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˜ OFICINA ESPANOLA DE PATENTES Y MARCAS

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11 N´ umero de publicaci´on:

2 151 922

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˜ ESPANA

A61K 31/405 A61K 31/19

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TRADUCCION DE PATENTE EUROPEA

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kN´umero de solicitud europea: 94902962.3 kFecha de presentaci´on : 24.12.1993 kN´umero de publicaci´on de la solicitud: 0 691 847 kFecha de publicaci´on de la solicitud: 17.01.1996

T3

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54 T´ıtulo: Uso de aspirina para la fabricaci´ on de un medicamento para mejorar la perfusi´ on sangu´ınea

en el ´ utero.

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73 Titular/es:

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72 Inventor/es: MacNamee, Michael

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74 Agente: Tavira Montes-Jovellar, Antonio

30 Prioridad: 30.12.1992 GB 9227123

Applied Research Systems ARS Holding N.V. Pietermaai, 15 Cura¸cao, AN

45 Fecha de la publicaci´ on de la menci´on BOPI:

16.01.2001

45 Fecha de la publicaci´ on del folleto de patente:

ES 2 151 922 T3

16.01.2001

Aviso:

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En el plazo de nueve meses a contar desde la fecha de publicaci´on en el Bolet´ın europeo de patentes, de la menci´on de concesi´on de la patente europea, cualquier persona podr´a oponerse ante la Oficina Europea de Patentes a la patente concedida. La oposici´on deber´a formularse por escrito y estar motivada; s´olo se considerar´a como formulada una vez que se haya realizado el pago de la tasa de oposici´ on (art◦ 99.1 del Convenio sobre concesi´on de Patentes Europeas). Venta de fasc´ ıculos: Oficina Espa˜ nola de Patentes y Marcas. C/Panam´ a, 1 – 28036 Madrid

ES 2 151 922 T3 DESCRIPCION Uso de aspirina para la fabricaci´ on de un medicamento para mejorar la perfusi´ on sangu´ınea en el u ´ tero. 5

La presente invenci´on se refiere a la concepci´ on humana y el desarrollo embrionario, en particular a la implantaci´on embrionaria dentro del endometrio uterino.

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En los seres humanos, la incapacidad para concebir causa a menudo una angustia considerable y los adultos con problemas de fertilidad se someten frecuentemente a tratamientos prolongados y costosos en un intento de alcanzar un embarazo feliz. Desafortunadamente, la tasa de fracaso de dichos tratamientos permanece alta.

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La investigaci´on de las causas de la infertilidad ha mostrado diversos factores que contribuyen, todos y cada uno de los cuales podr´ıa ser responsable del problema experimentado por un paciente particular. Por tanto, una pobre calidad de los gametos, anormalidades anat´ omicas cong´enitas y/o complicaciones quir´ urgicas pueden todas ellas dar como resultado la infertilidad.

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Algunas causas de infertilidad se han tratado con estimulantes ov´ aricos para regular el crecimiento del fol´ıculo, la maduraci´ on de los oocitos y la ovulaci´on. Por ejemplo, las gonadotropinas HMG (gonadotropina menop´ ausica humana) y HCG (gonadotropina cori´ onica humana) se han usado para inducir respuestas superovulatorias en mujeres amenorreicas y se han inducido ciclos menstruales estimulados usando clomifeno o HMG.

