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SESIÓN CLÍNICA 31/Agosto/2011
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Esperanza Castelar Delgado Residente de Medicina Interna Complejo Asistencial de León
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r Se In a in ic E ed L M AU o ci C
MI: Mujer de 65 años que ingresa para estudio de lesiones óseas y edema en ESI.
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A.P: Medio rural. Trabaja como ama de casa. No AMC. No hábitos tóxicos. No HTA ni DM. Hipercolesterolemia en tratamiento médico. Artrosis de rodilla derecha. Síndrome ansioso-depresivo.
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Tratamiento habitual: Atorvastatina 10: 0-0-1
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ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de dos meses de evolución con aumento progresivo de volumen en extremidad superior izquierda sobretodo a nivel de antebrazo. Astenia sin anorexia ni pérdida de peso. No artralgias. No clínica respiratoria ni gastrointestinal ni ginecológica. Valorada por Cirugía Vascular, patología
con
exploración
venosa
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mamográfico dos meses previos: normal.
normal.
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no
Estudio
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r Se In a in ic E ed L M AU o ci C EXPLORACIÓN FÍSICA: P.A. 110/65. Afebril. Eupneica. Obesa.
Normocoloración.
Bien hidratada y bien perfundida.
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Exploración neurológica normal.
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CyC: No adenopatías periféricas palpables.
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Exploración mamaria normal. ACP: normal.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación. No masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
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EEII: no edemas.
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EESS: edema en ESI a nivel de antebrazo.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: Normal.
Coagulación: Normal.
Bioquímica: rigurosamente normal, incluido Calcio y Fosfatasa alcalina.
Crosslap, Osteocalcina y PTH normal.
Proteinograma: Alfa1 0.22, resto normal.
Hormonas tiroideas normales.
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Marcadores
CA
Tumorales
(CEA,
19.9,
CA
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microglobulina, CA 72.4): normales.
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15.3,
Beta2
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Rx Tórax: No cardiomegalia ni signos de condensación pulmonar.
ECG: RS a 80 lpm.
Tc Torácico: Lesiones blásticas a nivel de clavícula izquierda, esternón, escápula derecha y varios cuerpos vertebrales y costillas.
Tc Abdominal: Lesiones blásticas nodulares en varias localizaciones
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(vértebras, costillas, pelvis). Hígado, bazo, páncreas, riñones, suprarrenal izquierda: normales. Suprarrenal derecha se identifica un nódulo de 1,5 cm,
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inespecífico.
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GAMMAGRAFÍA ÓSEA: Se observan áreas de moderada hipercaptación periarticular en hombros, columna dorsal, rodilla derecha y tarso, compatible con patología osteoarticular benigna. No lesiones focales compatibles con metástasis.
SÉRIE ÓSEA HEMATOLÓGICA: No se identifican claras lesiones blásticas en todo el esqueleto visualizado, en rama isquiopubiana derecha se aprecian dos lesiones en trocánter
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femoral izquierdo y acromio izquierdo de dudoso significado
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patológico. Escoliosis dorso-lumbar. Espondiloartrosis. Ligero
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acuñamiento anterior del cuerpo vertebral D8.
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EN RESUMEN…
vi In a in ic E ed L M AU o ci C •
Mujer 65 años.
•
Hipercolesterolemia
en
tratamiento
con
atorvastatina.
•
Síndrome ansioso-depresivo.
•
Artrosis en rodilla derecha.
