XXI Congreso Nacional de Medicina General Sevilla, 29 a 31 de mayo de 2014.

Críticas a la Homeopatía, mucho ruido y pocas nueces. ¿Cuál es la realidad? Libro Blanco de la Homeopatía

Prof. Javier Lanuza Giménez – Profesor Titular de Farmacología. Universidad de Zaragoza. Director de la Cátedra Boiron para la investigación, docencia y divulgación de la homeopatía de la Universidad de Zaragoza. D. Miguel Barelli Aragón – Director de relaciones Institucionales de Laboratorios Boiron. Miembro de la Comisión Mixta de la Cátedra Boiron para la investigación, docencia y divulgación de la homeopatía de la Universidad de Zaragoza. Dr. Gualberto Díaz Sáez – Director Médico de Laboratorios Boiron. Miembro de la Comisión Mixta de la Cátedra Boiron para la investigación, docencia y divulgación de la homeopatía de la Universidad de Zaragoza.

Desde hace más de 200 años se ha dicho y escrito mucho sobre la homeopatía, son muy numerosos los médicos que la han prescrito, los farmacéuticos que la han recomendado y los pacientes que se han beneficiado del efecto de los medicamentos homeopáticos, y sin embargo sigue habiendo una notable ignorancia y una cierta controversia sobre este tipo de medicamentos en muchas personas, profesionales sanitarios o no, que confunden la homeopatía con la fitoterapia, la medicina natural, la gemoterapia, la organoterapia, la homotoxicología… o destacan únicamente el aspecto infinitesimal de las dosis utilizadas habitualmente, hablando de la terapia por medio de las microdosis. También están aquellos que describen la homeopatía como una filosofía, una religión, una manera de entender la vida, la salud, la enfermedad. Finalmente, estos últimos años, han aparecido algunos pequeños grupos de escépticos que cuestionan diversos aspectos de la homeopatía y propugnan la desaparición de la misma. No es de extrañar que ante tantas concepciones erróneas sobre la homeopatía, haya personas que la consideren como una práctica de charlatanes, embaucadores e individuos poco escrupulosos que se aprovechan de la credulidad y buena fe de los pacientes, para aplicar un método pseudocientífico, carente de toda base experimental, no acreditado ante la comunidad científica… Recientemente, se ha realizado en España un estudio sociológico, de ámbito nacional y con datos autonómicos, sobre el conocimiento y uso de la homeopatía. Según dicho estudio el 61% de la población española conoce esta terapia y un 33% la ha utilizado en alguna ocasión (las patologías por las que se recurre más frecuentemente son las gripes, catarros, problemas alérgicos y ansiedad). DIAZ G, MORENO G, BALMY S. I Estudio sobre Conocimiento y Uso de la Homeopatía en España. Rev Med Homeopat 2012; 05; 113-9 vol 05 núm 03.

Ante esta situación y creencias, es necesario precisar claramente la definición de homeopatía. Frecuentemente se propone la siguiente: “La homeopatía es ante todo un método terapéutico que aplica clínicamente el fenómeno de similitud y que utiliza las sustancias medicamentosas a dosis bajas o infinitesimales”. JOUANNY, Jacques; CRAPANNE, Jean Bernard; DANCER, Henry; MASSON, Jean Louis (1988). “Terapéutica homeopática. Posibilidades en patología aguda”. Ediciones Boiron 1997.