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Despu´es del desarrollo de las metodolog´ıas adecuadas para la fertilizaci´ on in vitro y el crecimiento in vitro del oocito fertilizado hasta la etapa de blastocisto, la fertilizaci´on in vitro (IVF) ha llegado a ser un medio popular, y razonablemente exitoso, de conseguir un embarazo. En la IVF se recogen los gametos de cada uno de los padres, opcionalmente despu´es de tratamientos hormonales para inducir la producci´on de gametos. Los oocitos recogidos despu´es son madurados y fertilizados in vitro. Los huevos pronucleados resultantes se transfieren a un medio de cultivo m´ as rico y se hacen crecer hasta los 4 ´o 5 d´ıas para formar un blastocisto. Pueden seleccionarse hasta tres embriones, generalmente desarrollados hasta etapas tempranas de divisi´ on, para reposici´ on dentro del u ´tero, los cuales han sido preparados bien por implantaci´ on natural o bien por tratamientos hormonales. Hoy d´ıa es posible la criopreservaci´ on de huevos pronucleados, embriones de una etapa temprana de divisi´ on y blastocistos, permitiendo m´ as flexibilidad tanto en el r´egimen de tratamiento as´ı como tambi´en en la investigaci´ on. Sin embargo, las mejoras en las t´ecnicas embriol´ogicas desde los a˜ nos 80 han fracasado en incrementar significativamente la proporci´on de gestaciones conseguidas por los pacientes tratados. Una implantaci´on exitosa requiere no solo el desarrollo correcto del embri´on y la preparaci´ on de un endometrio receptivo dentro del u ´tero, sino tambi´en la uni´ on correcta del embri´ on a la superficie del epitelio uterino con decidualizaci´ on del endometrio y mantenimiento del cuerpo l´ uteo. A pesar de la transferencia de m´ ultiples embriones fertilizados in vitro, 90 % de estos embriones no prospera y la probabilidad total de que un embri´on se implante sigue siendo solo del 15 %. Generalmente se reponen (es decir, se introducen dentro del u ´tero) hasta 3 embriones, para mejorar las perspectivas de implantaci´ on, pero el embarazo solo ocurre todav´ıa en 20 a 30 % de todos los pacientes. La implantaci´ on supone una serie compleja de eventos que implican tanto el embri´on como al u ´ tero, y se considera que tiene que tener lugar cuando el embri´on est´ a f´ısicamente establecido en una posici´on fija dentro del u ´tero y, en los seres humanos, cuando ha ocurrido la invasi´on trofobl´ astica del revestimiento endometrial. Los eventos hormonales requeridos para la implantaci´ on son complicados y permanecen pobremente comprendidos (v´ease Bonney et al en Baillieres Clinical Endocrinology and Metabolism 4: 207-231 (1990) y Smith en Baillieres Clinical Obstetrics and Gynaecology 5: 73-93 (1991) y hoy d´ıa se acepta que una mejora en las tasas de implantaci´on aumentar´ıa significativamente el ´exito de la fertilizaci´on in vitro y de la transferencia embrionaria. Una explicaci´ on dada para el fallo de la implantaci´ on de los embriones y por tanto de la infertilidad es aginas 955-959 (1988). una pobre perfusi´ on uterina (v´ease Goswamy et al. Human Reproduction 3, N◦ 8 p´ Se ha demostrado que multitud de est´ımulos diferentes causan un aumento en la permeabilidad vascular endometrial y en la decidualizaci´ on y en cada caso el mecanismo implicado parece estar asociado con la s´ıntesis y/o liberaci´on de prostaglandinas (v´ease Bonney et al. supra).

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ES 2 151 922 T3

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En los modelos animales se ha demostrado que las prostaglandinas asisten a la implantaci´on embrionaria al incrementar la permeabilidad vascular, induciendo una ligera reacci´ on inflamatoria, edema y decidualizaci´ on. Inhibidores de la s´ıntesis de prostaglandinas tales como la aspirina, previenen la implantaci´ on embrionaria en el rat´ on y en la rata (v´ease Kennedy en Eicosanoids and Reproduction, MTP Press (ed Hillier), p´ agina 73) y se ha postulado que un efecto similar podr´ıa ocurrir en los seres humanos (v´ease Smith, supra).

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Sin embargo, hoy d´ıa se ha encontrado que dosis bajas de agentes antiinflamatorios no esteroideos (los cuales son inhibidores de la ciclooxigenasa en general) mejoran la perfusi´on arteriolar endometrial y aumentan las tasas de implantaci´on embrionaria. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos incluyen aspirina (´ acido 2-acetoxibenzoico y/o sus sales), ibuprofeno, indometacina, naproxeno. Otros agentes se dan en Martindale The Extra Pharmacopoeia 29 a¯ edici´on (publicada por The Pharmaceutical Press).

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Medline Abstract, N◦ de acceso 92364474 & Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, Julio 1992, vol. aginas 845-852, describe el uso de una combinaci´ on de aspirina y esteroides en la prevenci´ on 44, n◦ 7, p´ de la p´erdida del embarazo y la preeclampsia, pero no contiene alusi´ on alguna al uso de la aspirina sola para los usos terap´euticos de las presentes reivindicaciones.

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Embase Abstract, N◦ de acceso 80076028 & Acta Physiol. Scand., 1979, vol. 107, suppl. 473, n◦ 76, se refiere a los efectos de la indometacina en la perfusi´on uterina, pero no sugiere el uso de la aspirina seg´ un se reivindica.

