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ANATOMÍA ULTRASONOGRÁFICA DE LOS OVARIOS Drs. Carlos A. Elorza(1), Georgina L. Carlos(2), Marianela Cabrera(2) 1. Servicio de Ultrasonografía del Hospital Italiano de Rosario. Argentina. Facultad de Medicina del Instituto Universitario Italiano de Rosario. Argentina 2. Residentes Servicio de Ultrasonografía del Hospital Italiano de Rosario. Argentina. [email protected]

Para un estudio adecuado de las afecciones ováricas es necesario que el especialista conozca la anatomía ovárica y la fisiología del ciclo menstrual en los diversos estadios del desarrollo de la mujer, especialmente el aspecto ecográfico de los ovarios en estas diferentes situaciones. La ultrasonografía transvaginal, de alta resolución, permite un estudio más detallado de sus características especialmente en las pacientes obesas y climatéricas. Sin embargo, la evaluación ultrasonográfica de los ovarios se realiza inicialmente por vía transabdominal. Este abordaje es de gran utilidad como estudio previo a la ecografía transvaginal cuando el ovario no tiene una localización típica, a fin de determinar la localización general de los genitales internos, y para el examen de las pacientes que no tienen una vida sexual activa. También es necesaria para estudiar y determinar el origen de grandes masas anexiales. La vía transvaginal es superior para una mejor caracterización de los ovarios y para visualizar a aquellos que no pueden observarse por vía abdominal. Siempre se deberá tener en cuenta que los ovarios son muy móviles y pueden desplazarse considerablemente por la pelvis dependiendo del volumen de la vejiga. Por lo general, están situados entre el útero y la pared lateral de la pelvis, en posición antero-medial respecto de los vasos ilíacos externos. Con menor frecuencia, cuando la paciente es portadora de un ovario móvil, éste se puede encontrar en el fondo de saco de Douglas, en la región de la pelvis superior y además, puede movilizarse durante la exploración ecográfica, especialmente cuando se utiliza en la metodología una gran repleción vesical. Es por ello que la vejiga no tiene que estar intensamente llena. Existe otra posibilidad, en pacientes histerectomizadas, que los ovarios no se ubiquen en la posición normal y adquieran una posición extremadamente lateral o anterior. Algunas veces, es necesario realizar una presión exagerada con el transductor por vía transabdominal o en el caso de utilizar la vía intravaginal, ayudarse con la palma de la mano comprimiendo el abdomen de la paciente.

No es necesario utilizar Doppler color para visualizar los vasos ováricos. Éstos se aprecian perfectamente llegando al ovario −arteria y vena−, siguiendo su curso por dentro del ligamento infundíbulo-pélvico. Existe otra característica morfológica con la que podemos diferenciar perfectamente el parénquima ovárico, y es la presencia de colecciones líquidas pequeñas que corresponden a los folículos antrales. Si esa paciente está en la fase preovulatoria, podemos visualizar el folículo preovulatorio en alguna de las dos gónadas. Es decir, la visualización de este tipo de imágenes de contenido líquido, es una señal ecográfica muy importante para demostrar la presencia del ovario dentro del campo visual. Existe otro reparo anatómico vascular, cuando obviamente el ovario está en posición normal, y es la vena ilíaca anterior que transcurre por debajo del mismo. Esta vena es de mucha utilidad y de fácil observación cuando se realiza una exploración intravaginal. El tamaño ovárico normal ha sido establecido por diferentes autores con los diámetros de 30 mm x 20 mm x 10 mm Existen otros que utilizan una fórmula que multiplica los tres diámetros por 0.5233 (cálculo del volumen de cualquier estructura por la fórmula del elipsoide). Existen equipos que directamente realizan la medición del volumen ovárico, quizás utilizando esta ecuación. Pero lo importante es tener presente que el volumen ovárico puede oscilar entre 6 y 12 cc en la mujer en edad fértil, y hasta 7 cc en la postmenopausica. Debe tenerse en cuenta en qué fase del ciclo se encuentra la paciente cuando se realiza la medición del volumen ya que el mismo puede modificarse si dicha gónada es portadora de un folículo preovulatorio. No se deben confundir las venas pélvicas que están adyacentes al ovario y al útero con colecciones líquidas o patología de la trompa como el hidrosalpinx. Histológicamente el ovario presenta dos áreas. La más superficial es la corteza en la que podemos diferenciar un epitelio único con células cúbicas o células planas de acuerdo a la edad de la paciente.

690 Es un término incorrecto denominar al epitelio como germinal debido a que no es productor de las células foliculares. El origen de las células germinales es exclusivamente extragonadal. Por debajo de ese epitelio, se encuentra una capa que corresponde a la túnica albugínea. Inmediatamente por debajo de la túnica, con un microscopio, se pueden visualizar los folículos en cualquiera de sus estadios, pero se debe tener presente que por ecografía únicamente observaremos los folículos antrales. Desde el punto de vista ultrasonográfico, las capas superficiales mencionadas –epitelio, albugínea y folículos– se observan prácticamente como una estructura única. Subyacente a la túnica albugínea y entre los folículos existe abundante tejido conectivo, que es lo que se denomina estroma gonadal. Éste está compuesto por células fusiformes, muy compactadas, con muy poca sustancia intercelular. Existe un área central, la médula del ovario, compuesta por tejido conectivo laxo, con escasa cantidad de células (fibroblastos y células musculares lisas) y abundante sustancia intercelular, que tiene en su interior fibras elásticas, y abundantes vasos sanguíneos. El folículo tiene una cubierta externa formada por dos capas que se denominan teca externa y teca interna, precisamente esta última está en contacto con la capa de la granulosa. Las células de la capa de la granulosa van a producir en el folículo secundario líquido folicular. El líquido folicular tiene un alto contenido en ácido hialurónico. Este líquido forma una cavidad, que le confiere a este folículo la denominación de folículo antral. Gracias a la existencia de dicha cavidad, estos

