hours a day, every day of the year. Enrollee Services ............................ 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) NurseWise®
.................................................................................
1-877-211-1999
Dental & Vision Questions/Problems ....................................... 1-877-211-1999 Pharmacy Questions/Problems ................................................. 1-877-211-1999 Language Assistance ................................................................ 1-877-211-1999 For Emergency ................................................................................…………911 Non-Emergency Transportation Services: ………………………1-877-211-1999 Medicare ……………………………………………………………… 1-800-633-4227 Medicaid Options …………………………………………………………1-888-367-6554 Long Term Care Educational and Consumer Resources Affordable Assisted living consumer website: http://elderaffairs.state.fl.us/faal Agency for Health Care Administration Consumer Call Center: 1-888-419-3456 Agency for Health Care Administration Health Finder: www.FloridaHealthFinder.gov Florida Long Term Care Ombudsman Program: http://ombudsman.myflorida.com, 1-888-831-0404 Florida Department of Elder Affairs: 1-800-96-ELDER (1-800-963-5337).
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EN RO LLE E H AN DBO O K Abuse, Neglect and Exploitation How to Report Telephone: 1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873) TDD (Telephone Device for the Deaf): 1-800-453-5145 This toll free number is available 24/7; counselors are waiting to assist you. By Telephone You should give details about what is causing the risk or harm. This will include who was involved, what happened, when and where it happened, why it happened, any injuries, what the victim(s) said happened, and any other details. By Fax To make a report, via fax, please send a written report with your name and contact telephone or FAX contact information using the Florida Abuse Hotline’s fax reporting form to: 1-800-914-0004. Medicaid Area Offices Area 1
Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton
(800) 303-2422
Area 2a Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson, and Washington Counties (800) 226-7690 Area 2b Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor, & Wakulla Counties
(800) 248-2243
Area 3a Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee and Union
(800) 803-3245
Area 3b Citrus, Hernando, Lake, Marion and Sumter
(877) 724-2358
Area 4
Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns and Volusia
(800) 273-5880
Area 5
Pasco, Pinellas
(800) 299-4844
Area 6
Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk
(800) 226-2316
Area 7
Orange, Osceola, Seminole, and Brevard
(877) 254-1055
Area 8
Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee,
(800) 226-6735
Area 9
Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, St. Lucie
(800) 226-5082
Area 10 Broward
(866) 875-9131
Area 11 Dade, Monroe
(800) 953-0555
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EN RO LLE E H AN DBO O K Medicaid Area Offices on Aging and Disabilities Resource Centers PSA 1: Northwest Florida Area Agency on Aging
(850) 494-7100
PSA 2: Area Agency on Aging for North Florida, Inc
(866) 467-4624 (850) 488-0055
PSA 3: Elder Options, the Mid-Florida Area Agency on Aging
(352) 378-6649 or (800) 262-2243
PSA 4: Elder Source, Area Agency on Aging for Northeast Florida
(904) 391-6600 or (888) 2424464
PSA 5: Area Agency on Aging of Pasco-Pinellas
(727) 570-9696
PSA 6: West Central Florida Area Agency on Aging, Inc
(813) 740-3888
PSA 7: Senior Resource Alliance
(407) 514-1800
PSA 8: Area Agency on Aging of Southwest Florida
(239) 652-6900
PSA 9: Area Agency on Aging of Palm Beach/Treasure Coast, Inc
(561) 684-5885
PSA 10: Aging and Disability Resource Center of Broward County
(954) 745-9567
PSA 11: Alliance for Aging Serving Miami-Dade and Monroe Counties
(305) 670-6500
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EN RO LLE E H AN DBO O K CARES Area Offices PSA 1: Escambia, Okaloosa, Walton, Santa Rosa
(850) 916-6700
PSA 3A: Alachua
(352) 955-6560
PSA 3B: Citrus, Hernando, Lake, Marion
(352) 620-3457
PSA 4A: Duval
(904) 391-3920
PSA 4B: Volusia
(386) 238-4946
PSA 5A: Pinellas
(727) 588-6882
PSA 5B: Pasco
(727) 943-4958
PSA 6A: Hillsborough, Manatee
(813) 631-5300
PSA 6B: Hardee, Highlands, Polk
(863) 680-5584
PSA 7A: Orange, Osceola, Seminole
(407) 228-7700
PSA 7B: Brevard
(321) 690-6445
PSA 8: Sarasota
(239) 278-7210
PSA 9A: Palm Beach
(561) 540-1181
PSA 9B: Indian River, Martin, St. Lucie
(772) 460-3692
PSA 10: Broward
(954) 746-1773
PSA 11A: North and Central Miami Dade
(786) 336-1400
PSA 11B: South Miami-Dade, Monroe
(305) 671-7200
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Consent for Release of Medical Records Patient Name:
Social Security #
Patient Address:
Consent forNumber: Release of Medical Records Telephone
Date of Birth:
I authorize _________________________________ to release copies of my medical records to: _________________________________ (Provider/Office Name and Address) A.
B. C.
D.
I authorize release of information for: (refer to Sections C and D) Medical Care (physician, etc.) Personal Care Other: □ Attorney □ Insurance □ Employer I am transferring from Medical Office # : I authorize release of my: Entire medical record OR Medical Records for the specific treatment dates from
or describe: To:
to
I authorize release of the following portions of my medical record:(Write your initials beside each area to be included in the release) Mental Health Substance Abuse HIV/AIDS Communicable Disease
I understand that this authorization shall be in effect for 1 year following the date of signature. However, I understand that this authorization may be revoked at any time by giving oral or written notice to the medical office. A photocopy of this authorization shall constitute a valid authorization. I understand that once my records have been released, the medical office cannot retrieve them and has no control over the use of the already released copies. I hereby release Sunshine State Health Plan, its subsidiaries and affiliates, and my medical office from any and all liability that may arise as a result of my authorized release of these records. Should my case require review by a government agency or another medical professional actively involved in my care to make a final determination, it is with my consent that a copy of these records will be submitted to the agency or medical professional for this review.
PATIENT SIGNATURE OR LEGAL REPRESENTATIVE
SIGNATURE DATE
RELATIONSHIP TO PATEINT
WITNESS
NOTICE TO PROVIDER: The information disclosed to you originates from records whose confidentiality is protected by Federal and State Law. You are prohibited from making further disclosure of such information without the specific and documented approval of the person to whom the released information pertains, or as otherwise permitted under State Law. A general authorization is NOT sufficient for this purpose.
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Health Care Advance Directives Living Will Declaration made this day of _ , 20 _, I, _, willfully and voluntarily make known my desire that my dying not be artificially prolonged under the circumstances set forth below, and I do hereby declare that, if at any time I am mentally or physically incapacitated and (initial) I have a terminal condition, or_
(initial) I have an end-stage condition,
or_
(initial) I am in a persistent vegetative state,
and if my attending or treating doctor and another consulting doctor have determined that there is no reasonable medical probability of my recovery from such condition, I direct that life-prolonging procedures be withheld or withdrawn when the application of such procedures would serve only to prolong artificially the process of dying, and that I be permitted to die naturally with only the administration of medication or the performance of any medical procedure deemed necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain. I do , I do not desire that nutrition and hydration (food and water) be withheld or withdrawn when the application of such procedures would serve only to prolong artificially the process of dying. It is my intention that this declaration be honored by my family and doctor as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and to accept the consequences for such refusal. In the event I have been determined to be unable to provide express and informed consent regarding the withholding, withdrawal, or continuation of life-prolonging procedures, I wish to designate, as my surrogate to carry out the provisions of this declaration: Name
Street Address City_
State
Phone
I understand the full import of this declaration, and I am emotionally and mentally competent to make this declaration. Additional Instructions (optional):
(Signed)_
Witness
Witness
Street Address
Street
City_ Phone
State
City_
Address State
_
Phone
At least one witness must not be a husband or wife or a blood relative of the principal.
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Handbook Signature Page This form must be signed by the enrollee/responsible party and Case Manager. I have been given a copy of the Sunshine Health Long Term Care Enrollee Handbook. I have reviewed it with a Case Manager and I have been given the chance to ask questions.
