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Actualidades en Imagenología del Tórax TEP Pulmonar Dr. José Luis Criales Cortés MEXICO
TEP óstico por TEP –– Diagn Diagnóstico por Imagen Imagen objetivos ácticos objetivos did didácticos 1. érmino 1. Definir Definir el el ttérmino 2. étodos de 2. Evaluar Evaluar la la utilidad utilidad de de los los diferentes diferentes m métodos de Imagen óstico Imagen para para el el Diagn Diagnóstico 3. écnica yy los 3. Describir Describir la la ttécnica los hallazgos hallazgos de de la la TC TC Helicoidal Helicoidal (TCH) (TCH) en en TEP, TEP, comparando comparando TCDU TCDU vs vs TCMD TCMD 4. ónica en 4. Definir Definir los los datos datos de de TEP TEP cr crónica en TCH TCH 5. 5. Describir Describir el el uso uso de de TCH TCH en en TVP TVP
Tromboembolia Pulmonar (TEP) Definición : “ Enclavamiendo en las arterias pulmonares de un trombo (émbolo) originado en alguna parte del sistema venoso”
Palabras clave: trombo >>> émbolo
Tromboembolia Pulmonar (TEP) “ No debe entenderse como una enfermedad en sí, sino como complicación de la trombosis venosa profunda (TVP)”
90 a 95% venas profundas de las extremidades inferiores
TEP étodos de óstico TEP –– M Métodos de Diagn Diagnóstico •• Radiograf ía simple Radiografía simple •• Gammagraf ía V/P Gammagrafía V/P •• Angiograf ía Pulmonar Angiografía Pulmonar •• RM RM •• TC ónico TC Haz Haz electr electrónico •• TC TC Helicoidal Helicoidal DU, DU, TCMD TCMD
TC Helicoidal 1994 – ProSpeed – Detector único Work-Station – Advantage Windows CT Scanner de México 2000 – LightSpeed 4 – Multidetector Clínica Lomas Altas 2004 – Discovery 16 - Multidetector CT Scanner del Sur
TEP – Radiografía Simple Jeffrey R. Galvin, M.D. and James J. Choi, B.S.
14% 14% Normal Normal •• 68% 68% Atelectasias/opacidades Atelectasias/opacidades parénquima parénquima •• 48% 48% Derrame Derrame Pleural Pleural •• 35% 35% Opacidad Opacidad con con base base Pleural Pleural •• 24% 24% Elevación Elevación del del diafragma diafragma
TEP – Radiografía Simple Jeffrey R. Galvin, M.D. and James J. Choi, B.S.
•• 15% 15% Prominencia Prominencia de de la la arteria arteria pulmonar pulmonar •• 7% 7% Signo Signo de de Westermark Westermark •• 7% 7% Cardiomegalia Cardiomegalia •• 5% 5% Edema Edema Pulmonar Pulmonar
TEP TEP –– Radiografía Radiografía Normal Normal 14% 14%
Tromboflebitis, Tromboflebitis,tos, tos,disnea, disnea,Gammagrama Gammagrama+, +,LII LII
Atelectasias Atelectasias // opacidades opacidades parenquimatosas parenquimatosas
68 %
Atelectasia Atelectasia -Derrame -Derrame Pleural Pleural
68% 48%
Opacidad Opacidad con con base base en en la la Pleura Pleura “joroba” de Hampton
68%
35 %
Elevación Elevación del del diafragma diafragma
24 %
Prominencia Prominencia de de la la arteria arteria pulmonar pulmonar
15 %
Signo Signo de de Westermark Westermark 7%
Cardiomegalia Cardiomegalia -- edema edema
7%
TEP - Angiografía •• El El mas mas sensible sensible yy especifico? especifico? •• Potencial Potencial empleo empleo de de fibrinolíticos fibrinolíticos •• Embolectomía Embolectomía •• Posibilidad Posibilidad de de medir medir presiones presiones •• Dificultad Dificultad en en subsegmentarias subsegmentarias •• 4% 4% morbilidad, morbilidad, 0.2% 0.2% mortalidad mortalidad
TEP - Angiografía
Angiografía - TEP • 22 pacientes • Detección de trombos en arterias subsegmentarias • Sensibilidad promedio 66%
Williams S, Radiology 1999, 210 p.689
TC Helicoidal - TEP •• El órax El mayor mayor aporte aporte de de la la TCH TCH en en el el TTórax •• Mas til en Mas úútil en vasos vasos proximales, proximales, menos menos en en subsegmentarios subsegmentarios •• Pacientes ía Pacientes con con alto alto riesgo riesgo para para Angiograf Angiografía •• Valoraci ón preoperatoria ónicos candidatos Valoración preoperatoria en en cr crónicos candidatos aa cirug ía cirugía •• Menos Menos invasivo invasivo (ventaja (ventaja en en pacientes pacientes con con HAP) HAP)
