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CARACTERIZACION CLlNlCA Y EPlDEMlOLOGlCA DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA PROYECTO 72/99 UNIDAD EJECUTORA LABORATOWO NACIONAL DE SALUD MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL EQUIPO DE TRABAJO Licda. Leticia del Carmen Castillo Signor Investigadora Principal Licda. Dina Cruz Mérida Dr. Guillermo Villatoro Investigadores Asociados Dr. Carlos Flores Asesor en Epidemiologia y Estadística

Dr. Pedro Yax Programa Nacional de Vectores Técnicas y Asistentes Silvia López Quiroz Olga Bol Sandra Hernández Nora Ramos Evelia Rodríguez Licda. Rossana Mazariegos LNSIMSPAS Dr. Cesar Rolando Meneses UPS IIIIMSPAS Dra. Eva Harris. Universidad de Berkely, California Dr. Augusto López CDC-Atlanta, EE.UU. COLABORADORES TIEMPO DEL PROYECTO 0 1/06/00 a 31/08/01

COLABORADORES EN LOS CINCO SITIOS CENTINELAS Los Responsables del Área de Salud de Escuintla: Q

Dra. Velia Oliva, Directora del Área de Salud de Escuintla ;

*:

Dra. Liliana Roche, Epidernióloga del Area de Salud de Escuintla;

O

Dr. Mario Argueta, Coordinador Municipal Centrol de Salud La Democracia

0:.

Dr. Carlos Girón, Director Hospital IVacional de Tiquisate

Los Responsables del Área de Salud de Quetzaltenango: *3 Dr. Jorge Chang, Director del Área de Salud de Quetzaltenango; *3 Dr. Roberto Ovando, Epiderniólogo del Área de Salud de Quetzaltenango; Dr. Hector Ulluan, Director Centro de Salud Coatepeque. e:*

Dr. Oscar Castillo, Pediatra Hospital Nacional de Coatepeque

l o s Responsables del Área de Salud Guatemala (Metropolitana):

+

Dr. Vlctor Manuel Merida, Director del Area Metropolitana;

*3 Dra. lleana de Posadas, Epidernóloga del Área Metropolitana; *:

Dr. Jovanni Rosada, Director Centro de Salud El Milagro.

Los Responsables del Área de Salud Zacapa: Q

Dra. Ana Victora Arriaza de Franco, Directora Area de Salud Zacapa;

*:

Licda. Beatriz Nájera, Jefa del Laboratorio Hospital Nacional de Zacapa;

*:

Dr. Armando Cordon, Pediatra Hospital Nacional de Zacapa

CAPITULO 1 1.1

Resumen del Proyecto...........................................iii

1.2

Introducción............................................................1

1.3

Antecedentes..........................................................2

1.4

Objetivos

1.5

.................................................................5 Metodología............................................................5

CAPITULO 2

..............................................................10

2.1

Resultados

2.2

Discusión de Resultados

2.3

Conclusiones..........................................................38

2.4

Recomendaciones

........................................34

..................................................40

CAPITULO 3 3.1

Conclusiones.........................................................38

CAPITULO 4 4.1.

Recomendaciones...................................................40

Bibliografía ..........................................................................42 Anexos ................................................................................ 43

GLOSARIO ADN : Ácido desoxirribonucleico: molécula que almacena la información genética. ADN Complementario: Fragmentos de ADN sintetizados a partir de ARN mensajero por medio de la actividad de la enzima transcriptasa reversa. ADN - Recombinante: ADN híbrido formado por moléculas de diferentes orígenes por medio de una variedad de técnicas bioquímicas. AMINOACIDO: unidad monómerica fundamental de las proteínas. Existen alrededor de20 diferentes. ANTIGENO: sustancia extraña a un organismo, capaz de desencadenar la respuesta inmune. Blanco de los anticuerpos. ARN: Ácido ribonucleico: molécula que transmite información genética. Además cumple con funciones estructurales y de acoplamiento en la maquinaria de traducción de la información. BlOLOGlCA MOLECLILAR: rama de la biología nacida a raíz de la identificación de la naturaleza química (molecular) del material genético. Se refiere cuando se habla de estudios o técnicas centradas en los genes y sus productos inmediatos las proteínas. Clon: Un grupo de moléculas, células u organismos genéticamente idénticos, que han descendido asexualmente de un antepasado común. Clonar es el proceso por medio del cual tales moléculas u organismos son propagados o reproducidos. Técnicas de ADN recombinante hacen posible el clonaje de genes individuales: clonaje molecular. ELISA: Ensayo inmunoenzimático, es un ensayo de diagnósitco in vitro para la detección de inmunoglobulinas M e IgG. Gen: Segmento de ADN que codifica un producto funcional tal como una cadena polipeptidica o una molécula de ARN. Genoma: El ADN completo de un organismo o individuo. lnmunoglobulina M: (IgM) Fracción de las proteínas plasmáticas ligada a la función anticuerpo después del inicio de los síntomas (2-4 días). lnmunoglobulina G: (IgG) Fracción de las proteinas plasmáticas ligada a la función de anticuerpos, es un anticuerpo de memoria inmunológica. Polimerasas: Enzimas que catalizan el ensamblaje de ribonucleótidos en el ARN o de desoxirribonucleótidos en el ADN. Polimerasa I AND: Enzima aislada de E. col¡ que exhibe acitvidad exonucleasa (en las direcciones 3' a 5' y 5' a 3') y actividad polimerizante (5' a 3'). Se usa en vitro para el marcaje de ADN por traducción por ruptura ("nick translation"). PrimerllnicadorlCebador: Estructura (oligonucleótido) que sirve como punto de partida para la polimerización.

RT-PCR: Transcriptasa reversa - reacción en cadena de la Polimerasa. Transcriptasa reversa: Enzima de ciertos virus ARN que cataliza la polimerización de ADN a partir de un sustrato de ARN (También se conoce como ADN Polimerasa, ARNdependiente). Trascripción: Síntesis de ARN a partir de ADN usando ARN Polimerasa

LISTADO DE TABLAS Tabla # 1:

NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS PARA VIGILANCIA VlROLOGlCA REFERIDAS POR LOS SlTlOS CENTINELAS. Tabla # 2 :

RANGO DE DlAS DE SINTOMATOLOGIA DE LAS MUESTRAS OBTENIDAS PARA VIGILANCIA VlROLOGlCA DE DENGUE. Tabla # 3:

POSlTlVlDAD PARA AISLAMIENTO VlRAL DE LAS MUESTRAS REFERIDAS POR LOS SlTlOS CENTINELAS. Tabla # 4:

MUESTRAS RECIBIDAS DE LOS SlTlOS CENTINELAS PARA AISLAMIENTO VlRAL EN LOS ANOS 2000 - 2001. Tabla # 5:

RANGOS DE EDAD DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE RECIBIDOS PARAAISLAMIENTO VlRAL DE LOS SlTlOS CENTINELAS. Tabla # 6:

PORCENTA.IE DE POSTIVIDAD POR AISLAMIENTO VlRAL POR RANGOS DE EDAD DE LOS SOSPECHOSOS REFERIDOS.

Tabla # 7:

PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE REFERIDOS POR CADA MUNICIPIO DE LOS SlTlOS CENTINELAS.

Tabla

# 8:

PORCENTAJE DE POSlTlVlDAD PARA AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE REFERIDO POR CADA MlNlClPlO DE LOS SlTlOS CENTINELAS. Grafico # 1:

POSlTlVlDAD POR MESES PERIODO DE ESTUDIO 2000 A 2001 Grafico # 2 :

SEROTIPOS DE DENGUE IDENTIFICADOS EN 5 SlTlOS CENTINELAS. PERIODO 2000 -2001.

Grafico # 3:

CARACTERIZACION CLlNlCA EPlDEMlLOGlCA DEL DENGUE EN 5 SlTlOS CENTINELAS DE GUATEMALA, DlSTRlBUClON DE SEROTIPOS DURANTE JUNIO 2000 A AGOSTO 2001.

Tabla # 9:

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VlRAL POSITIVO. Tabla # 10:

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VlRAL NEGATIVO. Tabla #11:

MANEJODELOSCASOSSOSPECHOSOSDEDENGUE Tabla # 12:

SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS CASOS HOSPITALIZADOS.

Tabla # 13:

PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS.

Tabla # 14:

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON AISLAMIENTO VlRAL POSITIVO E INMUNOGLOBULINA IgG.

a

Tabla # 15:

DlSTRlBUClON GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE POR SITIO CENTINELA.

Tabla #16:

DISrRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE AISLADOS REFERIDOS DE LOS MUNICIPIOS DE LOS SITIOS CENTINELAS.

Tabla: # 17

RELACION ENTRE CASOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CON RESPECTO AL SEROTIPO DEL VIRUS DENGUE.

Tabla # 18:

SITIOS QUE REFIRIERON MUESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE. Tabla #19:

PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DEL DENGUE POR MUNICIPIOS.

