AmeriHealth 65® Preferred Rx HMO Farmacopea de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)      

SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

  FID 16215, versión 21 Esta farmacopea se actualizó el 09/01/16. Para información más reciente u otras preguntas, comuníquese con AmeriHealth 65 Preferred Rx al 1-866-569-5190 o, para los usuarios de TTY/ TDD, 711, los siete días de la semana entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Sírvase tomar en cuenta que en los fines de semana y días feriados entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre su llamada puede ser remitida a correo de voz. O visite www.amerihealthmedicare.com. Nota a los miembros existentes: Esta farmacopea ha cambiado desde el año pasado. Repase este documento para asegurar que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (farmacopea) se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa AmeriHealth HMO, Inc. Cuando se refiere al “plan” o “nuestro plan”, significa AmeriHealth 65 Preferred Rx. Este documento incluye una lista de medicamentos (farmacopea) para nuestro plan que está al día en la fecha 09/01/16. Comuníquese con nosotros para obtener una farmacopea actualizada. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de nuestra última actualización de la farmacopea, aparece en la portada y contraportada. Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, farmacopea, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1° de enero de 2017 y de vez en cuando durante el año.  

   

Y0041_HM_16_31013SP Aceptado 6/8/2015

 

 

 

 

 

 

 

¿Qué es la Farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx? Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos seleccionado por AmeriHealth 65 Preferred Rx en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representan las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa terapéutico de calidad. Por lo general, AmeriHealth 65 Preferred Rx cubrirá los medicamentos enumerados en nuestra farmacopea siempre que sean médicamente necesarios, la receta se despache en una farmacia de la red de AmeriHealth 65 Preferred Rx y se cumplan otras reglas del plan. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información acerca de cómo despachar sus recetas.

¿Puede cambiar la farmacopea (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestra farmacopea de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, salvo cuando haya un medicamento genérico nuevo, menos costoso disponible, o cuando se divulgue información adversa nueva acerca de la inocuidad o eficacia de un medicamento. Otros cambios de farmacopea, por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestra farmacopea, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo están tomando por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuado por el resto del año de cobertura a los medicamentos de farmacopea disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en los casos en los cuales puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra farmacopea, o añadimos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de la efectividad del cambio, o en el momento en que el miembro solicite una renovación del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos considera que un medicamento en nuestra farmacopea es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra farmacopea y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. La farmacopea adjunta está al día al 9/1/16. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por AmeriHealth 65 Preferred Rx. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de un cambio de farmacopea no de mantenimiento a mediados de año, todos los miembros afectados recibirán una notificación de cambio de la farmacopea.

¿Cómo uso la farmacopea? Hay dos maneras de buscar su medicamento dentro de la farmacopea: Afección médica

 

La farmacopea comienza en la página 1. Los medicamentos incluidos en esta farmacopea están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afección médica para la cual se usan. Por ejemplo, los medicamentos usados para el tratamiento de una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría correspondiente.  

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Listado alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 52. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El índice enumera tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Consulte el índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Pase a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos? AmeriHealth 65 Preferred Rx cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como agente que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones sobre mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Dichos requisitos o límites pueden incluir: 

Autorización previa: AmeriHealth 65 Preferred Rx exige que usted o su médico obtenga la autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de AmeriHealth 65 Preferred Rx antes de despachar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que AmeriHealth 65 Preferred Rx no cubra el medicamento.



Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, AmeriHealth 65 Preferred Rx limita la cantidad del medicamento que AmeriHealth 65 Preferred Rx cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 unidades por receta de CRESTOR. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

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Terapia escalonada: En algunos casos, AmeriHealth 65 Preferred Rx exige que primero pruebe ciertos medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B trata su afección, es posible que AmeriHealth 65 Preferred Rx no cubra el Medicamento B hasta que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no da resultado para usted, AmeriHealth 65 Preferred Rx cubrirá  el Medicamento B

Usted podrá averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consultando la farmacopea que comienza en la página 1. También podrá obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visitando nuestro sitio de Internet. Hemos publicado en línea un documento que explica nuestras restricciones de autorización previa y de la terapia escalonada. Puede pedir que le enviemos una copia del mismo. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la farmacopea, aparece en la portada y contraportada de este documento. Usted puede pedir a AmeriHealth 65 Preferred Rx que haga una excepción a estas restricciones o límites o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx?” en la página ii para información acerca de cómo solicitar una excepción.

 

 

ii 

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la farmacopea? Si su medicamento no está incluido en esta farmacopea (lista de medicamentos cubiertos), usted debe comunicarse primero con el Equipo de Servicio a Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que AmeriHealth 65 Preferred Rx no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 

Puede pedir al Equipo de Servicio a Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por AmeriHealth 65 Preferred Rx. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por AmeriHealth 65 Preferred Rx.

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Puede pedir a AmeriHealth 65 Preferred Rx que haga una excepción y que cubra el medicamento. Vea abajo para averiguar cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx? Usted puede pedir a AmeriHealth 65 Preferred Rx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir. 

Nos puede pedir que cubramos un medicamento inclusive si no está incluido en nuestra farmacopea. Si su solicitud se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y no nos podría pedir que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

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Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la farmacopea a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba su solicitud, esto reduciría el importe que usted debe pagar por su medicamento.

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Usted puede pedirnos que eximamos las restricciones o límites de cobertura sobre su medicamento.

Por ejemplo, para ciertos medicamentos, AmeriHealth 65 Preferred Rx limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, nos puede pedir que eximamos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, AmeriHealth 65 Preferred Rx sólo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la farmacopea del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no resultarían tan eficaces en el tratamiento de su afección y/o le ocasionarían efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para una decisión de cobertura inicial para una excepción de farmacopea, cambio de nivel o restricción de utilización. Cuando presenta una solicitud de excepción de farmacopea, nivel o restricción de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico en apoyo de su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su recetador. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su estado de salud podría perjudicarse gravemente si tuviera que esperar hasta 72 horas para una decisión. Si su solicitud de aceleración se aprueba, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de que recibamos la declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos no incluidos en nuestra farmacopea. O bien, puede estar tomando un medicamento que está incluido en nuestra farmacopea, pero su capacidad de obtenerlo está limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de poder despachar su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción de farmacopea para que cubramos el medicamento que toma. Mientras consulte con su médico para determinar el curso de acción apropiado para usted, podremos cubrir su medicamento en ciertos casos iii 

durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está incluido en nuestra farmacopea, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que tenga una receta emitida por menos días) cuando usa una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, inclusive si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención de largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consonante con incrementos de despacho (salvo que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento no incluido en nuestra farmacopea, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (salvo que tenga una receta por menos días) mientras procure una excepción de farmacopea. Si ocurre una transición debido a un cambio de entorno de un miembro, por ejemplo, se muda de residencia en su hogar a un centro de atención de largo plazo y luego de regreso, nuestro plan tiene un método implementado para asegurar que tenga acceso a su medicamento. Si su cambio de entorno no puede ser identificado por el sistema automatizado, la farmacia puede notificar a nuestro plan del cambio de entorno y proporcionarle los medicamentos que necesita. Usted recibirá una notificación que debe cambiar a un medicamento terapéuticamente apropiado de la farmacopea del plan o solicitar una excepción para seguir tomando el medicamento solicitado.

Para más información Para información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Comuníquese con nosotros si tiene preguntas acerca de AmeriHealth 65 Preferred Rx. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la farmacopea, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas en general acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite www.medicare.gov.

Farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx La farmacopea que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por AmeriHealth 65 Preferred Rx. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, pase al índice que comienza en la página 52 La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se indican en mayúsculas, (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas en itálica (p. ej., simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si AmeriHealth 65 Preferred Rx tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. •

Autorización previa (PA): AmeriHealth 65 Preferred Rx exige que usted o su médico obtenga la autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de AmeriHealth 65 Preferred Rx antes de despachar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que AmeriHealth 65 Preferred Rx no cubra el medicamento. Los requisitos de autorización previa están determinados por un comité no partidista de médicos especializados u otros que dan recetas, farmacéuticos, enfermeros, administradores, gerentes de mejoramiento de calidad y otros profesionales y personal de atención médica que participan en el proceso de medicación – uso.

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Límites de cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, AmeriHealth 65 Preferred Rx limita la cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, AmeriHealth 65 Preferred Rx proporciona 1 iv 

unidad por día para una receta para CRESTOR. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. •

Terapia escalonada (ST): En algunos casos, AmeriHealth 65 Preferred Rx exige que primero pruebe ciertos medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B trata su afección, es posible que AmeriHealth 65 Preferred Rx no cubra el Medicamento B hasta que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no da resultado para usted, AmeriHealth 65 Preferred Rx cubrirá el Medicamento B.

La columna del Nivel de medicamentos del cuadro enumera el nivel del medicamento. El nivel del medicamento es el nivel de costo compartido de la farmacopea para el cual el miembro es responsable. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información sobre los importes de costo compartido.