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folículos pueden identificarse por ecografía. La capa de la granulosa se va comprimiendo debido al acúmulo de líquido folicular, excepto en una pequeña porción de la pared donde se forma un pequeño montículo de células de la granulosa. En el extremo interno de este montículo, denominado cúmulo oóforo se va a ubicar el ovocito. Estos acontecimientos determinan, en el momento ovulatorio, una atrofia vascular con debilitamiento de la pared a ese nivel y es por ello que se produce la rotura del mismo. Después de haberse producido la ovulación, queda en el ovario una estructura constituida por células de la granulosa y de ambas tecas, que por tener un alto contenido en lipocromos es denominada cuerpo amarillo o cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo es productor de progesterona y estrógeno que van a actuar sobre el área endometrial, induciendo los cambios necesarios para la implantación del blastocisto. Si se produjo la fertilización del óvulo, el corion formado a nivel del área endometrial, va a producir hormona gonadotrofina coriónica, que va a actuar sobre el cuerpo lúteo para mantener su existencia y a su vez, para que siga produciendo progesterona y estrógeno. Durante el embarazo, la duración del cuerpo lúteo es de aproximadamente seis meses, y el tamaño normal observado por ecografía es de 3 a 4 cm como límite máximo. Si bien existe un porcentaje de pacientes en las que se identifica perfectamente el cuerpo lúteo como una colección líquida de 2, 3 ó 4 cm de diámetro mayor, hay otras en las que el cuerpo lúteo adquiere un aspecto sólido que no permite diferenciarlo del resto del estroma ovárico, porque se ha formado un coágulo en su interior debido a extravasación sanguínea.

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Masas ováricas

Se define como “masa ovárica” a la presencia de una lesión ovárica sólida, líquida o mixta, que incrementa el tamaño del órgano. Por lo tanto, es importante tener presente cuál es el volumen ovárico normal, pues el aumento del mismo es criterio elemental para el diagnóstico de masa ocupante. Los conceptos ultrasonográficos de tamaño ovárico normal varían de un autor a otro, pero nosotros consideramos, como la mayoría, que un ovario normal mide aproximadamente 30 x 20 x 10 mm. El volumen ovárico en nuestros estudios tuvo una media de 8 cc., sin embargo se pueden considerar normales ovarios de hasta 12 cc en una mujer fértil, y de hasta 8 cc. en una mujer postmenopáusica. La ultrasonografía (US) es una de las mejores metodologías en el diagnóstico y en la diferenciación de las masas anexiales. La utilización del abordaje por la vía transabdominal con transductores de alta resolución nos brinda una visión generalizada de los genitales internos y de la pelvis inferior, por lo tanto nos permite su ubicación espacial. Cuando la técnica es una ultrasonografía transvaginal o endocavitaria los transductores son de más alta frecuencia, lo cual determina una visión más detallada y de excelente definición de las gónadas. Esto se debe a que la distancia entre el transductor y los genitales es mucho menor y hasta en determinados momentos se ponen en contacto la gónada y el transductor. Excepto que la paciente no lo permita, ya sea por su edad o porque no le place, es fundamental realizar las exploraciones de los genitales internos por la vía endocavitaria. Nosotros interpretamos que esta vía aumenta la sensibilidad y especificidad del diagnóstico enormemente. La evaluación US de una masa ovárica incluye la caracterización de su morfología ultrasonográfica tanto en imágenes bidimensionales como en tridimensionales y con Doppler color y de Energía, para diferenciar si se trata de una masa ocupante de espacio (MOE) dentro de los parámetros de benignidad o si se puede catalogar como de malignidad. Para ello se deberá tener en cuenta el tamaño máximo y volumen, la forma, los contornos de la masa, el espesor de su pared interna, la presencia o ausencia de tabiques y estructuras papilares, y la ecogenicidad del líquido si existiera.

La relativamente reciente incorporación de la ultrasonografía tridimensional con su batería de herramientas de post-procesamiento y de análisis volumétrico como ser: interpretación de superficie y volumen, imágenes en múltiples planos, técnica VOCAL de cortes rotativos, modo invertido, imágenes tomográficas en ultrasonografia (TUI), nos brindan una aproximación diagnóstica incomparable, mucho más certera y precisa que la simple evaluación US bidimensional transabdominal. Además, la utilización del Doppler color, de energía y la fluxometría de la onda de velocidad de flujo (OVF) nos permite valorar la vascularización de las estructuras pélvicas, es decir, evaluar la angiogénesis tumoral, sumándose información funcional a la obtenida con el examen ultrasonográfico bidimensional. El Doppler color permite completar la descripción de la morfología de una masa ovárica, y definir si una MOE está dentro de los parámetros de benignidad: por ejemplo utilizando el Doppler de energía observar la presencia de una imagen en anillo de fuego a nivel de un ovario normal, la cual corresponde a un cuerpo lúteo, o la falta de señal Doppler color en teratomas quísticos benignos por su alto contenido en tejido graso, quistes simples o endometriomas con sólo una vascularizacion periférica. O todo lo contrario, que se encuentre dentro de los parámetros de malignidad: por ejemplo al observar una MOE anexial con flujo central, gran número de vasos de diferentes calibres y anárquicos y lagos vasculares o shunt arterio-venosos, o por la presencia de papilas o estructuras sólidas internas vascularizadas. La evaluación con Doppler pulsado también es útil en la diferenciación de las masas ováricas benignas de las malignas. Se ha tomado un punto de corte de un índice de pulsatilidad (IP) de 1 para diferenciar las neoplasias benignas de las malignas. Un índice de resistencia (IR) de 0.4 se ha propuesto como punto de corte para distinguir las neoplasias ováricas malignas de las benignas. Tanto el IP como el IR tienden a ser menores en las masas ocupantes supuestamente malignas. Sin embargo, tanto el IP como el IR pueden solaparse en los tumores benignos y los malignos. Muchas lesiones benignas como los tumores dermoides,

