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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO POSTGRADO EN PEDIATRÍA
ANEMIA Y CONVULSION FEBRIL EN LACTANTES Y PREESCOLARES Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Pediatría.
Tutor Académico: Dra. Dulce Pirela C.I. 11.296.113 Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica Doctora en Ciencias Médicas
Autora: Mairim Paola Muñoz Suárez C.I.12.589.206 Médico Cirujano
MARACAIBO, ENERO DE 2011
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ANEMIA Y CONVULSION FEBRIL EN LACTANTES Y PREESCOLARES
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ANEMIA Y CONVULSION FEBRIL EN LACTANTES Y PREESCOLARES
Autora:
Tutor Académico:
_______________________ Mairim Paola Muñoz Suárez C.I.12.589.206 Médico Cirujano
______________________________ Dra. Dulce Pirela C.I. 11.296.113 Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica Doctora en Ciencias Médicas
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DEDICATORIA
A Dios por permitirme llegar hasta este momento tan importante de mi vida y lograr otra meta más en mi carrera. A mi hijo Juan Diego por ser mi razón de vivir, y por entender en medio de su inocencia mi ausencia. A mis padres Mirian y Omer por haberme dado la vida, por ser un gran ejemplo, por brindarme un hogar cálido y enseñarme que la perseverancia y el esfuerzo son el camino para lograr objetivos. Mimi por ser la mejor amiga y la mejor abuela. A mi esposo Joan por su amor, comprensión y por sus comentarios, sugerencias y opiniones. Además de ser el mejor amigo eres el mejor padre.
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AGRADECIMIENTO
A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y amor. A la Dra. Dulce Pirela, por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la culminación de este trabajo. A la Universidad del Zulia, Escuela de Medicina y al cuerpo Médico de Profesores del Postgrado de Pediatría, con sede en el Hospital de Niños de Maracaibo, especialmente a la Dra. Eunice Portillo, Dr. Mervin Chávez, y demás adjuntos, quienes con su sapiencia,
dedicación y magnánima labor me han acrecentado en
conocimiento,
no sólo del campo de la Pediatría,
el arte del
sino también de la sensibilidad
humana. A todos los pacientes que participaron en el estudio, ya que gracias ellos se pudo culminar esta investigación A todos mis compañeros de postgrado que estuvieron conmigo y compartimos tantas experiencias y desveladas.
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TABLA DE CONTENIDO
Fronstipicio ................................................................................................... Veredicto ..................................................................................................... Dedicatoria .................................................................................................. Agradecimiento ............................................................................................ Índice General .............................................................................................. Lista de Tablas ..................................................................................................
Pag. 3 4 5 6 7 9
Resumen ........................................................................................................... Abstract .............................................................................................................
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I. CAPITULO EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema ............................................................. 1.1.1.Formulación del Problema ............................................................... 1.2. Objetivos de la Investigación ............................................................. 1.3. Justificación e Importancia de la Investigación .................................. 1.4. Delimitación de la Investigación ........................................................ 1.5. Factibilidad y Viabilidad ..................................................................... II. MARCO TEÓRICO 2.1.1. Antecedentes de la Investigación ...................................................
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2. 1.2. Bases Teóricas .............................................................................. 2.1.3. Definición de Términos Básicos .....................................................
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2.1.3.Bases Legales .................................................................................
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2.2. Marco Teórico Operacional ............................................................... 2.2.1. Sistema de Hipótesis ...............................................................
28 28
2.2.3. Sistema de Variables .............................................................. 2.2.4. Definición Conceptual y Operacional de las variables ..
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2..2.5. Operacionalización de las Variables ............................ III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación.........................................................................
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3.2. Diseño de la Investigación .................................................................
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3.3. Materiales y Métodos ........................................................................ 3.3.1. Población... .............................................................................
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3.3.2. Muestra.…………..………………………………………………… 3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................
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3.3.3. Método ...................................................................................
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3.4. Recolección de Datos........................................................................
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3.5. Análisis de los Resultados .................................................................
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3.6. Resultados Esperados ...................................................................... IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. Resultados ....................................................................................... 4.2. Discusión ......................................................................................... V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………..
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5.1.Conclusiones .................................................................................... 5.2. Recomendaciones ........................................................................... Bibliografía Citada ...........................................................................................
