08/11/2011

Introducción • Impacto del embarazo sobre el LES.

LUPUS Y EMBARAZO Dr. Mönckeberg Medicina Interna – Reumatología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Universidad de los Andes

• Impacto del LES sobre el embarazo. • Nefritis lúpica. • Lupus neonatal. • Sindrome antifosfolípido. • Recomendaciones.

1) Efectos del Embarazo en el LES • Enfermedad de mujeres jóvenes. • Fertilidad conservada. • ¿El embarazo agrava el lupus?

Efectos del Embarazo en el LES •

El riesgo de exacerbación aumenta 2 a 3 veces.

•

Llega hasta 7 veces en presencia de crisis reciente (< de 6 meses).

•

El 50 % de la mujeres presentará algún grado de actividad.

•

La mayoría hace manifestaciones leves.

•

Entre el 15 % y 20 % tendrá crisis grave.

•

Las formas de actividad más frecuentes son: • Cutánea. • Articular. • Hematológica: trombocitopenia.

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Efectos del Embarazo en el LES

Efectos del Embarazo en el LES • Cambios fisiológicos del embarazo que simulan

• Factores de riesgo para exacerbación:

actividad:

• Actividad lúpica dentro de los 6 meses previos a la concepción.

• Constitucionales: fatiga.

• Historia de crisis frecuentes.

• Cutáneos: eritema palmar, cloasma y caída de pelo.

• Suspensión de HCQ. • Historia de nefritis lúpica: 20 % a 30 % de recaída renal. • Hipocomplementemia y títulos de anti-DNA.

• Pueden ocurrir en cualquier momento, incluido puerperio. • Las crisis no se previenen con uso profiláctico de esteroides.

2) Efectos del LES en el Embarazo • Aborto: 20 %

• Pulmonar: polipnea y disnea. • Musculoesquelético: lumbago (relaxina). • SNC: cefalea, convulsión en la eclampsia. • Renal: edema y proteinuria. • Hematológico: anemia leve por hemodilución y trombopenia. • Laboratorio: aumento de la VHS, aumento del complemento.

Efectos del LES en el Embarazo • Factores de mal pronóstico: • Actividad lúpica.

• Parto prematuro: 33 %

• Dosis altas de esteroides. • Presencia de SAF.

• Retardo de crecimiento intrauterino: 35 %

• Nefritis lúpica-proteinuria. • Trombocitopenia.

• Sindrome hipertensivo del embarazo: 13 – 35 %

• Fenómeno de Raynaud. • Títulos altos de Anti-DNA.

• Nefritis lúpica.

• Otros anticuerpos: RNP, Ro, La. • Hipocomplementemia.

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3) Nefritis Lúpica • Cambios fisiológicos a nivel renal:

Nefritis Lúpica •

El embarazo acelera el avance de la IRC, dependiendo de la

•

Deterioro de la proteinuria (> del doble).

•

La enfermedad renal perse impacta negativamente sobre el

•

Los principales factores de riesgo son: grado de IR, severidad de la

•

Con creatinina < de 1.4 existe 95 % de probabilidades de tener

creatinina basal, entre un 2 % (< 1.4 mg/dL) y un 75 % (> 2.5). • Dilatación del sistema colector: HUN fisiológica. • Aumento de la VFG en 55 %, con aumento del clearance hasta 160 ml/min y caída del BUN y creatinina. • Aparición de proteinuria (300 mg/24 H).

embarazo: aborto, RCIU, prematuro, PE.

HTA y magnitud de la proteinuria.

• Expansión del VEC y edema. • Aumento de EPO, renina y vitamina D.

embarazo exitoso, con > de 2.5 solo un 20 – 30 %.

Nefritis Lúpica •

Nefritis lúpica: • Actividad lúpica clínica: vasculitis, artritis, serositis, etc.

•

Preeclampsia: • >140/90 y proteinuria

• La fertilidad está marcadamente disminuida (1 embarazo/200 mujeres año).

gestación.

• La probabilidad de éxito es de un 30 %.