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quistes del cuerpo lúteo, endometriomas, abscesos y masas inflamatorias intestinales o tubáricas, tienen IP e IR más bajos, y algunas neoplasias ováricas malignas tienen IP e IR altos. La vascularización de los quistes funcionales varía considerablemente. Los valores de los índices de resistencia y pulsatilidad son más bajos que los de los quistes orgánicos benignos, pero mucho más altos que los que encontramos en los tumores malignos. Como se evidencia a través de todo lo anteriormente descrito, la clasificación de las masas ováricas en “simples” o “complejas” resulta hoy insuficiente e inadecuada. Debe realizarse, en cambio, una descripción detallada de las características ultrasonográficas de la lesión, y la evaluación del flujo con Doppler color de energía y pulsado. La suma de todos esos datos permitirá distinguir lesiones benignas y malignas con mayor certeza, y evitar en determinados momentos procedimientos invasivos innecesarios (videolaparoscopia o laparotomía) para explorar las masas ováricas. Todos los hallazgos ultrasonográficos deben ubicarse en el contexto del día del ciclo menstrual (en mujeres en edad reproductiva), o indicando si la paciente es postmenopáusica, para poder definir la naturaleza patológica de cada lesión. La evaluación subjetiva de masas ováricas basada en todo lo mencionado anteriormente permite lograr una sensibilidad de prácticamente el 100%, con una especificidad del 96%. Por sus características morfológicas las masas ováricas se pueden categorizar en masas puramente líquidas, masas sólido-líquidas y masas sólidas. Dentro de este grupo se deben considerar a las colecciones funcionales (que sufren modificaciones en respuesta a los cambios hormonales) y no funcionales originadas en el ovario y las áreas extragonadales. Antes de introducirnos en el estudio de las lesiones ováricas líquidas benignas, debemos mencionar que existe una serie de imágenes que pueden ser encontradas en el ovario, resultado de los cambios fisiológicos cíclicos del mismo, que deben diferenciarse de aquellas que responden a patología, y corresponden a folículos ováricos y cuerpo lúteo.

homogéneo, cuyo tamaño puede alcanzar los 20-25 mm de diámetro. En ocasiones se pueden observar múltiples colecciones líquidas correspondientes a folículos unos en contacto con otros, principalmente en las pacientes estériles sobre-estimuladas y que han respondido con una reacción inusitada del ovario. Al estar los folículos en contacto unos con otros simulan una colección única multitabicada, pero el diagnóstico diferencial con esta colección es muy sencillo, se realiza porque entre los folículos existe parénquima ovárico normal y a nivel de éste se observan vasos sanguíneos, por lo tanto no se puede confundir con un tabique.

Folículos ováricos

Quiste folicular

Los folículos antrales se visualizan por ecografía, gracias a la presencia de líquido en su interior, y son estructuras fisiológicas normales en los ovarios de pacientes en edad fértil. Se describen como colecciones simples, es decir, colecciones uniloculadas de paredes finas, delgadas, y contenido líquido anecogénico,

En algunos casos los folículos ováricos pueden aumentar de tamaño cuando un folículo fracasa en la ovulación, no involuciona y se distiende. Pueden alcanzar diámetros mayores a 40 mm, pero en general no sobrepasan los 50 mm, y no modifican el resto de sus características. Continúan siendo

Cuerpo lúteo Consiste en una formación ovárica funcional, que sufre transformaciones cíclicas respondiendo a los cambios hormonales del ciclo menstrual. Aparece en la fase secretoria, en general es unilateral, se visualiza como una imagen heterogénea, hipoecogénica e irregular, o más frecuentemente como una estructura líquida, uniloculada, de paredes internas gruesas e irregulares y contenido líquido ecogénico. Como se mencionara en el párrafo precedente para los folículos ováricos, por tratarse el cuerpo lúteo de una estructura ovárica funcional, tampoco debe denominarse como “quiste”. Término que está en el área de la anatomía patológica. Con la aplicación de Doppler color y más aun del Doppler de energía, el cuerpo lúteo se pinta como un anillo hipervascularizado, resultado de la neoangiogénesis de esta masa, que por presentar una morfología tan característica suele denominarse “en halo de fuego”. El Doppler pulsado de estos vasos demuestra un flujo de muy baja resistencia (IR: 0.4-0.5) y pulsatilidad (IP: levemente mayor a 1.0). La ultrasonografía tridimensional (3D) permite una mejor definición de estas formaciones funcionales, permitiendo evaluar la forma, el tamaño y el volumen de las mismas y el contenido. COLECCIONES FUNCIONALES

