XXV CONGRESO ALASBIMN URUGUAY 18-21 Noviembre 2015

"Enfoque actual sobre Microaspiración Pulmonar en lactantes y niños basado en estudios digestivos."

Dra. Mabel Montivero. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General de Ninos “Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. Argentina

MICROASPIRACION PULMONAR. MAP  Se sabe que la Aspiración Pulmonar es una importante causa de enfermedad pulmonar recurrente del tracto respiratorio.  • • • •

Sindrome Aspirativo Contenido oral o gástrico Disfunción de deglución Desórdenes neurológicos Anomalías estructurales

Ravelli AM, Panarotto MB, Verdoni L, Consolati V, Bolognini S. Pulmonary aspiration shown by scintigraphy in gastroesophageal reflux-related respiratory disease. Chest. 2006;130:1520–6. . Harding SM. Recent clinical investigations examining the association of asthma and gastroesophageal refl ux. Am J Med. 2003;18:39S–44.

Estudios Centellográficos del Aparato Digestivo relacionados con MAP

- Reflujo Gastroesofágico - Salivograma - Deglución Centellográfica.

REFLUJO GASTROESOFAGICO  La Centellografia de Reflujo Gastroesofágico o “milk scan” fue desarrollado en los años 70, con el fin de demostrar la presencia de reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar secundaria al reflujo. 

Investigadores lo vincularon a patología pulmonar aguda o crónica, a través del mecanismo de aspiración del contenido gástrico.

. Berquist WE,Rachelefsky GS, Kadden M, et al. Gastroesophageal reflux associated recurrent pneumonia and chronic asthma in children. Pediatrics 1981;68:29–35. . Zvi Bar-Sever. Gastroesophageal Reflux, Gastric Emptying, Esophageal Transit, and Pulmonary Aspiration. Pediatric N. M./PET Third Edition S.T. Treves, 2007; 7: 162-187.

REFLUJO GASTROESOFAGICO. ASMA Sir William Osler (1849–1919), Regius Professor of Medicine at Oxford University and physician to the Radcliffe Infirmary.

• Sir William Osler, en 1912 describió la relación entre asma y R.G.E, sosteniendo que las crisis asmáticas podían producirse por vía directa o indirecta por vía refleja.

REFLUJO GASTROESOFAGICO. ASMA

• • • •

Se seleccionaron 50 niños asmáticos que no respondían favorablemente al tratamiento. La mayoría de los casos presentaron MAP (-) Observaron mejoría clínica en el 78% de los pacientes (39/50) con tratamiento antirreflujo. Apoyan la teoría de relación causal entre asma y reflujo GE.

. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, TabackSP, Moffatt M. Withdrawn: Metoclopramide, thickenedfeedings, and positioning for gastro-esophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12, CD003502. . Gislason T, Janson CVermiere P. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux. Chest 202;121:158-63.

REFLUJO GASTROESOFAGICO INDICACIONES EN PEDIATRIA

• LACTANTE

• NIÑO MAYOR

       

      

Regurgitación o vómitos Irritabilidad Rechazo al alimento Mal progreso de peso Estridor . Sibilancias Neumonías recurrentes Apneas ALTEs (eventos amenazadores de vidas aparente)

Vómitos recurrentes Acidez Disfagia Hematemesis Melena Asma o hiperreactividad bronquial Tos crónica

 Daño neurológico

R.G.E. METODOS DIAGNOSTICOS ESTUDIO

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD TECNICA INVASIVA

PHMETRÍA

> 90%

> 90%

**

SERIADA G.I. RADIOLÓGICA

31-86%

21-83%

-

ENDOSCOPIA y BIOPSIA CENTELLOGRAF R.G.E.

***

60- 90%

90%

DOSIS RADIACION ---

---

---

Gelfand MJ, Parisi MT, Treves ST. Pediatric radiopharmaceuticaladministered doses: 2010 North American consensus guidelines. Pediatric Nuclear Medicine Dose Reduction Workgroup. J Nucl Med. Fornari F, Wagner R. Update on endoscopic diagnosis, management and surveillance strategies of esophageal diseases. World J Gastrointest Endosc. 2012;4:117–22.

