Salud Perinatal Boletín del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) de la Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

Vol. 6 - Nº 16 - 1998

Montevideo - Uruguay

EDITORIAL Nuestro Centro ya ha cumplido 28 años a los que debemos sumar los 11 años del Servicio de Fisiología Obstétrica y son muchos los amigos y colaboradores que ha cosechado en este tiempo. Analizando el trajinar del CLAP, el mismo ha significado un gran número de profesionales de la salud perinatal de nuestra región que han recibido algún entrenamiento en el CLAP o que han participado en actividades relacionadas con el CLAP. Sin embargo, a pesar de los logros que el CLAP ha tenido, sentimos una cierta frustración. Por un lado la situación perinatal y materna de la región no ha mostrado mejorías significativas en estos últimos años. A pesar del potencial existente en la región, al analizar las cifras de mortalidad materna y perinatal nos encontramos con un panorama alarmante. Las brechas entre nuestros indicadores y los de los países desarrollados se están ampliando y ello debe llamarnos a la reflexión y a la necesidad de tomar enérgicas medidas para revertirlo. La etapa que nos ocupa es de gran trascendencia para la vida del individuo. La tragedia de una muerte materna implica la disrupción de la vida familiar y ello explica la mayor mortalidad en los niños de familias cuyas madres han fallecido. El período de vida intrauterino va a modelar la calidad de vida futura de un individuo. Así se ha

CONTENIDO EDITORIAL Situación Materna y Perinatal de la Región Plan de actividades del CLAP Investigaciones Colaborativas en la Región Red de Centros Asociados Proyecto DESAPER Comité Científico Técnico Asesor Medicina Basada en las Evidencias Cursos Centro de Documentación. Descripción Pagina Web

BREVE PERFIL El CLAP - OPS/OMS es el centro regional de la Organización Panamericana de la Salud abocado a mejorar la salud materna y perinatal en la región de las Américas. Su aporte, a través de la investigación, es llegar al conocimiento y monitoreo de los problemas prioritarios en la Región y a la búsqueda de solución a dichos problemas. Pretende fortalecer a los países para que los mismo logren su independencia en estas tareas. La labor en los países se basará en la conformación de Centros Asociados que trabajarán en red con centros de los demás países, con el CLAP y con la OPS a través de sus representaciones y el nivel central. 1

visto que el nacido con bajo peso y baja talla no podrá compensar en la vida futura el deterioro intrauterino, lo que lo condicionará a tener una menor talla y un menor coeficiente intelectual. Ello genera un círculo vicioso de subdesarrollo que se perpetúa generacionalmente. En nuestra región el bajo peso al nacer no se ha modificado y dentro del bajo peso la mayoría son retardos del crecimiento intrauterino y dentro de éstos la mayoría presentan un retardo armónico (bajo peso y baja talla). Estos son los que presentan peor desarrollo físico e intelectual. Ante esta situación tenemos la imperiosa necesidad de buscar soluciones. Según describimos en el plan de actividades futuras en este número, el CLAP ha tenido en cuenta esta situación y propone un plan para mejorarla. Creemos que la región tiene un gran potencial de desarrollo y poder para alcanzar logros. Nuestra propuesta es fortalecer los países para que ellos logren la independencia para brindar una mejor medicina. Para el logro de esta mejor medicina se necesita conocer la realidad de cada país. Para ello se deben tener sistemas simples de recolección de información y hacer localmente un análisis inteligente de la misma para poder detectar los problemas prioritarios que están influenciando nuestros malos resultados. No es aceptable que sigamos citando y tomando como nuestras prioridades las emanadas de análisis realizados en países desarrollados que muestran realidades muy distintas a las nuestras. Debemos buscar soluciones originales a nuestras prioridades. Las soluciones factibles en nuestros países son muy distintas a las propuestas en los países desarrollados. En general las soluciones encontradas en estos países son de alto costo y con el empleo de complejas tecnologías. Ello ha llevado a ver la tecnología como una solución a nuestros problemas con la gran limitante de un costo inaccesible para nuestras economías y que además no hemos demostrado si representa beneficios en nuestras poblaciones. Necesitamos por lo tanto investigar en la búsqueda de soluciones originales que nos lleven a resolver nuestros problemas en nuestra realidad. Dentro de ello debemos considerar la aceptación por parte de la población de nuestras intervenciones y las soluciones que ellos proponen con su sabiduría popular. Debemos aplicar la mejor medicina. Es inadmisible que habiendo incorporado una práctica no cambiemos ante evidencias científicas que nos demuestran que existe una práctica mejor,que no la desestimulemos si se ha demostrado que no es beneficiosa y que no la desterremos si es perjudicial. Un ejemplo de esto es el uso difundido de la episiotomía rutinaria en nuestra región, cuando ha sido demostrado que este uso no sólo no produce beneficios sino que puede ser perjudicial para las mujeres. Es entonces nuestro propósito lograr que cada país, cada centro u hospital en los países pueda recoger y analizar su información, pueda decidir cuáles son sus problemas prioritarios,pueda definir y aplicar las mejores soluciones a esos problemas y pueda investigar buscando soluciones aplicables a su realidad.

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Para lograr ello hemos planteado una serie de estrategias que podrán ver en nuestro plan de trabajo. Para lograr estos objetivos se requiere de sacrificios y buena disposición. Debemos prepararnos para ser los mejores técnicos. Para ello no se necesitan grandes recursos ni es imprescindible concurrir a universidades famosas de países desarrollados. Existen en la Región lugares de excelencia para adquirir una buena formación en metodología de la investigación que nos permita gestar cambios en nuestros países. El CLAP contribuirá a dicha formación. Debemos saber estudiar e interpretar críticamente la literatura científica. Nuevamente, para adquirir esta capacidad no se requiere de grandes esfuerzos. La medicina basada en la evidencia es un concepto importante y debe regir la práctica de las acciones médicas. Debemos conocer ante cada problema que abordemos cuál es la mejor conducta basada en evidencias científicas para resolverlo y aplicar esa solución. Es una exigencia como profesionales de la salud y como usuarios de los sistemas de salud. El análisis sistemático y crítico de la iteratura no es muy difícil de lograr, lo más importante es la disposición para lograrlo. El acceso a la literatura científica completa, una posibilidad tan remota en nuestra Región hace muy poco tiempo, se está logrando sin requerir enormes esfuerzos económicos. Si podemos tener una computadora podremos usar la Biblioteca de Salud Reproductiva de distribución gratuita a través de la OMS. Si esa computadora tiene una lectora CD-Rom y entre varios nos suscribimos a la Biblioteca Cochrane que cuesta U$S 225 al año tendremos aun mayor información. Si logramos conseguir que esta computadora esté conectada a Internet podremos entrar entonces a las mejores bibliotecas del mundo y hacer nuestra búsqueda. Debemos incorporar la investigación en nuestra práctica diaria. Lo mejor es reunirnos entre los más que podamos para buscar soluciones en forma colaborativa y dar respuestas concluyentes y generalizables mediante un esfuerzo conjunto. Propiciaremos la concreción de una red de investigadores que realice en forma colaborativa investigaciones relevantes a nuestros problemas y adaptadas a nuestra realidad. Tenemos un compromiso ineludible. No debemos aceptar esta realidad y entre todos debemos cambiarla. La situación y los resultados de los embarazos en las mujeres de la Región debe mejorar significativamente. Para ello debemos lograr la mayor capacitación técnica para hacer grupos independientes abocados a conocer la realidad de nuestro países y mejorarla. El esfuerzo conjunto de todos estos grupos nos permitirá buscar soluciones regionales para beneficio de una mayor cantidad de personas y aun también el aprovechamiento de poblaciones de otras regiones del mundo de características similares. Asimismo nuestras conductas deben ser basadas en las evidencias científicas. Las usuarias de los sistemas de salud y la población general deben ser fortalecidas con el conocimiento que les brindemos y deben ser escuchadas para nuestro fortalecimiento sobre la base de su sabiduría y de sus necesidades. Nunca es demasiado superfluo repetir la necesidad de la unión de los habitantes de Latinoamérica y el Caribe para fortalecernos y mejorar nuestra situación. En la actitud de cada uno de nosotros está la base para lograr esa unión. Dr. José Belizán Director

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SITUACION MATERNA Y PERINATAL DE LA REGION Durante la última década la mortalidad infantil en los países de América mostró una persistente disminución a expensas del componente postneonatal en donde las intervenciones son más exitosas, por lo que la proporción de niños que mueren en el período neonatal tiende a aumentar (fig. 1 y 2). En 17 países de la Región ya se produjo la transición epidemiológica en donde el componente neonatal de la mortalidad infantil es mayor que el postneonatal(fig. 3). Dentro de la fracción neonatal la que mayor reducción presentó es la neonatal tardía, con escasos o nulos cambios en la mortalidad neonatal precoz. La mortalidad perinatal (suma de la fetal más la neonatal precoz) fue la que menos cambio ha tenido en la última década, debido a que la mortalidad fetal en general no se ha modificado. Las afecciones perinatales son actualmente la primera causa de muerte en niños menores de 1 año (fig. 4). Se estima que cada año en el mundo nacen muertos alrededor de 4.3 millones de niños y 3.3 millones mueren en la primera semana de vida. De estas 7.6 millones de muertes perinatales el 98% ocurren en países en vías de desarrollo. El período perinatal, a pesar de su relativo corto tiempo de duración, tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del individuo, en el desarrollo físico, neurológico y mental condicionando fuertemente su futuro. Estos hechos plantean la necesidad de realizar investigaciones en el área perinatal para identificar intervenciones efectivas y proveer los conocimientos necesarios para desarrollar guías normativas para la atención materno-feto-neonatal. Tasas de Mortalidad Infantil por Subregiones de las Américas

Tasas de Mortalidad Infantil. Países Agrupados por PBI

140

125

120

América Latina y Caribe

Grupo V Grupo IV Grupo II y III Grupo I

100

100

Por 1000

Tasa por mil nacidos vivos

USA y Canadá

80 60

75 50

40

25

20

0 1960

0 1950 / 5

1960 / 5

1970 / 5

1980 / 5

Grupo I Grupo II y III Grupo IV Grupo V

1985 / 90

Fuente: United Nations. World Population Prospects.New York: UN 1993

Fig. 1

sobre 367.000 sobre 1.057.000 sobre 6.917.000 sobre 3.173.000

1990 nac . .nac .nac .nac

1996 Parto Institucional

100% 97% 80% 54%

Fig. 2 Mortalidad Infantil Proporción de sus componentes

Muertes (miles)

Causas de muerte en niños menores de 1 año América Latina y Caribe

400 1975/9

350

1985/9

300

61.3% Neonatal

250

38.7% Postneonatal

200 150 100 50 0

Fig. 3

Fig. 4

Enfermedades transmisibles

Afecciones Perinatales

Otras

Fuente: Estadístas de Salud en las Américas. Ed. 1992. Washington, DC.: OPS; Pub. Cient. 542

Dentro de las causas que más inciden en la mortalidad perinatal se destaca el bajo peso al nacer (BPN) con sus dos componentes, prematurez y retardo en el crecimiento. La prevalencia del BPN (fig. 5) en general ha permanecido sin modificaciones en los últimos años alcanzando cifras que oscilan entre 8% y 14% y son responsables de aproximadamente el 75% de las muertes neonatales (fig. 6). Si bien éste es un problema para toda América, los países en vías de desarrollo son los que presentan cifras más elevadas. Para reducir este problema, así como también evitar secuelas invalidantes en los niños, originado en el período perinatal, se requieren investigaciones originales y creativas en América Latina y el Caribe. 4

