A. MÉTODO

DE EXPLORACIÓN

11

Método de exploración

INTRODUCCIÓN

El aparato locomotor (columna vertebral y articulaciones de las extremidades) está compuesto por: • puntos de movimiento: articulaciones, discos intervertebrales, sínfisis (materia); • estructuras motoras: músculos y tendones (fuerza); • estructuras desencadenantes del movimiento: sistemas nerviosos central y periférico (regulación). Esta unidad funcional compuesta de materia, fuerza y regulación, el arthron (articulación en su conjunto), es más o menos susceptible del trastorno de todos sus componentes. Los trastornos pueden afectar la forma o la función. Es preciso analizar detalladamente qué parte del arthron hemos de considerar como factor causal del trastorno. Además, hay que determinar el tipo de trastorno de que se trata, constatar si está asociado a una modificación formal anatomopatológica (macro o microscópica) o si se trata de un trastorno puramente funcional (reversible). El impedimento puede ser innato o adquirido y las causas pueden ser traumáticas, degenerativas, metabólicas, hormonales, inflamatorias o tumorales. A partir de estas premisas se nos plantean tres preguntas interesantes para el diagnóstico: 1. ¿Qué parte del arthron se ve afectada? Articulación anatómica, aparato musculotendinoso, superficie de apoyo deslizante (bolsa sinovial, vaina tendinosa), vías nerviosas, vasos sanguíneos o sistema nervioso central?. 2. ¿De qué tipo es el trastorno? ¿Traumático, degenerativo, inflamatorio, metabólico, hormonal, tumoral? 3. ¿A qué cuadro clínico se ha de adscribir el trastorno funcional? Para responder a estas preguntas se requieren en ocasiones una serie de exploraciones aisladas de las estructuras del arthron. Éstas sólo se pueden llevar a cabo, de una forma rutinaria y racional, dentro de un programa de exploración estandarizado. No obstante, este programa de exploración del aparato locomotor se puede configurar desde diferentes puntos de vista. Se puede orientar en función de los pacientes o bien de las herramientas de diagnóstico a disposición del terapeuta.

Puntos de vista orientados en función del paciente

La descripción del dolor es el hilo conductor más sencillo y más frecuentemente utilizado para elaborar un diagnóstico, con la ayuda de la experiencia del médico y la sintomatología de los diferentes cuadros clínicos. Los motivos de las quejas del paciente son: • dolor, • alteración de la forma, • alteración funcional. Un método algo más preciso consiste en completar la descripción de estos trastornos con ayuda de una inspección y palpación generales y clasificarla según las estructuras anatómicas. El análisis del estado funcional de las estructuras mediante una prueba de movimiento ofrece aún mayor exactitud. Las estructuras anatómicas son: • piel, • aparato musculotendinoso, • superficies de apoyo deslizante y bolsa sinovial, • articulaciones, • vías sanguíneas y nerviosas. A la hora de elaborar un programa de exploración otro punto de vista tiene en cuenta la necesaria colaboración del paciente en este proceso. La exploración debe ser racional, limitada, claramente definida y fácilmente comprensible para el paciente. Puntos de vista orientados en función del terapeuta Las herramientas diagnósticas del terapeuta son sus órganos sensoriales. Acumula información acerca de los resultados a través de: • oído, • vista, • tacto. La mayor parte de estas fuentes informativas se utilizan simultáneamente en el curso de la exploración.

15

Método de exploración

1. Inspección Inspección en reposo (a excepción de los movimientos combinados cotidianos al comienzo de la exploración).

Marcha

2. Prueba de movimiento activo Inspección de movimiento general. Prueba de movimiento pasivo Palpación general de movimientos articulares definidos en los tres planos del movimiento. 3. Palpación Palpación con las yemas de los dedos de detalles de las estructuras epidérmica, dérmica, articular, muscular, vascular y nerviosa en reposo y en movimiento (se realiza con ayuda de la sensibilidad superficial del terapeuta).

Posición

4. Pruebas de traslación articular Palpación profunda de movimientos articulares (joint play/juego articular). 5. Pruebas musculares (test de fuerza muscular) Palpación profunda del aparato musculotendinoso.

Inspección (figura 1-2) Registro de las alteraciones visibles de la forma en reposo y de las alteraciones funcionales en movimiento I1. Movimientos cotidianos Estereotipos de movimiento individuales al caminar, sentarse y ponerse de pie, vestirse y desvestirse, etc.

