Actualización Médica Periódica Número 58

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Marzo 2006

ACTUALIZACIÓN EN FARMACOTERAPIA Dr. José Agustín Arguedas Quesada

Azitromicina

Descripción General

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zitromicina es un antibiótico semisintético, perteneciente a una subclase de los macrólidos conocidos como azálidos. A pesar de tener el mismo mecanismo de acción, azitromicina tiene algunas particularidades que la diferencian de los macrólidos convencionales. Mecanismo de Acción Azitromicina penetra la pared celular y se fija a la subunidad ribosomal 50S, inhibiendo la síntesis de polipéptidos bacterianos. El sitio de acción parece ser el mismo de los otros macrólidos, la clindamicina, la lincomicina y el cloranfenicol. Azitromicina se concentra en las células fagocíticas, tales como los leucocitos polimorfonucleares, los monocitos, los macrófagos y los fibroblastos. Dicha penetración es indispensable para su actividad contra los patógenos intracelulares. Usualmente funciona como un bacteriostático, aunque a concentraciones altas puede tener acción bactericida contra algunos gérmenes como S. pneumoniae, S. pyogenes y H. influenzae. Farmacocinética La absorción por la vía oral es rápida, pero la biodisponibilidad oral es menor del 50% debido fundamentalmente a una absorción incompleta. Este proceso se compromete todavía más si la presentación en forma de tabletas se ingiere con las comidas. La biodisponibilidad oral también disminuye de manera importante si se administra simultáneamente con un antiácido que contenga aluminio o magnesio.

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La concentración plasmática máxima se consigue alrededor de 2 horas después de la administración oral, tanto en la forma de tabletas como de cápsulas. Una característica importante de la farmacocinética de la azitromicina es su bajo nivel sanguíneo pero con concentraciones tisulares elevadas de manera prolongada. El ligado a las proteínas del plasma es bajo. Se distribuye extensamente en la mayoría de los líquidos y los tejidos del organismo, a excepción del líquido cefalorraquídeo, donde las concentraciones son muy bajas. Se concentra dentro de las células, especialmente dentro de los fagocitos. La liberación desde los fagocitos es mucho más lenta que la de eritromicina. La mayoría se elimina por las heces sin haber sufrido transformaciones. El promedio de la vida media de eliminación plasmática es de 68 horas, mientras que la vida media tisular varía entre 1 y 4 días. No hay evidencias de que inhiba o estimule las enzimas del sistema microsomal P450. Indicaciones y dosificación La dosis de azitromicina varía de acuerdo con la indicación, pero en la mayoría de los casos se requiere de una dosis total de 1,5 gramos, distribuidos 500 mg cada día por 3 días, o 500 mg el primer día seguidos por 250 mg diarios durante los 4 días siguientes. En los pacientes adultos la azitromicina se usa por la vía oral en el tratamiento de las infecciones leves o moderadas de las vías respiratorias altas y bajas, en las cuales se ha visto que un esquema de tratamiento de 3 a 5 días tiene usualmente una eficacia similar a 7 o 10 días de terapia con otros macrólidos, penicilinas o cefalosporinas. Por ejemplo, se ha visto que es eficaz en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad causada por S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae; sin embargo, por razones de seguridad y por los bajos niveles sanguíneos, no se recomienda la vía oral en la neumonía severa o cuando existan factores de riesgo tales como en los casos que requieran hospitalización, sospecha de bacteremia, los adultos mayores, infección nosocomial, inmunodeficiencia, etc. En esas condiciones puede recurrirse a la vía intravenosa, o preferirse otro antibiótico. Puede usarse azitromicina en los casos de sinusitis aguda, o como parte de la terapia de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ocasionadas por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. Al igual que los otros macrólidos, está indicado el uso de azitromicina en la enfermedad de los legionarios. La terapia con dosis única de 1 gramo de azitromicina es muy eficaz, y se le considera el tratamiento de primera línea, al igual que la doxiciclina, para la uretritis no gonocóccica y la cervicitis por Chlamidia trachomatis. Algunas personas han recomendado una dosis única de 2 gramos de azitromicina para el tratamiento de la gonorrea, pero suelen preferirse otros tratamientos por la mejor tolerabilidad y eficacia. Por otro lado, debido a la elevada frecuencia de coinfección con chlamidias en los casos de uretritis por Neisseria gonorrhoeae, y a las