Estos países presentan diferentes situaciones epidemiológicas y diferente desarrollo de los servicios de salud que los países desarrollados, por lo tanto las investigaciones realizadas deberían estar dirigidas a resolver sus problemas con sus limitados recursos. Algunas intervenciones que han demostrado no ser efectivas en países desarrollados pueden ser beneficiosas para otros con diferentes condiciones de salud. Por ejemplo, la suplementación con ácido fólico a la embarazada no ha sido probado que ejerza efecto beneficioso sobre el crecimiento del feto en países desarrollados pero puede ser efectiva en poblaciones con deficiencias nutricionales. Lo mismo ocurriría con la suplementación con calcio para reducir la incidencia de pre-eclampsia en poblaciones de baja ingesta de calcio. El uso de surfactante en el tratamiento de los niños pretérmino con síndrome de distress respiratorio muestra un impacto diferente en la mortalidad neonatal en países de América Latina que en los países desarrollados. Reduce la mortalidad más de un 70% los dos primeros días de vida pero en los países en vías de desarrollo muchos neonatos mueren por infecciones o enterocolitis necrotizante, por lo tanto el impacto en la mortalidad neonatal global es una reducción de solo el 20%. La mortalidad materna se ha modificado menos aún que la infantil (fig. 7), observándose que las brechas reducibles de muertes en la década del 80 se mantiene casi estable por encima del 90% (fig. 8). Las principales causas de mortalidad materna son diferentes en países desarrollados que en aquellos en vías de desarrollo. En Canadá, por ejemplo, el tromboembolismo pulmonar por líquido amniótico es la principal causa de muerte materna, mientras que en América Latina y el Caribe son hemorragia, aborto, infección e hipertensión. Las diferentes condiciones epidemiológicas y de desarrollo en los servicios de salud modifican enormemente los resultados de las intervenciones aplicadas. Esto apoya aun más la necesidad de programas de investigación especificos para América Latina y el Caribe para contribuir a disminuir la mortalidad perinatal. Esta diferencia entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo se manifiesta ostensiblemente cuando se compara el riesgo de morir de una mujer por sucesos vinculados al proceso reproductivo, el cual es en promedio 150 veces mayor en los países en vías de desarrollo. En lo referente a la mortalidad infantil este riesgo es aproximadamente 10 veces mayor. Bajo peso al nacer ( 12.000) (6000-12000) (4000-5999) (2000-3999) (< 2000)

Incidencia y contribución a la tasa de mortalidad neonatal precoz del BPN ( RELEVAMIENTO EPIDEMIOLOGICO

Conocer la realidad de la Salud Perinatal en Latinoamérica y el Caribe

> DOCENCIA

Formar Recurso Humano en Medicina Basada en las Evidencias y Metodología de la Investigación

> INVESTIGACIONES CLINICAS Y REVISIONES SISTEMATICAS

Evaluar las intervenciones, categorizarlas e investigarlas si fuese necesario y prioritario

> COOPERACION TECNICA DIRECTA

Formar una red de Centros Asociados

RELEVAMIENTO EPIDEMIOLOGICO Es necesario realizar un exhaustivo relevamiento epidemiológico de la región que permita conocer la situación perinatal de la región y monitorearla a través del tiempo. Un programa de vigilancia epidemiológica continuo permitirá establecer cuáles son los problemas prioritarios, y detectar cambios y tendencias en los indicadores de salud. Esta información debe guiar la búsqueda de los principales factores que influyen en los resultados perinatales, para luego evaluar las intervenciones con mayor probabilidad de solucionar problemas identificados. Con este fin el CLAP se propone evaluar los instrumentos y mecanismos de recolección de información existentes en la región. Para ello se contactarán los organismos que puedan disponer de esta información como son las agencias internacionales, ministerios de salud, Oficina Central y representaciones de la OPS, Centro de Información de la OMS, registro civil, facultades, centros de investigación, organizaciones no gubernamentales, etc. Esta actividad se hará en forma conjunta con el Departamento de Epidemiología de la OPS, junto con el cual se diseñarán reportes periódicos con la información procesada a los países del área. Si estos instrumentos no 6

fuesen suficientes para responder a los propósitos establecidos se desarrollarán instrumentos y métodos sencillos de vigilancia epidemiológica que serán aplicados con rigurosidad científica de manera de disponer de indicadores confiables. La información que se obtenga del relevamiento epidemiológico será evaluada periódicamente por un grupo de expertos destacados a nivel mundial, que serán invitados como consultores al CLAP para realizar una "tormenta de ideas". El tema central a debatir serán las prioridades de investigación en la Región, y sus conclusiones guiarán las líneas de trabajo del CLAP. La elaboración, interpretación y análisis de las variables seleccionadas y su asociación con los resultados perinatales, permitirá una valoración continua en la Región de los principales determinantes de salud perinatal y de esta forma visualizar las características propias peculiares de los países y de la Región.

DOCENCIA La actividad docente estará dirigida a dar independencia a los países, para que puedan solucionar sus propios problemas. Mediante la docencia se busca formar individuos con liderazgo e independencia en su potencial de investigar que permita desarrollar una masa crítica que soporte las acciones y promueva la incorporación de los nuevos conocimientos a su práctica clínica, quizás una de las limitantes más importantes para mejorar la calidad asistencial. La formación del recurso humano es una actividad básica del CLAP, importante para lograr cambios positivos en salud. Los receptores de dicha actividad serán los integrantes del equipo de salud (médicos, enfermeras, parteras universitarias, nutricionistas, licenciados en ciencias sociales, estudiantes, etc.) mediante diferentes estrategias docentes. Esta tarea irá mejorando la calidad de atención. La experiencia en la formación de recursos ha mostrado que al encontrarse aislados en sus medios, pequeñas limitantes entorpecen el rendimiento de individuos en formación. Mediante el establecimiento de un sistema que pueda resolver las consultas de los interesados de los países se espera poder ofrecer una tutoría para facilitar la implementación de investigaciones en instituciones de la región. Los objetivos que el CLAP persigue a través de su programa docente son: que el personal de la salud pueda: > incrementar el juicio crítico ante las distintas alternativas referentes a los cuidados médicos para mejorar la salud > interpretar los resultados de las investigaciones > analizar críticamente la literatura con el fin de guiar los procedimientos > adquirir habilidades para diseñar, implementar y conducir una investigación ESTRATEGIAS Se pondrá énfasis en la enseñanza de metodología de la investigación y en medicina basada en las evidencias, dirigida a los integrantes de los Centros Asociados con el fin de que estos conocimientos sean replicados rápida y correctamente. Estos Centros formarán una red de profesionales e instituciones, distribuída en los países de la Región, con lo que se facilitará una eficaz integración, optimizando los recursos disponibles con fines de aprendizaje y colaboración técnica. La participación de ex becarios de la institución es un recurso que el CLAP está dispuesto a recuperar e integrar a esta red. También el CLAP hará esfuerzos para formar a los usuarios en el conocimiento de las mejores prácticas para su atención, para optimizar sus resultados y además estimular a modificar conductas de los prestadores de la salud. Esta tarea se desempeñará en colaboración con los centros asociados y los representantes locales y regionales de OPS. Las evidencias surgidas de las investigaciones de la red y de la revisión de la bibliografía se difundirán masivamente mediante mensajes cortos, atrayentes y sencillos. Para lograr la mayor cobertura posible se usarán diversas estrategias como la educación a distancia, cursos de becarios anuales, cursos cortos con temario específico, acceso a Internet (página Web), boletines y cursos de pregrado.

El contenido principal de la Actividad Docente es: 7

1. Medicina Basada en las Evidencias (MBE) La enseñanza de la MBE tiene como objetivo capacitar a los profesionales de la salud, vinculados principalmente al área clínica, en la resolución de problemas asistenciales a través de la lectura crítica de la literatura. La aplicación de los avances en el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y el pronóstico es una de las estrategias que contribuyen a mejorar la práctica clínica en beneficio de los pacientes. Dentro de este contexto, se entrenará también en la utilización de las fuentes bibliográficas que han adoptado criterios de la MBE: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS y Biblioteca Cochrane. 2. Metodología de la Investigación El programa docente sobre Metodología de la Investigación es imprescindible para optimizar los resultados y cumplir con los objetivos del CLAP. La temática del curso es la metodología de la investigación en general, pero el énfasis se pondrá en las Investigaciones Clínicas Aleatorizadas, ya que es la investigación más relevante que se propone implementar. 3. Manejo de la Información Este programa tiene como objetivo preparar al personal sobre la utilización de la información con el fin de optimizar la toma de decisiones. El mismo es eminentemente práctico y centra su temario en la selección de datos, su recolección, elaboración, interpretación y difusión. Todas estas etapas implementadas en forma sucesiva son claves para un óptimo relevamiento epidemiológico que guíe a los países a conocer su situación en salud y dirigir las investigaciones a temas prioritarios del área.

INVESTIGACIONES CLINICAS Y REVISIONES SISTEMATICAS En base a las prioridades establecidas por el programa de vigilancia epidemiológica y las recomendaciones de los expertos, se realizará la revisión sistemática y crítica de la literatura para buscar y evaluar las posibles soluciones a los problemas detectados. Si el problema no está resuelto y es prioritario para las necesidades de la región es indispensable desarrollar y promover la investigación clínica experimental, mediante la planificación de investigaciones colaborativas regionales, esencialmente investigaciones clínicas aleatorizadas que respalden o rechacen tratamientos o intervenciones que puedan incidir en la salud de la población. Se formará un Servicio de Investigaciones Clínicas y Revisiones Sistemáticas con el fin de facilitar la Implementación de este tipo de investigaciones, incrementar la experiencia y reducir costos. Este Servicio mantendrá actualizada la mejor evidencia para aplicar en las prioridades regionales y, ante la ausencia de intervenciones adecuadas, preparar protocolos de investigación y realizar las mismas. Esto representará una estructura muy activa, efectiva y eficiente para buscar soluciones originales y aplicables a nuestra región.

COOPERACION TECNICA DIRECTA Su objetivo es lograr que los países tengan la independencia para recoger, analizar e interpretar la información, establecer sus prioridades y en base a éstas seleccionar las mejores intervenciones disponibles para mejorar su situación, implementar esas intervenciones y evaluarlas, e investigar sobre sus necesidades. Las tareas fundamentales se resumen en transmitir y desarrollar en los países actividades que forman parte del plan del CLAP de investigacion y docencia, con el fin de ser aplicados a nivel local. Para realizar estas tareas se establecerán Centros Asociados. Estos Centros replicarán las actividades en los países, mediante el relevamiento epidemiológico, el establecimiento de prioridades, la revisión crítica de la literatura, la formación del personal de salud en medicina basada en las evidencias, la información a usuarias y la implementación de investigaciones locales y participación en diferentes estudios colaborativos. En la semana del 3 al 7 de agosto de 1998 se hará una reunión del CLAP de todos los puntos focales de la División de Promoción y Protección de la Salud de la OPS (HPP) para iniciar las tareas de la conformación de esta red y capacitar a los puntos focales para su misión dentro de ella.

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INVESTIGACIONES COLABORATIVAS EN LA REGION Nuestra Región ha hecho importantes aportes a nuestra especialidad mediante diversas investigaciones colaborativas entre varios centros que se unieron para contestar en forma conjunta y eficiente preguntas consideradas importantes. El CLAP fortalecerá este tipo de investigaciones. Para su información, les estamos describiendo someramente investigaciones colaborativas en salud materna y perinatal que se están desarrollando en la Región. También les brindamos información sobre los coordinadores regionales de las mismas. Es de gran interés para el CLAP hacer crecer esta sección con el aporte de nuevos proyectos de los países de la Región PROYECTOS EN MARCHA EVALUACIÓN DE UN NUEVO MODELO DE CONTROL PRENATAL Investigación clínica aleatorizada, multicéntrica, para la Evaluación de un Nuevo Modelo de Control Prenatal coordinada por la Organización Mundial de la Salud. Su objetivo es comparar dos modelos de control prenatal, un nuevo modelo que incluye sólo aquellos componentes que están avalados por evidencia científica que demuestra su efectividad en el mejoramiento de los resultados maternos y perinatales (grupo intervención), versus el modelo tradicional, definido como aquél que se utiliza actualmente en cada lugar que participa en el estudio (grupo control). Además el estudio incluirá un componente para evaluar la satisfacción de las pacientes y un componente que evalúe los aspectos económicos de la intervención. El estudio se lleva a cabo en los siguientes países: Cuba, Arabia Saudita, Tailandia y Argentina, y será la investigación clínica aleatorizada más grande realizada hasta el momento en obstetricia en el mundo. El CREP ( Centro Rosarino de Estudios Perinatales) coordina el estudio en Rosario (Argentina). El reclutamiento en Argentina comenzó en Agosto de 1996 y finalizó en abril de 1998, con un total de 7134 mujeres incluídas. Tailandia reclutó 6778 pacientes, Arabia Saudita 3771 y Cuba 6281. La pérdida de seguimiento de las mujeres es menos del 2% de las pacientes ingresadas. Para mayor información contactarse con el Dr. Guillermo Carroli. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). San Luis 2493.2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887. Correo electrónico: [email protected] SATISFACCION Y ACEPTABILIDAD DE USUARIAS Y PRESTADORES CON UN NUEVO MODELO DE CONTROL PRENATAL El estudio de satisfacción y aceptabilidad, cuyo objetivo general es establecer cuáles son los componentes de calidad de atención que identifican las mujeres embarazadas y los prestadores de salud en relación a la atención prenatal, es un complemento del estudio clínico de implementación de un nuevo modelo de control prenatal. Para la realización del mismo se desarrolló un diseño que consiste en una combinación entre metodologías cualitativas y cuantitativas. La fase cualitativa de recolección de datos concluyó en enero de 1998. Consistió en la realización de grupos focales con mujeres con más de 30 semanas de gestación. Se realizaron un total de 11 grupos focales donde participaron 90 mujeres. La fase cuantitativa incluyó una encuesta a las mujeres y otra a los profesionales participantes en el proyecto. La encuesta a las mujeres se realizó entre enero y abril de 1998 e incluyó una muestra representativa de cada clínica. La encuesta para los profesionales es autoaplicada y anónima y comprende la totalidad de los que participaron en el proyecto. Para mayor información contactarse con María Belizán o Mariana Romero. Centro Rosarino de Estudios Perinatales.(CREP). San Luis 2493, 2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887. Correo electronico:[email protected] MISOPROSTOL EN EL MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO Estudio aleatorizado, multicéntrico, financiado y coordinado por la Organización Mundial de la Salud, que evalúa la eficacia del misoprostol en el manejo del alumbramiento. La pregunta principal es cuán efectivo es el misoprostol para reducir la pérdida de sangre en el postparto cuando se lo compara con la ocitocina. El estudio se realizará en Argentina (coordinado por el CREP), Shangai (China), Assiut (Egipto), Dublín (Irlanda), Sagamu (Nigeria), Johannesburg (Sud Africa), Zurich (Suiza), Khon Daen (Tailandia) y HoChiMin (Vietnam). El reclutamiento de pacientes comenzó en julio de 1998. Ya están disponibles los datos del estudio piloto llevado a cabo en Tailandia y Sud Africa. Este estudio reprodujo exactamente todos los procedimientos que serán usados en el proyecto y su 9

