DISMENORREA Rodriguez Baileys A, Panadero Carlavilla FJ. La dismenorrea es , por definición, el dolor pélvico o abdominal, en ocasiones localizado en región lumbar, que aparece antes o durante la menstruación. Se clasifica en dismenorrea primaria, cuando aparece desde el inicio de la primera menstruación; suele durar toda la vida, y dismenorrea secundaria, donde es posible encontrar una causa orgánica responsable del cuadro doloroso, y que suele tener un comienzo más tardío. El útero es un músculo, y como todos los músculos, está sometido a situaciones de contracción – relajación de manera más o menos intensa, y de manera más o menos constante. La mayoría de las contracciones uterinas nunca son percibidas, pero las mas vigorosas se notan más y son dolorosas. Durante las contracciones intensas, el útero se puede contraer de manera tan poderosa o tan frecuentemente, que provoque que el aporte sanguíneo al mismo sufra una interrupción momentánea. Es decir, la contracción de las fibras musculares uterinas “ahogarían”, estrangularían de alguna manera los vasos sanguíneos que discurren entre ellas, de modo que impedirían , en el momento de la contracción intensa, la cir culación sanguínea a través de estos mismos vasos. Esto redundaría en una disminución de aporte de oxígeno al músculo . Se produce una situación de relativa y transitoria isquemia, lo cual produce dolor. Asociado a las contracciones uterinas dolorosas, las mujeres con dismenorrea pueden presentar además náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, debilidad y/o desvanecimiento. Los síntomas pueden variar en gravedad de un ciclo a otro, aunque tienden a mantener su presentación temporal, es decir si aparecen al inicio de la regla lo hacen en casi todas las reglas; si el cuadro dura tres días, suele durar tres días en cada menstruación. Lo habitual es que la dismenorrea acompañe a la mujer durante toda su vida reproductiva, llegando en ocasiones a ser un problema discapacitante, causante de gran parte de absentismo laboral en la vida de una mujer. La dismenorrea es más frecuente en muchachas obesas. Ello puede estar en relación con el ejercicio físico, pues se sabe que las deportistas padecen con mucha menos frecuencia dolor menstrual. Es propia de ciclos regulares, lo que se relaciona con el hecho de que está ligada a la existencia de ovulación. También se observa más en aquellos casos en los que la hemorragia menstrual es profusa y duradera. En periodos menstruales menores de tres días los dolores son raros. EPIDEMIOLOGÍA. La sufren un 25-60% de mujeres en edad fértil, y con formas más intensas e incapacitantes, entre 1- 15%. Es la causa de absentismo laboral o escolar más frecuente en mujeres jóvenes. FISIOPATOLOGÍA. No está claramente definida la causa última responsable de este cuadro, aunque sí se maneja la existencia de diversos factores que influyen, en mayor o menor medida.

Factor cervical Durante mucho tiempo se ha considerado el factor más importante en la producción de dolor menstrual. La necesidad de que se dilate el cuello uterino para que se produzca la expulsión del contenido uterino, se produciría gracias a la existencia de intensas y continuas contracciones del cuerpo de la matriz.. Se estimaba que se establecía una auténtica lucha entre las contracciones del fondo uterino y la resitencia espasmódica del cuello. Esta interpretación ha pasado a un segundo plano, porque no existen mayores grados de estrechez cervical en muchachas dismenorreicas frente a las que no lo son. Función ovárica La comprobación de que habitualmente las mujeres que tienen ciclos anovulatorios no padecen dismenorrea, sugieren un papel de responsabilidad de las hormonas ováricas, que condicionarían modificaciones endometriales o miometriales las cuales a su vez serían la base fisiopatológica del dolor menstrual. Sin embargo, aún no se conoce el mecanismo por el cual la existencia de ovulación y, por consiguiente, de progesterona, determina la aparición del fenómeno doloroso. Se demuestra que la administración de preparados hormonales anovulatorios orales suprime el dolor menstrual, pero esta acción es menos efectiva con preparados secuenciales que con preparados combinados. Esto sugiere una acción directa de las hormonas sobre el endometrio, lo cual condicionaría modificaciones bioquímicas cuya distinta intensidad podría ser responsable de la acción dolorosa. Prostaglandinas Las prostaglandinas desempeñan un papel importante en los fenómenos endometriales que preceden a la menstruación, y son los responsables de las contracciones uterinas que expulsan el contenido menstrual. La caída hormonal ovárica produce la activación de enzimas lisosómicas que actúan sobre la membrana celular provocando la liberación de fosfolípidos y la formación de ácido araquidónico. Un complejo enzimático originado en los microsomas, la prostaglandín sintetasa, actúa sobre el ácido araquidónico y lo transforma en prostaglandinas. Las prostaglandinas, por paso directo o por vía sanguínea, llegan al miometrio y estimulan su contracción. Actúan sobre los pequeños vasos endometriales, y son responsables de la isquemia, de la desintegración endometrial y de la hemorragia. El daño de isquemia producido, conduce a la liberación de nuevas cantidades de prostaglandinas, creándose un círculo vicioso que se mantiene hasta que se elimina suficiente cantidad de tejido endometrial. Las prostaglandinas encontradas en concentraciones más altas en el flujo menstrual son PGE1 y PGE2 y, sobre todo, PGF2. No se sabe por qué las prostaglandinas pueden llegar a producir dismenorrea, pero se supone que si su presencia sobrepasa ciertos límites, se incrementa considerablemente la contractilidad uterina. Se han llegado a detectar en la sangre menstrual cantidades dos veces mayores de prostaglandinas en dismenorreicas que en eumenorreicas. Algunos síntomas que acompañan a la dismenorrea (vómitos,

