Sèrie E YODO Y SALD PERINATAL: INFORME TÉCNICO Y RECOMENDACIONES

Sèrie E: Programes Sanitaris nº 55

nº 55

12092 YODO Y SALUD PERIN#317128 21/7/08 08:16 P gina 1

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YODO Y SALUD PERINATAL INFORME TÉCNICO Y RECOMENDACIONES

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Coordinación: Ana Fullana Montoro Carmen Barona Vilar Rosa Mas Pons Grupo de Trabajo: Vicente Serra. Coordinador del grupo de perinatología de la Sociedad Valenciana de Obstetricia y Ginecología. Alfredo Perales. Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Marisa Rebagliato. Investigadora del estudio sobre Infancia y Medio Ambiente (INMA). Departamento de Salud Pública, Universidad Miguel Hernández. Carlos Morillas. Servicio de Endocrinología del Hospital Dr. Peset de Valencia. Fernando Calvo. Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. Diseño y maquetación: Maribel Zomeño

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat. © de la presente edición: Generalitat, 2008 © de los textos: los autores I.S.B.N.: 978-84-482-4990-8 Depósito Legal: V-3262-2008 Imprime: Kolor Litógrafos, S.L. Tel. 96 132 40 41

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P R E S E N TA C I Ó N La etapa perinatal es un período extremadamente vulnerable y sensible, al que todo sistema de salud debe prestarle una atención especial. Por este motivo, las actuaciones en atención a la salud de la mujer en edad reproductiva y durante la fase que rodea a la gestación tienen entre sus objetivos desarrollar actividades preventivas y asistenciales para asegurar que el inicio de la vida del bebé se produzca en las condiciones óptimas de salud. El objetivo central del Programa de Atención al Embarazo que ha puesto en marcha la Conselleria de Sanitat es alcanzar el nivel óptimo de salud, tanto de las mujeres gestantes y parturientas como de sus hijos/as. Las líneas fundamentales que estructuran este Programa son la prevención y la promoción de la salud, así como la educación sanitaria. Por ello el fomento de estilos de vida saludables resulta fundamental, incluyendo una alimentación con el adecuado contenido de vitaminas y minerales, acorde a las especiales necesidades de esta etapa. En este contexto, adquiere gran importancia la prevención de determinados problemas de salud como los Trastornos por Déficit de Yodo, por las repercusiones que tiene sobre el desarrollo neurológico y psicomotor del feto y recién nacido. La dimensión y gravedad de este problema, cuya causa principal es el aporte insuficiente de yodo en la dieta, hace necesario plantear la puesta en marcha de programas de yodoprofilaxis en aquellas comunidades cuyo terreno tiene bajo contenido en este oligoelemento. Este manual es fruto de la revisión y actualización del estado de la situación sobre la situación nutricional de yodo en el ámbito internacional. La valoración de las recomendaciones de distintos organismos internacionales y nacionales, junto a la información epidemiológica de los estudios realizados en nuestra comunidad, han permitido al grupo de trabajo sobre yodo elaborar unas recomendaciones como estrategia de actuación. Indudablemente será una herramienta de gran utilidad para los profesionales entre cuyas funciones se encuentra la atención y cuidado de la salud de la mujer en la etapa preconcepcional y durante la gestación. Manuel Cervera Taulet Conseller de SanitaT 5