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Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes antidemencia – Medicamentos usados en el control de la demencia 2 donepezil hcl 2 PA ergoloid mesylates tabs EXELON PT24 4 2 galantamine hydrobromide 2 memantine hcl 2 memantine hcl titration pak 2 memantine hydrochloride soln NAMENDA 3 NAMENDA TITRATION PAK 3 NAMENDA XR 3 NAMENDA XR TITRATION PACK 3 2 rivastigmine tartrate 2 rivastigmine transdermal system Agentes antiespásticos – Medicamentos usados para evitar o aliviar los espasmos musculares 2 baclofen tabs 2 dantrolene sodium caps DYSPORT 4 QL (8.96 EA por 28 días) PA GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML, 40000MCG/20ML, 50MCG/ML 4 PA LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML, 10MG/20ML, 4 PA 10MG/5ML 2 tizanidine hcl caps, tabs XEOMIN INJ 50UNIT 4 PA Agentes antijaquecosos – Medicamentos usados para las jaquecas 2 QL (8 EA por 30 días) almotriptan malate BOTOX 4 QL (4 EA por 90 días) PA 2 dihydroergotamine mesylate inj 2 QL (8 ML por 28 días) dihydroergotamine mesylate nasal soln 2 QL (12 EA por 30 días) frovatriptan succinate 2 methylergonovine maleate 2 migergot 2 QL (8 EA por 30 días) naratriptan hcl RELPAX 3 QL (6 EA por 30 días) 2 QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate 2 QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt 2 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate refill 2 QL (8 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 2 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 2 QL (8 EA por 30 días) sumatriptan soln 2 timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg 2 QL (6 EA por 30 días) zolmitriptan odt 2 QL (6 EA por 30 días) zolmitriptan tabs Agentes antimiasténicos – Medicamentos usados para controlar la debilidad muscular en personas que padecen de miastenia gravis 2 guanidine hcl MESTINON TIMESPAN 4 MESTINON SYRP 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  1 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes antimiasténicos – Medicamentos usados para controlar la debilidad muscular en personas que padecen de miastenia gravis 2 pyridostigmine bromide tabs, tbcr Agentes antiparkinsonianos – Medicamentos usados para controlar la enfermedad de Parkinson APOKYN 5 AZILECT 4 2 PA benztropine mesylate inj, tabs 2 bromocriptine mesylate caps, tabs 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa/entacapone 2 carbidopa tabs 2 entacapone NEUPRO 4 2 pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg, 2.25mg, 2 3mg, 4.5mg 2 ropinirole er 2 ropinirole hcl 2 selegiline hcl caps, tabs 2 tolcapone 2 PA trihexyphenidyl hcl ZELAPAR 4 Agentes cardiovasculares – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón 2 acebutolol hcl caps 2 acetazolamide er 2 acetazolamide sodium 2 acetazolamide tabs 2 afeditab cr 2 amiloride hcl tabs 2 amiloride/hydrochlorothiazide 2 amiodarone hcl inj 50mg/ml 2 amiodarone hcl tabs 200mg, 400mg 1 QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate/atorvastatin calcium 1 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 160mg, 10mg; 320mg, 5mg; 1 320mg 1 QL (60 EA por 30 días) amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 160mg 2 amlodipine besylate tabs 1 QL (30 EA por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 12.5mg; 160mg, 10mg; 25mg; 160mg, 10mg; 25mg; 320mg, 5mg; 25mg; 160mg 1 QL (60 EA por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 12.5mg; 160mg 2 atenolol/chlorthalidone 2 atenolol tabs 1 QL (30 EA por 30 días) atorvastatin calcium 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 benazepril hcl tabs Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  2 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes cardiovasculares – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón BENICAR 3 BENICAR HCT 3 2 betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg BIDIL 4 2 bisoprolol fumarate 2 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 bumetanide 1 candesartan cilexetil 1 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 captopril/hydrochlorothiazide 1 captopril tabs 2 cartia xt 2 carvedilol 2 chlorothiazide 2 chlorothiazide sodium 2 chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 2 cholestyramine light pack 2 clonidine hcl ptwk, tabs 2 clorpres 2 colestipol hcl gran, tabs CORLANOR 4 QL (60 EA por 30 días) PA CRESTOR 3 QL (30 EA por 30 días) DEMSER 4 2 QL (30 EA por 30 días) digitek tabs 0.125mg 2 QL (30 EA por 30 días) digitek tabs 0.25mg PA 2 PA digoxin inj 2 QL (150 ML por 30 días) digoxin oral soln 2 QL (30 EA por 30 días) digoxin tabs 125mcg 2 QL (30 EA por 30 días) digoxin tabs 250mcg PA 2 dilt-xr 2 diltiazem cd cp24 240mg 2 diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 300mg, 360mg, 420mg 2 diltiazem hcl er cp12 2 diltiazem hcl tabs 2 diltiazem hcl inj 100mg, 50mg/10ml 2 disopyramide phosphate DIURIL 4 2 dofetilide DYRENIUM 4 EDECRIN 3 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate tabs ENTRESTO 4 QL (60 EA por 30 días) PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  3 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes cardiovasculares – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón 2 eplerenone 1 eprosartan mesylate 2 ethacrynate sodium 2 felodipine er 2 fenofibrate 2 fenofibrate micronized 2 fenofibric acid 2 fenofibric acid dr FERRIPROX 5 PA FIBRICOR 4 2 flecainide acetate 1 fluvastatin 1 fluvastatin sodium er 1 fosinopril sodium 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 2 furosemide inj, oral soln, tabs 2 gemfibrozil tabs 2 guanfacine hcl 2 hydralazine hcl inj, tabs 2 hydrochlorothiazide caps, tabs 2 indapamide 1 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide dinitrate tabs 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate er 2 isradipine JUXTAPID 5 PA KYNAMRO 5 QL (4 ML por 28 días) PA 2 labetalol hcl inj, tabs LANOXIN TABS 187.5MCG, 62.5MCG 4 QL (30 EA por 30 días) 1 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg 1 QL (60 EA por 30 días) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg 1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium tabs 100mg 1 QL (60 EA por 30 días) losartan potassium tabs 25mg, 50mg 1 QL (30 EA por 30 días) lovastatin tabs 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) lovastatin tabs 20mg, 40mg 2 matzim la 2 methazolamide 2 methyclothiazide tabs 2 methyldopa 2 methyldopa/hydrochlorothiazide 2 methyldopate hcl Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  4 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes cardiovasculares – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón 2 metolazone 2 metoprolol succinate er 2 metoprolol tartrate inj 2 metoprolol tartrate tabs 100mg, 25mg, 50mg 2 metoprolol/hydrochlorothiazide 2 mexiletine hcl 2 midodrine hcl 2 minitran 2 minoxidil tabs 1 moexipril hcl 1 moexipril/hydrochlorothiazide MULTAQ 4 2 nadolol/bendroflumethiazide 2 nadolol tabs NEXTERONE 4 2 niacin er 2 niacor 2 nicardipine hcl caps, inj 2 nifedical xl 2 nifedipine er 2 nifedipine caps 2 nimodipine caps 2 nisoldipine 2 nisoldipine er NITRO-BID 4 2 nitroglycerin lingual soln 2 nitroglycerin transdermal 2 nitroglycerin inj NITROMIST 4 NITROSTAT 4 NORPACE CR 4 NORTHERA 5 2 omega-3-acid ethyl esters 2 pacerone 2 pentoxifylline er 1 perindopril erbumine 2 phenoxybenzamine hydrochloride 2 pindolol PRALUENT 5 QL (2 ML por 28 días) PA 1 QL (30 EA por 30 días) pravastatin sodium 2 prazosin hcl 2 prevalite powd 2 procainamide hcl inj 2 propafenone hcl 2 propafenone hcl er 2 propranolol hcl er 2 propranolol hcl inj, oral soln, tabs Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  5 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes cardiovasculares – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón 2 propranolol/hydrochlorothiazide 1 quinapril hcl 1 quinapril/hydrochlorothiazide 2 quinidine gluconate cr 2 quinidine gluconate inj 2 quinidine sulfate 1 ramipril RANEXA 3 RECTIV 4 REPATHA 5 QL (3 ML por 28 días) PA REPATHA SURECLICK 5 QL (3 ML por 28 días) PA 2 reserpine tabs 1 QL (30 EA por 30 días) rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA por 30 días) simvastatin tabs 40mg, 80mg 1 QL (45 EA por 30 días) simvastatin tabs 10mg, 20mg, 5mg 2 sorine 2 sotalol hcl (af) tabs 120mg 2 sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg 2 spironolactone/hydrochlorothiazide 2 spironolactone tabs 2 taztia xt TEKTURNA 4 QL (30 EA por 30 días) ST TEKTURNA HCT 4 QL (30 EA por 30 días) ST 1 QL (30 EA por 30 días) telmisartan 1 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/amlodipine 1 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide TIKOSYN 3 2 torsemide tabs 1 trandolapril 1 trandolapril/verapamil hcl 2 triamterene/hydrochlorothiazide TRIBENZOR 3 1 QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg 1 QL (60 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg 1 QL (30 EA por 30 días) valsartan tabs 320mg 1 QL (60 EA por 30 días) valsartan tabs 160mg, 40mg, 80mg VASCEPA 3 VECAMYL 5 PA 2 verapamil hcl er 2 verapamil hcl sr cp24 360mg 2 verapamil hcl inj, tabs VERELAN 4 VERELAN PM 4 VYTORIN 3 QL (30 EA por 30 días) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  6 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes cardiovasculares – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón ZETIA 3 QL (30 EA por 30 días) Agentes de antigout – Medicamentos usados para controlar la gota 2 allopurinol tabs 2 colchicine caps, tabs 2 probenecid/colchicine 2 probenecid tabs ULORIC 4 Agentes de la enfermedad inflamatoria intestinal – Medicamentos usados para controlar trastornos del colon y/o los intestinos 2 balsalazide disodium 2 budesonide cpep 3mg CANASA 3 2 colocort DELZICOL 3 DIPENTUM 4 GIAZO 5 2 hydrocortisone enem 100mg/60ml LIALDA 3 2 mesalamine kit 2 sulfasalazine tabs, tbec UCERIS TB24 5 Agentes de las enfermedades óseas metabólicas – medicamentos usados para el tratamiento de trastornos de los huesos 2 QL (300 ML por 28 días) alendronate sodium soln 2 QL (30 EA por 30 días) alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg 2 QL (4 EA por 28 días) alendronate sodium tabs 35mg, 70mg 2 calcitonin-salmon 2 PA calcitriol caps 0.25mcg, 0.5mcg 2 PA calcitriol inj 1mcg/ml 2 PA calcitriol oral soln 1mcg/ml 2 PA doxercalciferol 2 etidronate disodium FORTEO 5 QL (2.4 ML por 28 días) PA 2 fortical 2 ibandronate sodium inj 2 QL (1 EA por 30 días) ibandronate sodium tabs MIACALCIN INJ 4 2 PA pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml, 90mg/10ml 2 PA paricalcitol PROLIA 4 PA 2 QL (4 EA por 28 días) risedronate sodium dr 2 QL (1 EA por 30 días) risedronate sodium tabs 150mg 2 QL (30 EA por 30 días) risedronate sodium tabs 5mg 2 QL (4 EA por 28 días) risedronate sodium tabs 35mg 2 QL (90 EA por 365 días) risedronate sodium tabs 30mg XGEVA 5 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  7 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes de las enfermedades óseas metabólicas – medicamentos usados para el tratamiento de trastornos de los huesos ZEMPLAR INJ 3 PA 2 zoledronic acid inj 5mg/100ml 2 QL (10 ML por 30 días) zoledronic acid inj 4mg/5ml ZOMETA INJ 4MG/100ML 5 PA Agentes del sistema nervioso central – Medicamentos que actúan a través del sistema nervioso (cerebro) para tratar una diversidad de afecciones médicas 2 QL (60 EA por 30 días) amphetamine/dextroamphetamine tabs PA AMPYRA 5 QL (60 EA por 30 días) PA AVONEX PEN 5 QL (1 EA por 28 días) AVONEX INJ 30MCG/0.5ML 5 QL (1 EA por 28 días) AVONEX INJ 30MCG/VIAL 5 QL (4 EA por 28 días) BETASERON 5 QL (15 EA por 30 días) 2 QL (120 EA por 30 días) clonidine hcl er PA COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL (12 ML por 28 días) COPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL (30 ML por 30 días) 2 QL (150 EA por 30 días) dexedrine tabs 5mg 2 QL (180 EA por 30 días) dexedrine tabs 10mg 2 QL (150 EA por 30 días) dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 2 QL (180 EA por 30 días) dextroamphetamine sulfate tabs 10mg 5 QL (30 ML por 30 días) glatopa 2 QL (30 EA por 30 días) guanfacine er PA HETLIOZ 5 PA 2 QL (180 EA por 30 días) methylphenidate hcl chew 2 QL (180 EA por 30 días) methylphenidate hcl tabs 10mg PA 2 QL (90 EA por 30 días) methylphenidate hcl tabs 20mg, 5mg PA 2 QL (1800 ML por 30 días) methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml PA 2 QL (900 ML por 30 días) methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml PA NAMZARIC 4 NUEDEXTA 3 QL (60 EA por 30 días) PA PLEGRIDY 5 QL (1 ML por 28 días) PLEGRIDY STARTER PACK 5 QL (1 ML por 28 días) 2 QL (1800 ML por 30 días) procentra 2 riluzole SAVELLA 3 PA SAVELLA TITRATION PACK 3 PA STRATTERA 4 QL (30 EA por 30 días) TECFIDERA STARTER PACK 5 QL (120 EA por 365 días) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  8 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes del sistema nervioso central – Medicamentos que actúan a través del sistema nervioso (cerebro) para tratar una diversidad de afecciones médicas TECFIDERA CPDR 120MG 5 QL (14 EA por 365 días) TECFIDERA CPDR 240MG 5 QL (60 EA por 30 días) TETRABENAZINE 5 PA TYSABRI 5 PA VYVANSE 4 QL (30 EA por 30 días) PA XENAZINE 5 PA 2 QL (150 EA por 30 días) zenzedi tabs 5mg 2 QL (180 EA por 30 días) zenzedi tabs 10mg Agentes del trastorno del sueño – Medicamentos usados para controlar trastornos del sueño 2 PA armodafinil 2 QL (30 EA por 30 días) eszopiclone PA 2 QL (30 EA por 30 días) modafinil tabs 100mg PA 2 QL (60 EA por 30 días) modafinil tabs 200mg PA NUVIGIL 4 PA ROZEREM 4 SECONAL SODIUM 4 2 QL (30 EA por 30 días) temazepam caps 15mg, 22.5mg, 30mg 2 QL (60 EA por 30 días) temazepam caps 7.5mg XYREM 5 PA 2 QL (30 EA por 30 días) zaleplon PA 2 QL (30 EA por 30 días) zolpidem tartrate PA 2 QL (30 EA por 30 días) zolpidem tartrate er PA Agentes dentales y orales – Medicamentos usados para el tratamiento de los dientes y enfermedades de las encías 2 cevimeline hcl 2 chlorhexidine gluconate oral rinse KEPIVANCE 5 2 periogard 2 pilocarpine hcl tabs 7.5mg 2 pilocarpine hydrochloride 2 triamcinolone in orabase Agentes dermatológicos – Medicamentos usados para el tratamiento de trastornos de la piel 8-MOP 4 ABSORICA 4 5 acitretin ACZONE GEL 5% 4 2 PA adapalene crea, gel 2 ammonium lactate crea, lotn 2 PA avita Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  9 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes dermatológicos – Medicamentos usados para el tratamiento de trastornos de la piel AZELEX 4 2 calcipotriene 2 calcipotriene/betamethasone dipropionate 2 calcitriol oint 3mcg/gm 2 claravis caps 10mg, 20mg, 40mg 5 claravis caps 30mg 2 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 2 clotrimazole/betamethasone dipropionate CONDYLOX GEL 4 CORTISPORIN 4 COSENTYX 5 PA COSENTYX SENSOREADY PEN 5 PA CURITY GAUZE PADS 2"X2" 3 2 diclofenac sodium gel 1% 2 PA diclofenac sodium gel 3% 2 diclofenac sodium transdermal soln 1.5% 2 doxepin hydrochloride ELIDEL 4 EPIDUO 4 PA EPIDUO FORTE 4 PA 2 erythromycin/benzoyl peroxide FINACEA 4 2 fluorouracil crea 0.5%, 5% 2 fluorouracil external soln 2%, 5% 2 imiquimod crea 5 methoxsalen caps 2 myorisan 2 neuac PICATO 5 PA 2 podofilox soln 2 procto-med hc 2 prudoxin REGRANEX 4 SANTYL 4 2 selenium sulfide lotn STELARA INJ 45MG/0.5ML 5 QL (3.5 ML por 365 días) PA STELARA INJ 90MG/ML 5 QL (7 ML por 365 días) PA 2 tacrolimus oint 0.03%, 0.1% TALTZ 5 PA TAZORAC 4 2 PA tretinoin microsphere 2 PA tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 2 PA tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% UVADEX 4 VEREGEN 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  10 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes dermatológicos – Medicamentos usados para el tratamiento de trastornos de la piel VOLTAREN 4 ST 2 zenatane Agentes gastrointestinales – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el sistema digestivo (p. ej, estómago, intestino) 2 alosetron hydrochloride AMITIZA 3 2 atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml BENTYL INJ 4 CHENODAL 5 CHOLBAM 5 PA 2 cimetidine hcl 2 cimetidine tabs 2 constulose 2 cromolyn sodium conc 100mg/5ml CUVPOSA 4 2 dicyclomine hcl 2 enulose 2 esomeprazole sodium 2 famotidine premixed 2 famotidine susr 2 famotidine inj 20mg/2ml 2 famotidine tabs 20mg, 40mg GATTEX 5 PA 2 gavilyte-c 2 gavilyte-g 2 gavilyte-h 2 gavilyte-n/flavor pack 2 generlac 2 glycopyrrolate tabs 2 glycopyrrolate inj 4mg/20ml 2 lactulose soln 2 QL (112 EA por 180 días) lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin LINZESS 3 2 loperamide hcl caps 2 methscopolamine bromide 2 metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs 2 metoclopramide odt 2 misoprostol 2 nizatidine NUTRESTORE 4 OMECLAMOX-PAK 4 QL (80 EA por 180 días) 2 QL (30 EA por 30 días) omeprazole cpdr OSMOPREP 4 2 pantoprazole sodium 2 peg-3350/electrolytes 2 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 2 polyethylene glycol 3350 powd Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  11 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes gastrointestinales – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el sistema digestivo (p. ej, estómago, intestino) PYLERA 4 QL (120 EA por 180 días) 2 ranitidine hcl caps, syrp 2 ranitidine hcl inj 150mg/6ml 2 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg RELISTOR 4 2 sucralfate tabs SUPREP BOWEL PREP 4 2 trilyte 2 ursodiol caps, tabs Agentes genitourinarios – Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones de las vías urinarias u órganos reproductores 2 alfuzosin hcl er AVODART 3 2 bethanechol chloride tabs 2 calcium acetate caps 2 darifenacin hydrobromide er 2 doxazosin 2 doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 8mg 2 dutasteride 2 dutasteride/tamsulosin hydrochloride ELMIRON 4 ENABLEX 3 2 finasteride tabs 5mg 2 flavoxate hcl JALYN 3 LITHOSTAT 4 MYRBETRIQ 3 2 oxybutynin chloride er 2 oxybutynin chloride syrp, tabs PHOSLYRA 4 RAPAFLO 3 RENVELA 3 2 tamsulosin hcl 2 terazosin hcl THIOLA 4 2 tolterodine tartrate 2 tolterodine tartrate er TOVIAZ 3 2 trospium chloride 2 trospium chloride er VESICARE 3 Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hipófisis) – Medicamentos usados para reemplazar la hormona del crecimiento 2 desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs GENOTROPIN 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 4 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  12 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hipófisis) – Medicamentos usados para reemplazar la hormona del crecimiento GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 5 PA 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG H.P. ACTHAR 5 PA HUMATROPE COMBO PACK 5 PA HUMATROPE INJ 12MG, 24MG, 6MG 5 PA INCRELEX 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 10 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 20 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 5 5 PA NUTROPIN AQ PEN 5 PA OMNITROPE 5 PA SAIZEN 5 PA SAIZEN CLICK.EASY 5 PA SEROSTIM 5 PA SIGNIFOR LAR 5 PA STIMATE 4 ZOMACTON 5 PA ZORBTIVE 5 PA Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hormonas sexuales/modificadores) – Medicamentos usados para aumentar las concentraciones de testosterona o estrógeno 2 amethia 2 