Enrollee/Responsible Party
Case Manager_
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Date
Date
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS
Bienvenido(a) Nos alegramos que haya seleccionado el Plan de atención médica a largo plazo de Sunshine Health (Sunshine Health's Long Term Care Plan). Como un afiliado inscrito en la atención médica a largo plazo, usted podría obtener muchos servicios diferentes. Este manual explica cómo obtener apoyo, servicios y atención médica. Sunshine Health Long Term Care es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, siglas en inglés). La atención médica a largo plazo de Sunshine Health opera sólo en el Estado de Florida. El Plan de atención médica a largo plazo de Sunshine Health es financiado a través de Medicaid para proporcionar un amplio rango de servicios. Algunos de los servicios son: asistencia con el cuidado personal, comidas entregadas en casa, relevo para el cuidador, y residencia asistida. Nuestro objetivo es que usted continúe viviendo en su casa y comunidad. Nuestro abordaje es trabajar con usted, su cuidador, médicos y otras personas. Deseamos que tenga acceso a los servicios que necesita. Habrá un Administrador de casos a largo plazo trabajando con usted para crear un plan de atención médica y organizar los servicios que recibirá. Con el cuidado a largo plazo, estamos aquí para servirle a ¡USTED! Si tiene preguntas, o necesita obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Afiliados, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del este) al 1-877-2111999. Afiliados con problemas auditivos y del habla, marcar 711 para el servicio de retransmisión de Florida. Nuestros mejores deseos para un año saludable, Sunshine Health *Visite nuestro sitio web en www.sunshinestatehealth.com para obtener el mapa actual de nuestra área de servicio. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para los Afiliados al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). FL-MBHB-1
Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS
Índice Recursos importantes ............................................................................................ 5 Aviso ........................................................................................................................ 5 Declaración de entendimiento ...................................................................................... 5 Estructura, operaciones y medidas de desempeño ......................................................... 5 Información sobre la calidad y satisfacción de los afiliados ....................................... 5 Servicios de intérprete y traducción .......................................................................... 6 Si tiene discapacidad auditiva, del habla o de la vista .............................................. 6 Información sobre la inscripción ............................................................................... 7 Elegibilidad ............................................................................................................... 7 Inscripción ................................................................................................................ 7 Inscripción abierta .................................................................................................... 7 Asignación del estado............................................................................................... 7 Inscripción del recién nacido..................................................................................... 7 Cómo comenzar ...................................................................................................... 8 Administración de casos ........................................................................................... 8 Tarjeta de identificación (ID) ..................................................................................... 9 Cambios importantes en su vida ............................................................................. 10 Servicios para los afiliados ..................................................................................... 10 Sitio web ................................................................................................................. 11 NurseWise® ............................................................................................................ 11 Servicios cubiertos por Sunshine Health Long Term Care ............................... 12 Opción dirección del participante (PDO, siglas en inglés) ....................................... 17 Servicios de administración para el comportamiento .............................................. 18 Qué hacer en una emergencia para la salud del comportamiento .......................... 18 Costos del afiliado .................................................................................................. 19 Responsabilidad del Paciente................................................................................. 19 Costo compartido ................................................................................................... 19 Servicios NO cubiertos por Sunshine Health .......................................................... 19 Servicios con autorización previa ........................................................................... 19 Administración de la utilización ............................................................................... 19 Segunda opinión médica ........................................................................................ 20 Beneficios de valor añadido ................................................................................ 21 Información adicional........................................................................................... 24 Programas comunitarios ......................................................................................... 24 Administración de enfermedades ........................................................................... 24 Qué hacer en una emergencia ............................................................................... 24 Atención médica urgente ........................................................................................ 25 Cómo obtener atención médica si está fuera de la región de servicio..................... 25 Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Atención médica fuera de la red ............................................................................. 25 Servicios después de la estabilización .................................................................... 25 Cancelación de la inscripción ............................................................................. 26 ¿Cómo cancelo mi inscripción? .............................................................................. 26 Cancelación voluntaria de la inscripción ................................................................. 27 Reintegración ......................................................................................................... 27 Quejas y apelaciones del afiliado ........................................................................ 28 Reclamos ............................................................................................................... 28 Cómo presentar una queja ..................................................................................... 28 Audiencia imparcial para quejas ante Medicaid ...................................................... 29 Cómo presentar una apelación ............................................................................... 30 ¿Quién puede presentar una apelación? ................................................................ 30 ¿Cuándo tiene que presentarse una apelación? .................................................... 30 Audiencia imparcial para apelaciones ante Medicaid .............................................. 31 Programa de ayuda al afiliado (SAP, siglas en inglés) para apelaciones ................ 31 Apelaciones aceleradas .......................................................................................... 31 Fraude y abuso ..................................................................................................... 33 Programa de abuso y fraude (WAF, por sus siglas en inglés)................................. 33 Autoridad y responsabilidad.................................................................................... 33 Sus derechos ........................................................................................................ 34 Directivas anticipadas ............................................................................................. 34 ¿Qué es una directiva anticipada? ......................................................................... 34 Testamento vital ..................................................................................................... 34 Designación del sustituto para la atención médica ................................................. 34 ¿Se requiere una directiva anticipada conforme a la ley de Florida? ...................... 35 Derechos y responsabilidades del afiliado .............................................................. 36 Derechos ................................................................................................................ 36 Responsabilidades ................................................................................................. 37 Cómo proteger su privacidad .................................................................................. 38 Aviso de privacidad ................................................................................................ 38 Cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos ............................................... 38 ¿Cuáles son sus derechos? ................................................................................... 40 Cómo ejercer sus derechos .................................................................................... 42 Números telefónicos importantes ....................................................................... 43 Recursos educativos y del consumidor de Atención médica a largo plazo ............. 43 Abuso, descuido y explotación ............................................................................... 44 Cómo informar abuso ............................................................................................. 44 Oficinas de Medicaid por área ................................................................................ 44 Oficinas de Medicaid por área - Centros de recursos para ancianos y personas con discapacidades ....................................................................................................... 45 Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Oficinas de CARES por área .................................................................................. 46 Consentimiento para divulgación de expedientes médicos .............................. 47 Directivas anticipadas para atención médica ..................................................... 49 Página de firmas del manual ............................................................................... 50
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS
Recursos importantes Aviso ¿Necesita este manual traducido? ¿Necesita ayuda para entender este manual? De ser así, llame a la línea de Servicios para los Afiliados de Sunshine Health al 1-877-2111999. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestra línea TDD/TTY al 1-800-955-8770. Para obtener esta información en letra grade o en un CD de audio, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados. Declaración de entendimiento Este es su Manual para los Afiliados de Sunshine Health. Este es también su certificado de cobertura. La información en este manual le explicará cómo funciona Sunshine Health. Por favor revise la información. Manténgalo a mano para referencia futura. Este manual fue diseñado para ayudar a guiarlo(a) a través del sistema de Sunshine Health. Por favor, tome el tiempo necesario para revisarlo cuidadosamente. Asegúrese que usted y su familia entienden los beneficios antes de que llegue el momento de necesitarlos. Mantenga este manual en un lugar accesible junto con su Directorio de Proveedores. Asegúrese de tener la versión más actualizada de estos documentos. Ellos pueden ayudarle a tomar sus decisiones de atención médica. Tómese el tiempo necesario para revisar y entender estos importantes documentos referentes a sus beneficios. Estructura, operaciones y medidas de desempeño Si desea obtener más información acerca de la estructura, operaciones y medidas de desempeño de Sunshine Health, o de cualquier plan de incentivos para médicos, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Afiliados. El número es 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Información sobre la calidad y satisfacción de los afiliados Usted puede solicitar información acerca de los indicadores de la calidad del desempeño y la mejoría de la calidad de Sunshine Health. Esto incluye información para afiliados y los resultados del cuestionario de satisfacción de los afiliados. Para obtener información, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados al 1-877211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Las mejoras de la calidad incluyen: Identificar los problemas de seguridad en la casa y la prevención de caídas Evaluaciones de los riesgos de la salud y referencias al programa de administración de enfermedades
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Asuntos concernientes al final de la vida y ayuda con las directivas anticipadas Detección de violencia doméstica y referencia a los programas comunitarios para ayuda.
Disponible en otros formatos La información en este manual es sobre sus Beneficios de atención médica a largo plazo de Sunshine Health. Si necesita información en un idioma diferente, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados. El número telefónico es 1-877-211-1999. Servicios de intérprete y traducción Los servicios de intérprete se proporcionan sin costo para usted. Esto incluye lenguaje de señales. Sunshine Health tiene una línea telefónica de lenguaje disponible las 24 horas del día, los siete día de la semana. A continuación se describe lo que tiene que hacer cuando llame a Sunshine Health:
Llame al Departamento de Servicios para los Afiliados al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770).
Infórmeles el idioma que habla. Nos aseguraremos de que un intérprete hable por teléfono con usted.
Si tiene discapacidad auditiva, del habla o de la vista ¿Tiene discapacidad auditiva, del habla o de la vista? De ser así, podemos ayudarlo. Llámenos a estos números especiales:
1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) para llamadas con aparatos de telecomunicaciones de Sunshine Health
TDD/TTY 1-800-955-8770 (Voz) para los servicios de retransmisión de voz de Florida
1-877-955-8773 (Español) o 1-877-955-8707 (Francés criollo) de 8 a.m. - 2 a.m. diariamente para los servicios de retransmisión de voz de Florida
Sunshine Health también tiene CD de audio para los afiliados que no pueden ver bien. Si necesita ayuda en persona, podemos visitarlo en su casa o en nuestra oficina. Avísenos.
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Información sobre la inscripción Elegibilidad Para poder formar parte de este plan de salud, usted debe tener Medicaid o estar en proceso de obtener Medicaid como un afiliado en trámite de Medicaid. Únicamente los receptores de 18 años de edad o mayores a quienes CARES haya determinado que cumplen con los criterios de elegibilidad, son elegibles para el componente de atención médica a largo plazo de Medicaid. Sunshine Health no determina la elegibilidad de Medicaid. La elegibilidad de Medicaid es determinada por el Departamento de niños y familias [Department of Children and Families (DCF, siglas en inglés)]. Para obtener más información, llame al número gratuito: 1-866-76ACCESS (1-866-762-2237). Inscripción Si usted es un afiliado obligatorio requerido para inscribirse en un plan, una vez se haya inscrito en Sunshine Health Long Term Care, o el estado lo haya inscrito en un plan, tendrá 120 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan de atención médica administrada. Durante los primeros 120 días, usted puede cambiar de planes de atención administrada por cualquier razón. Después de 120 días, si aún es elegible para Medicaid, se le inscribirá en el plan por los próximos ocho meses. Esto se llama “cerrado” Inscripción abierta Si usted es un afiliado obligatorio el estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice su año de inscripción informándole que puede cambiar planes si lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan. Si selecciona cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final del año de su inscripción actual. Ya sea que seleccione un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, usted estará inscrito en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año usted puede cambiar de plan de salud durante el período de 60 días de inscripción abierta. Asignación del estado Todos los afiliados de la atención a largo plazo deben pertenecer a un plan de salud. El estado únicamente le proporciona cierto tiempo para seleccionar un plan de salud. Si no selecciona un plan de salud, el estado seleccionará uno por usted. Inscripción del recién nacido Usted debe inscribir a su bebé en gestación con el Departamento de Servicios para niños y familias de Florida (Florida Department of Children and Family Services (DCF)) antes de que nazca. Su trabajador social en DCF le ayudará con este proceso. Cuando el bebé nazca, llámenos al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). El número de ID de Medicaid de su bebé será activado una vez el hospital o el proveedor notifique al estado del nacimiento. Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS
Cómo comenzar Administración de casos El Departamento de administración de casos a largo plazo está aquí para ayudarlo. El Administrador de casos trabajará con usted, con su cuidador y con el médico para crear un plan de servicios. Un plan de atención se hace basándose en sus necesidades de salud, entorno del hogar, y la cantidad de apoyo de sus familiares y amigos. Su Administrador de casos revisará su caso con usted conforme avance el tiempo y hará cambios en su plan de atención. Su administrador de casos trabajará con usted para crear objetivos que son únicos para usted y sus necesidades. Sus objetivos se basarán en sus puntos fuertes. Sus objetivos también incluirán medidas que tomará para lograr sus objetivos establecidos. Usted y su administrador de casos trabajarán para lograr sus objetivos. Usted alcanzará sus objetivos a través de la entrega de servicio y coordinación de la atención. También se controlará su progreso en lograr sus objetivos. Su administrador de casos revisará junto con usted sus objetivos en cada una de las visitas cara a cara de 90 días. Los administradores de casos a largo plazo establecerán los servicios de atención a largo plazo para usted. La mayoría de los servicios listados en la sección Servicios cubiertos por Sunshine Health son establecidos por los Administradores de casos. Los servicios de traducción también están disponibles sin costo. Llame a su Administrador de casos para obtener estos servicios. Su administrador de casos también le ayudará a preparar un plan de desastre/emergencia. Este plan incluirá planes personales/familiares y refugios. Este plan también tratará las necesidades médicas especiales y otra información que usted y sus cuidadores pueden necesitar. También puede visitar www.floridadisaster.org. Para asegurarse que usted reciba servicios adecuados en todo momento, se desarrollará un plan de contingencia. El plan de contingencia informará cualquier interrupción en el servicio. El plan también listará la información que se tenga a mano dentro de 3 horas, en caso de enfermedad de un proveedor, falla en el transporte, etc. Su administrador de casos se reunirá con usted en su hogar o en la instalación donde resida. Su administrador de casos también discutirá sus problemas por teléfono. Siempre que sus necesidades cambien, llame a su administrador de casos. Deberá comunicarse con el Departamento de Administración de Casos (Case Management Department) cuando haya sido internado en el hospital, se haya mudado, o cuando sus necesidades cambien. Puede comunicarse con un administrador de casos al 1-877-211-1999, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. (Hora del Este).
