Paquete de admisión para el programa de autismo Antes de su consulta para ingresar en el programa necesitamos las cosas siguientes. Si tiene alguna pregunta por favor llame al 503-418-2200.

Institute on Development and Disability (IDD) Child Development and Rehabilitation Center Autism Program

Las órdenes:

□ Las órdenes que lo remiten para ser evaluado de parte del doctor de cabecera de su hijo. Los formularios que usted tiene que llenar: □ El formulario de los padres para la admisión en el programa de autismo

tel fax

503 418-2200 877-346-0640 503 494-4447

[email protected] www.ohsu.edu/autism Mail code: CDRC PO Box 574 707 SW Gaines Street Portland, OR 97207-0574

□ Llame el registro al 503 494-8505 para configurar o actualizar la cuenta de su hijo con OHSU. Por favor tenga la información del seguro cuando realice la llamada Las cosas que hay que pedir en la escuela:

□ Breve cuestionario de la maestra □ Formulario del reporte de la maestra □ Copia del plan educativo individualizado (IEP, siglas en inglés) o el plan 504 (si corresponde) □ Copia de la evaluación individualizada completa o la prueba de elegibilidad para la educación especial (si corresponde) Las cosas que hay que obtener de los profesionales de la salud:

□ Una copia de cualquier evaluación diagnóstica anterior relacionada con el aprendizaje, el lenguaje, las destrezas motrices o el funcionamiento psicológico (si corresponde)

□ Copia de los apuntes en el expediente de cualquier terapeuta actual (si corresponde) Por favor envíe el paquete completo por fax, por correo, o por correo electrónico a: Intake Coordinator CDRC Autism Program PO Box 574 Portland, OR 97207-0574 [email protected] No de fax: 503 494-4447

Formulario de admisión para los padres del programa de autismo

Institute on Development and Disability (IDD)

Instrucciones para los padres o tutores: por favor llenen este cuestionario y devuélvalo por correo o fax a la coordinadora de admisiones en el programa de autismo, junto con los otros materiales incluidos en sus planillas de admisión. Acuérdense que no podemos poner a su hijo en lista de espera hasta que nuestro departamento haya recibido sus planillas y las de los maestros.

Child Development and Rehabilitation Center Autism Program tel fax

503 418-2200 877-346-0640 503 494-4447

Por favor tenga presente que toda la información se mantiene rigurosamente confidencial. [email protected] www.ohsu.edu/autism

Fecha en que se llenó el formulario:

Mail code: CDRC PO Box 574 707 SW Gaines Street Portland, OR 97207-0574

Nombre del niño: Su(s) apodo(s) favorito(s): Fecha de nacimiento del niño: Sexo:

Masculino

Femenino

Dirección: Ciudad:

Estado:

Código postal: Su nombre: Parentesco con el niño: El mejor número de teléfono para comunicarnos con usted: El número de teléfono permanente: (Este número de teléfono debe ser uno en el cual le podamos dejar un recado, aunque se mude o adquiera otro número, por ejemplo el número de teléfono de un pariente o un amigo de la familia). Su dirección de correo electrónico: ¿Nos podemos poner en contacto con usted por correo electrónico en el futuro? Sí No

Información sobre la familia (página siguiente)

Nombre y fecha de nacimiento: Page 1 of 11

y

Información sobre la familia Por favor provea la información siguiente para cada uno de los padres biológicos, madrastra o padrastro, padres adoptivos, padres de crianza o tutores. Nombre de uno de los padres: Edad: Sexo:

Nivel de educación Masculino

Femenino

Ocupación:

Parentesco con el niño:

¿Vive con el niño?

Sí

No

Si la respuesta es no, ¿con qué frecuencia ve al niño? Nombre de uno de los padres: Edad: Sexo:

Nivel de educación Masculino

Femenino

Ocupación:

Parentesco con el niño:

¿Vive con el niño?

Sí

No

Si la respuesta es no, ¿con qué frecuencia ve al niño? Nombre de uno de los padres: Edad: Sexo:

Nivel de educación Masculino

Femenino

Ocupación:

Parentesco con el niño:

¿Vive con el niño?

Sí

No

Si la respuesta es no, ¿con qué frecuencia ve al niño? Nombre de uno de los padres: Edad: Sexo:

Nivel de educación Masculino

Femenino

Ocupación:

Parentesco con el niño:

¿Vive con el niño?

Sí

No

Si la respuesta es no, ¿con qué frecuencia ve al niño? ¿Su hijo normalmente vive con otra persona que no sea usted? Sí

No

De ser así, ¿con quién vive y con qué frecuencia?

Nombre y fecha de nacimiento: Page 2 of 11

y

Nombre de las personas que actualmente viven en el hogar con el niño (hermanos, abuelos, compañeros de casa, etc.): Nombre

Parentesco con el niño

Nombres de las personas que son importantes para el niño que no viven en el hogar del niño (hermanos, hermanastros, etc.): Nombre

Parentesco con el niño

¿Es un niño adoptado?

Sí

No

De ser así, nombre del país de origen: Fecha desde la cual ha estado en su hogar: Fecha de la adopción legal:

¿Este niño se encuentra ahora o ha estado en el pasado en un hogar de crianza? Sí

No

En caso afirmativo, por favor adjunte una hoja con una lista enumerando cada colocación y razón por la cual fue retirado. Incluya la razón por la cual fue retirado de la custodia de los padres naturales. ¿Quién tiene la custodia de este niño? (especifique la custodia física y la legal si es necesario)

¿Cuál es el origen étnico o cultural de este niño? ¿Qué idioma(s) se habla(n) en el hogar del niño? ¿A cuál(es) religión(es), si hay alguna, pertenece la familia?