amethyst ANADROL-50 5 PA ANDROGEL 3 PA ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 3 PA ANDROID 4 2 apri 2 aranelle 2 ashlyna 2 aubra 2 aviane AXIRON 4 PA 2 balziva 2 bekyree BEYAZ 4 2 blisovi 24 fe 2 blisovi fe 1.5/30 2 blisovi fe 1/20 2 briellyn 2 camila CLIMARA PRO 4 PA COMBIPATCH 4 PA 2 cryselle-28 2 cyclafem 1/35 2 cyclafem 7/7/7 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  13 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hormonas sexuales/modificadores) – Medicamentos usados para aumentar las concentraciones de testosterona o estrógeno 2 danazol caps 2 deblitane DELESTROGEN INJ 10MG/ML 4 2 delyla DEPO-ESTRADIOL 4 DEPO-PROVERA 4 DEPO-SUBQ PROVERA 104 4 2 desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 DIVIGEL GEL 0.5MG/0.5GM 4 PA 2 drospirenone/ethinyl estradiol 2 emoquette ENJUVIA TABS 0.3MG, 0.45MG, 0.9MG 4 PA 2 enpresse-28 2 errin ESTRACE CREA 4 2 estradiol valerate inj 20mg/ml, 40mg/ml 2 PA estradiol/norethindrone acetate 2 PA estradiol pttw, ptwk, tabs ESTRING 4 2 PA estropipate tabs 2 falmina FEMRING 4 2 PA fyavolv 2 gianvi 2 gildagia 2 gildess 1.5/30 2 gildess 24 fe 5 PA hydroxyprogesterone caproate inj 2 introvale 2 PA jinteli 2 jolivette 2 juleber 2 junel 1.5/30 2 junel 1/20 2 junel fe 1.5/30 2 junel fe 1/20 2 junel fe 24 2 kaitlib fe 2 kariva 2 kelnor 1/35 2 kimidess 2 larin 1.5/30 2 larin 1/20 2 larin fe 1.5/30 2 larin fe 1/20 2 layolis fe Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  14 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hormonas sexuales/modificadores) – Medicamentos usados para aumentar las concentraciones de testosterona o estrógeno 2 leena 2 lessina 2 levonest 2 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg 2 levonorgestrel/ethinyl estradiol 2 levora 0.15/30-28 2 lomedia 24 fe 2 PA lopreeza 2 loryna 2 lutera 2 lyza MAKENA 5 PA 2 marlissa 2 medroxyprogesterone acetate inj, tabs MEGACE ES 4 2 megestrol acetate susp, tabs MENEST 4 MENOSTAR 4 PA METHITEST 4 2 methyltestosterone caps 2 microgestin 1.5/30 2 microgestin 1/20 2 microgestin fe 2 microgestin fe 1.5/30 2 PA mimvey 2 PA mimvey lo MINASTRIN 24 FE 4 2 mononessa 2 necon 0.5/35-28 2 necon 1/35 2 necon 1/50-28 2 necon 10/11-28 2 necon 7/7/7 2 nikki 2 nora-be 2 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate 2 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate PA norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg 2 2 norethindrone acetate tabs 2 norethindrone tabs 2 norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0 2 norlyroc 2 nortrel 0.5/35 (28) 2 nortrel 1/35 2 nortrel 7/7/7 NUVARING 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  15 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hormonas sexuales/modificadores) – Medicamentos usados para aumentar las concentraciones de testosterona o estrógeno 2 ocella 2 ogestrel 2 orsythia 2 oxandrolone tabs 2 pimtrea 2 pirmella 1/35 2 portia-28 PREFEST 4 PA PREMARIN CREA, INJ 3 PREMARIN TABS 3 PA PREMPHASE 3 PREMPRO 3 2 previfem 2 progesterone caps 2 quasense 2 raloxifene hydrochloride 2 reclipsen 2 setlakin 2 sharobel 2 sprintec 28 2 sronyx 2 tarina fe 1/20 2 testosterone cypionate inj 2 testosterone enanthate inj 2 PA testosterone pump 2 PA testosterone gel TESTRED 4 2 tri-legest fe 2 tri-lo-estarylla 2 tri-lo-sprintec 2 tri-previfem 2 tri-sprintec 2 trinessa 2 trivora-28 VAGIFEM 4 2 velivet 2 vestura 2 vienva 2 vyfemla 2 wymzya fe 2 xulane 2 zenchent 2 zenchent fe 2 zovia 1/35e 2 zovia 1/50e Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  16 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (suprarrenal) – Medicamentos corticosteroides que pueden usarse para una diversidad de afecciones, por ejemplo, inflamación 2 a-hydrocort 2 ala cort 2 alclometasone dipropionate 2 amcinonide 2 apexicon e 2 augmented betamethasone dipropionate 2 betamethasone dipropionate crea, lotn, oint 2 betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint CAPEX 4 2 clobetasol propionate e 2 clobetasol propionate foam, gel, liqd, lotn, oint, sham, soln 2 clodan 2 cormax scalp application 2 cortisone acetate tabs DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML 4 2 desonide crea, lotn, oint 2 desoximetasone crea, gel, oint 2 dexamethasone intensol 2 dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml 2 dexamethasone elix, tabs 2 diflorasone diacetate 2 fludrocortisone acetate tabs 2 fluocinolone acetonide body 2 fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% 2 fluocinolone acetonide oint 0.025% 2 fluocinolone acetonide soln 0.01% 2 fluocinonide-e 2 fluocinonide crea 0.1% 2 fluocinonide gel, oint, soln 2 flurandrenolide 2 fluticasone propionate crea 0.05% 2 fluticasone propionate lotn 0.05% 2 fluticasone propionate oint 0.005% 2 halobetasol propionate 2 hydrocortisone butyrate (lipophilic) 2 hydrocortisone butyrate oint, soln 2 hydrocortisone valerate 2 hydrocortisone crea 1%, 2.5% 2 hydrocortisone lotn 2.5% 2 hydrocortisone oint 1%, 2.5% 2 hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg 2 lokara 2 methylprednisolone acetate inj 2 PA methylprednisolone dose pack 2 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg 2 PA methylprednisolone tabs Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  17 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (suprarrenal) – Medicamentos corticosteroides que pueden usarse para una diversidad de afecciones, por ejemplo, inflamación 2 mometasone furoate crea 0.1% 2 mometasone furoate oint 0.1% 2 mometasone furoate soln 0.1% 2 prednicarbate 2 prednisolone sodium phosphate odt 2 prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml 2 PA prednisone intensol 2 PA prednisone soln, tabs 2 procto-pak 2 proctosol hc 2 proctozone-hc SOLU-CORTEF INJ 250MG 4 2 triamcinolone acetonide aers, crea, lotn, oint 2 triderm Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (tiroides) - Medicamentos usados para tratar o aumentar la concentración tiroidea 2 levothyroxine sodium tabs 5 levothyroxine sodium inj 100mcg 2 levoxyl 2 liothyronine sodium inj, tabs SYNTHROID 4 THYROLAR-1 4 THYROLAR-1/2 4 THYROLAR-1/4 4 THYROLAR-2 4 THYROLAR-3 4 TIROSINT 4 2 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg Agentes hormonales, inhibidor (hipófisis) – Medicamentos usados para el tratamiento del cancer de la próstata y otras afecciones asociadas con una glándula pituitaria hiperactiva 2 cabergoline ELIGARD 4 FIRMAGON INJ 80MG 4 FIRMAGON INJ 120MG 5 2 leuprolide acetate inj LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG, 15MG 5 LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 4 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG, 22.5MG, 30MG, 45MG, 7.5MG 5 2 octreotide acetate inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml 5 octreotide acetate inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT 5 SIGNIFOR 5 QL (60 ML por 30 días) PA SOMATULINE DEPOT 5 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  18 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes hormonales, inhibidor (hipófisis) – Medicamentos usados para el tratamiento del cancer de la próstata y otras afecciones asociadas con una glándula pituitaria hiperactiva SOMAVERT 5 SYNAREL 5 TRELSTAR MIXJECT 4 Agentes hormonales, inhibidor (paratiroides) – Medicamentos usados para el tratamiento de concentraciones altas de calcio en personas con enfermedad renal crónica SENSIPAR TABS 30MG 3 SENSIPAR TABS 60MG, 90MG 5 Agentes hormonales, inhibidor (suprarrenal) – Medicamentos usados para el tratamiento del cáncer suprarrenal cortical LYSODREN 3 Agentes hormonales, inhibidor (tiroides) – Medicamentos usados para reducir las concentraciones tiroideas 2 methimazole tabs 2 propylthiouracil tabs Agentes inmunológicos – Medicamentos que actúan con el sistema inmunológico para controlar una diversidad de afecciones médicas ACTEMRA 5 PA ACTHIB 3 ACTIMMUNE 5 ADACEL 3 ARCALYST 5 ASTAGRAF XL 4 PA ATGAM 5 PA AZASAN 4 PA 2 PA azathioprine inj, tabs 2 bcg vaccine BENLYSTA 5 PA BERINERT 5 PA BEXSERO 3 BIVIGAM INJ 10GM/100ML 5 PA BOOSTRIX 3 5 PA carimune nanofiltered inj 6gm CELLCEPT INTRAVENOUS 3 PA CERVARIX 3 CIMZIA 5 PA CINRYZE 5 PA 2 PA cyclosporine modified 2 PA cyclosporine caps, inj DAPTACEL 3 2 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric ENBREL SURECLICK 5 QL (8 ML por 28 días) ENBREL INJ 25MG/0.5ML 5 QL (4.08 ML por 28 días) PA ENBREL INJ 25MG 5 QL (8 EA por 28 días) PA ENBREL INJ 50MG/ML 5 QL (8 ML por 28 días) PA ENGERIX-B 3 PA ENVARSUS XR 4 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  19 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes inmunológicos – Medicamentos que actúan con el sistema inmunológico para controlar una diversidad de afecciones médicas FIRAZYR 5 QL (27 ML por 30 días) PA FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 PA GAMASTAN S/D 3 PA 5 PA gammagard liquid inj 2.5gm/25ml GAMMAKED INJ 1GM/10ML 5 PA GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 5 PA GARDASIL 3 GARDASIL 9 3 2 PA gengraf caps 100mg, 25mg 2 PA gengraf soln HAVRIX 3 HIBERIX 3 HUMIRA 5 QL (2 EA por 28 días) PA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK 5 QL (6 EA por 365 días) PA HUMIRA PEN 5 QL (2 EA por 28 días) PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 5 QL (12 EA por 365 días) PA HYPERRAB S/D 3 ILARIS 5 PA IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 3 INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINERET 5 PA 2 leflunomide M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENHIBRIX 3 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 3 MENVEO 3 2 methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm 2 PA methotrexate tabs 2 PA mycophenolate mofetil 2 PA mycophenolic acid dr NULOJIX 5 PA OCTAGAM INJ 1GM/20ML, 2GM/20ML 5 PA ORENCIA 5 PA OTREXUP INJ 10MG/0.4ML, 15MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 4 PA 20MG/0.4ML, 22.5MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 7.5MG/0.4ML PEDVAX HIB 3 PRIVIGEN INJ 20GM/200ML 5 PA PROGRAF INJ 3 PA PROQUAD 3 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  20 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes inmunológicos – Medicamentos que actúan con el sistema inmunológico para controlar una diversidad de afecciones médicas QUADRACEL 3 RABAVERT 3 RAPAMUNE SOLN 3 PA RASUVO 4 PA RECOMBIVAX HB 3 PA REMICADE 5 PA ROTARIX 3 ROTATEQ 3 SANDIMMUNE SOLN 4 PA SIMPONI 5 PA SIMPONI ARIA 5 PA SIMULECT INJ 20MG 5 PA 2 PA sirolimus tabs SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML 5 PA 2 PA tacrolimus caps 0.5mg, 1mg, 5mg TENIVAC 3 2 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed THYMOGLOBULIN 5 TORISEL 5 PA TREXALL 4 PA TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 VARIZIG INJ 125UNIT/1.2ML 3 XELJANZ 5 PA XELJANZ XR 5 PA YF-VAX 3 ZORTRESS TABS 0.25MG 4 PA ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG 5 PA ZOSTAVAX 3 Agentes oftálmicos – Medicamentos usados en el ojo para el tratamiento de afecciones de los ojos ALOCRIL 4 ALPHAGAN P SOLN 0.1% 4 2 apraclonidine 2 atropine sulfate ophthalmic soln 1% 2 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% AZOPT 4 2 bacitracin/polymyxin b 2 betaxolol hcl soln 0.5% 2 bimatoprost 2 brimonidine tartrate 2 bromfenac 2 carteolol hcl COMBIGAN 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  21 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes oftálmicos – Medicamentos usados en el ojo para el tratamiento de afecciones de los ojos 2 cromolyn sodium soln 4% CYSTARAN 5 QL (60 ML por 28 días) PA 2 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1% 2 diclofenac sodium ophthalmic soln 0.1% 2 dorzolamide hcl 2 dorzolamide hcl/timolol maleate DUREZOL 4 2 epinastine hcl 2 fluorometholone 2 flurbiprofen sodium ILEVRO 4 2 istalol 2 ketorolac tromethamine soln 0.4%, 0.5% KEVEYIS 5 PA LACRISERT 4 2 latanoprost 2 levobunolol hcl LOTEMAX 3 LUMIGAN 3 2 metipranolol 2 neomycin/bacitracin/polymyxin 2 neomycin/polymyxin/dexamethasone 2 neomycin/polymyxin/gramicidin 2 olopatadine hcl ophthalmic soln 0.1% PATADAY 4 PATANOL 3 PAZEO 4 PHOSPHOLINE IODIDE 4 2 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% 2 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate PRED-G 4 PRED-G S.O.P. 4 2 prednisolone acetate 2 prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% PROCYSBI 5 PA 2 proparacaine hcl RESTASIS 3 QL (60 EA por 30 días) SIMBRINZA 4 2 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 2 timolol maleate ophthalmic gel forming 2 timolol maleate soln 0.25%, 0.5% TOBRADEX OINT 4 2 tobramycin/dexamethasone 2 travoprost VEXOL 4 ZYLET 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  22 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes para la bipolaridad – Medicamentos usados para estabilizar el humor 2 lithium 2 lithium carbonate er 2 lithium carbonate caps, tabs 2 valproic acid caps 250mg Agentes para tratamientos antiadicción/contra la drogadicción – Medicamentos para ayudar a evitar sustancias adictivas, por ejemplo, alcohol, nicotina o agentes narcóticos 2 acamprosate calcium dr BUNAVAIL FILM 2.1MG; 0.3MG 4 QL (120 EA por 30 días) PA BUNAVAIL FILM 6.3MG; 1MG 4 QL (30 EA por 30 días) PA BUNAVAIL FILM 4.2MG; 0.7MG 4 QL (90 EA por 30 días) PA 2 QL (120 EA por 30 días) buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg PA 2 QL (90 EA por 30 días) buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg PA 2 QL (120 EA por 30 días) buprenorphine hcl subl PA 2 buproban CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 4 2 disulfiram tabs 2 naloxone hcl inj 2 naltrexone hcl tabs NARCAN 4 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS 4 VIVITROL 4 ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 2.9MG; 0.71MG 4 QL (120 EA por 30 días) PA ZUBSOLV SUBL 11.4MG; 2.9MG 4 QL (30 EA por 30 días) PA ZUBSOLV SUBL 8.6MG; 2.1MG 4 QL (60 EA por 30 días) PA ZUBSOLV SUBL 5.7MG; 1.4MG 4 QL (90 EA por 30 días) PA Agentes para vías respiratorias/pulmonares - Medicamentos usados para controlar afecciones de los pulmones 2 PA acetylcysteine soln ADCIRCA 5 PA ADEMPAS 5 PA ADRENALIN INJ 1MG/ML 4 ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA por 30 días) ADVAIR HFA 3 QL (12 GM por 30 días) 2 albuterol sulfate er 2 albuterol sulfate syrp, tabs Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  23 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes para vías respiratorias/pulmonares - Medicamentos usados para controlar afecciones de los pulmones 2 PA albuterol sulfate nebu 2 aminophylline ANORO ELLIPTA 3 ARALAST NP INJ 500MG 5 PA ARCAPTA NEOHALER 4 ATROVENT HFA 4 QL (25.8 GM por 30 días) 2 azelastine hcl nasal soln 0.1%, 0.15% BETHKIS 5 PA BREO ELLIPTA 3 BROVANA 4 PA 2 PA budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml 2 budesonide nasal susp 32mcg/act CAYSTON 5 PA CLARINEX SYRP 4 COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8 GM por 30 días) 2 PA cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 2 cyproheptadine hcl syrp, tabs DALIRESP 4 2 desloratadine 2 desloratadine odt 2 diphenhydramine hcl inj DULERA 3 QL (13 GM por 30 días) 2 epinephrine inj EPIPEN 2-PAK 3 EPIPEN-JR 2-PAK 3 ESBRIET 5 PA FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST 3 QL (120 EA por 30 días) FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST 3 QL (240 EA por 30 días) FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 3 QL (10.6 GM por 30 días) FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT 3 QL (12 GM por 30 días) FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT 3 QL (24 GM por 30 días) 2 flunisolide 2 fluticasone propionate susp 50mcg/act FORADIL AEROLIZER 3 QL (60 EA por 30 días) GLASSIA 5 PA GRASTEK 4 PA 2 PA ipratropium bromide/albuterol sulfate 2 ipratropium bromide nasal soln 2 PA ipratropium bromide inhalation soln KALYDECO 5 PA LETAIRIS 5 PA 2 PA levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml 2 PA levalbuterol nebu 2 levocetirizine dihydrochloride soln, tabs 2 metaproterenol sulfate syrp, tabs 2 mometasone furoate susp 50mcg/act 2 QL (30 EA por 30 días) montelukast sodium Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  24 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes para vías respiratorias/pulmonares - Medicamentos usados para controlar afecciones de los pulmones NUCALA 5 PA OFEV 5 PA 2 olopatadine hcl nasal soln 0.6% OPSUMIT 5 PA ORENITRAM TBCR 0.125MG 3 PA ORENITRAM TBCR 0.25MG, 1MG, 2.5MG 5 PA ORKAMBI 5 QL (120 EA por 30 días) PA PERFOROMIST 4 PA PROAIR HFA 3 QL (17 GM por 30 días) PROAIR RESPICLICK 3 QL (2 EA por 30 días) PROLASTIN-C 5 PA PULMOZYME 5 PA QVAR 3 RAGWITEK 4 PA REMODULIN 5 PA REVATIO SUSR 5 PA SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA por 30 días) 5 PA sildenafil SPIRIVA HANDIHALER 3 QL (30 EA por 30 días) SPIRIVA RESPIMAT 3 QL (4 GM por 30 días) SYMBICORT 3 QL (10.2 GM por 30 días) 2 terbutaline sulfate inj, tabs 2 theophylline cr tb12 100mg, 200mg 2 theophylline er tb24 2 theophylline er tb12 300mg, 450mg 2 theophylline soln TOBI PODHALER 5 PA 5 PA tobramycin TRACLEER 5 PA TUDORZA PRESSAIR 4 TYVASO 5 QL (87 ML por 30 días) PA TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS 4 UPTRAVI 5 PA VENTAVIS 5 QL (270 ML por 30 días) PA VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM por 30 días) XOLAIR 5 PA XOPENEX HFA 4 QL (30 GM por 30 días) 2 QL (60 EA por 30 días) zafirlukast ZEMAIRA 5 PA Agentes Terapéuticos, Misceláneos MYALEPT 5 PA NATPARA 5 PA ORFADIN SUSP 4MG/ML 5 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  25 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Agentes óticos – Medicamentos usados en el oído para el tratamiento de afecciones de los oídos 2 acetasol hc 2 acetic acid CIPRO HC 4 CIPRODEX 4 2 fluocinolone acetonide oil 0.01% 2 hydrocortisone/acetic acid 2 neomycin/polymyxin/hc 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml Analgésicos – Medicamentos usados para controlar el dolor ABSTRAL 4 QL (120 EA por 30 días) PA 2 QL (180 EA por 30 días) acetaminophen/codeine #3 2 QL (2700 ML por 30 días) acetaminophen/codeine soln 2 QL (180 EA por 30 días) acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg 2 QL (180 EA por 30 días) butalbital/acetaminophen PA 2 QL (180 EA por 30 días) butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine PA 2 QL (180 EA por 30 días) butalbital/acetaminophen/caffeine caps PA 2 QL (180 EA por 30 días) butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg PA 2 QL (180 EA por 30 días) butalbital/aspirin/caffeine PA 2 butorphanol tartrate inj 2 QL (8 ML por 30 días) butorphanol tartrate nasal soln BUTRANS 4 QL (4 EA por 28 días) 2 PA carisoprodol/aspirin/codeine 2 celecoxib caps 2 QL (180 EA por 30 días) codeine sulfate tabs 2 diclofenac potassium 2 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 2 diclofenac sodium/misoprostol 2 diflunisal tabs 2 PA duramorph 2 QL (240 EA por 30 días) endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 etodolac 2 etodolac er 2 QL (120 EA por 30 días) fentanyl citrate oral transmucosal PA 2 QL (15 EA por 30 días) fentanyl pt72 12mcg/hr QL (15 EA por 30 días) fentanyl pt72 100mcg/hr, 25mcg/hr, 37.5mcg/hr, 50mcg/hr, 62.5mcg/hr, 2 PA 75mcg/hr, 87.5mcg/hr FENTORA 4 QL (120 EA por 30 días) PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  26 