Tabla # 20:

CLASlFlCAClON POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON VIGILANCIA DE DENGUE DE LOS SITIOS CENTINELAS. Tabla # 21:

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE CLlSlFlCADOS POR SEXO. Tabla # 22:

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON I ~ POS-~IVO. M Tabla # 23:

SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO LA POBLACION DE SOSPECHOSOS ESTUDIADA POR MEDIO DE VIGILANCIA SEROLOGICA. Tabla # 24:

RESUMEN DE LAS DIFERENTES TECNICAS DE DIAGNOSTICO PARA DENGUE

Tabla # 25:

CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPlDEMlOLOGlCAS DEL DENGUE EN 5 SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA. Tabla # 26:

DE LOS 64 CASOS DE DENGUE HEMORRAGICO QUE SE NOTIFICARON AL DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EPlDEMlOLOGlCA DE LA DlRECClON GENERAL SE ESTABLECE QUE 42 DE LOS CASOS SE CONFIRMARON, LAS AREAS DE PROCEDENCIA SON. Tabla # 27:

PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE REALIZARON A LAS MUESTRAS DE LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO (AÑO 2000) Tabla # 28:

EDAD DE LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO ANO 2000.

CARACTER~STICASCLINICAS EPIDEMIOLOGICAS DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA

CAPITULO 1 1.1

Resumen del Proyecto

El presente proyecto tuvo como objetivo principal, la identificación de las características clínicas y epidemiológicas del dengue en cinco sitios centinelas del país los cuales fueron : Zacapa, Escuintla (Centro de Salud La Democracia, Hospital Nacional de Tiquisate, Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) y Guatemala ( Centro de Salud El Milagro) Dichos sitios centinelas se seleccionaron de acuerdo a la incidencia de casos de Dengue reportada en los Últimos años por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la factibilidad de la toma de muestra. El diagnóstico se realizó en muestras de sangre de casos sospechosos de dengue clásico y10 hemorrágico, efectuándose las pruebas de aislamiento viral, RTPCR, ensayo inmunoenzimatico IgM e IgG. El muestre0 se realizó en Junio 2,000 a Agosto 2,001). En la caracterización clínica, los síntomas mas frecuentes fueron: fiebre, cefalea, mialgias ,artralgias, calofrios, dolor retroorbital, vómitos, diarrea y erupción. La positividad en vigilancia virológica fue del 7%, los serotipos de dengue que circularon fueron Dengue 2 y Dengue 4 en cuatro de los sitios estudiados y la positividad para la vigilancia serologica por IgM fue de 45.30%. De los 98 casos confirmados por aislamiento viral a 93 se les realizó la prueba de IgG, de los cuales el 71% fueron confirmados con infección secundaria. Se concluyo la importancia del diagnóstico por el laboratorio para confirmar los casos sospechosos ya que la clínica no es suficiente para identificar los casos de dengue, debido a que los signos y sintomas son similares en los casos que se confirmaron positivos como en los que se descartaron.

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

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La fiebre del dengue, la fiebre hemorrágica de derlgue y el síndrome de shock por dengue, es la enfermedad viral, más importante transmitida por artr6podos, que afecta a los humanos, constituyéndose un grave problema de salud pública en las regiones tropicales y subtropicales. El virus del dengue esta compuesto por cuatro serotipos que son dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4, son transmitidos por la picadura de la hembra de Aedes aegyptí. El virus del

Dengue se presenta como cuatro serotipos distintos antigenicamente. La infección con uno de ellos generalmente se manifiesta como una fiebre limitante (Fiebre Dengue). Sin embargo, hay una forma más severa de la enfermedad que involucra anormalidades vasculares y hemostáticas (Dengue fiebre Hemorrágica- Dengue Síndrome Shock [DFH-DSS]) y es responsable de una mortalidad alta, especialmente en niños (1). Más de 58,000 muertes debido a DHF-DSS en niños han sido reportadas en todo el mundo en los 40 años pasados. La infecci6n con uno de los serotipos estimula la producción de anticuerpos neutralizantes contra la proteína de envoltura y confiere inmunidad específica al serotipo durante toda la vida. La existencia de anticuerpos neutralizantes a uno de los serotipos puede promover la intensificaci6n de la infección subsiguiente con otro serotipo (Infecci6n secundaria), se ha postulado que este modelo anticuerpo-dependiente, podría ser la causa de una infección más severa (1). Si la patogénesis severa es causada por esta intensificación anticuerpodependiente o por algún otro mecanismo, es necesario un rápido y específico diagnóstico de laboratorio, que incluya la tipificación del virus, necesario para una apropiada intervención de prevención y control de la enfermedad (1.2.3). El dengue es un problema grave de salud pública para muchos países latinoamericanos, anualmente miles de personas son afectadas por esta enfermedad en el área, en Centro América actualmente se hacen estudios, la mayor información provienen de Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Brasil, por lo que los resultados obtenidos en esta investigación aportan datos importantes para establecer el comportamiento de la enfermedad en nuestro país.

Proyecto 72/99

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El Laboratorio Nacional de Salud, con el Departamento de Epidemiología y el Programa Nacional de Dengue del Ministerio de Salud Pública, bajo el auspicio del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología realizó el presente estudio que tuvo como finalidad determinar el comportamiento del Dengue a través del establecimiento de sitios centinelas: el Hospital Nacional de Tiquisate y el Centro de Salud de la Democracia en Escuintla, el Centro de Salud de El Milagro en Guatemala, el Hospital regional de Zacapa y el Hospital Nacional de Coatepeque en Quetzaltenango. Estos sitios centinelas permitieron captar en forma más eficiente, el mayor número de casos de dengue y proporcionaron una visión más clara de la situación de la enfermedad en

las zonas con mayor incidencia, al mismo tiempo se

detectaron los principales problemas que se tienen en la toma de muestra para la vigilancia epidemiológica, así como los pocos recursos diagnósticos que se utilizan en los hospitales para la documentación de los casos, sobre todo de dengue hemorrágico. Con la metodología implementada en este proyecto, la trascripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa, (RT-PCRJmétodo de lanciotti) (3), es posible de una forma mas rápida (48hrs), detectar la presencia del virus e identificar el serotipo ya que por aislamiento viral, el serotipo es identificado entre 5 a 7 días. También se implemento la prueba de IgG anti dengue, por el método ELISA, y así establecer en los casos si la infección es primaria o secundaria.

1.3 ANTECEDENTES: En Guatemala, en 1978 se detectaron los primeros casos de Dengue y esporádicamente se registraron casos hasta 1983, posteriormente hubo un período silencioso, hasta en 1987 se detectaron nuevos casos de la enfermedad. Estos casos se detectaron en el Departamento de Izabal, informándose brotes en 6 departamentos mas, notificándose un total de 2,316 casos sospechosos. En 1988 aparecieron brotes en 8 departamentos con un total de 5,175 casos, en 1991 se informó de 9,941 casos. En 1992 se informó del aparecimiento de casos en la costa sur, región central, oriente del país y el Petén, reportándose para esa fecha 1,286 , en 1993 se reportaron un total de 1907, en 1994, 2,146 casos y en 1995, 2,354 casos. (4.5.6).

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En el Laboratorio Central de Referencia, durante el año 1996 se confirmó un total de 1760 casos de 3,936 muestras recibidas para vigilancia serológica, (45%) con la medición de anticuerpos anti-lgM contra Dengue, y se reportaron 3 de los cuatro serotipos del Virus Dengue.

En 1997, se reportaron 2,155 casos

positivos de 4530 muestras analizadas (48%), y se reportaron los siguientes serotipos de Dengue 1 , 2 y 3 como serotipos circulantes, predominando el serotipo 3. En 1998 en Vigilancia Serológica de Dengue se recibieron 3,842 muestras obteniendo 1277 positivas (33.23%), el serotipo de dengue predorriinante fue el Dengue 3, en 1999, se detectaron 926 muestras positivas de 2,755 (33.61 %), predominando el serotipo 3, en el ailo 2,000 se reportaron 2,550 muestras positivas de 5,867 (49.1%), el serotipo que predominó fue el dengue 2 (5,6). Ver anexo 1. Durante este año se tuvo una epidemia con una tasa de mortalidad del 9%, con 64 pacientes con dengue hemorrágicos documentados, de estos hubo 10 fallecidos, en su mayoría niños. Ver tabla de Resultados No.25. El total de casos sospechosos de dengue para el año 2,000 fue de 10,000, las áreas que mas incidencia de dengue reportaron según indicadores de morbilidad por 10,000 habitantes fueron: Escuintla, Santa Rosa y Zacapa según documento de la Unidad de Planificación Estratégica del Sistema de Información Gerencia1 en Salud (SIGSA) del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (6) Ver anexo 1. El impacto económico del dengue y aún más de la fiebre de dengue hemorrágico, que con lleva la hospitalización del paciente, se ve reflejado en el costo de servicios médicos y de la ausencia del trabajador a sus centros de trabajo. El costo de una epidemia desarrollada en Cuba fue estimado en $103 millones de dólares, de los cuales $41 millones fueron en servicios médicos, $5 millones en salarios de pacientes, $14 millones de pérdida de producción y $43 millones en control de vector. (9). De aqui la necesidad de investigar los factores de riesgo relacionados con enfermedad severa, la cual está más relacionada con la infección secundaria, que con la primoinfección. La fiebre del derlgue, el dengue hemorrágico y el síndrome de Shock por dengue (FHDISSD) son los tres espectros de la enfermedad asociada a la infección por virus del dengue, que constituye uno de los principales problemas en Salud Pública en las regiones tropicales y subtropicales.