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LISTA DE TABLAS Pag. TABLA 1. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y LA PRESENCIA DE ANEMIA EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS………………………………………….. 37 TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LA CONVULSIÓN FEBRIL EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS………………………………………………………………….38 TABLA 3. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON CONVULSIÓN FEBRIL SEGÚN EL TIPO DE ANEMIA………………………………………………………………39 TABLA 4. RELACION ENTRE CONVULSIÓN FEBRIL Y ANEMIA EN LOS LACTANTES……………………………………………………………………………………40 TABLA 5. RELACION ENTRE CONVULSIÓN FEBRIL Y ANEMIA EN LOS PRESESCOLARES……………………………………………………………………………41
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Muñoz Suárez Mairim Paola (Autora), Dulce Pirela (Tutor Académico), Guerra Mery (Tutor Metodológico).” ANEMIA Y CONVULSION FEBRIL EN LACTANTES Y PREESCOLARES “.Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Pediatría. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2011.51p
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue relacionar la anemia con convulsión febril en lactantes y preescolares. La investigación es descriptiva, correlacional, prospectiva, con diseño no experimental. La población estudiada fueron 50 niños, entre 2 meses y 5 años de edad, atendidos en la Emergencia del Hospital de Niños de Maracaibo, en el período de Septiembre del 2009 a Septiembre del 2010. Las variables evaluadas fueron: edad, sexo, manifestaciones clínicas, duración de la convulsión, tipo de convulsión y las cifras de hemoglobina. De la población estudiada 30 (60, %) fueron lactantes y 20 (40,0%) preescolares, en los lactantes la edad media fue de 10±5,07 meses, 17(56,7%) fueron de sexo masculino y19 (63,3%) presentaron anemia, en los preescolares la edad media fue 3±1,39 años, 11 (55,5%) fueron masculinos y con anemia12 (60,0%) niños. En el 100% de los niños la convulsión fue tónico-clónica generalizada, la duración de la crisis en 26 (52,0%) niños fue entre 5 y 10 minutos, en 15 (30,0%) mayor de 10 minutos, en 9 (18,0%) menor de 5 minutos y según el tipo de convulsión en 28 (56,0%) niños fueron febril simple y en 22 (44,0%) febril compleja. En los 19 lactantes con anemia, predominó con 11 (57,9%) pacientes la fue moderada e igualmente en los 12 preescolares prevaleció la anemia moderada 10 (83,3%). En los lactantes, se encontró relación entre anemia y convulsión febril compleja (odds ratios 0,046, I.C: 0,0004 0,447). P = 0,002. Así mismo, en los preescolares también se observó asociación entre anemia y convulsión febril atípica (odds ratios 0,031, I.C: 0,0014 -0,673). P = 0,004. Se concluye que un alto porcentaje de niños con convulsión febril presentan anemia y esta se relaciona con la convulsión febril compleja. Palabras Clave: Convulsión Febril, Anemia, lactantes, preescolares.
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Muñoz Suárez Mairim Paola (Authora), Dulce Pirela (Acadmic Tutor), Guerra Mery (Tutor Metodologic Tutor). “ANAEMIA AND FEBRILE SEIZURES IN INFANTS AND PRESCHOOL". Special Degree work to opt the Title of Specialist in pediatric. Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo Venezuela, 2011. 51 p.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the anaemia with febrile seizure in infants and preschoolers. The research is descriptive, correlational, prospective, non-experimental design. The population comprised 50 children between 2 months and 5 years of age, treated in the emergency room at Children's Hospital of Maracaibo, in the period September 2009 to September 2010. The variables were: age, sex, clinical manifestations, seizure duration, and seizure type and hemoglobin levels. Of the population studied 30 (60,%) were infants and 20 (40.0%) preschool, infants mean age was 10 ± 5.07 months, 17 (56.7%) were male and 19 ( 63.3%) had anaemia in preschool children the average age was 3 ± 1.39 years, 11 (55.5%) were male and anemia12 (60.0%) children. In 100% of the children's seizure was generalized tonicclonic seizure, the duration of the crisis in 26 (52.0%) children were between 5 and 10 minutes, 15 (30.0%) over 10 minutes, 9 (18.0%) less than 5 minutes, depending on the type of seizure in 28 (56.0%) children were simple febrile and 22 (44.0%) in the 19 complex febrile infants with anaemia, prevailed with 11 (57.9%) patients was moderate and also prevailed in the 12 preschool moderate anaemia 10 (83.3%). In infants, was found between anaemia and complex febrile seizure (odds ratio 0.046, CI: -0.447 0.0004). P = 0.002. Likewise, in the preschool also showed an association between anemia and complex febrile seizure (odds ratio 0.031, CI: -0.673 0.0014). P = 0.004. We conclude that a high percentage of children with febrile seizure had anaemia and this is associated with complex febrile seizure.
Keywords: febrile seizures, anaemia, infants, preschoolers.
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CAPÍTULO I EL PROBLEMA
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1.1.