Nombre del medicamento Analgésicos – Medicamentos usados para controlar el dolor FLECTOR

Nivel del medicamento 4

2 flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml 2 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg,2 300mg; 7.5mg, 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 2 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg, 5mg; 200mg, 7.5mg; 200mg 2 2 hydromorphone hcl er hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl inj 2mg/ml hydromorphone hcl inj 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 2mg hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg

2 2 2 2 2

ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg INDOCIN SUSP indomethacin er indomethacin caps ketoprofen er ketoprofen caps ketorolac tromethamine tabs 10mg

2 2 4 2 2 2 2 2

lorcet lorcet hd lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg lortab tabs meloxicam susp, tabs methadone hcl inj methadone hcl oral soln, tabs morphine sulfate er cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 120mg

2 2 2 2 2 2 2 2 2

morphine sulfate er cp24 10mg, 20mg, 30mg, 50mg morphine sulfate er cp24 100mg, 60mg, 80mg

2 2

morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg, 60mg

2 2

morphine sulfate tabs morphine sulfate inj 10mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml, 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 100mg/5ml nabumetone

2 2 2 2 2

Requisitos/Límites QL (60 EA por 30 días) PA QL (3600 ML por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (150 EA por 30 días) QL (120 EA por 30 días) PA QL (1500 ML por 30 días) PA QL (240 EA por 30 días) QL (240 EA por 30 días) PA

PA PA PA

QL (20 EA por 30 días) PA QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) PA PA QL (30 EA por 30 días) QL (30 EA por 30 días) PA QL (60 EA por 30 días) QL (60 EA por 30 días) PA QL (90 EA por 30 días) QL (90 EA por 30 días) PA QL (180 EA por 30 días) PA QL (1000 ML por 30 días) QL (150 ML por 30 días)

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Nombre del medicamento Analgésicos – Medicamentos usados para controlar el dolor nalbuphine hcl inj naproxen dr naproxen sodium cr naproxen sodium er tb24 500mg naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen susp, tabs oxaprozin oxycodone hcl er t12a 10mg, 15mg, 20mg oxycodone hcl er t12a 30mg, 40mg, 60mg, 80mg

Nivel del medicamento 2 2 2 2 2 2 2 2 2

oxycodone hcl caps oxycodone hcl conc oxycodone hcl soln oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg oxycodone hcl tabs 30mg

2 2 2 2 2

oxycodone/acetaminophen soln oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 5mg, 7.5mg oxymorphone hydrochloride er tb12 20mg, 30mg, 40mg

2 2

oxymorphone hydrochloride tabs 5mg oxymorphone hydrochloride tabs 10mg

2 2

piroxicam caps reprexain tabs 10mg; 200mg SUBSYS LIQD 100MCG, 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG

2 2 5

sulindac tabs tencon tabs 325mg; 50mg

2 2

tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs 600mg tramadol hcl er cp24 100mg, 200mg, 300mg tramadol hcl tabs tramadol hydrochloride/acetaminophen vicodin es tabs 300mg; 7.5mg vicodin hp tabs 300mg; 10mg vicodin tabs 300mg; 5mg zamicet zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2

Anestésicos – Medicamentos usados para producir un efecto anestésico local 2 lidocaine hcl jelly

Requisitos/Límites PA

QL (90 EA por 30 días) QL (90 EA por 30 días) PA QL (180 EA por 30 días) QL (180 ML por 30 días) QL (900 ML por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) PA QL (1000 ML por 30 días) QL (240 EA por 30 días) QL (240 EA por 30 días) QL (240 EA por 30 días) QL (90 EA por 30 días) QL (90 EA por 30 días) PA QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) PA QL (150 EA por 30 días) QL (120 EA por 30 días) PA QL (180 EA por 30 días) PA

QL (240 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (180 EA por 30 días) QL (3600 ML por 30 días) QL (180 EA por 30 días) PA PA

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Nivel del Nombre del medicamento medicamento Anestésicos – Medicamentos usados para producir un efecto anestésico local 2 lidocaine hcl external soln 2 lidocaine hcl inj 0.5%, 2% 2 lidocaine viscous 2 lidocaine/prilocaine crea 2 lidocaine oint 2 lidocaine ptch

Requisitos/Límites PA PA PA PA QL (90 EA por 30 días) PA

Ansiolíticos – Medicamentos usados para controlar la ansiedad 2 QL (300 ML por 30 días) alprazolam intensol 2 QL (120 EA por 30 días) alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 2 QL (150 EA por 30 días) alprazolam tabs 2mg 2 QL (60 EA por 30 días) alprazolam tabs 1mg 2 buspirone hcl tabs 2 QL (180 EA por 30 días) clorazepate dipotassium tabs 15mg 2 QL (90 EA por 30 días) clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg 2 QL (240 ML por 30 días) diazepam intensol 2 QL (1200 ML por 30 días) diazepam soln 1mg/ml 2 QL (120 EA por 30 días) diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg 2 PA doxepin hcl caps, conc 2 QL (30 EA por 30 días) estazolam 2 QL (150 ML por 30 días) lorazepam intensol 2 QL (180 EA por 30 días) lorazepam tabs 0.5mg 2 QL (90 EA por 30 días) lorazepam tabs 1mg, 2mg 2 QL (120 EA por 30 días) oxazepam caps 15mg, 30mg 2 QL (180 EA por 30 días) oxazepam caps 10mg 2 QL (10 EA por 30 días) triazolam Antibacterianos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) ALCOHOL PREP PADS 3 ALTABAX 4 PA 2 amikacin sulfate inj 500mg/2ml 2 amoxicillin 2 amoxicillin/clavulanate potassium 2 amoxicillin/clavulanate potassium er 2 ampicillin 2 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm 2 ampicillin-sulbactam AVELOX INJ 4 AVYCAZ 5 PA AZASITE 4 2 azithromycin inj, pack, susr, tabs 2 aztreonam inj 1gm 2 baciim 2 bacitracin inj, oint 2 bactocill in dextrose BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  29 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antibacterianos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) 2 cefaclor 2 cefaclor er 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 1gm; 5%, 500mg 2 cefdinir 2 cefepime/dextrose 2 cefepime inj 1gm, 2gm/50ml; 5%, 2gm 2 cefixime 2 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg 2 cefotetan 2 cefoxitin sodium 2 cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime 2 ceftazidime/dextrose 2 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg 2 cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg 2 cephalexin 2 chloramphenicol sodium succinate CILOXAN OINT 4 2 ciprofloxacin er 2 ciprofloxacin hcl soln, tabs 2 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% 2 ciprofloxacin susr 2 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 2 clarithromycin er 2 clarithromycin susr, tabs 2 clindacin pac 2 clindamax 2 clindamycin hcl caps 2 clindamycin palmitate hcl 2 clindamycin phosphate in d5w 2 clindamycin phosphate crea, foam, gel, lotn, external soln, swab 2 clindamycin phosphate inj 600mg/4ml 2 colistimethate sodium CUBICIN 5 PA DALVANCE 5 PA 2 demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium DIFICID 5 QL (60 EA por 30 días) PA DORIBAX INJ 500MG 4 2 doxy 100 2 doxycycline hyclate dr 2 doxycycline hyclate caps, inj, tabs Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  30 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antibacterianos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) 2 doxycycline monohydrate caps, tabs 2 doxycycline caps 150mg, 75mg 2 doxycycline susr 2 e.e.s. 400 E.E.S. GRANULES 4 2 ery ERY-TAB 4 ERYPED 200 4 ERYPED 400 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 4 ERYTHROCIN STEARATE 4 2 erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate tabs 2 erythromycin cpep, gel, oint, soln 2 gatifloxacin 2 gentak gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 2 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate crea, inj, external oint, ophthalmic oint, ophthalmic 2 soln 2 ilotycin 2 imipenem/cilastatin INVANZ 4 2 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 2 levofloxacin 2 levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml, 5%; 750mg/150ml LINCOCIN 4 2 lincomycin hcl inj 2 QL (1680 ML por 28 días) linezolid susr PA 2 QL (56 EA por 28 días) linezolid tabs PA 5 PA linezolid inj 600mg/300ml MACRODANTIN CAPS 25MG 4 PA 2 meropenem inj 500mg 2 methenamine hippurate 2 metronidazole in nacl 0.79% 2 metronidazole vaginal 2 metronidazole caps, crea, gel, lotn, tabs 2 minocycline hcl er 2 minocycline hcl caps, tabs MONUROL 4 2 moxifloxacin hcl 2 mupirocin crea, oint 2 nafcillin sodium inj 10gm, 1gm 2 nafcillin inj 0; 1gm/50ml Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  31 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antibacterianos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) 2 neomycin sulfate tabs 2 neomycin/polymyxin b sulfates 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml 2 PA nitrofurantoin macrocrystals 2 PA nitrofurantoin monohydrate 2 PA nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 2 PA nitrofurantoin susp 2 ofloxacin ORBACTIV 5 PA 2 oxacillin sodium inj 10gm, 2gm 2 paromomycin sulfate PCE 4 penicillin g potassium in iso-osmotic dextrose inj 0; 40000unit/ml, 0; 2 60000unit/ml 2 penicillin g potassium inj 5000000unit 2 penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 2 penicillin v potassium 2 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm 2 piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm 2 polymyxin b sulfate inj 2 silver sulfadiazine crea SIVEXTRO 5 QL (6 EA por 30 días) PA 2 sodium sulfacetamide soln 2 ssd 2 streptomycin sulfate inj 2 sulfacetamide sodium oint, susp 2 sulfadiazine tabs 2 sulfamethoxazole/trimethoprim 2 sulfamethoxazole/trimethoprim ds SUPRAX CAPS, CHEW 4 SUPRAX SUSR 500MG/5ML 4 SYNERCID 4 PA 2 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO 4 PA 2 tetracycline hcl caps 2 tobramycin sulfate ophthalmic soln 2 tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml TOBREX OINT 4 2 trimethoprim tabs TYGACIL 4 2 vancomycin hcl caps 2 vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg 2 vandazole Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  32 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antibacterianos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) VIGAMOX 3 XIFAXAN TABS 200MG 3 XIFAXAN TABS 550MG 5 ZYVOX SUSR 3 QL (1680 ML por 28 días) PA Anticonvulsivos – Medicamentos usados para evitar o controlar las convulsiones APTIOM 4 BANZEL 4 BRIVIACT INJ, ORAL SOLN 4 BRIVIACT TABS 10MG 4 QL (60 EA por 30 días) BRIVIACT TABS 100MG, 25MG, 50MG, 75MG 5 QL (60 EA por 30 días) 2 carbamazepine er 2 carbamazepine chew, susp, tabs CELONTIN 3 CEREBYX INJ 500MG PE/10ML 4 2 QL (270 EA por 30 días) clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (300 EA por 30 días) clonazepam odt tbdp 2mg 2 QL (270 EA por 30 días) clonazepam tabs 0.5mg, 1mg 2 QL (300 EA por 30 días) clonazepam tabs 2mg 2 diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg DILANTIN CAPS 30MG 4 2 divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er 2 epitol EQUETRO 4 2 ethosuximide 2 felbamate 2 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml FYCOMPA 4 2 gabapentin caps, soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG 4 2 lamotrigine er 2 lamotrigine odt 2 lamotrigine chew, tabs 2 levetiracetam 2 levetiracetam er LYRICA SOLN 4 QL (900 ML por 30 días) PA LYRICA CAPS 225MG, 300MG 4 QL (60 EA por 30 días) PA LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG 4 QL (90 EA por 30 días) PA ONFI SUSP 4 QL (480 ML por 30 días) ONFI TABS 10MG, 20MG 4 QL (60 EA por 30 días) 2 oxcarbazepine Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  33 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Anticonvulsivos – Medicamentos usados para evitar o controlar las convulsiones OXTELLAR XR 4 PEGANONE 4 2 phenobarbital elix 2 phenobarbital tabs 2 phenytoin sodium extended 2 phenytoin sodium inj 2 phenytoin chew, susp POTIGA 4 2 primidone tabs 2 roweepra SABRIL 5 SPRITAM 4 2 tiagabine hydrochloride 2 topiramate er 2 topiramate cpsp, tabs TROKENDI XR 4 2 valproate sodium inj 2 valproic acid syrp 250mg/5ml VIMPAT INJ 4 VIMPAT ORAL SOLN, TABS 4 2 zonisamide Antidepresivos – Medicamentos usados para controlar la depresión 2 amitriptyline hcl tabs 2 amoxapine APLENZIN 4 BRISDELLE 4 2 bupropion hcl sr 2 bupropion hcl xl 2 bupropion hcl tabs 2 citalopram hydrobromide 2 clomipramine hcl caps 2 desipramine hcl tabs 2 desvenlafaxine er 2 duloxetine hcl EMSAM 4 2 escitalopram oxalate FETZIMA 4 FETZIMA TITRATION PACK 4 2 fluoxetine dr 2 fluoxetine hcl 2 fluvoxamine maleate 2 fluvoxamine maleate er FORFIVO XL 4 2 imipramine hcl tabs 2 imipramine pamoate IRENKA 4 KHEDEZLA 4