Contorno

Piel

I2. Posición Estereotipo posicional de la columna vertebral y posiciones de las articulaciones de las extremidades. Posición antálgica o viciosa de las articulaciones. I3. Forma del cuerpo (contornos) Alteraciones innatas o adquiridas de los contornos del cuerpo, hipertrofia, tumefacción, pérdida de líquido sinovial, atrofia, deformación.

Instrumentos auxiliares

I4. Piel Color, alteraciones de la irrigación, cicatrices, callosidades, eccemas, nevos. I5. Instrumentos auxiliares Corsé, férula, prótesis, braguero, ortesis, bastón.

Figura 1-2.

21

Método de exploración

Movimientos activos (B1)

1. Superficie de deslizamiento de la articulación

Movimientos pasivos (B2)

1. Superficie de deslizamiento de la articulación

Pruebas de traslación articular (B3+B4) Articulación: deslizamiento (B4)

Músculos

1. Superficie de deslizamiento de la articulación

3

Articulación: tracción (B3)

2. Cápsula + ligamentos

2. Cápsula + ligamentos

Músculos

Músculos

3

3

Vías nerviosas

mot. 4

Encéfalo

5

Figura 1-4. Examen del movimiento.

Pruebas musculares contra resistencia (B5)

2. Cápsula + ligamentos

36

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Figura 1-13. La separación no uniforme (y aposición) de las superfícies articulares con rotación angular sin deslizamiento produce la compresión de la articulación.

Figura 1-14. La separación y aposición uniformes con deslizamiento-rodamiento (movimiento angular) de los movimientos activos y pasivos evitan las compresiones de la articulación.

ticulares del cuerpo tienen una superficie más o menos cóncava o convexa y tienen contacto con otro componente de forma correspondiente, la regla de “movimiento de des-

lizamiento opuesto al moverse el componente convexo y en la misma dirección al moverse el componente cóncavo” es válida para todas las articulaciones del cuerpo.

46

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Elevador del omóplato Trapecio

Pectoral mayor

Erector de la columna Cuadrado lumbar

Flexores de la mano y de los dedos Psoasilíaco

Grupo isquiocrural:

Grupo de aductores

Semitendinoso

Recto femoral

Bíceps femoral

Gastrocnemio Sóleo

a

b

Extensores de la nuca

Erector de la columna Pir i

Glúteo mayor

c

Flexores profundos del cuello

Estabilizadores Pectorales inferiores del mayor y omóplato menor

Músculos abdominales

for me

Flexores de la cadera

d

Figuras 1-24 a, b. Músculos tónicos que a menudo sufren acortamiento (según Janda). c. Modelo muscular del “síndrome cruzado inferior (de la cadera)”. d. Modelo muscular del “síndrome cruzado superior”.

180

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Figuras 6-2a-c. Flexión de las articulaciones de rodilla y cadera, pruebas de ligamentos. a Ligamento sacrotuberoso. b Ligamentos sacrospinoso y sacroilíacos posteriores. c Ligamento iliolumbar.

a

b

c

2.3 Abducción de la cadera (figuras 6-4a, b) 1. Abducción activa de la cadera: prueba de hiperabducción (prueba de Patrick-Kubis) Posición de partida

Articulación de la cadera en flexión de 45° aprox., el pie se encuentra al lado de o sobre la rodilla de la pierna no examinada (figura 6-4a). a

Procedimiento

Se fija el lado de la pelvis opuesto al de la pierna examinada. El P deja entonces caer en abducción la rodilla de la pierna flexionada (figura 6-4b). Puede examinarse además, mediante rebote elástico y palpación, la sensibilidad dolorosa de las inserciones de los aductores (figura 6-4c). La prueba se realiza en comparación lateral y se mide la distancia entre la articulación de la rodilla objeto de la abducción y la camilla, esto es, la abducción en grados angulares.

Hallazgo normal

b Figuras 6-3a, b. Rotación de la cadera. a Rotación interna. b Rotación externa.

Abducción indolora igual a ambos lados en la articulación de la cadera hasta que la articulación de la rodilla se encuentre a una distancia aproximada de un ancho de mano respecto de la camilla (unos 80°).