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
Las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis comicial en los servicios de urgencia pediátricos. Se define como la crisis asociada a fiebre sin otra causa reconocida, calculándose su incidencia en un 2-5% de los niños de 2-5 años de edad. Un 85% corresponde a crisis febriles típicas o simples, que se presenta durante las primeras 24 horas del ascenso térmico, son de tipo tónico-clónico generalizado y tienen una duración menor a 10-15 minutos (Del Toro, 2000). El 15% restante engloba a las que duran más de 15 minutos, presentan signos focales o recurren en menos de 24 horas (crisis atípicas o complejas). El pico febril debe ser mayor de 38 °C y la crisis manifestarse en las primeras horas del inicio de la fiebre. Es necesario valorar a los niños febriles con crisis convulsivas después de 24 horas del inicio del cuadro, ya que pueden ser un signo de problemas infecciosos del SNC. También hay que tener en cuenta que cuanto menor sea la temperatura con la que aparece la crisis, mayor es el riesgo de recurrencia. Un 30-36% de los niños repite una segunda convulsión febril (Aguilera, 1994) y el 9% del total presenta más de 2. El 75% de las recurrencias tienen lugar durante el primer año después del primer episodio (Santos, 1992). El riesgo de padecer convulsión febril está asociado a muchos factores, incluyendo la historia familiar; el modelo exacto de herencia es incierto; más aun, muchos autores están a favor de un modelo multifactorial (Ripoll, 2004). Otros estudios han identificado el loci del gen asociado con la convulsión febril en los cromosomas 5, 8 y 19 (Pineda, 2006). Una historia materna de convulsiones, tabaquismo pre-natal y el consumo de alcohol durante el embarazo han sido asociados con convulsiones febriles. También se ha descrito que la presencia de un sistema gabaérgico inmaduro en el niño menor de cinco años se ha propuesto como un factor implicado en la génesis de este fenómeno (Pineda, 2006). (Pineda, 2006), sin embargo otros investigadores han implicados a las infecciones virales como causa de las convulsiones febriles (Lossin, 2006). De tal manera que
existe una gran variedad de estudios realizados acerca de
los posibles factores de riesgo para desarrollar convulsión febril; sin embargo, aún se
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desconoce su verdadera etiología, por lo tanto es importante continuar investigando sobre los factores de riesgo de este cuadro clínico, ya que al conocer su factor principal se podrán establecer medidas pertinentes para disminuir su frecuencia. En la literatura revisada existen algunas publicaciones que involucran a la anemia como un factor de riesgo de convulsión febril en niños, al respecto, Pisacane (2002), reportó que la anemia era la más frecuente patología subyacente en los niños menores de 2 años con convulsione febriles. Así mismo Azhar Daoud (2004) encontró que los niveles de ferritina plasmática fueron significativamente más bajos en los niños menores de 4 años que presentaron una primera convulsión febril, en comparación con el grupo de referencia. Sugiriendo esto una posible asociación entre los niveles bajo de hierro y la presencia de convulsiones febriles. Por lo antes expuesto y tomando en cuenta los escasos estudios donde se han asociados estas dos variables, se llevó a acabo esta investigación con el objetivo de establecer relación entre la presencia de anemia y la primera convulsión febril en lactantes y preescolares. 1.2. FORMULACIÓN DE PROBLEMA ¿Existe relación entre anemia y convulsión febril en lactantes y preescolares atendidos en la Emergencia del Hospital de niños de Maracaibo? 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1. General Relacionar la anemia con la convulsión febril en lactantes y preescolares atendidos en la emergencia del hospital de niños de Maracaibo. 1.3.2. Específicos •
Identificar a los niños con convulsión febril y anemia según la edad y género
•
Evaluar las características de la convulsión según el tipo y duración de la crisis
•
Determinar las concentraciones hemoglobina y hematocrito en la población
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objeto a estudio 1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Desde el punto de vista epidemiológico, este estudio se justifica por que
la
convulsión febril es una patología con alta incidencia, afectando entre del 2% al 5% de todos los niños menores de 5 años de edad. Es muy alarmante, ya que la familia la interpreta como un peligro para la vida del niño, acudiendo con urgencia al médico con reacciones de angustia y temor, en este caso el médico se enfrenta a la tarea de darle al niño la atención que requiere, utilizando la metodología diagnóstica y el tratamiento adecuado. Esta entidad ha motivado una gran cantidad de pautas heterogéneas, pero falta de unanimidad en cuanto a la orientación diagnóstica, terapéutica y pronostica
