ANEMIA

DEFINICION: “Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en la sangre”:

PACIENTE ADULTO

Hb (g/l)

*Varón..................................< 130 *Mujer..................................< 115 *Gestante..............................< 105

PEDIATRIA

Hb (g/l)

* 1ª semana................< 135 * 2ª “.....................< 125 * 3ª-4ª “.....................< 100 * 2º mes......................< 90 * 3º-6º “.....................< 95 * 7º mes- 4 años.........< 110 * > 5 años...................< 115

ORIENTACION DIAGNOSTICA Antes de nada, Valorar la gravedad clínica: si existe repercusión hemodinámica (hipotensión, taquicardia,...) o sangrado activo importantes, remitir rapidamente a Urgencias del hospital. Comprobar normalidad de las otras 2 series (leucocitos, plaquetas) para descartar otras patologías hematológicas. Si la situación del paciente permite un estudio normal, los pasos a seguir son:

1º Historia clínica Como siempre, es el punto de partida imprescindible para situar el problema (anemia) en la perspectiva global del paciente y hacer un uso eficiente de las pruebas complementarias.

2º Hemograma “Es el conjunto de magnitudes hematológicas generales imprescindibles para un examen elemental de la sangre”.

Ana Isabel Heiniger

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La utilización de contadores electrónicos permite una determinación rápida y fiable de: - Hb. - Hematócrito (HTC): fracción del volumen ocupado por los eritrocitos en relación con el volumen total de sangre (l/l). - Recuento eritrocitario (x1012 /l). - Indices eritrocitarios (relacionan los 3 parámetros anteriores): Volumen corpuscular medio (VCM)= HTO (l/l) / nº eritrocitos (x1012 /l) (femtolitros=fl). Hemoglobina corpuscular media (HCM)= Hb (g/l) / nº eritrocitos (x1012 /l) (picogramos=pg). Concentración corpuscular media de Hb= Hb (g/l) / HTO (l/l) (g/l). Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) = red cell distribution width (RDW) = índice de desviación de hematíes (IDH): es una magnitud que refleja el grado de anisocitosis y constituye un criterio discriminatorio útil entre anemia ferropénica y talasemia. VALORES DE REFERENCIA * Recien nacido * Niños * Varón adulto * Mujer adulta

Relativo (%) Absoluto (x109 /L) 3.2-6 0.2-2.2 0.5-2.8 0.2-2.5

110-330 25-89 32-97 25-86

3º Recuento de reticulocitos “Son eritrocitos que contienen restos de ARN”. Es la prueba más simple para valorar la actividad eritropoyética de la médula ósea; en condiciones normales, permanecen 2-3 días en la médula y terminan su maduración en 24 horas ya en sangre periférica. Pueden expresarse en valores relativos (%) o absolutos; en el primer caso, ya que viene referido a una concentración normal de eritrocitos, cuando este nº disminuye, como suele suceder en la anemia, el valor debe corregirse mediante la siguiente fórmula: Ana Isabel Heiniger

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Reticulocitos corregidos (%) = reticulocitos observados (%) x Hto paciente / Hto normal (= 45 %). 4º Frotis de sangre periférica: la observación morfológica de una extensión de sangre periférica es aún hoy imprescindible para el estudio etiológico de la mayoría de los tipos de anemia.

5º Perfil de hierro: Ferritina sérica (Ferritinemia):es un método reproducible para cuantificar las reservas férricas. Valores normales: varón 15-300 ng/ml; mujer 12-300 ng/ml. Concentración sérica de hierro (Sideremia): varía ampliamente según la edad y el sexo. Valores normales: 50-150 :g/dl (consultar cada laboratorio) -Capacidad total de saturación de la transferrina (CTST)= total iron-binding capacity (TIBC): constituye una medida indirecta de la concentración de transferrina (cantidad de transferrina presente en el plasma que puede ser saturada por el hierro). Existe una relación inversa entre el hierro de depósito y la síntesis de transferrina. Valores normales: 250-400 :g/dl. -Indice de saturación de la transferrina (IST): es el porcentaje de transferrina normalmente saturada por el hierro. Valor normal: 20-35 %.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TIPOS MAS FRECUENTES DE ANEMIA

EMBARAZO

TRASTORNO CRONICO

FERROPENICA

TALASEMIA

VCM

N-D

N-D

D

MUY D

RETIC.