208

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

M. recto femoral

Base de la rótula M. recto femoral

M. vasto lateral Ins erc ión

Bolsa suprarrotuliana

ión erc s In

M. vasto medial

Rótula

Bolsa prerrotuliana

rción Inse

Vértice de la rótula Articulación femororrotuliana

Bolsa infrarrotuliana

Ligamento rotuliano

Cabeza del peroné Tubérculo del tracto iliotibial M. peroneo largo M. extensor largo de los dedos

Paquete adiposo infrarrotuliano (Hoffa) Pata de ganso

Tuberosidad de la tibia

M. tibial anterior

Figura 7-1b. Cara anterior de la rodilla (región de la rótula). Estructuras anatómicas y puntos de palpación (de Lanz-Wachsmuth).

4. Tuberosidad de la tibia

Inserción del ligamento rotuliano. Dolor por presión o por tensión del cuádriceps en: • estados de irritación postraumáticos, • enfermedad de Schlatter (síndrome de Osgood-Schlatter, esto es, necrosis ósea aséptica de la tuberosidad anterior de la tibia en niños entre los 8 y los 15 años, sobre todo varones, por sobrecarga), • bursitis (bolsa subcutánea junto a la tuberosidad anterior de la tibia), • curvatura de la tibia con superficie áspera (tuberosidades) en la enfermedad de Paget.

5. Línea articular de la articulación femororrotuliana

Se palpa la capacidad de desplazamiento de la rótula en dirección caudal y medial lateral. Con el desplazamiento hacia caudal de la rótula cabe la posibilidad de presionar pequeños derrames hacia el receso inferior y de palparlos allí, junto al ligamento rotuliano. Es posible también empujar derrames aún menores de un lado al otro del receso inferior y palparlos allí. El examen de la capacidad de desplazamiento de la rótula es un movimiento traslatorio por palpación de la articulación femororrotuliana (procedimiento v. 4.1, pág. 214).

245

Articulaciones del pie y los dedos del pie

Cuello del astrágalo Seno del tarso

Maléolo lateral

Cuboides Cuneiformes

Apófisis posterior del astrágalo

Metatarsianos

Apófisis lateral del astrágalo

Troclea peroneal del calcáneo (apófisis troclear)

Tuberosidad calcánea

Tuberosidad del V metatarsiano

Articulación metatarsofalángica del V dedo

Figura 8-5a. Borde externo del pie: contornos articulares y puntos de palpación (de Lanz-Wachsmuth)

El ligamento calcaneoperoneo discurre hacia caudal en dirección del tubérculo de los peroneos. Hacia dorsal respecto de éste se pueden palpar los tendones peroneos. El ligamento astragaloperoneo posterior discurre hacia dorsal, en la dirección del tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo. Mediante la supinación del pie se consigue una elevada tensión o provocación de los ligamentos, y además, mediante flexión plantar, una tensión del ligamento astragaloperoneo anterior, y mediante flexión dorsal, del ligamento astragaloperoneo posterior. El surco del maléolo lateral, con la vaina tendinosa y el retináculo de los tendones peroneos, se encuentra hacia dorsal respecto de dicho maléolo. En este punto son frecuentes las luxaciones de los tendones.

2. Troclea peroneal del calcáneo

Está situada hacia caudal y algo hacia ventral del extremo del maléolo lateral y es un relieve óseo análogo al sustentaculum tali del borde interno del pie. Se pueden palpar aquí: • hacia craneal, el tendón del peroneo corto, • hacia caudal, el tendón del peroneo largo. 3. Cuboides

En el cuboides se pueden palpar: Lateral: el tendón del peroneo largo (en el surco) y del abductor del V dedo. Proximal: la articulación calcaneocuboidea, el extremo lateral de la interlínea proximal de Chopart. Distal: la articulación metatarsocuboidea, el extremo lateral de la interlínea distal de Lisfranc.

153

Exploración de la región LPC en decúbito prono (C/II)

Los puntos de irritación segmentarios de las articulaciones sacroilíacas se encuentran para S1, según Sell, a tres dedos aprox. hacia lateral respecto al polo articular superior y a cuatro aprox. hacia caudal desde la cresta ilíaca; para S3, el PI se encuentra a un dedo hacia lateral respecto al polo articular inferior. No se describe el bloqueo de S2, pues aquí se asume que los movimientos de flexión/extensión del sacro tienen lugar en torno al eje transversal. Por ello las zonas de irritación en S2 sólo son imaginables en caso de hipermovilidad (v. figura 4-2, pág. 144). Suter y Dvor˘ák sitúan los mismos puntos de irritación para S1-S3 entre la espina ilíaca posterosuperior y el asta del sacro, lo que relativiza su valor informativo.