diarrea) se reproducen mediante la administración intravenosa de prostaglandinas, y se especula sobre la posibilidad de que exista en ocasiones un paso de prostaglandinas a la circulación general. De todas formas, no ha podido demostrarse un aumento de PGF2 en el plasma de pacientes con dismenorrea, aún así, hay que tener en cuenta el rápido metabolismo de éstas sustancias. Hormonas del lóbulo posterior de la hipófisis La oxitocina, importante hormona en la iniciación y mantenimiento de las contracciones del parto, posiblemente no desempeña ningún papel durante la menstruación. Diversos estudios sugieren que la vasopresina estimula la contractilidad uterina en la mujer no grávida y que durante la menstruación reduce el flujo sanguíneo, por efecto tanto sobre el miometrio como directamente sobre los vasos. En algunos casos se ha demostrado que la concentración de vasopresina es doble en la mujer dismenorreica que en la que no lo es. Contractilidad uterina El dolor menstrual está asociado a las contracciones del miometrio, y como é stas, se producen en todas las menstruaciones, se piensa que la hipercontractibilidad uterina es la que conduce a la aparición de dolor. Un factor esencial en el origen del dolor menstrual es la provocación de un estado de isquemia uterina,. La isquemia puede estar causada directamente por la compresión de los vasos entre las fibras miometriales contraídas, pero los factores capaces de desencadenar las contracciones uterinas (hormonas, prostaglandinas, etc.) liberados en exceso, pueden también ser responsables de la contracción vascular, y por tanto de la isquemia acompañante Factores nerviosos El útero posee gran cantidad de nervios simpáticos adrenérgicos, portadores de noradrenalina, que inervan el miometrio y la red vascular. Se originan en los ganglios periféricos cercanos al cuello, estableciendo un circuito neuronal corto. Es un sistema específico del útero que difiere del de la red simp ática habitual originada en los ganglios paravertebrales, y que explica que durante el embarazo existan diversos niveles de noradrenalina en el útero. El crecimiento del útero grávido determina una progresiva reducción de neurotransmisores por extensa degeneración de los nervios terminales, que sólo de una manera parcial se regeneran de spués del parto. Esto puede explicar la desaparición de la dismenorrea después del parto. Factores psíquicos Los factores psíquicos siempre se han considerado importantes en la génesis de la dismenorrea, aunque no se ha podido demostrar que fuera la causa última ni responsable, al menos exclusivo, en la aparición de amenorrea. No puede rechazarse que un componente de naturaleza psicológica agrava la situación, ahora bien, los factores psíquicos no parecen preponderantes si se atiende a la edad y a las condiciones individuales de este tipo de pacientes. CLASIFICACIÓN.