TC Helicoidal •• tiempo tiempo de de corte corte == óó > que que Angiograf Angiografía •• Arterias Arterias de de 2do 2do aa 4to 4to orden orden M. -Jardin, Radiology -387 M.Remy Remy-Jardin, Radiology92; 92;185:381 185:381-387
TC TC Helicoidal Helicoidal -- TEP TEP •• No écnica ideal No existe existe una una ttécnica ideal •• Estado Estado del del paciente paciente •• Equipo Equipo disponible disponible •• Evaluaci ón óóptima ptima requiere ón Evaluación requiere opacificaci opacificación densa densa de de los los vasos vasos •• Estudio ámico Estudio din dinámico
TEP TEP -- TC TC Helicoidal Helicoidal TTécnica écnica
100ml - 2.5 ml/seg - delay 20 seg
TCH TCH - TEP TEP criterio criterio directo: directo: •• visualizaci ón del visualización del trombo trombo en en la la luz luz arterial arterial
criterios criterios indirectos: indirectos: •• pared pared arterial arterial irregular irregular oo nodular nodular •• estrechez estrechez abrupta abrupta •• interrupci ón de interrupción de ramas ramas lobares lobares oo segmentarias segmentarias
TEP: Angio TEP: TCH TCH /Gamma /Gamma VP/ VP/Angio •• 54 54 pacientes pacientes con con Gamma Gamma indeterminada indeterminada •• Angio Angio standard standard de de referencia referencia •• TCH segmentarias yy subsegmentarias ) TCH -- TEP TEP ((segmentarias subsegmentarias) •• Sensibilidad: Sensibilidad: 67% 67% Especificidad: Especificidad: 100% 100% •• TCH ía TCH >> Gammagraf Gammagrafía •• TCH écnica de TCH pude pude ser ser ttécnica de escrutinio escrutinio Garg , Radiology -201 Gargyycols cols, RadiologyJulio Julio98; 98;208 208-201
TEP: TCH •• 46 46 % % defecto defecto completo completo •• 37% 37% defecto defecto parcial parcial •• 12% 12% defecto defecto mural mural •• 5% ía de 5% defecto defecto en en vvía de tren tren M. Remy-Jardin, Radiology 92; 185: 381
T.E.P.
TEP – TC Helicoidal
Baja sensibilidad para arterias subsegmentarias
TEP-TCH fallas de diagnóstico 1.pobre opacificación de los vasos 2.confusión con ganglios intersegmentarios 3.hipodensidad en la rama derecha (tej linfoide)
1.pobre opacificación de las arterias pulmonares
2. confusión con ganglios intersegmentarios
Hipodensidad en la APD
Tejido linfoide?, simula trombo; su forma y atenuación son características . NO CONFUNDIR
TCH Multicorte
TCH TCH Multicorte Multicorte -- Ventajas Ventajas
•• mayor mayor cobertura cobertura •• mejor mejor calidad calidad de de imagen imagen •• menor menor tiempo tiempo de de adquisición adquisición •• menos menos artificios artificios de de movimiento movimiento oo respiración respiración
TCH TCH Multicorte Multicorte -- Ventajas Ventajas
•• cortes cortes mas mas delgados delgados •• mejores mejores reconstrucciones reconstrucciones volumetricas volumetricas yy 3D 3D •• Utilización Utilización óptima óptima del del contraste contraste
TC Multidetector Protocolo TEP Grosor de corte: 1.25 mm Velocidad de recorrido: 7.5 mm/seg Distancia eje Z: 150 mm - caudocraneal Contraste: 120 ml/350/4ml por seg. Delay: 16 seg Reconstrucciones: VR, MPR, MIP, SSD.
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único (DU) vs Multidetector (MD) • Comparación visibilidad y conección arterias pulmonares • 93 ptes, con sospecha de TEP, 48 MD, 45 DU • Zonas : Central, Media y Periférica • Grados de visibilidad y conexión • Ventana standard y modificada
Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single– Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único (DU) vs Multidetector (MD) ZONAS Central : Tronco principal, ramas derecha e izquierda hasta su bifurcación Media : porción superior: arco aórtico / inferior: vena pulmonar inferior / lateral: mitad del campo pulmonar Periférica: lo demás Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single– Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector GRADOS DE VISIBILIDAD 1. No visibles 2. Minimamente visibles 3. Parcialmente visibles 4. Adecuadamente visibles 5. Totalmente visibles Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single– Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector VENTANAS STANDARD:
Amplitud = 400 U.H. / Nivel = 40 U.H.