objetivo era probar todas las fases del diseño, además de obtener evidencia que ayudará a decidir qué dosis de misoprostol sería usada en el estudio. Se comprobó que 600 microgramos es una dosis más efectiva que 400 microgramos, sin que este aumento de la dosis incremente la incidencia de efectos secundarios de importancia. Para mayor información contactarse con el Dr. Guillermo Carroli. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). San Luis 2493. 2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887. Correo electrónico: [email protected] PRESENTACION PODALICAAL TERMINO Estudio colaborativo multicéntrico que compara la prueba de parto planificado con la cesárea electiva en la presentación pelviana de término. Dicho estudio está coordinado por la Dra. Mary Hannah, Unidad de Epidemiología Clínica Perinatal, Women's College Hospital, de la Universidad de Toronto, Canadá y participan más de 120 países. Espera ser completado hacia el primero de junio del 2000 reclutando 2800 mujeres (1400 por cada grupo). Se evaluará la morbi-mortalidad perinatal y complicaciones maternas hasta los 3 meses port-parto. Para mayor información contactarse con los Dres J. Corbelli, E. Abalos y A. Leroux. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). San Luis 2493. 2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887. Correo electrónico: crep@satlink. com ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA AMENAZADE PARTO PRETERMINO (ORACLE) Se trata de una investigación clínica multicéntrica internacional, doble ciego factorial, que intenta probar si la administración de antibióticos reduce la incidencia y consecuencias del parto pretérmino al ser administrado a pacientes con amenaza de parto pretérmino. Los tratamientos en prueba, son: a) eritromicina (250 mg c/6 horas x 10 días); b) ac. clavulánico + amoxicilina (375 mg c/6 horas x 10 días); c) la combinación de ambos d) placebo. El estudio reclutará un total de 10.000 pacientes. Al momento se han incorporado alrededor de 3.500 pacientes. En Latinoamérica tenemos conocimiento que se han incorporado a este estudio solamente hospitales de la Argentina. Interesa destacar que este estudio continúa manteniendo toda su vigencia, dado que las evidencias científicas existentes hasta la fecha no son concluyentes con respecto a que la antibioticoterapia en la amenaza de parto pretérmino, con membranas íntegras o rotas, disminuya la mortalidad perinatal. Para mayor información contactarse con el Dr. Roberto Lede, Coordinador Regional, ORACLE, Buenos Aires, Argentina. Fax: +54 41 342 4578. Correo electrónico: [email protected] ESTUDIO LATINOAMERICANO DE CESAREAS (ELAC) Este estudio evaluará una intervención tendiente a disminuir el alarmante incremento en el índice de cesáreas que se observa en la Región. Latinoamérica se está constituyendo en la región con el mayor índice de cesáreas del mundo, el que presenta una tendencia a continuar aumentando. Es necesario establecer conductas que tiendan a paliar esta situación ya que de continuarlas así estas cifras alcanzarán valores aún mayores lo que implican graves consecuencias para las madres, sus hijos y altos costos en los sistemas de salud. No existen intervenciones probadas en forma rigurosa que permitan a organismos rectores recomendar su uso para poder llegar a cifras racionales de esta operación. La propuesta a llevar adelante consiste en una investigación que comprenderá alrededor de 60 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y México, que probarán en forma científicamente rigurosa la intervención que parece más eficiente para este fin. La misma, que consiste en una segunda opinión ante la decisión de cesárea, representa asimismo una intervención factible y de bajo costo a ser aplicada en nuestra realidad. Por otro lado al ser probada en diversos y variados países de la región permitirá evaluar su factibilidad en las variaciones regionales. De ser eficiente, la investigación multicéntrica favorece la difusión y aplicación futura de la intervención en otros lugares de la región. Se pretende asimismo a través de esta iniciativa establecer en toda la región un mecanismo de relevamiento epidemiológico del índice de cesáreas que permita valorar el impacto a largo plazo de la aplicación de esta intervención en la práctica médica en la región.

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Diseño del estudio e intervención El estudio consistirá en una investigación clínica aleatorizada multicéntrica en la cual la unidad de aleatorización es el hospital. Los hospitales participantes se dividirán en unidades de intervención y control. Las unidades de intervención realizarán la segunda opinión ante toda decisión de cesárea. Las unidades control continuarán con su conducta habitual. Todos los hospitales recibirán una actualización sobre las conductas apropiadas para la terminación del embarazo y la atención del parto previo a la aleatorización. La intervención consistirá en implementar en las maternidades asignadas como unidades interventoras, la política de una segunda opinión sistemática, excepto en los casos en que la situación se convierta en una urgencia extrema. En los Hospitales asignados a intervención el médico tratante responsable de la atención cuando decide una cesárea, ya sea electiva o intraparto, llamará a un segundo opinante (consultor). Este se apersonará ante el tratante y juntos harán una evaluación de la situación. El consultor contará con guías estructuradas como flujogramas de decisiones basados en la evidencia, las que aplicará al caso en cuestión. Una vez completados y cumplidas las indicaciones el responsable de la atención tomará la decisión final, valorando la discusión establecida con el consultor, quien acompañará al médico tratante hasta la resolución final del evento (en caso de una segunda opinión intraparto). El estudio durará un total de 19 meses: 6 meses de preparación y recolección de información basal; 1 mes de entrenamiento para los hospitales del grupo intervención; 6 meses de intervención y 6 meses para análisis y publicaciones. Para mayor información contactarse con el Dr. Fernando Althabe. CLAP. Hospital de Clínicas. 11600 Montevideo, Uruguay. Fax: +598 2 487 2593. Correo electrónico: [email protected] SULFATO DE MAGNESIO PARA LA PREVENCION DE LA ECLAMPSIA (MAGPIE) Se trata de una investigación clínica destinada a proveer una evidencia confiable sobre el papel del sulfato de magnesio en la profilaxis de la eclampsia. Consiste en la comparación de sulfato de magnesio versus placebo en pacientes con preeclampsia en las cuales existan dudas sobre si debe administrarse tratamiento profiláctico. Las evidencias científicas existentes hasta el momento sugieren que la indicación del sulfato de magnesio a las pacientes con preeclampsia reduce la incidencia de convulsiones, pero las mismas no resultan concluyentes ni contestan otras preguntas de interés sobre el desarrollo de problemas potenciales. La trascendente experiencia realizada con motivo de la investigación sobre el anticonvulsivante apropiado para las pacientes eclámpticas (Lancet 1995; 345: 1455-63) anima a encarar estudios de gran envergadura en los mismos países. MAGPIE es una investigación multicéntrica, participando de ella, por el momento, hospitales del Reino Unido, Sudáfrica, Venezuela , Colombia y Argentina. El Centro Coordinador Central se ubica en el Instituto de Salud de la Universidad de Oxford, Reino Unido. Magpie necesita reclutar un mínimo de 14000 embarazadas preeclámpticas con indicación de profilaxis con sulfato de magnesio. Se estima que el reclutamiento de pacientes comenzará durante setiembre 1998. Para mayor información contactarse con el Dr. Roberto Lede. Coordinador Regional, MAGPIE. Buenos Aires, Argentina. Fax: +54 1 342 4578. Correo electrónico: [email protected] Todos los Boletines del CLAP tendrán esta Sección que tiene por objeto informar y actualizar acerca de todos los proyectos de investigación clínica colaborativos que se realizan en la región. Les solicitamos nos envíen información sobre proyectos que estén realizándose en su región y de los cuales tengan conocimiento.

Premio DIEZ AÑOS DE DATOS PERINATALES El CLAP llama a concurso para la presentación de un artículo que abarque 10 años de datos perinatales de una misma institución, cuyo año más reciente sea 1996, 1997 o 1998. DESCRIPCION El artículo debe analizar la situación perinatal, considerando su evolución en el tiempo, de una institución (o conjunto de instituciones) de América Latina o del Caribe. La base de datos debe tener una cobertura mayor del 90% de nacimientos en cada uno de los años estudiados. El período de tiempo debe ser superior a 10 años sin interrupciones o abarcar más de veinte mil terminaciones de embarazo consecutivas. El procesamiento de datos podrá ser realizado con el Sistema Informático Perinatal o cualquier otro paquete de programas estadísticos. La extensión del texto no debe superar las 3000 palabras con no más de 6 tablas y 3 gráficas. La bibliografía debe ser ordenada por secuencia de cita en el texto. JURADO y PLAZO El jurado será integrado por 4 profesionales del CLAP y un experto internacional invitado para la evaluación. El plazo de presentación de los artículos completos es el viernes 27 de noviembre de 1998. PREMIOS 1er premio: pago de gastos de viaje y estadía para una persona para asistir a un curso de una semana en el CLAP. 1er premio, 2do premio y 3er premio: el artículo será publicado en el Boletín del CLAP y se recomendarán ajustes para su presentación a una revista arbitrada. Se extienden diplomas para todos los autores. Enviar por correo o por correo electrónico a: CLAP (OPS/OMS) Casilla de correo 627 11000 Montevideo, URUGUAY