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Tarjeta de identificación (ID) Las tarjetas de identificación pueden usarse únicamente por el afiliado cuyo nombre aparece en la tarjeta. No permita que nadie más use su tarjeta. Si lo hace, usted puede ser responsable de sus costos. También podría perder su elegibilidad para recibir Medicaid.
Frente Nombre del Afiliado Núm. de Identificación (ID) Fecha de entrada en vigencia
Revés Números telefónicos importantes Dirección para reclamaciones Dirección del plan de salud
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Cambios importantes en su vida Si usted tiene un cambio importante en su vida, su trabajador social del Departamento de niños y familias (DCF) y/o la Administración del seguro social necesita saberlo. Llame a su trabajador social local en la oficina de su condado. Para conocer quién es el trabajador social de su condado llame al 1-866-76ACCESS o al 1-866-762-2237. Usted también puede encontrar su oficina de condado visitando el sitio web en http://www.dcf.state.fl.us/ess/dist04.shtml. Esto podría ser un cambio en lo siguiente:
Su dirección
El tamaño de su familia
El estado de trabajo/empleo
Servicios para los afiliados El personal del Departamento de Servicios para los Afiliados está preparado para ayudar a que usted obtenga lo mejor de Sunshine Health, Long Term Care. El Departamento de Servicios para los Afiliados le informará cómo funciona Sunshine Health. Ellos también le informarán cómo obtener el cuidado que necesita. Las llamadas recibidas después de las horas hábiles de trabajo son dirigidas directamente a NurseWise. Estamos aquí para ayudarle las 24 horas del día. El Departamento de Servicios para los Afiliados puede ayudarlo con lo siguiente:
Tarjetas de ID perdidas 1-877-211-1999 (TTY 1-800-955-8770) Cambio de dirección De 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del este) Preguntas sobre beneficios De lunes a viernes Cómo usar los servicios correctamente Cerrado los días festivos del estado. Cómo acceder a los servicios Acceso a atención fuera del plan Atención médica de emergencia (dentro o fuera del área/red) El proceso para autorización previa de servicios Explicación de las autorizaciones de divulgación de información médica (Formulario de consentimiento - página 43)
Usted también puede escribirnos a: Sunshine Health Long Term Care 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Sitio web El sitio web de Sunshine Health le ayuda a obtener respuestas. El sitio web tiene recursos y características que hacen más fácil la obtención de cuidado de calidad. La información está disponible para usted sin ningún costo. Recursos especiales:
Manual para los Afiliados- El manual para los afiliados está ubicado en nuestro sitio web en la sección para Miembros (Members). Usted puede hacer clic en el vínculo Enrollee Handbook para acceder en línea al manual para los afiliados.
Directorio de Proveedores- El Directorio de proveedores está ubicado en nuestro sitio web en la sección Encontrar médicos/proveedores/hospitales (Find Doctor/Provider/Hospitals). Usted puede hacer clic en Comenzar búsqueda de proveedores (Start Provider Search) para usar nuestro directorio de proveedores en línea. Información sobre los programas de Sunshine Health
Características especiales
Formularios para presentar una queja
NurseWise® NurseWise® es una línea de información de salud. NurseWise está lista para responder sus preguntas relacionadas con la salud las 24 horas del día, cada día del año. El personal de NurseWise está compuesto por enfermeros(as) certificados(as). Estos(as) enfermeros(as) han dedicado mucho tiempo al cuidado de personas. Ellos(as) están preparados(as) y con deseo de ayudarle. Los servicios listados abajo están disponibles comunicándose con NurseWise, la línea directa de enfermería de Sunshine Health que atiende las 24 horas, al 1-877-211-1999.
Línea de asesoramiento médico Biblioteca de información sobre la salud Ayuda para determinar adonde ir para recibir atención médica Respuestas a preguntas sobre su salud Información sobre el embarazo
¿No está seguro(a) si necesita consultar en la sala de emergencia? Algunas veces es posible que no esté seguro(a) si necesita consultar en la sala de emergencia. Llame a NurseWise. Ellos pueden ayudarle a decidir donde ir para recibir atención médica. Los servicios de emergencia son servicios para un problema médico que usted considera que es grave y necesita ser tratado inmediatamente por un médico.
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Servicios cubiertos por Sunshine Health Long Term Care Para que los servicios estén cubiertos, Sunshine Health Long Term Care debe aprobarlos. Los servicios proporcionados por proveedores fuera de la red podrían no ser pagados. Hable con su Administrador de casos acerca de los proveedores fuera de la red. Usted siempre tendrá la libertad de escoger. Usted puede seleccionar proveedores de nuestra red de proveedores. Sunshine Health Long Term Care restringirá sus derechos a servicios basados en asuntos morales o religiosos. Beneficios
Cobertura
Exclusiones y limitaciones
Servicios de acompañante adulto
Atención no médica, supervisión y socialización.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Centro diurno de atención para adultos
Actividades sociales y de salud en un programa diurno organizado en un centro. Las comidas están incluidas cuando los afiliados están en el centro durante la hora de comida.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Los servicios tales como cuidado personal, limpieza, vigilancia de los medicamentos y programas sociales para ayudar al afiliado en una instalación de residencia asistida
El afiliado es responsable de pagar la cantidad correspondiente a la habitación y alimentación en la instalación de residencia asistida. El Departamento de niños y familias (DFC) de Florida evaluará el ingreso del afiliado para determinar si necesita pagar dinero adicional a la instalación de residencia asistida. Si el afiliado reside en una habitación diferente a la habitación estándar semiprivada, la instalación posiblemente cobre una cantidad adicional. El suplemento familiar se autoriza para pagar la diferencia en el costo entre
Servicios de residencia asistida
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS una habitación compartida y una privada siempre y cuando el pago se haga directamente a la instalación.
Servicios de atención asistida
Un grupo integrado de servicios de 24 horas.
Cuidado práctico, de apoyo y relacionado con la salud, específico para las Cuidador personal necesidades de un individuo medianamente estable con discapacidad física. Proporciona servicios de atención para la salud del Administración comportamiento para abordar del las necesidades de salud comportamiento mental o de abuso de sustancias. Ayuda al afiliado a obtener, coordinar e integrar servicios. Administración de Desarrolla un plan de atención la atención personal. Visita al afiliado para discutir necesidades.
Limitado a los afiliados que residen en instalaciones de residencia asistida y en hogares de atención familiar para el adulto. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Sin límite
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Beneficios Capacitación del cuidador
Tareas domésticas
Servicios de adaptación en el hogar
Ama de casa
Hospicio
Cuidados de enfermería intermitentes y especializados
Cobertura
Exclusiones y limitaciones
Servicios de capacitación y asesoramiento para los cuidadores del afiliado. Asistencia con las tareas domésticas pesadas, tales como lavado de pisos y ventanas, y mover artículos pesados de muebles para proporcionar entrada y salida segura. Adaptaciones al hogar del afiliado que son necesarias para asegurar la salud, bienestar y seguridad, o que ayuda al afiliado a funcionar con más independencia en el hogar, y que si no se llevan a cabo el afiliado necesitaría estar en una institución. Actividades generales de ama de casa, tal como preparación de comidas y quehaceres domésticos e rutina. Atención médica y servicios diseñados para cumplir con as necesidades físicas, sociales, psicológicas y espirituales del enfermo terminal y su familia. Servicios de enfermería especializados proporcionados en forma intermitente para afiliados que no requieren supervisión continua de enfermería o cuya necesidad es predecible.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Excluye aquellas adaptaciones o mejoras al hogar que son de uso general y no son de beneficio médico directo o de remedio para el afiliado.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
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Comidas
Equipo médico y suministros
Ayuda con los medicamentos
Administración de medicamentos
Institución geriátrica o de convalecencia
Comidas entregadas en casa para afiliados que tienen dificultad para preparar comidas sin ayuda. Suplementos nutritivos para afiliados que tienen una necesidad médica. Guantes, pañales desechables y otros suministros médicos consumibles. Aparatos, controles o enseres electrodomésticos que permiten al afiliado aumentar la independencia, el control o la comunicación en su entorno y artículos necesarios para el soporte vital o para abordar enfermedades físicas. Ayuda con la autoadministración de medicamentos, ya sea que esté en casa o en una instalación. Revisión de los medicamentos por enfermeras autorizadas de todos los medicamentos de venta libre y con receta. Los servicios de una Institución geriátrica o de convalecencia están disponibles para los afiliados que requieran dichos servicios. Servicios especializados de una Institución geriátrica o de convalecencia están cubiertos por Medicare.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
No se incluyen artículos de tocador, ni artículos de uso doméstico tales como detergente, lejía y toallas de papel.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
El Departamento de niños y familias de Florida determinará la responsabilidad financiera del paciente.
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Beneficios Cobertura Evaluación Evaluación y guía sobre nutricional/reduc nutrición. ción de riesgo Tratamientos para recuperar, mejorar o mantener funciones disminuidas con el objetivo de Terapia aumentar o mantener la ocupacional capacidad del afiliado para realizar tareas requeridas para funcionar independiente. Ayuda en la casa con el Cuidado baño, vestirse, comidas, personal higiene personal y otras actividades.
Respuesta a emergencia personal
Fisioterapia
Terapia respiratoria
Aparato electrónico que ayuda al afiliado en alto riesgo a obtener ayuda en caso de emergencia. Consulte los beneficios extendidos para obtener información sobre Respuesta a emergencia personal. Tratamiento para recuperar, mejorar o mantener las funciones disminuidas usando propiedades físicas, química u otras de calor, luz, electricidad o sonido y mediante masajes y ejercicios activos, de resistencia o pasivos. Tratamiento de afecciones que interfieren con las funciones respiratorias o con otras deficiencias del sistema cardiopulmonar.
