MEDICAMENTOS Y EMBARAZO Alberto Rodríguez Bailey, Francisco Javier Panadero Carlavilla La prescripción de cualquier medicamento a una embarazada va acompañada de cierto grado de incertidumbre y de muchas preguntas, para las cuales no siempre hay respuesta. Se tiene la impresión de que todos los medicamentos pueden ser potencialmente perjudiciales. El cincuenta por ciento de las embarazadas toman al menos un medicamento en el primer mes de embarazo y entre cuatro y once fármacos a lo largo de la gestación. En el primer mes la mujer toma los medicamentos sin saber que está embarazada, y de los fármacos ingeridos durante todo el embarazo, solamente el treinta por ciento se toman bajo control médico. Muchos fármacos son inocuos tanto para la mujer como para el feto durante el embarazo. Otros no son sólo inocuos, sino que resultan necesarios. Algunas veces existen riesgos, no totalmente despreciables, pero que hay que asumir confrontándolos con los posibles beneficios. Para manejar los medicamentos con cierto margen de seguridad, es preciso conocer su farmacocinética en los compartimentos materno, placentario y fetal. FARMACOCINÉTICA DURANTE LA GESTACIÓN. A.- FARMACOCINÉTICA MATERNA. La absorción gastrointestinal está condicionada por varios factores durante la gestación, entre otros, la disminución de la motilidad gastrointestinal y de la secreción gástrica. La progesterona produce una disminución del peristaltismo, lo cual hace que se prolongue el vaciamiento gástrico e intestinal, durando entre el treinta y el cincuenta por ciento más que en la mujer no gestante. La reducción de la secreción ácida gástrica es más acusada en el segundo trimestre determinando un aumento del pH gástrico, lo que conlleva un aumento de la ionización de ácidos y bases débiles. Esto disminuye la reabsorción gástrica de los medicamentos. Una mayor permanencia de los medicamentos en el estómago puede aumentar su disolución, hecho que sucede con los productos micronizados (espirinolactona, nitrofurantoína), y con los principios activos liposolubles (algunos hipotensores, fenolftaleína, carbamacepina). La reabsorción intestinal está aumentada por la lentificación del tránsito, sobre todo para aquellas sustancias como la riboflavina o hidroclorotiazida, que se absorben en una zona reducida del intestino. Los medicamentos administrados por inhalación pasan más rápidamente a la sangre debido a la hiperventilación que presentan las embarazadas. La hipervolemia de la embarazada produce una dilución de la albúmina plasmática, y dicha “ hipoalbuminemia” hace que aumente la tasa libre del medicamento (que es la forma activa). Sumado al incremento del líquido extravascular, se explica que la distribución de muchos medicamentos resulte alterada durante el embarazo.

El aumento del filtrado glomerular facilita la eliminación de los fármacos que se excretan por via renal. La progesterona incrementa la actividad de los enzimas microsomales hepáticos, de tal forma que todos los medicamentos que son metabolizados por el citocromo p-450 son inactivados más rápidamente. Por el contarrio, existe una inhibición de las oxidasas inducida por los estrógenos, que además son responsables de una lentificación en la eliminación biliar de los medicamentos metabolizados en el hígado, al provocar una colestasis intrahepática. B. FARMACOCINÉTICA PLACENTARIA. Los medicamentos atraviesan más fácilmente la barrera placentaria al final del embarazo. La difusión facilitada es el más utilizado por los medicamentos. Los fármacos más liposolobles y los de menor grado de ionización son los que atraviesan más fácilmente la barrera placentaria. Por otra parte, el paso es más fácil cuanto menor es el peso molecular, de forma que sustancias con un peso molecular superior a mil sólo podrán atravesar la placenta si en sus membranas existen intersticios o soluciones de continuidad. Por último, si el medicamento circula en su mayor parte unido a proteínas tendrá dificultades para atravesar la barrera placentaria, debido a su mayor tamaño. La biotransformación placentaria puede desempeñar un papel determinante en la posible capacidad lesiva de los fármacos. La actividad metabólica de la placenta es capaz de transformar algunos fármacos y dar lugar a metabolitos menos activos y probablemente también menos nocivos. C. FARMACOCINÉTICA FETAL. Cuando un fármaco pasa la barrera placentaria, llega a la sangre fetal, y desde aquí, es distribuido por el torrente sanguíneo fetal, para posteriormente ser metabolizado y por último eliminado. Cuando el medicamento llega al feto, una parte se fija a las proteínas plasmáticas, aunque en una proporción menor de lo que es habitual en el niño (esto sucede con anestésicos locales, antibióticos y fenobarbital). Una parte de la sangre que llega de la vena umbilical va directamente al hígado, pero otra alcanza el corazón para desde allí, y a través de las carótidas, acceder al sistema nervioso central. La circulación fetal permite que los fármacos lleguen con facilidad al sistema nervioso que, además, es más vulnerable por estar aún desmielinizado. La capacidad metabólica del feto humano es muy superior a la de los fetos de otras especies; por lo que es muy cuestionable extrapolar los resultados de la experimentación animal a la especie humana, sobre todo los realizados en ratas. En dichos animales la acción teratogénica de los fármacos es muy intensa. El metabolismo de los fármacos se realiza en dos etapas: en la primera se produce la oxidación, reducción o hidrólisis de la sustancia. Estas reacciones pueden provocar la aparición de metabolitos intermedios tóxicos. Los metabolitos producidos son metabolizados en una segunda etapa mediante su conjugación.