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Se estima que 2.5

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billones de personas se encuentran en riesgo de ser infectadas por dengue, de los cuales 100 millones anualmente desarrollan dengue clásico y 250,000 progresan a FHDISSD. (7,8,9,10,11,12). El dengue y la FHD son causados por uno de los cuatro serotipos virales (serotipos 1-4), del genero Flavivirus. La infección con uno de estos serotipos no proveen inmunidad cruzada, por lo que personas que viven en áreas endémicas del dengue pueden tener cuatro infecciones por dengue durante su vida.

El

dengue es principalmente una enfermedad de los trópicos, y el virus que lo ocasiona se mantiene en un ciclo que involucra humanos y Aedes aegypti, un mosquito doméstico que se alimenta de humanos. Factores de virulencia del virus así como también factores genéticos y adquiridos del huésped pueden ser determinantes para la severidad de la enfermedad. (7,8,9,10,11,12) La primera epidemia reportada de la fiebre del dengue ocurrió de 17791780 en Asia, África y América del Norte; la simultaneidad en que ocurrieron estas epidemias indica que el virus y su vector han tenido una distribución global en los trópicos por mas de 200 años. Una pandemia global del dengue comenzó en el sureste de Asia después de la II Guerra Mundial y se ha intensificado durante los últimos 15 años.

Las epidemias causadas por serotipos múltiples son mas

frecuentes, la distribución geográfica del virus del dengue y su vector mosquito se ha expandido, y la FHD ha surgido en la región Pacifica y en América. (7,8)Ver gráficas del CDC (Centro de control de enfermedades EE.UU.).(Anexo 2 y 3). En anexo 4 se puede observar una gráfica de la circulación de los virus de dengue desde 1994 hasta el 2001, es importante que el Dengue serotipo 2 ha ido en aumento y aun mas en los años 2,000 y 2,001, este serotipo se ha asociado a epidemias de dengue hemorrágico, en el anexo 5 se puede observar la localización geográfica de los casos confirmados por el laboratorio durante los años 2,000 y 2,001, en el anexo 6 se localiza geográficamente los casos de dengue confirmados por anticuerpos IgM, en el anexo 7 se observa la circulación viral y los casos de IgM positivos durante el año 2,001 y en el anexo 8 se observa los casos de dengue hemorrágico durante los años 2,000 y 2,001.

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1.4 OBJETIVOS 1.4.1 OBJETIVO GENERAL: Identificar las características clínicas y epidemiológicas del dengue en los cinco sitios centinelas seleccionados. 1.4.2

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

a. Determinar las características demográficas y clínicas de los casos de Dengue b. Determinar la distribución geográfica y temporal de los serotipos del virus de Dengue circulantes y del estado inmune de los pacientes en los cinco sitios centinelas seleccionados. c. Investigar factores de riesgo relacionados con Dengue severo y hospitalización d. Evaluar la relación entre casos primarios y secundarios con el serotipo del virus y la severidad de la enfermedad.

1.S METODOLOGIA: 1.5.1

RECLUTAMIENTO

En el estudio fueron incluidos en forma consecutiva, todos los casos sospechosos de dengue que asistieron a los sitios centinelas (hospitales y10 unidades de salud). 1.5.2

Población estudiada:

Se tomo a toda persona que consultó al servicio de salud de los sitios centinelas, siendo un total de 1797 casos sospechosos de dengue con las siguientes características: fiebre, de toda edad, inclusive mujeres embarazadas y ancianos, de toda raza, sexo y10 religión, que padeciera enfermedades agudas como: neumonía,

malaria, infecciones

urinarias,

leptospirosis, fiebre tifoidea y

exantemáticas, que padecieran enfermedades crónicas tales como asma, diabetes, alergias dermatológicas y10 respiratorias, otras. 1.5.3

Criterios de Inclusión para Dengue Clásico en la etapa aguda:

Todo paciente que resida dentro de la cobertura del sitio centinela que esté anuente a entrar en el estudio que dé muestra de sangre y que presente por arriba de 38°C que refiera los siguientes síntomas:

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a. Fiebre alta, de comienzo agudo, continua, de 2 - 7 días de evolución. b. Dolores musculares y articulaciones. c. Dolor de cabeza y retroorbital y erupciones de piel (rash). 1.5.4

Para Dengue Severo y/o Dengue Hemorrágico:

Todo paciente que presente los siguientes síntomas: a. Fiebre o antecedentes cercanos a fiebre aguda y manifestaciones hemorrágicas que incluye uno de los siguientes: prueba torniquete positiva petequias (20 petequias 190mm Hg) equimosis o púrpura hemorragia de las mucosas del tracto gastrointestinal que dichas hemorragias trauma

no hallan sido ocasionadas

por

o anticuerpos de enfermedades concomitantes

como cirrosis, varices esofágicas, ulceras gástricas duodenales y de lugares de la venopunción. Que no tenga antecedentes

de problemas

en los factores de

coagulación y10 tratamiento con anticoagulantes. Se tomó todo paciente que reuniera la condición de caso presunto o probable como se describe en el siguiente capitulo y que consultó en el periodo comprendido entre Junio del 2,000 al 31 de agosto año 2,001.

1.5.5 Definiciones utilizadas para la selección de casos sospechosos: Caso Confirmado por laboratorio: Todo paciente que llene los criterios de clasificación de casos de Dengue confirmado virologicamente como positivo por aislamiento viral o RT-PCR, o confirmado serologicamente por IgM (positivo, densidad óptima arriba de 0.2), o titulo de anticuerpos por ELlSA IgG (positivo arriba de 0.150 de densidad óptica). Esta prueba nos sirve para poder clasificar la infección en primaria o secundaria. Infección Primaria: Todo paciente que tenga IgM positivo y una IgG Negativa. Infección Secundaria: Todo paciente que tenga IgG positiva. (Título arriba de 1:40) Trombocitopenia: Conteo de plaquetas menor de 100,000/mm3

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Hemoconcentracion: Un cambio en el porcentaje de 20 o mas en el hematocrito

durante la enfermedad y la recuperación, o un hematocrito del 20% o mas sobre el promedio para la edad, sexo y población. Hipotensión: Presión sistólica e80 mmHg en pacientes menores de 5 años; e90

mmHg en pacientes mayores de 5 afios. Clasificación de casos de dengue:

Fiebre de Dengue Clásico (FD):

Todo paciente no importa edad, sexo y que

presente uno o mas de las siguientes manifestaciones en todas las definiciones Enfermedad febril aguda con dos o mas de las siguientes manifestaciones: dolor de cabeza, dolor retroorbital, mialgias, artralgias, erupción cutánea y leucopenia. Fiebre de Dengue con manifestaciones hemorrágicas (FDHem):

Fiebre de

dengue clásico con alguno de los siguientes signos hemorrágicos: petequias, epistaxis, prueba del torniquete positiva, hematemesis, hematuria, gingivitis, melena, sangrado vaginal. Fiebre de Dengue Hemorrágico (FDH): Fiebre, manifestaciones hemorrágicas,

Trombocitopenia, Hemoconcentracion o algún otro signo de permeabilidad vascular (Ascitis, efusión pleural). Síndrome de Shock del Dengue (SSD): Criterios de FDH mas signos de shock

(hipotensión, piel fría y húmeda, llenado capilar, extremidades frías, palidez y cianosis). Dengue con Signos Asociados con Shock (DSAS): Signos de shock (hipotensión, piel fría y húmeda, llenado capilar, extremidades frías, palidez y cianosis) en ausencia de Trombocitopenia y10 Hemoconcentracion. Dengue Severo o Dengue con complicaciones: FDH, SSD, o DSAS.

1.5.6 SITIOS CENTINELAS

Los hospitales y unidades de salud centinelas fueron escogidos de acuerdo a las siguientes características: a) que fuera un lugar endémico de dengue b) que existieran las condiciones necesarias para que fuera factible la toma de muestra c) disponibilidad de laboratorio y personal entrenado para la toma, procesamiento almacenamiento y envío de muestras. En la etapa inicial del proyecto, se capacitó a todos los sitios centinelas, sobre el contenido del proyecto, sobre las normas de laboratorio de dengue

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y normas de atención a las personas del programa nacional de dengue, ver en anexo 11 y 12 una serie de fotografías, sobre las diversas capacitaciones realizadas tanto en el campo, como en el laboratorio. 1.5.7 RECOLECCION DE MUESTRAS La recolección de las muestras se realizó durante los meses de Junio 2,000 a Agosto 2,001, se aprovechó la época de lluvias, que es cuando se registra la mayor densidad del insecto vector y por lo tanto el mayor número de casos de la enfermedad, se realizo el estudio durante 14 meses con el fin de observar el comportamiento de la enfermedad Después de un proceso de consentimiento individual, se procedió a llenar el cuestionario respectivo el cual contiene preguntas demográficas y clínicas. A cada individuo se le extrajo 5 mL de sangre venosa, según procedimiento rutinario. En pacientes sospechosos de dengue y10 hospitalizados, se llenó la ficha No.1 y ficha No.2, según sintomatología del paciente (Ver anexo No. 9 y No. lo), en caso de que el paciente estuviera hospitalizado la ficha se adjuntó yfue llenada por personal del hospital, en este tipo de pacientes se regresó a documentar los casos, Dichas fichas epidemiológicas tenían un instructivo para su llenado, la mayor parte de las muestras entraron al laboratorio como parte de la vigilancia epidemiológica rutinaria que hacen los sitios centinelas, y donde se capacitó al personal para lograr una mayor calidad de la información y de la documentación de loscasossospechosos.