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aginas 168-171, tambi´en se American Journal of Reproductive Immunology, 1992, vol. 28, n◦ 3-4, p´ refiere al uso de una combinaci´ on de aspirina y un esteroide espec´ıfico (fluocortolona), pero no a la aspirina sola ni al uso seg´ un se reivindica. El documento WO-A-90/13299 describe el uso de antagonistas PAF para mejorar la implantaci´ on embrionaria, pero no hace referencia a la aspirina, la cual no es un antagonista PAF.

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La presente invenci´on por tanto proporciona el uso de aspirina (´ acido 2-acetoxibenzoico), en la fabricaci´on de un medicamento para aumentar la perfusi´ on de sangre a trav´es del u ´ tero de mam´ıferos, por ejemplo seres humanos.

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Adem´ as, la presente invenci´on tambi´en proporciona el uso de aspirina (´ acido 2-acetoxibenzoico), en la fabricaci´ on de un medicamento para aumentar la implantaci´ on embrionaria en el u ´tero de mam´ıferos, por ejemplo seres humanos.

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La perfusi´ on uterina aumentada prepara el endometrio para la implantaci´ on embrionaria y as´ı favorece la probabilidad de implantaci´on del embri´ on. La implantaci´on embrionaria se fomenta si la fertilizaci´ on ocurre in vivo (incluyendo los eventos de la fertilizaci´on natural) o in vitro. En particular, la presenta invenci´on es adecuada para el uso con todas las formas de concepci´ on asistida incluyendo IVF, GIFT (transferencia gam´etica intrafalopiana), DIPI (inseminaci´ on intraperitoneal directa de esperma), IUI (inseminaci´on intrauterina) y los m´etodos que implican terapia de reemplazo hormonal (HRT).

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Se ha encontrado que el empleo de dosis bajas de los agentes de acuerdo con la invenci´on puede ser usado profil´ acticamente en hembras que tienen un historial de pobre perfusi´ on uterina, por ejemplo, mediante administraci´on en el comienzo del tratamiento de terapia de reemplazo hormonal. As´ı visto desde otro aspecto, la presente invenci´ on proporciona el uso de aspirina (´ acido 2-acetoxibenzoico), en la fabricaci´ on de un medicamento para la profilaxis de la perfusi´ on de sangre deteriorada a trav´ es del u ´ tero de mam´ıferos, preferiblemente de seres humanos.

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Aunque no se desea estar vinculado a consideraciones te´ oricas, se cree que el efecto de la aspirina en el aumento de la perfusi´on sangu´ınea uterina est´a causado por una alteraci´on del equilibrio entre el tromboxano y la prostaciclina. El tromboxano es un poderoso vasoconstrictor y aumenta la agregaci´ on plaquetaria, mientras que la prostaciclina es un fuerte vasodilatador y un inhibidor de la agregaci´ on plaquetaria. La aspirina es un inhibidor de la ciclooxigenasa, y por tanto inhibe la s´ıntesis tanto de la prostaciclina como del tromboxano. Los otros agentes antiinflamatorios no esteroideos se cree que act´ uan de manera similar.

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De acuerdo con la presente invenci´ on, deben administrarse bajas dosis de aspirina a intervalos regulares durante un periodo corto, por ejemplo, 2 a 20 d´ıas (por ejemplo 2 a 7 d´ıas) antes de la implantaci´on.

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ES 2 151 922 T3 La administraci´on puede continuarse hasta y despu´es de la confirmaci´on del embarazo hasta durante 11 semanas despu´es de la implantaci´on.

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Generalmente debe tomarse cada uno o dos d´ıas una dosificaci´on de 50 a 500 mg, generalmente 75 a 300 mg y preferiblemente 100 a 200 mg de aspirina. El agente puede ser administrado en cualquier forma conveniente y por cualquier medio adecuado. Por ejemplo, la aspirina puede ser administrada como una soluci´ on, mediante inyecci´ on o como un comprimido, c´apsula o l´ıquido para administraci´ on oral. Tambi´en pueden ser usados los parches o implantes transd´ermicos o subcut´aneos para proporcionar el agente. Generalmente, la administraci´on oral en cualquier forma es la m´ as conveniente y se prefiere este m´etodo. Cuando se desee, el paciente tambi´en puede recibir tratamiento hormonal incluyendo buserelina u otro agonista de LHRH, estradiol, estr´ ogeno, progesterona, gonadorelina, menotrofina o cualquier otra hormona, an´ alogo hormonal, agonista o antagonista.

