3. VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Somatometría Para valorar el crecimiento utilizaremos los siguientes datos: „ Peso Se utilizarán básculas con la suficiente precisión. Las básculas electrónicas son aconsejables, sobre todo, en los lactantes; aunque son igualmente válidas las básculas mecánicas, que deben ser revisa­ das diariamente. Para los menores de 2 años usaremos el pesabebé. El incremento ponderal durante el primer trimestre es de unos 20 gramos por día, en el segundo tri­ mestre de 15 gramos por día y en el tercer trimestre de 2,5 gramos por día. A partir del tercer año de vida es más moderado, aproximadamente 2 Kg. por año, hasta que llega la pubertad.

„ Longitud Se utiliza para medir a niños menores de 2 años. Es necesaria la colaboración de dos personas. Se coloca al niño en decúbito supino, una persona sostiene con ambas manos la cabeza del niño en con­ tacto con el soporte fijo del medidor, alineando en el mismo plano el borde inferior de las órbitas y el conducto auditivo externo. La otra persona ajusta el tope móvil del medidor a la planta de los pies del niño. En el niño pequeño y el recién nacido no es posible hacerlo con los dos pies ya que no se logra la extensión total de las rodillas. Será suficiente con conseguir la extensión completa de una pier­ na ejerciendo una presión con la mano sobre una rodilla.

„ Talla Se utilizará un tallímetro que, preferiblemente, no forme parte de la báscula. El niño deberá estar en posición erecta con las rodillas extendidas y escápulas, glúteos y talones en el mismo plano vertical. La cabeza se colocará de forma que la línea imaginaria que une el ángulo externo del ojo y el conduc­ to auditivo externo sea paralela al suelo. Así colocado, se hace inspirar al niño traccionando ligeramen­ te la cabeza contra el soporte móvil del tallímetro. Desde la fecundación hasta el 4º mes de vida intrauterina, el crecimiento tiene una velocidad máxi­ ma que va disminuyendo paulatinamente hasta estabilizarse a los 4 años de vida; en la fase pre puberal (hacia los 8– 9 años de vida) tiene lugar una pequeña aceleración de crecimiento y por últi­ mo el estirón puberal. Durante el primer año de vida los niños/as crecen unos 25 centímetros y durante el 2º año unos 12 centímetros, a partir de entonces se produce una desaceleración progre­ siva del crecimiento estabilizándose hacia los 4 años con un incremento de 6-8 centímetros al año hasta la pubertad. Desde el nacimiento hasta los 2 ó 3 años las condiciones de nutrición intrauterina tienen una influen­ cia decisiva en el desarrollo físico del niño, por lo que la talla del recién nacido se relaciona poco con 32

la talla promedio de los padres. Es, a partir de los 12 - 18 meses cuando la curva de crecimiento del niño va ocupando progresivamente el “carril” que genéticamente le corresponde. A partir de los 3 - 4 años existe una clara correlación entre la talla que el niño/a alcanzará en la edad adulta y la talla de los padres, pudiendo estimar la “talla diana” de acuerdo con esta fórmula: Varones: talla diana = talla paterna + (talla materna + 13) / 2 Mujeres: talla diana = (talla paterna -13) + talla materna / 2

„ Perímetro craneal Utilizaremos una cinta métrica inextensible, las cintas “de costurera” se van elongando con el tiempo y pueden inducir a errores. La cinta se ajusta sobre la eminencia frontal y la protuberancia occipital, lo que dará la circunferencia máxima. Se medirá hasta los 2 años salvo que exista patología o sospecha que requiera prolongar su medición. El valor obtenido, de cada uno de los parámetros, se reflejará en las curvas de crecimiento de la Fundación Orbegozo de Bilbao, 1988.