La legislación vigente sobre este tipo de fármacos es la recogida en la Ley 29/2006 de Garantía y Uso Racional del Medicamento, actualizada el 25 de julio de 2013, que recoge en su V capítulo sobre “las garantías sanitarias de los medicamentos especiales” lo relativo a los medicamentos homeopáticos: Artículo 50. Medicamentos homeopáticos. 1. Se considera medicamento homeopático, de uso humano o veterinario, el obtenido a partir de sustancias denominadas cepas homeopáticas con arreglo a un procedimiento de fabricación homeopático descrito en la Farmacopea Europea o en la Real Farmacopea Española o, en su defecto, en una farmacopea utilizada de forma oficial en un país de la Unión Europea. Un medicamento homeopático podrá contener varios principios activos. 2. Reglamentariamente se establecerán los requisitos de autorización de medicamentos homeopáticos atendiendo a sus condiciones especiales. En particular se establecerá un procedimiento simplificado para aquellos productos cuyas garantías de calidad y seguridad lo permitan. Actualmente en nuestro país, al igual que ocurre en los países de la Unión Europea, estos medicamentos no están sujetos a prescripción médica y solo se pueden dispensar en las oficinas de farmacia. En relación a los mismos, y a la práctica de la homeopatía por parte de numerosos médicos, se ha generado una cierta polémica. Se puede constatar una toma de posturas a favor y en contra del método, de la prescripción o consejo de estos medicamentos… En esta conferencia se pretende abordar las principales críticas que se le hacen: •

Es imposible que la homeopatía funcione porque usa diluciones que superan el número de Avogadro. Sin moléculas no hay principio activo y por tanto no hay efecto.

Sin embargo, el efecto biológico se constata en experimentos de laboratorio incluso en estas altas diluciones, como por ejemplo en el caso de Gelsemium sempervirens, que aumenta la secreción de alopregnanolona en neuronas del SNC, y lo hace a través de los receptores glicinérgicos (al usar estricnina, que los bloquea, se inhibe el efecto del Gelsemium). Una publicación reciente sugiere un efecto sobre la expresión génica que puede estar relacionado con el mecanismo que acabamos de describir. Venard C. Regulation of neurosteroid allopregnanolone biosynthesis in the rat spinal cord by glycine and the alkaloidal analogs strychnine and gelsemine. Neuroscience, 2008, 153, p.154-161

Olioso D, Marzotto M, Moratti E, Brizzi M, Bellavite P. Effects of Gelsemium sempervirens L. on pathway-focused gene expression profiling in neuronal cells. J. Ethnopharmacol. 2014 Apr 28; 153 (2):535-9

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Se basa en que “lo que produce una enfermedad, también la cura”, lo que llaman “fenómeno de similitud”.

Esa es una forma de explicarlo poco creíble. Pensamos que es mejor decir que cuando una sustancia actúa sobre un tejido o una ruta fisiopatológica, puede hacerlo en diferentes sentidos según la dosis empleada y la sensibilidad de la persona. No es algo ajeno a la experiencia médica: derivados anfetamínicos para tratar la hiperactividad, neurolépticos a dosis bajas para las discinesias, ISRS (fluoxetina) que actúan tanto en la depresión como en la ansiedad, y ESRS (tianeptina) que hacen lo mismo… conocemos las reacciones paradójicas, los efectos rebote y las reacciones idiosincráticas que son manifestaciones conocidas de eso que los homeópatas aún llaman “similitud” y que para cada caso tiene una explicación. No es una ley, no se cumple para todas las sustancias y por eso sólo se usan las sustancias para las cuales se ha mostrado este fenómeno en cuadros sintomáticos o patologías definidas. Hay estudios que demuestran algunas indicaciones para medicamentos homeopáticos a partir de la “similitud”, por ejemplo en el caso de café y Coffea 30CH (insomnio) o el de la abeja y Apis 7CH (inflamación) Bell I, Howerter A, Jackson N, Aickin M, Baldwin C, Bootsin RR. Effects of homeopathic medicines on polysomnographic sleep of young adults with histories of coffee-related insomnia. Sleep Med 2011; 1:1 Bigagli E, Luceri C, Bernardini S, Dei A, Filippini A, Dolara P. Exploring the effects of homeopathic Apis mellifica preparations on human gene expression profiles. Homeopathy. 2014 Apr; 103 (2):127-32

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No hay investigación (de calidad)

Lo correcto sería decir que hace falta más investigación, lo cual se cumple para cualquier aspecto de la medicina. En mayo 2014 podemos encontrar 5.780 referencias en Pubmed, de las que 343 son ensayos clínicos (200 RCT) y 39 son metanálisis. Muchas de estas publicaciones se producen en revistas convencionales y otras en revistas de medicina no convencional, pero que están indexadas y en las que se aplica la revisión por pares. Para aumentar el número de publicaciones ayudaría que más homeópatas se interesaran por la investigación y más investigadores se interesaran por la homeopatía. También que se aplicara homeopatía en el entorno hospitalario (hay estudios favorables en UCI, por ejemplo sepsis y extubación precoz), donde se hace más investigación, y que hubiera más fuentes de financiación. Algunos estudios hechos con medicamentos homeopáticos son difíciles de encontrar porque no describen la naturaleza homeopática del medicamento empleado, con el fin de evitar que el artículo sea rechazado.