Las reacciones de oxidación son las más importantes en el proceso de metabolización de los medicamentos, proceso que conduce a su posterior inactivación. En el retículo endoplasmático de los hepatocitos fetales existen enzimas capaces de catalizar muchas reacciones de oxidación y se ha demostrado la presencia de citocromo p-450. El feto tiene también capacidad para realizar funciones de oxidación en otros tejidos (existe citocromo p-450 en suprarrenales, pulmones y riñones), pero la capacidad de oxidación del feto es la mitad que la del adulto, lo que implica, que su capacidad para “inactivar” fármacos es la mitad que en el adulto. El feto tiene también capacidad para llevar a cabo importantes reacciones de reducción, sobre todo en órganos como suprarrenales e hígado. Por el contrario, tiene muy poco desarrollada la capacidad para hidrólisis. En cuanto a la neutralización final de los metabolitos por conjugación existen cuatro posibilidades: glucuronización, metilación, sulfonoconjugación y conjugación por el glutation. La glucuronización es la vía más importante de inactivación en el adulto, pero en el feto, incluso a término, está muy poco desarrollada. La inmadurez de esta función hepática es la responsable de la acumulación de bilirrubina no conjugada. La metilación fetal sólo se produce en una proporción muy pequeña. La sulfonoconjugación también es posible y da origen a metabolitos polares que no pueden pasar la barrera placentaria en dirección materna, pero que son eliminados por la orina hacia el líquido amniótico. Por último, la conjugación por el glutation es probablemente una importante vía para la eliminación de metabolitos tóxicos en el feto. ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS SOBRE EL FETO. La acción de un fármaco sobre el feto depende de su toxicidad intrínseca, de la época de la gestación en la que se administre, y de la dosis. 1. TOXICIDAD. Hay medicamentos que aunque pasan la barrera placentaria, no constituyen ni ngún riesgo para el feto, lo cual ha sido demostrado basado en la investigación animal o en la experiencia clínica; un ejemplo de ello son las penicilinas, las cefalosporinas y las hidroclorotiacidas. Por el contrario, hay otros que por su acción directa o por la de alguno de sus metabolitos tienen una acción teratógena o tóxica sobre el feto; a este grupo pertenecen los antineoplásicos y los dicumarínicos. 2. EDAD DE GESTACIÓN. La acción de un medicamento puede variar según se administre en el periodo anterior a la implantación, en el periodo embrionario o después de las catorce semanas. En el periodo de preimplantación, la mórula envuelta por la “membrana pelúcida” está muy protegida, pero a pesar de ello un fármaco tóxico puede afectar a los blastómeros destruyéndolos y dañándolos. En el primero de los casos, la gestación se pierde, pero en el segundo, como los blastómeros tienen capacidad totipotencial , los que han resultado indemnes siguen multiplicándose y el embrión se desarrolla sin anomalías.