Exclusiones y limitaciones De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Determinada a través de evaluación multidisciplinaria.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Limitada para los afiliados que viven solos o están solos por muchas horas durante del día. Afiliados que pueden de otra forma requerir supervisión extensa. La cobertura se proporciona cuando son esenciales para la salud y el bienestar del afiliado.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
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Relevo del cuidador
Terapia del habla
Línea de cuidado de enfermería de Sunshine Health
Transporte
Cuidado personal o supervisión proporcionada para un afiliado en base a corto plazo debido a la ausencia o a la necesidad de descanso de la persona que normalmente proporciona el cuidado. Identificación y tratamiento de deficiencias neurológicas relacionadas con problemas de alimentación, anomalías congénitas o maxilofaciales relacionadas con traumatismo, estados de autismo o neurológicos que afectan las funciones motoras orales. Un(a) enfermero(a) está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar a responder preguntas médicas que pueda tener. El número para la línea NurseWise™ de Sunshine Health que atiende las 24 horas es 1-877-2111999 opción 7. Transporte que no es de emergencia. Consulte los beneficios extendidos para obtener servicios de transporte adicionales.
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Determinada a través de evaluación multidisciplinaria.
Sin límite
De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos.
Si tiene preguntas sobre alguno de estos servicios o cualquier límite de servicio, llámenos. Puede comunicarse con nosotros al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Un Representante de Servicios para los Afiliados le ayudará a entender sus beneficios. Opción dirección del participante (PDO, siglas en inglés) La opción dirección del participante (PDO) le permite autodirigir sus servicios. PDO está disponible para usted si ha tenido al menos uno de los siguientes servicios en su plan de atención, cuidado de acompañante adulto, cuidador personal, servicios de ama de casa, Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS servicios de enfermería intermitente y especializada y cuidado personal. Al seleccionar la opción dirección del participante, usted selecciona quién le proporcionará sus servicios, cómo y cuándo sus servicios se proporcionarán. También será responsable de contratar, capacitar y supervisar sus trabajadores de servicio directo. Servicios de administración para el comportamiento Qué hacer si tiene un problema Si tiene alguno de los siguientes problemas o impresiones, deberá comunicarse con su médico de atención primaria y con su Administrador de casos:
Constantemente se siente triste
Se siente sin esperanza y/o indefenso
Sentimiento de culpa
Sentimiento de inutilidad
Dificultad para dormir
Poco apetito
Pérdida de peso
Qué hacer en una emergencia para la salud del comportamiento Primero, decida si tiene una verdadera emergencia para la salud del comportamiento. ¿Cree que es peligroso para usted mismo o para otros? Llame al “911” o vaya a la sala de emergencia más cercana para recibir atención si considera que la necesita. Ejemplos de emergencia de problemas de salud mental incluyen:
Peligroso probablemente para sí mismo u otras personas.
La persona no puede realizar acciones de la vida diaria
Daño que probablemente cause la muerte o daño grave al cuerpo
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS
Costos del afiliado
Responsabilidad del Paciente Los afiliados que viven en instalaciones residenciales tendrán la responsabilidad decidida por el Departamento de niños y familias [Department of Children and Families (DCF)]. Los afiliados deben pagar su responsabilidad de paciente a la instalación residencial. Algunos afiliados no tienen responsabilidad de paciente. Eso se debe a su ingreso limitado o a los métodos usados para determinar la responsabilidad de paciente. Costo compartido El plan no le cobrará un copago. Además, no habrá costo compartido para todos los servicios cubiertos. Esto incluye a los beneficios de valor añadido. El plan no hará que pague por citas perdidas. Servicios NO cubiertos por Sunshine Health Si necesita servicios que no están cubiertos por Sunshine Health Long Term Care, comuníquese con su oficina de Medicaid/Medicare para obtener información. Consulte la sección Contactos Importantes para conocer el número telefónico al que puede llamar. Servicios con autorización previa La autorización previa es para servicios que deben ser aprobados por Sunshine Health. Sunshine Health tiene normas y procedimientos a seguir cuando toma decisiones con respecto a servicios. Para que los servicios estén cubiertos, Sunshine Health Long Term Care debe aprobarlos. Si se le niegan los servicios o si hay algún cambio importante para la autorización previa, deberá comunicársele inmediatamente a los afiliados. Esto se llama Aviso de Acción (NOA, siglas en inglés). El aviso de acción le proporcionará información sobre cómo presentar una queja o apelación ante Sunshine Health, y cómo presentar una audiencia imparcial ante Medicaid. Administración de la utilización La Administración de la utilización (UM, siglas en inglés) es una parte de Sunshine Health que toma decisiones sobre sus beneficios de atención médica. Primero, administración de la utilización (UM) revisa para determinar si un servicio está cubierto. Luego la administración de la utilización (UM) se asegura que es necesario desde el punto de vista médico. Eso podría ser una revisión de las notas médicas y hablar con su médico mediante un médico de Sunshine Health. La administración de la utilización (UM) se asegurará de estar en el lugar y tiempo correcto. La administración de la utilización (UM) aprueba las referencias cuando son necesarias.
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Segunda opinión médica Usted tiene derecho a una segunda opinión médica si no está de acuerdo con su médico sobre su atención. Su Administrador de casos puede ayudarlo a obtener una segunda opinión sin costo para usted.
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Beneficios de valor añadido Sunshine Health ha creado beneficios de valor añadido para los afiliados de atención a largo plazo (Long Term Care). Estos servicios se añadirán a los beneficios del afiliado. Los beneficios de valor añadido, son beneficios añadidos a los servicios cubiertos por atención a largo plazo. Estos beneficios mejoran el bienestar de los afiliados. También, apoyan el mejor uso de los beneficios de atención a largo plazo.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Beneficios
Servicios dentales
Club del ventilador
Servicios para la audición
Artículos de venta libre
SafeLink y Connections Plus
Thanks to you (Gracias a usted)
Cobertura
Exclusiones y limitaciones Examen dental de rutina 1/año, limpieza dental de rutina 2 veces/año, radiografías 1/año, Exámenes de rutina y limpiezas por empastes con amalgama 3/años año, radiografías de rutina y de para 1-2 superficies y 1/año para 3 diagnóstico, empastes, coronas, superficies, compuesto con base de ajuste de dentaduras postizas, resina 3/año para 1-2 superficies, limpieza de dentaduras postizas, corona con base de metal 1/dos dentaduras postizas parciales y años, y ajuste de dentaduras completas. postizas y limpiezas 1 y 2 veces/año, dentadura postiza total o parcial 1/en la vida. Juego de ventilador y materiales educativos para personas que no tienen aire acondicionado.
Pruebas auditivas.
Sunshine Health proporciona a cada afiliado hasta $15 al mes por artículos de venta libre y de primeros auxilios. Safe-link proporciona un teléfono celular gratis. Connections Plus ofrece teléfonos celulares preprogramados a los afiliados en alto riesgo y sin acceso telefónico confiable. Proporciona información y productos que respaldan a los cuidadores. Incluirán artículos tales como imanes con los números telefónicos del Plan de salud, bolsa de recuerdo impermeable, materiales educativos para el cuidador, información con respecto a los grupos de apoyo y otros artículos.
1 ventilador por casa sin aire acondicionado. Prueba auditiva 1/año para afiliados que residen en una instalación geriátrica o de convalecencia o en instalación de residencia asistida.
$15 de beneficio por afiliado por mes.
250 minutos gratis por mes. Llamadas sin costo para el plan. 1 teléfono celular por afiliado basado en la necesidad del plan de cuidado.
1 por afiliado que reside o se está mudando a la casa de un cuidador.
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Beneficios
Apoyo con la transición
Transporte
Servicios de la vista
Bolsa impermeable
Respuesta inalámbrica a emergencia personal
Cobertura Ayuda financiera para los afiliados que residen en una institución geriátrica o de convalecencia que pueden transferirse a situaciones de residencia independiente. Servicios de transporte adicional que permite a los afiliados mayor acceso a su comunidad.
Examen de los ojos de rutina y anteojos.
Bolsa impermeable para documentos y otros artículos proporcionada para los afiliados residentes en instalaciones de residencia asistida y de enfermería. Se proporciona W-PERS (respuesta inalámbrica a emergencia personal) a los afiliados con niveles más altos de movilidad y de ADL.
Exclusiones y limitaciones
Hasta $2,000 máximo en la vida.
1 servicio de ida y vuelta, por mes dentro del condado donde reside el afiliado. Examen de la vista de rutina 1 por año de beneficio, 1 par de anteojos por año de beneficio hasta el máximo permisible de Medicaid más $100 adicionales de beneficio/año para lentes o armazones mejorados. Residentes en una instalación de residencia asistida /instalación geriátrica o de convalecencia. 1 por año.
1 por afiliado, determinado por el Administrador de casos.
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Información adicional Programas comunitarios A veces es útil para usted trabajar con algunas otras agencias en su comunidad. Ellas podrían ayudar con los servicios que no están cubiertos por nuestro plan. Su administrador de casos le puede ayudar a ponerse en contacto con algunos de estos servicios. Pueden ayudarle a obtener atención que lo mantendrá sano. Administración de enfermedades Sunshine Health tiene programas de administración de enfermedades para los afiliados que tienen enfermedades graves. Tales como: Demencia y problemas de Alzheimer; Cáncer Diabetes; y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Estos programas proporcionan apoyo educativo. Comuníquese con su Administrador de caso para obtener información. Qué hacer en una emergencia Una emergencia es cuando tiene dolor fuerte, enfermedad o lesión grave. Esto podría resultar en peligro para usted o su bebé en gestación.
Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda inmediatamente a la sala de emergencia más cercana.
Las salas de emergencia son para emergencias. Llame a su médico antes de acudir a menos que su emergencia sea grave.
Usted puede llamar a NurseWise, nuestra línea de asesoramiento médico de 24 horas al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Se le comunicará con un(a) enfermero(a). Tenga a mano su número de tarjeta de ID de Sunshine Health Long Term Care. El/la enfermero(a) puede transferirlo a otra sección de atención o ayudarlo por teléfono.
Para obtener servicios de emergencia, deberá seguir las instrucciones proporcionadas por su seguro primario de Medicaid/Medicare. Los afiliados tienen el derecho de usar cualquier hospital u otro entorno para atención médica de emergencia.
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Atención médica urgente La atención médica urgente es necesaria cuando usted tiene una lesión o enfermedad que debe ser tratada dentro de 24 horas. Por lo general no pone en peligro la vida, pero usted no puede esperar para una visita de rutina en el consultorio del médico. La atención médica urgente no es atención de emergencia. Si necesita atención médica urgente, siga estos pasos:
Llame a su médico. Si es después de las horas laborables y no puede comunicarse con su médico, puede comunicarse con NurseWise al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770).
Se le comunicará con un(a) enfermero(a). Tenga a mano su número de tarjeta de ID de Sunshine Health Long Term Care. El/la enfermero(a) puede transferirlo a otra sección de atención o ayudarlo por teléfono.
Es posible que se le diga que consulte con otro médico o acuda a la sala de emergencia del hospital más cercano.
Para obtener servicios urgentes, deberá seguir las instrucciones proporcionadas por su seguro primario de Medicaid/Medicare.