Frass M, Linkesch M, Banyai S, Resch G, Dielacher C, Löbl T, Endler C,Haidvogl M, Muchitsch I, Schuster E. Adjunctive homeopathic treatment in patients with severe sepsis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in an intensive care unit. Homeopathy. 2005 Apr; 94(2):75-80 Frass M, Dielacher C, Linkesch M, Endler C, Muchitsch I, Schuster E, Kaye A. Influence of potassium dichromate on tracheal excretions in critically ill patients. Chest. 2005 Mar; 127(3):936-41 Carbert S, Venn R. Recently published papers: out with the old and in with the new ... then something new for the old! Crit Care. 2005 Jun; 9(3):238-40

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Los estudios de investigación demuestran que la homeopatía no es diferente de un placebo

En primer lugar, un estudio puede no demostrar el efecto de un principio activo, pero no puede demostrar la ausencia de dicho efecto: no es lo mismo “no encontrar” que “encontrar que no”. De hecho, por eso los ISRS siguen estando presentes en las guías de práctica clínica a pesar del metanálisis que mostraba que sólo era clínica y estadísticamente eficaz en la depresión muy grave pero no en el resto. Dependiendo de los estudios incluidos/excluidos en los metanálisis, los resultados varían. Por ejemplo, el estudio de Shang publicado en 2.005 en The Lancet concluía negativamente (seleccionando 8 de los mejores 21), mientras otro reanálisis del mismo set de estudios concluía favorablemente. En las revisiones, depende de que se incluyan sólo ensayos aleatorizados doble ciego, o que se tengan en cuenta estudios de efectividad (pragmáticos, en condiciones reales) y utilidad (resultados en salud, efectos adversos, consumo de medicación convencional, etc). Otros ejemplos son el informe negativo de la comisión de ciencia y tecnología al Parlamento Británico, que fue desestimado por éste al tener en cuenta las evidencias presentadas por la asociación homeopática británica y para conservar la libertad de elección a los médicos y pacientes dentro del sistema de salud. En el caso del Informe de Terapias Naturales pedido a ISC-III por la Comisión de Sanidad del Parlamento, con el fin de apoyar una regulación de estas terapias, escoge 9 revisiones sistemáticas de las 39 que en cambio identifica una revisión posterior realizada en respuesta a este informe. En cambio, el informe solicitado a un comité de expertos por el Gobierno Suizo y publicado en forma de libro, es muy favorable a la homeopatía en términos de eficacia, seguridad y coste-efectividad. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 2008 Feb; 5(2):e45. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebocontrolled trials of homoeopathy and allopathy. The Lancet. 2005 Aug 27-Sep 2; 366(9487):726-32 Rutten AL, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of postpublication data. Homeopathy. 2008 Oct; 97(4):169-77

En español: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-medica-homeopatia-287/elmetaanalisis-2005-homeopatia-importancia-los-datos-13136255-investigacion-2009 House of Commons, Science and Technology Committee (2010) Government Response to the Science & Technology Com. Report The Role of CAM in the NHS (2005) Evaluation of a CAM Pilot Project in Northern Ireland (2008) Análisis de situación de las terapias naturales. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011 Abanades S, Durán M. Evaluación crítica y respuesta al informe sobre análisis de la situación de terapias naturales del Ministerio de Sanidad 2011 acerca de la homeopatía. Rev Med Homeopat. 2012; 5(3):1202129 Gudrun Bornhöft, Peter F.Matthiessen. Homeopathy in Healthcare – Effectiveness, Appropriateness, Safety, Costs. Springer 2011 http://www.springer.com/medicine/complementary+%26+alternative+medicine/book/ 978-3-642-20637-5

