Angioplastia y stent carotideo con sistema de proteccion proximal MO.MA Poster no.:

S-1353

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

M. Espinosa de Rueda Ruiz, J. Zamarro Parra, B. García-Villalba Navaridas, G. Parrilla Reverter, P. Hernández Fernández, A. Moreno Diéguez; Murcia/ES

Palabras clave:

Intervencionista vascular, Neurorradiología cerebro, Vascular, Fluoroscopia, Angioplastia, Endoprótesis / Stents, Arterioesclerosis

DOI:

10.1594/seram2012/S-1353

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Objetivo docente La angioplastia con stent de carótida (ASC) es una intervención aceptada para el tratamiento de la enfermedad ateromatosa carotídea, aunque con una morbilidad periprocedimiento muy discutida en relación a la endarterectomía (CREST Investigators. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. New England Journal of Medicine 2010). Numerosos estudios han demostrado su seguridad y eficacia en amplios grupos de pacientes, incluso aquellos con un alto riesgo quirúrgico. Además, el uso generalizado de filtros de protección ha permitido incrementar la seguridad de la técnica, al disminuir la posibilidad de embolización distal por manipulación de la placa de ateroma durante la intervención (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. New Engl J Med. 2004; 351: 1493). Existen filtros de protección distal (que deben atravesar inicialmente la lesión diana y una vez posicionados desplegarse para cumplir su función protectora) y filtros de protección proximal (que no necesitan cruzar la lesión que se va tratar para cumplir su función). El dispositivo MO.MA (Medtronic Invatec, Roncadelle, Italy) es un sistema de protección proximal disponible desde hace mas de 10 años, que encontramos especialmente útil en carótidas tortuosas, con placas abigarradas y estenóticas, en las que difícilmente se puede acceder con los filtros de protección distal a través de dicha placa de ateroma (figura 1 y 2). En el presente estudio describimos la técnica y detallamos los aspectos clinicoradiologicos mas importantes necesarios para una correcta selección de pacientes, y para la realización de la intervención con un adecuado perfil de seguridad. Images for this section:

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Fig. 1: Dispositivo MO.MA (Invatec, Rocadelle, Italia)

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Fig. 2: Posicionamiento del dispositivo MO.MA sobre la carotida que se va a tratar, con inflado de balones y paso de microguia a traves de la estenosis.

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Revisión del tema El dispositivo MO.MA fue introducido en Europa en el año 2001 y desde entonces se ha evaluado en múltiples estudios. Consiste en un catéter-balón de 95 cm que se emplea como catéter guía y se posiciona al inicio de la intervención sobre la carótida que va a tratarse. Para su manejo precisa un introductor femoral de 9F. El catéter presenta una única luz, con un extremo distal (que queda en carótida externa) y un pequeño orificio lateral (a 6 cm del extremo distal) que queda orientado hacia la bifurcación carotidea. Existen dos balones inflables situados adyacentes a ambos orificios descritos, cuya función es la de establecer un clampaje endovascular en la carótida externa y carótida común, bloqueando así el flujo anterógrado por carótida interna. Cada uno de esto balones puede inflarse y desinflarse de manera independiente (figura 1). El catéter MO.MA no llega a contactar con la lesión diana en ningún momento, algo que no ocurre con los filtros convencionales, que deben atravesar la estenosis para ser desplegado distalmente a la placa de ateroma que va a tratarse. Gracias a este diseño la placa es siempre manipulada en condiciones de protección. Detallamos el protocolo de intervención aceptado en nuestro centro: - Punción femoral mediante técnica Seldinger, paso de dilatador 6F y colocación de cierre vascular Perclose Proglide (Abott vascular) que queda preparado hasta el final de la intervención. - Introductor metálico 9F de 24 cm. - Cateterismo de carótida común con catéter diagnostico 4F (JB Cordis Johnsosn and Johnson) y series angiografías pre-tratamiento. - Cateterismo de carótida externa. - Posicionamiento de guía rígida 0.035" de intercambio (amplatz Cook). - Intercambio de catéter diagnóstico por catéter MO.MA, cuyo extremo distal se posiciona en carótida externa, con la marca del balón enfrentada aproximadamente hacia las ramas facial y lingual. La marca del balón proximal quedará en carótida común a unos centímetros de la bifurcación carotidea. - Inflado del balón de carótida externa (lo cual ofrece un buen anclaje de todo el dispositivo al árbol vascular) y retirada de guía rígida.