1.5.8

METODOLOGIA DE LABORATORIO

1.5.8.1 AISLAMIENTO VIRAL: para el aislamiento viral de Dengue se utilizó la línea celular C6/36 de Aedes albopicfus. Las células fueron cultivadas en tubos de tapa de rosca o botellas para propósitos de aislamiento, y la muestra de suero fue inoculada a la más baja dilución que no produzca toxicidad no específica en las células. Los cultivos fueron incubados por 5 a 7 días.

La presencia del virus fue determinada por el uso de

fluorescencia directa.

Un Anticuerpo

policlonal fue conjugado a

fluoresceína y utilizado para detectar el flavivirus. La identificación del virus

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fue hecha utilizando anticuerpos monoclonales serotipo-especifico en un test de inmunofluorescencia indirecta. 1.5.8.2 RT-PCR: A cada una de las muestras se extrajo el ARN, Se hizo una primera amplificación con primers D I y D2 de virus Dengue tipo especifico en la mezcla de reacción conteniendo los componentes... Una segunda amplificación fue iniciada con material diluido (1 : l o 0 en agua destilada estéril) de una reacción de amplificación inicial. La mezcla de reacción conteniendo todos los componentes y los primers tipo especifico TS1, TS2, TS3 y TS4. Las muestras fueron sujetas a 20 ciclos de desnaturalización (94"C, 30 S), la hibridación de los primers (55"C, 1 min.), y la extensión (72"C, 2 min.). 15 VI del producto de la reacción se coloco en un gel de Agarosa al 4% con buffer Tris-EDTA, y por medio de Electroforesis las bandas separadas. Dependiendo del tamaño del ADN se clasificaron por el serotipo.(3) ver anexo 13. 1.5.8.3 DENGUE

MAC-ELISA :es un ensayo de diagnbstico in vitro

para la

detección de inmunoglobulinas IgM en suero humano específicos contra el virus de Dengue. Esta prueba es un ensayo inmunoenzimático de doble sándwich con captura de los anticuerpos IgM del suero en la fase sólida (microplacas recubiertas con anticuerpos de cabra anti IgM humana.). La muestra de suero/ y o papel filtro fue diluida 1:40 e incubada 2 horas a 37°C. Luego de la incubación se lavo la placa y una solución de pool de antígenos de Dengue fue luego incubado por toda la noche a 4°C. Luego de lavar la placa un anticuerpo monoclonal anti virus dengue (6B6C-1) conjugado con enzima peroxidasa (HRP) fue añadido e incubado por 1 hora a 37°C. Luego de la incubación se lava la placa y se añadió el substrato ABTS (azinodiethylbenzthiazoline sulfonate). El cambio de color fue proporcional a la cantidad de IgM específica al virus Dengue determinado en la muestra. La lectura de la placa fue a 405 nm. 1.5.8.4 IgG DENGUE-ELISA El IgG Elisa es un ensayo diagnóstico in vitro para la detección de anticuerpos IgG, en infección primaria o secundaria causada por los cuatro serotipos del Virus Dengue. Fluido ascítico hiperinmune diluido (mezcla de D l , D 2 ,

Proyecto 72/99

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

10

D3 y D4), fue adherido en la superficie de los pozos de la placa de microtitulación. Una mezcla de pool de antígenos (Dl, 2, 3,4) fue añadido e incubado a 37°C. El material no unido fue lavado y el suero a examinar añadido en diluciones seriadas 1 en 4 e incubado a 37°C. El material no unido fue lavado y el conjugado añadido (anti-lgG humana conjugada con HRP) e incubado a 37°C. El material no unido fue lavado y la solución substrato (ABTS) añadida a cada pozo. Se incubo a temperatura ambiente hasta el desarrollo del color en el control positivo. Se leyó a 405 nm blanqueando con el suero control negativo (1 3).

CAPITULO 2

RESLILTADOS

2.1

Se obtuvo un total 1,086 muestras para la vigilancia virológica y 71 1 para la vigilancia serológica, durante el período de estudio comprendido de Junio 2,000 al 31 de Agosto 2,001, siendo en total 14 meses de estudio,

para fines de

presentación de resultados, se dividirán en dos grupos: Vigilancia Virológica Vigilancia Serológica Las muestras se dividieron en dos grandes universo: 1.

Para vigilancia virológica, todas las muestras tomadas a los pacientes que se encontraban en los primeros 5 días de sintomatología, dichas muestras ingresaron para cultivo de virus y10 RT-PCR, obteniendo un total de 1086 muestras. A todas las muestras se les realizó cultivo de virus, a 65 RT-PCR, a 93 IgG, a 43 IgM dengue.

2.

Para vigilancia serológica, todas las muestras tomadas a los pacientes que se encontraban dentro del 6-15 día de sintomatología, dichas muestras ingresaron para realizarles IgM dengue, haciendo un total de 711. Para Dengue la definición de casos es crítica debido a que los síntomas

que produce son compatibles con varias enfermedades febriles, llevando en muchos casos a diagnósticos erróneos. En el presente estudio se estandarizó e implementó un nuevo método RTPCR (método modificado por Lanciotti) e IgG anti-dengue por el método ELISA. Para la implementación de los anteriores métodos contamos con la asesoría de 2

Proyecto 72/99

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

11

expertos, que nos visitaron del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de San Juan Puerto Rico, dicho centro es el de referencia a nivel mundial para Dengue, habiendo logrado con ellos establecer un programa del control externo de calidad. A las 1086 muestras que ingresaron para cultivo se les realizó cultivo de virus en línea celular C6136, RT-PCR, IgG e IgM por ELISA. A las 71 1 muestras que ingresaron para serología de dengue se les realizó IgM anti-dengue. A los pacientes hospitalizados, localmente se les realizó hematocrito, conteo de plaquetas, química sanguínea y otros exámenes. Todas las muestras fueron acompañadas de su ficha epidemiológica. 2.2

CRITERIO DE POSITIVIDAD: un caso fue considerado positivo de dengue

cuando la muestra resultó reactiva a cualquiera de las técnicas realizadas: a.

Aislamiento Viral: se aisló el virus y se determino el serotipo

b.

RT-PCR: Se detectó la presencia de ARN viral y su serotipo.

c.

IgM: Se detectó la presencia de IgM que tuviera una lectura > 0.2

d.

IgG: Se consideró positiva a toda muestra que tuviera un título mayor de 1:40

Dichas muestras siempre estuvieron acompañadas de su respectiva boleta de recolección de datos, que para propósitos del estudio se denominó Ficha No. 1 y Ficha No. 2. Los resultados fueron tabulados en tablas de la 1 a la 28. 2.3 RESULTADOS

CLlNlCO

EPlDEMlOLOGlCOS

DE

LA

VIGILANCIA

VIROLOGICA: Se recolectaron un total de 1,086 fichas epidemiológicas de los siguientes sitios centinelas: Zacapa con el 48%, Escuintla con el 43 %, Guatemala (Centro de Salud El Milagro) tuvo el 5% y Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) el 3.60%. (Tabla No. 1) Los días de sintomatología para la toma de muestra en vigilancia virológica, se puede apreciar en la tabla No.2 donde observamos que el 66.1 % estuvo dentro del l e r y 3er día de sintomatología, seguido del 21.10% entre el 4O y 5O día de síntomas, EN LA TABLA No. 3 se observa la positividad por sitios centinela. Dividiendo los casos por año se observa que se obtuvo el 48.40% de los sospechosos en el año 2,000 y el 51.60% en el año 2,001 (Ver Tabla No.4).