y
también ha ocasionado la realización de una gran cantidad de trabajos de investigación, sin embargo son escasos los estudios de relación entre esta patología y la anemia, lo cual es indispensable para conocer su
importancia dentro de la etiología de esta
alteración neurológica y de esta forma proporcionarles una atención adecuada y un tratamiento correcto a estos pacientes. Desde el punto de vista científico es importante, por que al establecer la relación entre anemia y la convulsión febril, se contaría con un nuevo factor para el desarrollo de esta enfermedad, que es fácilmente tratable, además perfeccionaría los conocimientos de los residentes de pediatría y de los estudiantes de medicina en la evaluación diagnóstico y por supuesto terapéutica de esta patología. Desde el contexto metodológico, el estudio es importante ya que se espera que los resultados obtenidos sean de gran ayuda a otros investigadores, fundamentalmente nacionales o regionales, ya que los que sirvieron de apoyo a la investigación son de autores extranjeros. 1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Esta investigación se llevó a cabo en lactantes y preescolares con diagnóstico de convulsión febril, atendidos en la Emergencia en del Hospital de Niños de Maracaibo
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del Estado Zulia en el período de Octubre 2009 a Octubre del 2010. 1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD Esta investigación fue posible realizarla ya que la convulsión febril es frecuente en nuestra región y un número importante de estos niños son atendidos en el Servicio Emergencia del Hospital
de Niños de Maracaibo, lo cual permitió seleccionar una
muestra representativa. También fueron accesibles los materiales necesarios para culminar el estudio. Este estudio es parte de una línea de investigación desarrollada en el postgrado de Pediatría de la Universidad del Zulia, y contó con el respaldo del Director de dicho centro asistencial. Así mismo se obtuvo la confirmación del Jefe del Laboratorio clínico del Hospital de niños de Maracaibo, para procesar las muestras de sangre pertinentes a la investigación. Dentro de los recursos humanos necesarios para la realización del estudio se obtuvo la aprobación de varios investigadores con experiencia en el área. La autora, quien es la residente realizó esta investigación como tesis de grado para la especialidad de pediatría. Fue viable porque la autora dispuso de los materiales necesarios para llevar a cabo la investigación, así como también de los recursos económicos para cumplir con los gastos que ocasionó la misma.
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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO
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2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Luego de una exhaustiva búsqueda y revisión de investigaciones previas, se destacan algunos trabajos que de alguna u otra forma se relacionan con las variables planteadas en esta investigación, al respecto se citan: Romero y col. (2007), determinaron el valor de la anemia como factor de riesgo para presentar convulsión febril. Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles, en el cual se revisaron las historias clínicas de 40 niños que presentaron una primera convulsión febril, hospitalizados en el Instituto Especializado de Salud del Niño. Los controles fueron cuarenta niños con síndrome febril, los cuales no presentaron convulsión. La media de edad de los casos fue 17,6 meses. 4 niños (10%) tuvieron historia familiar de convulsión febril dentro del grupo de casos. 62,5% fueron de sexo masculino y 27,5% de sexo femenino. La mayor proporción de casos de primera convulsión febril (55%) se presentó entre los 6 y 24 meses de nacido. Los valores promedio de hemoglobina fueron relativamente bajos en los casos (10,5 g/dl), a diferencia del grupo control, donde se aprecia un valor promedio de hemoglobina dentro de los parámetros normales (11,6 g/dl); sin embargo, no existe diferencia significativa. La
proporción
de
casos
con
valores
de
hemoglobina
bajos
(62,5%)
son
significativamente más altos que los valores encontrados en el grupo control (30,5%). La relación entre anemia y primera convulsión febril resultó estadísticamente significativa con un OR = 3,8 (IC 1,53 - 9,86). Conclusión: La anemia parece ser un factor de riesgo para el posterior desarrollo de convulsión febril en los lactantes y niños. López y col. (2004), realizaron un estudio con el objetivo de determinar que antecedentes y características clínicas del niño con convulsión febril, tendrían importancia para indicar o no tratamiento preventivo después del primer episodio. Fue un estudio retrospectivo conformado por 186 niños, con diagnóstico de convulsión febril, controlados y tratados en el Servicio de Neuropsiquiatria Infantil del Hospital Paula Jaraquemada en Chile. El 54,3 % de los niños fueron de sexo masculino y 45.7% femenino. El peso de nacimiento promedio fue 3.152 g.± 572. La mayoría de ellos tenían antecedentes de haber presentado período de recién nacido (PRN) normal (83,2%), desarrollo psicomotor (DP) normal (93,5%) y examen neurológico normal