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PRÓLOGO Desde 1990 existe la declaración y el compromiso de organismos internacionales como UNICEF y la OMS de alcanzar el objetivo de acabar con la deficiencia de yodo como problema de salud pública. Son bien conocidas las consecuencias negativas que el déficit de este nutriente presenta, así como la mayor vulnerabilidad de determinados grupos de población, tales como las mujeres embarazadas y en edad fértil, así como los recién nacidos. Estos mismos organismos internacionales también establecieron en 1993 que la utilización de sal yodada es la medida colectiva de primer orden para la prevención de este problema de salud. Desde entonces, los esfuerzos realizados con la implementación de programas de yodoprofilaxis se han traducido en que cada vez son más los países que van alcanzando un nivel adecuado de nutrición de yodo. La consecución de este objetivo plantea entonces que los esfuerzos se reorienten y dirijan a mantener la situación alcanzada y a establecer un sistema de monitorización para vigilar la situación. La edición de este informe, elaborado con el apoyo de un grupo multidisciplinar de expertos, se planteó con la idea de revisar los conocimientos sobre la situación del déficit de yodo a nivel internacional y explorar la situación particular en la Comunitat en la población general y especialmente en el embarazo. A través de los diferentes capítulos se abordan aspectos generales sobre la fisiología de la glándula tiroidea en población general y su adaptación en la gestación. Se examinan las diferentes medidas recomendadas para corregir el déficit de yodo, incluyendo la sal yodada y los suplementos farmacológicos. Otro de los apartados del informe se dedica a revisar los indicadores recomendados para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica del estado nutricional de yodo a nivel poblacional. Finalmente, y tras realizar una aproximación a la prevalencia del problema en el contexto mundial, en España y en la Comunitat, el grupo de trabajo establece las recomendaciones a seguir en base a los conocimientos actuales. Esperamos que sea un documento útil y orientativo de las actuaciones preventivas necesarias para lograr la nutrición adecuada de yodo en la población de la Comunitat. Manuel Escolano Puig Director General de Salud Pública 7

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ÍNDICE PRESENTACIÓN .......................................................................................5 PRÓLOGO ...............................................................................................7 INTRODUCCIÓN....................................................................................11 EL YODO EN LA FISIOLOGÍA TIROIDEA...............................................15 YODO Y NUTRICIÓN .............................................................................19 Fuentes de yodo ........................................................................21 Ingesta recomendada..............................................................23 Déficit de yodo (DY)..................................................................24 Exceso de ingesta de yodo......................................................25 YODO Y EMBARAZO ............................................................................27 MEDIDAS PARA LA CORRECCIÓN DEL DÉFICIT DE YODO...............33 Sal yodada..................................................................................35 Suplementos farmacológicos...................................................36 Adecuación de la estrategia en el embarazo y lactancia..38 INDICADORES PARA DIAGNOSTICAR Y MONITORIZAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE YODO...................................................41 La Prevalencia de bocio en escolares ...................................43 La yoduria en determinados grupos de población..............44 La prevalencia de TSH>5 mU/l en las pruebas de cribado de hipotiroidismo congénito ....................................................45 PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE YODO ................................................47 Prevalencia a nivel mundial .....................................................49 Prevalencia en España .............................................................50 Prevalencia en la Comunitat Valenciana ..............................50 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...........................................55 BIBLIOGRAFÍA........................................................................................59

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INTRODUCCIÓN

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YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones

El yodo es un componente esencial de las hormonas tiroideas, necesarias para la regulación y estimulación del metabolismo, el control de la temperatura corporal, así como para el inicio del crecimiento y desarrollo normal de la mayor parte de los órganos, especialmente del cerebro, durante la edad fetal y postnatal inicial. Cuando hay un aporte insuficiente de yodo, la glándula tiroides no es capaz de sintetizar suficiente cantidad de hormonas tiroideas. Los bajos niveles de estas hormonas en sangre (hipotiroidismo) serán los responsables de trastornos funcionales y anomalías del desarrollo que se agrupan globalmente bajo la denominación de Trastornos por Déficit de Yodo (TDY). En función de la severidad del déficit y del momento de la vida en que se produzca, el espectro de problemas de salud puede ser muy amplio, aunque la manifestación más frecuente y a la vez perceptible es el bocio. La causa principal del DY es el aporte insuficiente en la dieta, en aquellas comunidades que viven en áreas cuyo terreno tiene un bajo contenido de yodo. Se estima que alrededor de la quinta parte de la población mundial vive en áreas con DY1, aunque en los últimos años muchos países han logrado importantes progresos, merced a la puesta en marcha de programas de yodoprofilaxis2. La dimensión y gravedad del problema a nivel mundial unida a la posibilidad de establecer medidas preventivas colectivas de fácil implementación y bajo coste, como la yodación de la sal de consumo diario, llevó a la OMS en 1991 a plantearse como objetivo la eliminación de este problema de salud pública1. En este sentido todas las recomendaciones apuntan a que la yodación universal de la sal resulta la estrategia principal para conseguir la eliminación de los TDY. Para ello resulta necesario el establecimiento de programas nacionales que, partiendo del análisis de la situación (estudios de prevalencia) y su difusión a los profesionales de la salud, desarrollen un plan de actuación que incluya la monitorización y evaluación de las medidas implementadas. El objetivo de este informe es revisar los conocimientos sobre los TDY a nivel internacional y explorar la situación en la Comunitat Valenciana en la población general y especialmente en el embarazo, para finalmente establecer las recomendaciones oportunas a partir de los conocimientos actuales.