Figura 4-14. Fricción diagnóstica del tejido conjuntivo.

3.4 Test del pliegue cutáneo de Kibler (pinza rodada) (figura 4-13) El pliegue cutáneo o pinza rodada de Kibler sirve para el diagnóstico de zonas hiperálgicas (zonas de Head). Procedimiento

Con los pulgares e índices se levanta un pliegue de la piel y se hace rodar en paralelo a la línea de las apófisis espinosas de la columna vertebral, desde caudal hacia craneal. En el proceso se registran la densidad y la resistencia del rodamiento del “pliegue cutáneo móvil”. Hallazgos patológicos

Consistencia más compacta, peor rodamiento y dolor en el entorno de la zona hiperálgica. De la misma forma podemos utilizar la “fricción diagnóstica del tejido conjuntivo”.

3.5 Fricción diagnóstica del tejido conjuntivo (figura 4-14) Consiste en un desplazamiento de la epidermis y la dermis sobre las capas más profundas (músculo, tendón, hueso). Procedimiento

Se desplaza por lo general una “onda de piel” con el dedo medio y con el índice montado sobre éste. En la medida en que la posición del dedo sea más plana o más inclinada se conseguirá un efecto más superficial o más profundo. Las zonas patológicamente alteradas muestran síntomas parecidos a los del pliegue de Kibler.

4. Pruebas de traslación articular 4.1 Vértebras lumbares 4.2 Articulaciones sacroilíacas 4.3 Articulaciones de la cadera: rotación

Figura 4-13. Pliegue cutáneo o pinza rodada de Kibler (tomado de Frisch/Roe, 1977).

Mientras que la anterior palpación posicional en reposo explora en sucesión ascendente las articulaciones de la cadera, sacroilíacas y lumbares, la palpación de la movilidad articular que a continuación abordamos recorrerá la sucesión descendente. Según Mitchell y cols., los trastornos funcionales de la CV deben ser tratados antes que los trastornos de la región pélvica.

101

Exploración de la región LPC con el paciente de pie (A/II)

Movimientos del tronco activos y pasivos (diagnóstico regional)

a

b

c

Figuras 2-2a-c. Flexión ventral. a, activa; b, pasiva; c, movimiento más extenso de las lumbares con mayor fijación pélvica debida a contracción de los músculos pélvicos.

Figuras 2-2d-f. Flexión dorsal: d, activa; e, pasiva; f, movimiento más extenso de las lumbares con mayor fijación pélvica debida a cocontracción de los músculos pélvicos.

d

e

f

136

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Pruebas contra resistencia de los músculos de la cadera

a

b Figuras 3-10a, b. Prueba de resistencia de rotadores externos (a) e internos (b).

a

b Figuras 3-11a-d. Prueba de resistencia de aductores (a, b) y abductores (c, d).

c

d

298

De esta forma se exploran todas las costillas que en el examen general de la movilidad o en la palpación han mostrado una restricción motriz patológica.

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

4.2 Articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular (figuras 16-12-16-14) Para la técnica de exploración véase pauta de palpación de la cintura escapular (pág. 374) y pruebas de las articula-

a

b

Figuras 12-3a-c. Prueba de traslación articular de las articulaciones costotransversas. a Posición de partida. b, c Realización (la sujeción se puede aplicar también para movilizar la articulación).

c

Exploración de la cabeza (articulación temporomandibular/órganos de los sentidos) en posición sedente (B/V)

335

a a

b

b

Figuras 13-41a, b. Palpación del m. masetero: a, parte superficial, y b, parte profunda. Zonas de palpación: en estado de relajación. En contracción máxima: inserción, por debajo del arco cigomático. Vientre, bidigital con boca abierta. Inserción 1 cm hacia craneal respecto del ángulo de la mandíbula. Aponeurosis, bimanual en la rama horizontal de la mandíbula. (De Sebald, W. G., Kopp, S.: Funktionsstörungen des kraniomandibularen Systems [CMS])