Pubertad normal La pubertad es una etapa del desarrollo a través de la cual se alcanza la madurez sexual. En ella se producen una serie de cambios hormonales y físicos que hacen que el individuo adquiera la capaci­ dad de reproducirse, pero también tienen lugar una serie de cambios conductuales y psicológicos no menos importantes. Los principales cambios psicosociales son dos: por un lado, la transformación del razonamiento concreto típico de la infancia en un razonamiento abstracto característico del adulto y, por otro, la modificación de las relaciones sociales interpersonales. La edad de inicio de la pubertad varía extraordinariamente de unos individuos a otros. En las niñas la aparición de los caracteres sexuales secundarios ocurre entre los 8,5 y 13 años en el 95% de los casos y en los niños entre los 9 y los 15 años. El intervalo entre los distintos estadíos del desarrollo también varía ampliamente, en algunos casos el desarrollo se ha completado en unos dos años y otras veces se prolonga hasta cerca de los cinco. Hablaremos de pubertad precoz cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen: •

< 8 años en las niñas

•

< 9 años en los varones

Hablaremos de pubertad retrasada cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen: •

> 13 años en las niñas

•

> 15 años en los varones

Determinados factores pueden influir en la edad de inicio de la pubertad entre los que destacan la herencia e influencias ambientales, que actúan a través del sistema nervioso central como el grado de luminosidad, la altitud y las condiciones socioeconómicas. 33

„ Cambios hormonales durante el desarrollo puberal Los cambios físicos asociados con la pubertad derivan de dos fenómenos distintos e independientes, aunque en circunstancias normales suele haber sincronía. Éstos son la gonadarquia y la adrenarquia. El cambio hormonal más importante se denomina gonadarquia y consiste en la reactivación del eje hipotálamo– hipófiso– gonadal. Coincidiendo con él se produce la activación del eje del crecimiento. La actividad del eje hipotálamo– hipófiso– gonadal permanece en reposo relativo hasta el comienzo de la pubertad, momento en que se incrementa la amplitud y frecuencia de los pulsos de secreción de GnRH durante el sueño por mecanismos desconocidos que, a su vez, lleva a un aumento en la pro­ ducción de LH y FSH. Éstas actúan sobre las gónadas con la consiguiente producción de esteroides sexuales, testosterona en el niño y estradiol en las niñas, entre otros. La acción de estas hormonas en la periferia genera las características físicas y conductuales asociadas a la pubertad. Las hormonas sexuales regulan la producción de GnRH y FSH/LH por un sistema de retroalimentación negativo, aunque en ocasiones positivo, como es el caso de la ovulación en la que el estradiol ovárico ejerce un efecto positivo sobre la secreción de LH, dando lugar a un “pico” que permite la ovulación. La adrenarquia consiste en la maduración de la glándula suprarrenal caracterizada por un aumento de la producción de andrógenos, especialmente de la DHEA -S (sulfato de dehidroepiandrosterona), y ocurre cuando la edad ósea es de unos 6 - 8 años. La adrenarquia es la responsable de una pequeña aceleración del crecimiento estatural prepuberal, de una moderada aceleración de la maduración ósea y de la aparición de vello axilar y pubiano

Cambios físicos

„ En el niño a) Cambios en el testículo: el agrandamiento testicular es el primer signo clínico externo de la pubertad masculina. Un volumen testicular de > 4 cc indica el inicio de la pubertad, para ello utiliza­ remos el orquidómetro de Prader que consiste en un rosario de 13 ovoides de madera o de plástico engarzados en una cuerda y marcados con su volumen en cc. b) Cambio en los genitales externos: pene, escroto y vello pubiano. Para su valoración se utilizan los estadíos de Tanner (GI a GV). (Anexo 5) c) Puede haber un desarrollo mamario durante la pubertad en el varón denominado ginecomastia puberal fisiológica, consistente en un botón subareolar pequeño y sensible uni o bilateral. Ocurre en un 60% de los varones púberes cuando el desarrollo puberal se encuentra en su estadío medio (GIII) y, aunque es motivo frecuente de preocupación para el adolescente, suele desaparecer al cabo de unos meses. 34

d) Producción de semen. La primera polución de esperma consciente (espermaquia) suele ocurrir hacia los 13 años cuando el volumen testicular es inferior a 10 ml, siendo por tanto, a diferencia de la menarquia, un fenómeno relativamente precoz en la pubertad masculina. e) El vello axilar suele aparecer, generalmente, unos dos años después de la aparición del vello pubiano. Se distinguen 3 estadios, PA– I : no existe vello, PA– II: vello escaso y aparece el típico olor apocrino, y PA– III: vello tipo adulto.