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- Introducción de microguía de 0.014" por la luz del catéter MO.MA, hasta el orificio posicionado bajo la bifurcación carotidea. - Inflado del balón proximal, que completa el clampaje endovascular. - Progresión de microguía a través de la estenosis de carótida interna, con posterior angioplastia, colocación de stent y post-angioplastia. - Aspiración de al menos 3 jeringas de sangre para extracción de posibles fragmentos de placa de ateroma, usando los pequeños filtros incluidos en el kit del material. - Desinflado del balón distal (de carótida externa). - Desinflado de balón proximal (de carotida comun). - Controles angiográficos que confirmen la revascularización de carótida interna y ausencia de embolismos distales. - Retirada de microguía 0.014" - Retirada de catéter MO.MA, de manera cuidadosa al tener que deslizar el extremo del catéter alojado en carótida externa entre la pared vascular y el stent recientemente posicionado. - Retirada de introductor y cierre vascular definitivo con sistema Perclose Proglide. Desde nuestro punto de vista existen unos requisitos o indicaciones para emplear el dispositivo MO.MA como sistema de protección en una ASC: - Estenosis crítica o con placa muy abigarrada que no permita el paso de un filtro de protección distal, pero sí permita pasar una microguía de 0.014" (figura 3 y 4). - Tortuosidad vascular importante, ya sea proximal al bulbo carotídeo (que no ofrezca estabilidad a un catéter guía convencional o un introductor largo), o tortuosidad postbulbar con bucles cerrados (kinkin) que no permitan navegar con un filtro de protección distal (figuras 5 y 6). - Competencia del polígono de Willis que asegure flujo colateral durante el tiempo de clampaje. Durante este tiempo es cuando realmente se realiza la ASC, y debe minimizarse a pesar de la existencia de dicho flujo colateral (figura 7). - Consideramos muy importante realizar una angiografía completa de los 4 vasos previa a la intervención, para conocer la anatomía vascular y la posibilidad de flujo colateral. En nuestro centro habitualmente la intervención la hacemos en dos tiempos, primero una angiografía diagnóstica y unos días después la ASC con dispositivo MOMA si lo precisa.

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- Es recomendable realizar la intervención sin anestesia general, con el objeto de poder evaluar neurológicamente al paciente en todo momento. Se han realizado estudios que analizan la tasa de fenómenos tromboembólicos comparando filtro proximales y filtros distales, empleando Doppler trascraneal (DTC) y secuencias de difusión por RM. En ellos se aprecia como el uso de filtros proximales supone menor aparición de fenómenos tromboembólicos. No obstante, no está claro si estos fenomenos tiene mayor traduccion sintomatica cuando se emplea un tipo de protección u otro. Los estudios donde se analizan los resultados de pacientes intervenidos de ASC solamente con dispositivo MO.MA muestran una baja tasa de complicaciones perioperatorias, así como de ictus, infarto de miocardio o muerte a los 30 días (Safety and effectiveness of the INVATEC MO.MA proximal cerebral protection device during carotid artery stenting: results from the ARMOUR pivotal trial. Catheter Cardiovasc Interv. July 2010) Images for this section:

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Fig. 2: Posicionamiento del dispositivo MO.MA sobre la carotida que se va a tratar, con inflado de balones y paso de microguia a traves de la estenosis.

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Fig. 3: Placa de ateroma abigarrada en bulbo carotideo.

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Fig. 4: Estenosis critica en bulbo carotideo revascularizada con sistema de proteccion proximal MO.MA

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Fig. 5: Marcada tortuosidad de tronco braquio-cefalico que puede imposibilitar la estabilidad de un introductor largo o cateter guia convencional.

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Fig. 6: Estenosis critica en bulbo carotideo y doble bucle distal que puede limitar el paso deun filtro de protección distal.

Fig. 7: Estenosis critica de bulbo carotideo con estudio de carotida contralateral y arteria vertebral izquierda que muestran circulación colateral.

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Conclusiones El sistema de protección proximal MO.MA permite el tratamiento de lesiones ateromatosas carotideas con un excelente perfil de seguridad. Es especialmente útil estenosis críticas, placas muy abigarradas, y carótidas muy tortuosas, que podrían limitar el paso de filtros de protección distal. Es muy importante una adecuada selección de pacientes para poder realizar la intervención con el dispositivo MO.MA con el éxito esperado. Deben cumplir una serie de requisitos clínico-anatómicos que recomendamos valorar en profundidad antes de plantear la intervención. Al ser una técnica diferente a la ASC convencional con filtros de protección distal, también es necesaria una curva de aprendizaje por parte del neurorradiólogo intervencionista, por lo que es muy recomendable amplia experiencia en el tratamiento de la enfermedad carotidea mediante técnicas convencionales antes de emplear este dispositivo. Images for this section:

Fig. 8: Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia

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