Cuando se administra un fármaco durante el periodo embrionario , puede provocar malformaciones por inhibir o alterar la diferenciación del órgano que se está desarrollando en ese momento. Como la diferenciación de los órganos tiene una cronología muy precisa, cuando se administra un fármaco potencialmente teratógeno, se sabe la malformación que puede provocar dependiendo de los días, de la época de la gestación en la que se administró. Muchos fármacos tienen una selectividad por determinados parénquimas, lo que unido a la época de la gestación en la que se administren, explica la especificidad de las malformaciones que producen. Cuando el medicamento se administra después del periodo embrionario puede producirse sobre el feto una acción tóxica pero no teratógena. Tal es el caso de los inmunosupresores que, administrados a la madre en dosis suficientes, pueden producir una anemia intensa e incluso un hidrops fetal por inhibición de la hematopoyesis. 3. DOSIS ADMINISTRADA. Todos los fármacos tienen una dosis por encima de la cual son tóxicos. Hay un intervalo que para algunos medicamentos va desde la inocuidad hasta la producción de efectos no deseados en el feto. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS. La FDA (Food and Drug Administration) clasificó los medicamentos en cinco grupos según su repercusión sobre el feto y los beneficios sobre la madre. - Categoría A: (sin riesgos aparentes), medicamentos que no tienen efecto nocivo sobre el feto tal como se ha demostrado en estudios controlados. Pueden usarse. - Categoría B: (sin riesgos informados), son medicamentos que no han demostrado riesgo para el feto en la experimentación animal, aunque no existe información en la mujer embarazada. Se han incluido también los medicamentos que han mostrado acción lesiva en el feto en la experimentación animal, acción que no se ha observado en estudios controlados en el primer trimestre, en mujeres embarazadas. No hay evidencia de riesgo en 2º y 3º trimestre - Categoría C: En la experimentación animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no existen estudios adecuados en la mujer embarazada. Los fármacos de esta categoría sólo deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales. - Categoría D: (Riesgo demostrado). Existen pruebas de riesgo fetal en la embarazada. Los beneficios terapéuticos para la embarazada pueden sobrepasar el riesgo de emplearlos cuando existen situaciones que amenazan la vida de la mujer o existe enfermedad grave. TABLA 1. FÁRMACOS DE LA CATEGORÍA D. Acetohexamida.

Ciclofosfamida.

Flutamida.

Primidona.

Ácido acetilsalicílico. Ácido etacrínico. Ácido valproico. Aminoglucósidos. Aminoglutetimida. Azatriopina. Barbitúricos. Benzodiazepinas. Busulfán. Carboplatino Carmustina.

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Cisplatino. Citarabina. .Clorambucil Cloroquina. Daunorrubicina. Dicumarínicos. Etopósido. Fenitoína Floxuridina. Fludarabina. 5- Florouracilo.

Hidantoína. Ifosfamida. IECA´´s Litio. Lomustina. Melfalán. Meprobamato. 6- Mercaptopurina. Metimazol. Parametadiona. Pipobromato.

Procarbazina. Propiltiouracilo. Tamoxifeno. Tetraciclinas. Tioguaninas. Triamcinolonas. Trimetadiona. Vimblastina. Vincristina. Yoduro potásico

Categoría X: (contraindicados). Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa cualquier beneficio.

TABLA 2. FÁRMACOS DE LA CATEGORÍA X Ácido acetohidroxámico. Ácido quenodesoxicólico. Aminopeptirina. Andrógenos. Benzofetamina. Danazol. Ergotamínicos. Dietilestilbestrol. Estrógenos.

Etretinato. Goserelina. Isotretinoína. Lenprorrelina. Lovastatina. Metotrexate. Misoprostol. Nafarelina. Penicilamina.

Plicamicina. Progestágenos. Quinina. Ribavirina. Trilostano. Urofolitrofina. Yodo 131.

FÁRMACOS QUE SE EMPLEAN CON MÁS FRECUENCIA DURANTE LA GESTACIÓN Y SU ACCIÓN SOBRE EL FETO. HORMONAS Se usa en la amenaza de aborto para la función del cuerpo lúteo, para acelerar la madurez pulmonar fetal, y como tratamiento de las enfermedades coincidentes con la gestación. - Progesterona: no tiene efecto teratógeno. - Progestágenos: los de síntesis han sido abandonados por la posibilidad de producir masculinización del feto femenino (síndrome de Wilkin). - Gonadotrofina coriónica (HGC): no parece que dañen el feto, al final de la gestación. - Bromocriptina: (categoría C), usada en el tratamiento de la mujer con tumores hipofisarios productores de prolactina. Las mujeres embarazadas que recibieron el fármaco, no tuvieron mayor incidencia de abortos o malformaciones que la población general.