[email protected] 11

Crece la base de datos perinatales de la Región de las Américas Para conformar una Base de Datos Perinatales de América Latina y del Caribe, el CLAP ha lanzado en el boletín Nº 15 una separata con un llamado para obtener copias en disquete de archivos de datos digitados. Al 20 de noviembre la Base de Datos Perinatales comprendía 993.662 de 18 países de la Región. Desde diciembre 1997 han sido recibido, entre otros, los siguientes bancos de datos del Sistema Informático Perinatal (SIP): Procedencia cantidad nacimientos Se reitera el pedido de envío anual de datos, en Provincia de Córdoba, Argentina 67512 medio magnético: un archivo o disquete por año y Provincia de Buenos Aires, Argentina 62685 por institución. En caso de usar el Sistema Maternidad Sardá, Buenos Aires, Argentina 62049 Informático Perinatal el archivo a enviar es el Ministerio de Salud Pública de Uruguay 41500 SIHIS1.DBF a menos que se use la opción COPIA Provincia de Neuquén, Argentina 6508 DE ARCHIVOS del menú que copia Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia 6234 automáticamente los registros al disquete. Hospital Materno Infantil Urquidi, Cochabamba, Bolivia 5709 Hospital Regional de Temuco, Chile 5540 En Paraguay, Uruguay y en el Caribe de Lengua Hospital Iturraspe, Santa Fe, Argentina 5188 Inglesa (CPC/OPS), además de las Provincias de Hospital Materno Infantil IDSS, Rep. Dominicana 4881 Buenos Aires, Córdoba y Neuquén, Argentina, existe Hospital Central de Reconquista, Santa Fe, Argentina 3426 una coordinación local que recibe los datos y los Maternidad Emilio Coni, Santa Fe, Argentina 2906 consolida antes de enviarlos al CLAP. Las demás Hospital J.M. Cullén, Santa Fe, Argentina 2251 provincias argentinas envían sus datos a la Hospital Regional de Trelew, Chubut, Argentina 2612 Dirección Materno Infantil de Nación. Próximamente Hospital Regional Río Grande, Tierra del Fuego, Argentina 2156 se establecerá un regimen similar para Chile, Perú, Hospital de Apoyo, Huamanga, Perú 1910 el Valle del Cauca en Colombia y las provincias Hospital de Tahuantinsuyo Bajo, Perú 1856 argentinas de Chubut, Salta, Santa Fe y Tierra del Ministry of Health, Belize City 1475 Fuego. Desde las áreas que no tienen una Hospital Avellaneda, Tucumán, Argentina 1117 coordinación nacional o provincial, solicitamos que Hospital Alvarez, Buenos Aires, Argentina 1008 envíen los datos directamente al CLAP. Hospital Italiano de Santa Fe, Argentina 933 Zona Sanitaria Noroeste del Chubut, Argentina 783 En este momento el objetivo del CLAP es obtener St Vincent and the Grenadines 622 un millón de partos antes de fines de 1998: cantidad Obra Social SEROS, Chubut, Argentina 563 fácilmente disponible en las computadoras de las Hospital de Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina 512 instituciones usuarias o de los Ministerios de Salud SAMCO de Helvecia, Santa Fe, Argentina 487 de la Región. Hospital de Area El Bolson, Río Negro, Argentina 459 Hospital Nuestra Señora del Carmen de Jujuy, Argentina 446 Hospital Universitario de Santa Catalina, Brasil 248 Para recibir apoyo para el envío de datos al CLAP, Total recibido de diciembre 1997 a junio 1998 293576 contacte la representación de OPS/OMS en su país. A los directivos de instituciones perinatales: EL CLAP NECESITA SU COLABORACION Para cumplir sus objetivos, el CLAP está abocado a la estimación de prioridades en el área de salud perinatal en América Latina y en el Caribe. Para ello necesita recibir datos de registros médicos de la mayor cantidad y variedad de instituciones perinatales de la Región. Mucho le agradeceremos si pudiera llenar el siguiente formulario y hacer llegar su contenido a la coordinación nacional o al CLAP: Nombre de la Maternidad u Hospital: _________________________________________________________________ Dirección y país: _________________________________________________________________________________ Teléfono, fax y correo electrónico: ___________________________________________________________________ Cantidad aproximada de partos por año:

Profesional a contactar:

Utilizan algún sistema de registro computarizado de datos perinatales

SI

NO

en caso afirmativo, ¿ qué programa utilizan ? __________________________________________________________ en qué años lo han utilizado ? ______________________________________________________________________ Estaría dispuesto a enviar los datos perinatales ingresados al CLAP

SI

NO.

En caso afirmativo recibirá un informe sobre sus datos y contribuirá a enriquecer el banco de datos para el mejor conocimiento de la realidad perinatal de la Región. Las instituciones que aporten datos serán mencionadas como colaboradoras del CLAP en las próximas entregas del Boletín del CLAP. Si usa el SIP el archivo a enviar se llama SIHIS1.DBF; en los demás casos envíe el archivo que contiene los datos junto con los detalles de su estructura y de las variables. Envíe los datos en disquete, por correo recomendado a la coordinación nacional o a: CLAP (OPS/OMS) Casilla de correo 627 11000 Montevideo URUGUAY o por correo electrónico, como "attachment" a la dirección postmaste @clap.hc.edu.uy Muchas gracias.

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PROYECTO DE LA RED DE CENTROS ASOCIADOS AL CLAP Problemas de desarrollo que abordará el proyecto En más de la mitad de los países de la Región, entre las causas de mortalidad infantil figuran en primer lugar las de origen perinatal. Asimismo el riesgo de morir de una mujer, por sucesos vinculados al proceso reproductivo es 150 veces mayor que en los países desarrollados. Estos hechos están produciendo una fuerte y creciente demanda de cooperación técnica en dichas áreas por parte de los países de la Región de las Américas. Este aumento de la demanda asociada con los recursos limitados del CLAP obliga a desarrollar nuevas estrategias para aumentar la eficiencia de dicha cooperación. Una de las estrategias que el CLAP plantea desarrollar para satisfacer esa creciente demanda, es la de crear y consolidar una Red de Centros Asociados al CLAP con el objetivo de extender las actividades del CLAP a todos los países de la Región y hacer más eficiente la cooperación técnica. Pertinencia del proyecto para la política de salud del país anfitrión y para las prioridades establecidas por la OPS Las orientaciones estratégicas y programáticas plantean que para alcanzar la equidad es necesario actuar fuertemente sobre los grupos marginados entre los que se encuentran las mujeres, las madres y los niños. Entre las líneas de acción enunciadas se encuentra la de colaborar con las instituciones nacionales en la administración de la ciencia y la tecnología de salud y promover la cooperación entre países para el desarrollo y uso de la tecnología. Con la formación y consolidación de una Red de Centros Asociados se pretende ayudar a cumplir más eficientemente las metas regionales en lo pertinente a salud materna y perinatal, siguiendo los objetivos que se describen a continuación. Fin del proyecto Lograr una cooperación técnica ágil y eficiente en la Región de las Américas que contribuya a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Propósito del proyecto Desarrollar y consolidar una Red de Centros Asociados vinculados al área materna y perinatal asociados al CLAP que colaboren con su gestión y sean capaces de realizar cooperación técnica en temas maternos y perinatales en su área de influencia. Estrategia del proyecto La forma en que se piensa abordar el proyecto es realizar contactos con los Puntos Focales Materno Infantiles de las Representaciones de OPS en los diferentes países de la Región, para que ayuden a identificar los grupos perinatales actuantes. También se realizarán los contactos necesarios por parte del CLAP con los ex-becarios de la institución y con los profesionales del área que han mantenido vínculos de trabajo con el CLAP a través de los diferentes programas y estudios colaborativos. Descripción sumaria del proyecto Se emprenderá conjuntamente con los Puntos Focales Materno Infantiles de las Representaciones de la OPS en la Región una tarea de relevamiento de las instituciones o grupos de profesionales vinculados al área perinatal. El Centro Asociado será designado por la dirección del CLAP, y deberá contar con la aprobación del Comité Asesor. La concepción actual es que el CLAP se desempeñe como centro coordinador, ubicado en Montevideo (Uruguay) y que estos Centros Asociados actúen en forma coordinada con otros centros similares, con el CLAP y con las representaciones de la OPS en los países. Estos Centros cumplirán funciones de cooperación técnica en su zona de influencia, en el relevamiento epidemiológico, en la formación de recursos humanos, en la ejecución de intervenciones, en la búsqueda de las mejores evidencias, en la difusión de las mejores prácticas y en la realización de investigaciones clínicas. Asimismo, aportarán al conjunto de investigaciones aquéllas que son prioridades específicas de su propia área. Estos aportes originales pueden provenir del mismo Centro Asociado u otros centros de su propio país.

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Las funciones del Centro Asociado son: > realizar investigaciones en el área materna y perinatal > coordinar las investigaciones colaborativas > colaborar en el relevamiento epidemiológico de su país y países vecinos > efectuar cooperación técnica en su área > formar recursos humanos en metodología de la investigación y en medicina basada en las evidencias > consolidar e informar a organizaciones de usuarios > interactuar con delegaciones de la OPS > realizar publicaciones: artículos científicos, boletines regionales > Difundir las publicaciones de relevancia en el área materna y perinatal Las obligaciones del Centro Asociado son: > deberá elevar un informe anual, que será sometido a consideración del Comité Asesor del CLAP > el Director de dicho centro deberá asistir a las reuniones anuales de coordinación junto a los de otros Centros Asociados > deberá participar en forma continua en por lo menos uno de los proyectos colaborativos > dictará como mínimo, un curso anual de medicina basada en las evidencias > se requiere la formación continua del personal y deberán formar como mínimo un becario cada cinco años que recibirá un entrenamiento de post-grado sobre metodología de la investigación y/o epidemiología, en alguna institución de reconocida excelencia Requisitos del Centro Asociado Para ser elegido como Centro Asociado del CLAP, el centro deberá contar con facilidades profesionales y de estructura que le permitan desempeñar adecuadamente sus funciones. El requisito mínimo para ello es: > Un profesional con formación en el área materno-infantil con experiencia en metodología de la investigación o epidemiología, de preferencia con título de post-grado. > Personal con experiencia en manejo automatizado de datos. > Disponibilidad de secretaría y de medios de comunicación; acceso Internet y correo electrónico > Biblioteca mínima con posibilidad de lectura de CD-ROM. Los Centros Asociados serán evaluados anualmente, lo que determinará la continuidad como tal. Serán considerados para integrar esta red los centros colaboradores del programa de Reproducción Humana de la OMS. El CLAP actuará como coordinador promoviendo el intercambio permanente de experiencias entre los Centros para crear una verdadera red de cooperación en salud materna y perinatología.

El Sistema Informático Perinatal está preparado para el año 2000 Los programas de computadora del Sistema Informático Perinatal (SIP) fueron desarrollados en la década de 1980 sobre un standard de datos previo para mantener la compatibilidad de los datos. En esa época la indicación del año comprendía dos dígitos solamente, así por ejemplo el año 1984 es ingresado "84" en las pantallas del SIP. Al aproximarse el cambio de siglo, los programas del SIP fueron adaptados a esta situación en la versión 1.4 a ser distribuida en el mes de julio de 1998. Para verificar la correcta operación de los programas SIP instalados se recomienda hacer las siguientes pruebas: ! Ingresar una paciente con fecha de parto 4 de noviembre de 1998. ! Ingresar otra paciente con terminación de embarazo anterior el 10 de febrero de 1998 y parto actual el 14 de octubre de 1902: el intervalo intergenésico (VAR099) debería tener 48+8 = 56 meses. Si en cambio tiene un valor imposible (porque -1152 meses no entran en dos espacios), la versión no fue adaptada al año 2000. ! Ingresar una paciente con fecha de hospitalización el día 30 de diciembre de 1999 con parto el 3 de enero de 2000 y alta de madre e hijo el 5 de enero de 2000: verificar que los días de estadía son 4 (para VAR165, días hospital al parto), 2 días de vida al egreso (VAR089), 2 días de Hospital Post parto (VAR166) y 6 días de Hospital Total (VAR167). ! Verificar que las fechas extremas del archivo en la pantalla del menú, una vez ingresada la paciente de fecha de parto 3 de enero de 2000, sean desde el 4 de noviembre de 1998 hasta el 3 de enero de 2000. Si aparecen en orden inverso, la versión no fue actualizada. ! Ejecutar una distribución de la variable AÑO DEL PARTO (VAR066) y verificar que se ven casos antes y después del año 2000. Los Sistemas Informáticos del Niño y del Adolescente también fueron compatibilizados con el cambio de siglo: al haber sido desarrollados más recientemente, los cambios necesarios fueron mucho menores. Para mayores detalles sobre el problema del año 2000 en los dispositivos médicos que incluyen computadoras, consultar el boletín de ECRI (Agencia de investigación de servicios de Salud y centro colaborador de OMS) de enero/febrero 1998, en español , disponible en la página Web de OPS: http://www.paho.org., en el capítulo "Información técnica" y el sub capítulo "Programa de Medicamentos esenciales y Tecnologías". Para obtener la versión 1.4 del SIP acceda a la página Web del CLAP en http://www.clap.hc.edu.uy en el capítulo "Sistemas Informáticos". 14

COMITE CIENTIFICO TECNICO ASESOR DEL CLAP El CLAP integró un Comité Científico Técnico con personal de alto nivel científico y humano, que tiene por función evaluar, apoyar, estimular y promover las actividades del CLAP en todas las áreas de su desarrollo. Su función es controlar el nivel de calidad de la producción científica del CLAP en todas sus áreas, delinear posibles líneas de investigación, categorizar las intervenciones, profundizando el apoyo de aquellas consideradas correctas y detectar precozmente los puntos críticos, con el fin de tomar las medidas correctivas adecuadas. El Comité constituye un aval de certificación de calidad de funcionamiento. El contacto con el CLAP será permanente y se realizarán reuniones periódicas con el fin de evaluar y discutir los avances logrados. El 8 y 9 de Diciembre de 1997 se desarrolló la Primera Reunión del Comité Científico Técnico Asesor (STAG) en el CLAP. Los miembros del Comité son: José Villar Coordinador de la Región de las Américas Programa Especial sobre Investigación, Desarrollo y Capacitación para Investigación en Reproducción Humana,Organización Mundial de la Salud. (Ginebra, Suiza) Heinz Berendes Director de la Division de Epidemiología, Estadística e Investigación. National Institutes of Health (NIH/USA) Carol Hogue

Profesora de Epidemiología y Salud Materno Infantil. Rollins School of Public Medicine. Emory University (Atlanta, Georgia, USA)

Adrian Grant

Director de la Unidad de Investigación de Servicios de Salud, Universidad de la Aberdeen (Aberdeen, Reino Unido)

Cesar Victora

Profesor de la Universidad Federal de Pelotas (Pelotas, San Pablo, Brasil)

Gunilla Lindmark Profesora y Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Uppsala (Uppsala, Suecia) José A. Solis

Director de la División de Promoción y Protección de la Salud (HPP), OPS, Washington, D.C., USA.