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colecciones simples, uniloculadas, con paredes lisas y delgadas, sin vegetaciones ni nódulos en su interior, y contenido líquido anecogénico muy homogéneo, pero por alcanzar el tamaño mencionado adquieren la denominación de “quistes”, requieren tratamiento y / o control evolutivo hasta su resolución. Cuando estos quistes simples alcanzan un tamaño mayor a 40 mm de diámetro, implican un aumento del riesgo de torsión ovárica, por lo que en general está indicado el estricto control médico y ultrasonográfico. Durante ciclos sucesivos estos quistes generalmente demuestran cambios o regresión. Su persistencia puede estar asociada a hiperplasia endometrial. No dan síntomas excepto que se compliquen con hemorragia, ruptura o torsión. En determinadas ocasiones existen otras formas de presentación como la denominada “quiste dentro del quiste”. La colección más pequeña dentro de la colección mayor también tiene vascularización periférica porque su pared está constituida por parénquima ovárico. Cuando se observa esta imagen no debe informarse como una “colección tabicada”. Algunas colecciones simples tienen un contenido líquido finamente ecogénico, muy suave y delicado, corresponden a pequeños grumos más densos dentro del mismo líquido. Esto es debido a su alto contenido proteico, y los ecos internos pueden llegar a movilizarse si se comprime la colección o si se cambia el decúbito de la paciente. Alrededor del 15% de las mujeres postmenopáusicas pueden mostrar MOE anexiales simples de más de 50 mm, con todas las características US de benignidad, que aparecerían por conservar estos ovarios su actividad, aun sin reposición hormonal. Colección de contornos regulares sin lesión parietal y contenido líquido puro y homogéneo. Aquellas pacientes que fueron estudiadas por intervención quirúrgica han demostrado que estas colecciones son benignas, siendo aproximadamente dos tercios de ellas cistomas serosos. Aparentemente estas estructuras quísticas ováricas benignas postmenopáusicas no sufren una transformación maligna y es por ello que pueden controlarse con un seguimiento conservador. Sin embargo se recomienda asociar al estudio de estas lesiones la evaluación Doppler y la medición del CA-125 sérico. Quiste folicular hemorrágico (QFH) Los quistes foliculares simples pueden sufrir hemorragias internas que modifican su morfología ultrasonográfica. Éstas pueden ser totalmente

693 asintomáticas, en cuyo caso la visualización de una colección hemorrágica ovárica constituye un hallazgo del examen ultrasonográfico pelviano de rutina, o pueden presentarse con dolor abdominal bajo, principalmente cuando el sangrado se produce hacia la cavidad peritoneal. Si no se complica, el QFH resuelve espontáneamente en 4 a 8 semanas, por lo que el diagnóstico correcto de los mismos permite un tratamiento conservador, con control clínico y US hasta su resolución, evitando procedimientos diagnósticos invasivos y tratamientos quirúrgicos innecesarios. La apariencia ecográfica típica es la de una colección simple, de paredes delgadas y lisas, de 2 a 3 mm. de espesor, que miden entre 40 y 50 mm. de diámetro. El contenido no es líquido puro, tiene ecos en su interior, es heterogéneo, con ecos focales o difusos de baja ecogenicidad que forman una trama o una malla. Pueden aparecer múltiples tabiques delgados en su interior dibujando celdas que se unen como la malla o una patente reticular fina (se denomina imagen en “panal de abejas”). El Doppler color demuestra que no existe flujo sanguíneo en la fina red interna debido a que no se trata de septos tisulares, sino de finas bandas de fibrina que no tienen vasos sanguíneos. Es la resolución del coágulo. Por su naturaleza líquida se constata la presencia de reforzamiento acústico posterior. Con menos frecuencia pueden observarse dentro del quiste áreas de aspecto sólido, ecogénicas, de bordes irregulares, que corresponden a coágulos de fibrina mucho más organizados. El resto de la masa quística aparece anecogénica porque contiene suero separado del coágulo. Otras formas de presentación ultrasonográfica de los quistes hemorrágicos consisten en la aparición dentro de los mismos de niveles líquidolíquido o líquido-sólido (sedimento). Ocasionalmente el QFH puede simular un embarazo ectópico, ya que puede manifestarse como un anillo fino ecogénico rodeando a un área anecogénica central. Si además el QFH se rompe, se acompañará de líquido ecogénico en fondo de saco de Douglas o alrededor del anexo (hemoperitoneo). Se demuestra perfectamente que es líquido libre en la cavidad peritoneal porque se ve el líquido entre las asas intestinales, además con una herramienta de postprocesamiento denominada modo invertido se logra medir exactamente el volumen del líquido libre. Esta herramienta tiene la propiedad de transformar virtualmente el líquido libre en una estructura sólida y determinar el volumen de la misma. Cuando el resultado del test de embarazo es positivo, esta constelación de hallazgos US pueden simular la ruptura de un embarazo ectópico. Una manera de diferenciar ambas entidades es por su