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(96,4%). Antecedentes familiares de epilepsia eran positivos en 28.5% de los casos, y de convulsiones febriles en 35.5%. En promedio, la edad de la primera convulsión febril fue de 22 ±11.95 meses; su duración 11.48 ± 15 minutos y el numero de convulsiones en 24 hrs. de 1.22 ±0.54. Para evaluar en mejor forma la evolución de estos pacientes, se redujo la muestra a 92 niños, 51niños y 41 niñas, que habían sido controlados un promedio de 35.5 ± 18.2 meses. Los antecedentes generales de estos niños no variaron significativamente con respecto al total. Los antecedentes de estos niños en relación a PRN, DP y examen neurológico no difieren significativamente de la muestra total. En casi todos las crisis fueron generalizadas y en la mayoría fueron únicas y de corta duración. Los niños que presentaron 2, 3 o mas episodios de convulsiones no se diferenciaron significativamente de los que presentaron una crisis en cuanto a peso de nacimiento, período de recién nacido, desarrollo psicomotor, antecedentes de epilepsia o convulsiones febriles en la familia. Sin embargo, se observó que los siguientes factores elevan la probabilidad de repetición de las convulsiones febriles: sexo masculino, menor edad de presentación de la primera crisis, existiendo una tendencia en cuanto a la mayor curación de estas. Daoud y col. (2004), realizaron un estudio para determinar la relación entre anemia y convulsión febril. Se reportó que los niveles de ferritina plasmática eran significativamente más bajos en los niños que habían tenido convulsión febril en comparación con el grupo de referencia, sugiriendo esto una posible asociación entre los niveles bajos de hierro y la presencia de convulsiones febriles. Se determinó que los niños con anemia tenían 3 a 4 veces más riesgo para desarrollar una primera convulsión febril. Pisacane (2002), realizaron una investigación en un hospital de Naples, para conocer si existe relación entre anemia y convulsión febril, se incluyeron 156 niños con edades comprendidas entre los 6 y 24 meses, con diagnóstico de convulsión febril y otro grupo control de niños con enfermedad febril pero sin convulsión. En este estudio se demostró que la anemia fue significativamente más común en los casos (30%) que en el grupo control (14%).
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2.1.2. BASES TEÓRICAS De acuerdo con las variables en estudio, se ha analizado y fundamentado la investigación basándose en los siguientes autores: Peña, Espinosa, Aguilera, Guyton, Santos, Nelson, Haslam, Doose, Fejerman, Miller, Rhoda. Iniciando con Peña (1991), plantea que una crisis convulsiva es un síntoma de disfunción cerebral, por lo tanto, puede definirse como una situación clínica en la cual hay un complejo sintomático transitorio o periódico consecutivo a una descarga neuronal y que se puede acompañar de cualquiera de las siguientes situaciones: •
Alteración de la conciencia y el intelecto.
•
Cambios en el comportamiento.
•
Alteraciones en la actividad motora sostenida (tónica) o interrumpida (clónica).De esta manera, un paciente que presenta una crisis convulsiva puede tener uno o varios de los síntomas mencionados los cuales dependerán del estado de maduración cerebral.
Las convulsiones son episodios de contracción muscular involuntaria sostenida o interrumpida, el término no especifica mecanismo y ellos pueden ser de origen epiléptico y no epiléptico. Se debe dejar en claro que una convulsión es una perturbación del nivel de conciencia asociada a cambios en el tono muscular; por extensión se aplica este término inadecuadamente a cualquier crisis de origen cerebral, incluso cuando no va acompañado de auténtica fenomenología convulsiva (afectación del tono y motricidad) y crisis epiléptica; es una crisis de origen cerebral consecutiva a la descarga excesiva y sincrónica de una agrupación neuronal hiperexcitable. Según Espinosa (1994), existen determinadas condiciones
anatómicas y
fisiopatológicas más obtenibles en el recién nacido y lactantes responsables de la mayor incidencia de las convulsiones en estas etapas de la vida; tales condiciones anatómicas y fisiológicas están representadas por: •
Inmadurez nerviosa. Concretamente inmadurez cortical, demostrada por
características.