Cómo obtener atención médica si está fuera de la región de servicio Si se encuentra fuera del área de servicio y tiene una emergencia, acuda a la sala de emergencia más cercana o llame al 911. Muestre su tarjeta de ID del seguro primario de Medicaid/Medicare. Si está lejos y tiene un problema urgente, acuda a una clínica de atención médica urgente. Usted puede consultar con cualquier médico de atención primaria donde se encuentre. Asegúrese de mostrar su tarjeta de ID del seguro primario de Medicare/Medicaid. Atención médica fuera de la red Sunshine Health Long Term Care requiere que usted obtenga una referencia antes de obtener servicios. Los servicios por proveedores fuera de la red es posible que no se paguen a menos que se obtenga la autorización previa por su Administrador de casos. Servicios después de la estabilización No se requiere autorización previa para servicios médicos de emergencia o después de la estabilización. Esto es sin tomar en cuenta si recibe esta atención médica dentro o fuera de la red de Sunshine Health.
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Cancelación de la inscripción ¿Cómo cancelo mi inscripción? Si considera que hay un problema, infórmenos inmediatamente. Llámenos al 1-877-2111999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). Si usted es un afiliado obligatorio y desea cambiar de plan después de que el período inicial de 90 días termine, o después de que el período de inscripción abierta termine, debe tener una buena causa o razón aprobada por el estado para cambiar de plan. Las siguientes son razones de causa aprobadas por el estado para cambiar de plan de atención médica administrada. Las siguientes razones son causas para cancelar la inscripción del plan de salud: 1. El afiliado no vive en una región donde el plan de atención médica administrada está autorizado para proporcionar servicios como se indica en el Sistema de información de administración de Medicaid de Florida (FMMIS, siglas en inglés). 2. El proveedor ya no forma parte del plan de atención médica administrada. 3. El afiliado es excluido de la inscripción. 4. Se confirma que ha ocurrido una violación de mercadeo o del compromiso comunitario. 5. Se impide al afiliado que participe en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de atención médica. 6. El afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no forma parte del panel del plan de atención médica administrada, pero si del panel de otro plan de atención médica administrada. La “relación activa” se define como el hecho de haber recibido servicios del proveedor dentro de los seis (6) meses previos a la solicitud de cancelación de la inscripción. 7. El afiliado está en el plan de atención médica administrada equivocado según lo determina la agencia. 8. El plan de atención médica administrada ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones intermedias al plan de atención médica administrada, como se especifica en 42 CFR 438.702 (a)(3). 10. El afiliado necesita recibir servicios relacionados simultáneamente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de atención médica administrada, o el PCP del afiliado ha determinado que recibir los servicios separadamente podría someter al afiliado a riesgo innecesario. 11. El plan de atención médica administrada debido a objeciones morales o religiosas no cubre el servicio que el afiliado busca.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS 12. El afiliado perdió la inscripción abierta debido a pérdida temporal de elegibilidad, definida como sesenta (60) días o menos para afiliados de atención a largo plazo (LTC, siglas en inglés) y de ciento ochenta días (180) para los afiliados del plan de medicamentos con receta de la ley de Mejoría y modernización de Medicare (MMA, siglas en inglés) . 13. Otras razones según 42 CRF 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., inclusive, pero sin limitarse a: mala calidad de la atención médica, falta de acceso a servicios cubiertos conforme al contrato, cambios de PCP excesivos o inapropiados; deficiencias del acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de servicios; un retraso o negación de servicio inaceptable; falta de acceso a proveedores con experiencia que tengan que ver con las necesidades de atención médica del afiliado; o la inscripción fraudulenta. Cancelación voluntaria de la inscripción Usted podría cancelar su inscripción durante la inscripción abierta. También podría cancelar la inscripción por una causa justa en cualquier momento durante su inscripción. Algunos receptores de Medicaid podrían cambiar de planes de atención médica administrada siempre que ellos lo elijan por cualquier razón. Para conocer si usted puede cambiar de plan, llame al Agente de inscripción en la Línea de ayuda de opciones de Medicaid al 1-888-367-6554/ TDD/TTY 1-800-653-9803. Sunshine Health puede solicitar que a un afiliado se le cancele la inscripción del plan. A continuación se mencionan algunas de las razones por las que Sunshine Health solicita cancelación de la inscripción en cualquier momento: (1) Uso fraudulento de la tarjeta de ID del afiliado. si eso sucede, el plan informará el evento a Integridad del Programa Medicaid [Medicaid Program Integrity (MPI, siglas en inglés). (2) El comportamiento del afiliado es perjudicial, rebelde, ofensivo o poco colaborador. Ese comportamiento podría resultar en la capacidad del plan para proporcionar servicios al afiliado o a otros afiliados. Esta sección no aplica a afiliados con diagnósticos médicos o de salud mental si el comportamiento del afiliado se atribuye a dichos diagnósticos.
Reintegración Si su inscripción se ha cancelado debido a pérdida de elegibilidad de Medicaid, y recupera su elegibilidad dentro de 60 días, el estado automáticamente lo reintegra como afiliado de atención a largo plazo.
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Quejas y apelaciones del afiliado Reclamos Si no está satisfecho con una decisión tomada por Sunshine Health, tiene derecho a presentar un reclamo por teléfono o por escrito comunicándose con el Departamento de Servicios para los Afiliados de Sunshine Health. Todos los reclamos deben resolverse tan pronto como sea posible. Si no está satisfecho con la decisión tomada sobre su reclamo, o si tarda más de 1 día laborable para resolver un reclamo, usted puede presentar una queja formal ante Sunshine Health. Si un reclamo no se resuelve dentro de 1 día laborable, automáticamente se considera queja. Si desea presentar una queja formal, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados con su información, y ellos pueden ayudarlo a presentar una queja por escrito. El representante le explicará el proceso de queja y completará la información requerida. Usted recibirá confirmación que su queja está bajo investigación. Sunshine Health resolverá quejas formales con respecto a la atención médica de emergencia dentro de 72 horas. Cómo presentar una queja Esperamos que nuestros afiliados siempre estén satisfechos con Sunshine Health y nuestros proveedores. Si no está satisfecho, por favor avísenos. Eso incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre el pago por su atención médica. Una queja es una expresión de descontento sobre cualquier asunto aparte de una acción. Usted tiene derecho de presentar una queja dentro de 1 año después de ocurrido el evento. Un proveedor puede presentar una queja en su nombre con su consentimiento por escrito. Para presentar una queja usted puede:
Llamar al Departamento de Servicios para los Afiliados de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del Este) al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770).
O enviarnos una carta informándonos porqué no está satisfecho. Asegúrese de incluir: 1. Su nombre y apellido 2. Su número de tarjeta de ID de afiliado 3. Su dirección y número telefónico
Enviar por correo la carta a: Sunshine Health Long Term Care Appeal and Grievance Coordinator 1301 International Pkwy Suite 400 Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Sunrise, FL 33323 Fax 1-866-534-5972 Si prefiere que alguien más hable por usted, avísenos. Otra persona puede actuar en su nombre. Usted tiene derecho a revisar su expediente de queja en cualquier momento. ¿Cuándo me informará Sunshine Health la decisión sobre mi queja? Sunshine Health le enviará una carta informándole que recibimos su queja dentro de 5 días. Trataremos de tomar una decisión inmediatamente. A veces podemos resolver esto por teléfono. De no ser así, le entregaremos una decisión por escrito dentro de 90 días de calendario después de recibir su queja. Si Sunshine Health necesita más tiempo para resolver la queja (o si usted necesita más tiempo), añadiremos 14 días de calendario para el plazo. Audiencia imparcial para quejas ante Medicaid ¿Qué sucede si aún no estoy satisfecho? Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su queja, puede solicitar una audiencia imparcial ante Medicaid. Usted o su proveedor puede solicitar una Audiencia imparcial ante Medicaid dentro de 90 días de calendario a partir de la fecha del aviso de resolución. Si solicita una Audiencia imparcial ante Medicaid y desea que sus beneficios continúen, debe presentar su solicitud dentro de 10 días a partir de la fecha que le enviamos nuestra decisión. Si la Audiencia imparcial ante Medicaid declara que nuestra decisión fue correcta, usted puede ser responsable de los costos de los beneficios continuados. Para solicitar una Audiencia imparcial ante Medicaid, escriba a: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings 1317 Winewood Boulevard Tallahassee, Florida 32399-0700
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Cómo presentar una apelación La apelación es una solicitud para revisar un Aviso de acción. Esta revisión nos permite volver a examinar con atención los servicios no autorizados como solicitados. Usted puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito. Acciones ocurren cuando Sunshine Health:
Niega la atención médica que usted desea
Disminuye la cantidad de la atención médica
Termina la atención médica que ya estaba aprobada
Niega el pago por la atención médica y es posible que usted tenga que pagar por ella
Usted sabrá que Sunshine Health está tomando una acción porque le enviamos una carta. La carta se llama Aviso de acción. Si no está de acuerdo con la acción, usted puede solicitar una Apelación. ¿Quién puede presentar una apelación? El afiliado de Sunshine Health
Una persona nombrada por el afiliado de Sunshine Health
Un proveedor en representación de un afiliado
Usted debe dar su autorización por escrito si un proveedor presenta una apelación en su nombre. Sunshine Health incluirá un formulario en la carta de Aviso de acción. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda. Le ayudaremos a presentar una apelación. ¿Cuándo tiene que presentarse una apelación? El Aviso de acción le informará sobre este proceso. Usted puede presentar una apelación dentro de 30 días a partir de la fecha del Aviso de acción. Si no recibe una carta, tiene 1 año de plazo para presentar una apelación. Si hace su solicitud por teléfono o en persona, también debe enviar a Sunshine Health una carta confirmando su solicitud. Usted puede continuar recibiendo atención médica relacionada con su revisión mientras decidimos sobre la apelación de una autorización suspendida. Sin embargo, es posible que tenga que pagar por esta atención médica si la decisión no es a su favor. Usted puede continuar recibiendo atención médica relacionada con su revisión mientras decidimos sobre la apelación de una autorización suspendida. Sin embargo, es posible que tenga que pagar por esta atención médica si la decisión no es a su favor. Usted puede solicitar que se le mantenga la atención médica relacionada con su revisión mientras decidimos. Es posible que tenga que pagar por esta atención médica si la decisión no es a su favor.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Sunshine Health le enviará una decisión por escrito dentro de 45 días a partir de la fecha de su solicitud. Si se necesitan más de 45 días para tomar una decisión, le enviaremos una carta. Sunshine Health solicitará más tiempo si se necesita obtener más información. El tiempo adicional podría ser mejor para su caso. Sunshine Health solicitará 14 días más por escrito. En la carta se explicará por qué necesitamos más tiempo. Usted tiene derecho a revisar su expediente de apelación en cualquier momento. Audiencia imparcial para apelaciones ante Medicaid ¿Qué sucede si aún no estoy satisfecho? Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial ante Medicaid. Usted o su proveedor puede solicitar una Audiencia imparcial ante Medicaid dentro de 90 días a partir de la fecha del aviso de resolución. Si solicita una Audiencia imparcial ante Medicaid y desea que sus beneficios continúen, debe presentar su solicitud dentro de 10 días a partir de la fecha que le enviamos nuestra decisión. Si la Audiencia imparcial ante Medicaid declara que nuestra decisión fue correcta, usted puede ser responsable de los costos de los beneficios continuados. Para solicitar una Audiencia imparcial ante Medicaid, escriba a: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings Building 5, Room 255 1317 Winewood Boulevard, Tallahassee, Florida 32399-0700 Programa de ayuda al afiliado (SAP, siglas en inglés) para apelaciones Usted también tiene el derecho de solicitar una revisión ante el Programa de ayuda al afiliado (SAP). Usted debe solicitar esta revisión ante el Programa de ayuda al afiliado (SAP), en el término de un año de haber recibido nuestra carta de decisión. Sin embargo, si solicita una revisión de Audiencia imparcial ante Medicaid (Medicaid Fair Hearing), su queja no será revisada por el Programa de ayuda al afiliado (SAP). Incluya su nombre, núm. de ID de afiliado, dirección y la razón de su apelación a: Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program (SAP), Building 3, MS #45 2727 Mahan Drive Tallahassee, Florida 32308 También puede llamarlos al 1-850-412-4502 o llamar sin costo al 1-888-419-3456 Apelaciones aceleradas Es posible que usted o su médico deseen tomar una decisión rápida. Puede solicitar una Revisión acelerada si considera que su salud física o mental está en riesgo. Si considera que es necesario, llame a nuestro Coordinador de apelaciones y quejas al 1-877-211-1999 Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS (TDD/TTY 1-800-955-8770). Decidiremos dentro de tres días laborables. Sin embargo, el período de revisión podría ser hasta de 14 días. Usted también recibirá una carta informándole la razón de la decisión y qué hacer si no le satisface la decisión. Si aún no está satisfecho con la decisión sobre su apelación acelerada, tiene el derecho de presentar una Audiencia imparcial de Medicaid ante el estado.