694 localización. El QFH es intraovárico es decir que siempre encontraremos parénquima ovárico remanente sano aunque sea muy delgado, y el embarazo ectópico en la mayoría de los casos (99,8%) es extraovárico. Infrecuentemente el QFH puede simular una masa sólida debido a la presencia de múltiples coágulos ecogénicos. También es muy raro que pueda producirse una torsión de ovario debido a la presencia de un QFH, que ecográficamente se constatará por la ausencia de flujo sanguíneo a la exploración Doppler del parénquima ovárico remanente. Cuerpo lúteo hemorrágico El cuerpo lúteo puede aumentar de volumen si se produce un sangrado importante dentro del mismo, alcanzando un diámetro de 40 mm o más, denominándose entonces “cuerpo lúteo hemorrágico” o “quiste del cuerpo lúteo”. La apariencia ultrasonográfica de estos quistes hemorrágicos varía según el volumen del sangrado y el tiempo de evolución del mismo con respecto al momento del estudio ecográfico. Así, en el momento del sangrado agudo, se muestran como una masa hiperecogénica que simula una lesión sólida, aunque puede diferenciarse de aquéllas por la presencia de refuerzo acústico posterior muy marcado. A medida que se produce la hemólisis del coágulo, puede observarse un nivel líquido-líquido, o la aparición de un patrón reticular intraquístico determinado por la formación de múltiples septaciones (imagen en “panal de abejas”), o puede reconocerse el coágulo retraído como una imagen ecogénica situada en la porción más declive del quiste o bien pegado a una de las caras laterales. En ocasiones se observan múltiples ecos internos dispersos de bajo nivel. Cuando se produce una ruptura del quiste hemorrágico, se visualiza la presencia de líquido ecogénico en el fondo de saco de Douglas exactamente igual que los QFH. Sin embargo, con fluxometría Doppler color, el cuerpo lúteo hemorrágico seguirá mostrando el típico “anillo de fuego”. El Doppler pulsado obtenido en estos vasos demuestra un flujo vascular idéntico al que hallamos en el cuerpo lúteo no complicado, es decir, de resistencia muy baja, obteniéndose índices de resistencia (IR) próximos a 0.40, e índices de pulsatilidad (IP) levemente mayores a 1.0. La interpretación del modo invertido, herramienta de post proceso tridimensional de un quiste hemorrágico, es un complemento diagnóstico importante para la ultrasonografía 2D, ya que permite una valoración más precisa de la morfología interna anfractuosa de estas masas anexiales, así como una estimación bastante

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exacta del volumen de líquido libre en el fondo de saco útero - rectal. LUFS: Síndrome del folículo lúteinizado no roto Consiste en la presencia en uno de los ovarios de un folículo maduro, dominante, sin signos de ruptura, pero que sin embargo, ingresa a la fase lútea. Puede adquirir tamaños considerables de hasta 80 mm. Por la luteinización de las células de la granulosa la pared folicular aumenta de espesor, apareciendo un anillo ecogénico periférico de 4 a 7 mm, y se observa pérdida de la interfase pared-líquido folicular, con ecos débiles difusos en su interior, pudiendo observarse finas tabicaciones que le dan un aspecto en masa de hojaldre. El diagnóstico de certeza se realiza por laparoscopía, y es muy difícil hacerlo por ecografía, pero puede inferirse a través de los cambios que exhibe durante su evolución, ya que en la mayoría de los casos involuciona espontáneamente. Se produce en el 5% de los ciclos de mujeres normales y en el 10% de los ciclos de mujeres infértiles. Puede asociarse a endometriosis hasta en 89% de los casos. El Doppler dúplex muestra flujos sin conversión lútea (IR e IP elevados). Quiste de la teca luteínica Afección ovárica bilateral caracterizada por un marcado aumento de tamaño de las gónadas, que pueden alcanzar hasta 15 cm. de diámetro longitudinal, secundario a la presencia de múltiples colecciones simples de contornos regulares, de paredes finas bien definidas, y contenido líquido anecogénico. Siempre se encuentra parénquima ovárico entre las colecciones, con presencia de vasos sanguíneos que pueden demostrarse a través del uso de Doppler color o de energía. La aparición de estas colecciones generalmente se asocia a niveles altos de HCG, secundarios a enfermedad del trofoblasto, coriocarcinoma o síndrome de hiperestimulación ovárica. Rara vez puede presentarse en un embarazo normal, gemelar, y en ese caso se conocen como hiperreacción luteínica. Por el aumento de tamaño, los ovarios pueden sufrir hemorragia, torsión y ruptura. Estos quistes regresan cuando se suprime la causa, y descienden los niveles de HCG. COLECCIONES NO FUNCIONALES Quiste seroso de inclusión Son estructuras líquidas que se originan por invaginación del epitelio ovárico superficial en el estroma

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gonadal. La morfología US de las mismas consiste en una colección simple, de hasta 30 mm de diámetro, de paredes delgadas y lisas, y contenido líquido anecogénico –puro y homogéneo– con excelente conducción del sonido, por lo que presentan marcado refuerzo acústico posterior. El Doppler pulsado del ovario portador de esta colección da una onda de velocidad de flujo normal. Son más frecuentes en mujeres postmenopáusicas en las que ya no existe actividad estrogénica. Como no son funcionales no provocan metrorragia. Son imágenes dinámicas, algunas permanecen durante dos años, otras –50%– desaparecen dentro del año, y en un 30% de las pacientes recidivan. Como se mencionara más arriba, un quiste unilocular es siempre benigno sobre todo si se detecta en mujeres postmenopáusicas y si tiene un diámetro de 40 mm o menor, y además suelen resolver espontáneamente. Es muy raro que una imagen así descripta, –nosotros no hemos hallado ninguna– corresponda a pacientes con neoplasias malignas de ovario. Además de no tener ningún parámetro morfológico US de malignidad, todas las pacientes que fueron exploradas con videolaparoscopia presentaron lesiones benignas. Quistes paraováricos Son quistes que generalmente se forman a nivel del espesor del ligamento ancho, originándose en remanentes embrionarios de los conductos de Wolf, de Gardner, de Muller o del mesotelio. Son frecuentes, constituyendo el 10% de las masas anexiales. Se presentan ultrasonográficamente como las típicas colecciones líquidas de contornos regulares, paredes finas y contenido líquido anecogénico. Algunos son levemente ecogénicos debido a la presencia de un alto contenido proteico o porque sufren un pequeño fenómeno hemorrágico en su interior. No presentan cambios cíclicos. Los quistes del paraovario más grandes pueden simular cistoadenomas serosos o endometriomas. El diagnóstico debe ser certero ya que se debe observar un ovario indemne que no está comprometido con la lesión y más aun en ocasiones están bien alejados. En conclusión, además del quiste puede visualizarse perfectamente un ovario normal separado de aquél. Eso es lo que se debe lograr si se sospecha esta lesión. Frecuentemente se presentan en mujeres premenopáusicas, y muy rara vez pueden desarrollar patología maligna. Absceso tubo-ovárico Es consecuencia de un proceso infeccioso ascendente, que puede cursar con engrosamiento