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EL YODO EN LA FISIOLOGÍA TIROIDEA

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El yodo se ingiere como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico, que se absorbe muy rápidamente. Más del 97% del yodo que se consume se absorbe en el tracto gastrointestinal, pasa a la circulación y es captado por la glándula tiroides. Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte por la saliva, parte por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia. La captación de yodo por el tiroides está controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) desde la hipófisis, que es muy sensible a la ingesta de yodo de la dieta. Ante una ingesta insuficiente, la captación de yodo por la glándula tiroidea se incrementa mientras que ante una ingesta elevada disminuye. Una vez atrapado por el tiroides, el yodo se incorpora rápidamente a un aminoácido, la tirosina, por un proceso de oxidación. La unión del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo organificado y es por tanto inútil. En las Tiroiditis Inmunitarias se producen Anticuerpos anti-TPO que hacen que el tiroides no pueda aprovechar el yodo, siendo responsables de gran parte de los hipotiroidismos. El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto más complejo que es la Tiroglobulina. La Tiroglobulina es el auténtico almacén de hormonas tiroideas en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis se formarán la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas. La mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma ligada a la "proteína transportadora" llamada TBG (siglas de thyroxinebinding globulin) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (T4L) y (T3L). Esta fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas.

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YODO Y NUTRICIÓN

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FUENTES DE YODO El yodo fue abundante en la corteza terrestre en eras geológicas en las que el hielo cubría gran parte del hemisferio norte. En esa época la vegetación contenía abundante yodo. Con el deshielo, fue desplazado hacia las zonas marítimas, de manera que en la actualidad la principal fuente de yodo se encuentra en el agua del mar. Por contra, la concentración de yodo del terreno es variable y está relacionada con la estructura del suelo, y el grado de erosión y desertización sufrido. El contenido que aporta el agua de bebida, está determinado por el contenido de yodo del terreno y, mientras la cantidad contenida en el agua del mar es de 50 µg de yodo por litro, el promedio del agua de bebida es de 4 µg por litro3. El contenido de yodo en los alimentos de origen vegetal depende del contenido de este oligoelemento en el suelo donde han crecido y de la estación del año. Como consecuencia de ello, el contenido de yodo en la carne y la leche de los animales terrestres también es variable. La tabla 1 muestra el contenido en yodo de algunos alimentos y en ella puede comprobarse que los alimentos que actúan como principal fuente de yodo son el pescado de mar y el marisco. En los países industrializados además de éstos, son importantes fuentes diarias la leche de vaca, los huevos, cereales, frutas, verduras y alimentos o productos enriquecidos, como la sal yodada. La sal yodada tiene una concentración de yodo que varía entre países en función de la situación nutricional de partida de la población en este oligoelemento. Así mientras en Suiza esta concentración es de 20 mg/Kg4, en EEUU y Canadá es de 76mg/Kg, en Noruega de 5 mg/Kg3 y en España es de 60 mg/Kg (Real Decreto de 27 de abril de1983). Entre las fuentes de yodo no alimentarias cabe destacar algunos medicamentos de uso tópico como la povidona yodada, contrastes yodados utilizados en radiodiagnóstico, así como los suplementos farmacológicos de yodo. Entre los suplementos farmacológicos de yodo disponibles en el mercado en España existe la opción de utilizar un polivitamínico (Calcinatalcon 100 µg de yoduro sódico) o bien administrar yodo como monofármaco (Yoduk® con dos posibles presentaciones, una de 100 µg y otra de 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico). 21