REFLUJO GASTROESOFAGICO

 Radiofármacos: - Sulfuro Coloidal-Tc 99m - DTPA -Tc 99m - Fitato -Tc 99m

 Dosis recomendada:

0.55 MBq/kg (15 μCi/kg) Dosis mín.: de 7.4MBq (200μCi) Dosis máx.: de 37MBq (1 mCi).

R.G.E. MAP IMÁGENES ESTATICAS

REFLUJO GASTROESOFAGICO. MAP  R.G.E. es prevalente en pacientes neurológicos, malformaciones congénitas de cabeza y cuello y en cirugías del tracto aerodigestivo superior.  El rendimiento para la detección de Aspiración Pulmonar a partir de RGE es baja, con un porcentaje de scans positivos para aspiración pulmonar entre 1% a 25% .

.Trinick R, Johnston N, Dalzell AM, McNamara PS. Refl ux aspiration in children with neurodisability-a ignifi cant problem, but can we measure it? J Pediatr Surg. 2012;47:291–8.

REFLUJO GASTROESOFAGICO. MAP Cuál es la verdadera utilidad de la Gammagrafía de RGE en niños con sospecha clínica de Aspiración Pulmonar?

. Berdon WE, Mellins RB, Levy J. On the following paper by H.D. Fawcett, C.K. Hayden, J.C. Adams and L.E. Swischuk: How useful is gastroesophageal reflux scintigraphy in suspected childhood aspiration? Pediatr Radiol 1988;18:309–10.

Estudios Centellográficos del Aparato Digestivo relacionados con MAP

- Reflujo Gastroesofágico - Salivograma - Deglución Centellográfica.

SALIVOGRAMA  Método fisiológico utilizado para evaluar la aspiración de saliva .  El mal manejo de secreciones orales en relación a infecciones pulmonares recurrentes. 

Basado en estudios bacteriológicos en pacientes con neumonías aspirativas.

Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202–7. Russin SJ, Adler AG. Pulmonary aspiration: the three syndromes. Postgrad Med 1989;85:155– 61.

SALIVOGRAMA NORMAL

SALIVOGRAMA POSITIVO

SALIVOGRAMA POSITIVO

SALIVOGRAMA  “Salivagram is more likely to detect lung aspiration than gastroesophageal scintigraphy in pediatric patient” Jigang Y. ; Sabah S. ; Ion C. and Hongming Z.J.

N: 129

EDAD: 3 sem a 16 años

E.MEDIA: 1a, 8 m

EVALUACION

R.G.E.

MICROASP. PULMONAR

PAC

%

PAC

%

103

79,8

2

1,6

28

21,7

SALIVOGRAM

•

J Nucl Med May 2012 vol. 53 no. supplement 1 257

SALIVOGRAMA

 En estudio de 31 pacientes con enfermedad pulmonar y factores de riesgo agregados, la efectividad para demostrar aspiración de saliva fue del 26% de pacientes (8 de 31) . Bar-Sever Z, Connolly LP, Treves ST. The radionuclide salivagram in children with pulmonary disease and a high risk of aspiration. Pediatr Radiol 1995;25(suppl 1):S180–3.

. Baikie G, Reddihough DS, South M, Cook DJ. The salivagram in severe cerebral palsy and able-bodied adults. J Paediatr Child Health. 2009;45:342–5.

SALIVOGRAMA  La aspiración de secreciones orales es probable que ocurra en pacientes con cierre laríngeo anormal.  El nivel de localización del material aspirado en la vía aérea proximal o distal tiene relevancia clínica.  El lavado o la persistencia del material en el árbol traqueobronquial tiene implicancias en la severidad de la aspiración.  Integridad del mecanismo de protección de la vía aérea.