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•
Anatómicas: insuficiente mielinización, migración neuronal incompleta,
número escaso de circunvoluciones. •
Bioeléctricas: ondas lentas y elevado voltaje en el E.E.G. Clínicos: reflejos
propios del recién nacido y lactantes pequeños. Labilidad neurovegetativa y metabólica: en leves y bruscas perturbaciones térmicas,
vasomotoras
y
metabólicas),
destaca
la
labilidad
del
metabolismo
fosfokaleico, que se manifiesta por fácil aparición de hipocalcemia, con aumento de la excitabilidad neuro-muscular; es bien conocido así mismo la tendencia a la hipoglicemia y el desequilibrio ácido- base, que también favorece la convulsión. Factores etiológicos: variados y frecuentes se presentan en el recién nacido y en el lactante, estacándose las posibilidades etiológicas ligadas al parto, tendencia a la hemorragia, anoxia, fragilidad vascular, ictericias patológicas y gran permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Con respecto a la patogénesis de la convulsión, la sinapsis es el sitio donde ocurre de célula a célula la transmisión de excitación o inhibición en el Sistema Nervioso Central y los procesos neurofisiológicos y neurobioquímicos que tienen lugar en una crisis convulsiva; son las mismas que intervienen en el funcionamiento cerebral normal. De esta manera, el estado convulsivo ocurre como consecuencia de excitación exagerada o bien por una deficiencia del funcionamiento inhibitorio. Si hay un aumento de la excitación se puede suponer que hay una cantidad excesiva del transmisor excitatorio (acetilcolina) y por el contrario, si hay disminución de la inhibición probablemente el transmisor inhibitorio se encuentra en menor cantidad (Guyton, 1986). Este autor también refiere que la excitación elevada se puede apreciar a través de cuatro mecanismos: a. La presencia excesiva de transmisor excitatorio. Puede ser consecuencia de un incremento de la síntesis o' liberación, o bien una disminución de su destrucción. Los ácidos Glutámico y Aspártico y la Acetilcolina, son sustancias que pueden ser transmisores excitatorios de ellos. La Acetilcolina es la mejor conocida, la cual es sintetizada o almacenada dentro de la sinapsis; su liberación requiere la presencia de
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calcio y se destruye por la acción de la Acetilcolinesterasa, que se localiza en la membrana post-sináptica. El mecanismo probable de acción de la Acetilcolina es permitir la des polarización que incrementa la entrada de Na+ a la célula. b. Efectos del Calcio. El calcio participa en la permeabilidad del sodio a la neurona; la disminución de este ion favorece también la entrada de Na+ y la hipercalcemia la retarda. También participa en la liberación y al parecer la suma de estos dos efectos opuestos favorece la excitación. Cuando hay una hipercalcemia intensa se establece un bloqueo completo de la liberación del transmisor, y en este momento el paciente no tiene convulsiones, aunque al iniciarse la administración de calcio se puede desencadenar la crisis. c. La membrana neuronal. Está constituida por proteínas y lípidos y probablemente cambie de configuración con el voltaje y permite el paso de Na+ y K + a través de seis conductores respectivos. d. La Bomba de Na+ y K +. Si la permeabilidad de la membrana es normal, hay semi permeabilidad al Na+ y al K+, que funciona a través de una bomba que trata de mantener al Na+ afuera, y al K+ adentro. En la inhibición disminuida, la inhibición post-sináptica está mediada por la liberación de un transmisor inhibido que permite la salida de K+ y la entrada de CI. El ácido Gammaamino Butírico (GABA) es uno de los transmisores mejor conocido del Sistema Nervioso Central que requiere para su metabolismo piridoxina. En el lactante, las convulsiones siguen siendo frecuentes por persistir los mismos factores predisponentes y desencadenantes, las crisis tienden a aumentar su simetría y cursan con mayor afectación de conciencia, pero todavía hasta los tres a cuatro años, no adquieren la sistemática proyección simétrica y generalizada. Son frecuentes los espasmos de flexión y las crisis tónicas, junto a las crisis unilaterales. Las convulsiones generalizadas tónicas crónicas son escasas en comparación con las anteriores; son más frecuentes las convulsiones recidivantes que desembocan en una epilepsia (Aguilera, 1998).
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En el lactante son muy diversas las posibilidades de asociación de convulsión y fiebre; entre ellas la entidad más frecuente está constituida por las llamadas convulsiones febriles. Existen numerosas posibilidades etiopatogénicas donde van unidas: convulsión y fiebre: en primer lugar, la convulsión febril simple o "típica" que acompaña a un proceso infeccioso, generalmente leve y siempre extra-cerebral respecto a otros procesos. En ella la convulsión es causada por la fiebre "por sí misma. Las convulsiones febriles son definidas como un evento convulsivo en la infancia o en la niñez, que se asocia a fiebre, pero sin evidencia de infección intracraneal u otra causa definida. Usualmente ocurre entre los 3 meses y cinco años de vida. Se excluyen de esta definición aquellas convulsiones asociadas con fiebre, en niños que hayan sufrido una previa convulsión sin fiebre. Las convulsiones febriles son el tipo de convulsión más común en los niños, ocurriendo en un 2 a 5% de todos ellos (Fejerman, 1997). En algunas ocasiones la enfermedad febril, evidencia una encefalopatía latente, casi siempre de tipo comicial (comicial febril "compleja") pero a veces de naturaleza degenerativa. En estos casos, la fiebre actúa como un factor desencadenante, en otros casos convulsionan por tóxicos, exceso de calor y energía muscular o convulsión de origen nervioso; en casos de tumor, hemorragia intracraneal, epilepsia, la fiebre es metabólica. (Haslam, 2002). Aproximadamente de 3 a 5 de cada 100 niños padecen convulsión febril, lo que constituye aproximadamente un 30% de todas las convulsiones de la infancia. La incidencia de crisis convulsiva es de 2 - 3 veces cuando hubo convulsión febril en la familia y hasta 7 veces cuando el familiar convulsivo febril es un hermano. Los niños que presentan convulsión febril durante la elevación de la temperatura, usualmente mayor de 38 °C, está comprendida en las edades de 6 meses a 4 años; es más frecuente en los niños que en las niñas en una relación de 3 a 2, aunque en los menores de 1 años predomine en las niñas (Santo, 1994). La convulsión febril de clasifica en (Fejerman, 1997): Convulsión febril simple (80 - 85%), la cual se caracteriza por los siguientes factores:
24
•
Elevación térmica 38°C o más.