N

N-D

D

N-A

SIDEREMIA

N-D

D

MUY D

N-A

FERRITINA

N-D

N-A

D

N-A

(N: normal; A: aumentado; D: disminuido) Para valorar derivación a Hematología, seguir el algoritmo.

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ANEMIA MICROCITICA V.C.M.< 80 fl

. Hemograma . Frotis sanguíneo . Reticulocitos . Fe. . Ferritina Si IDH o RDW Normal (descartar talasemia)

ANEMIA NORMOCITICA V.C.M. 80-99 fl. Hemograma Frotis sanguíneo Reticulocitos Fe Ferritina Si se sospecha Hemólisis o Reticulocitos elevados: Coombs directo Haptoglobina Bilirrubina T y D LDH Si se confirma hemólisis remitir al hematólogo

ANEMIA MACROCITICA V.C.M. 100 fl Hemograma Frotis sanguíneo Reticulocitos Fe Ferritina Coombs directo Haptoglobina Bilirrubina T y D LDH Vitamina B12 Folato

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ANEMIA: ESTRATEGIA DIAGNOSTICA ¿ANEMIA? (Hb, g/l)?

ADULTO MUJER: Hb < 115 (Gestante: < 105) VARON: Hb < 130

Hª CLINICA FROTIS SP RETICULOCITOS PERFIL HIERRO

¿VCM?

> 100 fl

80 - 99 fl

< 80 fl

RDW=IDH=ADE ?

Ferritina D, Sideremia D IST D ó TIBC A RDW A

Ferritina N-A, Sideremia N-A TIBC N RDW N

Ferritina N-A, Sideremia N-D TIBC D

A.FERROPENICA

¿TALASEMIA?

A. TRAST.CRONICO

SANGRADO AGUDO

A. TRAST. CRONICO UREMIA HEPATOPATIA HIPOTIROIDISMO...

HIPERESPLENISMO

Si estudio (-) : REMITIR HEMATOLOGIA

BUSCAR CAUSA INICIAR TTO. REMITIR según causa: GINECOLOGIA? DIGESTIVO?

Sólo si no hay respuesta tras tto. correcto y controlar causa subyacente REMITIR HEMATOLOGIA

Ana Isabel Heiniger

REMITIR HEMATOLOGIA

B 12 serica Folato eritrocitario Func. hep.,tir./Alcohol/Fárm.

Reticulocitos A

Reticulocitos N-D

A.HEMOLITICA Parámetros de hemólisis: LDH, Bili, Haptoglobina,...

Si estudio (-): REMITIR HEMATOLOGIA

REMITIR HEMATOLOGIA

Hª CLINICA

D:disminuido D:disminuido N:normal N:normal A:aumentado A:aumentado

Solicitar pruebas según sospecha clínica

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NEUTROPENIAS Y LEUCOCITOSIS

La cifra de leucocitos normales en sangre: 3,7 x 109/l a 10,5 /l.

NEUTROPENIAS

Se considera NEUTROPENIA cuando la cifra de Neutrófilos en sangre es < 1,5 x 109/l. Cuando la cifra de Granulocitos es < 0,5 x 109/l, nos encontraremos ante una Neutropenia severa. La Neutropenia es una alteración muy frecuente en la práctica diaria y en la mayoría de los casos se pueden diagnosticar por anamnesis siendo el grupo más numeroso las producidas por ciertos fármacos, secundarias a hepatopatías crónicas y a distintas endocrinopatías. Antes de definir neutropenia debe de comprobarse en el plazo de de aproximadamente 1 mes que la alteración en la cifra de leucocitos es persistente.

CLASIFICACIÓN DE LAS NEUTROPENIAS

1 Neutropenia asociada a Fármacos Es frecuente y asintomática, generalmente por Ansiolíticos o Antiinflamatorios, Citostáticos etc.... Es necesario tranquilizar al paciente, informándole de la escasa importancia clínica de la alteración hematológica, suprimir el fármaco y vigilar. Sólo en caso de progresión de la leucopenia, pasados 2 meses, remitir a la consulta de hematología.