• La PE severa se acompaña de: cefalea, hiperreflexia,

• Anti-DNA (+).

fotopsias, epigastralgia,

inflamatorio.

HELLP, convulsión, AVE, falla cardíaca y renal. • Ácido úrico > 5,5 mg/dl.

• Biopsia renal.

• Hemodiálisis y peritoneodiálisis:

después de la semana 20 de

• Hipocomplementemia.

• Sedimento de orina

Nefritis Lúpica

• Calciuria disminuida.

• Factores de mal pronóstico: » > 35 años. » > de 5 años en diálisis. » Diagnóstico tardío de embarazo.

• Se debe aumentar la HD a 20 hrs semanales (5 – 6 sesiones por semana). • Por exacerbación de la anemia se debe aumentar la EPO y el Fe iv. • Existe riesgo aumentado de peritonitis en CAPD.

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Nefritis Lúpica • Transplante renal: • La fertilidad se recupera post-transplante. • Los factores asociados a mal pronóstico: » » » » »

HTA. Proteinuria. Compromiso de la función renal. Rechazo reciente. DM.

• En lúpicas transplantadas (*), el pronóstico es similar que para otras causas de transplante (60 lúpicas vs 374 transplantadas por otro motivo): » RN vivos 77 % vs 76 %. » Abortos espontáneo 17 % vs 16 %. » Aborto terapéutico 10 % vs 8 %. (*) McGrory CH. Pregnancy outcomes in female renal recipientes: a comparison of SLE with other diagnosis. Am J Transplant 2003; 3: 35.

4) Lupus Neonatal

Nefritis Lúpica • Insuficiencia renal aguda: • Complicación grave, pero infrecuente (< 0,005 %). • Se presenta habitualmente en el puerperio. • Diagnóstico diferencial: » Infección: aborto séptico, sepsis puerperal, PNA. » Hipovolemia: DPPNI, metrorragia post-parto. » Microangiopatía: PE, HELLP, AFLP. » Glomerulonefritis: LES, vasculitis. » Drogas: nefritis intersticial. » Post-renal: daño de uréter.

Lupus Neonatal

• Introducción: • Modelo de enfermedad autoinmune adquirida pasivamente. • Existe compromiso de diferentes sistemas: cardíaco, cutáneo, hepático y hematológico. • Se asocia a la presencia de anticuerpos anti-RO y anti-LA en la circulación materna y fetal. • Las madres pueden tener LES, Sjögren, EITC, pero cerca de la mitad son asintomáticas. • El bloqueo cardíaco congénito, tiene mortalidad de 20 % y requiere marcapaso permanente en la mayoría de los casos. • Las otras manifestaciones desaparecen con el clearance de los Ac maternos, a los 6 – 8 meses.

• Patogénesis: • Paso transplacentario de Ac maternos (isotipo IgG). • El riesgo de desarrollar bloqueo congénito es de un 2 % y sube al 18 % con el antecedente de un hijo anterior con bloqueo. • El riesgo de bloqueo aumenta con: » Los títulos elevados de Ac anti-RO y anti-LA. » La presencia de ambos.

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Lupus Neonatal •

Manifestaciones Clínicas: • Bloqueo cardíaco congénito. • Erupción cutánea: » Lesiones eritematosas anulares, margen activo y atrofia central. » Cuero cabelludo y área periorbitaria. » Se desarrolla con exposición a LUV. » Autolimitado 6 – 8 meses.

Lupus Neonatal • Bloqueo cardíaco congénito: • 95 % de los bloqueos perinatológicos. • Solo 5 % de los bloqueos posteriores. • Se detecta en útero Ecocardiograma doppler.

• Alteraciones hematológicas: » Anemia.

• Prolongación del intervalo PR > 150 msec.

» Trombocitopenia. » Neutropenia.

• En promedio aparece a la semana 19 gestación.

• Enfermedad hepatobiliar. • Poliserositis.