•
Enfermedad infecciosa extracerebral, generalmente virosis de vías respiratorias altas y en segundo lugar enteritis.
•
Negatividad en antecedentes neurológicos.
•
Edad: 6 meses a 5 años.
•
Convulsión generalizada y simétrica, generalmente tónica y clónica (a veces aquinéticos, tónicos o hemilaterales).
•
Duración de la convulsión a los 15' y única normalización del EEG. A los 10 días sin medicación.
•
Si existen antecedentes familiares de convulsión febril 25%.
•
Posible recidiva 33%.
•
Epilepsia 2 - 3%. La diferenciación de esta convulsión febril, simple o compleja, no es
generalmente muy difícil de observar con relación a la denominada concomitante; siempre que se analicen bien los datos proporcionados por las historias clínicas, y una consciente exploración clínica, recurriendo a la menor duda a la punción lumbar, análisis bioquímicos y demás exámenes exploratorios exigidos para el diagnóstico exacto de las diversas enfermedades que pueden originar el fenómeno sintomático: convulsión febril. Convulsión febril compleja. •
El 15%, antes de los 6 meses o después de los 5 años.
•
Antecedentes de encefalopatía previa o sufrimiento neonatal.
•
Antecedentes de epilepsia familiar.
•
Convulsión parcial o hemi-generalizada.
25
•
Duración superior a los 15 minutos.
•
Intervalo post-crítico prolongado.
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Complicaciones transitorias y secuelas permanentes posibles.
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EEG anormal persistente.
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Repetición de convulsiones.
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Posible recidiva 50%.
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Epilepsia posterior: 10- 15% Convulsión febril concomitante
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Convulsión febril a cualquier edad.
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Tetania, hipo o normocalcemia evidente o latente.
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Anoxemia, meningitis, encefalitis.
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Encefalopatías diversas. El peligro de epilepsia subsiguiente es pequeño en los niños con crisis convulsiva
febril típica. Si la convulsión se etiqueta de atípica el porcentaje de epilepsia clínica se eleva al 15%; por ello en las convulsiones febriles, la orientación pronostica en relación con la epilepsia sigue siendo diseñada de acuerdo con la vigente afirmación de que "el niño con convulsión febril es un aprendiz de epiléptico". Las convulsiones febriles tienden a ocurrir con tendencia aparente genética o tipo autosómica dominante. La mayor parte de las infecciones que produce la fiebre, que desencadenan la fiebre, son de origen viral o bacteriana. Algunos casos de meningitis, especialmente en niños de dos años, pueden padecer de convulsiones al inicio del proceso infeccioso neurológico, aún sin signos de irritación meníngea. En la práctica, convulsiones con fiebre en niños menores de 6 años, no son probablemente convulsiones febriles y debe destacarse meningitis.