MODIFICADA: Amplitud = 1000 U.H. / Nivel = -100 U.H.
Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single– Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector
1= no demostrado, 2= demostrado mínimamente, 3= demostrado parcialmente, 4= adecuadamente demostrado, 5= totalmente demostrado Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single– Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector
Detector único,Ventana de mediastino, Zona Media (Grado 3), Zona Periférica (Grado1) Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single–Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector
Detector único,Ventana modificada, mejor demostración de la Zona Periférica (Grado 3) Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single–Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector
Reconstrucciones multiplanares, mejoran la determinación de la conexión entre vasos Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single–Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector • MD > DU en vasos periféricos • La visibilidad mejora significativamente con las ventanas modificadas en ambos sistemas • Las reconstrucciones multiplanares favorecen el analisis de la conexión entre las ramas arteriales Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi–Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single– Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:606-613
TEP - TCMD
TEP - TCMD
TEP - TCMD
TEP-TCMD
TEP
TEP
Reconstrucciones Multiplanares
TC Multicorte - TEP • 60 pacientes • Colimación 1.25 • Mejor para arterias segmentarias y subsegmenatrias • Menos variabilidad interobservador Pulmonary Embolism: Optimization of Small Pulmonary Artery Visualization at Multi– Detector Row CT1 Ella A. Kazerooni, MD, MS and Philip N. Cascade, MD
Radiology 2003;227:455-460
TCMD – 16 - TEP
CT Scanner del Sur
TCMD – 16 - TEP
CT Scanner del Sur
TCMD – 16 - TEP
CT Scanner del Sur
TCMD – 16 - TEP
CT Scanner del Sur
TCMD – 4 - TEP
TCMD – 4 - TEP
TCMD – 4 - TEP
TCMD – 4 - TEP
TCMD – 4 - TEP
TCMD – 4 - TEP
Angio TC - Cuantificación de la Tromboembolia Pulmonar (TEP) para establecer el pronóstico
• 59 pacientes hospitalizados • TC Multidetector • Indice de TEP • p = .002 • Indice de 60% Wu Wu S.A, S.A, CT CT Pulmonary Pulmonary Angiography: Angiography: Quantification Quantification of of Pulmonary Pulmonary Embolus Embolus as as aa Predictor Predictor of of Patient Patient Outcome—Initial Outcome—Initial Experience. Experience. Radiology Radiology 2004;230:831-835 2004;230:831-835
Angio TC - Cuantificación de la Embolia Pulmonar para establecer el pronóstico • Multidetector (GE Light-speed QXi) • Colimación: 1.25 mm • Velocidad: 7.5 mm/seg - Pitch 6 • 15 cm cobertura eje Z • Caudo-craneal • 130 ml, 4 ml/seg, delay 16 seg. Wu Wu S.A, S.A, CT CT Pulmonary Pulmonary Angiography: Angiography: Quantification Quantification of of Pulmonary Pulmonary Embolus Embolus as as aa Predictor Predictor of of Patient Patient Outcome—Initial Outcome—Initial Experience. Experience. Radiology Radiology 2004;230:831-835 2004;230:831-835
Indice de TEP
I=NxD N : número de ramas segmentarias afectadas D: grado de obstrucción 1 (parcial) 2 (completa) Subsegmentarias: segmentaria parcial TOTAL en %, el 100% es unIndice de 20 para cada pulmón (40) Wu Wu S.A, S.A, CT CT Pulmonary Pulmonary Angiography: Angiography: Quantification Quantification of of Pulmonary Pulmonary Embolus Embolus as as aa Predictor Predictor of of Patient Patient Outcome—Initial Outcome—Initial Experience. Experience. Radiology Radiology 2004;230:831-835 2004;230:831-835
Angio TC - Cuantificación de la Embolia Pulmonar para establecer el pronóstico Indice de 60%
Wu Wu S.A, S.A, CT CT Pulmonary Pulmonary Angiography: Angiography: Quantification Quantification of of Pulmonary Pulmonary Embolus Embolus as as aa Predictor Predictor of of Patient Patient Outcome—Initial Outcome—Initial Experience. Experience. Radiology Radiology 2004;230:831-835 2004;230:831-835