Requisitos/Límites

QL (1500 ML por 30 días) QL (90 EA por 30 días)

PA

PA ST

PA PA

PA ST ST QL (4 EA por 28 días)

ST PA PA ST ST

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  34 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Antidepresivos – Medicamentos usados para controlar la depresión 2 maprotiline hcl MARPLAN 4 2 mirtazapine 2 mirtazapine odt 2 nefazodone hcl 2 nortriptyline hcl caps, soln 2 olanzapine/fluoxetine 2 paroxetine hcl 2 paroxetine hcl er PAXIL 4 2 perphenazine/amitriptyline 2 phenelzine sulfate PRISTIQ 4 2 protriptyline hcl 2 sertraline hcl SURMONTIL 4 2 tranylcypromine sulfate 2 trazodone hcl tabs 2 trimipramine maleate caps TRINTELLIX 4 2 venlafaxine hcl 2 venlafaxine hcl er VIIBRYD 4 VIIBRYD STARTER PACK 4 Antieméticos – Medicamentos usados para ayudar con las náuseas y los vómitos AKYNZEO 4 ALOXI 4 CESAMET 4 2 dronabinol EMEND INJ 3 EMEND CAPS 0 3 EMEND CAPS 125MG EMEND CAPS 40MG, 80MG granisetron hcl tabs

3 3 2

granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml meclizine hcl tabs ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl inj 4mg/2ml ondansetron hcl tabs 24mg

2 2 2 2 2

ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg

2

ondansetron odt

2

phenadoz supp 12.5mg

2

Requisitos/Límites

PA

PA ST PA PA

PA ST

ST ST PA QL (180 EA por 30 días)

QL (12 EA por 30 días) PA QL (4 EA por 30 días) PA QL (8 EA por 30 días) PA QL (60 EA por 30 días) PA

PA QL (14 EA por 28 días) PA QL (45 EA por 30 días) PA QL (45 EA por 30 días) PA PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  35 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antieméticos – Medicamentos usados para ayudar con las náuseas y los vómitos 2 PA phenergan supp 2 PA promethazine hcl inj, supp, syrp, tabs 2 PA promethegan supp 25mg, 50mg SANCUSO 4 QL (4 EA por 28 días) PA TRANSDERM-SCOP 4 2 PA trimethobenzamide hcl caps VARUBI 4 PA Antimicobacterianos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (micobacterias) CAPASTAT SULFATE 4 2 dapsone tabs 2 ethambutol hcl 2 isoniazid inj, syrp, tabs PASER 4 PRIFTIN 4 2 pyrazinamide tabs 2 rifabutin 2 rifampin caps, inj RIFATER 4 SIRTURO 5 PA TRECATOR 4 Antimicóticos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por hongos, por ejemplo, pie de atleta, tiña ABELCET 4 PA AMBISOME 4 PA 2 PA amphotericin b CANCIDAS 4 2 ciclopirox 2 ciclopirox nail lacquer 2 ciclopirox olamine crea 2 clotrimazole crea, soln, troc CRESEMBA INJ 5 CRESEMBA CAPS 5 PA 2 econazole nitrate crea ERAXIS INJ 100MG 4 EXELDERM 4 2 fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml 2 fluconazole in nacl inj 200mg/100ml; 0.9% 2 fluconazole susr, tabs 2 flucytosine 2 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 gynazole-1 2 itraconazole caps 2 ketoconazole crea, foam, sham, tabs LAMISIL PACK 4 MENTAX 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  36 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antimicóticos – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por hongos, por ejemplo, pie de atleta, tiña MYCAMINE 4 2 naftifine hcl 2 naftifine hydrochloride NATACYN 4 NOXAFIL SUSP 4 PA NOXAFIL TBEC 5 PA 2 nyamyc 2 nystatin/triamcinolone 2 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs 2 nystop 2 oxiconazole nitrate OXISTAT 4 SPORANOX SOLN 4 2 terbinafine hcl tabs 2 terconazole 2 voriconazole inj, susr, tabs 2 zazole crea 0.8% Antineoplásicos – Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer ABRAXANE 5 PA 2 PA adrucil inj 500mg/10ml AFINITOR 5 PA AFINITOR DISPERZ 5 PA ALECENSA 5 PA ALIMTA INJ 500MG 5 PA 5 amifostine 2 anastrozole tabs ARRANON 5 PA AVASTIN 5 PA 5 PA azacitidine BELEODAQ 5 PA BEXAROTENE 5 PA 2 bicalutamide BICNU 4 PA 2 PA bleomycin sulfate inj 30unit BOSULIF 5 PA BUSULFEX 5 PA CABOMETYX 5 PA CAPRELSA 5 PA 2 PA carboplatin inj 150mg/15ml 2 PA cisplatin inj 100mg/100ml 2 PA cladribine CLOLAR 5 PA COMETRIQ 5 PA COSMEGEN 5 PA COTELLIC 5 PA 2 PA cyclophosphamide caps Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  37 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Antineoplásicos – Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer CYRAMZA 5 2 cytarabine aqueous 2 dacarbazine inj 200mg DARZALEX INJ 100MG/5ML 5 2 daunorubicin hcl 5 decitabine 2 dexrazoxane inj 250mg DOCEFREZ INJ 20MG 5 5 docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml DOXIL 5 5 doxorubicin hcl liposome 2 doxorubicin hcl inj 2mg/ml DROXIA 4 ELITEK 5 EMCYT 4 EMPLICITI 5 2 epirubicin hcl inj 50mg/25ml ERBITUX INJ 100MG/50ML 5 ERIVEDGE 5 ERWINAZE 5 ETOPOPHOS 4 2 etoposide inj 500mg/25ml 2 exemestane FARESTON 4 FARYDAK 5 FASLODEX 5 2 fludarabine phosphate inj 50mg 2 fluorouracil inj 2.5gm/50ml 2 flutamide FOLOTYN INJ 40MG/2ML 5 FUSILEV 5 2 gemcitabine hcl inj 1gm GILOTRIF 5 GLEEVEC 5 GLEOSTINE CAPS 5MG 4 GLEOSTINE CAPS 10MG, 40MG 4 GLEOSTINE CAPS 100MG 5 HALAVEN 5 HERCEPTIN 5 HEXALEN 5 2 hydroxyurea caps IBRANCE 5 ICLUSIG 5 2 idarubicin hcl inj 10mg/10ml 2 ifosfamide inj 1gm 5 imatinib mesylate IMBRUVICA 5

Requisitos/Límites PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

PA PA PA PA PA PA PA

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

PA PA PA PA PA PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  38 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Antineoplásicos – Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer INLYTA 5 IRESSA 5 2 irinotecan inj 100mg/5ml ISTODAX 5 IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 JAKAFI 5 JEVTANA 5 KADCYLA INJ 100MG 5 KEYTRUDA 5 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 2 letrozole 2 leucovorin calcium tabs 2 leucovorin calcium inj 100mg, 350mg LEUKERAN 3 5 levoleucovorin calcium LONSURF 5 LYNPARZA 5 MATULANE 5 MEKINIST 5 5 melphalan hydrochloride 2 mercaptopurine tabs 2 mesna MESNEX TABS 4 2 mitomycin inj 20mg 2 mitoxantrone hcl MUSTARGEN 4 NEXAVAR 5 NILANDRON 4 NINLARO 5 NIPENT 4 ODOMZO 5 ONCASPAR 5 OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 5 oxaliplatin inj 100mg/20ml 2 paclitaxel inj 300mg/50ml PANRETIN 4 PERJETA 5 POMALYST 5 PROLEUKIN 5 PURIXAN 4 REVLIMID 5 RITUXAN INJ 500MG/50ML 3

Requisitos/Límites PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

PA PA PA PA

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

PA PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  39 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Antineoplásicos – Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA 5 SUTENT 5 SYLATRON 5 SYLVANT INJ 100MG 5 SYNRIBO 5 TABLOID 4 TAFINLAR 5 TAGRISSO 5 2 tamoxifen citrate tabs TARCEVA 5 TARGRETIN GEL 5 TARGRETIN CAPS 5 TASIGNA 5 TECENTRIQ 5 THALOMID 5 THIOTEPA 5 2 toposar inj 1gm/50ml 5 topotecan hcl inj 4mg TREANDA INJ 100MG 5 2 tretinoin caps 10mg TRISENOX 4 TYKERB 5 VALCHLOR 5 VECTIBIX INJ 100MG/5ML 5 VELCADE 5 VENCLEXTA STARTING PACK 4 VENCLEXTA TABS 50MG

4

VENCLEXTA TABS 10MG

4

VENCLEXTA TABS 100MG

5

vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY INJ 50MG/10ML

2 2 2 2 5 5 5 5

ZALTRAP INJ 100MG/4ML ZANOSAR ZELBORAF

5 4 5

Requisitos/Límites

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA QL (84 EA por 365 días) PA QL (30 EA por 30 días) PA QL (60 EA por 30 días) PA QL (120 EA por 30 días) PA PA PA PA PA PA PA PA QL (200 ML por 365 días) PA PA PA PA

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  40 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Antineoplásicos – Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer ZOLINZA 5 PA ZYDELIG 5 PA ZYKADIA 5 PA ZYTIGA 5 PA Antiparasitarios – Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por parásitos ALBENZA 4 ALINIA 4 2 atovaquone 2 atovaquone/proguanil hcl BILTRICIDE 3 2 chloroquine phosphate tabs COARTEM 4 DARAPRIM 3 EURAX 4 2 hydroxychloroquine sulfate tabs 2 ivermectin tabs 2 lindane sham 2 malathion 2 mefloquine hcl NEBUPENT 4 PA PENTAM 300 4 2 permethrin crea 2 primaquine phosphate tabs QUALAQUIN 4 PA 2 PA quinine sulfate 2 tinidazole tabs Antipsicóticos – Medicamentos usados para controlar los síntomas asociados con trastornos psiquiátricos ABILIFY MAINTENA 5 2 aripiprazole odt 2 aripiprazole tabs ARISTADA 5 2 chlorpromazine hcl tabs 2 chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml 2 clozapine 2 clozapine odt 2 compro FANAPT 4 ST FANAPT TITRATION PACK 4 ST 2 fluphenazine decanoate inj 2 fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs GEODON INJ 4 2 haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 haloperidol conc, tabs INVEGA 4 ST INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML 4 Antipsicóticos – Medicamentos usados para controlar los síntomas asociados con trastornos psiquiátricos Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  41 

Nombre del medicamento INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML, 156MG/ML, 234MG/1.5ML INVEGA TRINZA LATUDA loxapine succinate molindone hydrochloride NUPLAZID

Nivel del medicamento 5 5 4 2 2 5

olanzapine olanzapine odt ORAP paliperidone er perphenazine tabs pimozide prochlorperazine prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs quetiapine fumarate REXULTI RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG risperidone risperidone odt SAPHRIS SEROQUEL XR thioridazine hcl tabs thiothixene trifluoperazine hcl tabs VERSACLOZ VRAYLAR CPPK

2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 5 4 5 2 2 4 3 2 2 2 4 4

VRAYLAR CAPS

5

2 ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 5 Antivírico – Medicamentos usados para controlar infecciones ocasionadas por virus 2 abacavir 2 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 2 acyclovir sodium inj 50mg/ml 2 acyclovir caps, oint, susp, tabs 5 adefovir dipivoxil 2 amantadine hcl caps, syrp, tabs APTIVUS 4 ATRIPLA 3 BARACLUDE SOLN 4 5 cidofovir COMPLERA 5 CRIXIVAN 3

Requisitos/Límites

ST

QL (60 EA por 30 días) PA

ST

ST

QL (14 EA por 365 días) ST QL (30 EA por 30 días) ST

PA QL (30 EA por 30 días)

QL (600 ML por 30 días)

Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  42 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Antivírico – Medicamentos usados para controlar infecciones ocasionadas por virus DAKLINZA 5 DENAVIR 4 DESCOVY 5 2 didanosine EDURANT 4 EMTRIVA 3 5 entecavir EPIVIR HBV SOLN 3 EPZICOM 3 EVOTAZ 5 2 famciclovir tabs FUZEON 5 2 ganciclovir inj GENVOYA 5 HARVONI 5 INTELENCE 3 INTRON A W/DILUENT INJ 10MU 5 INTRON A INJ 6000000UNIT/ML 4 INTRON A INJ 18MU, 50MU 5 INVIRASE 4 ISENTRESS CHEW, PACK 3 ISENTRESS TABS 5 KALETRA 3 2 lamivudine 2 lamivudine/zidovudine LEXIVA 4 MODERIBA 1200 DOSE PACK 5 MODERIBA 800 DOSE PACK 5 2 moderiba tabs 2 nevirapine 2 nevirapine er NORVIR 3 ODEFSEY 5 OLYSIO 5 PEG-INTRON REDIPEN 5 PEGASYS 5 PEGASYS PROCLICK 5 PEGINTRON 5 PREZCOBIX 5 PREZISTA SUSP 3 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 75MG, 800MG 3 RAPIVAB 5 REBETOL SOLN 4 RELENZA DISKHALER 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV INFUSION 3 REYATAZ 3

Requisitos/Límites PA

QL (30 EA por 30 días)

PA PA

PA PA PA

PA PA PA PA PA

PA QL (60 EA por 180 días)

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Nivel del Nombre del medicamento medicamento Antivírico – Medicamentos usados para controlar infecciones ocasionadas por virus RIBASPHERE RIBAPAK TABS 0 5 5 ribasphere ribapak tabs 400mg, 600mg 2 ribasphere caps 2 ribasphere tabs 200mg, 400mg 5 ribasphere tabs 600mg 2 ribavirin 2 rimantadine hcl SELZENTRY 3 SOVALDI 5 2 stavudine STRIBILD 5 SUSTIVA 3 TAMIFLU SUSR 4 TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG 3 TAMIFLU CAPS 30MG 3 TIVICAY TABS 10MG, 25MG 4 TIVICAY TABS 50MG 5 2 trifluridine soln TRIUMEQ 5 TRUVADA 3 TYBOST 4 TYZEKA 5 2 valacyclovir hcl tabs 500mg 2 valacyclovir hcl tabs 1000mg VALCYTE SOLR 5 5 valganciclovir VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM 3 VIEKIRA PAK 5 VIRACEPT 4 VIRAMUNE XR TB24 100MG 4 VIRAZOLE 5 VIREAD 3 VITEKTA 5 ZEPATIER 5