•
Desde hace dos meses: Astenia + edema en miembro superior izquierdo (predominantemente en antebrazo) + lesiones blásticas, en todo el
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esqueleto, en pruebas de imagen. Valorada
rn
•
por Cx vascular
•
patología
a
exploración venosa normal.
no
Estudio mamográfico 2 meses previos normal.
con
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LESIONES ÓSEAS BLÁSTICAS
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LESIONES ÓSEAS BLÁSTICAS
In a in ic E ed L M AU o ci C
Lesión solitaria o múltiple
Osteosclerosis generalizada
•
Islote óseo
•
Osteoma
•
Osteoma osteoide
•
Metástasis (próstata, mama, tiroides…)
•
Osteocondroma (exostosis)
•
Formación de callo
•
Infarto óseo
•
Necrosis ósea avascular
•
Osteomielitis crónica
•
Enfermedad de Paget
•
Mastocitosis
•
Mieloma múltiple. Mieloma osteosclerótico
•
Hiperfosfatasia hereditaria
•
Sarcoma óseo primario
•
Osteodistrofia renal
•
Osteopoiquilosis
•
Osteoporosis
•
Esclerosis tuberosa
•
Anomalías metafisarias
•
Osteítis condensante del iliaco
Neoplasias, metástasis osteoblásticas
•
Mielofibrosis
•
Enfermedad de Paget
•
Mastocitosis
•
Mieloma múltiple
•
Fluorosis
•
Hipervitaminosis D/hipercalcemia idiopática
•
Hipoparatiroidismo y
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pseudohipoparatiroidismo
Islote óseo
•
Osteomielitis crónica
•
Osteoma
•
Enfermedad de Paget
•
Osteoma osteoide
•
Mastocitosis
•
Metástasis (próstata, mama,
•
Mieloma múltiple
tiroides…)
•
Sarcoma óseo primario
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Lesión solitaria o múltiple
Osteocondroma (exostosis)
•
Osteopoiquilosis
•
Formación de callo
•
Esclerosis tuberosa
•
Infarto óseo
•
Osteítis condensante del iliaco
•
Necrosis ósea avascular
•
Mieloma osteosclerótico
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PATOLOGÍA
CARACTER ÍSTICAS
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r Se OSTEOMA
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ISLOTE ÓSEO
- En todos los grupos de edad. - Lesión focal esclerosa localizada en esponjosa (no en cortical) del hueso, de bordes serrados. - Cualquier localización, especialmente en pelvis y parte superior de fémures. Pueden ser múltiples o único. - Asintomático y benigno. - Casi la mitad de los islotes óseas aumentan a lo largo de un período de dos años y luego se estabilizan. - Muchos muestran actividad en la gammagrafía.
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- Tumor benigno derivado del tejido óseo. - Lesión localizada en la superficie del hueso (cortical) y no en la esponjosa de contorno liso y aspecto homogéneo. - Su localización se limita al cráneo y huesos de la cara. - Aparecen en la cuarta o quinta década de la vida. - Asintomáticos. - Cuando aparece clínica dolor y deformidad ósea. - Cuando son múltiples puede acompañar al síndrome de Gardner (osteomas, poliposis colónica, tumores de tejidos blandos. De transmisión autosómica dominante).
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- Tumor osteoblástico benigno con un núcleo central de tejido osteoide vascularizado y una zona periférica de hueso esclerótico. - Varones jóvenes. - En fémur, tibia y vértebras. - Dolor local que calma con salicilatos, empeora por la noche.
OSTEOMA OSTEOIDE
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PATOLOGÍA
- Próstata, mama o linfoma, tiroides, tracto gastrointestinal, pulmón, neoplasias ginecológicas y vejiga. - Varía desde un pequeño foco redondo aislado de densidad eslerótica hasta una esclerosis difusa que afecta a todo el hueso.
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METÁSTASIS
CARACTER ÍSTICAS
OSTEOCONDROMA (EXÓSTOSIS)
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- Tumor benigno. - Crecimiento hacia fuera. - En la niñez o la adolescencia. - Puede ser solitario o múltiple. - Puede aparecer tras un traumatismo o de forma espontánea. - Localización en la metáfisis de huesos largos predominantemente.
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- Aumento localizado de la densidad ósea alrededor de una fractura cicatrizada o en cicatrización.
FORMACIÓN DE CALLO
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PATOLOGÍA
CARACTER ÍSTICAS
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- Cavidad medular del hueso. Huesos largos. - Lesión bien delimitada por una zona densa esclerótica. - En el contexto de enfermedad vascular oclusiva, anemia drepanocítica, enfermedad del colágeno, pancreatitis crónica...
