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Manejo del Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST Alan Zajarias MD 08/01/13 Boceto n  n  n  n  n  Epidemiolgí

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Manejo del Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST Alan Zajarias MD 08/01/13

Boceto n  n  n  n  n 

Epidemiolgía Fisiopatología Síntomas Diagnóstico Terapia de Reperfusión •  Farmacológica •  Mecánica

n 

Anticoagulación •  •  •  • 

Heparina Heparina bajo peso molecular Anti-thrombinas Pentasacáridos

n 

Inhibidores antiplaquetarios •  •  •  • 

Aspirina Tienopiridinas No-tienopiridinas Inhibidores IIb/IIIa

Epidemiología n  Incidencia:

500,000 año

n  Mortalidad

•  1/3 mueren en las primeras 24 hrs. •  Mayoría mueren durante las primeras 2 hrs de síntomas •  1/300 pts mueren sí no son transportados en ambulancia

n 

Formación de trombo •  Placa no-oclusiva •  ↑ células inflamatorias (macrófagos) •  Bifurcaciones

Patología

Fisiopatología n 

Necrosis miocárdica ocurres después de 15 minutos de oclusión coronaria

n 

Avanza de endocardio→ epicardio •  Depende de circulación colateral •  Consumo de oxígeno

n 

Muerte de miocito genera: •  •  •  •  • 

Remodelación ventricular Hipertrofia compensatoria ↑estimulación adrenérgica Falla de bomba Complicaciones mecánicas

Síntomas n 

Angina

n 

•  > 15 minutos •  Acompañada: –  Disnea –  Diaforesis –  Presíncope/Síncope –  No mejora con Ntg

n  n  n  n 

Insuficiencia cardiaca Choque Nausea/vómito Inestabilidad eléctirca •  TV •  FV •  Torsade de pointes

En el viejo •  Confusión •  Dispepsia •  Fatiga

n 

En diabéticos •  Causa de ceto-acidosis

Diagnóstico n 

ECG •  Elevación del segmento ST –  > 1mm en >2 derivaciones consecutivas

•  Depresiones del segmento ST recíprocas •  Nuevo bloqueo de rama izquierda

n 

Marcadores •  •  •  • 

Mioglobina Troponina CPK-MB AST

Terapia de Reperfusión n  Metodos

•  Farmacológicos •  Mecánicos •  Quirúrgicos

Fibrinolíticos n  Fibrina

(inespecíficos)

•  Estreptokinase (SK) –  Depleta plasminógeno, fibrina, Factor VIII and V –  Mayor riesgo de sangrado, pero no HIC –  Antigénico –  No requiere heparina –  GISSI: Beneficio en la mortalidad a corto plazo u 13%

vs. 10.7%

–  ISIS-2: Efecto sinergista con ASA u Mortalidad

13.2% vs. 7.2%

Fibrinolíticos n  Fibrina

(Específicos)

•  Alteplase (t-PA) •  Retaplase •  Tenectaplase (TNK) –  Mayor especificidad por la fibrina adherida a plasminógeno –  Menor depleción de fibrinógeno y plasminógeno –  Mayor flujo arterial, pero mayor riesgo de reoclusión –  Co-administración con ASA and heparin –  GUSTO-1 SK vs. t-PA u Mortalidad

7.3% vs. 6.3% u HIC: 0.52% vs. 0.72%

Fibrinolíticos n 

Contraindicación absoluta •  •  •  •  •  • 

Hx de EVC hemorrágico Neoplasia intracraneal o MAV EVC < 3 meses Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa Trauma craneo-cefálico < 3 meses

n 

Contraindicaciones relativas •  HTN no controlada •  EVC > 3 meses •  Trauma reciente o sangrado 2-4 semanas •  RCP prolongado > 10 min •  Anticoagulación •  Embarazo •  Exposición previa

Fibrinolíticos n  Indicaciones

•  IAM con Elevación del segment ST –  En 2 derivaciones consecuticas < 12 hrs

•  Bloqueo de rama izquierda (nuevo) < 12 hrs •  Infarto posterior n  Eficacia

•  •  •  • 

49/1000 vidas salvadas en nuevo bloqueo de rama izq 37/1000 vidas salvadas por infarto de pared anterior 8/1000 vidas salvadas en infarto inferior 50% miocardio salvado sí se administra durante las primeras 2 horas del pensamiento

Fibrinolíticos n  Limitaciones

•  Trombogenicidad –  Creación de productos de degradación del fibrinogeno –  Activa plaquetas –  Expone al endotelio denudado –  Activa la cascada de coagulción (Factores VIIa, Xa, XIIa, XIIIa)

•  Eficacia depende del tiempo •  Menor sobreviencia en mayor gravedad: –  Killip II 19.9% vs. 16% –  Killip III 39% vs 33% –  Killip IV 70% vs. 69%

Fibrinolíticos n  Mortalidad

6 to 7 % n  Vaso permeable 60% n  Riesgo de HIC n  Riesgo de otro infarto

Riesgo de HIC n 

Factores de riesgo •  •  •  • 

Edad > 70 Hypertension >160mmHg Mujer Peso < 65 kg mujeres, 80 kg en hombres •  Coagulopatía •  Tipo de litico

4.5 4 3.5 3 2.5 ICH

2 1.5 1 0.5 0

1

2

3

4

5

Revascularización Percutánea n  Angioplastía

Primaria

•  Utilización de la angioplastía y stent para obtener arteria patente durante in infarto agudo del miocardio (IAM) sin el uso de trombolíticos. •  > 90% reperfusión •  > 90% flujo TIMI III. •  Menor incidencia de reinfarto •  Determinación anatómica de la lesión

PCI 10.00% 9.00% 8.00% 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%

Lytics PCI

Muerte

No Shock

Re IAM

HIC

EVC

Desventaja n  Falta

de disponibilidad n  Retraso limita la eficacia n  Requiere un especialista n  Inconveniente

Si la angioplastía primaria es mejor, porque considerar líticos?

Retrasos limitan la eficacia!

n 

Favorece líticos •  Administración < 30 min •  DTB - DTN > 60 min •  Sala de angioplastía está ocupada •  Transferencia prolongada •  Symptomas < 3 hrs –  CAPTIM

n 

Favorece angioplastía •  •  •  •  •  •  •  • 

Vaso abierto < 90 min. DTB-DTN < 60 min Choque cardiogénico Killip > 3 Especialista disponible Síntomas > 3 hours Diagnóstico en duda Contraindicación a líticos

Transfer- AMI

Angioplastía post-líticos ( 75 years

Ticagrelor n  Inhibidor

P2Y12 reversible n  180 mg po bid •  Vs. Clopidogrel –  Muerte, IAM, o EVC: 9.8% vs. 11.7% P

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