Requisitos/Límites PA PA PA PA PA PA

PA

QL (540 ML por 30 días) QL (30 EA por 30 días) QL (60 EA por 30 días)

QL (60 EA por 30 días) QL (90 EA por 30 días)

PA

QL (112 EA por 365 días) PA

ZIAGEN SOLN 4 2 zidovudine ZIRGAN 4 Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos – Vitaminas y minerales usados para mantener concentraciones normales AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 4 PA 2 PA aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II 4 PA 2 PA aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN M 4 PA AMINOSYN-HBC 4 PA AMINOSYN-PF 4 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  44 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos – Vitaminas y minerales usados para mantener concentraciones normales AMINOSYN-PF 7% 4 PA AMINOSYN-RF 4 PA 2 ammonium chloride 2 auryxia CARBAGLU 5 PA CHEMET 3 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 4 PA CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 4 PA CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 4 PA CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 4 PA CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 4 PA CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 PA CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 PA CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 4 PA CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 4 PA CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% 4 PA CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% 4 PA CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% 4 PA CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% 4 PA CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 4 PA CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% 4 PA CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% 4 PA 2 PA clinisol sf 15% CUPRIMINE 5 2 dextrose 10%/nacl 0.45% 2 dextrose 10% flex container 2 dextrose 10%/nacl 0.2% 2 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 2 dextrose 5% 2 dextrose 5%/nacl 0.2% 2 dextrose 5%/nacl 0.225% 2 dextrose 5%/nacl 0.33% 2 dextrose 5%/nacl 0.45% 2 dextrose 5%/nacl 0.9% 2 dextrose 5%/potassium chloride 0.15% EXJADE TBSO 125MG 4 PA EXJADE TBSO 250MG, 500MG 5 PA 2 fomepizole FREAMINE HBC 6.9% 4 PA 2 PA hepatamine INTRALIPID INJ 30GM/100ML 4 PA 2 PA intralipid inj 20gm/100ml IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 4 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 4 ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4 ISOLYTE-S 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  45 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos – Vitaminas y minerales usados para mantener concentraciones normales JADENU 5 PA K-TAB TBCR 20MEQ 4 2 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 2 kcl 0.15%/d5w/lr 2 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 2 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% 2 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 2 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 2 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 2 kionex powd 2 klor-con 10 2 klor-con 8 2 klor-con m15 2 klor-con m20 2 klor-con sprinkle 2 lactated ringers dextrose 5% viaflex 2 lactated ringers irrigation 2 lactated ringers viaflex 2 PA levocarnitine inj, oral soln, tabs 2 magnesium sulfate inj 50% MOZOBIL 5 PA NEPHRAMINE 4 PA 2 normosol-m in d5w NORMOSOL-R 4 2 normosol-r in d5w 2 PA nutrilipid 2 physiolyte 2 physiosol irrigation PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 PLASMA-LYTE-56/D5W 4 2 PA plenamine 2 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex 2 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% 2 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% 2 potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% 2 potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% 2 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% 2 potassium chloride 0.3%/d5w 2 potassium chloride er 2 potassium chloride oral soln 2 potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml 2 potassium citrate er

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Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos – Vitaminas y minerales usados para mantener concentraciones normales PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 4 PA 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML 2 PA premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml PROCALAMINE 4 PA PROSOL 4 PA 2 ringers injection 2 ringers irrigation SAMSCA 5 PA 2 sodium chloride 0.45% viaflex 2 sodium chloride 0.9% 2 sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% 2 sodium fluoride tabs 1mg 2 sodium lactate inj 5meq/ml 2 sodium polystyrene sulfonate susp 2 sterile water irrigation SYPRINE 5 2 PA tpn electrolytes TRAVASOL 4 PA TROPHAMINE 4 PA VP-PNV-DHA 4 Productos/modificadores/expansores de volumen plasmático – Medicamentos que actúan en la sangre para una diversidad de afecciones médicas (es decir, diluyentes sanguíneos, estimulantes de eritrocitos) AGGRENOX 4 2 anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 4 PA 10MCG/0.4ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 500MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML 2 argatroban inj 125mg/125ml; 0.9%, 250mg/2.5ml 2 aspirin/dipyridamole BRILINTA 3 2 cilostazol 2 clopidogrel COUMADIN 3 2 PA dipyridamole tabs EFFIENT 3 ELIQUIS 3 2 enoxaparin sodium Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  47 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Productos/modificadores/expansores de volumen plasmático – Medicamentos que actúan en la sangre para una diversidad de afecciones médicas (es decir, diluyentes sanguíneos, estimulantes de eritrocitos) EPOGEN 4 PA 5 fondaparinux sodium FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML, 12500UNIT/0.5ML, 3 15000UNIT/0.6ML, 18000UNT/0.72ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML, 7500UNIT/0.3ML, 95000UNIT/3.8ML GRANIX 5 2 heparin sodium/d5w 2 heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/ml 2 jantoven LEUKINE INJ 250MCG 5 NEULASTA 5 QL (2.4 ML por 28 días) NEUPOGEN 5 PRADAXA 4 PROCRIT 3 PA PROMACTA TABS 12.5MG, 25MG, 50MG 5 SAVAYSA 4 2 tranexamic acid inj, tabs 2 warfarin sodium tabs XARELTO 3 XARELTO STARTER PACK 3 ZARXIO 5 ZONTIVITY 4 Reguladores de la glucemia – Medicamentos usados para mantener niveles normales de azúcar en la 1 acarbose 1 alogliptin 1 alogliptin/metformin hcl 1 alogliptin/pioglitazone APIDRA 4 APIDRA SOLOSTAR 4 BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" 3 BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM 3 BYDUREON 3 BYETTA 3 CYCLOSET 4 FARXIGA 4 PA 1 QL (120 EA por 30 días) glimepiride tabs 1mg, 2mg 1 QL (60 EA por 30 días) glimepiride tabs 4mg 1 QL (120 EA por 30 días) glipizide er tb24 2.5mg, 5mg 1 QL (60 EA por 30 días) glipizide er tb24 10mg 1 QL (120 EA por 30 días) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg 1 QL (180 EA por 30 días) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg 1 QL (120 EA por 30 días) glipizide tabs 10mg Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  48 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Reguladores de la glucemia – Medicamentos usados para mantener niveles normales de azúcar en la 1 QL (240 EA por 30 días) glipizide tabs 5mg GLUCAGEN HYPOKIT 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 1 QL (120 EA por 30 días) glyburide micronized tabs 3mg PA 1 QL (240 EA por 30 días) glyburide micronized tabs 1.5mg PA 1 QL (60 EA por 30 días) glyburide micronized tabs 6mg PA 1 QL (120 EA por 30 días) glyburide/metformin hcl PA 1 QL (120 EA por 30 días) glyburide tabs 5mg PA 1 QL (240 EA por 30 días) glyburide tabs 1.25mg, 2.5mg PA GLYSET 4 GLYXAMBI 4 PA INVOKAMET 3 PA INVOKANA 3 PA JANUMET 3 QL (60 EA por 30 días) JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG 3 QL (30 EA por 30 días) JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG, 500MG; 50MG 3 QL (60 EA por 30 días) JANUVIA 3 JARDIANCE 4 PA KOMBIGLYZE XR 3 KORLYM 5 PA LANTUS 3 LANTUS SOLOSTAR 3 LEVEMIR 3 LEVEMIR FLEXTOUCH 3 1 QL (120 EA por 30 días) metformin hcl er tb24 500mg 1 QL (60 EA por 30 días) metformin hcl er tb24 1000mg, 750mg 1 QL (150 EA por 30 días) metformin hcl tabs 500mg 1 QL (60 EA por 30 días) metformin hcl tabs 1000mg 1 QL (90 EA por 30 días) metformin hcl tabs 850mg 1 miglitol 1 QL (180 EA por 30 días) nateglinide tabs 60mg 1 QL (90 EA por 30 días) nateglinide tabs 120mg NOVOLIN 70/30 3 NOVOLIN N 3 NOVOLIN R 3 NOVOLOG 3 NOVOLOG FLEXPEN 3 NOVOLOG MIX 70/30 3 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 3 NOVOLOG PENFILL 3 ONGLYZA 3 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  49 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Reguladores de la glucemia – Medicamentos usados para mantener niveles normales de azúcar en la 1 QL (30 EA por 30 días) pioglitazone hcl 1 QL (30 EA por 30 días) pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (90 EA por 30 días) pioglitazone hcl/metformin hcl PROGLYCEM 4 1 QL (150 EA por 30 días) repaglinide/metformin hydrochloride 1 QL (240 EA por 30 días) repaglinide tabs 2mg 1 QL (360 EA por 30 días) repaglinide tabs 0.5mg 1 QL (480 EA por 30 días) repaglinide tabs 1mg RIOMET 4 QL (765 ML por 30 días) SYMLINPEN 120 4 PA SYMLINPEN 60 4 PA SYNJARDY 4 PA 1 QL (120 EA por 30 días) tolazamide tabs 250mg 1 QL (60 EA por 30 días) tolazamide tabs 500mg 1 QL (180 EA por 30 días) tolbutamide VICTOZA 3 XIGDUO XR 4 PA Relajantes musculares esqueléticos – Medicamentos que actúan en los músculos para aliviar el dolor asociado con espasmos 2 PA carisoprodol/aspirin 2 PA carisoprodol tabs 2 PA cyclobenzaprine hcl tabs 2 PA methocarbamol tabs Sustitución/modificadores de enzimas – Medicamentos usados para el tratamiento de enfermedades de deficiencia enzimática ADAGEN 5 ALDURAZYME 5 PA BUPHENYL TABS 5 CERDELGA 5 PA CEREZYME 5 PA CREON 3 CYSTADANE 4 CYSTAGON 4 ELAPRASE 5 PA ELELYSO 5 PA FABRAZYME INJ 35MG 5 PA KANUMA 5 PA KUVAN 5 LUMIZYME 5 PA NAGLAZYME 5 ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG 5 PANCREAZE 4 PERTZYE 4 RAVICTI 5 PA 5 sodium phenylbutyrate powd STRENSIQ INJ 40MG/ML, 80MG/0.8ML 5 PA SUCRAID 5 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan yendo a la página iv.  50 

Nivel del Nombre del medicamento medicamento Requisitos/Límites Sustitución/modificadores de enzimas – Medicamentos usados para el tratamiento de enfermedades de deficiencia enzimática VIOKACE 4 VPRIV 5 PA ZAVESCA 5 PA ZENPEP 4    

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Índice   Nombre del medicamento 8-MOP abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABSORICA ABSTRAL acamprosate calcium dr acarbose acebutolol hcl acetaminophen/codeine acetaminophen/codeine #3 acetasol hc acetazolamide acetazolamide er acetazolamide sodium acetic acid acetylcysteine acitretin ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir acyclovir sodium ACZONE ADACEL ADAGEN adapalene ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS ADRENALIN adrucil ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX a-hydrocort AKYNZEO ala cort ALBENZA albuterol sulfate albuterol sulfate er

Página 9 42 42 36 41 37 9 26 23 48 2 26 26 26 2 2 2 26 23 9 19 19 19 42 42 9 19 50 9 23 42 23 23 37 23 23 2 37 37 47 17 35 17 41 23 23

Nombre del medicamento alclometasone dipropionate ALCOHOL PREP PADS ALDURAZYME ALECENSA alendronate sodium alfuzosin hcl er ALIMTA ALINIA allopurinol almotriptan malate ALOCRIL alogliptin alogliptin/metformin hcl alogliptin/pioglitazone alosetron hydrochloride ALOXI ALPHAGAN P alprazolam alprazolam intensol ALTABAX amantadine hcl AMBISOME amcinonide amethia amethyst amifostine amikacin sulfate amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide aminophylline AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine/valsartan/hctz ammonium chloride

Página 17 29 50 37 7 12 37 41 7 1 21 48 48 48 11 35 21 29 29 29 42 36 17 13 13 37 29 2 2 24 44 44 44 44 44 44 44 45 45 2 11 34 2 2 2 2 2 45 52 

Nombre del medicamento ammonium lactate amoxapine amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er amphetamine/dextroamphetamine amphotericin b ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AMPYRA ANADROL-50 anagrelide hydrochloride anastrozole ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANDROID ANORO ELLIPTA apexicon e APIDRA APIDRA SOLOSTAR APLENZIN APOKYN apraclonidine apri APTIOM APTIVUS ARALAST NP aranelle ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARCAPTA NEOHALER argatroban aripiprazole aripiprazole odt ARISTADA armodafinil ARRANON ashlyna aspirin/dipyridamole ASTAGRAF XL atenolol atenolol/chlorthalidone ATGAM atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate

Página 9 34 29 29 29 8 36 29 29 29 8 13 47 37 13 13 13 24 17 48 48 34 2 21 13 33 42 24 13 47 19 24 47 41 41 41 9 37 13 47 19 2 2 19 2 41 41 42 11

Nombre del medicamento atropine sulfate ATROVENT HFA aubra augmented betamethasone dipropionate auryxia AVASTIN AVELOX aviane avita AVODART AVONEX AVONEX PEN AVYCAZ AXIRON azacitidine AZASAN AZASITE azathioprine azelastine hcl azelastine hcl AZELEX AZILECT azithromycin AZOPT aztreonam baciim bacitracin bacitracin/polymyxin b baclofen bactocill in dextrose balsalazide disodium balziva BANZEL BARACLUDE bcg vaccine BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM bekyree BELEODAQ benazepril hcl benazepril hcl/hydrochlorothiazide

Página 21 24 13 17 45 37 29 13 9 12 8 8 29 13 37 19 29 19 21 24 10 2 29 21 29 29 29 21 1 29 7 13 33 42 19 48 48 48 48 48 13 37 2 2 53 

Nombre del medicamento BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA BENTYL benztropine mesylate BERINERT betamethasone dipropionate betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl betaxolol hcl bethanechol chloride BETHKIS BEXAROTENE BEXSERO BEYAZ bicalutamide BICILLIN C-R BICILLIN L-A BICNU BIDIL BILTRICIDE bimatoprost bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM bleomycin sulfate blisovi 24 fe blisovi fe 1.5/30 blisovi fe 1/20 BOOSTRIX BOSULIF BOTOX BREO ELLIPTA briellyn BRILINTA brimonidine tartrate BRISDELLE BRIVIACT bromfenac bromocriptine mesylate BROVANA budesonide budesonide bumetanide BUNAVAIL BUPHENYL buprenorphine hcl buprenorphine hcl/naloxone hcl

Página 3 3 19 11 2 19 17 17 8 3 21 12 24 37 19 13 37 29 29 37 3 41 21 3 3 19 37 13 13 13 19 37 1 24 13 47 21 34 33 21 2 24 7 24 3 23 50 23 23

Nombre del medicamento buproban bupropion hcl bupropion hcl sr bupropion hcl xl buspirone hcl BUSULFEX butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/caffeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine butorphanol tartrate BUTRANS BYDUREON BYETTA cabergoline CABOMETYX calcipotriene calcipotriene/betamethasone dipropionate calcitonin-salmon calcitriol calcitriol calcium acetate camila CANASA CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide CAPASTAT SULFATE CAPEX CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARBAGLU carbamazepine carbamazepine er carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone carboplatin carimune nanofiltered carisoprodol carisoprodol/aspirin carisoprodol/aspirin/codeine carteolol hcl cartia xt carvedilol CAYSTON