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La homeopatía no es científica

Ya se han comentado la justificación racional y científica del uso de altas diluciones y de la búsqueda de indicaciones mediante la similitud. El primer ensayo clínico conocido se realizó precisamente con homeopatía, 5 años antes que el primero convencional. La auténtica revolución científica de Hahnemann fue la experimentación sistemática de las sustancias simples en voluntarios sanos (los “modernos” ensayos de fase I), en un momento en que la medicina oficial se basaba en las teorías de los humores y el uso de compuestos relativamente tóxicos elaborados por los boticarios. Report on mustard gas experiments (Glasgow andLondon). Br Homoeopath J. 1943 January 25; 33:1-12 Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuberculosis. Br Med J. 1948 October 30; 2(4582):769–782

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La comunidad científica rechaza la homeopatía

Una parte de la comunidad científica se interesa por la formación e investigación en homeopatía, justamente la parte que mejor la conoce. Diversas sociedades científicas la incluyen en sus congresos y actividades formativas, o han formado grupos de trabajo en el área (ésta conferencia es un ejemplo). Al mayor nivel, científicos de la talla del Premio Nobel Prof. Luc Montagnier o del farmacólogo y director de una unidad de investigación del INSERM Prof. Bernard Bégaud se posicionan en favor de la homeopatía.

Es natural, sano y científico que existan posiciones enfrentadas y críticas, es lo que permite avanzar y además hacerlo con prudencia. Enserink M, Newsmaker Interview: Luc Montagnier, French Nobelist Escapes “Intellectual Terror” to Pursue Radical Ideas in China. Science 24 December 2010: Vol. 330 no. 6012 p. 1732 Montagnier L. Electromagnetic signals are produced by aqueous nanostructures derived from bacterial DNA sequences. Interdiscip Sci. 2009 Jun;1(2):81-90 Grimaldi-Bensouda L, Bégaud B, Rossignol M, Avouac B, Lert F, Rouillon F, Bénichou J, Massol J, Duru G, Magnier AM, Abenhaim L, Guillemot D. Management of upper respiratory tract infections by different medical practices, including homeopathy, and consumption of antibiotics in primary care: the EPI3 cohort study in France 2007-2008. PLoS One. 2014 Mar 19; 9(3):e89990. Grimaldi-Bensouda L, Engel P, Massol J, Guillemot D, Avouac B, Duru G, Lert F, Magnier AM, Rossignol M, Rouillon F, Abenhaim L, Begaud B; EPI3-LA-SER group. Who seeks primary care for sleep, anxiety and depressive disorders from physicians prescribing homeopathic and other complementary medicine? Results from the EPI3 population survey. BMJ Open. 2012 Nov 22; 2(6). pii: e001498. Rossignol M, Begaud B, Engel P, Avouac B, Lert F, Rouillon F, Bénichou J, Massol J, Duru G, Magnier AM, Guillemot D, Grimaldi-Bensouda L, Abenhaim L; EPI3-LA-SER group. Impact of physician preferences for homeopathic or conventional medicines on patients with musculoskeletal disorders: results from the EPI3-MSD cohort. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012 Oct; 21(10):1093-101.

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La homeopatía no es mejor que los fármacos convencionales, más estudiados.

En cada caso es el médico quien pude elegir la mejor estrategia o suma de estrategias ante su paciente: nutrición, ejercicio, meditación, cirugía, psicoterapia, fármacos, y por supuesto terapias no convencionales; la sociedad reclama que ejerzamos una medicina integrativa. Esa integración mejora los resultados clínicos con los pacientes y permite disminuir la frecuencia y gravedad de los efectos adversos, como se ha mostrado en estudios hechos en Francia, Inglaterra o Italia: Menor consumo (y en consecuencia menor frecuencia de efectos adversos) por los pacientes tratados con un médico homeópata de: Antiinflamatorios (OR 0,54; 0,38-0,78) Psicotrópicos (31,2% vs 64%: antidepresivos 36% vs 16,5%, ansiolíticos 44,8% vs 19,8%; significación p