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Tabla 1. Contenido de yodo de algunos alimentos ALIMENTO

330

Almejas, berberechos en conserva

120

Huevas frescas

117

Arenques, sardinas saladas o ahumadas

100

Ajo

94

Cigalas, gambas, camarones y langostinos

90

Bacalao salado o ahumado

60

Mero

60

Cangrejos, necoras, langostas y bogavantes

35-40

Acelgas y judías verdes

32-35

Piña

30

Abadejo, bacaladilla, salmón y reo

30-34

Huevo de gallina

30-34

Cebolla, cebolleta, nabos

20

Arenque

20

Champiñón y setas

20

Ostras

18

Lenguado

18

Rábanos

17

Sardinas

16

Habas secas

16

Cacahuetes

14

Piña en almibar

13

Anguila, angula, caballa, jurel y pescadilla

10

Sardinas en escabeche

10

Leche entera y desnatada

9

Zanahoria

9

Hígado Frambuesa

9 8,6

Atún y bonito

8

Tomate

7

Ciruelas secas

7

Lengua

6,8

Soja

6,3

Caracoles

6

Chocolate

5,5

Cerdo (magro)

5,2

Lechuga y escarola

5

Vinos de mesa

5

Empanadillas

5

Guisantes verdes

4,2

Leche de cabra

4,1

Higos secos Yogur Zumos de cítricos

4 3,5-3,8 3,1

Pasta

3

Limón

3

Nueces

3

Trucha

3

Patatas fritas

3

Vacuno (magro)

2,8

Maíz

2,6

* por 100 gr de porción comestible 22

YODO (µg)*

Mujol

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INGESTA RECOMENDADA Las necesidades de yodo varían a lo largo de la vida, por ello las recomendaciones de ingesta diaria de yodo a nivel internacional se establecen en función de los diferentes grupos de población. En la siguiente tabla se resumen algunas de estas recomendaciones: Tabla 2. Recomendaciones para el consumo diario de yodo (µg/día)5 Edad (años)

Australia

UK

US/ Canadá

WHO

Alemania

Suiza

Niños 0-59 meses

-

-

-

90

-

-

Niños 7-10

120 (8-11)

110

120 (9-13)

120

140

120

Adultos: >15

120 mujeres 150 hombres

140

150

150

180-200

150

Embarazadas

150

140

220

200

230

200

El embarazo es una etapa clave en la que las necesidades de yodo se encuentran incrementadas, ya que durante el primer trimestre de gestación la madre es la única fuente de producción de hormonas tiroideas para el feto. La ingesta recomendada durante el embarazo y la lactancia ha ido cambiando en las últimas décadas. Mientras las primeras recomendaciones sugerían una ingesta de 200 µg/día6, más tarde se propuso subir la cantidad a 220 µg/día en mujeres embarazadas y a 290 µg/día durante la lactancia7. Más recientemente en 2005, un grupo técnico consultado por la OMS, ha recomendado elevar la ingesta de yodo óptima en el embarazo y lactancia a 250 µg/día. Considera innecesario un aporte diario mayor y excesiva la ingesta superior a 500 µg/día por los efectos nocivos que puede producir sobre la glándula tiroidea8. En la tabla siguiente se resumen estas recomendaciones: Tabla 3. Recomendaciones del grupo técnico consultado por la OMS sobre necesidades de yodo en embarazadas y niños8