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En una realizaci´ on, la presente invenci´on proporciona una composici´ on que comprende aspirina en combinaci´on con al menos una hormona que afecta a la concepci´ on. Tal producto puede tambi´en proporcionarse como una preparaci´ on combinada en una forma adecuada para el uso simult´ aneo, separado o sequencial. 20

Una implantaci´ on embrionaria exitosa puede detectarse mediante cualquier medio convencional, pero se detecta convenientemente mediante examen escanogr´afico con ultrasonidos.

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El flujo sangu´ıneo uterino y por tanto cualquier mejora en la perfusi´ on uterina puede ser medido mediante imagen transvaginal en color del flujo o ultrasonido Doppler de las arterias uterinas, o mediante cualquier otra t´ecnica adecuada. Ejemplo 1

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Entre Abril de 1991 y Marzo de 1992, se llevaron a cabo 213 ciclos de transferencia de embriones congelados/descongelados en la Cl´ınica Bourn Hall de Cambridge (Reino Unido). De ellos, 103 fueron en ciclos menstruales naturales y 110 en ciclos de terapia de reemplazo hormonal (HRT), los cuales se iniciaron despu´es de inducci´ on de un estado hipogonadotr´ ofico usando el agonista de LHRH buserelina (Superfact, Hoechst, Reino Unido). Los protocolos para la desensibilizaci´ on pituitaria, administraci´ on de estradiol y progesterona y momento de la transferencia embrionaria en ambos ciclos, de HRT y naturales, son seg´ un describen Sathanandan et al. en Human Reproduction 6: 685-687 (1991). Se midi´ o el flujo sangu´ıneo uterino mediante imagen transvaginal en color del flujo (Sonotron, Diasonic Sonotron Ltd, Reino Unido) de las arterias uterinas en el d´ıa 13 de los ciclos de HRT en 70 pacientes. Se registraron las formas de onda de la velocidad de flujo y la impedancia del flujo sangu´ıneo y se midi´ o el ´ındice de pulsatilidad. Se registr´ o una buena perfusi´ on uterina en 56 pacientes (80 %). En las restantes, se dio oralmente aspirina (150 mg B.D.) y se mantuvo la dosis de estradiol en el ciclo DE HRT. Se hicieron medidas repetidas de la perfusi´ on uterina 2 a 3 d´ıas despu´es. Se registr´o una perfusi´ on uterina mejorada en 12 de estas pacientes (86 %) y se realiz´ o la transferencia embrionaria. Los dos ciclos restantes se abandonaron debido a una perfusi´on uterina persistentemente pobre. Se confirmaron las gestaciones cl´ınicas mediante detecci´on de un saco gestacional por examen con ultrasonidos 33 a 35 d´ıas despu´es de la transferencia embrionaria. En las pacientes tratadas, se continu´o con la aspirina hasta las 11 semanas de embarazo. La Tabla 1 muestra las tasas de gestaci´on cl´ınica y de implantaci´ on por embri´ on transferido. No hay ninguna diferencia en la edad de la paciente, la duraci´ on de la infertilidad, el n´ umero de embriones repuestos y la calidad de los embriones, entre los grupos de pacientes de ciclo natural, de HRT sola y de HRT con aspirina. Las tasas de gestaci´on y de implantaci´on no son diferentes entre los ciclos naturales y los de HRT. Las tasas m´as altas de implantaci´on y embarazo cl´ınico se vieron en los grupos tratados con aspirina y HRT, sin embargo no hay ninguna diferencia significativa entre los dos grupos.

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ES 2 151 922 T3 TABLA 1 Tasas de embarazo e implantaci´ on por tipo de ciclo 5

N´ umero de ciclos de transferencia embrionaria

Embarazos cl´ınicos (tasa)

Implantaci´ on por embri´ on transferido

Natural

103

25(24 %)

25/254(10 %)

HRT

98

23(23 %)

25/257(10 %)

HRT m´ as aspirina

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6(50 %)

8/33(24 %)