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Fraude y abuso Programa de abuso y fraude (WAF, por sus siglas en inglés) Sunshine Health desea que nos llame si considera u observa que un proveedor le cobra por servicios de atención médica que usted no ha recibido. Este es un delito y tomaremos las acciones necesarias. Llámenos al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-9558770). Cuando nos llame, no le preguntaremos su nombre. Tenemos un programa que cumple con la ley. Sunshine Health tomará su llamada sobre abuso y fraude muy en serio. Cuando nos llame, realmente le escucharemos lo que tenga que decir. Autoridad y responsabilidad Sunshine Health toma en serio los hallazgos e informa el fraude y abuso. Un ejemplo de fraude es cuando Sunshine Health recibe facturas por un servicio que es más que el servicio que recibió. Si ha sido víctima de fraude, comuníquese con Sunshine Health. Nuestro personal está disponible para hablar con usted sobre eso. Sunshine Health Long Term Care Office of Compliance 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770). La Oficina de Integridad del Programa Medicaid en la Agencia para la Administración de la atención médica audita e investiga a proveedores sospechosos de facturar demasiado o de defraudar al Programa Medicaid de Florida, recupera los pagos excesivos, expide sanciones administrativas, y refiere casos de sospecha de fraude para investigación criminal. Para informar sospecha de fraude y/o abuso en Medicaid de Florida, llame al número telefónico gratuito de la Línea de emergencia de quejas del consumidor al 1-888-419-3456 o complete el Formulario de reclamo de fraude y abuso de Medicaid, que está disponible en línea en: https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx. Si informa sospecha de fraude y su informe resulta en multa, sanción o confiscación de propiedades de un médico o de otro proveedor de atención médica, podría ser elegible para recibir recompensa a través del Programa de recompensas por fraude de la Fiscalía general (número sin costo 1-866-866-7226 o 850-414-3990). La recompensa podría ser hasta del 25 por ciento de la cantidad recuperada, o un máximo de $500,000 (por caso) (Capítulo de los estatutos de Florida 409.9203). Puede hablar con la Oficina del fiscal general acerca de mantener su identidad confidencial y protegida.
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Sus derechos Directivas anticipadas Muchas personas se preocupan sobre la atención médica que podrían recibir si no pueden tomar sus propias decisiones. La Ley de autodeterminación del paciente, conforme a la ley de Florida, le permite tener opciones sobre su atención médica. Algunos de sus derechos son aceptar o rechazar el tratamiento médico o quirúrgico y el derecho a tener una directiva anticipada. Su derecho a decidir Es posible que haya momentos cuando no pueda tomar decisiones sobre su tratamiento médico. Entonces, puede tener alguna persona que tome esas decisiones por usted. Puede hacer eso usando una directiva anticipada. ¿Qué es una directiva anticipada? La directiva anticipada es una declaración escrita u oral realizada por usted. Ellas pueden hacerse en caso de enfermedad o lesión. Les informa a sus proveedores de atención médica y a la familia qué medidas de atención médica y soporte vital tomar si usted no puede. También puede seleccionar a una persona para que tome las decisiones de atención médica en su nombre, si usted se vuelve mental o físicamente incapaz de tomar sus propias decisiones. Una directiva anticipada podría estar en el formulario de un Testamento vital, Designación de sustituto para la atención médica, o ambos. Testamento vital El testamento vital informa el tipo de atención médica que usted desea y no desea recibir. Eso es en el caso que usted no pueda tomar sus propias decisiones. Se llama Testamento vital porque entra en vigencia mientras usted aún está vivo. La ley de Florida proporciona un formulario sugerido para el testamento vital. Hemos incluido una copia de este formulario en este manual. Usted podría usar este o algún otro formulario. Es posible que también desee hablar con un abogado o un médico para estar seguro que ha completado el Testamento vital correctamente de manera que sus deseos serán entendidos. Designación del sustituto para la atención médica La designación de un sustituto para la atención médica es un documento firmado, fechado y testificado. Informa que otra persona puede hacer selecciones médicas por usted. Esto es en caso que usted no pueda hacerlas por sí mismo. También podría nombrar una segunda persona si su primera selección no está disponible. Puede incluir instrucciones sobre todo tratamiento que desee o no recibir. La ley de Florida también proporciona un formulario sugerido para designación del sustituto para la atención médica. Hemos incluido una copia de este formulario en este manual. Usted podría usar este o algún otro formulario. Es posible que también desee hablar con un abogado o con un médico. Esto se hace para estar seguros que ha completado correctamente la Designación del sustituto para la atención médica. Usted desea estar seguro que sus deseos estén claros. Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS ¿Cuál formulario es el mejor? El testamento vital y la Designación del sustituto para la atención médica son dos documentos diferentes, y también son similares. Usted puede tener dos documentos. También, puede combinarlos en un documento. Es su decisión usar cualquier formulario de directiva anticipada. Usted puede cambiar de parecer o cancelarlo en cualquier momento. El único momento que una directiva anticipada puede ser usada es cuando no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo. Una vez pueda volver a tomar decisiones por sí mismo, la directiva anticipada no tendrá efecto. Su directiva anticipada permanecerá en “espera”. Si de nuevo se vuelve discapacitado y no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo, su directiva anticipada volverá a tomar efecto. ¿Se requiere una directiva anticipada conforme a la ley de Florida? No. No se requiere que tenga una directiva anticipada y no se le puede negar la atención médica si no tiene una. ¿Qué debería hacer con mi directiva anticipada si decido tener una? Asegúrese que alguien sepa que usted tiene una directiva anticipada y dónde está guardada. Es posible que también desee considerar lo siguiente:
Si tiene un sustituto para la atención médica. Proporcione una copia del formulario o el original a la(s) persona(s) que haya nombrado.
Proporcione una copia de su directiva anticipada a su médico para que la ponga en su expediente médico.
Mantenga una copia de su directiva anticipada en un lugar donde pueda ser encontrada.
Guarde una tarjeta o nota en su bolso o cartera. Esta deberá establecer que usted tiene una directiva anticipada y dónde puede encontrarse.
Si cambia su directiva anticipada, asegúrese que su médico, abogado y/o familiar tengan una copia actualizada.
Información adicional Si su directiva no se cumple, puede llamar a la línea de reclamaciones del estado al 1-888419-3456. Se requiere que su médico de atención primaria le proporcione educación sobre las directivas anticipadas. Él/ella deberá documentar esto en su expediente médico. También puede descargar información adicional con respecto a las directivas anticipadas visitando el sitio web de la Agencia para la Administración de la atención médica, www.fdhc.state.fl.us
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Derechos y responsabilidades del afiliado Como afiliado de Sunshine Health es importante que conozca sus derechos y responsabilidades. Estos derechos y responsabilidades se proporcionan de acuerdo con la Carta de derechos y responsabilidades del paciente de Florida. Derechos Como paciente, tiene derecho a:
Ser tratado con cortesía y respeto.
Que su dignidad y privacidad sea respetada en todo momento.
Recibir una respuesta rápida a una pregunta sobre sus servicios médicos.
Conocer cuáles son los servicios de apoyo que están disponibles, inclusive si se dispone de un intérprete si usted no habla inglés.
Conocer cuáles normas y regulaciones aplican a su conducta.
Obtener información sobre cada proveedor de atención médica que proporcione servicios médicos.
Recibir información sobre el diagnóstico, curso de tratamiento, alternativas, riesgos, y pronóstico.
Rechazar cualquier tratamiento, excepto como se exige por la ley.
Recibir información completa sobre los recursos financieros disponibles para pagar por su atención médica.
Recibir previo al tratamiento, un estimado de los costos por la atención médica.
Si usted es elegible para Medicare/Medicaid, puede preguntar si el proveedor o la instalación acepta las tarifas asignadas para Medicare/Medicaid.
Según solicitud obtener una copia de una factura detallada.
Que le expliquen los costos.
Obtener tratamiento médico o alojamiento, sin tomar en cuenta raza, origen nacional, religión, discapacidad física, o tipo de pago.
Recibir tratamiento para toda enfermedad de emergencia que empeoraría si no se administra tratamiento.
Conocer si el tratamiento médico es con fines de investigación experimental
Dar el consentimiento o rechazar participar en dicha investigación.
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Expresar quejas con respecto a cualquier violación de sus derechos, tal como se establece en la ley de Florida, a través del procedimiento de quejas del proveedor o del plan de atención médica
Obtener de Sunshine Health una descripción de varios servicios, procesos e información disponible para los afiliados
Estar libre de cualquier forma de refrenar, o reclusión usada como medio de coerción, disciplina, comodidad o represalia.