2 Neutropenia Infecciosa La presencia de un Síndrome febril o febrícula asociados a neutropenia orienta hacia un proceso infeccioso. Virasis (Hepatitis crónica, Mononucleosis, etc) Parasitosis (Paludismo, Toxoplasmosis, Kala-Azar) Bacterias (Tifoidea, Brucelosis, TBC aguda, etc) Debe destacarse el pronóstico desfavorable de las Neutropenias asociadas a sepsis (especialmente Gram negativos) En todos estos procesos el tratamiento de la enfermedad corregirá la Neutropenia. Ana Isabel Heiniger

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3 Neutropenia en Endocrinopatías Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Hipopituitarismo, Addison.

4 Neutropenia Hepatopática y del Hiperesplenismo La neutropenia puede ser el único signo biológico que oriente hacia una hepatopatía crónica en ausencia de hiperesplenismo. Así pues, en el estudio de cualquier neutropenia no debe faltar un perfil bioquímico y serológico encaminado a despistar la existencia de una afectación hepática.

5 Neutropenia Inmunológica Las más frecuentes son las asociadas a Lupus eritematoso y Poliartritis crónica evolutiva (Felty).

6 Leucopenia de Estrés Es frecuente en mujeres en edad media, ejecutivos. Generalmente moderada. Indudablemente una mejor higiene de vida y el retorno a la actividad normal con un tiempo suficiente de reposo permiten la desaparición del cuadro. No se ha comprobado la relación entre la alteración leucocitaria y una insuficiencia suprarrenal.

7 Neutropenia cíclica Se atribuye al fracaso periódico de la Stemcell. Más frecuente en niños pero tiene otra edad de aparición (42 a 49 años). A intervalos de aparición generalmente de 21 días con oscilaciones a veces de 15 a 35 días. A veces permanecen asintomáticas, los casos sintomáticos se presentan con fiebre y sintomatología generalmente orofaríngea o de piel.

SIEMPRE VISITA AL HEMATÓLOGO Si la leucopenia se acompaña de Anemia y/o Trombopenia, sin causa conocida. Síndrome febril inexplicable. Adenopatías secundarias a proceso infeccioso. Neutropenia crónica no catalogable en ninguno de los apartados anteriormente definidos Ana Isabel Heiniger

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Granulocitopenia severa sin causa conocida.

Ana Isabel Heiniger

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LEUCOCITOSIS

Suele ser secundaria a un proceso infeccioso. Si se descarta el proceso infeccioso o secundario siempre debe ser estudiada, y con urgencia, si se acompaña de alteraciones de la serie roja y/o plaquetaria, también si hay sensación de enfermedad grave u organomegalias. En la valoración de las alteraciones de la fórmula leucocitaria, el primer paso fundamental es el examen clínico. Si bien las grandes desviaciones de la normalidad son fácilmente detectadas en el laboratorio de hematimetría, existen muchos casos en las que las alteraciones no son tan llamativas y, sin un conocimiento de la situación clínica del paciente, es imposible saber si éste puede ser portador de una patología hematológica grave o si se trata de una alteración secundaria a otro proceso: - Neutrofilia moderada, puede estar en el contexto de una infección o un tratamiento con corticoides o ser el inicio de un síndrome mieloproliferativo. - Eosinofilia, es muy difícil valorar si es secundaria, lo más frecuente, o si es manifestación de un síndrome paraneoplásico o hipereosinofílico primario, si no se conocen los datos clínicos del paciente. - Monocitosis, puede ser secundaria, o ser manifestación de una leucemia mielomonocítica crónica. - Linfocitosis, las formas moderadas pueden ser infecciones víricas o inicio de un síndrome linfoproliferativo. Por tanto, la valoración clínica es fundamental para orientar el estudio de la leucocitosis. En ciertas ocasiones, sólo con los datos analíticos es imposible valorar la gravedad de la situación. Las leucocitosis secundarias a fármacos (corticoides, sales de litio, etc), ejercicio intenso, parto, estrés, episodios convulsivos, taquicardia paroxística, lesiones tisulares, alteraciones metabólicas, colagenosis, intoxicaciones (Plomo, digitálicos..) hemorragia, deben ser valoradas por el clínico que evaluará su posible estudio hematológico Debe ser estudiada en consulta normal si la leucocitosis se acompaña de alteraciones de la fórmula leucocitaria en ausencia de alteraciones de la serie roja y/o plaquetaria. Por último TODA ADENOPATIA CON MAS DE UN MES DE EVOLUCION, SIN DIAGNOSTICO DEBE SER REMITIDA AL HEMATOLOGO PARA ESTUDIO Y BIOPSIA.