Tipo de ciclo

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Ejemplo 2 M´etodos 20

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99 mujeres entre 1991 y 1993 emprendieron un total de 176 ciclos de reposici´on de embri´ on congelado (FER) usando ciclos artificiales. Se midi´ o el flujo uterino de sangre en todos los ciclos mediante ultrasonido Doppler transvaginal en color. Todas las mujeres hab´ıan recibido previamente estimulaci´on ov´ arica usando hormona fol´ıculo estimulante (FSH; Metrodin, Laboratorios Serono, Welwyn Garden City, Reino Unido) y/o gonadotropina menop´ ausica humana (HMG; Pergonal, Laboratorios Serono Welwyn Garden City, Reino Unido) combinado con un agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) (Macnamee & Brinsden, 1992, en “A Textbook of in vitro Fertilisation” ed. Brinsden, PR and Rainsbury PA, Parthenon Publishing Group, Reino Unido). 1. Protocolo de buserelina/HRT Se comenz´o con 500 mcg de buserelina subcut´anea diariamente en el d´ıa 22 del ciclo menstrual para alcanzar la desensibilizaci´on pituitaria. Se favoreci´ o el desarrollo endometrial usando un protocolo de terapia de reemplazo hormonal (HRT). El r´egimen fue 2 mg de valerato de estradiol (Progynova; Schering, Reino Unido) oralmente a diario desde los d´ıas 1 a 5, 2 mg dos veces al d´ıa desde el d´ıa 10 en adelante e inyecciones de 50 mg de progesterona (Gestone, Payne & Burn Ltd, Reino Unido) diariamente durante dos d´ıas y 100 mg diariamente de ah´ı en adelante (Sathanandan et al., 1991 Supra). La dosis inicial on uterina de Gestone se dio entre los d´ıas 15◦ y 21◦ de la HRT cuando se hubo alcanzado una perfusi´ satisfactoria. Se abandon´ o el ciclo en aquellas que no hab´ıan alcanzado una buena perfusi´ on uterina en el d´ıa 21 de la HRT. La transferencia embrionaria se program´ o para el tercer d´ıa de las inyecciones de progesterona en aquellas que continuaron el ciclo FER. Las mujeres que quedaron gestantes continuaron la HRT hasta la 12a ¯ semana de gestaci´on. 2. Valoraci´ on de la perfusi´ on uterina

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o un sistema de ultraLa valoraci´on inicial de la perfusi´ on uterina fue en el d´ıa 13◦ de la HRT. Se us´ sonidos Doppler Phillips/Vingmed CFM 7000 con una sonda transvaginal. Se midi´ o la forma de onda de la velocidad de flujo (FVW) de la rama anterior de las arterias uterinas derecha e izquierda y se clasific´ o de acuerdo con el siguiente criterio: (i) tipo “O”, cuando no hab´ıa flujo de avance diast´ olico, (ii) tipo “A”, el flujo diast´ olico estaba presente pero no continuo con la forma de onda sist´olica precedente, (iii) tipo “B”, el flujo diast´ olico era continuo con la forma de onda sist´ olica precedente pero no se extend´ıa al siguiente ciclo cardiaco y (iv) tipo “C”, las formas de onda diast´olica y sist´olica eran continuas desde un ciclo hasta el siguiente (Goswamy et al, 1988 Hum. Reprod. 3, 955-959). El ´ındice de pulsatilidad (PI) se defini´ o como el recorrido de pico a pico de las formas de onda dividido entre la altura media (Steer un un PI menor o mayor que et al, 1992, Fertil. Steril. 57, 372-376). Los resultados se clasificaron seg´ 3. Cuando se observ´ o una perfusi´ on uterina pobre (es decir FVW tipo O o A y PI>3), los ex´amenes Doppler se repitieron cada dos d´ıas hasta que se vio una mejor´ıa o hasta que se abandon´ o el ciclo. 3. Administraci´ on de aspirina

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Ciclos FER iniciales Las mujeres con un pobre perfusi´ on uterina en el primer examen de ultrasonidos Doppler en sus in5

ES 2 151 922 T3 tentos iniciales (grupo I, n=37) recibieron una dosis baja de aspirina (150 mg una vez diariamente) desde el d´ıa 13◦ de la HRT en adelante. Ciclos FER subsiguientes 5

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Las mujeres del grupo I (n=23) recibieron aspirina electivamente desde el d´ıa 1 de la HRT subsiguiente, pero 10 no lo recibieron. Las 10 mujeres restantes empezaron otra vez la aspirina en el d´ıa 13 de la HRT subsiguiente cuando se observ´o de nuevo una pobre perfusi´ on uterina. Aquellas que recibieron o no recibieron aspirina en cada grupo no fueron al azar. Las mujeres con terapia de aspirina continuaron el tratamiento hasta la demostraci´on de actividad cardiaca fetal si hab´ıan alcanzaron un embarazo. 4. An´ alisis estad´ıstico

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Las proporciones se compararon usando los an´ alisis de probabilidad exacta de Fisher. Las medias se compararon usando los an´ alisis de dos extremos de Mann-Withney-U. Las diferencias se consideraron significativas si p