CONSEJERIA DE HACIENDA Dirección General de la Función Pública Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Diciembre 03

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN DE PREVENCIÓN

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INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO

FECHA DEL ACCIDENTE

1.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO ............................................................................................................................. 2

2.

DATOS DEL EMPLEADO PÚBLICO .............................................................................................................................. 2

3.

OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA............................................................................ 2

4.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. .................................................................................................................................. 3

5.

CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS..................................................................... 3

6.

ÁRBOL DE CAUSAS...................................................................................................................................................... 4

7.

ANÁLISIS DE CAUSAS.................................................................................................................................................... 4

8.

MEDIDAS PROPUESTAS ................................................................................................................................................ 4

9.

ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5

PR01 Anexo I R00 Modelo investigación accidentes.doc

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1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO CONSEJERÍA CENTRO DE TRABAJO DOMICILIO TELÉFONO/FAX C. POSTAL LOCALIDAD / PROVINCIA FECHA DE LA EVIR FECHA DEL PLAN DE ACTUACIONES

2. DATOS DEL EMPLEADO PÚBLICO EMPLEADO PÚBLICO

ANTONIO CÓRDOBA

NOMBRE Y APELLIDOS

RODRÍGUEZ

DOMICILIO EDAD

35

TELÉFONO PUESTO DE TRABAJO

ANIMADOR SOCIO CULTURAL

SECCIÓN SERVICIO Nº S. S.

308740543602

ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO

8-4-2002

CURSOS DE PREVENCIÓN EN PRL RECIBIDOS OTROS ASPECTOS DE INTERÉS

3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA. OBJETO El objeto de este informe es el realizar la investigación de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales. METODOLOGIA La metodología utilizada es la del “Árbol de Causas”, en base a las Notas Técnicas de Prevención del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Nº 274.91 y 442 Investigación de accidentes- incidentes: procedimiento. PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS PR01 Anexo I R00 Modelo investigación accidentes.doc

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Este informe se ha realizado con la información aportada por el accidentado, por los datos de la evaluación de riesgos, los partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Técnico del Servicio de Prevención.

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. Fecha del accidente: () Fecha de baja médica: () Día de la semana del accidente: Era su trabajo habitual:

NO

Hora del día del accidente:

Hora de trabajo:

Marque si se ha realizado evaluación de riesgos del puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente: Descripción del accidente (15):. ¿En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):. ¿En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17): ¿Qué estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad física específica) (18): ¿Qué hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencadenó el accidente? (Desviación) (20): ¿Cómo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contacto-modalidad de la lesión) (22): 2 Y 3 lumbar Marque si este accidente ha afectado a más de un trabajador. Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y teléfono/s (24):

5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS Descripción de la lesión: Cortes en los dedos índice y medio de la mano izquierda. Grado de la lesión:

Leve

X

Grave

Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

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Muy Grave

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6. ÁRBOL DE CAUSAS

7. ANÁLISIS DE CAUSAS Se advierten como causas principales o básicas en la producción del accidente las siguientes: Se advierten como causas inmediatas en la producción del AT: -

8. MEDIDAS PROPUESTAS Medidas preventivas propuestas: 1 Plazo de ejecución de las medidas preventivas propuestas: Investigado por el SPRL . Técnico de Prevención de Riesgos Laborales: Fecha: Fdo.:

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Revisado por Técnico Responsable del SPRL. Conocido por el órgano Directivo/responsable de la Prevención: Fecha y firma:

Responsable de la ejecución: Ejecutado en fechas: Firma del responsable:

9. ANEXOS. 9.I. . Fotografías:

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