Puede ser primaria o secundaria. La primaria es cuando tiene un carácter funcional sin patología orgánica demostrable, y secundaria cuando tiene base orgánica (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, tumores, DIU). Primaria Suele aparecer en mujeres jóvenes, entre 6 meses y 2 años tras la menarquia, al iniciarse los ciclos ovulatorios. No existe alteración orgánica pélvica demostrable clínicamente. Mejora con la edad, tras los embarazos y partos y con la ingesta de anovulatorios. Es habitual su inicio unas horas antes o después del comienzo del sangrado menstrual. El dolor se localiza en hipogastrio, a veces irradia a zona lumbosacra y extremidades inferiores. Se suele acompañar de síntomas extragenitales: náuseas, vómitos, cefaleas, sofocos, mareos. Secundaria Puede iniciarse con la menarquia, si existen malformaciones genitales (estenosis, oclusión cervical, etc) pero, generalmente, es más tardía que la primaria, y su frecuencia aumenta con la edad. Es esperable un empeoramiento progresivo del cuadro conforme avanza la edad de la mujer El dolor se prolonga durante todos los días de la regla, incluso puede persistir durante todo el ciclo. Las características del dolor varían según la etiología y no es frecuente su desaparición con el uso de anovulatorios. Entre las causas más habituales están: endometriosis, miomatosis, enfermedad inflamatoria pélvica, tumores, estenosis cervical, anomalías uterinas, DIU DIAGNÓSTICO. • Antecedentes familiares y antecedentes personales. • Enfermedad actual: edad de comienzo, relación con las reglas, localización e irradiación del dolor, intensidad y síntomas acompañantes , y efectividad de medicación usada. • Exploración ginecológica. La exploración negativa es sugestiva de dismenorrea primaria. TRATAMIENTO. El tratamiento de primera línea es el médico (inhibidores de la prostaglandinasintetasa, anticonceptivos orales, danazol, progestágenos). Si es posible, se debe corregir el trastorno subyacente o la anormalidad anatómica, aliviando de este modo los síntomas. La dilatación de un conducto cervical estrecho proporciona un alivio d urante 3-6 meses (permitiendo el legrado diagnóstico si es necesario). Pueden requerirse miomectomía, la polipectomía o la dilatación y la evacuación. En algunas pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la sección de los nervios uterinos por neurectomía presacra y la sección de los ligamentos sacrouterinos. SÍNDROME PREMENSTRUAL.

Coincidiendo con la ovulación, se producen circunstancias que conducen a una variedad de síntomas caracterizados por nerviosismo, inestabilidad, ansiedad, depresión y posibles cefaleas, edema y mastalgia. Parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrógenos y progesterona. Aparte del dolor pueden agruparse en los días de la ovulación determinados síntomas que configuran el síndrome: leucorrea mucosa abundante, que desaparece bruscamente una vez producida la ovulación, tensión mamaria, estado de nerviosismo con irritabilidad. En algunas ocasiones, el valle de la caída hormonal estrogénica es lo suficientemente profundo como para afectar a la vascularización endometrial y condicionar la aparición de una breve hemorragia vaginal. En general no requiere tratami ento, en ocasiones un analgésico es suficiente. La hemorragia intermenstrual tiende a recidivar y preocupa a las pacientes. Pueden evitarse con la administración de pequeñas cantidades de estrógenos conjugados durante la segunda semana del ciclo. CONCLUSIONES. 1. Es importante distinguir entre la dismenorrea primaria (la que suele aparecer con el inicio de la primera regla), y la secundaria (normalmente debida a enfermedad orgánica y que requiere una derivación al ginecólogo para estudio. 2. La diferenciación con el síndrome premenstrual, consiste en que éste es un cuadro doloroso que coincide con la ovulación y la dismenorrea aparece durante la menstruación. 3. Son la primera causa de absentismo laboral en mujeres jóvenes en edad reproductiva. 4. El tratamiento consiste en eliminar la causa subyacente, o en el uso antagonistas de las prostaglandinas como son los antiinflamatorios no esteroideos. BIBLIOGRAFÍA. • • • • •

Akelund M: Patophysiology of dysmenorrhea. Acta obstet Gynecol Scand, 1979; 87. Pérez A . Síndrome premenstrual (SEGO) Barcelona 1993; 2; 73. Caballero A. Dolor menstrual en la mujer española.. SEGO. Barcelona, 1994. http://www.mackinley.uiuc.edu/health-info/womenhlt/mencramp.hhtml http://www2.womens-health.com/health_center/gynecology/gyn_md_dysmen.html