Adecuación de diálisis: más allá del KTV.

Dra. Nuria Rodríguez Mendiola Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

Modelo de la cinética de la Urea para evaluar la adecuación de la diálisis (KT/V).

Mejoría en el aclaramiento de las moléculas de bajo PM conduciría a una mejoría en la tasa de mortalidad.

Toxinas urémicas • Clasificadas en virtud de su peso molecular:  Pequeñas: < 500 Da.  Medianas: 500-5.000 Da.  Grandes: 5.000-50.000 Da.

Toxinas urémicas  Pequeñas ( < 500 Da): Urea

- Electrolitos. - Urea. - Creatinina. - Ácido úrico. - Homocisteina. PM: 60 Da.

Toxinas urémicas  Medianas ( 500 – 5000 Da): Péptido atrial natriurético

-Productos finales de la glicosilación enzimática (AGEs). - Endotelina. - Péptido Atrial natriurético.

PM: 3080 Da.

Toxinas urémicas  Grandes ( > 5000 Da): Leptina

- PTH (pm 9225). - B2microglobulina (pm 11818). - Leptina (pm 16000). - C3a (pm 8900) y C5a (pm 11000). - Citoquinas (pm 15000-30000).

PM: 16.000 Da.

Influencia sobre el aclaramiento de Urea del flujo sanguíneo y la superficie del dializador NEPHRAL (AN69)

Superficie 2.15 m² 1.65 m² 1.30 m² 1.05 m²

PEQUEÑAS MOLÉCULAS

* Flujo sanguíneo. * Superficie dializador.

Influencia sobre el aclaramiento de Vit B12 del flujo sanguineo y la superficie del dializador NEPHRAL (AN69)

Superficie 2.15 m²

1.65 m² 1.30 m² 1.05 m²

Influencia en el aclaramiento de Vit B12 de la permeabilidad de membrana

Superficie de los dializadores: 2m² QD 500 ml/min, QUF = 0 250 Polisulfona (Cuf 88) Polisulfona (Cuf 27,1) Diacet cel (Cuf 17,7) Cuprofan (Cuf 8,2)

200 150

Vit B12 100 50 0 200

300

QB

400

Tipos de dializadores según el coeficiente de ultrafiltración (Kuf)

• Kuf < 8 ml/h/mmHg/m2: Baja permeabilidad ( Low-flux). • Kuf 8-20 Ml/h/mmHg/m2: Permeabilidad intermedia (Mid-flux). •

Kuf >20 ml/h/mmHg/m2: Alta permeabilidad (High- flux).

OMS.

Permeabilidad hidráulica membrana------- Depuración de solutos de PM

Influencia de la permeabilidad de membrana sobre los aclaramientos de Urea y Vit B12 Superficie de los dializadores: 2m² Flujo de sangre: 300 ml/min

MEDIANAS MOLÉCULAS

* Superficie dializador. * Permeabilidad membrana.

450

400

Aclaramiento de Beta-2Microglobulina: influencia del flujo de sangre

Urea

Aclaramientos [ml/min]

350

300

Creatinina 250

200

150

Beta-2-M

Aclaramientos como función del flujo de sangre QB FX 100, QD = 800 ml/min, QS = 60 ml/min, online, postdilución

100

50

QD = 800 ml/min QSub = 60 ml/min 0 200

300

400

QB [ml/min]

500

600 Wizemann et al, NDT (2001) 16 (Suppl 4) 27-30

Porcentaje de reducción de B-2-Microglobulina: influencia de la permeabilidad de membrana y la convección

Maduell, Nefrología 2002; XXII: 111-134.

Niveles prediálisis de B-2-M: influencia de la permeabilidad de membrana y la convección

Maduell, Nefrología 2002; XXII: 111-134

Aclaramiento de B-2-M: influencia del flujo de sustitución

FX 60, QB = 400 ml/min, QD = 800 ml/min

250 200

Acl B2M (ml/min)

150 Postdilucional

100 50 0 0

50

100

150

QS (ml/min) Wizemann et al, NDT (2001) 16 (Suppl 4) 27-30

Aclaramiento de Urea: influencia del flujo de sustitución FX 60, QB = 400 ml/min, QD = 800 ml/min

400 350

K (ml/min)

300 Postdilucional Predilucional

250 200 150 100 0

100

200

300

QS (ml/min) Wizemann et al, NDT (2001) 16 (Suppl 4) 27-30

Flujo convectivo de un soluto : Kuf. PTM. Cb. Sc

• Kuf: coeficiente de permeabilidad hidraúlica o de ultrafiltración. • PTM: presión transmembrana. • Cb: concentración del soluto en el agua plasmática. • Sc: Sieving coefficient o coeficiente de cribado.

Coeficiente de Cribado

Bajo Kuf

Alto Kuf

Peso molecular

Coeficiente de Cribado

Bajo Kuf

Alto Kuf

Peso molecular

Coeficiente de Cribado

Bajo Kuf

Alto Kuf

Peso molecular

GRANDES MOLÉCULAS

* Permeabilidad membrana. * Convección.

Relación entre la concentración de B-2-M y riesgo de mortalidad

Lower B2M: < 32,2 mg/L Higher B2M: ≥ 32,2 mg/L

Cheung: Estudio HEMO. JASN 2006; 17:546

Okuno, NDT 2009; 24: 571

Porcentaje de reducción de grandes moléculas

%

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Da

HD HDF-OL

B2M

Miogl

Prolac

11.800

17.200

23.000

Alfa1Mic 33.000

Membrana: Arylane H9 Maduell et al. Nefrología 2006; 26: 469-475.

Niveles de B-2-M: permeabilidad vs convección

P15 L

Volumen convectivo.

Volumen convectivo

Volumen convectivo

Conclusiones • El KT/V es un parámetro basado en la eliminación de urea: * No valora adecuadamente la permeabilidad ni la convección. * No expresa la depuración de medianas y grandes moléculas. • La adecuación de diálisis para medianas y pequeñas moléculas podría expresarse en relación con la permeabilidad y el volumen convectivo.

Muchas gracias