A. Vizuete, A. Gallegos, M. A. Vázquez, J. O. Magallanes, Mª C. Fernández y F. Marcos Hospital Ntra. Sra. Del Prado Talavera de la Reina SESIÓN INTERHOSPITALARIA DE SOMIMACA Hellín, 4 de Febrero de 2011

Portuguesa. En España desde hace años  No alergias medicamentosas  Cesárea hace 6 años  Síndrome depresivo (AP) 

- Tratamiento habitual: Escitalopram

Dolor abdominal (horas)  Más intenso en hipocondrio derecho  Cólico e irradiado (subescapular)  Naúseas y vómitos biliosos  Distermia sin clínica bacteriémica  No trastornos del hábito intestinal  No sintomatología urinaria  Fiebre (38ºC) 

CTES: TA 90/55 FC 85 lpm Tª 38ºC  REG. C, O y C. Discreta taquipnea superficial. Febril. Bien hidratada y perfundida  AC: rítmica, sin soplos  AR: MVC sin añadidos  ABDOMEN: blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio e HD, sin defensa ni otros signos de irritación peritoneal. RHA +.  MMII: normales. Sin edemas ni signos de TVP 

SS: 4900 leucos (4500 N y 100 L). Hb 13 mg/dl. 134000 Plaquetas.  COAG: AP 76%. INR 1.21. Fibrinógeno 430 mg/dl.  BQ: Creat 0.75 mg/dl; Bilirrubina 1, PCR 9,7; Na 134 mmol/l; Trasaminsas normales.  Rx TÓRAX, ABDOMEN, EKG y S.O: normales  Se solicita Eco-Abdominal Urgente: posible pólipo de colesterol. No otros hallazgos 



IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: CÓLICO BILIAR COMPLICADO POSIBLE COLECISTIS



INGRESO EN DIGESTIVO para tratamiento:     

Dieta absoluta Sueroterapia Analgésicos (paracetamol) Antibioterapia amplio espectro (PIP/TAZ) Extracción de sangre para Hemocultivos x 2

Persistencia de fiebre (hasta 39ºC)  Continúa tendencia a hipotensión arterial (90/50 mmHg) 

Vómito y deposiciones diarreicas (4 en 12 horas, líquidas, sin productos patológicos)  Exploración física: abdomen doloroso levemente, más marcado en hipocondrio derecho y fosa ilíaca derecha, sin defensa ni irritación peritoneal. 

HEMOGRAMAS SUCESIVOS

BIOQUÍMICAS SUCESIVAS

LEUCOS

HEMOG

PLAQU

AP

BILIRR

CREAT

ALT/AST

PCR

2300

10.9

69000

57%

1.1

0.68

39/51

20

1300

10.9

53000

43%

1

0.71

41/59

110.7

Se avisa a cirugía para valoración, decidiendo intervención quirúrgica

Colecistitis subaguda litiásica. Edema de pared vesicular. Vía biliar no dilatada.  Colecistectomía con drenaje biliar con aspecto no infectado (apertura vesicular accidental). 

Pasa a UVI para control post-operatorio  Tras post-operatorio inmediato se traslada a Digestivo nuevamente (unas 16 horas). Se añadió Vitamina K IV al tratamiento 

Persisten picos febriles y dolor abdominal  Persiste pancitopenia severa: 



LEUCOCITOS

HEMOGLOBINA

PLAQUETAS

COAGULACIÓN (AP)

1100

10.9

28000

68%

900

8.5

19000

100%

800

8

24000

87%

Alteraciones en la bioquímica: BILIRRUBINA

CREATININA

ALT/AST

PCR

0.38

0.51

154/251

24.4

0.4

0.46

376/773

21

0.7

0.46

237/405

22.2

TRATAMIENTOS  

Quimioterápicos Irradiación medular

INMUNOLÓGICO  

NEOPLASIAS

INFECCIOSAS

Hematológicas (mieloptisis) Sólidas (más raras)



TRASTORNOS PRIMARIOS



Hereditarios (Fanconi, …) Mielodisplasias Leucemias (Tricoleucemia) HGPN Hiperesplenismo (HT portal) Linfomas



 

     

Lupus, AR (Felty), Vasculitis Gaucher (depósito)



 

Leishmaniasis Salmonelosis Bacterias entero-invasivas Sepsis de cualquier origen HIV, TBC Legionelosis, Fiebre Q

OTRAS  

Hipotiroidismo Panhipopituitarismo

 



 

Hemocultivos, urocultivo y coprocultivos: negativos Frotis sanguíneo: Anisocitosis. No esquistocitos. Linfocitos de morfología normal Perfil férrico: Trasferrina en límite bajo con Ferritina 4500 Vitaminas B12 y Folato: normales Bioquímica:  TSH: normal  ANAs: negativos  Serologías (HIV, Virus hepatotropos, VEB): negativas

Hemograma tras 4 días tras intervención: - Leucocitos 800 con 400 neutrófilos - Hb 7.9 g/dl. Plaquetas 21000  Bioquímica: - ALT 376; AST 773; Amilasa 224; Lipasa 196; LDH 1580  Se trasfunden hematíes y plaquetas (sangrado vaginal) y se realiza aspirado de médula ósea 

INFORME: Normocelular. Representación de 3 series normal. No datos de hemólisis.

ANTE ÉSTE HALLAZGO: PRUEBA DIAGNÓSTICA

INFORME: Colección de 3x6 cm en zona de vesícula con gas y otra más pequeña en marco pararrenal-duodenal (4x2 cm) .

Líquido hemático en región subhepática dcha.  Coágulo en región vesicular sin sangrado.  Líquido libre en Douglas (sero-hemático)  Lavados con suero abundante 



Estancia en UVI post-quirúrgica con ampliación de espectro ATB: Tigeciclina + Septrim + Caspofungina (48 horas)

Febrícula durante 48h. Posteriormente afebril  Desaparecen progresivamente molestias abdominales  HEMOGRAMAS DE CONTROL (24h y al alta) 

LEUCOCITOS

HEMOGLOBINA

PLAQUETAS

COAGULACIÓN (AP)

4800

8.9

71000

91%

6500

10.3

231000

97%



BIOQUÍMICAS DE CONTROL (24h y al alta)

ALT/AST/GGT

LDH

AMILASA/LIPASA

PCR

237/405/204

829

705/519

34

58/31/178

512

462/478

18

1) COLECISTOPANCREATITIS AGUDA BILIAR COMPLICADA (COLECCIONES SOBRINFECTADAS) 2) PANCITOPENIA SEVERA RESUELTA SECUNDARIA A LO ANTERIOR

MUCHAS GRACIAS Y… Haga clicSRES. para modificar CIRUJANOS: el estilo de subtítulo del patrón ¡¡¡ENVÍEN MUESTRAS PARA CULTIVO!!!