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consecuencias de la falta de tratamiento, en esas circunstancias se recomienda también agregar 1 gramo de azitromicina. Azitromicina también es útil en el tratamiento del chancroide y del tracoma ocular. Se usa azitromicina por la vía oral en el tratamiento y la prevención de las infecciones sistémicas causadas por complejo Mycobacterium avis en los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana. Cuando se administra temprano en el curso de la infección intestinal sintomática por C. jejuni, azitromicina puede acortar la duración de la enfermedad y prevenir las recaídas. Aunque no es la primera escogencia, se le considera como una alternativa terapéutica en ciertas condiciones, tales como la faringitis o la amigdalitis causada por S. pyogenes cuando el paciente no tolere una penicilina, el granuloma inguinal, la enfermedad de Lyme temprana, y la profilaxis contra endocarditis previa a procedimientos odontológicos en los pacientes alérgicos a la penicilina. La azitromicina también puede usarse en el tratamiento de las infecciones no complicadas de la piel causadas por organismos susceptibles, tales como Staphylococcus aureus, S. pyogenes o S. agalactiae; sin embargo, muchas autoridades creen que por la posibilidad del desarrollo de resistencia durante la terapia, ningún macrólido debería usarse para tratar infecciones serias por estafilococos. En los pacientes con SIDA, se ha usado azitromicina 600 mg al día por 4 semanas junto con paromomicina para el tratamiento de la criptosporidiosis, y asociado a pirimetamina en el tratamiento de la encefalitis toxoplásmica. Por la vía intravenosa se puede usar en los casos de neumonía adquirida en la comunidad. También han existido reportes de su uso intravenoso en el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda, aunque no es la escogencia debido a la multiplicidad de gérmenes usualmente involucrados en esa condición. Efectos adversos La gran mayoría de los efectos adversos son de severidad leve o moderada, y reversibles al suspender el fármaco. Evidencias limitadas obtenidas de estudios clínicos comparativos sugieren que la frecuencia de efectos adversos con azitromicina es igual o menor a la de eritromicina. Los efectos adversos más frecuentes ocurren a nivel gastrointestinal, e incluyen náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Su frecuencia es mayor cuando se usan dosis altas (1 o 2 gramos). La tolerabilidad gastrointestinal puede mejorar si el fármaco se administra con las comidas. Rash, urticaria o prurito ocurren entre 1 y 5% de los casos tratados. Algunos problemas dermatológicos serios, como síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme o necrólisis epidérmica tóxica han sido descritos muy raramente.

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Las molestias gastrointestinales y el brote cutáneo son las principales causas de que se abandone el tratamiento, lo cual ocurre en menos del 1% de los pacientes tratados. Los problemas alérgicos serios, tales como angioedema, anafilaxia o broncoespasmo han sido descritos muy esporádicamente. Pueden detectarse alteraciones en algunas pruebas de función hepática, incluyendo elevaciones de las aminotransferasas, la fosfatasa alcalina, la gamma-glutamil transpeptidasa y las bilirrubinas, pero dichos cambios suelen ser reversibles. También se ha descrito elevación de la creatinina y del potasio séricos. Otros efectos adversos, reportados en menos del 1% de los pacientes tratados, incluyen problemas cardiovasculares, neurológicos o hematológicos. Precauciones El uso de azitromicina puede ser problemático en los pacientes con disfunción hepática severa, o cuando la tasa de filtración glomerular sea menor de 10 mL/minuto. Aunque los datos preliminares indican que azitromicina es eficaz y seguro durante el embarazo, no hay evidencias suficientes para recomendarlo durante ese período. Se ha detectado que se excreta en la leche materna. No se ha demostrado que azitromicina tenga interacciones clínicamente importantes con los compuestos que se metabolicen por el sistema del citocromo P450. No obstante, se recomienda tener precaución porque ese problema sí se ha demostrado con otros macrólidos. De manera similar, aunque no se haya demostrado la existencia de una interacción, también debe tenerse precaución cuando se use azitromicina en un paciente que toma warfarina o digoxina, debido al estrecho índice terapéutico de esos dos compuestos y a las serias consecuencias que pueden derivarse. Por los problemas surgidos con otros macrólidos, se recomienda ser prudente con el uso de azitromicina en los pacientes que tienen un intervalo QT prolongado. No debe tomarse junto con antiácidos que contengan aluminio o magnesio porque se reduce su absorción. Conclusión Aunque pertenece al grupo de los macrólidos, azitromicina tiene algunas propiedades cinéticas y dinámicas que la diferencian de los compuestos originales de la clase. En comparación con eritromicina, azitromicina tiene las ventajas de una mejor penetración a los tejidos, menos efectos adversos gastrointestinales, mayor actividad contra infecciones causadas por gérmenes gram negativos, y esquemas de tratamiento más cortos y simples, lo que facilita el cumplimiento. La menor probabilidad de interacciones medicamentosas es otra ventaja potencial sobre otros macrólidos.

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Al igual que ocurre con todos los antibióticos, el aspecto prioritario de azitromicina es su uso racional para no contribuir al mayor desarrollo de resistencia bacteriana. Bibliografía complementaria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Chiu LM, Amsden GW. Intrapulmonary pharmacokinetics of antibacterial agents: implications for therapeutics. Am J Resp Med 2002;1:201-9. Donders GGG. Treatment of sexually transmitted bacterial diseases in pregnant women. Drugs 2000;59:477-85. Epstein BJ, Gums JG. Optimal pharmacological therapy for community-acquired pneumonia: The role of dual antibacterial therapy. Drugs 2005;65:1949-71. Field SK, Fisher D, Cowie RL. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection. Chest 2004:126:566-81. File TM; Tan JS. International guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: The role of macrolides. Drugs 2003;63:181-205. Hammerschlag MR. Mycoplasma pneumoniae infections. Curr Op Infect Dis 2001;14:181-6 Hirschmann JV. Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern Med 2002;162:256-64. Hurst JR, Wedzicha JA. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 2004;80:497-505. Kovacs J, Masur H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients with human immunodeficiency virus infection. N Eng J Med 2000;342:1416-29. Piccirillo F. Acute bacterial sinusitis. N Eng J Med 2004;351:902-10. Roig J, Rello J. Legionnaires' disease: a rational approach to therapy. J Antimicrob Chemother 2003;51:1119-29. Weiss K, Tillotson GS. The controversy of combination vs monotherapy in the treatment of hospitalized community-acquired pneumonia. Chest 2005;128:940-6. Zeger W, Holt K. Gynecologic infections. Emerg Med Clin N Am 2003;21:631-48. Zhanel GG; Dueck M, Hoban DJ, et al. Review of macrolides and ketolides: focus on respiratory tract infections. Drugs 2001;61:443-98.

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