Resumen

c Figuras 13-40a-c. Palpación del m. temporal: a parte anterior 1 cm detrás del borde orbital lateral; b, parte media, y c, parte posterior, craneal respecto de la oreja. (De Sebald, W. G., Kopp, S.: Funktionsstörungen des kraniomandibularen Systems [CMS])

La anamnesis, junto con los síntomas registrados en la exploración básica precedente, nos llevan al diagnóstico de la sospecha de una disfunción craneomandibular o a su exclusión. Son indicios de una disfunción craneomandibular: En el examen de la movilidad: • la descoordinación, la desviación, la deflexión, las restricciones motrices; En la auscultación: • chasquidos y ruidos de frotación; En el examen de las parafunciones: • impresiones en los labios, lengua y mejilla, biseles en los dientes;

Exploración de los brazos en posición sedente (B/IV). Articulación del hombro

371

Pruebas diferenciales (3 x 5)

Figuras 15-28a-c. Deltoides.

a

b

c

Contraapoyo en la articulación de la muñeca desde ventral contra la flexión de la articulación del codo. 13. Dorsal ancho (C6-C8, nervio toracodorsal) (figura 15-31). La mano nuevamente en pronación. Contraapoyo desde dorsal y medial contra la aducción, la extensión y la rotación interna del brazo en la articulación del hombro (prueba AEI). 14. Redondo mayor (C5-C6, nervio toracodorsal) (figura 15-32). El codo flexionado a 90°, la mano del P con el dorso sobre la región glútea del mismo lado o, como alternativa (si en esta posición aparece dolor), apoyada con fuerza contra el hueso ilíaco (como en la figura 15-32).

Contraapoyo en el codo desde dorsal y medial contra la aducción y extensión del brazo en la articulación del codo. En la posición alternativa, el P presiona la mano contra el hueso ilíaco (“manos en jarras”). 15. Rotadores externos (infraspinoso y redondo menor). El examen se efectúa partiendo de la rotación interna máxima. El antebrazo y el dorso de la mano se apoyan sobre la espalda (como muestra la figura 15-11a). El P efectúa un movimiento de rotación externa. Contraapoyo en la propia región glútea. Las pruebas 11-15 se pueden efectuar también en decúbito prono.

417

Articulaciones de la mano y los dedos

Pauta de palpación de la mano

3 H. trapecio H. escafoides Apófisis estiloides del radio

Inserción del tendón del m. braquiorradial Mm. extensores del carpo M. extensor corto de pulgar

M. extensor largo del pulgar

Tabaquera

M. braquiorradial Arteria radial

I Metacarpiano

M. abductor largo del pulgar

M. extensor corto del pulgar

Radio

Ligamento dorsal del carpo

Tendones de la tabaquera M. abductor largo del pulgar Figura 18-1. Pauta de palpación de la mano: borde radial de la mano con puntos de palpación (de Lanz-Wachsmuth).

des) y desaparece en la dirección inversa (hacia palmar y cubital). Es la inserción del haz proximal del ligamento transverso del carpo, el ligamento lateral del radio y el abductor corto del pulgar. Hallazgos patológicos

Dolor o tumefacción encima del escafoides y flexión dorsal de la mano trabada en: • fractura o seudoartrosis del escafoides, • necrosis aséptica, • bloqueo del escafoides.

3. Trapecio

Hacia palmar se encuentra el tubérculo del trapecio. Aquí tienen su inserción: el haz distal del ligamento transverso del carpo, el flexor corto del pulgar (haz profundo), que procede además del trapezoide, y el oponente del pulgar. 4. Base del I metacarpiano

Aquí se insertan en la cara palmar el flexor corto del pulgar, y en la dorsal, el abductor largo del pulgar y el ligamento colateral radial.

434

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

a

c

Trz Tr

Esc

Gr

Radio Sl

G

Rad

Esc Gr Sl

Trz

Pir G

b

d Prueba 8. Cúbito piramidal (a, b).

Prueba 9. Ganchoso-piramidal (c, d).

e

Esc Gr Radio

Cúbito

Sl Pir P

Figuras 18-15a-f. a, b Prueba 8: cúbito-piramida. c, d Prueba 9: ganchoso-piramidal. e, f Prueba 10: piramidal-pisiforme.

f Prueba 10. Piramidal- pisiforme (e, f).

D. EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIONES NEUROLÓGICAS EXPLORACIONES CON APARATOS ELECTRÓNICOS EN LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS EXPLORACIONES ANGIOLÓGICAS EXPLORACIONES TÉCNICAS CON APARATOS LABORATORIO ANÁLISIS DE MUESTRAS DE TEJIDOS EXPLORACIONES DE ÓRGANOS

465

Exploraciones neurológicas

2.2 Sensibilidad profunda Reconocimiento de movimientos pasivos de los dedos de las manos o de los pies

El T agarra una falange del dedo de la mano o del pie, con el pulgar y el índice de ambos lados, y la somete a flexión o a extensión. El P debe indicar la dirección que siguió el movimiento. La falange del dedo no se debe agarrar desde dorsal ni volar (plantar), tampoco debe ser movida activamente por el P, pues ello facilitaría la orientación incluso en los trastornos de la sensibilidad profunda. Normalmente el P reconoce los menores cambios pasivos de posición hacia dorsal o hacia plantar.

2.3 Esquema del dermatoma para el diagnóstico segmentario (de Hansen y Schliack) Las siguientes indicaciones y términos mnemotécnicos nos facilitarán el aprendizaje del dermatoma (v. también figuras 19-22a, b). Rostro

Trigémino V/1: “media máscara” (por encima de los ojos). Trigémino V/1 Media máscara V/2 Lazo del bigote V/3 Cinta de la honda del mentón

C2

Hallazgos patológicos

Sólo se reconocen correctamente cambios de posición gruesos.

C4

El T coloca pasivamente una extremidad del P en una determinada posición, sin tocar la otra extremidad. El P debe llevar la otra extremidad a la misma posición con los ojos cerrados. Lo normal es realizar esta tarea con exactitud y sin dificultades. Por ejemplo: deslizar el talón a lo largo de la espinilla de la otra pierna.

C5 D C6

Vértebras dorsales 9-12 10-12: “vientre colgante” 10. Cintura con fosa umbilical

L1

Hallazgos patológicos

Desviaciones o imprecisiones de la posición o el movimiento imitados.

Esta prueba tiene valor como síntoma precoz en los trastornos de la sensibilidad profunda. Se coloca un diapasón vibrando sobre un hueso de la pierna o del brazo, en una zona no envuelta por partes blandas. El P debe indicar si siente el zumbido del diapasón, y para asegurarnos algunas de las repeticiones se efectuarán sin vibración en el diapasón.

C3 Fosa del cuello de la corbata C4 Estola (cuello de la bufanda) D2 Cinta de las axilas D5 Tetillas D6 Ángulo de las costillas D7 Punta del esternón

D

Intento de imitar la posición

Sensación de vibración

C3

L2

C8

L1 Pelvic belt (cintura pélvica) Cuarteto anterior de la pierna (L2-L5)

L3

C7

L2 /L3 Dúo del muslo L3 /L4 Partición de la rótula L4

L4 /L5 Dúo de la pierna

L5 L5 “Cinta general”

Hallazgos patológicos

Las indicaciones constantes de que la vibración no se percibe, aun con intentos múltiples, son indicio de una lesión del nervio periférico, de la raíz posterior, del cordón posterior o de las estructuras centrales. La sensación de vibración sobre las apófisis espinosas puede estar alterada en caso de tumores de la columna vertebral o de otros tumores extramedulares.

S1

S1

L4 /S1 Trío del pie (abanico)

a Figura 19-22a. Esquema del dermatoma ventral para el diagnóstico por segmentos.

480

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Nervio femoral

b

a

Flexión Zonas de sensibilidad

Rotación externa

Flexión

d

Flexión Rotación interna

Provocación Reacción

e

c Figuras 19-29a-e. a Prueba del psoasilíaco. b Cuádriceps femoral. c Sartorio. d Zona de sensibilidad. e Reflejo del tendón rotuliano. (a-c De Mumenthaler y Schliack).