heterogéneo del endometrio, y presencia de líquido en trompas de Falopio y/o en fondo de saco de Douglas. En general los ovarios son más resistentes a la infección, pero pueden verse afectados cuando la misma es importante, con aparición del absceso tuboovárico o pelviano. Ecográficamente se observa una masa anexial uni o multilocular, con paredes gruesas e irregulares –este hallazgo es muy importante y categórico de esta patología–, y contenido líquido ecogénico y muy heterogéneo. Las colecciones tienen un contenido muy ecogénico y si se comprime con el transductor endocavitario el líquido tiene movimiento y la maniobra es muy dolorosa. No presentan cambios cíclicos. Al colocar el Doppler de energía se observa un aumento exagerado de la vascularización a nivel de toda la MOE. Se puede reconocer el ovario con los folículos en el interior de la masa inflamatoria. Cuando el proceso séptico es muy severo pueden estar afectados los dos anexos con abscesos en el fondo de saco de Douglas. Endometrioma La endometriosis es una patología de la mujer en edad fértil, y consiste en la presencia de tejido endometrial funcionante ectópico (glandular y estromal). El órgano más frecuentemente afectado es el ovario (80%), luego los ligamentos de la pelvis inferior y el intestino. Pero pueden encontrarse focos de endometriosis en el espesor del miometrio (adenomiosis), en las trompas de Falopio, el fondo de saco de Douglas, incluso en la vejiga y el pulmón. Existen dos formas: • Difusa: pequeños implantes situados a nivel de las vísceras y ligamentos pélvicos, que al sangrar con cada ciclo menstrual originan una reacción inflamatoria local con formación de adherencias. Es la forma más frecuente, de difícil diagnóstico ecográfico, excepto que se encuentren a nivel del parénquima ovárico. La exploración tridimensional volumétrica nos permite observar muy bien el tamaño de los implantes, los cuales se identifican como pequeños focos hiperecogénicos. Tienen la siguiente característica: se ubican anárquicamente en el parénquima ovárico, son pequeños y tienen una forma irregular y no son iguales. • Localizada: También llamada quiste endometriósico, endometrioma o quiste achocolatado –por su contenido exactamente igual a esa bebida– consiste en una masa ovárica predominantemente quística, uni o multilocular, de contornos bien definidos, paredes delgadas pero con un contorno interno

696 irregular. Es decir, la cara interna de las colecciones es anfractuosa e irregular, característica muy importante que la diferencia de las colecciones líquidas puras y simples. Se pone de manifiesto muy bien con el ya descrito modo invertido. Los ecos internos que componen la masa líquida son ecogénicos, muy refringentes, tal es así que en determinados momentos se confunde con una MOE sólida. Pero el diagnóstico diferencial se realiza de la siguiente manera: el líquido ecogénico es muy homogéneo, es decir que se observa igual tanto en la cara superior como en la inferior y en las laterales. Es muy poco frecuente que exista en toda su extensión alguna heterogeneidad. Además próximo a la colección, si se observa muy bien, casi siempre se encontrará un implante. Por lo descrito anteriormente esta imagen US del endometrioma ha sido llamada imagen en nevado o imagen en vidrio esmerilado. Puede ser único o múltiple, unilateral o bilateral. Presenta tenue refuerzo acústico posterior, que permite diferenciarlo de una lesión sólida. Ocasionalmente puede observarse un nivel líquido-líquido, contenido heterogéneo o completamente anecogénico. Tienden a mostrar pocos cambios evolutivos en cuanto a su tamaño y morfología a través de los ciclos menstruales. Los endometriomas suelen acompañarse de una pequeña cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Con Doppler color se observa ausencia de vascularización dentro del quiste. Sin embargo, puede detectarse señal Doppler en la periferia del quiste, con un IR elevado, generalmente cercano a 0.75. La ultrasonografía tridimensional permite una delimitación más exacta de estas lesiones, posibilitando la determinación del tamaño, forma y volumen de las mismas. Un pequeño porcentaje de estas lesiones endometriósicas, 10-15%, son totalmente sólidas y eso depende fundamentalmente del tiempo de evolución. Ovario poliquístico La enfermedad del ovario poliquístico es una patología endócrina que se caracteriza por una secreción inadecuada de LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante), con una relación LH / FSH elevada, y la consecuente alteración en los niveles séricos de estrógenos y progesterona. El motivo de consulta más frecuente es: • Irregularidad menstrual • Oligo-amenorrea • Hirsurtismo