„ En la niña a) El desarrollo de la mama o telarquia suele ser la primera manifestación de la pubertad. Las mamas comienzan a desarrollarse hacia los 10,5 - 11 años. Este desarrollo puede ser unilateral duran­ te algunos meses y es normal que ocasione leves molestias. Se valora según los estadíos de Tanner de SI a SV. b) La aparición de vello púbico o pubarquia aparece posteriormente y se valora igualmente por los estadios de Tanner de PI a PV. c) La menarquia es un acontecimiento tardío en el desarrollo puberal, aparece alrededor de dos años después del inicio del desarrollo mamario. Cuando ocurre aún quedan por crecer de 5 a 8 cm. Durante los primeros 18 - 24 meses los ciclos menstruales serán de presentación irregular pues son anovulatorios. d) Cambios en los genitales externos. La vulva cambia de aspecto, los labios mayores crecen y sobre su superficie se forman pequeños pliegues. La vagina crece en longitud y aparece leucorrea fisiológi­ ca. También se produce un ligero aumento de tamaño del clítoris. e) Cambios en el ovario. La ecografía es el método elegido para su estudio. En la niña prepúber los ovarios son multiquísticos, pero con microfolículos (siempre con un diámetro inferior a 5 mm). Al inicio de la pubertad se empiezan a visualizar folículos dominantes (al menos más de 6 folículos con un diámetro superior a 4 mm). Durante la pubertad el volumen del ovario pasa de 1 cc a 2 cc. El ovario adulto tiene un volumen entre 4 - 5 cc. f) Cambios en el útero •

Prepuberal: - longitud < 30 mm - relación cuerpo/cuello 1/2 - no línea endometrial

•

Puberal: - longitud > 35 mm - cuerpo/cuello: 2/1 - línea endometrial 35

g) El vello axilar suele aparecer hacia los 12,5 años. se distinguen los tres mismos estadíos que en el varón. Al mismo tiempo aparece el olor apocrino característico.

Cambios somáticos „ Crecimiento lineal Al llegar la pubertad, se produce un brote de crecimiento denominado estirón puberal, precedido por un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento el año antes en el que solo se crecen unos 4 cm (depresión puberal). El momento de iniciarse el estirón puberal guarda más relación con la edad ósea y los signos de maduración sexual que con la edad cronológica. En el varón, el estirón aparece tardíamente, cuando el desarrollo testicular es mayor de 10 cc, mien­ tras que en la niña se inicia casi al mismo tiempo del inicio del desarrollo mamario. La duración del estirón es de unos 2,5 a 3 años (con variaciones individuales) y supone una ganancia promedio de 25– 28 cm. La talla media final es de unos 12 cm más en el sexo masculino.

„ Maduración ósea Al final de la pubertad se calcifican los cartílagos de crecimiento y se alcanza el 100% de la madura­ ción ósea. En los varones, la pubertad se suele iniciar cuando la maduración ósea corresponde a unos 13 años y en las niñas a unos 11 años. La menarquia ocurre cuando la edad ósea es de unos 12,5– 13 años. „ El peso El aumento de peso durante la pubertad se debe al aumento de la talla y al aumento de tamaño de algunas vísceras (corazón, pulmón, hígado, etc.). Asimismo es importante el aumento de masa mus­ cular en los varones y el aumento y distribución de la grasa característica en las niñas. La obesidad esencial se asocia a una moderada aceleración de la talla y de la maduración ósea y en la niña también a un adelanto de la maduración puberal y por consiguiente de la menarquia. Bibliografía 1) Kulin y Müler. “Aspectos biológicos de la pubertad”. Pediatrics in Review 17, 5: 184– 195. 1996 2) Ojeda SR. Pubertad normal. Tratado de Endocrinología Pediátrica, Manuel Pombo Arias: 691– 699. 1997 3) Rodríguez Hierro F. Pubertad normal. Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la adolescencia, J Argente et al: 679– 696. 1995 4) Galbe Sánchez– Ventura J. Supervisión del crecimiento y desarrollo. Previnfad 2003. htpp://www.aepap.org/previnfad/crecimiento

36