Página 23 34 34 34 29 37 26 26 26 26 26 26 48 48 18 37 10 10 7 7 10 12 13 7 36 3 3 36 17 37 3 3 45 33 33 2 2 2 2 2 37 19 50 50 26 21 3 3 24 54 

Nombre del medicamento cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolin sodium cefdinir cefepime cefepime/dextrose cefixime cefotaxime sodium cefotetan cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium celecoxib CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN cephalexin CERDELGA CEREBYX CEREZYME CERVARIX CESAMET cevimeline hcl CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK CHEMET CHENODAL chloramphenicol sodium succinate chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpromazine hcl chlorthalidone CHOLBAM cholestyramine light ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CILOXAN cimetidine

Página 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 26 19 33 30 50 33 50 19 35 9 23 23 23 45 11 30 9 41 3 3 41 3 11 3 36 36 36 42 47 30 11

Nombre del medicamento cimetidine hcl CIMZIA CINRYZE CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in d5w cisplatin citalopram hydrobromide cladribine claravis CLARINEX clarithromycin clarithromycin er CLIMARA PRO clindacin pac clindamax clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate clindamycin phosphate in d5w clindamycin/benzoyl peroxide CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% clinisol sf 15% clobetasol propionate clobetasol propionate e clodan CLOLAR clomipramine hcl clonazepam clonazepam odt clonidine hcl

Página 11 19 19 26 26 30 30 30 30 37 34 37 10 24 30 30 13 30 30 30 30 30 30 10 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 17 17 17 37 34 33 33 3 55 

Nombre del medicamento clonidine hcl er clopidogrel clorazepate dipotassium clorpres clotrimazole clotrimazole/betamethasone dipropionate clozapine clozapine odt COARTEM codeine sulfate colchicine colestipol hcl colistimethate sodium colocort COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA compro CONDYLOX constulose COPAXONE CORLANOR cormax scalp application cortisone acetate CORTISPORIN COSENTYX COSENTYX SENSOREADY PEN COSMEGEN COTELLIC COUMADIN CREON CRESEMBA CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium cromolyn sodium cryselle-28 CUBICIN CUPRIMINE CURITY GAUZE PADS 2"X2" CUVPOSA cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyclobenzaprine hcl cyclophosphamide CYCLOSET

Página 8 47 29 3 36 10 41 41 41 26 7 3 30 7 21 13 24 37 42 41 10 11 8 3 17 17 10 10 10 37 37 47 50 36 3 42 11 22 24 13 30 45 10 11 13 13 50 37 48

Nombre del medicamento cyclosporine cyclosporine modified cyproheptadine hcl CYRAMZA CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN cytarabine aqueous dacarbazine DAKLINZA DALIRESP DALVANCE danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DARAPRIM darifenacin hydrobromide er DARZALEX daunorubicin hcl deblitane decitabine DELESTROGEN delyla DELZICOL demeclocycline hcl DEMSER DENAVIR DEPO-ESTRADIOL DEPO-MEDROL DEPO-PROVERA DEPO-SUBQ PROVERA 104 DESCOVY desipramine hcl desloratadine desloratadine odt desmopressin acetate desogestrel/ethinyl estradiol desonide desoximetasone desvenlafaxine er dexamethasone dexamethasone intensol dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate dexedrine dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextrose 10%/nacl 0.45%

Página 19 19 24 38 50 50 22 38 38 43 24 30 14 1 36 19 41 12 38 38 14 38 14 14 7 30 3 43 14 17 14 14 43 34 24 24 12 14 17 17 34 17 17 17 22 8 38 8 45 56 

Nombre del medicamento dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% diazepam diazepam diazepam intensol diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digitek digoxin dihydroergotamine mesylate DILANTIN diltiazem cd diltiazem hcl diltiazem hcl er dilt-xr DIPENTUM diphenhydramine hcl diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric dipyridamole disopyramide phosphate disulfiram DIURIL divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er DIVIGEL DOCEFREZ docetaxel dofetilide donepezil hcl

Página 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 29 33 29 26 10 22 26 26 26 30 11 43 30 17 26 3 3 1 33 3 3 3 3 7 24 19 47 3 23 3 33 33 33 14 38 38 3 1

Nombre del medicamento DORIBAX dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate doxazosin doxazosin mesylate doxepin hcl doxepin hydrochloride doxercalciferol DOXIL doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome doxy 100 doxycycline doxycycline hyclate doxycycline hyclate dr doxycycline monohydrate dronabinol drospirenone/ethinyl estradiol DROXIA DULERA duloxetine hcl duramorph DUREZOL dutasteride dutasteride/tamsulosin hydrochloride DYRENIUM DYSPORT e.e.s. 400 E.E.S. GRANULES econazole nitrate EDECRIN EDURANT EFFIENT ELAPRASE ELELYSO ELIDEL ELIGARD ELIQUIS ELITEK ELMIRON EMCYT EMEND emoquette EMPLICITI EMSAM EMTRIVA ENABLEX enalapril maleate enalapril maleate/hydrochlorothiazide

Página 30 22 22 12 12 29 10 7 38 38 38 30 31 30 30 31 35 14 38 24 34 26 22 12 12 3 1 31 31 36 3 43 47 50 50 10 18 47 38 12 38 35 14 38 34 43 12 3 3 57 

Nombre del medicamento ENBREL ENBREL SURECLICK endocet ENGERIX-B ENJUVIA enoxaparin sodium enpresse-28 entacapone entecavir ENTRESTO enulose ENVARSUS XR EPIDUO EPIDUO FORTE epinastine hcl epinephrine EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl epitol EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN eprosartan mesylate EPZICOM EQUETRO ERAXIS ERBITUX ergoloid mesylates ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERYPED 200 ERYPED 400 ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN STEARATE erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin/benzoyl peroxide ESBRIET escitalopram oxalate esomeprazole sodium estazolam ESTRACE estradiol estradiol valerate

Página 19 19 26 19 14 47 14 2 43 3 11 19 10 10 22 24 24 24 38 33 43 4 48 4 43 33 36 38 1 38 14 38 31 31 31 31 31 31 31 31 31 10 24 34 11 29 14 14 14

Nombre del medicamento estradiol/norethindrone acetate ESTRING estropipate eszopiclone ethacrynate sodium ethambutol hcl ethosuximide etidronate disodium etodolac etodolac er ETOPOPHOS etoposide EURAX EVOTAZ EXELDERM EXELON exemestane EXJADE FABRAZYME falmina famciclovir famotidine famotidine premixed FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARXIGA FARYDAK FASLODEX felbamate felodipine er FEMRING fenofibrate fenofibrate micronized fenofibric acid fenofibric acid dr fentanyl fentanyl citrate oral transmucosal FENTORA FERRIPROX FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK FIBRICOR FINACEA finasteride FIRAZYR FIRMAGON flavoxate hcl FLEBOGAMMA DIF

Página 14 14 14 9 4 36 33 7 26 26 38 38 41 43 36 1 38 45 50 14 43 11 11 41 41 38 48 38 38 33 4 14 4 4 4 4 26 26 26 4 34 34 4 10 12 20 18 12 20 58 

Nombre del medicamento flecainide acetate FLECTOR FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide body fluocinonide fluocinonide-e fluorometholone fluorouracil fluorouracil fluoxetine dr fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurandrenolide flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate fluvastatin fluvastatin sodium er fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er FOLOTYN fomepizole fondaparinux sodium FORADIL AEROLIZER FORFIVO XL FORTEO fortical fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FRAGMIN FREAMINE HBC 6.9% frovatriptan succinate furosemide FUSILEV FUZEON

Página 4 27 24 24 36 36 36 36 38 17 24 17 26 17 17 17 22 10 38 34 34 41 41 17 27 22 38 17 24 4 4 34 34 38 45 48 24 34 7 7 4 4 33 48 45 1 4 38 43

Nombre del medicamento fyavolv FYCOMPA gabapentin GABITRIL GABLOFEN galantamine hydrobromide GAMASTAN S/D gammagard liquid GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir GARDASIL GARDASIL 9 gatifloxacin GATTEX gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-h gavilyte-n/flavor pack gemcitabine hcl gemfibrozil generlac gengraf GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK gentak gentamicin sulfate gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride GENVOYA GEODON gianvi GIAZO gildagia gildess 1.5/30 gildess 24 fe GILOTRIF GLASSIA glatopa GLEEVEC GLEOSTINE glimepiride glipizide glipizide er glipizide/metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide glyburide micronized

Página 14 33 33 33 1 1 20 20 20 20 20 43 20 20 31 11 11 11 11 11 38 4 11 20 12 12 31 31 31 43 41 14 7 14 14 14 38 24 8 38 38 48 48 48 48 49 49 49 49 59 

Nombre del medicamento glyburide/metformin hcl glycopyrrolate GLYSET GLYXAMBI granisetron hcl GRANIX GRASTEK griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guanfacine er guanfacine hcl guanidine hcl gynazole-1 H.P. ACTHAR HALAVEN halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heparin sodium heparin sodium/d5w hepatamine HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HIBERIX HUMATROPE HUMATROPE COMBO PACK HUMIRA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydrocodone bitartrate/acetaminophen hydrocodone/acetaminophen hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone hydrocortisone hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone valerate hydrocortisone/acetic acid hydromorphone hcl hydromorphone hcl er

Página 49 11 49 49 35 48 24 36 36 8 4 1 36 13 38 17 41 41 41 43 20 48 48 45 38 8 38 20 13 13 20 20 20 20 4 4 27 27 27 7 17 17 17 17 26 27 27

Nombre del medicamento hydroxychloroquine sulfate hydroxyprogesterone caproate hydroxyurea HYPERRAB S/D ibandronate sodium IBRANCE ibuprofen ICLUSIG idarubicin hcl ifosfamide ILARIS ILEVRO ilotycin imatinib mesylate IMBRUVICA imipenem/cilastatin imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCRELEX indapamide INDOCIN indomethacin indomethacin er INFANRIX INLYTA INTELENCE INTRALIPID INTRON A INTRON A W/DILUENT introvale INVANZ INVEGA INVEGA SUSTENNA INVEGA TRINZA INVIRASE INVOKAMET INVOKANA IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide/albuterol sulfate irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide IRENKA IRESSA irinotecan

Página 41 14 38 20 7 38 27 38 38 38 20 22 31 38 38 31 34 34 10 20 13 4 27 27 27 20 39 43 45 43 43 14 31 41 41 42 43 49 49 45 45 20 24 24 4 4 34 39 39 60 

Nombre del medicamento ISENTRESS ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% ISOLYTE-S isoniazid isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin isradipine istalol ISTODAX itraconazole ivermectin IXEMPRA KIT IXIARO JADENU JAKAFI JALYN jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE JEVTANA jinteli jolivette juleber junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 junel fe 24 JUXTAPID KADCYLA kaitlib fe KALETRA KALYDECO KANUMA kariva kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% kelnor 1/35 KEPIVANCE

Página 43 45 45 36 4 4 4 4 31 4 22 39 36 41 39 20 46 39 12 48 49 49 49 49 39 14 14 14 14 14 14 14 14 4 39 14 43 24 50 14 46 46 46 46 46 46 46 14 9

Nombre del medicamento ketoconazole ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine ketorolac tromethamine KEVEYIS KEYTRUDA KHEDEZLA kimidess KINERET kionex klor-con 10 klor-con 8 klor-con m15 klor-con m20 klor-con sprinkle KOMBIGLYZE XR KORLYM K-TAB KUVAN KYNAMRO labetalol hcl LACRISERT lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers irrigation lactated ringers viaflex lactulose LAMISIL lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine lamotrigine er lamotrigine odt LANOXIN lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin LANTUS LANTUS SOLOSTAR larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 latanoprost LATUDA layolis fe leena leflunomide LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE

Página 36 27 27 22 27 22 39 34 14 20 46 46 46 46 46 46 49 49 46 50 4 4 22 46 46 46 11 36 43 43 33 33 33 4 11 49 49 14 14 14 14 22 42 14 15 20 39 39 39 61 

Nombre del medicamento LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE LENVIMA 8 MG DAILY DOSE lessina LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol levalbuterol hcl LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam levetiracetam er levobunolol hcl levocarnitine levocetirizine dihydrochloride levofloxacin levofloxacin in d5w levoleucovorin calcium levonest levonorgestrel and ethinyl estradiol levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 levothyroxine sodium levoxyl LEXIVA LIALDA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl jelly lidocaine viscous lidocaine/prilocaine LINCOCIN lincomycin hcl lindane linezolid LINZESS LIORESAL INTRATHECAL liothyronine sodium lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium lithium carbonate lithium carbonate er LITHOSTAT lokara

Página 39 39 39 15 24 39 39 39 48 18 24 24 49 49 33 33 22 46 24 31 31 39 15 15 15 15 18 18 43 7 29 29 28 29 29 31 31 41 31 11 1 18 4 4 23 23 23 12 17

Nombre del medicamento lomedia 24 fe LONSURF loperamide hcl lopreeza lorazepam lorazepam intensol lorcet lorcet hd lorcet plus lortab loryna losartan potassium losartan potassium/hydrochlorothiazide LOTEMAX lovastatin loxapine succinate LUMIGAN LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYNPARZA LYRICA LYSODREN lyza MACRODANTIN magnesium sulfate MAKENA malathion maprotiline hcl marlissa MARPLAN MATULANE matzim la meclizine hcl medroxyprogesterone acetate mefloquine hcl MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam melphalan hydrochloride memantine hcl memantine hcl titration pak memantine hydrochloride MENACTRA MENEST MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135

Página 15 39 11 15 29 29 27 27 27 27 15 4 4 22 4 42 22 50 18 18 15 39 33 19 15 31 46 15 41 34 15 35 39 4 35 15 41 15 15 39 27 39 1 1 1 20 15 20 20 62 

Nombre del medicamento MENOSTAR MENTAX MENVEO mercaptopurine meropenem mesalamine mesna MESNEX MESTINON MESTINON TIMESPAN metaproterenol sulfate metformin hcl metformin hcl er methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole METHITEST methocarbamol methotrexate methotrexate sodium methoxsalen methscopolamine bromide methyclothiazide methyldopa methyldopa/hydrochlorothiazide methyldopate hcl methylergonovine maleate methylphenidate hcl methylphenidate hydrochloride methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate methyltestosterone metipranolol metoclopramide hcl metoclopramide odt metolazone metoprolol succinate er metoprolol tartrate metoprolol/hydrochlorothiazide metronidazole metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal mexiletine hcl MIACALCIN microgestin 1.5/30 microgestin 1/20

Página 15 36 20 39 31 7 39 39 1 1 24 49 49 27 4 31 19 15 50 20 20 10 11 4 4 4 4 1 8 8 17 17 17 17 15 22 11 11 5 5 5 5 31 31 31 5 7 15 15

Nombre del medicamento microgestin fe microgestin fe 1.5/30 midodrine hcl migergot miglitol mimvey mimvey lo MINASTRIN 24 FE minitran minocycline hcl minocycline hcl er minoxidil mirtazapine mirtazapine odt misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II modafinil moderiba MODERIBA 1200 DOSE PACK MODERIBA 800 DOSE PACK moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide molindone hydrochloride mometasone furoate mometasone furoate mononessa montelukast sodium MONUROL morphine sulfate morphine sulfate er moxifloxacin hcl MOZOBIL MULTAQ mupirocin MUSTARGEN MYALEPT MYCAMINE mycophenolate mofetil mycophenolic acid dr myorisan MYRBETRIQ nabumetone nadolol nadolol/bendroflumethiazide nafcillin nafcillin sodium naftifine hcl