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• Acné • Obesidad. La etiología es muy variada, entre las causas más frecuentes se encuentran la hiperplasia suprarrenal, hiperprolactinemia, neoplasias secretoras de andrógenos, y poliquistosis ovárica de causa desconocida. La poliquistosis ovárica sin PCOS (Síndrome de ovario poliquístico) se encuentra asociada a: • Síndrome de Cushing • Tumores secretores de andrógenos • Andrógenos exógenos • Resistencia a la insulina • Hiperprolactinemias • Traumatismo del SNC • Deficiencia de la 2-1 hidroxilasa • Mujeres normales en el 25%. Este síndrome produce infertilidad secundaria, debido a anovulación crónica, y puede acompañarse de hiperandrogenismo. El diagnóstico se basa en: • Un minucioso interrogatorio y examen clínico, • Laboratorio para evaluación hormonal: 1. LH aumentada 45-75% 2. LH/ FSH MAYOR 2.5 3. Androsteneidiona aumentada 4. Testosterona aumentada 5. DEA-5 + aumentada. • Ultrasonografía 2-3D endocavitaria, con evaluación del volumen ovárico, valoración de la heterogenicidad del parénquima, y cantidad de folículos. Los criterios clásicos descriptos son: • Ambos ovarios aumentados de tamaño (superficie y volumen, mayor a 8 cc.) • Ovarios de aspecto globuloso. • Presencia de múltiples folículos (más de 10 en cada ovario), de pequeño tamaño (entre 5 y 7 mm. de diámetro), distribuidos típicamente en la zona periférica subcapsular, aunque también pueden observarse distribuidos al azar en todo el parénquima, lo que determina la típica imagen de aspecto “apolillado”. Como no existe ovulación, los folículos persisten en estudios seriados • Hipertrofia e hiperecogenicidad estromal unilateral o bilateral en relación con miometrio, pudiendo distinguir tres grados : ¤ Grado 0 normal ¤ Grado 1 (Ligeramente aumentado) ¤ Grado 2 (Marcadamente aumentado). • Engrosamiento capsular Con Doppler color: ¤ Pulsado se obtiene un mapa color intenso en el estroma, velocidad del flujo sanguíneo mayor a

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15 cm/s, flujos diastólicos altos, IR intraováricos bajos, ausencia de signos de ovulación y conversión lútea ¤ IP disminuido en arterias ováricas ¤ IP disminuidos en bilateralidad ¤ IP correlación superior con androsteneidiona (p < 001). • Las alteraciones ováricas suelen acompañarse de engrosamiento endometrial. El uso de la ultrasonografía tridimensional y la aplicación del modo invertido permiten una estimación más certera del volumen ovárico, de la cantidad y distribución espacial de los folículos. Torsión de ovario Al igual que lo mencionado para la poliquistosis ovárica, la torsión gonadal se incluye en este capítulo por cursar con un marcado aumento del volumen ovárico. La torsión ovárica puede ocurrir en forma espontánea debido a una excesiva movilidad de los ligamentos suspensorios de la gónada, o porque la misma es portadora de una masa ocupante (benigna o maligna) o presenta un síndrome del ovario hiperestimulado. Eso determina un aumento del peso de la gónada y por lo tanto lo hace más móvil. La forma espontánea es más frecuente en las primeras décadas de la vida. El ovario derecho suele afectarse más comúnmente que el izquierdo. La torsión del pedículo ovárico produce en primer término un compromiso del drenaje venoso que se manifiesta con importante edema, con el consecuente aumento del volumen ovárico. A continuación se produce el compromiso de la circulación arterial con posibilidad de necrosis. En la ultrasonografía se observa un aumento del volumen ovárico, el cual puede alcanzar un diámetro mayor a 50 mm., con adquisición de un aspecto hipoecogénico del estroma gonadal. La transudación de líquido hacia los folículos antrales determina la aparición de múltiples pequeñas colecciones periféricas de contenido líquido anecogénico (menores a 8 mm. de diámetro). Los vasos ingurgitados pueden presentarse como estructuras tubulares líquidas pequeñas, de tamaño uniforme, en la periferia del ovario. En un tercio de los casos se puede observar líquido libre en fondo de saco de Douglas. El Doppler color y dúpplex determinan la presencia o ausencia de flujo gonadal. Cistoadenoma seroso Es una de las neoplasias ováricas más comunes. Se origina en las células del epitelio celómico que encapsula el ovario, las cuales tienen la propiedad de segregar líquido seroso.

Son grandes masas líquidas, anecogénicas, de bordes bien delimitados, habitualmente simples, uniloculadas. De alguna de sus paredes se desprende una estructura sólida que queda en el interior del líquido, lo cual determina que la MOE sea heterogénea. Pero pueden tener un enrejado de tabiques internos delgados o un pequeño engrosamiento de un sector parietal. Se debe realizar la exploracion de la angiogenesis tumoral de toda la MOE y fundamentalmente la evaluación de la fluxometría de la onda de velocidad de flujo (OVF) de algún vaso arterial que tenga la estructura sólida dentro de la masa. El índice de resistencia será superior a 0.40. Aunque es raro, algunas masas con el tiempo evolucionan hacia la forma maligna. Cistoadenoma mucinoso Son menos comunes que las formas serosas. Las variantes benignas son más frecuentes que las malignas con una relación de 7/1, con baja incidencia de malignización. Casi siempre son unilaterales aunque pueden ser bilaterales. El contenido líquido de estas masas mucinosas es mucho más ecogénico que en los serosos. Algunas masas, principalmente en mujeres añosas pueden llegar a tener de 15 a 30 cm. de diámetro, ocupando toda la cavidad pelviana. Algunos poseen múltiples tabiques con ecos de bajo nivel que forman capas en las porciones declives de la masa. Tanto el cistoadenoma seroso como el mucinoso tienen contornos sumamente regulares y su contenido es a predominio líquido. Cuando presentan septos, éstos son delgados y con escasa vascularización. Si tienen en su pared interna vegetaciones, éstas son uniformes y presentan una base ancha de implantación. Si se las explora con Doppler color o de energía se logra observar el vaso sanguíneo nutriente. Además, la onda de velocidad de flujo de ese vaso demuestra un parámetro de benignidad (IR mayor a 0.40). MASAS SÓLIDO-QUÍSTICAS Teratoma quístico benigno o quiste dermoide Tumor ovárico originado en células germinales pluripotenciales más frecuente, que contiene tejidos maduros procedentes de las tres hojas embrionarias. Se presenta preferentemente en mujeres en edad reproductiva, y en un 15-30% de los casos es bilateral. Ecográficamente pueden presentar aspecto variable, desde completamente quísticos hasta tumoraciones totalmente sólidas, visualizándose en general como una cavidad quística repleta de líquido sebáceo, con