INFARTO ÓSEO
NECROSIS ÓSEA AVASCULAR
- Localización más frecuente en cabeza femoral. - Por esteroides, enfermedades metabólicas o isquemia de diversa naturaleza (drepanocitosis), traumatismos. - No se presentan síntomas en las fases iniciales de la enfermedad, a medida que el daño óseo empeora aparece dolor en la articulación.
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
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- Infección crónica del hueso o médula ósea normalmente causada por una bacteria piógena (Staphylococcus aureus) micobacteria u hongo. - Los factores de riesgo son trauma reciente, diabetes, hemodiálisis y drogadicción. - Más frecuente en las metáfisis más fértiles, cerca de la rodilla o por debajo del codo. - Dolor súbito, fiebre de hasta 39º, deterioro del estado general, escalofríos, sudoración. Más adelante inflamación y aumento de volumen.
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PATOLOGÍA
CARACTER ÍSTICAS
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- Destrucción y regeneración anormal del hueso. - Se desconoce la causa (genético, infección viral temprano…). - Pelvis afecta en el 70%, afecta a otras como brazo, clavícula, pierna, columna… - Dolor, fracturas. La mayoría de pacientes son asintomáticos.
ENFERMEDAD DE PAGET
MASTOCITOSIS
MIELOMA OSTEOSCLERÓTICO
- Focos diseminados que simulan metástasis. - Prurito, lesiones cutáneas, enrojecimiento cutáneo, dolor abdominal, diarrea, taquicardia.
- El síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, lesiones cutáneas) - Presenta lesiones osteoscleróticas solitarias o múltiples.
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- Se observa en mujeres en edad fértil. - Después del embarazo. - Proceso asintomático y autolimitado. - Rara vez después de los 50 años. - En una única región
OSTEÍTIS CONDENSANTE DEL ILÍACO
PATOLOGÍA
CARACTER ÍSTICAS
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SARCOMA ÓSEO PRIMARIO
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- Osteosarcoma, condrosarcoma (entre los 50 y los 60 años) , sarcoma de Ewing (en el crecimiento). - Dolor, aunque también, inflamación, fracturas, pérdida de movilidad, fiebre, anemia… - Factores de riesgo: corta edad, RT, QT, padecer enfermedad de Paget, hereditario…
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OSTEOPOIQUILOSIS
MIELOMA MÚLTIPLE
- Tanto en hombres como en mujeres. - Proceso hereditario asintomático. - Focos escleróticos múltiples que producen un típico aspecto moteado. - Se acompaña de lesiones cutáneas en el 25% de los casos. - Focos escleróticos múltiples en manos, pies, pelvis y epífisis y metáfisis de huesos largos. - La gammagrafía suele ser negativa. - Esclerosis ósea generalizada, focal o uniforme - Manifestación muy rara. - Lesiones osteoblásticas diseminadas de crecimiento lento y datos de laboratorio normales.
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- Más frecuentemente en calota craneal y pedículos y porciones posteriores de los cuerpos vertebrales. - Trastorno hereditario (crisis convulsivas, deficiencia mental y adenomas sebáceos). - Asociado a hamartomas renales e intracraneales y calcificaciones intracerebrales.
ESCLEROSIS TUBEROSA
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MUJER DE 65 AÑOS
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LESIONES BLÁSTICAS
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PATOLOGÍA TUMORAL
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CONCLUSION
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1.
Metástasis osteoblásticas 2º a tumor primario (ginecológico, mama, gastrointestinal, linfoma…) Mieloma múltiple
3.
Enfermedad de Paget
4.
Islote óseo
a
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2.
r Se
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Orina 24 horas con proteína Bences Jones
-
Proteína Bences Jones en sangre
-
TAC craneal
-
RNM esqueleto
-
P.E.T
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Gastroscopia y colonoscopía
-
Repetir mamografía
-
Estudio ginecológico completo
-
Biopsia de lesión ósea
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GRACIAS