Proyecto 72/99

Caracterización dínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

12

En general la edad de los pacientes estuvo comprendida así: mayores de 15 anos tenemos el 46.60% y en menores de 15 anos tenemos el 53.60% (Ver Tabla No.5). En la tabla No. 6 se observa porcentaje de positividad de aislamiento viral por rangos de edad y en la tabla No. 7 se observa el porcentaje de muestras referidas por municipios de los sitios centinelas y en la tabla No. 8 se observa la positividad por municipio. En la grafica #1 se observa la positividad según el mes y en la grafica #2 se observa la distribución temporal de los serotipos de dengue en los 5 sitios centinelas durante el periodo de estudio (2000 y 2001) y en la gráfica No. 3 se observa la distribución geográfica de los serotipos de dengue 2 y dengue 4 en los sitios centinelas del estudio. Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con aislamiento viral positivo fue fiebre con el 100%, cefalea con el 89.8%, mialgias 77.6%, artralgias 77.6%, seguido de escalofríos, nauseas, vómitos y exantema (Ver Tabla No.9) Los signos y los síntomas mas frecuentes en el grupo de pacientes que tuvieron la prueba negativa para dengue son los mismos, (Ver Tabla No. 10) En este grupo de pacientes 33 de ellos estuvieron hospitalizados (ver Tabla No. 11) La principal sintomatología presentada en estos pacientes corresponde a la misma que tuvo el otro grupo de pacientes que se les confirmó la enfermedad del dengue, pero no estuvieron hospitalizados. (Ver Tabla 12) La procedencia de los pacientes hospitalizados fue: 2 pacientes de Escuintla, 7 de Coate peque y 3 de Macapá. (Ver Tabla 13) En los pacientes hospitalizados a 5 de ellos se les aisló el virus de Dengue serotipo 2 de los cuales uno presentó infección primaria y 4 infección secundaria; se aisló un dengue serotipo 4, el cual era una infección secundaria, la paciente falleció, fue atendida en el Hospital de Coatepeque. (Ver Tabla 14)

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Caracterización dínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

13

La distribución geográfica de los serotipos del virus de Dengue por sitio centinela la observamos en la tabla 15. En la distribución geográfica de los serotipos de virus de Dengue por municipio que refiere a sitio centinela, se observa que en Escuintla se aislaron 14 Dengue serotipo 2 y 11 Dengue serotipo 4; en Coatepeque se aislaron 10 Dengue 2 y 2 Dengue 4 y en Zacapa se aislaron 35 Dengue serotipo 2 y 16 Dengue serotipo 4; determinándose que el municipio donde mas cepas se logró aislar fue Tiquisate con 7 Dengue serotipo 2 y 10 Dengue serotipo 4. (Ver Tabla 16) Se hizo una relación entre el serotipo de Dengue aislado y el tipo de infección Primaria o Secundaria, en Escuintla, de los 25 aislamientos, a 23 muestras se les realizó IgG, habiéndose encontrado 4 infecciones primarias y 19 infecciones secundarias, en Coatepeque de los 12 aislamientos, a 8 se les realizó IgG, los 8 fueron infecciones

secundarias, en Zacapa de los 51

aislamientos, a 43 se les realizó IgG, de los cuales 5 fueron infecciones primarias y 38 infecciones secundarias ver tabla No. 17. 2.4

RESULTADOS

CLlNlCO

EPlDEMlOLOGlCOS

DE

LA

VIGILANCIA

SEROLOGICA:

La prueba de detección de anticuerpos IgM-anti Dengue se realizo a un total de 71 1

muestras recolectadas en los cinco sitios centinelas. Ver tabla No.

18. Los municipios que acudieron a los sitios centinela, se destaca Tiquisate, seguido de La Democracia, Gualan, cabañas Estancuela, como los que mas realizaron vigilancia serológica para dengue. (Ver Tabla 19), en la tabla No. 20 se observa una clasifiación por grupo de edad de los pacientes, donde se realizó vigilancia sexológica de los sitios centinelas y en la tabla No.21 se observa la clasificación por sexo de los pacientes. Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con IgM positivo, fueron iguales al grupo donde se aisló el virus dengue. (Ver Tabla 22) Los pacientes que dieron la prueba IgM negativa se agruparon de acuerdo a la presencia de signos y síntomas presentes para fines de la caracterización clínica. (Ver Tabla 23)

Proyecto 72/99

Caracterización clinica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

2.5

14

RESULTADOS DEL LABORATORIO DE DENGUE: De las 1,086 muestras recibidas para realizarles aislamiento viral de dengue se

aislaron 76 cepas; 29 Dengue serotipo 4 y 47 Dengue serotipo 2, 12 muestras dieron positivas para RT-PCR (ver anexo 13 y 14, donde se observan las bandas de ADN, de las pruebas analizadas por RT-PCR) dichas pruebas, habían dado negativo para el aislamiento viral, el resto de las muestras se confirmó son serología de Dengue, 10 muestras positivas a IgM, siendo un total de 9% en general (incluyendo virologia y serología en este grupo de pacientes A 65 muestras se les realizó RT-PCR, de las cuales 54 fueron positivas, 53 a Dengue serotipo 2 y 1 Dengue serotipo 4, 11 muestras fueron negativas a RT-PCR y a aislamiento viral y 12 que habían dado negativo en el aislamiento viral fueron positivas a RT-PCR para Dengue serotipo 2. De los

98 pacientes que salieron positivos por las distintas pruebas

realizadas en el primer grupo de pacientes (vigilancia virológica, a 93 se realizó la prueba de IgG, haciendo un total 71% de los casos fue infección secundaria de Dengue. En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad. Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue, el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas se aprecia en la tabla 24. 2.6 INFORME DE LOS CASOS DE DENGUE HEMORRAGICO AÑO 2,000

En la tabla No.25 se observa el total de los casos de dengue hemorragico que se reportó a nivel nacional, fue un total de 64 pacientes, de los cuales 10 fallecieron, en la tabla No. 26 se observa la procedencia de los casos de dengue hemorrágico, 42 fueron confirmados por alguna de las pruebas de laboratorio, 4 se descartaron y 18 quedaron pendientes de documentar, en la tabla No.27 se observa las pruebas de laboratorio que se les realizó a los pacientes con dengue hemorrágico y en la tabla No.28 se observa la edad de los pacientes con dengue hemorrágico.

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15

TABLA No. 1

NUMERO DE MllESTRAS RECIBIDAS PARA VIGILANCIA VIROLOGICA REFERIDAS POR LOS SITIOS CENTINELAS

No. MUESTRAS

PORCEIUTAJE

ZA CAPA

521

48%

ESCUINTLA

521

43%

GUATEMALA

55

5%

QUETZsL TENANGO

39

3.60%

1086

100%

MUNICIPIO

TOTAL

TABLA No.2 RANGO DE DIAS DE SINTOMATOLOGIA DE LAS MUESiRAS OBTENIDAS LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA VIROLOGICA DE DENGUE

FRECUENCIA

TOTAL Fuente : Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

1086

PORCENTAJE

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

16

TABLA No.3

POSITIVIDAD PARA AISLAMIENTO VIRAL DE LAS MUESTRA REFERIDAS POR LOS SITIOS CENTINELAS

NEGATiVO

POSITIVO

TOTAL

PORCENTAJE

ESCUINTLA

445

26

471

5.5

GUA TEMALA

55

55

O

COA TEPEQUE

24

15

39

38.5

ZACAPA

464

57

521

10.9

988

98

1086

9.0

CENTINELA

Total general

TABLA No.4 MUESTRAS RECIBIDAS DE LOS SITIOS CENTINELAS PARA AISLAMIENTO VIRAL

EN LOS AÑOS 2000-2001

AÑO

NUMERO

PORCENTAJE

2000

526

48.40%

2001

560

51.60%

TOTAL

1086

100%

TABLA No.5

RANGOS DE EDAD DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE RECIBIDOS PARA AISLAMIENTO VIRAL DE LOS SITIOS CENTINELA

GRUPO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

IYAS DE 15

506

46.60%

MENOS DE 15

580

53.40%

TOTAL

1086

100%

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72199

Caracterización clinica y Epidemiologica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

17

Tabla No. 6

PORCENTAJE DE POSITIVIDAD POR AISLAMIENTO VIRAL POR RANGOS DE EDAD DE LOS SOSPECHOSOS DE REFERIDOS

Tabla No. 7

PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VIRAL DE DENGUE REFERIDOS POR CADA MUNICIPIO DE LOS SlTIOS CENTINELAS

MUNICIPIO TlQUISATE U DEMOCRACIA

1 USUMAlL.4 N

1

No. MUESTRAS

PORCENTAJE

253 219

23.3% 20.2%

59

1

5.7%

1

- -

COA TEPEQUE TECULUTAN U UNION FLORES COSTA CUOl COLOMBA QUffZ4LTENANGO TOTAL

Fuente: Fichas de recolección de datos Proyecto 72/99

25 17 8 7 1 1 1086

2.3% 1.6% 0.7% 0.6% 0.1% 0.1% 100.000/0

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

18

Tabla No. 8

PORCENTAJE DE POSITIVIDAD PARA AISLAMIENTO VIRAL DE DENGUE REFERIDO POR CADA MUNICIPIO DE LOS SITIOS CENTINELAS

Negativos

Positivos

Total

Porcentaje

COATEPEQUE

14

11

25

44.0

FLORES COSTA CU

4

3

7

42.9

USUMATLAN

46

11

57

19.3

RIO HONDO

24

5

29

17.2

COLOMBA

5

1

6

16.7

ZACAPA

125

2O

145

13.8

HUIE

28

4

32

12.5

GUALAN

140

11

151

7.3

7IQUISATE

235

18

253

7.1

ESTANZUELA

41

3

44

6.8

TECULUTAN

15

1

16

6.3

aBANAS

36

2

38

5.3

LA DEMOCRACIA

211

8

2 19

3.7

LA UNION

8

O

8

0.0

MlXCO

55

o

55

o .o

1

O

1

0.0

988

98

1086

9.O

Municipios

QUETt4L TENANGC

TOTAL

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

Caracterizacidn cllnica y Epidemioldgica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

1g

Grafico # 1 Positividad por meses periodo de estudio 2000 a 2001

May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

Meses

Cmcterizacion clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

Grafica No. 2 Serotipos de Dengue lndentificados en 5 sitios centinelas, periodo 2000 - 2001