698 áreas sólidas heterogéneas, debido a su contenido en pelos, piel, cartílago, hueso, etc. La grasa muestra en general un patrón hipoecogénico homogéneo, aunque puede presentar focos de mayor ecogenicidad. Los pelos se reconocen como múltiples imágenes lineales hiperecogénicas (“red dermoide”). Las zonas que contienen cartílago, hueso y dientes constituyen núcleos hiperecogénicos que proyectan sombra acústica posterior, denominados “papilas de Rockitanski”, y se visualizan como protuberancias únicas o múltiples dentro del quiste repleto de sebo líquido. Cuando los dientes, pelos y grasa conforman un nódulo mural ecogénico con sombra sónica, éste se denomina “tapón dermoide”. En algunos casos pueden identificarse niveles intraquísticos de diferente ecogenicidad, grasa -líquido o pelo-líquido. Con la aplicación del Doppler color se observa generalmente ausencia de vasos, aunque excepcionalmente pueden identificarse escasos vasos peritumorales o en las papilas de Rockitanski. La utilización de ultrasonografía 3D, de los sistemas de transparencia –Rayos X–, y de la técnica de inversión permite visualizar con excelente definición las estructuras de mayor ecogenicidad. MASAS SÓLIDAS Fibromas Son tumores mesenquimáticos benignos poco frecuentes, que se originan del estroma ovárico. En general se presentan en mujeres peri o postmenopáusicas. Por ser asintomáticos suelen diagnosticarse cuando han alcanzado ya un gran tamaño (5 a 10 cm. de diámetro). Pueden ser bilaterales en el 2 al 10% de los casos, con ascitis presente en el 40% de las pacientes con masas mayores a 6 cm. Se asocian frecuentemente con síndrome de Meigs (masa ovárica, derrame pleural, ascitis). La morfología US corresponde a una masa anexial sólida de contornos regulares y bordes netos, y aspecto heterogéneo predominantemente hipoecogénico con llamativa atenuación sónica. Con Doppler color y de energía se aprecia aumento de la vascularización periférica y escasos vasos internos, que no tienen características de malignidad. Esto se confirma con la exploración de la onda de velocidad de flujo de los mismos. Tumor de Brenner Tumor raro, habitualmente benigno, puede aparecer a cualquier edad, con mayor frecuencia después de los

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cuarenta años. Generalmente son masas unilaterales (90%), sólidas y bien delimitadas. Son casi siempre pequeños. Un porcentaje significativo puede estar asociado a otro tumor epitelial, en el mismo ovario, como el cistoadenoma seroso o mucinoso. Tecoma Tumor benigno, generalmente unilateral, que se presenta en pacientes postmenopáusicas. Esporádicamente puede acompañarse de elevación de los estrógenos. Es un tumor fibroso, derivado del estroma del ovario. Su morfología US es la de una masa sólida de contornos regulares, que ocupa la totalidad del ovario (no se puede definir parénquima remanente), con abundante vascularización en su interior demostrado con Doppler de energía o con Doppler color. Tu mor de c é lu l a s de S é r t ol i – L eyd i g o androblastoma Son muy raros. Por su actividad hormonal (secretan andrógenos) generalmente producen signos de virilización. Son unilaterales y sólidos. El aspecto US es el de un área hiperecogénica, de mediano tamaño en un ovario cuyas dimensiones están considerablemente aumentadas. En la mayoría de los casos la angiogénesis tumoral muestra vasos bastante regulares, algunos con lagos. Asociando el Doppler pulsado, los vasos sanguíneos tumorales exhiben parámetros fluxométricos de benignidad. Sin embargo, en un bajo porcentaje (3 al 20%, según diferentes autores), estos tumores pueden presentar rasgos de malignidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Alcázar JL, Erasti T, Zornoza A. Saline infusion sonohysterography in endometrial cancer: assessment of malignant cells dissemination risk. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 321-322. 2. Almadini E, Black D, Fung Kee Fung K. Fine needle aspiration (FNA) of adnexal cysts-2years experience by a single operator. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2005; 26: 376-471. 3. Bonilla-Musoles F. Ecografía vaginal (Doppler y Tridimensión). Madrid, Panamericana 2000. 4. Crade M, Chase D, Berman M. Tissue block ultrasound and ovarian cancer diagnosis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2005; 26: 376-471. 5. Dey P, Dhar K.K, Nijhawan R, Karmakar T, Khajuria A. Fine needle aspiration biopsy in gynecologyc malignancies: Recurrent and Metastatic Lesions. Acta

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