SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Fecha: 16 de Enero de 2014 Nombre: Dra. Esther López del Cerro

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Tipo de Sesión: Caso Clínico

PRESENTACIÓN PODÁLICA. PERIODO EXPULSIVO. SEMANA 28/38. 1. Descripción del caso clínico: MC: Gestante en semana 28 ó 38 que acude por sensación de DU regular. AF: Sin interés. AP: Sin interés. No RAMc. No intervenciones quirúrgicas. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual. AOG: Primigesta. Controles gestacionales normales hasta la fecha. Rubéola inmune, resto de serología negativa. Grupo A Rh positivo. Cribado combinado bajo riesgo. Expl Física: Amniorrexis espontánea. Dilatación completa. I plano. Presentación pelviana variedad nalgas puras. Expl Complementaria: -

Ecografía abdominal: Gestación única. Presentación podálica. Actitud cabeza fetal flexionada. PFE 1400 gramos (en el caso de 28semanas) y 3200 gramos (en el 38 semanas).

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SGB desconocido (28 semanas) y negativo (38 semanas).

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Analítica: normal en la gestación a término.

2. Actitud: Dada la exploración física y las condiciones obstétricas, no cabe otra actitud distinta que la atención al periodo expulsivo en fase activa mediante parto vaginal en presentación podálica, con independencia de la EG. -

Venoclisis.

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Analítica con coagulación en la gestación pretérmino.

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Traslado a quirófano obstétrico para la asistencia al expulsivo.

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Monitorización fetal.

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Avisar Servicio de Pediatría y de Anestesiología.

Autor: EstherEsther López del Cerro

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Aunque no sería necesario el consentimiento informado (no podemos ofrecerle una cesárea debido a que se trata de un parto inminente), sí debemos informar a la paciente de las ventajas e inconvenientes de esta circunstancia, que se trata de la asistencia a un parto de mayor complejidad, con mayor morbilidad neonatal, así como una tasa mayor de parto distócico y traumatismo obstétrico (C).

3. Revisión: 3.1. Variedades. -

Nalgas puras: Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo determinantes de la dilatación del cuello. Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la cara fetal. Representan el 60% de los casos (Figura 1A).

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Nalgas completas: Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen el 5% (Figura 1B).

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Nalgas incompletas: Presentación de nalgas con prolapso de uno o ambos pies o rodillas en la vagina. Representan entre el 25 y 30%. (Figura 1C).

A

B

C

3.2. Criterios para parto vaginal. -

PFE inferior a 4000 gramos (B).

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DBP. Aunque algunos estudios han intentado establecer un punto de corte, la SEGO apunta que no hay ninguna evidencia en la influencia del DBP en el pronóstico del parto de nalgas.

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Pelvis adecuada clínica o radiológicamente. No es necesaria la pelvimetría de forma rutinaria. El mejor indicador de una apropiada proporción feto-pélvica es la adecuada progresión del parto (C).

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Variedad nalgas puras o completas (C).

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Cabeza fetal flexionada o en posición indiferente (C).

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Ausencia de alteraciones fetales, contraindicaciones para parto vaginal ó patología médico-obstétrica.

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Consentimiento informado (disponible en la SEGO).

3.3. Mecanismo de parto vaginal en presentación podálica. -

Acomodación del diámetro bitrocantéreo al estrecho superior.

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Descenso y acomodación al estrecho inferior: por acomodación del bitrocantéreo al diámetro antero posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis pubiana mediante una rotación de 45 grados.

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Desprendimiento: salida de las nalgas y extremidades inferiores.

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Liberación de un asa de cordón umbilical.

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Acomodación de los hombros al estrecho superior: el diámetro biacromial se adapta al diámetro transverso.

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Descenso y encajamiento de los hombros en el estrecho inferior: se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior.

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Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza hasta acomodarse en el estrecho inferior: el hombro anterior aparece debajo de la sínfisis pubiana, primero se desprende el posterior y después el anterior. la cabeza se acomoda por rotación colocándose debajo de la sínfisis pubiana (occipito-pubiana).

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Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentón, nariz, frente y fontanela anterior.

3.4. Maniobras empleadas en las anomalías del parto en podálica. -

Maniobra de Pinard-Mantel:

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SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Cuando existen dificultades en la extracción de los hombros, generalmente por la deflexión de los mismos, se recurre a: -

Maniobra de Pajot: Elevando el cuerpo fetal para extracción del hombro posterior y descendiendo el cuerpo fetal para extracción del hombro anterior

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Maniobra de Rojas: Tracción y rotación simultánea del dorso fetal movilizando el brazo posterior y luego se realiza en sentido contrario para desprender el hombro anterior.

Cuando en la evolución normal, la expulsión espontánea ha llegado hasta el ángulo del omóplato y el parto no prosigue después de una espera, se recurre a este método para facilitar la expulsión de brazos y cabeza fetal. -

Maniobra de Barcht: Con ambas manos se sostienen las nalgas fetales y se incurva el feto hacia el pubis materno. Los brazos se han desprendido espontáneamente en el diámetro transverso. Para que se desprenda la cabeza se lleva la nalga fetal al hipogastrio materno, mientras que el ayudante presiona sobre el pubis.

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Al realizar la extracción última de la cabeza fetal pueden presentarse dificultades por resistencia de partes blandas, deflexión de la cabeza o insuficiencia del canal óseo. Las maniobras más usadas son:

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Maniobra de Praga: Tracción del cuerpo fetal por los pies y presión sobre la nuca fetal.

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Maniobra de Mauriceau: Inicialmente el feto cabalga sobre el antebrazo derecho, mientras dos dedos de la mano del mismo se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto. Un ayudante puede hacer presión sobre el pubis.

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SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA El fórceps de cabeza última se utiliza como alternativa a las maniobras anteriores. Las condiciones deberán ser más estrictas que en la presentación cefálica debido a las dificultades que representa el cuerpo fetal exteriorizado. Se requiere dilatación completa y cabeza encajada, flexionada y orientada con el occipucio hacia el pubis. Mientras un ayudante eleva el cuerpo fetal, sosteniéndolo por los pies, el obstetra introduce las ramas por su parte ventral.

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