496

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Parálisis de nervios periféricos en la zona del plexo braquial (en orden descendente de los segmentos) (figuras 19-39 a 19-49)

Nervio dorsal de la escápula

Quinteto dorsal 1. Nervio dorsal de la escápula (C4-C5) (figuras 19-39a, b)

Elevador de la escápula

Elevador del omóplato

Romboides

Función normal

Inervación del elevador de la escápula y los romboides.

a Pruebas

• Levantar los brazos: la escápula alada se equilibra mediante tracción del serrato anterior. • Levantar el brazo extendido y el hombro de su superficie de apoyo (figura 19-39a). • Llevar los omóplatos hacia la línea media, contraapoyo en el borde medial de la escápula o en el codo del brazo que hace fuerza contra la cadera (figura 19-39b).

Elevador de la escápula

Hallazgos patológicos

Inspección: escápula alada ligera y rotación externa del ángulo inferior de la escápula. Paresia del elevador de la escápula y de los romboides.

Romboides

Etiopatogenia

Sólo en caso de lesiones. b 2. Nervio suprascapular (C4-C6) (figuras 19-40a, b)

Abductor y rotador externo del hombro

Función normal

Inervación de supraspinoso e infraspinoso.

Figuras 19-39a, b. a Pruebas contra resistencia del elevador de la escápula y de los romboides. b Misma prueba en posición sedente (de Mumenthaler y Schliack).

Exploraciones con aparatos

EXPLORACIONES

CON APARATOS ELECTRÓNICOS EN LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

18 1. Exploraciones en las lesiones de nervios periféricos, 530 1.1 Electromiografía (EMG), 530 1.2 Velocidad de transmisión nerviosa, 530 1.3 Electrodiagnóstico con corrientes farádicas y galvánicas, 530 1.4 Cronaximetría, 531

2. Exploraciones en los trastornos centrales, 531 2.1 Electroencefalografía (EEG), 531 2.2 Ecoencefalografía, 531

electrónicos

566

Método de exploración del aparato locomotor y de la postura

Tabique nasal Asimetría de las líneas auxiliares Desplazamiento del atlas hacia el lado de la inclinación Cambios de los triángulos creados por la proyección Rotación del axis hacia el lado de la inclinación

(apófisis espinosa hacia el lado contrario)

Asimetría de los espacios del disco intervertebral

Modificación de las distancias diente-masa lateral Formación de escalón entre atlas y axis (en posición final) Aumento del tamaño del agujero transverso

Figura 21-7. Hallazgos radiológicos normales con flexión lateral de las vértebras cervicales (calco de radiografía).

Apófisis espinosas: están desplazadas hacia el lado opuesto a la rotación y se sitúan de forma asimétrica entra los arranques de la raíz del arco. Espacios intervertebrales: los espacios de los discos intervertebrales presentan una forma asimétrica, de cuña. Las líneas de las caras horizontales de los cuerpos vertebrales contiguos convergen en el lado de la inclinación. Las apófisis unciformes aparecen ensanchadas en el lado opuesto a la rotación.

Hallazgos patológicos en las vértebras cervicales

La mayoría de los hallazgos antes mencionados, normales en inclinación lateral, se deben considerar patológicos si aparecen en una postura neutra de las vértebras cervicales. Desplazamiento lateral del atlas

En el lado de la inclinación (lado del desplazamiento) encontramos las siguientes alteraciones: Líneas auxiliares. Las líneas de cóndilos y atlas convergen.

Exámenes de laboratorio

EXPLORACIONES

TÉCNICAS

CON APARATOS LABORATORIO

20

1. Sangre, 615

5. Líquido sinovial, 626

1.1 Velocidad de sedimentación globular (VSG), 615 1.2 Hemograma, 616 1.3 Tiempo de hemorragia y de coagulación, 617

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

2. Orina, 617 2.1 2.2 2.3 2.4

Color (densidad), 617 Proteína y sedimento, 617 Secreción de calcio, 618 Secreción de creatina y creatinina, 618

3. Suero, 618 3.1 3.2 3.3 3.4

Electroforesis, 618 Hierro y cobre séricos, 619 Ácido úrico, 619 Calcio, fosfatos inorgánicos, fosfatasas, 620 3.5 Creatina, creatinina, enzimas, 621

4. Diagnóstico inmunológico, 622 4.1 Anticuerpos antibacterias, 622 4.2 Factores reumatoides, 623 4.3 Anticuerpos antinucleares (ANA), 623 4.4 Inmunocomplejos, 625 4.5 Antígenos de histocompatibilidad, 625

Aspecto, 626 Viscosidad, 626 Análisis químico, 626 Exploración microscópico, 626 Examen bacteriano, 627