El Comité aprobó y avaló el Plan de Actividades propuesto por el CLAP, el cual se describe en forma somera en este boletín. Al respecto recomendó que los esfuerzos fueran dirigidos a:

> ser una institución regional de investigación en salud materna y perinatal > expandir más sus actividades a toda la Región: Latinoamérica y el Caribe > realizar investigaciones para facilitar la implementación de la Medicina Basada en las Evidencias en los Servicios de Atención

> focalizar las prioridades de investigación a solucionar los problemas de las poblaciones carenciadas > identificar los diversos potenciales de los grupos en los países y unir sus esfuerzos en la búsqueda de soluciones conjuntas

> esforzarse en la búsqueda de fondos para reducir una contribución desproporcionada por parte de la OPS Además recomendó que la investigación debe ser dirigida a los temas de prioridad de la Región . Los temas prioritarios deben ser seleccionados por el CLAP siguiendo los siguientes principios:

> problemas de salud materna y perinatal que sean relevantes > importancia regional con énfasis en poblaciones carenciadas > estudios colaborativos multicéntricos > basarse en revisiones sistemáticas antes de la elaboración del protocolo

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PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD MATERNO PERINATAL EN LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD CON PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD. (Proyecto DESAPER) En 1989 la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) presentó un proyecto para el desarrollo de la salud materno perinatal en 8 áreas programáticas de cuatro países latinoamericanos a la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA), que aceptó el financiamiento de la propuesta a partir de ese mismo año. Dada la naturaleza de este proyecto, cuya propuesta consistía en el desarrollo de modelos de atención materno perinatal en áreas programáticas de demostración, se confió la administración e implementación del mismo al Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), con sede en Montevideo Uruguay. Los países que participaron de esta propuesta fueron Bolivia, Honduras, Nicaragua y Perú. Por cada país, se seleccionaron dos áreas de trabajoque fueron elegidas por sus respectivas Autoridades Nacionales . Con el objetivo de mejorar las condiciones de la salud materna y perinatal de estas ocho áreas programáticas, el Proyecto DESAPER se propuso un modelo de trabajo basado en cuatro componentes principales: > Desarrollo y aplicación de tecnologías apropiadas y de normas de atención. > Fortalecimiento de la infraestructura institucional y capacitación y entrenamiento de los recursos humanos. > Coordinación intra e intersectorial y de la participación comunitaria. > Diseminación de experiencias positivas tanto a los países receptores del Proyecto, así como a otros países

de la Región.

Para la ejecución del componente comunitario, el Proyecto contó con la participación de la Universidad de Calgary, Alberta, Canadá, a través de su División de Desarrollo Internacional (DID). La estrategia central para lograr los objetivos y propósitos del Proyecto, se enfocó en el desarrollo de una estructura organizada y planificada, tanto a nivel de servicios como de la comunidad. Esta actividad, que se desarrolló con bastante éxito, fue promoviendo el desarrollo progresivo de una red de interacciones entre ambos componentes y facilitando los procesos de problematización en el área de la salud reproductiva. Estos procesos se expresaron con una creatividad muy diversa, la que fue propia de cada área. La expansión y articulación de esta red contribuyó, finalmente, a una mejor comunicación entre la comunidad y el sector salud, y en general a un mejor relacionamiento y apoyo mutuo entre las comunidades y los servicios en el logro de soluciones a los problemas identificados. Sin perjuicio de ello, también debe reconocerse que este proceso aún no se ha completado plenamente y que requerirá tiempo y compromiso permamente por parte de los actores involucrados para su sostenimiento. Luego de haberse aprobado una extensión de tres años en junio de 1995, el proyecto DESAPER ha finalizado su ejecución en junio de 1998. Los resultados obtenidos, tanto a nivel de los servicios como a nivel de la participación social, ha permitido que los Ministerios de Salud de los países participantes, otras agencias y ONG que actúan en ellos, hayan iniciado la incorporación de distintas experiencias positivas del proyecto con el fin de aplicarlas a nivel nacional. Este proceso también se ha expresado a nivel Regional.

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Extraido de: “Evidence-based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”. Evidence-based Medicine Working Group, JAMA 1992, Vol. 268, Nº 17: 2420-2425

Una nueva propuesta para enseñar la práctica de la medicina Grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia Un nuevo paradigma está surgiendo para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia desenfatiza la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la fisiopatología racional como base suficiente para la toma de decisiones clínicas y pone énfasis en el examen de evidencias para la investigación clínica. La medicina basada en la evidencia requiere nuevas habilidades de los médicos, incluyendo la búsqueda eficiente de literatura y la aplicación de reglas formales para la evaluación de la evidencia en la literatura clínica. Un objetivo importante para nuestro programa médico de residencia es educar a los médicos en la práctica de medicina basada en la evidencia. La estrategia incluye una formación académica formal semanal de medio día para los residentes, dedicada al aprendizaje de las habilidades necesarias; el reclutamiento en roles de enseñanza de los médicos que practican medicina basada en la evidencia; la distribución a los facultativos de los adelantos para la enseñanza de medicina basada en la evidencia; y la disponibilidad de realimentación para los facultativos en su desempeño como modelos y profesores de medicina basada en la evidencia. La influencia de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica y la educación médica se está incrementando.

PROBLEMA CLINICO Una residente clínica junior que trabaja en un hospital escuela atiende a un paciente de 43 años previamente sano que experimentó una convulsión de grand mal confirmada. El paciente no había experimentado previamente una convulsión y tampoco había sufrido un trauma encefálico recientemente. Bebía alcohol una o dos veces por semana y no había bebido alcohol en el día de la convulsión. Los resultados del examen físico fueron normales. Al paciente se le administró una dosis de ataque de fenitoína intravenosa y luego se continuó el tratamiento en forma oral. Una tomografía computada de la cabeza resultó totalmente normal y un electroencefalograma mostró sólo patrones no específicos. El paciente está muy preocupado con respecto al riesgo de sufrir la recurrencia de la convulsión. ¿Cómo debería proceder la residente?

El curso del pasado Frente a esta situación como asistente clínica, la residente recibe la opinión del residente senior (quien fue avalado en su criterio por el médico asistencial) de que el riesgo de recurrencia de una convulsión era alto (a pesar de que no podía precisar con exactitud dicha probabilidad) y que esa era la información que debía suministrarse al paciente. Ella sigue estas instrucciones, enfatizando al paciente que no debe manejar, que debe seguir tomando la medicación, y que se mantenga en contacto con su médico de familia. El paciente se retira de la consulta en un estado de alarma e incertidumbre con respecto al riesgo de una convulsión posterior.

El curso del futuro La residente se pregunta a sí misma si conoce el pronóstico de una primera convulsión y reconoce que no tiene una respuesta concreta. En consecuencia, se dirige a la biblioteca y utilizando el Greatful Med Program1, realiza una búsqueda computarizada de literatura. Ella ingresa los términos de Medical Subject Headings: epilepsia, pronóstico y recurrencia y el programa le proporciona 25 artículos relevantes. Apreciando los títulos, uno2 parece directamente relevante. Ella revisa el artículo, encuentra que reúne los criterios que ha aprendido como válidos para una investigación de pronóstico3, y determina que los resultados son aplicables a su paciente. La búsqueda le costó a la residente $2.68, y el proceso entero (incluyendo el viaje a la biblioteca y el tiempo para hacer una fotocopia del artículo) le insumió media hora. Los resultados del estudio relevante muestran que el riesgo de recurrencia del paciente en un año está entre el 43% y el 51%, y en tres años el riesgo está entre el 51% y el 60%. Después de un período libre de convulsiones de 18 meses el riesgo de recurrencia sería afortunadamente menor del 20%. La residente suministra esta información al paciente, recomienda la continuación del medicamento y que visite a su médico de familia regularmente, además le aconseja que revea la necesidad de la medicación si al cabo de 18 meses no experimenta una nueva convulsión. El paciente se retira de la consulta con una idea clara de su probable pronóstico.

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UN CAMBIO PARADIGMATICO Thomas Kuhn ha descripto los paradigmas científicos como maneras de ver al mundo que definen conjuntamente los problemas que pueden encontrarse y el rango de evidencia admisible que puede aceptarse para su solución4. los defectos de un paradigma existente se acumulan a tal punto que el mismo no puede sostenerse más, el paradigma se pone en tela de juicio y se reemplaza por una nueva forma de ver el mundo. La práctica médica está cambiando, y el cambio, que implica el uso de literatura médica más efectiva en la guía de la práctica médica, es suficientemente profundo como para llamarse un cambio paradigmático. Los fundamentos del cambio paradigmático se basan en el desarrollo de la investigación clínica en los últimos 30 años. En 1960 las investigaciones clínicas aleatorizadas eran una rareza dentro de las publicaciones científicas. Actualmente se acepta que practicamente ninguna droga puede incorporarse a la práctica clínica sin la correspondiente demostración de su efectividad en investigaciones clínicas aleatorizadas. Más aún, el mismo método avanzado de investigación aleatorizada se está aplicando a terapias quirúrgicas, pruebas diagnósticas o intervenciones en general. Del mismo modo, el metaanálisis está ganando una mayor aceptación como un método de resumir los resultados de un número de investigaciones clínicas, y finalmente puede tener un efecto tan profundo como el de las investigaciones clínicas, en la elección de un 7 8,9 2 tratamiento . También en otras áreas, como en la evaluación de pruebas diagnósticas y en pronósticos , se han hecho avances metodológicos importantes, aunque no tan fundamentales. Una nueva filosofía de la práctica médica y la enseñanza ha seguido estos avances metodológicos. Este cambio paradigmático se manifiesta en una serie de formas. Se ha publicado una abundante cantidad de artículos instruyendo a los clínicos sobre cómo acceder10, evaluar11 e interpretar12 la literatura médica. Se han puesto en marcha3 propuestas para aplicar principios de epidemiología clínica en la práctica médica diaria. Muchas de las mejores revistas médicas han adoptado una estructura más informativa en la forma del resumen de los artículos, que incorpora aspectos de los métodos y diseños en la porción del artículo que el lector lee en primer término13 . El Colegio Americano de Médicos ha lanzado una 14 revista, ACP Journal Club, que resume nuevas publicaciones de alta relevancia y rigor metodológico . Han comenzado a aparecer textos que proporcionan una revisión rigurosa de la evidencia disponible, incluyendo la sección de descripción de métodos junto con los criterios metodológicos usados para evaluar sistemáticamente la validez de la evidencia clínica y las técnicas utilizadas para acumular la evidencia15,16. Las guías prácticas basadas en una revisión 17 metodológica rigurosa de la evidencia disponible son cada vez más comunes . Una manifestación final de esta nueva filosofía que se encuentra en continua expansión, es el incremento en la demanda de cursos y seminarios que instruyen a 3 los médicos en cómo hacer más efectivo el uso de la literatura médica en el cuidado diario de sus pacientes .

Nosotros llamamos al nuevo paradigma "medicina basada en la evidencia"18. En este artículo describimos cómo difiere este nuevo concepto de la práctica médica previa y describimos brevemente cómo estamos preparando un programa de residencia en el que es un objetivo clave el practicar, actuar en el rol de modelo, enseñar y ayudar a los residentes a que se 3 conviertan en grandes adeptos de la medicina basada en la evidencia . También describimos algunos de los problemas que los educadores y los médicos enfrentan cuando implementan el nuevo paradigma.