Embarazadas

Ingesta de yodo recomendada (µg/día) 250

Madres lactantes

250

> 500

Niños < 2 años

90

> 180

Grupo de población

Ingesta excesiva de yodo (µg/día) > 500

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El Instituto de Medicina de Estados Unidos también ha establecido recomendaciones basadas en los requerimientos medios estimados (EAR) para los diferentes nutrientes. De este modo, el EAR de yodo se define como la cantidad que sería suficiente para el 50% de la población (media de la distribución de los requerimientos del nutriente en un grupo concreto de población). En el caso específico del yodo durante el embarazo la EAR se sitúa en 160 µg/día9,10. DÉFICIT DE YODO Ante una ingesta alimentaria deficitaria de yodo se producen varios mecanismos de compensación, que cuando son insuficientes, dan lugar a la aparición de manifestaciones clínicas. Éstas presentan efectos en todos los grupos de población, pero son especialmente importantes en el feto, neonato y en la infancia. Cuando la deficiencia nutricional de yodo es leve, la única consecuencia aparente es la hiperplasia e hipertrofia glandular, con aumento de su tamaño. La ingestión insuficiente de yodo es el factor aislado más frecuente causante del bocio endémico, de forma que su prevalencia se convierte en un indicador fundamental de la DY a la que está expuesta la población de un área geográfica determinada. Si esta DY se prolonga en el tiempo, aparecen nódulos tiroideos, alternándose en la glándula áreas con diferente capacidad funcional. Cuando la DY es intensa, los mecanismos de adaptación resultan insuficientes para sintetizar la cantidad necesaria de hormonas tiroideas, produciéndose hipotiroidismo3. La consecuencia más grave inducida por el DY es el retraso mental y los trastornos neurológicos, cuando el DY se produce durante el período más crítico del desarrollo cerebral, que va desde la etapa fetal hasta el tercer mes después del nacimiento11,12. El embarazo es una etapa especialmente sensible al insuficiente aporte de yodo, especialmente durante el primer trimestre, en que la glándula tiroides fetal no ha comenzado aún a funcionar de forma autónoma, por lo que el feto depende de la tiroxina materna para su normal desarrollo cerebral. Niveles de T4 maternos 300

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El grupo técnico consultado recientemente por la OMS8 recomienda la realización de estudios poblacionales de yodurias cada 3-5 años, en los que se incluyan diferentes grupos de población. La tabla siguiente muestra la clasificación propuesta por este grupo a partir de los valores de yodurias en el grupo de mujeres embarazadas, entre las que dan lactancia y en los niños de 0-2 años, relacionándolo con el nivel de ingesta de yodo. Tabla 6. Criterios para clasificar la ingesta de yodo en mujeres embarazadas, mujeres que dan pecho y niños = 500

Insuficiente Adecuada Más que adecuada Excesiva

Madres lactantes

< 100 >= 100

Insuficiente Adecuada

Niños < 2 años

< 100 >=100

Insuficiente Adecuada

LA PREVALENCIA DE HIPERTIROTROPINEMIA NEONATAL (TSH >5 mU/l) EN LAS PRUEBAS DE CRIBADO DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO La hipófisis secreta TSH en respuesta a los niveles circulantes de T4. El nivel de TSH se incrementa cuando la concentración de T4 sérica es baja, y disminuye en caso contrario. Por tanto ante una situación de DY se produce una disminución de la T4 y un incremento de la TSH. La implantación de programas de detección precoz de hipotiroidismo congénito en los países desarrollados convierte el valor de la TSH neonatal en un indicador particularmente sensible del estado nutricional de yodo en el embarazo. Aunque el objetivo de estos programas es la detección de casos de hipotiroidismo congénito, con valores de TSH superiores a 9 mU/l y mucho mayores, ofrecen de manera secundaria la posibilidad de detectar elevaciones moderadas de TSH (>5 mU/l). El porcentaje de neonatos con valores

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de TSH >5 mU/l es proporcional al grado de yododeficiencia en la población1. Para poder utilizar este indicador adecuadamente debe tenerse en cuenta que las muestras de sangre seca del talón se hayan tomado al menos pasadas 48 horas después del nacimiento, para evitar el incremento de TSH que se produce de manera fisiológica por el estrés del parto4. Del mismo modo hay que controlar la posible utilización de antisépticos yodados en el período perinatal, aplicados tanto a la madre como al recién nacido1,16. En la tabla 7 resumimos los criterios de clasificación de la ingesta de yodo en función del indicador de tirotropinemia neonatal. Para hablar de que no existe déficit de yodo en una determinada comunidad, la frecuencia de neonatos con valores de TSH >5 mU/l debe ser inferior al 3%. Una frecuencia del 3%-19% indica deficiencia leve, entre el 20%39,9% moderada, y por encima del 40% severa. Tabla 7. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según la prevalencia de TSH > 5 mU/l