Solicitar una copia de los expedientes médicos, y pedir que se corrijan.
Recibir servicios de atención médica de acuerdo con las normas federales y estatales.
Ejercer sus derechos, sin que afecten la forma que el afiliado es tratado.
Usted tiene el derecho de recibir servicios basados en la casa y comunidad en un entorno de hogar. Usted puede recibir estos en su comunidad dondequiera que viva.
Responsabilidades Como paciente, tiene la responsabilidad de:
Proporcionar al proveedor de atención médica, a su leal saber y entender información completa sobre todos los asuntos relacionados con su salud.
Informar cambios inesperados en su enfermedad al proveedor de atención médica.
Informar al proveedor de atención médica si entiende el curso de acción y qué se espera de usted.
Cumplir con el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de atención médica.
Acudir a las citas
Si no puede hacerlo por cualquier razón, debe informar al proveedor o a la instalación de atención médica.
Entender que usted es responsable de sus acciones si rechaza el tratamiento o no cumple con las instrucciones del proveedor de atención médica.
Asegurar que las obligaciones financieras de su atención médica se cumplan tan pronto como sea posible.
Acatar las normas sobre la atención médica y las leyes sobre el cuidado y conducta del paciente.
Informar a Sunshine Health tan pronto como haya un cambio en su dirección.
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ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉÐICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
Cómo proteger su privacidad Aviso de privacidad Para obtener ayuda para traducir o entender esto, llame al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1800-955-8770) Personas con problemas de audición llamar al 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) ***Traducción de francés criollo aquí 1-877-211-1999*** Los servicios de intérprete se proporcionan sin costo para usted. En Sunshine Health, su privacidad es importante. Haremos todo lo que podamos para proteger sus expedientes médicos. Por ley, debemos proteger sus expedientes médicos y enviarle este aviso. Este aviso le informa cómo usamos sus expedientes médicos. Describe cuándo podemos compartir sus expedientes con otras personas. Explica sus derechos sobre el uso de sus expedientes médicos. También le informa cómo usar esos derechos y quién puede examinar sus expedientes médicos. Este aviso no aplica a los expedientes que no lo identifican. Cuando hablamos sobre sus expedientes médicos en este aviso, significa cualquier expediente de sus servicios médicos mientras sea un afiliado de Sunshine Health Long Term Care. Esto incluye proporcionar atención médica a usted. También incluye el pago por su atención mientras esté inscrito con nosotros. Se hace notar: También recibirá un Aviso de Privacidad del Estado de Florida con sus normas para sus expedientes médicos. Es posible que otros planes y proveedores de atención médica tengan otras normas cuando usen o compartan sus expedientes médicos. Le pedimos que obtenga una copia de sus avisos de privacidad y los lea. Cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos A continuación se mencionan las formas que podemos usar o compartir sus expedientes médicos:
Para ayudarnos a pagar las facturas que sus proveedores nos envían.
Para ayudar a que sus proveedores le proporcionen atención médica apropiada. Si está en el hospital, podemos proporcionar al hospital los expedientes que su médico nos envíe.
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Para ayudar a administrar su salud. Podríamos hablar con su médico sobre una enfermedad o programa de bienestar que podría mejorar su salud.
Para ayudar a resolver toda apelación o queja presentadas por usted o por su proveedor ante Sunshine Health o ante el Estado de Florida.
Para ayudar a otras personas que nos ayudan a proporcionarle servicios de salud. Nosotros no compartiremos sus expedientes con estos grupos a menos que ellos acepten proteger sus expedientes.
Para esfuerzos de salud pública o para alivio de desastre.
Para recordarle si tiene una consulta con su médico.
Para informarle sobre otros tratamientos y programas. Eso podría ser sobre cómo dejar de fumar o perder peso.
Para diseñar programas y servicios de salud especiales.
Las leyes federales y estatales podrían pedirnos que proporcionemos sus expedientes médicos a otras personas. Eso podría ser por estas razones:
Por decisiones de salud pública. Por ejemplo, es posible que la Administración de Alimentos y Medicamentos necesite revisar o controlar medicamentos. O es posible que necesite controlar problemas de aparatos médicos.
Para grupos de salud pública. Eso podría realizarse si consideramos que existe amenaza grave para la seguridad o la salud pública.
A un organismo de salud para ciertas actividades. Esas actividades podrían ser auditorías e inspecciones. A veces son permisos y medidas disciplinarias.
Para un tribunal o agencia administrativa.
Para hacer cumplir la ley. Por ejemplo podemos proporcionar sus expedientes a un funcionario encargado de hacer cumplir la ley para encontrar a una persona. Esa persona podría ser un sospechoso o un fugitivo. O alguna persona que esté pérdida o un testigo material.
Para una persona del gobierno. Esto podría ser sobre abuso infantil. O podría ser sobre descuido o violencia en su casa.
A un forense o médico forense para identificar a una persona fallecida. O para conocer la causa del fallecimiento. O a los directores de funerarias para ayudarles con sus deberes.
Para fines de trasplante de órganos.
Para actividades gubernamentales especiales. Estos podrían ser eventos militares y de excombatientes. O medidas de seguridad y de inteligencia nacional. O podría ser para proteger al presidente y a otras personas.
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Sobre lesiones en el trabajo debido a las leyes de compensación laboral.
Si una de las razones anteriores no aplica, debemos obtener su aprobación por escrito. Esta aprobación es para solicitar que nos permita usar o compartir sus expedientes con otras personas. Si cambia de idea, avísenos. Nos detendremos. Si compartir su información médica no se permite o se limita por una ley estatal, acataremos la ley que mejor proteja su información médica. ¿Cuáles son sus derechos? Los siguientes son sus derechos sobre sus expedientes médicos. Si desea usar cualquiera de estos derechos, comuníquese con nosotros. Puede comunicarse con nosotros al 1-877211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770).
Usted tiene el derecho de solicitarnos que proporcionemos sus expedientes sólo a ciertas personas o grupos. Y tiene el derecho a decir por qué razones. Usted también tiene el derecho de solicitarnos que ya no les proporcionemos sus expedientes a la familia del afiliado. Usted también tiene el derecho de solicitarnos que ya no les proporcionemos sus expedientes a otras personas que participan en su cuidado. Aunque tratamos de respetar sus deseos, la ley no nos obliga.
Usted tiene el derecho de solicitar un intercambio privado de sus expedientes. Si considera que podría resultar perjudicado si enviamos por correo sus expedientes a la dirección de su casa, puede solicitarnos que se los enviemos por otros medios. Otros medios podrían ser por fax o enviándolos a otra dirección.
Usted tiene el derecho de ver y obtener una copia de todos los expedientes que mantenemos sobre usted. Eso es cualquier cosa que usamos para tomar decisiones sobre su salud. Incluye inscripción y pago. También incluye registros de administración médica y reclamos.
Usted no tiene derecho a obtener ciertos tipos de expedientes médicos. Podríamos decidir no proporcionarle los siguientes: Expedientes que tienen notas de psicoterapia.
Expedientes recopilados para ser usados en un caso de la corte u otra acción legal.
Expedientes sujetos a leyes federales acerca de productos biológicos y laboratorios clínicos.
En algunos casos, es posible que no le permitamos obtener una copia de sus registros. Se le informará por escrito. Es posible que tenga el derecho de solicitar que se revise nuestra acción.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Usted tiene el derecho a solicitar que un expediente equivocado o incompleto se corrija. A estos cambios se les conoce como enmiendas. Debe solicitar el cambio por escrito. Necesita dar una razón para su cambio(s). Le responderemos por escrito a más tardar 60 días después de recibir su carta. Si necesitamos más tiempo, podríamos tomar hasta otros 30 días. Le informaremos de cualquier retraso y le diremos cuando le responderemos. Si hacemos los cambios, le informaremos que ya los hicimos. También le daremos sus cambios a otras personas que sabemos tienen sus registros y a otras personas que usted solicite.
Si decidimos no hacer los cambios, le informaremos la razón por escrito. Usted tendrá el derecho de enviarnos una carta si no está de acuerdo con nosotros. Tenemos el derecho de responder a su carta. Usted entonces tiene el derecho de solicitar que su solicitud original para el cambio, nuestra negación y su segunda carta expresando desacuerdo se pongan en sus expedientes.
Usted tiene el derecho de recibir una lista con las fechas cuando sus expedientes han sido compartidos con otras personas durante los últimos seis años. De acuerdo con la ley, no tenemos que darle una lista de lo siguiente:
Expedientes que son secundarios a un uso o divulgación que de otra forma es permitida.
Expedientes proporcionados a personas involucradas en su cuidado o para otros propósitos de notificación.
Expedientes usados con el propósito de seguridad nacional o inteligencia.
Expedientes entregados a prisiones o a la policía. O al FBI y otros que hacen cumplir las leyes.
Expedientes proporcionados a las agencias de vigilancia de la salud.
Expedientes entregados o usados como parte de un juego de datos para investigación. O para fines de operación de salud pública o de atención de salud.
Su solicitud debe ser por escrito. Revisaremos su solicitud dentro de 60 días. Si necesitamos más tiempo, podríamos tomar hasta otros 30 días. Su primera lista será sin costo. Le daremos una lista sin costo cada 12 meses. Si solicita otra lista dentro de los 12 meses, podríamos hacerle un cobro. Primero le informaremos el costo y le daremos la oportunidad de retirar su solicitud.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Cómo ejercer sus derechos
Tiene el derecho de obtener una copia de este aviso en cualquier momento. Tenemos el derecho de cambiar los términos de este aviso. Cualquier cambio en nuestras prácticas de privacidad aplicarán a todos los registros de salud que guardamos. Si hacemos cambios, le enviaremos un nuevo aviso.