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Estrógenos: (categoría X) no deberían usarse durante la gestación ya que no existen evidencias de que sean beneficiosos. Existen efectos fetales tras administrarlos en el primer trimestre: masculinización de genitales externos de fetos hembra cuyas madres habían sido tratadas con dietilestilbestrol en el embarazo, adenosis vaginal, erosiones vaginales y tabiques vaginales. También está aumentada la incidencia de displasias graves y carcinoma in situ de cerviz. Combinación de estrógenos y gestágenos: (categoría X) asociado a alteraciones vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y de la formación de los miembros (síndrome VACTERL). Levotiroxina: (categoría A) sin problemas. Los antitiroideos son de categoría D y pueden provocar hipo e hipertiroidismo y bocio eutiroideo con TSH elevada. Corticosteroides: (categoría C).

ANTIBIÓTICOS, ANTISÉPTICOS URINARIOS Y ANTIMICÓTICOS. - Penicilinas y cefalosporinas: (categoría B), no se han evidenciado efectos teratógenos. Parecen inocuos tanto para el feto como para la madre. En ocasiones se ha descrito una disminución de la agregación plaquetaria que podría aumentar el riesgo de hemorragia durante el parto. - Estreptomicina: (categoría D) efecto tóxico sobre el VIII par craneal, por lo que de entre los fármacos empleados en la tuberculosis, la Rifampicina (categoría C), puede producir tanto en la madre como en el feto cuadros hemorrágicos por acelerar el catabolismo de la vitamina K, por lo que cuando se da este antibiótico se recomienda admini strar vitamina K. Etambutol (categoría B) se usa junto a la isoniacida para el tratamiento tuberculostático. - Aminoglucósidos: amikacina, gentamicina, neomicina (grupo C), kanamicina, netilmicina, tobramicina y estreptomicina (categoría D). Deben ser administrados con precaución por afectación sobre el VIII par craneal. No se ha observado este efecto para la gentamicina. - Tetraciclinas: (categoría D), produce retraso en el desarrollo óseo en animales. En el feto humano producen alteraciones en la dentición y en el desarrollo óseo. Salvo que sea necesario, no deben utilizarse durante la gestación y menos aún en la segunda mitad de ésta. - Macrólidos: la eritromicina es la más usada. Pertenece a la categoría B. No se han demostrado defectos congénitos. La claritromicina pertenece a la categoría C. - Cloranfenicol y vancomicina: (categoría C). El cloranfenicol está contraindicado en el último trimestre y durante el parto porque puede producir un síndrome gris del recién nacido. Sólo debe usarse en infecciones graves con organismos sensibles si no existe otra alternativa. - Sulfamidas: (categoría B/D) cruzan fácilmente la placenta. Son tóxicas utilizadas inmediatamente antes del parto; producen: ictericia, anemia

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hemolítica y kernicterus. La asociación trimetropín- sulfometoxazol está contraindicada porque el trimetropín induce malformaciones. Antisépticos urinarios: No se han descrito complicaciones con el uso de fosfomicina y nitrofurantoína. A las quinolonas (categoría C), se les atribuye un efecto sobre el cartílago de conjunción que puede producir un retraso del crecimiento. El ácido nalidíxico puede causar hipertensión intracaraneal e ictericia en el recién nacido por el déficit de glucuronil transferasa. Antifúngicos: el clotrimazol pertenece a la categoría B, mientras la nistatina, miconazol, fluconazol e itraconazol pertenecen a la categoría C. Con frecauencia las gestantes, sobre todo las diabéticas, padecen cérvicovaginitis e incluso vulvitis producida por hongos. Tanto la flucitosina como la griseofulvina y el ketoconazol han resultado teratógenos en la experimentación animal. El miconazol no ha demostrado ningún efecto en los animales y no parece que sea peligroso durante el embarazo. La nistatina ha sido estudiada y su riesgo para el feto como para la madre parece ser nulo.