Recordar que,
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mientras menor edad tiene el niño, tiene menor posibilidad de presentar los clónicos, signos meníngeos y la infección neurológica no se excluye por la sola ausencia de rigidez de nuca. Además, niños menores de dos años pueden presentar un foco infeccioso (otitis, amigdalitis) asociado a una infección neurológica y por lo tanto aconsejar la práctica de la punción lumbar para un diagnóstico temprano (Nelson, 1997). El riesgo de padecer convulsión febril está asociado a muchos factores, incluyendo la historia familiar; el modelo exacto de herencia es incierto; más aun, muchos autores están a favor de un modelo multifactorial. Recientes estudios han identificado el loci del gen asociado con la convulsión febril en los cromosomas 5, 8 y 19 (Nakayama, 2006). Una historia materna de convulsiones, tabaquismo pre-natal y el consumo de alcohol durante el embarazo han sido asociados con convulsiones febriles, pero el principal factor de riesgo no se conoce. La presencia de un sistema gabaérgico inmaduro en el niño menor de cinco años se ha propuesto como un factor implicado en la génesis de este fenómeno (Miller, 1998). Las infecciones virales han sido implicadas como causa de las convulsiones febriles. En un estudio de 73 niños hospitalizados por convulsión febril, la etiología viral representó el 86% de los casos (López, 2004). En otro estudio, Pisacane (2004) reportó que la anemia era la más frecuente patología subyacente en los niños menores de 2 años con convulsiones febriles. Azhar Daoud (2004) encontró que los niveles de ferritina plasmática significativamente bajos en los niños que presentaban una primera convulsión febril, jugaban un posible rol en su patogenia. La anemia puede ser resultado de un defecto en la producción eritrocitaria, una disminución de la vida media de los eritrocitos o una pérdida franca de estas células. Las anemias por deficiencia de hierro pertenecen a la primera categoría. El hierro se absorbe a partir de los alimentos en el intestino delgado, la transferrina lo transporta a las células que lo necesitan y se incorpora en ellas, donde se mantiene como ferritina hasta incorporarse en la molécula funcional final. Esta molécula puede ser un citocromo que contiene hem, la mioglobina del músculo o, en el caso de los eritrocitos, la hemoglobina. El hierro puede no estar disponible para la incorporación
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en el hem debido a la carencia de reservas adecuadas en el organismo o por un trastorno de la movilización. Rodak (2004) La anemia ferropénica aparece cuando la ingestión de hierro es inadecuada para cumplir un nivel estándar de demanda, cuando aumentan los requerimientos de hierro o hay una pérdida de hemoglobina. La pérdida excesiva de hemoglobina se produce con las hemorragias o la hemólisis lenta. Cualquier cuadro en el que haya una pérdida lenta y leve de eritrocitos, puede producir deficiencia de hierro. (William, 2005). 2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS: Despolarización: Cuando la permeabilidad de la membrana celular para los iones de sodio aumenta bruscamente (Guyton, 1984). Epilepsia: Es aquella enfermedad en la que las crisis epilépticas recurren, en general como resultado de una lesión cerebral estructural, en el seno de una enfermedad sistémica o de forma idiopática o genética (Fejerman, 1997). Crisis: Básicamente se diferencian dos tipos de crisis. Las crisis parciales o focales se deben a descargas neuronales corticales localizadas que producen una clínica también focal (alucinaciones visuales). Si las descargas se extienden al resto del cerebro denomina generalización secundaria (alucinaciones visuales que se siguen de una crisis de gran mal) (Fejerman, 1997). Crisis generalizadas: Afectan a gran parte del sistema nervioso y se manifiestan por ausencias, con una interrupción brusca de la actividad neuronal, mirada perdida, en algunos casos rotación rápida de los ojos y se clasifican en: crisis tónico-clónicas, mioclónicas, atónicas o de ausencia o pequeño mal. (Fejerman, 1997). 2.1.4. BASES LEGALES El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su articulo 204: "La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
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sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona". El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido”. 2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL 2.2.1. Sistema de Hipótesis: La anemia se relaciona con la convulsión febril del lactante y preescolares 2.2.2. Sistema de variables: Convulsión febril Anemia 2.2.3. Definición conceptual y operacional de las Variables Se refiere en relacionar la anemia con la convulsión febril, se medirá tomando en cuenta la edad, sexo, duración de la crisis convulsiva, tipo de convulsión y severidad de la anemia mediante las cifras de Hemoglobina. Convulsión: Las convulsiones en general obedecen a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso central con fenómenos paroxísticos ocasional e involuntario que pueden inducir alteraciones de la conciencia, movimientos anormales o fenómenos autonómicos tales como cianosis o bradicardia. En las convulsiones de tipo febril aparecen eventos convulsivos que ocurren fundamentalmente entre el tercer mes de vida y los 5 años, edad de la mielinización neuronal, asociado a fiebre sin evidencias de causas neurológicas definidas (Fejerman, 1997), y será medida tomando en cuenta el tipo de crisis y la duración de la misma.
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Anemia: Es el descenso de la hemoglobina funcional por debajo de 2 DS del considerado normal, que puede acompañarse o no del descenso del nivel de hematocrito y recuento de hematíes. Normal en relación al considerado como tal para la edad,
funcional
y
por
lo
tanto
no
desnaturalizada
(metahemoglobina,
carboxihemoglobina, sulfohemoglobina) y considerando que el volumen sanguíneo total es normal, sin hemodilución o concentración (William, 2005), será medida en base a las cifras de hemoglobina en ausencia de anemia, anemia severa a una concentración de Hb menor de 7,0 g/dL, moderada entre 7,0 y 9,9 g/dL y leve entre 10,0 y 10,9 g/dL (Gleason, 2007). 2.2.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variable
Dimensiones
Indicadores
Convulsión febril
Lactantes Preescolares
2-meses hasta