Prevalencia de TSH > 5 mU/l

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Normal

Déficit leve

Déficit moderado

Déficit severo

< 3%

3-19,9%

20-39,9%

> 40%

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P R E VA L E N C I A D E L DÉFICIT DE YODO

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PREVALENCIA A NIVEL MUNDIAL La OMS ha desarrollado una base de datos que acumula información a nivel mundial sobre la DY, a partir de la revisión sistemática de las publicaciones científicas, accesible en http://www3.who.int/whosis/micronutrient/. Ello ha permitido establecer una aproximación a la magnitud, severidad y distribución de la DY a nivel mundial basada en los estudios realizados durante el periodo 1993-2003 en población escolar con determinación de la yoduria y valoración del tamaño del tiroides2. En 54 países, la población presentaba una insuficiente ingesta de yodo (mediana de yoduria 300 µg/l, y riesgo de inducción de hipertiroidismo y otros efectos adversos. La información resultante de este informe puede verse gráficamente en el mapa siguiente:

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PREVALENCIA EN ESPAÑA España ha sido considerada tradicionalmente como una zona con deficiencia leve o moderada de yodo36,37, apoyado mayoritariamente en el análisis de la prevalencia de bocio y la yoduria en escolares. Sin embargo, tal como se aprecia en el mapa, los datos analizados en el último informe elaborado por la OMS sobre el estado nutricional de yodo a nivel mundial, durante el periodo 1993-2003, clasifican a España dentro de los países que presentan un estado nutricional adecuado de yodo, aunque con valores en los indicadores muy cercanos al límite inferior. Estos datos, tal y como se indica en el propio informe, deben interpretarse con cierta cautela ya que proceden de estudios de ámbito regional o provincial, no disponiéndose de datos representativos a nivel nacional en nuestro entorno2. Este cambio significativo en el grado de yodación de la población, medido a través del indicador de yodurias en escolares, también lo corroboran algunos trabajos recientes llevados a cabo en Asturias38, Cataluña39,40 y Andalucía41,42. En cuanto al estado nutricional de yodo en las mujeres embarazadas, se han realizado en España algunos estudios basados fundamentalmente en la determinación de la yoduria materna, cuyos resultados parecen indicar la existencia de un aporte deficiente de yodo durante la gestación43-46. PREVALENCIA EN LA COMUNITAT VALENCIANA Los estudios realizados hasta la fecha en la Comunitat Valenciana no son representativos de toda la comunidad, aunque nos permiten disponer de una aproximación a la situación nutricional de yodo en la población más vulnerable al DY como son los escolares, las mujeres embarazadas y los recién nacidos. Un primer estudio llevado a cabo en el curso escolar 2001-2002 en el área sanitaria dependiente del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva, se centró en el estudio de 928 escolares de 6-14 años en 20 centros docentes, a los que se les realizó exploración del tiroides mediante palpación e inspección y se analizó la yoduria en una muestra de orina casual. Entre los resultados más relevantes destaca el consumo de sal yodada en un 73,4% de la muestra y una mediana de yoduria 50