@Q

@ $

Q

[UDENGUE 2 Fuente: Boletas de Encuesta

@e

Meses

DENGUE 4

20

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

GRAFICO No. 3

Caractstjzacidn Clinca Epidemiolgicadel Deng en 5 sitios Centinelas de Guatemala, Diotribuci6

Proyecto 72/99

21

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

22

Tabla No.9

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VIRAL POSITIVO

AUSENTES

PRESENTES

PORCENTAJE

Fiebre

O

98

100,O

Cefalea

10

88

89.8

Mialgias

22

76

77.6

Artralgias

22

76

77.6

Escalofríos

31

67

68.4

Nauseas

46

52

53.1

Vomitos

68

30

30.6

Erupción

77

21

21.4

Diarrea

80

18

18.4

Epistaxis

81

17

17.3

Hematemesis

98

O

0,O

Hematuria

98

O

oro

SIGNOS Y SINTOMAS

Fuente: Ficha de recolección de datos

Proyecto 72/99

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

23

Tabla No. 10 SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VIRAL NEGATIVO

SIGNOS Y SINTOMAS

Hematuria

1000

3

0,3

Hepatomegalia

1001

2

0,2

Pleural

1002 1002

1 1

o,1

Ascitis

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

0,l

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

24

Tabla No.11

MANEJO DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE

1

1

HOSPITALIZADOS

PORCENTAJE

SI

33

3.00%

TOTAL

1086

100%

1

TABLA No. 1 2

SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS CASOS HOSPITALIZADOS

PORCENTAJE

Fuente: Ficha de recolección de datos Proyecto 72/99

Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

25

Tabla No.13 PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS HOSPITALIZADOS

SITIOS CENTINELAS

TOTAL

NEGATIVO

POSITIVO

1

2

3

COATEPEQUE

15

7

22

ZACAPA

5

3

8

21

12

33

ESCUINTLA

TOTALES

Tabla No.14

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON AISLAMIENTO VIRAL POSITIVO E INMUNOGLOBUUNA I g G

I g G DENGUE NEGATIVO

POSITIVO

NO PROCESADA

AISLAMIENTO

NUMERO DE

V (Serotipo)

CASOS

DENGUE 2

1

DENGUE 4

1

DENGUE 2

4

DENGUE 2

1

Tabla No. 1 5

DISTRIBUCION

GEOGRAFICA

DE LOS'SEROTIPOS

DEL VIRUS

DEL DENGUE

POR SITIO CENTINELA SITIO CENTINELA

DENGUE 2

DENGUE 4

TOTAL

ESCUINTLA

14

11

25

GUA TEMALA

O

O

O

QUETL4L TENANGO

1O

2

12

=CAPA

35

16

51

Total general

59

29

88

Fuente:ficha de recolección de datos

Proyecto 72/99

26

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

Tabla No. 1 6

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE AISLADOS REFERIDOS DE LOS MUNICIPIOS DE LOS SITIOS CENTINELAS SEROTIPOS VIRUS AISLADOS

MUNICIPIOS

DENGUE2

TOTAL

I9M

GENERAL

DENGUE4

2

C~BAÑAS

2

COA TEPEQUE COLOMBA

7 1

ESTANZUELA

3

FLORES COSTA CU

2

GUALAN

2

8

HUlE

1

3

4

LA DEMOCRACIA

7

1

8

N O HONDO

2

TECULUTAN

2

2

11 1

3 1

3

1

11

3

5

1

1

10

Z4CAPA

7 10 15

3

2

20

Total general

59

29

10

98

TTQUISATE USUMA TLAN

18

1

1

11

TABLA No. 1 7

RELACION ENTRE CASOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CON RESPECTO AL SEROTIPO DEL VIRUS DENGUE SITIOS CENTINELAS ESCUINTLA

PRIMARIA DENGUE2 DENGUE4

COA TEPEQUE

INFECCI~N

SEROTIPO

3 1

Total general

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

DENGUE2 DENGUE4

SECUNDARIA

9 10 6 2

DENGUE2 DENGUE4

ZACAPA

1

3

26

2

12

9

65

27

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

TABLA No.18 SITIOS QUE REFIRIERON MLIESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE DE

SITIO CENTINELA

PORCENTAJE

MUESTRAS

ESCUINTLA GUA TEMALA QUETAL TENANGO ZACAPA TOTAL

276 3 60 372

38.80% 0% 8.40% 52.30%

711

100%

TABLA No.19 PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE POR MUNICIPIOS NUMERO DE

MLlNlClPlOS

MUESTRAS ESCUINTLA ILA DEMOCRACIA TlQUlSATE GUATEMALA MlXCO

1

3 52 5 1 2

42 110 9 1

ESTANZUELA GUALAN HUITE LA DEMOCRACIA

TECULUTAN USUMATLAN GUALAN ZACAPA VAC lAS

Fuente : Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

1

152

QUETZALTENANGO COA TEPEQUE COLOMBA EL PALMAR QUETZALTENANGO

1 RlO HONDO

123

1

24

1

Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

28

TABLA No. 20

CLASlFlCAClON POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE DE LOS SITIOS CENTINELAS

SITIOS ESCUINTLA

Adultos

Niños

No datos

Total

116

159

1

276 3

GUA TEMALA

3

QUETZALTENANC

38

20

2

60

ZA CAPA

176

194

2

372

333

373

5

711

Total general

TABLA No. 21

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE CLASIFICADOS POR SEXO

SEXO

NEGATIVO

POSITIVO

Total

FEMENINO

192

175

367

MASCULINO

197

147

344

389

322

711

TOTAL

Fuente:Ficha de recolección de datos

Proyecto 72/99

29

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

Tabla No. 22

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON IgM POSITIVO

CASOS

Yo

FIEBRE

301

95.60%

CEFALEA

291

92.40%

ARTRALGIAS

282

89.50%

MIALGIAS

278

88.30%

DOLOR RETROORBITAL

244

77.50%

ESCALOFRIOS

226

71.70%

vo~vrros

169

53.700/0

ERUPCION

141

44.80%

DIARREA

126

40.00%

SINTOMAS

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

30

TABLA NO. 23

SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO LA POBLACION DE SOSPECHOSOS ESTUDIADA POR MEDIO POR VIGILANCIA SEROLOGICA

CASOS

O/o

FIEBRE

685

95.40%

CEFALEA

648

90.40%

MIALGIAS

616

85.90%

ASTRALGIAS

612

85.40%

ESCALOFRIOS

472

65.80%

DOLOR RETROORBITAL

492

68.60%

DIARREA

252

35.10%

ERUPCION

2 13

29.70%

DOLOR ABDOMINAL

39

5.40%

VOMITOS

333

46.40%

TOS

18

2.50%

ANOREXIA

16

2.20%

NAUSEA

389

54.30%

SINTOMAS

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala

31

TABLA No. 24

RESUMEN DE LAS DIFERENTES TECNICAS DE DIAGNOSTICO PARA DENGUE

MUESTRAS

TECNICA

NEGATIVAS

POSITIVAS

PORCENTAJE

PROCESADAS

1-M

711

389

322

45.3

IgG

93

16

77

82.8

65 1086

11 1010

54

83.1

76

7.0

R T-PCR AV

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA

Tabla No.25 Informe de casos de Dengue Hemorrágico año 2 0 0 0

CONDICION CONFIRMADO

Muertos Vivos 9

DESCARTADO

ESTUDIO Total general

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

1 10

Total general

33

42

4

4

17

18

54

64

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Tabla No. 26

De los 64 casos de dengue hemorrágico que se notificaron al departamento de vigilancia epidemiológica de la dirección general se establece que 42 de los casos se confirmaron, las áreas de procedencia son:

Tabla No. 27 Pruebas de laboratorio que se realizaron a las muestras de los pacientes con Dengue Hemorrágico (Año 2000)

Fuente: Fichas de recolección de datos

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Tabla No. 28 Edad de los pacientes con Dengue Hemorrágico año 2000

Fuente: Fichas de recolección de datos

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2.7 DISCUSIÓN DE RESULTADOS: 2.7.1 CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA VIROLÓGICA: Se recolectaron un total de 1,086 fichas epidemiológicas de los siguientes sitios centinelas: Zacapa con el 48%, Escuintla con el 43 %, Guatemala (Centro de Salud El Milagro) tuvo el 5% y Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) el 3.60%. (Tabla No. 1) observándose que el sitio centinela que mas muestras refirió fue Zacapa. Los días de sintomatologia para la toma de muestra en vigilancia virológica, se puede apreciar en la tabla No.2 donde observamos que el 66.1 % estuvo dentro del l e r y 3er día de sintomatología, seguido del 21.lOOhentre el 4O y 5O día de síntomas; lo que se evalúa que los sitios centinelas cumplieron con la norma de laboratorio, y además las capacitaciones que se hicieron a los sitios centinelas cumplieron su cometido. Cuando analizamos la positividad por sitio centinela, tenemos que el sitio centinela que mayor porcentaje de positividad fue Coatepeque con el 38.5%, seguido de Zacapa con el 10.9% y de Escuintla con el 5.5%, el Centro de Salud El Milagro (área Guatemala) obtuvo 0% de positividad (ver Tabla No.3) Dividiendo los casos por año se observa que se obtuvo el 48.40% de los sospechosos en el año 2,000 y el 51.60% en el año 2,001 (Ver Tabla No.4). En general la edad de los pacientes estuvo comprendida así: mayores de 15 años tenemos el 46.60% y en menores de 15 años tenemos el 53.60% (Ver Tabla 110.5). Cuando se hace el análisis de edad con respecto a la positividad, tenemos que la edad mas afectada fue de 0-9 años con el 10.9% (Ver tabla No.6). De los municipios que refirieron muestras a dichos sitios centinelas se obtiene que el municipio que refirió mayor número de muestras fue Tiquisate, seguido de La Democracia, Gualan, Zacapa, (ver Tabla No.7) cuando se analiza municipio con respecto a la positividad, se obtiene que el muriicipio nias afectado fue Coatepeque, seguido de Flores Costa Cuca, seguido por Usumatlán y Río Hondo Zacapa, (Ver Tabla No.8).