Signos de TEP crónica no resuelta •• Hipertrofia, Hipertrofia, trombos trombos yy calcificaciones calcificaciones en en el el VD VD •• Calcificaciones Calcificaciones en en AP AP •• Colaterales Colaterales de de arterias arterias bronquiales bronquiales •• ““Patrón Patrón en ” en mosaico mosaico”
Calcificaciones en AP
Lupus, TEPC no resuelta
Colaterales de arterias bronquiales
El aumento de la presión en las arterias pulmonares favorece el desarrollo de colaterales dependientes de las arterias bronquiales
TCDU ““patrón patrón en mosaico mosaico””
Hipodensas: oligohemia, vasos delgados Hiperdensas: vascularizadas, vasos gruesos
TEPC: TEPC: TCH TCH (vasos (vasos proximales) proximales) 39 39 pacientes pacientes •• 17 ón quir úrgica 17 correlaci correlación quirúrgica •• Sens Sens:: 100% 100%
Esp Esp:: 91% 91%
•• VPP VPP 96.5% 96.5%
VPN VPN 100% 100%
•• Precisi ón global: Precisión global: 97.4% 97.4% Matheus, Sandoval, Criales, Cardoso / I.N.Cardiología - CT Scanner de México
TCH – Control post endarterectomía
Pre
Post
TCH TCH –– TEP TEP // Detección Detección incidental incidental •• 1.879 1.879 pacientes pacientes •• 18 18 casos casos (1%) (1%) hallazgo hallazgo incidental incidental •• Confirmación Confirmación angio angio –– gammagrafía gammagrafía •• “el “el diagnóstico diagnóstico incidental incidental influye influye positivamente positivamente en en el el manejo manejo de de los los pacientes pacientes
Winston. RadioGraphics 96; 201:23
TEP + Infarto – Detección incidental
Médico, Fumador, estudio de NPS Flebitis MII, Tos, Disnea, Hemoptoico.
Venografía - TC 1. Katz y cols. Venous Phase of Combined CT Venography and Pulmonary Angiography: Review of current Experience 2. Hajjam y cols. Combined Double Helical Phlebography of the lower Extremities and CT Pulmonary Angiography: New Approach of Thromboembolic Disease Diagnosis
Venografía - TC •• Post Post Angio Angio TCH TCH de de Torax Torax •• 33 aa 55 min, min, post post inyección inyección (fase (fase venosa venosa 210 210 aa 270 270 seg) seg) •• Cortes Cortes cada cada 55 cm, cm, 10 10 mm mm de de colimación colimación •• Del Del diafragma diafragma al al tobillo tobillo
VENOGRAFIA POR TC RECUERDO ANATOMICO Vena femoral común medial a la arteria
Vena femoral superficial lateral a la arteria
Vena poplitea posterior a la arteria
Venografía - TC
TVP TVP
TEP – RM / Ventajas •• Nuevas Nuevas secuencias secuencias prometedoras prometedoras •• No No requiere requiere iodo iodo •• 3D 3D –– Gadolinio Gadolinio –– MIP MIP –– MPR MPR -- VR VR •• Venografía Venografía RM RM (VESPA,,) (VESPA,,) •• Útil Útil en en embarazadas embarazadas Meaney Meaneyetetal: al:New NewEngland EnglandJournal JournalofofMedicine Medicine1997; 1997;336 336(20): (20):1422-1427 1422-1427
3D + Gadolinio
3D + Gadolinio
3D + Gadolinio
RM Venografía
Venous Enhanced Substracted Peak Arterial (VESPA)
TEP – RM / Desventajas • Mayor costo • Menos disponibilidad del equipo adecuado • Experiencia clínica limitada • Subsegmentarias ?
TEP – Conclusiones I 1. 1. TEP TEP es es una una complicación complicación de de TVP TVP 2. 2. Rx Rx normal normal (14%), (14%), bandas bandas de de atelectasia atelectasia lo lo más más frecuente frecuente (68%) (68%) 3. 3. Angiografía, Angiografía, indicaciones indicaciones específicas específicas 4. 4. Angiografía Angiografía baja baja Sensibilidad Sensibilidad en en arterias arterias subsegmentarias subsegmentarias 5. 5. TCH TCH el el de de mayor mayor impacto impacto desde desde 1992 1992
TEP – Conclusiones II 6. 6. TCHDU TCHDU baja baja Sensibilidad Sensibilidad en en subsegmentarias subsegmentarias 7. 7. TCMD TCMD avance avance significativo, significativo, mayor mayor Sensibilidad Sensibilidad yy mejor mejor en en subsegmentarias subsegmentarias 8. 8. Venografía Venografía TC, TC, muy muy útil útil yy sencilla sencilla 9. 9. RM RM secuencias secuencias prometedoras, prometedoras, experiencia experiencia clínica clínica limitada limitada