Bibliografía: Ramos FJ. Moro MJ. Protocolo diagnóstico general ante una leucocitosis. Medicine 1996; 7(31): 1373-1374.

Ana Isabel Heiniger

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POLICITEMIA (POLIGLOBULIA)

DEFINICIÓN Incremento anormal de la masa eritrocitaria (ME). Los valores normales de la ME en adultos son: varón 26 -32 ml/Kg; mujer 23-29 ml/Kg. Existe cierta relación entre la ME y el Hcto.: un Hcto.> 60 % implica con toda seguridad una ME u. CLASIFICACIÓN Absoluta: Primaria (autónoma): Policitemia vera. Eritrocitosis pura (eritremia): familiar o esporádica. Secundaria Fisiológicamente apropiada (oxigenación tisular): Grandes altitudes. EPOC. Hipoventilación alveolar Shunt cardiovascular D-I. Hbpatías con ↑ afinidad por el O2. Carboxihemoglobinemia (eritrocitosis del fumador). ↑ 2,3-DPG eritrocitario. Fisiológicamente inapropiada (oxigenación tisular normal): Tumores productores de EPO. Enfermedades renales. Hipersecreción corticoadrenal. Andrógenos. Esencial.

Relativa: síndrome de Gaisbóck, eritrocitosis espúrea o de estrés.

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TERMINOLOGÍA Policitemia: en general, ↑ nº o volumen (masa) de eritrocitos. Eritrocitosis: ↑ concentración de eritrocitos (puede ser el resultado de un ↑ de la masa eritrocitaria = policitemia = eritrocitosis absoluta, ó bien el resultado de una ↓ del volumen plasmático = eritrocitosis relativa). Eritremia = Policitemia Vera.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS POLICITEMIA VERA 1 P.V.S.G. (Grupo de estudio de la Policitemia Vera) Mayores: 1. ME ≥ 36 ml/Kg en varones (≥ 32 en mujeres). 2. Sat arterial O2 ≥ 92 %. 3. Esplenomegalia. Menores: 1. Trombocitosis ≥ 400 x 109 /l. 2. Leucocitosis ≥ 12 x 109 /l (en ausencia de fiebre o infección). 3. FAL > 100 (en ausencia de fiebre o infección). 4. B12 sérica ≥ 900 pg/ml. 5. Capacidad de transporte de vit. B12 no saturada ≥ 2200 pg/ml. El diagnóstico se realiza con los 3 criterios mayores o los 2 primeros mayores más 2 cualquiera de los menores.

2 Hoffman 1., 2., 3. (Son igual que los criterios mayores del PVSG). 4. Trombocitosis ≥ 400 x 109 / l.y leucocitosis ≥ 12 x 109 / l. 5. Hipercelularidad en médula ósea con hiperplasia megacariocítica y ausencia de depósitos de hierro. 6. Disminución de EPO (Eritropoyetina) sérica < 30 mU/ml, en presencia del criterio 1. 7. Formación de colonias eritroides en ausencia de EPO exógena. Ana Isabel Heiniger

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El diagnóstico se realiza con 4 criterios.

Tabla 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POLICITEMIA Prueba Hcto VS ME VP Plaq. Leucos Basófilos Hematíes.nucl.anó malos Ac. Úrico B12 sérica FAL Sat O2 arterial Bazo EPO Médula ósea

PV A A A A-N A A A A

PS A A A N-A N N N N

PR A D-N D-N D N N N N

A A A N A D-N Hiperpl. Global

A N N D N A Hiperpl.eritroide

N N N N N N N

PV: policitemia vera; PS: p. secundaria; PR: p. relativa; A: aumentado; N: normal; D: disminuido. VS: volumen sanguíneo; VP: v. plasmático; ME: masa eritrocitaria; FAL: fosfatasa alcalina leucocitaria; EPO: eritropoyetina.