El paradigma anterior El paradigma anterior está basado en las siguientes suposiciones relacionadas al conocimiento requerido para guiar la práctica clínica. 1- Las observaciones no sistemáticas de la experiencia clínica son un camino válido para construir y mantener el conocimiento sobre el pronóstico del paciente, el valor de las pruebas diagnósticas y la eficacia del tratamiento. 2- El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de los principios sobre la enfermedad y la fisiopatología son guía suficiente para la práctica clínica. 3- Una combinación de entrenamiento médico tradicional completo y sentido común es suficiente para permitirle a uno evaluar nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos. 4- Pericia y experiencia clínica son base suficiente para generar guías válidas para la práctica clínica. De acuerdo a este paradigma los clínicos tienen una serie de opciones para sortear los problemas clínicos que afrontan. Ellos pueden reflexionar sobre su experiencia clínica personal, sobre la biología subyacente, recurrir a un texto, o consultar a un experto local. Leer las secciones de introducción y discusión de un artículo podría considerarse como un camino adecuado de obtener la información relevante de una revista actual. Este paradigma proporciona un valor muy alto a la autoridad científica tradicional y se adhiere a las propuestas standard, y las respuestas se obtienen frecuentemente del contacto directo con los expertos locales o se refieren a los escritos de los expertos internacionales19. 18

El nuevo paradigma Las premisas del nuevo paradigma son las siguientes. 1- La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico (particularmente con respecto al diagnóstico) son cruciales y parte necesaria para transformarse en un médico competente. Varios aspectos de la práctica clínica no pueden, o no podrán nunca, ser adecuadamente probados. La experiencia clínica y sus lecciones son particularmente importantes en estas situaciones. Al mismo tiempo, los intentos sistemáticos para recoger observaciones en una forma no viciada y reproducible incrementan notoriamente la confianza que uno puede tener en el conocimiento del pronóstico del paciente, el valor de las pruebas de diagnóstico, y la eficacia del tratamiento. En ausencia de la observación sistemática uno debe ser cauto en la interpretación de la información derivada de la experiencia clínica y la intuición, debido a que ellas a veces pueden llevar a conclusiones falsas. 2- El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad, son necesarios pero no guías suficientes para la práctica clínica. Las bases para el diagnóstico y tratamiento, que provienen de principios fisiopatológicos básicos, pueden ser de hecho incorrectos, conduciendo a predicciones imprecisas sobre el resultado de las pruebas diagnósticas y la efectividad de los tratamientos. 3- La comprensión de ciertas reglas de evidencia es necesaria para la correcta interpretación de la literatura sobre causas, pruebas diagnósticas, y estrategias de tratamiento.

Esto implica que los clínicos deberían consultar regularmente la literatura original (y estar en condiciones de apreciar críticamente las secciones de métodos y resultados) para resolver problemas clínicos y proporcionar una atención óptima al paciente. Esto también implica que los clínicos deben estar preparados para aceptar y vivir con incertidumbre y conocer que la toma de decisiones se realiza a menudo con cierta ignorancia sobre su verdadero impacto. 20

El nuevo paradigma le da mucho menos valor a la autoridad . La creencia subyacente es que los médicos pueden adquirir las habilidades para realizar evaluaciones independientes de la evidencia y así apreciar la credibilidad de las opiniones ofrecidas por los expertos. El énfasis decreciente de la autoridad no implica el rechazo de lo que uno puede aprender de los colegas y profesores, cuyos años de experiencia los han provisto de perspicacia en métodos de confección de historias, exámenes físicos y estrategias de diagnóstico. Este conocimiento nunca puede ser extraído de la investigación clínica formal. Una suposición final del nuevo paradigma es que los médicos que basan su práctica en una comprensión de la evidencia subyacente proporcionarán una asistencia superior al paciente.

REQUERIMIENTOS PARA LA PRACTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA El rol de modelo, la práctica y la enseñanza de la medicina basada en la evidencia requieren habilidades que no son parte tradicional del entrenamiento médico. Esto incluye precisamente la definición del problema del paciente y la información que se requiere para resolver el problema; la conducción de una búsqueda eficiente de literatura; la selección de los mejores estudios relevantes y la aplicación de reglas de evidencia para determinar su validez3 ; estar en condiciones de presentar a los colegas en forma resumida el contenido de los artículos y sus cualidades y defectos; y extraer el mensaje clínico y su aplicación en la solución del problema del paciente. Nosotros nos referiremos a este proceso como el ejercicio de apreciación crítica. La medicina basada en la evidencia también involucra la aplicación de las habilidades tradicionales del entrenamiento médico. Una comprensión completa de la fisiopatología es necesaria para interpretar la aplicación de los resultados de la investigación clínica. Por ejemplo, muchos de los pacientes para los cuales nos gustaría generalizar los resultados de las investigaciones aleatorizadas no podrían ser enrolados, por una razón o por otra, en el estudio más relevante. El paciente puede ser muy mayor, o muy enfermo, tener otras enfermedades concurrentes, o no ser cooperativo. La comprensión de la fisiopatología permite al clínico juzgar más apropiadamente si los resultados son aplicables al paciente en mano y también tiene un rol crucial como ayuda conceptual y de memoria. Otra habilidad tradicional, requerida por los médicos que practican medicina basada en la evidencia, es la sensibilidad sobre las necesidades emocionales del paciente. Comprender el sufrimiento21 del paciente y cómo ese sufrimiento puede ser disminuído por el cuidado y la compasión médica, son requerimientos fundamentales para la práctica médica. Estas habilidades pueden adquirirse a través de la observación cuidadosa de pacientes y de médicos modelo. Sin embargo, aquí también debe considerarse la necesidad de estudio sistemático y las limitaciones de la evidencia presente. El nuevo paradigma reclamaría el uso de técnicas de la ciencia del comportamiento para determinar los pacientes que son realmente 22 23 alentados por sus médicos , y cómo el comportamiento del médico y del paciente afecta el resultado del tratamiento . Finalmente, pueden resultar apropiadas investigaciones aleatorizadas sobre el uso de técnicas de interacción con los pacientes (como la investigación aleatorizada conducida por Greenfield y sus colegas24, que ha demostrado los efectos positivos del aumento de la participación de los pacientes en su atención). 19

Como la medicina basada en la evidencia involucra habilidades para la definición del problema, búsqueda, evaluación y aplicación de literatura médica original, es adecuado enseñar estas aptitudes en los programas de residencia. Conocer los obstáculos para educar médicos entrenados en la medicina basada en la evidencia puede llevar a estrategias de enseñanza más efectivas.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN UNA RESIDENCIA MEDICA El Programa de Residencia en Medicina Interna de la Universidad de McMaster tiene un compromiso explícito:el de producir médicos que basen su práctica en la evidencia disponible. Asimismo, otros departamentos clínicos de McMaster se han dedicado por sus propios medios a la enseñanza de la medicina basada en la evidencia, y el mayor compromiso fue tomado por el Departamento de Medicina. Por esta razón, en nuestra discusión nos dedicaremos a la Residencia de Medicina Interna y determinaremos brevemente algunas de las estrategias que utilizamos en la implementación del cambio paradigmático. 1- Los residentes utilizan medio día académico cada miércoles por la tarde. En el comienzo de cada nuevo año académico se repasan las reglas de la evidencia relacionadas con artículos referentes a terapia, diagnóstico, pronóstico y meta-análisis. En sesiones subsecuentes, se debate sobre un caso clínico, y dos artículos originales pertinentes al problema que se presentó. Los residentes deben apreciar críticamente los artículos y determinar los lineamientos básicos de acuerdo a la fuerza de la evidencia y su correspondencia con el problema clínico. Ellos aprenden a presentar los métodos y resultados en una forma resumida, enfatizando sólo los puntos fundamentales. Luego de la presentación de los artículos sigue una discusión de amplio rango, incluyendo aspectos de fisiopatología subyacente y cuestiones relacionadas al diagnóstico y tratamiento. La segunda parte del medio día se dedica al examen físico. Profesores clínicos presentan técnicas óptimas de examen, haciendo incapié en lo que se conoce de su reproductibilidad y exactitud. 2- En la guardia médica de enseñanza de cada uno de los cuatro hospitales escuela, existe la posibilidad de realizar búsquedas computarizadas de literatura. Los costos de la búsqueda son absorbidos por el programa de residencia. Los residentes no familiarizados con la búsqueda computarizada, o el programa Greatful Med que usamos, son instruidos en los comienzos de la rotación. En nuestro instituto la investigación ha mostrado que la búsqueda de grupos clínicos en el MEDLINE es accesible con un breve entrenamiento25. Una investigación subsecuente demostró que el personal interno de la institución médica que tiene acceso a la computadora en la guardia y recibe una realimentación de sus búsquedas, hizo un promedio de más de 3.6 búsquedas por mes26. El cuerpo médico cree que más del 90% de sus búsquedas, que fueron estimuladas por un problema de un paciente, han permitido una mejora en la atención del paciente25. 3- Se ha incorporado a la evaluación de los residentes la clasificación de sus habilidades para la búsqueda y apreciación crítica. 4- Nosotros creemos que el nuevo paradigma quedará en la mira académica con una pequeña relación con la práctica clínica de cada día en el mundo, a menos que los médicos entrenados en la práctica de la medicina basada en la evidencia sean expuestos como modelos. Como resultado, el programa de residencia ha colocado mayor énfasis en asegurar esta exposición.

Evaluación de los médicos de la unidad de un hospital escuela Clasificación DOMINIO

No satisfactorio

Necesita progresar Satisfactorio

Bueno

Excelente

Rol de modelo en la práctica de medicina basada en la evidencia

Citas infrecuentes de evidencia para avalar decisiones clínicas

Fallas frecuentes para avalar decisiones con evidencias

Decisiones avaladas habitualmente con evidencias

Decisiones avaladas; tiene dominio de metodología

Decisiones siempre avaladas o conocimiento de las limitaciones de la evidencia

Conducción a la práctica de medicina basada en la evidencia

Nunca asigna problemas para ser resueltos a través de la literatura

Producen un volúmen o un seguimiento insuficiente de resolución de problemas a través de la literatura

Asigna problemas y seguimientos con discusión incluyendo metodología

Discute sobre la literatura obtenida, la metodología de los artículos y su aplicación al paciente

Igual que la clasificación “bueno” y además lo hace interesante y entretenido

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Primero, un foco de reclutamiento en el Departamento de Medicina de la facultad ha consistido en internos con entrenamiento en epidemiología clínica. Estos individuos tienen el entrenamiento y el compromiso de practicar la medicina basada en la evidencia. El programa de residencia trabaja para asegurar que ellos dispongan de roles de enseñanza clínica. Segundo, se ha instituído un programa de evaluación más rigurosa para los médicos del hospital escuela. Una de las áreas evaluadas es el grado de efectividad de estos médicos para la enseñanza de la medicina basada en la evidencia. En la tabla se reproducen los items relevantes para su evaluación. Tercero, la enseñanza de la medicina basada en la evidencia no es sencilla porque es nueva para los alumnos y los docentes y porque la mayoría de los profesores clínicos han observado pocos modelos y no han recibido entrenamiento formal. Para ayudar a los médicos a mejorar sus habilidades en esta área, los hemos incentivado a formar grupos, que implican la atención de las demandas clínicas de los participantes, la realización de observaciones, y la mejora de la realimentación formal. Uno aprende a través de la observación y de la crítica de su desempeño. Varios docentes de la facultad han participado en este programa. Para facilitarle aún más a los médicos asistenciales el incremento de sus habilidades, el Departamento de Medicina mantiene un seminario dedicado a proporcionar estrategias para una enseñanza clínica efectiva. Parte del taller de trabajo, donde concurren más de 30 miembros de la facultad, se ha dedicado a enseñar medicina basada en la evidencia. En la sección siguiente se resumen brevemente algunas de las estrategias que se expusieron. ENSEÑANZA EFECTIVA DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Rol de modelo Los médicos asistenciales deben ser entusiastas, modelos efectivos de la práctica de la medicina basada en la evidencia (aún en situaciones clínicas de mucha presión, como son las unidades de terapia intensiva). Proporcionando un modelo se inicia un largo camino para inculcar actitudes que conducen a los alumnos a desarrollar habilidades de apreciación crítica. Actuar como un modelo incluye determinar la fuerza de la evidencia que avala las decisiones clínicas. En un caso, el profesor puede apuntar un número de grandes investigaciones aleatorizadas, rigurosamente revisadas e incluidas en un meta-análisis, que le permita a uno conocer el número de pacientes que deben ser tratados para prevenir una muerte. En otros casos, la mejor evidencia puede provenir de la práctica aceptada o de la experiencia y los instintos propios. El profesor clínico debería señalar claramente a sus alumnos en qué basa las decisiones que se toman. Esto puede realizarse eficientemente. Por ejemplo: Estudios prospectivos sugieren que el riesgo de que el Sr. Jones sufra un evento vascular mayor en el primer año después de su infarto es del 4%, un meta-análisis de investigaciones aleatorizadas sobre aspirina en esta situación sugiere una reducción del riesgo en un 25%, deberíamos tratar 100 de esos pacientes para prevenir un evento27, dado un costo mínimo y una mínima toxicidad de una dosis baja, el tratamiento con aspirina con recubrimiento entérico está claramente indicado O: No ha sido estudiado sistemáticamente durante cuánto tiempo debe tratarse con antibióticos a un paciente con neumonía; por ello mi recomendación de darle a la Sra. Smith antibióticos intravenosos por 3 días y tratarla por un total de 10 días es arbitraria; un tratamiento más largo o más corto podría ser igualmente razonable. En el último tipo de situación, una insistencia dogmática o rígida en seguir un curso particular de acción no sería apropiada. Apreciación Crítica Es crucial que el tema de apreciación crítica surja de problemas de pacientes que el alumno debe afrontar, demostrando que la apreciación crítica es una cuestión pragmática y central, no un elemento académico o tangencial para el cuidado óptimo del paciente. El problema seleccionado para la apreciación crítica debe ser alguno que los alumnos reconozcan como importante, sientan incertidumbre al respecto, y no confíen plenamente en la opinión experta; en otras palabras, ellos deben sentir que vale la pena el esfuerzo de averiguar qué es lo que dice la literatura sobre un tema. Los mejores ejemplos para estos temas son los problemas comunes en los que los alumnos recibieron opiniones divergentes (y de allí proviene el desacuerdo y/o la incertidumbre de los alumnos). El profesor clínico debería guardar estos requerimientos en mente cuando se consideran cuestiones para incentivar a los 21