Página 15 15 5 1 49 15 15 15 5 31 31 5 35 35 11 39 39 20 9 43 43 43 5 5 42 18 24 15 24 31 27 27 31 46 5 31 39 25 37 20 20 10 12 27 5 5 31 31 37 63 

Nombre del medicamento naftifine hydrochloride NAGLAZYME nalbuphine hcl naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK NAMZARIC naproxen naproxen dr naproxen sodium naproxen sodium cr naproxen sodium er naratriptan hcl NARCAN NATACYN nateglinide NATPARA NEBUPENT necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7 nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin b sulfates neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis one neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/hydrocortisone NEPHRAMINE neuac NEULASTA NEUPOGEN NEUPRO nevirapine nevirapine er NEXAVAR NEXTERONE niacin er niacor nicardipine hcl

Página 37 50 28 23 23 1 1 1 1 8 28 28 28 28 28 1 23 37 49 25 41 15 15 15 15 15 35 32 22 32 32 22 22 26 26 32 46 10 48 48 2 43 43 39 5 5 5 5

Nombre del medicamento NICOTROL INHALER NICOTROL NS nifedical xl nifedipine nifedipine er nikki NILANDRON nimodipine NINLARO NIPENT nisoldipine nisoldipine er NITRO-BID nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals nitroglycerin nitroglycerin lingual nitroglycerin transdermal NITROMIST NITROSTAT nizatidine nora-be NORDITROPIN FLEXPRO norethindrone norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate norethindrone acetate/ethinyl estradiol norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl estradiol norlyroc normosol-m in d5w NORMOSOL-R normosol-r in d5w NORPACE CR NORTHERA nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 nortriptyline hcl NORVIR NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN

Página 23 23 5 5 5 15 39 5 39 39 5 5 5 32 32 32 32 5 5 5 5 5 11 15 13 15 15 15 15 15 15 15 46 46 46 5 5 15 15 15 35 43 49 49 49 49 49 64 

Nombre del medicamento NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUCALA NUEDEXTA NULOJIX NUPLAZID NUTRESTORE nutrilipid NUTROPIN AQ NUSPIN 10 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NUTROPIN AQ PEN NUVARING NUVIGIL nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop ocella OCTAGAM octreotide acetate ODEFSEY ODOMZO OFEV ofloxacin ogestrel olanzapine olanzapine odt olanzapine/fluoxetine olopatadine hcl olopatadine hcl OLYSIO OMECLAMOX-PAK omega-3-acid ethyl esters omeprazole OMNITROPE ONCASPAR ondansetron hcl ondansetron odt ONFI ONGLYZA OPDIVO OPSUMIT ORAP ORBACTIV ORENCIA

Página 49 49 49 37 25 8 20 42 11 46 13 13 13 13 15 9 37 37 37 37 16 20 18 43 39 25 32 16 42 42 35 22 25 43 11 5 11 13 39 35 35 33 49 39 25 42 32 20

Nombre del medicamento ORENITRAM ORFADIN ORFADIN ORKAMBI orsythia OSMOPREP OTREXUP oxacillin sodium oxaliplatin oxandrolone oxaprozin oxazepam oxcarbazepine oxiconazole nitrate OXISTAT OXTELLAR XR oxybutynin chloride oxybutynin chloride er oxycodone hcl oxycodone hcl er oxycodone/acetaminophen oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen oxymorphone hydrochloride oxymorphone hydrochloride er pacerone paclitaxel paliperidone er pamidronate disodium PANCREAZE PANRETIN pantoprazole sodium paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl paroxetine hcl er PASER PATADAY PATANOL PAXIL PAZEO PCE PEDVAX HIB peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON

Página 25 25 50 25 16 11 20 32 39 16 28 29 33 37 37 34 12 12 28 28 28 28 28 28 28 5 39 42 7 50 39 11 7 32 35 35 36 22 22 35 22 32 20 11 11 34 43 43 43 65 

Nombre del medicamento PEG-INTRON REDIPEN penicillin g potassium penicillin g potassium in iso-osmotic dextrose penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM 300 pentoxifylline er PERFOROMIST perindopril erbumine periogard PERJETA permethrin perphenazine perphenazine/amitriptyline PERTZYE phenadoz phenelzine sulfate phenergan phenobarbital phenoxybenzamine hydrochloride phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE physiolyte physiosol irrigation PICATO pilocarpine hcl pilocarpine hcl pilocarpine hydrochloride pimozide pimtrea pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/metformin hcl pioglitazone hcl-glimepiride piperacillin sodium/tazobactam sodium piperacillin/tazobactam pirmella 1/35 piroxicam PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-148 PLASMA-LYTE-56/D5W PLEGRIDY PLEGRIDY STARTER PACK plenamine

Página 43 32 32 32 32 32 41 5 25 5 9 39 41 42 35 50 35 35 36 34 5 34 34 34 12 22 46 46 10 9 22 9 42 16 5 50 50 50 32 32 16 28 46 46 46 8 8 46

Nombre del medicamento podofilox polyethylene glycol 3350 polymyxin b sulfate polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate POMALYST portia-28 potassium chloride potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride er potassium citrate er POTIGA PRADAXA PRALUENT pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er pravastatin sodium prazosin hcl PRED-G PRED-G S.O.P. prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate odt prednisone prednisone intensol PREFEST PREMARIN PREMASOL PREMPHASE PREMPRO prevalite previfem PREZCOBIX PREZISTA PRIFTIN primaquine phosphate primidone PRISTIQ PRIVIGEN PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK

Página 10 11 32 22 39 16 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 34 48 5 2 2 5 5 22 22 18 22 18 22 18 18 18 16 16 47 16 16 5 16 43 43 36 41 34 35 20 25 25 66 

Nombre del medicamento probenecid probenecid/colchicine procainamide hcl PROCALAMINE procentra prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT procto-med hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc PROCYSBI progesterone PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethegan propafenone hcl propafenone hcl er proparacaine hcl propranolol hcl propranolol hcl er propranolol/hydrochlorothiazide propylthiouracil PROQUAD PROSOL protriptyline hcl prudoxin PULMOZYME PURIXAN PYLERA pyrazinamide pyridostigmine bromide QUADRACEL QUALAQUIN quasense quetiapine fumarate quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine gluconate quinidine gluconate cr quinidine sulfate quinine sulfate

Página 7 7 5 47 8 42 42 42 48 10 18 18 18 22 16 50 20 25 39 7 48 36 36 5 5 22 5 5 6 19 20 47 35 10 25 39 12 36 2 21 41 16 42 6 6 6 6 6 41

Nombre del medicamento QVAR RABAVERT RAGWITEK raloxifene hydrochloride ramipril RANEXA ranitidine hcl RAPAFLO RAPAMUNE RAPIVAB RASUVO RAVICTI REBETOL reclipsen RECOMBIVAX HB RECTIV REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR RELPAX REMICADE REMODULIN RENVELA repaglinide repaglinide/metformin hydrochloride REPATHA REPATHA SURECLICK reprexain RESCRIPTOR reserpine RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVATIO REVLIMID REXULTI REYATAZ ribasphere RIBASPHERE RIBAPAK ribavirin rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers injection ringers irrigation RIOMET risedronate sodium risedronate sodium dr

Página 25 21 25 16 6 6 12 12 21 43 21 50 43 16 21 6 10 43 12 1 21 25 12 50 50 6 6 28 43 6 22 43 25 39 42 43 44 44 44 36 36 36 8 44 47 47 50 7 7 67 

Nombre del medicamento RISPERDAL CONSTA risperidone risperidone odt RITUXAN rivastigmine tartrate rivastigmine transdermal system rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt ropinirole er ropinirole hcl rosuvastatin calcium ROTARIX ROTATEQ roweepra ROZEREM SABRIL SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY SAMSCA SANCUSO SANDIMMUNE SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SAVAYSA SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK SECONAL SODIUM selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline hcl setlakin sharobel SIGNIFOR SIGNIFOR LAR sildenafil silver sulfadiazine SIMBRINZA SIMPONI SIMPONI ARIA SIMULECT simvastatin sirolimus SIRTURO

Página 42 42 42 39 1 1 1 1 2 2 6 21 21 34 9 34 13 13 47 36 21 18 10 42 48 8 8 9 2 10 44 19 25 42 13 35 16 16 18 13 25 32 22 21 21 21 6 21 36

Nombre del medicamento SIVEXTRO sodium chloride sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% sodium fluoride sodium lactate sodium phenylbutyrate sodium polystyrene sulfonate sodium sulfacetamide SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone spironolactone/hydrochlorothiazide SPORANOX sprintec 28 SPRITAM SPRYCEL sronyx ssd stavudine STELARA sterile water irrigation STIMATE STIVARGA STRATTERA STRENSIQ streptomycin sulfate STRIBILD SUBSYS SUCRAID sucralfate sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds sulfasalazine sulindac sumatriptan sumatriptan succinate

Página 32 47 47 47 47 47 50 47 32 40 18 18 19 6 6 6 44 25 25 6 6 37 16 34 40 16 32 44 10 47 13 40 8 50 32 44 28 50 12 32 22 32 32 32 7 28 1 1 68 

Nombre del medicamento sumatriptan succinate refill SUPRAX SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYLVANT SYMBICORT SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNJARDY SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE TABLOID tacrolimus tacrolimus TAFINLAR TAGRISSO TALTZ TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN tarina fe 1/20 TASIGNA tazicef TAZORAC taztia xt TECENTRIQ TECFIDERA TECFIDERA STARTER PACK TEFLARO TEKTURNA TEKTURNA HCT telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochlorothiazide temazepam tencon TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate

Página 1 32 12 35 44 40 40 40 25 50 50 21 19 32 50 40 18 47 40 10 21 40 40 10 44 40 12 40 40 16 40 32 10 6 40 9 8 32 6 6 6 6 6 9 28 21 12 37 25

Nombre del medicamento terconazole testosterone testosterone cypionate testosterone enanthate testosterone pump TESTRED tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed TETRABENAZINE tetracycline hcl THALOMID theophylline theophylline cr theophylline er THIOLA thioridazine hcl THIOTEPA thiothixene THYMOGLOBULIN THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 tiagabine hydrochloride TIKOSYN timolol maleate timolol maleate timolol maleate ophthalmic gel forming tinidazole TIROSINT TIVICAY tizanidine hcl TOBI PODHALER TOBRADEX tobramycin tobramycin sulfate tobramycin/dexamethasone TOBREX tolazamide tolbutamide tolcapone tolmetin sodium tolterodine tartrate tolterodine tartrate er topiramate topiramate er toposar topotecan hcl TORISEL

Página 37 16 16 16 16 16 21 9 32 40 25 25 25 12 42 40 42 21 18 18 18 18 18 34 6 1 22 22 41 18 44 1 25 22 25 32 22 32 50 50 2 28 12 12 34 34 40 40 21 69 

Nombre del medicamento torsemide TOVIAZ tpn electrolytes TRACLEER tramadol hcl tramadol hcl er tramadol hydrochloride/acetaminophen trandolapril trandolapril/verapamil hcl tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVASOL travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT tretinoin tretinoin tretinoin microsphere TREXALL triamcinolone acetonide triamcinolone in orabase triamterene/hydrochlorothiazide triazolam TRIBENZOR triderm trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl tri-legest fe tri-lo-estarylla tri-lo-sprintec trilyte trimethobenzamide hcl trimethoprim trimipramine maleate trinessa TRINTELLIX tri-previfem TRISENOX tri-sprintec TRIUMEQ trivora-28 TROKENDI XR TROPHAMINE trospium chloride trospium chloride er

Página 6 12 47 25 28 28 28 6 6 48 36 35 47 22 35 40 36 19 10 40 10 21 18 9 6 29 6 18 42 44 2 16 16 16 12 36 32 35 16 35 16 40 16 44 16 34 47 12 12

Nombre del medicamento TRUMENBA TRUVADA TUDORZA PRESSAIR TWINRIX TYBOST TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYVASO TYZEKA TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS UCERIS ULORIC unithroid UPTRAVI ursodiol UVADEX VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir valproate sodium valproic acid valproic acid valsartan valsartan/hydrochlorothiazide vancomycin hcl vandazole VAQTA VARIVAX VARIZIG VARUBI VASCEPA VECAMYL VECTIBIX VELCADE velivet VENCLEXTA VENCLEXTA STARTING PACK venlafaxine hcl venlafaxine hcl er VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl verapamil hcl er verapamil hcl sr VEREGEN

Página 21 44 25 21 44 32 40 21 9 25 44 25 7 7 18 25 12 10 16 44 40 44 44 34 23 34 6 6 32 32 21 21 21 36 6 6 40 40 16 40 40 35 35 25 25 6 6 6 10 70 

Nombre del medicamento VERELAN VERELAN PM VERSACLOZ VESICARE vestura VEXOL vicodin vicodin es vicodin hp VICTOZA VIDEX PEDIATRIC VIEKIRA PAK vienva VIGAMOX VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK VIMPAT vinblastine sulfate vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIOKACE VIRACEPT VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD VITEKTA VIVITROL VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VP-PNV-DHA VPRIV VRAYLAR vyfemla VYTORIN VYVANSE warfarin sodium wymzya fe XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XELJANZ XELJANZ XR XENAZINE XEOMIN XGEVA XIFAXAN XIGDUO XR

Página 6 6 42 12 16 22 28 28 28 50 44 44 16 33 35 35 34 40 40 40 40 51 44 44 44 44 44 23 11 37 40 47 51 42 16 6 9 48 16 40 48 48 21 21 9 1 7 33 50

Nombre del medicamento XOLAIR XOPENEX HFA XTANDI xulane XYREM YERVOY YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP zamicet ZANOSAR ZARXIO ZAVESCA zazole zebutal ZELAPAR ZELBORAF ZEMAIRA ZEMPLAR zenatane zenchent zenchent fe ZENPEP zenzedi ZEPATIER ZETIA ZIAGEN zidovudine ziprasidone hcl ZIRGAN zoledronic acid ZOLINZA zolmitriptan zolmitriptan odt zolpidem tartrate zolpidem tartrate er ZOMACTON ZOMETA zonisamide ZONTIVITY ZORBTIVE ZORTRESS ZOSTAVAX zovia 1/35e zovia 1/50e ZUBSOLV ZYDELIG ZYKADIA

Página 25 25 40 16 9 40 21 25 9 40 28 40 48 51 37 28 2 40 25 8 11 16 16 51 9 44 7 44 44 42 44 8 41 1 1 9 9 13 8 34 48 13 21 21 16 16 23 41 41 71 

Nombre del medicamento ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX

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Esta farmacopea se actualizó el 09/01/16. Para información más reciente u otras preguntas, comuníquese con AmeriHealth 65 Preferred Rx al 1-866-569-5190 o, para los usuarios de TTY/TDD al 711 los siete días de la semana entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Sírvase tomar en cuenta que en los fines de semana y días feriados entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre su llamada puede ser remitida a correo de voz. O, visite www.amerihealthmedicare.com Beneficios asegurados por AmeriHealth HMO, Inc. AmeriHealth HMO, Inc. es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en AmeriHealth HMO, Inc. depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestra Equipo de Servicio a Miembros a 1-866-569-5190 o, para los usuarios de TTY/TDD, 711, siete días a la semana 08 a.m.-8 p.m. Sírvase tomar en cuenta que en los fines de semana y días feriados entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre su llamada puede ser remitida a correo de voz. O, visite www.amerihealthmedicare.com                                                                              

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