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En la grafica #1 se observa la positividad según el mes y en la grafica #2 se observa la distribución temporal de los serotipos de dengue en los 5 sitios centinelas durante el periodo de estudio (2000 y 2001), en la gráfica No. 3 se observa la distribución geográfica de los serotipos de dengue 2 y 4 de los sitios centinelas del estudio. La procedencia de los pacientes hospitalizados, que enviaron muestras para confirmación de dengue, se puede observar en la Tabla No. 13 y fue la siguiente: 3 pacientes de Escuintla, 22 de Coatepeque y 4 de Zacapa, dichos casos fueron documentados dos veces, se regresó a los sitios centinela para la revisión del expediente médico y documentar con que diagnóstico había egresado el paciente, así como otras pruebas que se le realizaron localmente, se comprobó que a

la gran mayoría de pacientes, no se les había realizado las pruebas

diagnosticas, tanto del nivel local (ultrasonido, hematología completa, recuento de plaquetas, hematócrito seriados y otros), como las que se pueden hacer en el nivel central (virología, serología y biología molecular de dengue). De los pacientes hospitalizados de Escuintla, 1 dio negativo y 2 positivos, de los pacientes hospitalizados de Coatepeque 7 dieron positivo y 15 no dio positivo a ninguna de las pruebas de laboratorio de dengue, por lo que estos pacientes estuvieron hospitalizados, por otras causas, de Zacapa 3 dieron positivo y 2 negativos, sin embargo, en Zacapa, cuando se regresó a documentar los casos, había habido como 40 pacientes sospechosos de dengue sin tener pruebas de laboratorio de dengue para confirmar el diagnóstico. En los pacientes hospitalizados a 5 de ellos se les aisló el virus de Dengue serotipo 2 de los cuales uno presentó infección primaria y 4 infección secundaria; se aisló un dengue serotipo 4, el cual era una infección secundaria, la paciente falleció, fue atendida en el Hospital de Coatepeque. (Ver Tabla 14). En la tabla No. 15 se observa que el lugar de donde mas se aisló dengue serotipo 2 y 4 fue de Zacapa, con un total de 51 cepas aisladas, seguido de Escuintla con un total de 25 cepas de dengue aisladas.

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En la tabla No. 16 se observa que la mayoría de virus aislados fue en los siguientes municipios, Zacapa, Gualan, Tiquisate y Coatepeque, todos con historia de pacientes fallecidos con diagnostico de derlgue hemorrágico. En la tabla No. 17 se observa la relación entre casos primarios y secundarios, con respecto al serotipo del virus los sitios centinelas de Escuintla tuvieron 19 infecciones secundarias y 4 primarias, en Coatepeque tuvo 8 infecciones secundarias y Zacapa tuvo 38 infecciones secundarias y 5 primarias, estos resultados son sumamente importantes, ya que demuestran, que tener anticuerpos previos de dengue, es un factor de riesgo para padecer dengue hemorrágico, tradicionalmente, para saber si era una infección secundaria de dengue debía tenerse 2 sueros pareados de los pacientes, pero esto ultimo es difícil de conseguir, porque los pacientes no vuelven a otra consulta a la semana siguiente para extraerles la segunda muestra de suero, sin embargo con el método de IgG de El-ISA implementado en este proyecto, solamente con un suero y un aislamiento viral positivo, podemos establecer si fue una infección primaria o secundaria.

2.7.2

CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA: En la tabla No. 18, se observa la referencia de muestras de los sitios

centinelas, para vigilancia serológica, estableciéndose que las áreas de salud que mas muestras enviaron fue Zacapa seguida de Escuintla.

En la tabla No. 19 se observa la procedencia por municipios de los sitios centinelas, estableciéndose que el municipio que mas muestras refirió fue Tiquisate, seguido de la Democracia y de Gualan, municipios que históricamente, han sido los mas afectados con epidemias de dengue. En la tabla No. 20 se puede observar que los niños, son los mas afectados en la enfermedad por dengue, en la tabla No. 21 observamos que el sexo no es determinante en esta enfermedad, en la tabla No. 22 observamos que los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con IgM positivo, fueron iguales al grupo donde se aisló el virus como son: fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, dolor

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retroorbital, escalofríos, vómitos, erupci6n y diarrea, los pacientes que dieron la prueba IgM negativa se agruparon de acuerdo a la presencia de signos y sintornas presentes para fines de la caracterización clínica. (Ver Tabla 23).

En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad. Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue, el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas se aprecia en la tabla 24.

2.7.3

RESULTADOS DE LABORATORIO DE DENGUE; De las 1086 muestras recibidas para realizarles aislamiento viral de dengue

se aislaron 76 cepas; 29 Dengue serotipo 4 y 47 Dengue serotipo 2, 12 muestras dieron positivas para RT-PCR y habían dado negativo para el aislamiento viral, el resto de las

muestras se confirmó son serología de Dengue,

10 muestras

positivas a IgM. A 65 muestras se les realizó RT-PCR, de las cuales 54 fueron positivas, 53 a Dengue serotipo 2 y 1 Dengue serotipo 4, 11 muestras fueron negativas a RTPCR y a aislamiento viral y 12 que habían dado negativo en el aislamiento viral fueron positivas a RT-PCR para Dengue serotipo 2, todas estas cepas aisladas de dengue 2 se enviaron al Centro de Control de Enfermedades de Puerto Rico (CDC), para realizarles control de calidad y para que se les realizara subtipo, el subtipo de dengue 2 fue el tipo Jamaica, que ha estado asociado en otros países a epidemias de dengue hemorrágico. De los

98 pacientes que salieron positivos por las distintas pruebas

realizadas en el primer grupo de pacientes (vigilancia virológica, a 93 se realizó la prueba de IgG, haciendo un total 71% de los casos fue infección secundaria de Dengue. En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad. Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue, el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas se aprecia en la tabla 24.

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CAPITULO 3 CONCLUSIONES: 3.1 Los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes confirmados con dengue fueron: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, calofríos, dolor retroorbital, vómitos, diarrea y exantema. 3.2 Los serotipos de dengue que circularon en los sitios centinelas del país durante el periodo de estudio fueron Dengue 2 y Dengue 4, identificándose el pico máximo por serotipo en el mes de Agosto del 2000 y Julio del 2001 respectivamente. 3.3 Los serotipos 2 y 4 del virus Dengue fueron identificados en 4 de los 5 sitios centinelas, (no en el área de Guatemala), el subtipo de dengue 2 fue tipo Jamaica, asociado a epidemias de dengue hemorrágico. 3.4 Entre los factores de riesgo que se lograron identificar, incluso que la literatura reporta están: exposición previa a otros serotipos del dengue. En el caso de los sitios centinelas se establece que el 71% de los casos habían estado expuestos previamente a otro serotipo. 3.5 De los 98 casos confirmados, para vigilancia virológica, a 93 se les realizo la prueba de IgG, de los cuales el 71% (Infección secundaria) ya habían estado en contacto con uno o más de los serotipos de dengue. 3.6 El sexo de los pacientes no es determinante para la afección del dengue. 3.7 En el presente estudio, se demostró la importancia de utilizar el recurso de laboratorio para confirmar los casos sospechosos de dengue ya que la clínica no es suficiente para identificar los casos de dengue, haciéndose indispensable el uso de laboratorio, debido a que los signos y síntomas son similares tanto en los pacientes confirmados como en los que dieron las pruebas negativas para el diagnóstico de dengue

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3.8 Las edades mas afectadas (10.9%) por dengue durante el periodo de estudio, fue la comprendida entre O a 9 anos. El análisis de los casos con IgG, demuestra que el 40% de los menores de 9 años ya habían estado en contacto con algún serotipo del virus del dengue. 3.9 De los cinco sitios centinelas estudiados, 10 de los casos confirmados por laboratorio presentaron signos y síntomas de dengue hemorrágico o con manifestaciones hemorrágicas, durante el año 2,000, de los cuales, se recibió notificación de cuatro muertos (40%), de los cuales todos se determino como casos secundarios (con anticuerpos IgG positivos), en el año 2,001 se documentaron 4 casos de dengue hemorrágico, de los cuales se reportó una defunción. 3.10

Con respecto a las edades el 50% de los casos, se presentaron en menores

de 9 años. La mayoría de las muertes se detectaron en el año 2000, entre los meses de agosto a noviembre, en el año 2,001 hubo una defunción en el área de Coatepeque. El 70% de los casos de dengue severo fueron hospitalizados, y el serotipo circulante identificado fue el Dengue serotipo 2 ( Serotipo asociado a epidemias de dengue hemorrágico en otros países) y Dengue serotipo 4. 3.1 1

La positividad para vigilancia virológica fue del 7%.