SALIVOGRAMA INDICACIONES  En pacientes con daño neurológico e infecciones respiratorias a repetición.  En pacientes con sospecha de cierre laríngeo anormal.  En patología pulmonar recurrente con antecedentes de medidas correctivas para prevenir aspiración tales como cirugías antirreflujo y/o gastrotomías.

Estudios Centellográficos del Aparato Digestivo relacionados con MAP

- Reflujo Gastroesofágico - Salivograma - Deglución Centellográfica

DEGLUCION CENTELLOGRAFICA

 Se recomienda realizar un estudio de bolo marcado en pacientes con sospecha clínica de aspiración y un Salivograma previo normal.  El mecanismo de deglución es capaz de manejar la saliva pero no funciona cuando es sometido a volúmenes más grandes.  Aspiración pulmonar - volumen dependiente

DEGLUCION CENTELLOGRAFICA INDICACIONES EN PEDIATRIA

 Salivograma previo normal.  En niños con historia de múltiples infecciones respiratorias recurrentes.  Disfunción del tracto aerodigestivo en quienes se sospecha aspiración durante la alimentación.  En pacientes con factores de riesgo agregado (desórdenes neurológicos, malformaciones congénitas de cabeza y cuello, etc). Zvi Bar-Sever. Gastroesophageal Reflux, Gastric Emptying, Esophageal Transit, and Pulmonary Aspiration. S.T. Treves (ed.), Pediatric Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 203 Fourth Edition S.T. Treves, 2014; 9: 203-228.

M. A. P. IMAGENES ESTATICAS

CASOS CLINICOS

1er. Caso Niña de 5 años de edad, con trastornos neurológicos. Síndrome de West desde los 10 meses de vida. Internada por neumonía bifocal, con requerimiento de O2. Se alimenta por vía oral para sólidos y SNG para líquidos. Como antecedentes personales, presenta múltiples internaciones por neumonías aspirativas. Consulta a nuestro servicio para evaluación de microaspiación pulmonar.

2do. Caso

Paciente de 16 meses. Derivado de Terapia Intermedia. Antecedentes personales: RNPT 35 semanas, bajo peso. Desde los 10 días de vida ingresa a ARM por Bronquiolitis a VSR+, luego presenta sepsis a Staphilococo MR. Presenta en la actualidad enfermedad pulmonar obstructiva crónica post viral, HT pulmonar. Esta traqueostomizada. Presenta cuadros reiterados de neumonías a repetición. Solicitan estudio de evaluación de mecanismo deglutorio para valorar aspiración pulmonar.

DEGLUCION CENTELLOGRAFICA. MAP

TRATAMIENTO MAP  • • •

Función deglutoria Tono muscular, coordinación muscular Movilidad de estructuras (válvulas VF y FL) Reflejos protectores de la vía aérea

 • • • • •

Función nutritiva Succión/ deglución Cambios posturales Cambios de consistencias Fraccionamiento de raciones Control de peso

EVALUACION POST- TRATAMIENTO

EVALUACION POST- TRATAMIENTO EVALUACION CLINICA

PERSISTENCIA o NO de ENFERMEDAD

ENFERMEDAD

EXAMENES COMPLEMNTARIOS

DEGLUCION CENTELLOGRAFICA

VIDEODEGLUCION

EVALUACION POST- TRATAMIENTO Paciente evaluado a los 3 años de tratamiento. Videodeglución normal. Deglución patológica.

EVALUACION POST- TRATAMIENTO Paciente traqueotomizado. Evaluación3 a postratamiento. Videodeglución normal. Deglución normal.

• Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde” (2009- 2015) N: 168

Edad: 8m- 7 años

ESTUDIO

MICROASP. PULMONAR PAC

%

PAC

%

R.G.E

96

57

4

4

SALIVOG.

37

22

8

21

DEGLUCION

35

21

8

23

FONOAUDIOLOGÍA

GASTROENTEROLOGÍA

NEUMONOLOGÍA

Evaluación Clínica pacientes MAP

NUTRICIÓN

RADIOLOGÍA

MEDICINA NUCLEAR

¡Gracias por su atención!

Hospital General de Niños Dr. “Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. Argentina