Lupus Neonatal •

5) Sindrome Antifosfolípido

Enfrentamiento: • Screening serológico en: LES, Sjögren, enfermedad indiferenciada y lupus neonatal en embarazo previo. • Monitorización PR semanalmente entre las 16 y las 26 semanas y cada 15 días hasta la 32. • Recomendaciones de tratamiento en útero (Trial en curso auspiciado por US National Institutes of Health: “PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) study”): » Bloqueo incompleto: esteroides fluorinados precozmente y mantener hasta final del embarazo (DEXA 4 mg, BETA 2 mg). » Descontinuar si no hay respuesta a las 5 semanas. » Control estricto postnatal en bloqueos que revirtieron en útero.

• Introducción(*): • LAC tiene la asociación más fuerte con pérdidas fetales: OR 7,79. • aCL tanto IgG como IgM, se relacionan claramente con pérdidas: OR 3,57. • Anti-B2GP1 en solitario tiene menor fuerza de asociación. • Predictores de mal pronóstico: » Títulos altos persistentes aCL IgG y LAC. » Mala historia obstétrica.

• Otras complicaciones: SHE, HTP, prematuridad, RCIU y complicaciones tromboembólicas maternas. (*) Opatrny L. Association between antiphospholipid antibodies and recurrente fetal loss in women without autoimmune disease: a metaanalysis. J Rheumatol 2006; 33: 2214 – 21.

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Sindrome Antifosfolípido •

¿Cuándo buscar aPL?

Sindrome Antifosfolípido • SAF con evento trombótico previo:

• Aborto de > 10 semanas de gestación.

• Habitualmente en TACO para INR 2 -3.

• Aborto de < 10 semanas recurrente. • Prematuro de < 34 semanas por: restricción severa del crecimiento o PE/E.

• Los cumarínicos son teratogénicos.

• Mujer en edad reproductiva con:

• Reemplazar por heparina no fraccionada o HBPM lo más

» VDRL falso (+).

precozmente posible (< de 6 semanas).

» Enfermedad tromboembólica.

• Dosificación:

» AVE, TIA o amaurosis fugax.

» Heparina no fraccionada: TTPA 1.5 a 2.0 veces.

» LES, ANA (+). » Anemia hemolítica.

» HBPM: Factor Xa 0.6 a 1.0 U/mL.

» Livedo reticularis.

• Se puede reiniciar warfarina a partir de la semana 14 y hasta la 36,

» TTPA prolongado, trombocitopenia.

donde debe pasarse a heparina hasta el parto.

» Historia familiar de SAF.

Sindrome Antifosfolípido

Sindrome Antifosfolípido •

SAF con abortos previos de > 10 semanas: • Terapia combinada ASA dosis bajas y heparina.

• HBPM dosis plena:

• ASA 81 mg día precoz (suspender 3 – 7 días antes del parto). • Heparina no fraccionada sc c/ 12 h dosis profilácticas, una vez demostrado

• Enoxaparina (Clexane) 2 mg/kg día sc (40 – 80 mg c/12h).

embarazo viable (6 – 7 semanas). • HBPM para Factor Xa 0.2 – 0.3 U/mL (como alternativa a heparina convencional).

• Dalteparina (Fragmín) 200 U/kg día sc (5000 – 7500 IU c/12 h).

• Suspender: » Heparina con trabajo de parto o la noche previa a inducción o cesárea

• Nadroparina (Fraxiparine) 0.4 mL (3800 UI) c/12 h sc.

programada. » HBPM a la semana 36 y reemplazar por convencional (riesgo de hematoma peridural por anestesia).

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Sindrome Antifosfolípido • 2 RCT investigaron la efectividad de ASA en monoterapia vs combinación con heparina en prevención de abortos: • Rai (*): » ASA dosis bajas 42 % de éxito. » ASA + heparina 5000 IU/12 h 71 %.

• Farquharson (**): » ASA 72 %. » ASA + Fragmín 5000 IU/día 78 %

Sindrome Antifosfolípido • 2 alcances: • El inicio preconcepcional de ASA predice mejor resultado (*). (*) Carmona F. Risk factors associated with fetal losses in treated APS pregnancies: a multivariate analysis. Am J Reprod Immunol 2001; 46: 274.