alumnos a resolverlas. Puede ser útil preguntar a todos los miembros del grupo su opinión sobre el problema clínico en mano. Uno puede estar seguro de que el problema clínico es apropiado para un ejercicio de apreciación crítica haciendo al grupo las siguientes preguntas: 1- Parece que el grupo no está seguro del camino óptimo a seguir. ¿Esto es cierto? 2-¿Sienten ustedes que es importante para nosotros resolver esta cuestión dirigiéndonos a la literatura original? Criterio Metodológico Los criterios para el rigor metodológico deben ser pocos y simples. La mayoría de los criterios publicados pueden resultar abrumadores para los novatos. Los criterios sugeridos para los estudios de diagnóstico, tratamiento y artículos de revisión son los siguientes: Diagnóstico.- ¿La prueba diagnóstica fue evaluada en una muestra de pacientes que incluía un espectro de pacientes apropiado, ya sean estos leves y severos, enfermedad tratada y no tratada, además de individuos con desórdenes confundentes diferentes pero comunes?28. ¿Hubo una comparación independiente, enmascarada con un patrón de referencia de diagnóstico?28 Tratamiento.- ¿La asignación de los pacientes a los tratamientos fue aleatorizada?29 ¿Todos los pacientes que ingresaron al estudio se tuvieron en cuenta para extraer la conclusión?29 Artículos de revisión.- ¿Se utilizaron métodos explícitos para determinar los artículos que se incluyeron en la revisión?30 Cuando los alumnos están más avanzados, se pueden introducir criterios adicionales. Los criterios no deben presentarse de una forma que promuevan el nihilismo (si el estudio no es aleatorizado, es inútil y no proporciona información apreciable), sino en una forma de ayuda para determinar la fortaleza de la inferencia asociada con una decisión clínica. Los docentespueden destacar ejemplos en los que los criterios pueden infringirse sin reducir la fortaleza de la inferencia.

METODOS PARA SUPERAR LAS BARRERAS EN LA DISEMINACION DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Interpretaciones Erróneas Sobre Medicina Basada en la Evidencia En el desarrollo de la práctica y la enseñanza de la medicina basada en la evidencia en nuestra institución, hemos encontrado que la naturaleza del nuevo paradigma es a veces mal interpretada. El reconocimiento de las limitaciones de la intuición, la experiencia y la comprensión de la fisiopatología para permitir inferencias fuertes, puede interpretarse equivocadamente como el rechazo de estos caminos para la formación del conocimiento. Las siguientes son interpretaciones falsas, específicas de la medicina basada en la evidencia y sus respectivas correcciones: Interpretación errónea 1. -La medicina basada en la evidencia ignora la experiencia y la intuición clínica. Corrección. - Por el contrario, es importante afrecer a los alumnos buenos clínicos como modelos, que tienen una capacidad especial para el diagnóstico intuitivo, un talento para la observación precisa, y un juicio excelente para la toma de decisiones difíciles. Los signos y síntomas no probados no deberían dejarse de lado. Ellos pueden ser de una utilidad extrema y posteriormente ser comprobados válidamente a través de pruebas rigurosas. Los clínicos más experimentados 31 pueden analizar el proceso que utilizan en el diagnóstico, y presentarlo claramente a los alumnos, para que estos obtengan el mayor aprendizaje. Del mismo modo, la ganancia para los alumnos será mayor cuando se extraigan pautas del bombardeo de información clínica, de una manera sistemática y reproducible. La experiencia institucional también puede proporcionar conocimientos importantes. Las pruebas diagnósticas pueden diferir en su exactitud dependiendo de la habilidad del practicante. Un experto local en ultrasonido, por ejemplo, puede producir resultados muy superiores que el promedio publicado en la literatura. La efectividad y las complicaciones asociadas con intervenciones terapéuticas, particularmente procedimientos quirúrgicos, pueden diferir también entre las instituciones. Cuando se toma un cuidado óptimo para registrar observaciones reproducibles y evitar sesgos, la experiencia 32 clínica e institucional desarrolla la búsqueda del conocimiento que forma el núcleo de la medicina basada en la evidencia. Interpretación errónea 2. - La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no forma parte de la medicina basada en la evidencia. 22

Corrección. - La falta de evidencia adecuada exige que la resolución del problema clínico deba basarse en la comprensión de la fisiopatología subyacente. Además, es necesaria una buena comprensión de la fisiopatología para interpretar las observaciones clínicas y para la interpretación adecuada de la evidencia (especialmente para decidir su generalización). Interpretación errónea 3.- La medicina basada en la evidencia ignora los aspectos habituales de entrenamiento, como el examen físico. Corrección.- Una historia clínica y un examen físico realizados cuidadosamente proporcionan mucha evidencia, y frecuentemente la mejor, para el diagnóstico y las decisiones de tratamiento directas. El profesor clínico de la medicina basada en la evidencia debe poner una atención considerable en enseñar los métodos para realizar una historia y un examen físico correctos, con particular cuidado de aquellos ítems que han demostrado validez y de aquellas estrategias que mejoran el acuerdo entre los observadores.

Barreras para Enseñar Medicina Basada en la Evidencia Las siguientes son dificultades con las que nos encontramos cuando enseñamos medicina basada en la evidencia: 1. Muchos miembros del personal comienzan con habilidades de apreciación crítica rudimentarias y el tópico puede resultar intimidatorio para ellos. 2. A la gente le gustan las respuestas sencillas y rápidas. Los libros de cocina de medicina tienen esa apariencia. La apreciación crítica involucra tiempo y esfuerzos adicionales y puede parecer ineficiente y alejada del objetivo real (para proporcionar una atención óptima al paciente). 3. Para muchas preguntas clínicas, falta evidencia de buena calidad. Si predominan dichas preguntas en la introducción de la apreciación crítica, se puede crear una sensación de inutilidad. 4. Los conceptos de medicina basada en la evidencia se encuentran con el escepticismo de muchos miembros, que por consiguiente, no son entusiastas para modificar sus enseñanzas y su práctica de acuerdo a estos dictados. Estos problemas pueden mejorarse utilizando las estrategias descriptas en la sección previa sobre la enseñanza efectiva de medicina basada en la evidencia. La inseguridad puede reducirse realizando un convenio con los residentes, que asigne objetivos modestos y alcanzables, y luego reducir a los médicos asistenciales el rol de modelos de la práctica de medicina basada en la evidencia. La ineficiencia puede reducirse enseñando habilidades efectivas de búsqueda y guías simples para evaluar la validez de los artículos. Además, uno puede enfatizar que la apreciación crítica como estrategia para resolver problemas es más apropiada cuando los problemas son comunes en la práctica propia. La inutilidad puede reducirse, particularmente al principio, enfocando los ejercicios de apreciación crítica en áreas donde es probable encontrar evidencia de buena calidad que afectarán las decisiones clínicas. El escepticismo de los facultativos puede reducirse por la disponibilidad de cursos acelerados (como también más sofisticados) sobre apreciación crítica de la evidencia y mediante grupos de enseñanza y talleres de trabajo descriptos anteriormente. Aún persisten muchos problemas en la práctica y la enseñanza de la medicina basada en la evidencia. Muchos médicos, incluyendo residentes y miembros facultativos, están todavía escépticos sobre los principios del nuevo paradigma. Una residencia médica está llena de demandas competentes, y un balance adecuado de los objetivos no es siempre evidente. Al mismo tiempo, nosotros estamos animados por la cantidad de residentes y facultativos que han adoptado en forma entusiasta la nueva propuesta y encuentran la forma de integrarla en su aprendizaje y práctica.

Barreras para la Práctica de Medicina Basada en la Evidencia Aunque nuestro programa de residencia sea exitoso para producir graduados que entren en el mundo de la práctica clínica entusiasmados para aplicar lo que ellos aprendieron sobre medicina basada en la evidencia, ellos se enfrentarán con objeciones difíciles. Condicionamientos económicos e incentivos de producción pueden competir con los dictados de la evidencia como determinantes de decisiones clínicas; la literatura disponible puede no estar disponible de manera sencilla; y el tiempo disponible puede resultar insuficiente para revisar cuidadosamente la evidencia relevante (que puede ser voluminosa) para un problema clínico apremiante. Ya están disponibles algunas soluciones para estos problemas. La integración óptima de la tecnología informática en la práctica clínica facilita el hallazgo y el acceso a la evidencia. La referencia de revisiones sistemáticas que cumplen con

23

30,33

14

principios científicos y la recolección de artículos metodológicamente buenos y altamente relevantes puede incrementar notoriamente la eficiencia. Con el tiempo surgirán otras soluciones. Los educadores de la salud continuarán encontrando caminos mejores para el rol de modelos y para la enseñanza de medicina basada en la evidencia. Es muy probable que cambien las normas para la escritura de revisiones y textos, con un enfoque mayor en el rigor metodológico.15,16 Por consiguiente, los resúmenes basados en evidencia serán cada vez más frecuentes. Se desarrollarán y expandirán propuestas prácticas para realizar resúmenes sobre medicina basada en la evidencia más sencillos de aplicar en la práctica clínica, muchos de ellos basados en tecnología informática. Como se describió anteriormente, nosotros ya estamos realizando búsquedas por computadora en la guardia. En el futuro, es probable que los resultados de las pruebas diagnósticas se entreguen con la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud asociadas. Los que guían las políticas de acción de la salud pueden llegar a la conclusión de que la estructura de la práctica médica debe cambiarse en formas básicas para facilitar la práctica de la medicina basada en la evidencia. Cada vez más, las revisiones científicas se integrarán sistemáticamente con información sobre toxicidad y efectos secundarios, costos, y cursos de acción alternativos 34 para desarrollar guías sobre acciones clínicas . Las perspectivas de estas evoluciones son halagüeñas y estimulantes.