FÁRMACOS NEUROPSIQUIÁTRICOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. - Anticonvulsivantes: salvo el valproato sódico (categoría B), que parece inocuo, pueden tener efectos teratógenos y /o fetotóxicos. Su uso durante el embarazo debe limitarse a casos estrictamente necesarios. La carbamacepina (categoría C), aunque es teratogénica en animales, no parece afectar al normal desarrollo fetal. La fenilhidantoína (categoría D) tiene efecto teratogénico. La incidencia de malformaciones como labio leporino y la hendidura palatina es del 3,8 %, seguidas de las esqueléticas con un 1,9 % y las cardiovasculares con 1,7 %. El fenobarbital (categoría X), al igual que la fenitoína, produce un déficit de vitamina K en el neonato. - Antidepresivos: Deben evitarse los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como la imipramina y amitriptilina. Su uso está justificado únicamente en casos excepcionales. Son muy usados y no se ha encontrado teratogenia asociada, a pesar de haberse observado efectos teratogénicos en animales de experimentación. De todas formas, se aconseja no usarlos en el primer trimestre, y su uso al final del embarazo se ha asociado con síndrome de abstinencia. El uso de litio (categoría D) durante el ambarazo se ha asociado a malformaciones cardiacas y de los grandes vasos, por lo que sólo debería utilizarse como tratamiento de la fase maniaca de la psicosis maniacodepresiva, suprimiéndose su empleo como profilaxis durante por lo menos el primer trimestre. Parece ser que la fluoxetina (categoría C) no se asocia a un aumento de malformaciones durante la gestación. - Antipsicóticos. (categoría C) las fenotiacidas y el haloperidol son considerados como fármacos relativamente seguros. Aunque no se han descrito efectos teratogénicos, sí se ha notificado algún caso de trastorno extrapiramidal en el feto.

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Benzodiacepinas: (categoría D). Están dentro de los fármacos más solicitados. Su efecto consiste en que la cruzar rápidamente la placenta, se acumulan en la circulación fetal con el riesgo de provocar labio leporino y/o hendidura palatina en el primer trimestre. Al final del embarazo pueden producir hipotonía, letargo, hipotermia, dificultad respiratoria y dificultad de succión en el recién nacido. Estos trastornos tienen baja incidencia y no se han observado en la mayor parte de pacientes que ingirieron dosis altas accidentalmente.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS. - Ácido acetilsalicílico: (categoría D). Durante 1º, 2º y 3º trimestre pertenece a la categoría D de la FDA. En el embarazo pueden producir una prolongación del tiempo de sangría, con el riesgo de hemorragia que ello conlleva, tanto más cuanto más avanzada esté la gestación. Su uso a altas dosis aumenta la mortalidad perinatal. Influyen también en el crecimiento retardado y producen efectos teratogénicos. Como tienen efecto antiprostaglandínico, puede prolongar el embarazo, y provocar un cierre prematuro del ductus arterioso. Debe evitarse, sólo debiendo usarse en diversas formas de artritis, o en entidades donde el beneficio de su administración supera los riesgos (por ejemplo, síndrome antifosfolípido). - Corticosteroides: prednisona y prednisolona pertenecen a la categoría B, betametasona y dexametasona a la categoría C y cortisonaa la categoría D. Sólo se deben usar cuando existe indicación médica precisa. En el primer trimestre pueden producir hendidura palatina, crecimiento intrauterino retardado, e insuficiencia suprarrenal. Si son estrictamente necesarios; se recomienda la prednisona, por su escaso paso a la barrera placentaria. - Diclofenaco y piroxicam: categoría B. Durante el tercer trimestre pertenecen a la categoría D. Otros AINEs, como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno, son también considerados como pertenecientes a la categoría B , durante el 1º y 2º trimestre, pero son fármacos tipo D durante el 3º trimestre. - Metamizol (Dipirona): no se puede descartar su efecto teratógeno en el primer trimestre y puede provocar efectos similares a los del ácido acetilsalicílico, motivo por el cual también deben ser usados con moderación. - Fenilbutazona: (categoría C) cruza la placenta. Es tóxico en animales de experimentación. Al inhibir las prostaglandinas, en el recién nacido puede producir cierre precoz del ductus e hipertensión pulmonar. - Analgésicos opioides: (categoría B) si se usan prolongadamente pertenecen a la categoría D. Aunque no se han descrito malformaciones congénitas, su uso puede producir depresión respiratoria en el neonato, usados en el momento del parto, sobre todo en prematuros o si ha existido sufrimiento fetal. - Paracetamol: (categoría B) cruza bien la placenta. No se han observado efe ctos teratofénicos ni alteraciones placentarias. A alts dosis pueden provocar lesión hepática fetal. Es el analgésico/ antipirético de elección durante el embarazo.