• 2 trabajos pequeños no muestran diferencias entre UFH y HBPM (**). (**) Stephenson MD. Treatmente of APS in pregnancy: a randomized pilot trial comparing LMWH to UFH. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26: 729.

(*) Rai R. Randomized controlled trial of ASA and ASA plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with APAs. Br Med J 1997; 314: 253. (**) Farquharson RG. APS in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002; 100: 408.

Sindrome Antifosfolípido • SAF con pérdidas recurrentes de < 10 semanas: • Controversial.

Sindrome Antifosfolípido • Postparto: • La heparina se reinicia 12 h postcesárea o 4 – 6 h postparto vaginal.

• Con 2 o más pérdidas y documentando: • La profilaxis se mantiene por 6 – 8 semanas. » Útero estructuralmente normal.

• Los pacientes en tratamiento anticoagulante deben reiniciar » Embrión cromosómicamente normal. » Trombosis placentaria documentada.

TACO y suspender heparina, una vez alcanzado valores de INR aceptables.

• ASA + heparina profiláctica.

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Sindrome Antifosfolípido

Sindrome Antifosfolípido •

Monitoreo del embarazo: • Ecografía temprana y seriada cada 3 semanas para evaluar crecimiento

• Complicaciones del tratamiento:

fetal y líquido amniótico.

• Osteoporosis inducida por heparina:

• Doppler de arteria umbilical desde las 20 semanas. • Monitorizar desarrollo de PE.

» 2 % de fractura reportada con UFH.

• Monitorizar enfermedad tromboembólica.

» Recomendación: 1500 mg de carbonato de calcio + 80 IU

• Desde las 32 semanas monitoreo cardíaco y perfil biofísico.

de vitamina D y actividad física.

• Interrupción del embarazo con maduración fetal si se deteriora condición

» Menor riesgo con HBPM (0.5 % reportado).

materna o fetal. • Recuento de plaquetas cuando se inicia heparina: a los 3 días y

» Se desconoce si la recuperación postparto es completa.

semanalmente por 3 semanas.

• Trombocitopenia inducida por heparina.

• Función renal y hepática, incluido clearance y proteinuria de 24 h.

• Hemorragia del embarazo.

6) Recomendaciones • Monitorización en ARO: • Primera visita:

Tratamiento LES en embarazo •

Clasificación de la FDA para la seguridad de fármacos usados en el embarazo:

» General: examen, PA.

• A: estudios controlados en humanos no demuestran riesgo para el feto.

» Función renal incluido clearance, OC y proteinuria.

• B: estudios en animales no demuestran riesgo para el feto, pero no hay

» Hgma completo. » Serología: RO, LA, SAF, DNA, complemento.

• Trimestralmente: DNA, complemento, aCL, función renal y plaquetas. • Semanalmente en 3°trimestre: » Ecografía (PBF). » LCF.

estudios controlados en humanos. • C: estudios en animales no demuestran daño, pero no hay datos en humanos o efectos adversos con animales, pero no en estudios bien controlados en humanos. • D: efectos adversos en estudios animales, pero sin datos en humanos o sin datos en animales y estudios en humanos no adecuados. • X: hay evidencia de riesgo en estudios en humanos y animales.

• Postparto.

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Anticoncepción • The Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus: National Assessment (SELENA) trial (*):

Anticoncepción • Resultados: • Crisis lúpica grave: 7 (7.7 %) vs 7 (7.6 %). • Crisis leve a moderada: 63 (69 %) vs 55 (60 %).

• 183 mujeres con LES inactivo o estable fueron randomizados a

• RR: 1.09 para cualquier tipo de crisis.

ACO ( 91 ) vs placebo (92) y seguidos por 1 año. • Se excluyeron: pacientes con serología para SAF o historia de trombosis.

• Conclusión: • Los ACO combinados con dosis bajas de estrógenos, no aumentan riesgo de crisis lúpica en pacientes con enfermedad estable y sin

(*) Petri M. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. NEJM 2005;

riesgo protrombótico.

353: 2550 - 8

Anticoncepción • DIU: • Aumenta riesgo de infección. • Poca experiencia. • Se han descrito crisis severas en relación a su instalación.

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