Si tiene preguntas sobre este aviso o sobre cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos, llámenos. Puede llamarnos al 1-866-211-1999 Sunshine Health Long Term Care Privacy Official 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL 33323
También puede comunicarse con la Secretaría de los Estados Unidos, Departamento de Salud y Servicios Humanos (Secretary of the United States, Department of Health and Human Services): Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 61 Forsyth Street, SW. - Suite 3B70 Atlanta, GA 30323 (404) 562-7886; (404) 331-2867 (TDD) (404) 562-7881 FAX www.hhs.gov/ocr
NO TOMAREMOS NINGUNA ACCIÓN EN CONTRA SUYA POR PRESENTAR UN RECLAMO.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS
Números telefónicos importantes Si tiene preguntas, el Departamento de Servicios para los Afiliados le ayudará. Nuestro personal está aquí las 24 horas del día, cada día del año. Departamento de Servicios para los Afiliados ............. ……………….1-877-211-1999 ............................................................................................. (TDD/TTY 1-800-955-8770) NurseWise® ........................................................................................... 1-877-211-1999 Preguntas/problemas dentales y de la vista ...................................... 1-877-211-1999 Preguntas/problemas de la farmacia ................................................... 1-877-211-1999 Asistencia con el idioma ..................................................................... 1-877-211-1999 Para emergencia ...................................................................................... …………911 Servicios de transporte que no son emergencias: ……… .... ……..….1-877-211-1999 Medicare…………………………………………………………… ........ ……1-800-633-4227 Opciones de Medicaid (Medicaid Options).…………………… .... …….1-888-367-6554 Recursos educativos y del consumidor de Atención médica a largo plazo Sitio web del consumidor de residencia asistida asequible: http://elderaffairs.state.fl.us/faal Agency for Health Care Administration Consumer Call Center: 1-888-419-3456 Agency for Health Care Administration Health Finder: www.FloridaHealthFinder.gov Florida Long Term Care Ombudsman Program: http://ombudsman.myflorida.com, 1-888831-0404 Florida Department of Elder Affairs: 1-800-96-ELDER (1-800-963-5337).
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Abuso, descuido y explotación Cómo informar abuso Teléfono: 1-800-96- ABUSE (1-800-962-2873) TDD (dispositivo telefónico para sordos): 1-800-453-5145 Este número gratuito está disponible 24/7; los asesores están disponibles para ayudarle.
Por Teléfono Deberá proporcionar detalles sobre lo que está causando el riesgo o daño. Esto incluirá quién estuvo involucrado, qué sucedió, cuándo y dónde sucedió, por qué sucedió, alguna lesión, qué dijeron las víctimas que sucedió, y cualquier otro detalle.
Por fax Para hacer un informe, vía fax, envíe un informe por escrito con su nombre y la información de contacto telefónico o de FAX, usando el formulario de informe de fax de la línea de emergencia contra el abuso de Florida al: 1-800-914-0004. Oficinas de Medicaid por área Área 1
Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton……………………….
(800) 303-2422
Área 2a Condados Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson, y Washington
(800) 226-7690
Área 2b Condados Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor, y Wakulla ………………………….…………..………….… (800) 248-2243 Área 3a Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee y Union ………………….... (800) 803-3245 Área 3b Citrus, Hernando, Lake, Marion y Sumter ……………………...... (877) 724-2358 Área 4
Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia ……… (800) 273-5880
Área 5
Pasco, Pinellas ………………………………………………........... (800) 299-4844
Área 6
Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk …………....….. (800) 226-2316
Área 7
Orange, Osceola, Seminole, y Brevard …………………………... (877) 254-1055
Área 8
Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee ………….…….. (800) 226-6735
Área 9
Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, St. Lucie ….….. (800) 226-5082
Área 10 Broward ………………………………………………………………. (866) 875-9131 Área 11 Dade, Monroe………………………………………………………… (800) 953-0555
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Oficinas de Medicaid por área - Centros de recursos para ancianos y personas con discapacidades PSA 1: Northwest Florida Area Agency on Aging…………………..…....... (850) 494-7100 PSA 2: Area Agency on Aging for North Florida, Inc…..........................… (866) 467-4624 (850) 488-0055 PSA 3: Elder Options, the Mid-Florida Area Agency on Aging…............... (352) 378-6649 o (800) 262-2243 PSA 4: Elder Source, Area Agency on Aging for Northeast Florida……… (904) 391-6600 o (888) 242-4464 PSA 5: Area Agency on Aging of Pasco-Pinellas…………..…………..….. (727) 570-9696 PSA 6: West Central Florida Area Agency on Aging, Inc………………….. (813) 740-3888 PSA 7: Senior Resource Alliance………………………..………….……….. (407) 514-1800 PSA 8: Area Agency on Aging of Southwest Florida…………….............. (239) 652-6900 PSA 9: Area Agency on Aging of Palm Beach/Treasure Coast, Inc……… (561) 684-5885 PSA 10: Aging and Disability Resource Center of Broward County…….. (954) 745-9567 PSA 11: Alliance for Aging que atiende a los condados de Miami-Dade y Monroe ……………………………………………………...… (305) 670-6500
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Oficinas de CARES por área PSA 1: Escambia, Okaloosa, Walton, Santa Rosa ……………….….. (850) 916-6700 PSA 3A: Alachua................................................................................ (352) 955-6560 PSA 3B: Citrus, Hernando, Lake, Marion............................................ (352) 620-3457 PSA 4A: Duval..................................................................................... (904) 391-3920 PSA 4B: Volusia.................................................................................. (386) 238-4946 PSA 5A: Pinellas...............................................................................
(727) 588-6882
PSA 5B: Pasco.................................................................................... (727) 943-4958 PSA 6A: Hillsborough, Manatee...................................................... ... (813) 631-5300 PSA 6B: Hardee, Highlands, Polk...................................................... (863) 680-5584 PSA 7A: Orange, Osceola, Seminole...............................................
(407) 228-7700
PSA 7B: Brevard...............................................................................
(321) 690-6445
PSA 8: Sarasota................................................................................
(239) 278-7210
PSA 9A: Palm Beach........................................................................
(561) 540-1181
PSA 9B: Indian River, Martin, St. Lucie............................................... (772) 460-3692 PSA 10: Broward ................................................................................ (954) 746-1773 PSA 11A: North y Central Miami Dade................................................ (786) 336-1400 PSA 11B: South Miami-Dade, Monroe................................................. (305) 671-7200
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Consentimiento para divulgación de expedientes médicos Nombre del paciente:________________________ No. de Seguro social ___________________ Dirección del paciente:____________________________________________________________ Consent for Release of Medical Records Fecha de nacimiento:_________________________________ Número telefónico:________________________________________
Autorizo a ________________________________ para que divulgue copias de mis expedientes médicos a: ________________________________ (Nombre y dirección del Proveedor/Consultorio) A. Autorizo divulgar información para: (refiérase a las Secciones C y D) _____ Atención médica (médico, etc.) _____ Cuidado personal _____ Otro: □ Abogado □ Seguro □ Empleador o describa:_____________________ B. Soy transferido de Núm. de oficina médica:___________________________ Hacia:______________________________ C. Autorizo la divulgación de mi: _____ Expediente médico completo O _____ Expedientes médicos para las fechas de tratamiento específicas desde ________________ hasta ___________________ D. Autorizo la divulgación de las siguientes porciones de mi expediente médico: (Escriba sus iniciales al lado de cada área a ser incluida en la divulgación) _____ Salud mental _____ Abuso de sustancias _____ VIH/SIDA _____ Enfermedad transmisible
Entiendo que esta autorización estará en vigencia por 1 año a partir de la fecha de firma. Sin embargo, entiendo que esta autorización puede ser revocada en cualquier momento proporcionando un aviso oral o por escrito a la oficina médica. Una fotocopia de esta autorización constituye una autorización válida. Entiendo que una vez mis expedientes hayan sido divulgados, la oficina médica no puede recuperarlos y no tiene control sobre el uso de las copias ya divulgadas.
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MANUAL PARA LOS AFIL IADOS Por el presente documento libero a Sunshine State Health Plan, sus subsidiarios y afiliados, y mi oficina médica de cualquiera y toda responsibilidad que pueda surgir como resultado de mi divulgación autorizada de estos expedientes. Si mi caso requiere revisión por un organismo gubernamental u otro profesional médico activamente involucrado en mi atención médica para hacer una determinación final, es con mi consentimiento que una copia de estos expedientes será presentada al organismo o al profesional médico para esta revisión. _____________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
______________________________ FECHA DE LA FIRMA
_____________________________________________ RELACIÓN CON EL PACIENTE
______________________________ TESTIGO
AVISO PARA EL PROVEEDOR: La información divulgada a usted se origina de expedientes cuya confidencialidad está protegida por la Ley Federal y Estatal. Se le prohíbe realizar más divulgaciones de dicha información sin la aprobación específica y documentada de la persona a quién pertenece la información divulgada, o como de otro modo se permite bajo la Ley Estatal. Una autorización general NO es suficiente para este propósito.
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Directivas anticipadas para atención médica Testamento vital Declaración hecha este ______ día de ______________________, 20____, yo, _________________________, intencionada y voluntariamente doy a conocer mi deseo que mi agonía no se prolongue artificialmente bajo las circunstancias descritas abajo, y por el presente declaro que, si en algún momento estoy mental o físicamente incapacitado y ____(inicial) tengo una enfermedad terminal, o____(inicial) tengo una enfermedad en estado terminal, o____(inicial) estoy en un estado vegetativo persistente, y mi médico asistente o tratante y otro médico consultor han determinado que no existe probabilidad médica razonable de mi recuperación de dicha enfermedad, indico que los procedimientos para prolongar la vida se abstengan o retiren cuando la aplicación de dichos procedimientos pueda servir sólo para prolongar artificialmente el proceso de la muerte, y que se me permita morir en forma natural con sólo la administración de medicamentos o la realización de cualquier procedimiento médico tácito necesario para proporcionarme cuidado de comodidad o aliviar el dolor. Yo si ___, Yo no ___ deseo que la nutrición e hidratación (alimentos y agua) se abstengan o retiren cuando la aplicación de dichos procedimientos serviría sólo para prolongar el proceso de la muerte. Es mi intención que esta declaración se respete por mi familia y médico como la expresión final de mi derecho legal de rechazar el tratamiento médico o quirúrgico y aceptar las consecuencias para dicho rechazo. En el caso que se haya determinado que no soy capaz de proporcionar consentimiento expreso e informado con respecto a la abstención, retiro o continuación de procedimientos para prolongar la vida, deseo designar, como mi sustituto para que cumpla con las provisiones de esta declaración: Nombre___________________________________________________ Dirección__________________________________________________ Ciudad__________________Estado_______Teléfono______________ Entiendo la importancia completa de esta declaración, y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración. Departamento de Servicios para los Afiliados 1-877-211-1999 (TDD/TTY 1-800-955-8770) visite www.sunshinestatehealth.com
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Intrucciones adicionales (opcional):_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (Firmado)_______________________________________________ Testigo_____________________________________ Testigo________________________________________ Dirección___________________________________ Dirección______________________________________ Ciudad________________________Estado________ Ciudad_______________________Estado____________ Teléfono____________________________________ Teléfono_______________________________________ Al menos uno de los testigos no debe ser el esposo o esposa o un pariente de sangre del principal.
Página de firmas del manual Este formulario debe ser firmado por el afiliado/ parte responsable y el Administrador de casos. Se me ha entregado una copia del Manual para los Afiliados de Sunshine Health Long Term Care. Lo he revisado con un Administrador de casos y tuve la oportunidad de hacer preguntas.
Afiliado/Parte responsable ______________________________
Fecha ____________
Administrador de casos_______________________________________
Fecha ____________
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