3.12

La positividad para vigilancia serológica fue de 45.30%.

3.13

Se observa un alto porcentaje de positividad, cuando se hace vigilancia

serológica 43.90%. 3.14

Es sumamente útil contar con la metodología de Biología Molecular (RT-

PCR), ya que esto permite ahorrar tiempo y dar una respuesta oportuna de parte del laboratorio a las epidemias de dengue. 3.15

La estrategia

de utilizar sitios centinelas,

fortalece la vigilancia

epidemiológica de la enfermedad, ya que la mayor fuente de muestras provienen de estos sitios.

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CAPITULO 4 RECOMENDACIONES: 4.1 Es importante realizar una validación de aislamiento viral contra RT-PCR, para establecer claramente, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de dichas metodologías. 4.2 Es importante utilizar todos los recursos diagnbsticos que se tienen en los niveles locales, como lo es el laboratorio del hospital, haciendo recuento de plaquetas, hematocritos seriados, hematologias completas, así como también si se cuenta con el recurso del ultrasonido y los Rayos X, para documentar los casos y poder establecer de esta manera la clasificación de los dengues hemorrágicos, según los grados que existen, ya que al no tener la documentación completa esta clasificación se dificulta. 4.3Es sumamente importante confirmar los casos de dengue, y por ello recomendamos que cuándo

la prueba del cultivo viral, sale negativa, es

importante tomarle una segunda muestra al paciente, para confirmar anticuerpos IgM anti dengue. 4.4 Se recomienda realizar otros(s) estudios para identificar otros factores de riesgo, que en este estudio no fue posible documentar, como lo es la raza, ocupacibn, enfermedades crónicas tales como asma, alergias nasales y en piel, diabetes y agudas como influenza

malaria, leptospirosis, sarampión,

y

rubéola. 4.5 Se recomienda hacer estudios en todos los pacientes que dieron a la prueba de dengue negativo, para saber que otro@) virus circulan conjuntamente con el virus de dengue y10 que factores influyen para tener un porcentaje tan bajo de positividad en las muestras de aislamiento viral.

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4.6 Se recomienda implementar en el laboratorio la vigilancia serológica y

virológica de otras enfermedades virales transmitidas por artropodos, y que pertenecen al genero de los arbovirus y a la familia flaviviridae, como lo son: fiebre amarilla, encefalitis equina venezolana, virus del nilo occidental, encefalitis equina de San Luis, así como también la vigilancia de los virus respiratorios tales como Influenza, que es el primer diagnostico diferencial de dengue. 4.7 Se recomienda a todos los epidemiólogos del Ministerio de Salud Pública y

Asistencia Social, que la vigilancia de dengue se realice de la siguiente forma, en tiempos de no epidemia, vigilancia de febriles y en épocas de epidemia, casos altamente sospechosos de dengue, para mejorar la calidad de la vigilancia epidemiológica y tomar todas las medidas de control en base a casos sospechosos y en indices aedicos debidamente estratificados y no realizar sus acciones de control en base a resultados de laboratorio de dengue. 4.8 Se recomienda implementar en el área de biología molécular, una prueba que

contenga primers universales de flavivirus incluyendo juegos de primers tipo especifico para todos los arbovirus de importancia en general 4.9 Es importante continuar con la estrategia de sitios centinelas, y debe

incorporarse a este tipo de estudios, la parte entomológica de la enfermedad, para

tener un mejor conocimiento de la enfermedad y de la situación

epidemiológica en general.

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BIBLIOGRAFIA: 1. Scout B. Halstead, Epidemiology of dengue and dengue hemorrhagic feber.

Naval Medical Research and Developement Command Nacional Naval Medical Center 2. Vance Vorndam and Goro Kuno, Centres for Disease Control and Prevention, Documento Técnico. 3 . Lanciotti Robert S. et al. Rapad detection and typing of dengue virus from clinical simples by using Reverse transcriptase-polymerase Caín reaction. Journal of clinical microbiology, Mar, 1992, pp 545-551. 4. Caracterización Clínica y Epidemiológica del Dengue en áreas endémicas de Guatemala, Centro de investigación de Ciencias de la SALUD, Fac. CC. Médicas, División de Malaria, Ministerio de SALUD Publica y Asistencia Social. Guatemala 1994. 5. Informe Estadístico del

Laboratorio Central de Referencia, Laboratorio

Nacional de SALUD, Ministerio de SALUD y Asistencia Social años 1996 y 1998. 6.

Componentes Principales de la Vigilancia Epidemiológica, Prioridades en SALUD 1998, Unidad de Planificación Estratégica, Sistema de Información Gerencia1 de SALUD, Vigilancia Epidemiológica, Guatemala, Febrero 1999.

7. D.J. Gubler and G.Kuno Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Division of Vector-Borne lnfections Diseases Centers for Disease Control and Prevention Public health Service, US Department of Health and Human Services Fort Collins Colorado, USA CAB International. 8. Harris Eva, Roberts Guy et al Typing of Dengue Viruses in Clinical Specimens and mosquitoes by single tube multiplex reverse Transcriptase PCR. Journal of clinical Microbiology sept 1998 p 2634-2639. 9. Kouri, GP. M.G. Bravo et al (1989) Dengue haemorrhagic feverldengue shock syndrome: lessons from the Cuban epidemic. Bulletin of the World Health organization 67, 375-380 10. S.B. Hallstead & H. Gomez Dantes Dengue a Worldwide problem, a Common

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Y e I eCrCrluA Y c MN I I C r u C n r u a

igm

-

DENGUE SEROLOGICO PERIODO 1998 2001

AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE 1997 2001

-

2000

1951

1307

1O0

14

5.12Oh

200 1

1938

1650

77

35

3.90%

Fuente: Flchas recolección de dstos Proyecto 72/99

ANEXO 2

ANEXO 3

ANEXO 4

ANEXO 5

ANEXO 6

ANEXO 7

Dengue, casos hemorrágicos

Puente: LABORATORIO NACIONAL DE SALUD Nigilancia Epidemiológica

Leyenda: 1 punto = 1 caso f Defuncion

ANEXO 9

Caracteiisticas Clínicas y Epidemiológicas del Dengue en Sitios Centinelas. Investigación de Casos de Dengue Caso Sospechoso de Dengue: Todo paciente (sin importar la edad y sexo) con enfermedad febril aguda de 2-7 días de evolución que presente: cefalea frontal, dolor retroorbital, erupción de la piel dolor de músculos y articulaciones. -

Datos Generales: Nombre del paciente: Dirección: Municipio Seso: F M Edad: Años-

-

Hospitalizado Si No No. De ficha clínica Departamento Fecha de Nacimiento D

Mes-

M

A

Si es menor de 5 años por favor llenar este recuadro. Peso: Nombre de Persona responsable

libras. Talla

Cm

Por si hay necesidad de buscar posteriormente al niño

Marque con una X en el cuadro Correspondiente: Fecha d e inicio d e Síntomas: 1 Signos y síntomas del paciente

Fecha d e toma de muestra:

1

1

1

Factores de Riesgo 1 Raza:

1

l ~ e"a r a lladino lndiaena 1 procedencia 1~rbanol~ural Embarazo Isi NO Meses de Embarazo 1 NO Viajo en el último mes S I a Donde ocupación: Se ha sentido iaual otras veces1 Si NO Y

1

l ~ l e r a i aNasal Aleraias en ~ i e l1 Neumonía Malaria

l

l

Infecciónurinarias Otras

l

1

ANEXO 10

Características Clínicas y Epidemiológicas del Dengue en Sitios Centinelas. Investigación de Casos de Dengue

Segunda Muestra: se debe de realizar segunda muestra 7 días después, a todo paciente que se le halla tomado la primer muestra para dengue en el servicio. El propósito de esta segunda muestra es la de establecer a través de laboratorio una infección previa a dengue. Datos Generales: Nombre del paciente: Numero de Ficha Clínica Municipio Sexo: F M Edad: Años-

Departamento Mes

Marque con una X en el cuadro Correspondiente si el paciente continua presentando los siguientes signos y síntomas : Fecha de inicio de síntomas: / / Fecha de toma de muestra: / /

ANEXO 11

FASE INICIAL DEL PROYECTO 72/99

ANEXO 12

UNIDAD DE DIAGNOSTICO LABORA1ORlO NACIONAL DE SALUD

Microscopio invertido, observacidn de células de Aedes albopictus clone ~6136

Base de datos en el programa Epi-lnfo en Ambiente Windows

ANEXO 13

ANEXO 14

RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2

r-

*.

,-

n'2

".-,

.

. RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y SE OBSERVA EL CONTROL CEPA H-87 (D3) ,

i

ANEXO 1 5

RESULTADO DE LAS MLIESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y 4

RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y CONTROL POSITIVO DENGUE 2 (CDC)