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de 155 µg/l, compatible con una ingestión de cantidades adecuadas de yodo, según la OMS. Sin embargo el hallazgo de una prevalencia de bocio del 33,7% con yodurias normales fue interpretado por los autores como indicativo de que se trataba de una población en una fase de transición desde una yododeficiencia anterior a una mejora en el DY47. Un segundo estudio fue llevado a cabo desde el Hospital General de Alicante entre 2002-2003, sobre una muestra de 476 niños representativa de la población escolar de 6-11 años de la provincia de Alicante. El objetivo fue determinar la prevalencia de bocio mediante ecografía y el estado nutricional de yodo a través de la yoduria en una muestra casual de orina. Los resultados obtenidos mostraron que un 74,4% de los escolares consumían sal yodada de manera habitual y un 17,3% de manera indistinta sal yodada y sin yodar. No se encontró ningún caso de bocio y la mediana de la yoduria (188 ± 143 µg/l) mostró una ingesta suficiente de yodo, de acuerdo con los criterios de la OMS48. En relación con la situación nutricional de yodo en el embarazo, se han llevado a cabo dos estudios en nuestra comunidad, ambos pendientes de publicación. En el departamento sanitario dependiente del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva se llevó a cabo en 2006 un estudio sobre 232 mujeres en el primer trimestre del embarazo. Se pasó un cuestionario sobre antecedentes, consumo de sal yodada, polivitamínicos y suplementos farmacológicos de yodo en la visita de las 10-12 semanas de gestación. Se recogió una muestra casual de orina para determinación de yoduria y se realizó extracción de sangre para estudio tiroideo (T4L, TSH y Ac antiperoxidasa). Los resultados apuntarían a una ingesta insuficiente de yodo en la muestra, con un consumo de sal yodada por 68% de las mujeres, y una mediana de la yoduria de 100 µg/l (teniendo en cuenta que las últimas recomendaciones consideran adecuado una yoduria en embarazadas entre 150-249 µg/l). El estudio INMA (Infancia y Medio Ambiente) es un estudio de cohorte prospectivo comenzado en 2003, que se está llevando a cabo en 7 CCAA con el objeto de estudiar la influencia de la exposición pre y post-natal a contaminantes y nutrientes sobre el crecimiento y desarrollo fetal e infantil. El grupo investigador de la Comunitat Valenciana (EVES, UMH y Hospital La Fe de Valencia) ha estudiado en un corte transversal en la semana 12 de gestación, las muestras de 51

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sangre (TSH, T4L) y orina (yoduria) de 636 embarazadas del departamento de referencia del Hospital Universitario La Fe, así como el consumo de sal yodada y suplementos farmacológicos. Entre los resultados más relevantes hay que destacar: • El 64,1% de las embarazadas consumía sal yodada, el 77% alcanzaba el EAR con la dieta (160 µg/día) y el 49% consumía al menos 100 µg/día a través de suplementos farmacológicos de yodo o en multivitamínicos. Respecto a la suplementación farmacológica se observó una gran variabilidad en la dosis ingerida, oscilando entre 75-300 µg/día, así como en el momento de inicio de la suplementación. • La mediana global de las yodurias se situó en 133 µg/l. De acuerdo con los criterios de la OMS para embarazo, sólo alcanzaron medianas de yodurias adecuadas (150-249 µg/l) las embarazadas con suplementación entre 100-200 µg y yodurias más de lo adecuado (>=250) aquellas con suplementación > 200 µg. • El análisis de los valores de TSH maternos no mostró relación ni con las yodurias ni con la ingesta de yodo a través de la dieta y sal yodada. Sin embargo el riesgo de hipotiroidismo (TSH >4 µU/mL) fue mayor en las mujeres que tomaban suplementos, con una relación directa entre la dosis y el tiempo de exposición. Así el riesgo era mayor en las que tomaban >200 µg/día sobre las que tomaban 100-200 µg/día y entre estas últimas era mayor en las que lo llevan tomando dos meses sobre las que lo toman 1 mes. El cribado de hipotiroidismo congénito en la Comunitat Valenciana recoge el valor de la TSH obtenida de la sangre extraída en una muestra del talón de los recién nacidos. Con la base de datos que genera el programa, desde la Dirección General de Salud Pública se realizó un análisis del valor de TSH de 91.853 recién nacidos entre 2004 y 2006 en Castellón y Valencia. Se compararon las medianas de los valores de TSH teniendo en cuenta si la toma de muestra fue antes o después de 2 días de vida, y si se utilizaron antisépticos yodados. Entre los resultados más relevantes destacamos49. • La realización de la prueba en los dos primeros días de vida implicó valores de TSH significativamente superiores 52

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(medianas de 2,19 mlU/L; Q1-Q3: 1,35-3,40 frente a 1,36 mlU/L; Q1-Q3: 0,78-2,21) (p