FÁRMACOS PARA PATOLOGÍAS DIGESTIVAS - Antieméticos: No se han evidenciado efectos teratogénicos con metroclopramida (categoría B). La doxilamina y el dimenhidrato pertenecen a la categoría B. Aunque existen estudios de defctos congénitos. El ondansetrón pertenece a la categoría B, y de él no se disponen estudios, por lo que se prefiere reservar en casos refractarios a otros antieméticos. De todos los fármacos antieméticos, la doxilamina asociada a la piridoxina parece la más inocua. - Ranitidina, cimetidina y famotidina, categoría B. - Omeprazol, categoría C. - Misoprostol, categoría X. FÁRMACOS USADOS EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA. - Agonistas β adrenérgicos pertenecen a la categoría B, y los corticoides inhalados a la categoría C. Ambos parecen seguros durante el embarazo. - Teofilina: (categoría C) parece segura pero se usa como fármaco de segunda línea. FÁRMACOS USADOS EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. - Antiarrítmicos: La quinidina es segura durante el embarazo a dosis terapéuticas. La amiodarona está contraindicada. El propranolol está contraindicado por su efecto oxitocínico: puede provocar abortos o partos prematuros, y su uso prolongado se asocia con cre cimiento intrauterino retardado, hipoglucemia y bradicardia fetal neonatal persistente durante algunos días. - Anticoagulantes: los orales son de la categoría D y están contraindicados en el primer y tercer trimestre de la gestación. Se asocia a hemorragias de múltiples localizaciones (Cerebro, timo, pulmón, hígado), además de hipoplasia nasal, hipertelorismo, condrodisplasia punctata y opacidad del cristalino. La heparina no atraviesa la placenta, por lo que es inocua durante todo el embarazo. Es de elección en el primer y tercer trimestre de la gestación. - Antihipertensivos: la hidralacina y la metildopa son fármacos de elección en la hipertensión arterial inducida por el embarazo (preeclampsia). Pertenecen a la categoría C. - Reserpina: se ha asociado a teratogenia (microcefalia, hidronefrosis, hernia inguinal). Están contraindicados en el embarazo. - Diuréticos: indapamida (categoría B), triclormetiazida (categoría C), hidroflumetiazida (categoría D). Son muy usados en la segunda mitad del embarazo cuando es imposible que produzcan malformaciones. Por su acción metabólica pueden causar hipocalcemia y alcalosis. En general, las tiazidas producen trombocitopenia, por lo que su uso debe limitarse. Además

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producen hiperbilirrubinemia y alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado del recién nacido. Ácido etacrínico: no debe usarse durante el embarazo por la posibilidad de producir sordera. Digoxina: no tóxica ni teratogénica si se administra a dosis terapéuticas. Vasodilatadores coronarios: la nitroglicerina y el nifedipino han demostrado no ser perjudiciales para el feto por lo que pueden usarse de forma segura durante el embarazo.

OTROS MEDICAMENTOS En cuanto a otro tipo de fármacos de uso común, que en muchas ocasiones se ingieren sin la debida prescripción ni consejo sanitario adecuado, dentro de los anticongestivos, expectorantes y antihistaminicos, la clorfenamina, difenhidramina, seudoefedrina y clamastina, pertenecen a la categoría B; serían de elección. La loperamida es el antidiarreico de elección (categoría B), no así el difenoxilato o el subsalicilato de bismuto. De entre una larga lista de antiácidos, el hidróxido de aluminio - magnesio es de categoría B CONCLUSIONES. 1.- Existen multitud de fármacos y multitud de patologías para las cuales existen fármacos. 2.-Al no existir ensayos clínicos sobre embarazadas, la única demostración de la acción de los fármacos sobre la embarazada y el feto, están basados en la observación diaria en la práctica clínica.. Por ese motivo, hay que valorar en primer lugar, en qué edad gestacional se encuentra la mujer, en segundo lugar qué y cuánto fármaco se desea administrar, y en tercer lugar valorar la situación beneficio/ riesgo para la administración de dicho fármaco. 3.- Fármacos aceptados de manera universal como seguros son el paracetamol y las penicilinas o derivados. También la fosfomicina. BIBLIOGRAFÍA. 1.-R. Torres y P. Rapón. “Fármacos en el embarazo”. Ibiza, Mayo 2000. Área Salud Ibiza Formentera. 2.-González Merlo, J, Del Sol J.R. Obstetricia 2ª Edición. Salvát. 3.-www.worldwidehospital.com/emba5.htm 4.-www.methodisthealth.com/spanish/pregnancy/meds.htm 5.- www.mmhs.com/clinical/adult/spanish/pregnant/meds.htm 6.-Stamm H. The real need for drug prophylaxis and therapy during pregnancy. Clinical Pharmacology in Pregnancy. New York: Thieme 1984; 185-195. 7.-Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998; 338:1128-37. 8.- Am. Fam. Phys. www.aafp.org/afp. Vol 67,nº 12/June 15, 2003