¿LA ENSEÑANZA Y EL APRENDIZAJE DE LA MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA MEJORA LOS RESULTADOS DE LOS PACIENTES? La prueba de la fórmula de la medicina basada en la evidencia radica en el hecho de que los pacientes atendidos de esta forma mejoran su estado de salud. Esta prueba no es tan accesible para el nuevo paradigma como lo es para el antiguo, es improbable que se lleven a cabo por un largo período investigaciones aleatorizadas sobre la educación médica tradicional y la basada en la evidencia. Lo que nosotros tenemos es un número de estudios a corto plazo que confirman que las habilidades de la medicina basada en la evidencia pueden enseñarse a estudiantes35 de medicina y a residentes médicos.36 Además, un estudio comparó los graduados de una escuela médica que opera bajo el nuevo paradigma (McMaster) con los graduados de una escuela tradicional. Una muestra aleatorizada de alumnos de McMaster que eligieron carreras médicas mostraron un conocimiento superior respecto a las guías terapéuticas actuales en el tratamiento de la hipertensión, que los graduados en escuelas tradicionales.37 Estos resultados sugieren que la enseñanza de la medicina basada en la evidencia puede ayudar a los graduados a mantenerse actualizados. Es necesaria una evaluación más amplia sobre el enfoque de la medicina basada en la evidencia Nuestra invocación de la superioridad de la medicina basada en la evidencia para mejorar los resultados de los pacientes en ausencia de evidencia definitiva puede parecer una contradicción interna. Sin embargo, como fue enfatizado anteriormente, la medicina basada en la evidencia no invoca el rechazo de todas las innovaciones en ausencia de evidencia definitiva. Cuando no hay disponibilidad de evidencia definitiva, uno debe recurrir a evidencia más débil (como la comparación de los graduados de dos escuelas médicas que utilizan los dos enfoques citados anteriormente) y en el razonamiento biológico. El razonamiento en este caso es que los médicos que están actualizados en función de su habilidad para leer la literatura actual críticamente, y están en condiciones de distinguir la evidencia fuerte de la más débil, son probablemente más atinados en la elección de la terapia recomendada. Los médicos que comprenden las propiedades de las pruebas diagnósticas y están en condiciones de utilizar un enfoque cuantitativo para aquellas pruebas, pueden proporcionar diagnósticos más exactos. Al mismo tiempo que este razonamiento parece apremiarnos, los razonamientos apremiantes han demostrado que frecuentemente conducen a conclusiones falsas. Hasta que se presente más evidencia definitiva, la adopción de la medicina basada en la evidencia debería restringirse apropiadamente a dos grupos. Un grupo comprende a aquellos que encuentran el razonamiento apremiante y por lo tanto creen que el uso del enfoque de la medicina basada en la evidencia mejorará la atención médica. Un segundo grupo comprende a aquellos que, al mismo tiempo que son escépticos en cuanto a las mejoras del resultado de los pacientes, creen que es muy improbable que el deterioro de la atención resulte del enfoque de la medicina basada en la evidencia y que encuentran que la práctica de la medicina en el nuevo paradigma es más estimulante y entretenida.

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CONCLUSION Basados en el conocimiento de las limitaciones de las determinantes tradicionales de las decisiones clínicas, ha surgido un nuevo paradigma para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia trata directamente con las incertidumbres de la medicina clínica y tiene el potencial para transformar la educación y la práctica de la próxima generación de médicos. Estos médicos continuarán encontrando y explotando gran cantidad de literatura, una rápida introducción a las nuevas tecnologías, una profunda preocupación por los costos médicos emergentes, y una atención creciente en la calidad y los resultados de la asistencia médica. La verosimilitud de que la medicina basada en la evidencia puede ayudar a mejorar estos problemas debería estimular su diseminación. La medicina basada en la evidencia requerirá nuevas habilidades que los programas de residencia deberían equiparse para enseñar. Al mismo tiempo que las estrategias para inculcar los principios de medicina basada en la evidencia deben aún ser redefinidas, la experiencia inicial ha revelado un número de propuestas efectivas. Incorporando estas prácticas en la educación médica de postgrado y continuando el trabajo para su mayor desarrollo se conseguirá una diseminación más rápida y una integración del nuevo paradigma a la práctica médica. Referencias: !1.Lindberg DA: Information systems to support medical practice and scientific discovery. Methods Inform. medios 1989, 28: 202-206. !2. Hart YA, Sander, JWm Johnson AL, Shorvön SD. National general practice study of epilepsy: recurrence after a final seizure. Lancet 1990, 336: 1271-1274. !3. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt,GI, Tugwell P. Clinical Epidemiology: a basic science for Clinical Medicine, 2nd ed. Boston, Mass. Little Brown & Co. Inc., 1991: 173-186. !4. Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago, Ill. University of Chicago Press. 1970. !5. 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BIBLIOTECA DE SALUD REPRODUCTIVA DE LA OMS PARA LOS PAISES EN DESARROLLO La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS(BSROMS) es un proyecto de la Organización Mundial de la Salud en asociación con la Colaboración Cochrane. El objetivo de la BSROMS es poner a disposición de los clínicos y trabajadores de la salud, en países en desarrollo, información médica clínica confiable en tópicos seleccionados de salud reproductiva. La BSROMS incluye revisiones sistemáticas en temas de salud reproductiva extraídas de la Biblioteca Cochrane, conjuntamente con comentarios acerca de la relevancia de los hallazgos de las revisiones para su aplicación en los países en desarrollo. La mayor parte de los trabajadores de la salud en los países en desarrollo no tienen fácil acceso a una información médica confiable y actualizada sobre tratamientos médicos. Esta situación no sólo es atribuíble al alto costo y al errático arribo de las revistas médicas por suscripción, sino que también se debe a que contadas revistas proveen a los lectores con datos de fácil comprensión acerca de la efectividad de intervenciones en salud. La Biblioteca Cochrane es una biblioteca electrónica por suscripción que está constituída por varias bases de datos que contienen revisiones sistemáticas sobre intervenciones en cuidados de salud. Estas revisiones en su gran mayoría se basan en datos extraídos de iInvestigaciones clínicas aleatorizadas publicadas, o no publicadas. Ciertos criterios explícitos son utilizados para seleccionar, agrupar, analizar y reportar los resultados de dichos estudios. Estas revisiones sistemáticas son actualizadas continuamente a medida que aparecen disponibles nuevos datos, por lo tanto son reconocidas como una de las fuentes más importantes para la obtención de información confiable y basada en la evidencia disponible. Las áreas que abarca la BSROMS son las siguientes: Embarazo y parto Desórdenes menstruales Neonatología Subfertilidad e infertilidad Lactancia Regulación de la fertilidad Enfermedades de transmisión sexual

El primer número de la BSROMS , que se distribuye en forma de disquete, comprende 27 revisiones sistemáticas, con sus correspondientes comentarios originales y recomendaciones prácticas de manejo para países en desarrollo. También incluye: Una guía de agencias que financian investigaciones de salud reproductiva en países en desarrollo Una lista de Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que trabajan en el área de la salud reproductiva Una lista completa de estudios apoyados/conducidos por el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento en Investigación en Reproducción Humana, OMS, Ginebra, Suiza. Los requerimientos mínimos para poder instalar el programa son: - computadora personal con procesador 386SX - 4 MB RAM - 4 MB de espacio libre en el disco duro

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Director de la Oficina Sanitaria Panamericana OPS/OMS Dr. George Alleyne Director de la División de Promoción y Protección de la Salud OPS/OMS Dr. José Antonio Solís Director CLAP Personal Técnico y de Apoyo Dr. José M. Belizán Cabrera, Saturna Mosteiro, Graciela Personal Profesional Cervetti, Hugo Porro, Roberto Robaina Brasil, Miguel Coronel, Sheila Althabe, Fernando Martell, Miguel Romero, Rosina Chaure, Jacqueline Belitzky, R. (Consultor OPS/OMS) Martínez, Gerardo Rubino, Marcelo Echeverría, Juan José Capurro, Haroldo Nieto, Fernando Silva, Marina Ferraro, Mercedes De Mucio, Bremen Rapetti, Alicia Tavolara, Martha Iglesias, Juan Carlos Díaz Rossello, José L. Simini, Franco Teijeiro, Laura La Luz, Marcelo Estol, Paul Villarrubia, Zulema Zuluaga, Oscar Mainero, Luis Fescina, Ricardo Martínez, María Sirly 26

CORTICOIDES EN EL PARTO PRETERMINO El uso de corticoides para acelerar la maduración fetal en humanos ha sido evaluado profusamente en los últimos 3 decenios, resultando en un gran volumen de publicaciones con resultados a veces difíciles de interpretar. Desde fines de la década del 80 se viene realizando un gran esfuerzo de síntesis de todas estas investigaciones poniendo un especial énfasis sobre su diseño y calidad. Sin duda es una de las intervenciones que más y mejor se ha evaluado en la perinatología. Actualmente se dispone de importante información sobre la acción de los corticoides en la maduración fetal: la procedente de las investigaciones clínicas aleatorizadas. Este tipo de diseño es el que provee mayor seguridad para controlar posibles variables interferentes que pudieran afectar los resultados. El análisis de esta información se halla disponible en la Biblioteca Cochrane. La revisión sistemática realizada por Crowley es sumamente completa y su lectura es recomendable1 . En ella se han seleccionado 18 investigaciones clínicas aleatorizadas en las cuales se investigó el uso de corticoides antenatales en caso de parto pretérmino y su efecto sobre el recién nacido y su madre. La totalidad de los estudios evaluó el sindrome de dificultad respiratoria (SDR) como resultado principal. El riesgo relativo como medida del efecto global muestra una reducción del 50% en la incidencia de SDR en el grupo tratado con corticoides. El intervalo de confianza al 95% (IC 95%) muestra que este efecto puede oscilar entre un 40 y un 60%.La muerte neonatal se evaluó en 14 estudios. Se puede observar una disminución de aproximadamente un 40% en el grupo tratado con corticoides, (IC 95% 25-50%). La corticoterapia prenatal produce disminución significativa en la incidencia de hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrotizante, con una estimación del efecto que oscila entre 20 y 80%.No hay evidencias de aumento en la incidencia de muerte fetal, ni en la de infección feto-neonatal. No se observaron diferenciaS significativas en la incidencia de secuelas neurológicas a largo plazo. Lo antedicho engloba la evaluación del efecto de los corticoides en todas las situaciones donde pueda predecirse el advenimiento de un parto pretérmino. Existen sin embargo cicunstancias particulares que merecen una evaluación especial dado los riesgos teóricos que podría generar la administración de estos fármacos. Tales son los casos de la ruptura prematura de membranas (RPM) pretérmino y las terminaciones prematuras electivas de la gestación por patología materna o fetal. En el caso de RPM esta condición está asociada con 40 a 60% de los partos pretérmino, dependiendo de las edades gestacionales y termina casi invariablemente en un parto pretérmino, más del 50% dentro de la misma semana. Si la misma genera per se una aceleración en la maduración pulmonar fetal, es una discusión no resuelta que lleva años, pero que determina la pregunta acerca de si la administración de corticoides es apropiada o fútil. Por otro lado el alto riesgo de infección materna y feto-neonatal asociado, establece la duda sobre si la administración de corticoides podría incrementarlo. Crowley analiza 11 ICA que tratan sobre esta intervención en pacientes con RPM y presenta los resultados sobre incidencia de SDR e infección neonatal. El efecto de la administración de corticoides se asocia con una disminución significativa en la incidencia de SDR, de magnitud similar a la observada previamente e independientemente de la condición de maduración del pulmón determinada por la RPM. Se observa un pequeño aumento no significativo en la incidencia de infección neonatal. No existen evidencias de que el uso de corticoides aumente la morbilidad materna en pacientes hipertensas o con diabetes mellitus. Tampoco existen contraindicaciones materno-fetales a la administración de corticoides en el caso de isoinmunización Rh. 1 - Crowley P. Corticosteroids prior to preterm delivery. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, issue 2. Oxford: update software; 1998. Updated quarterly

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DECLARACION DEL CONSENSO DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUDY DESARROLLO DEL NIÑO (NICHD)

A inicios de 1994 se realizó una conferencia de consenso para la corticoterapia prenatal. Se transcribirá un párrafo de las conclusiones de esa conferencia: "La terapia prenatal con corticoides reduce la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular. Estos beneficios se verifican en una amplia gama de edades gestacionales que abarcan desde la 24º hasta la 34º semana y no se hallan limitados por la raza o el sexo del neonato. Aunque los beneficios máximos de los corticosteroides se alcanzan luego de las 24 horas del comienzo del tratamiento, aquellos niños que nacen antes de ese lapso tienen mejor pronóstico que los que no lo reciben. Los beneficios de los corticosteroides antenatales son aditivos con los producidos por el surfactante pulmonar exógeno. En presencia de rotura prematura de membranas pretérmino, los corticosteroides producen los mismos efectos beneficiosos que con las membranas íntegras pero en un grado menor. Los resultados de investigaciones clínicas aleatorizadas de seguimiento de niños hasta de 12 años de edad indican que los corticosteroides prenatales no producen efectos adversos en el desarrollo físico o psicomotor".

Declaración del consenso de corticoides antenatales de la NICHD.

Declaración de consenso de NIH (febrero 28-marzo 2, 1994):

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Todos los fetos de 24 a 34 semanas de gestación, en riesgo de parto pretérmino son candidatos para recibir corticoides . No se modificará la decisión por raza o género o disponibilidad de surfactante . Pacientes elegibles para recibir tocolíticos también deben recibir corticoides . BETAMETASONA 12 mg im c/24 hs . X 2 o DEXAMETASONA 6 mg im c/12 hs . X4. Optimo beneficio se obtiene a las 24 hs de 1a dosis y dura hasta los 7 días.

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Debido a que el tratamiento