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APROXIMACION AL PACIENTE CON POLICITEMIA Sospecha de policitemia: Hcto > 0,52 (varón) ò 0,48 (mujer)

Historia clínica Solicitar : hemograma,bioquímica y gasometría arterial basal

Sat O2 < 92 %

Sat O2 > 92 %

Probable PS

Leucocitosis,trombocitosis, esplenomegalia

Rx tórax, Espirometría, ECG,...

N:normal N:normal D:disminuido D:disminuido A:aumentado A:aumentado EPO:eritropoyetina. EPO:eritropoyetina. FAL:fosfatasa alcalina FAL:fosfatasa alcalina leucocitaria leucocitaria ME:masa eritrocitaria ME:masa eritrocitaria

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SI

NO

REMITIR A HEMATOLOGIA COMO ALTA SOSPECHA DE PV

REMITIR HEMATOLOGIA

Hcto. > 0.58

Hcto. 0.50-0.58

EPO, B12,FAL

ME

EPO N-A B12 N FAL N

EPO D-N B12 A FAL A

ECO-TAC... CARBOXIHb, P50,...

PV

N = PR

A

PV?

EPO, B12, FAL,...

TROMBOCITOSIS

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Si el recuento plaquetario normal está comprendido entre 140 y 425x109 /l., consideramos que un paciente presenta una trombocitosis cuando este recuento es igual o superior a 500x109/l. Las plaquetas son reactantes de fase aguda y los pacientes con procesos inflamatorios, tumores, hemorragias, y déficits de hierro, pueden tener recuentos de plaquetas elevados, se trata de Trombocitosis secundarias o Reactivas.

CAUSAS DE TROMBOCITOSIS

SECUNDARIA O REACTIVA

PRIMARIA Leucemia mieloida crónica Policitemia vera Metaplasia mieloide Mielodisplasia Anemia sideroblástica Trombocitemia esencial

Anemia ferropénica Post-esplenectomia Neoplasias Colagenosis vasculares Enf. Inflamatoria intestinal Infecciones Hemólisis Hemorragias Post-intervenciones quirúrgicas Efecto rebote, tras: - Interrupción consumo alcohol - Correción déficit Vit.B12 o Folatos

Se recomienda hacer una Proteína C reactiva (PCR) y una V.S.G. si estos parámetros están elevados es que estamos ante una Trombocitosis Reactiva. En la Trombocitosis Primaria el aumento del recuento plaquetario suele ir acompañado de alteraciones en las otras dos series hematológicas en estos casos siempre se debe consultar al Hematólogo. Ante una Trombocitosis persistente sin causa conocida, remitir al Hematólogo.

Ana Isabel Heiniger

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TROMBOCITOPENIA

Teniendo en cuenta los distintos contadores celulares automáticos actuales se admite que el recuento normal de plaquetas esta comprendido entre 140 y 425x109/l.. Ante un recuento automatizado menor, tener en cuenta que puede ser debido a: . Menor producción en la médula ósea . Aumento del secuestro ésplenico . Mayor destrucción plaquetaria Es imprescindible repetir la extracción y comprobar que existe una trombocitopenia, que desde un punto de vista práctico podemos establecer en menos de 120x109 /l. Si la trombopenia se objetiva por segunda vez, hacer un nuevo recuento plaquetario pero con doble muestra, una recogida de Edta y otra de Citrato o Heparina Litio para descartar falsas Trombocitopenias. En las gestantes hay que considerar una trombopenia cuando el recuento es inferior a 100x109 /l. Descartadas fundamentalmente: Infecciones Virales o Bacterianas, fármacos, Hepatopatías, e Hiperesplenismo, si se mantiene el recuento plaquetario inferior a 120x109 /l. Y las otras series hematológicas están normales, se trata de una Trombopenia verdadera aislada y debe ser enviada para estudio al hematólogo.

ETIOPATOGENIA DE LA TROMBOCITOPENIA

DESTRUCCION

PRODUCCION -Infiltracion medular -Insuficiencia medular

Ana Isabel Heiniger

SECUESTRO - Hiperesplenismo por: 1-Infiltracion tumoral. 2- Hipertensión portal.

INMUNE Enf. Colágeno Linfoma Tumor sólido Infección viral viral Fármacos

NO INMUNE C.I.D. P.T.T. Prótesis Vascular Prótesis Cardiacas Sepsis Vasculitis

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