Nombre y fecha de nacimiento: Page 3 of 11

y

Preocupaciones actuales Por favor indique cuáles son sus preocupaciones principales con respecto a su hijo:

Destrezas de comunicación

Destrezas sociales

Problemas de comportamiento

Destrezas motrices [motoras]

Diferencias sensoriales

Problemas médicos

Problemas académicos

otro problema

De todas estas inquietudes, ¿cuál es su preocupación principal?

Por favor describa brevemente las inquietudes principales de su hijo:

¿Cuándo fue la primera vez que esto empezó a preocuparte?

¿Qué se ha tratado de hacer, si se ha tratado algo, para resolver estas preocupaciones? ¿Cómo le resultó?

¿Cuáles son los puntos fuertes del niño?

Por favor describa cualquier suceso estresante que haya tenido este niño (como la separación de los padres, un nuevo matrimonio de los padres, el fallecimiento de un miembro de la familia o amigo, el mudarse a un área nueva, el ser testigo o víctima de algún crimen o abuso, etc. Incluya páginas adicionales si es necesario. Suceso(s)

Nombre y fecha de nacimiento: Page 4 of 11

Fecha(s)

y

Historial del embarazo y el parto Edad de la madre cuando nació este niño: No total de embarazos:

¿Recibió cuidado prenatal?

Sí

No

De ser así, ¿cuándo empezó el cuidado del embarazo? Duración del embarazo (semanas/meseso) Peso del bebé al nacer

libras

onzas

¿Sucedió cualquiera de las siguientes dificultades durante el embarazo? Sangrado excesivo Toxemia Alta presión de la sangre Reposo en cama. ¿En qué mes? Enfermedad o lesión grave. Descríbala: Diabetes Problemas emocionales Consumo de alcohol, ¿con qué frecuencia? Consumo de tabaco, ¿con qué frecuencia? Consumo de medicinas recetadas, ¿cuáles? Consumo de otras drogas, ¿cuáles y con qué frecuencia?

Por favor describa cualquier otra complicación más que haya tenido durante el embarazo:

¿Sucedió cualquiera de las siguientes dificultades durante poco después el parto? Cesárea planeada

¿Cesárea de emergencia?

Inducción de parto planificada

¿Inducción de emergencia?

Uso de pinzas obstétricas o parto asistido por ventosa Posición sentada [de nalgas]

Nombre y fecha de nacimiento: Page 5 of 11

y

Dificultad para respirar Se puso azul (cianosis) Se puso amarillo (ictericia) Tenía el cordón alrededor del cuello Puntación de Apgar baja. Explique Estuvo internado en el NICU [cuidado intensivo neonatal], ¿por cuánto tiempo? Por favor describa cualquier otra complicación que haya sucedido durante o después del parto:

Historial del desarrollo ¿A qué edad empezó su hijo a? Voltearse:

Sentarse independientemente:

Gatear:

Dar sus primeros pasos:

Sonreír:

Jugar juegos (jugar al cú cú):

Balbucear:

Usar palabras sueltas:

Usar frases cortas:

Usar oraciones:

Usar el baño durante el día:

Usar el baño de noche:

Entre la infancia y los tres años de edad, ¿a su hijo…?

le interesaban las personas

le interesaban los juguetes

era altamente activo

era muy poco activo

era fácil complacerlo

podía ser flexible (“fácil”)

era irritable o malhumorado

era difícil consolarlo

era difícil de amamantar o dar de comer

era difícil dormirlo

Nombre y fecha de nacimiento: Page 6 of 11

y

Historial médico

Prueba de audición más reciente:

Fecha:

Resultados:

Prueba de la vista más reciente:

Fecha:

Resultados:

¿El niño padece de alergias?

Sí

No

De ser así, ¿a qué le tiene alergia? ¿Están al día las vacunas o inmunizaciones de su hijo?

Sí

¿Se le ha hecho alguna operación a su hijo?

No

Sí

No

En caso afirmativo, por favor llene lo siguiente (adjunte páginas adicionales si es necesario): Fecha:

Hospital:

Tipo de operación:

Fecha:

Hospital:

Tipo de operación:

Fecha:

Hospital:

Tipo de operación:

¿Alguna vez ha estado hospitalizado más de una noche?

Sí

No

De ser así, por favor llene lo siguiente (adjunte páginas adicionales si es necesario): Fecha:

Hospital:

Por qué razón:

Fecha:

Hospital:

Por qué razón:

Fecha:

Hospital:

Por qué razón:

¿Alguna vez ha perdido el conocimiento aparte de las operaciones?

Sí

No

De ser así, por favor describa lo sucedido: ¿Alguna vez ha sufrido una lesión grave?

Sí

No

De ser así, por favor describa lo sucedido:

¿Ha tenido su hijo alguno de estos problemas ? Convulsiones

Diabetes

Asma

Problemas de los ojos o la vista

Fatiga

Estreñimiento (frecuente)

Problemas de los oídos o la audición

Trastornos del sueño

Nombre y fecha de nacimiento: Page 7 of 11

y

Las medicinas ¿Cuáles medicinas toma su hijo (si toma alguna)? Medicina

Propósito

Quién la receta

Con qué frecuencia la toma

Dosis

¿Ha tomado otras medicinas en el pasado? ¿Alguna vez ha atendido un sicólogo, psiquiatra o consejero?

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿cuándo? ¿por cuánto tiempo? ¿Por qué razón? ¿Le fue útil? Por favor describa cualquier otra evaluación médica que se le haya hecho a su hijo (por ejemplo: pruebas neurológicas, MRI [estudio de resonancia magnética], EEG [electroencefalograma], pruebas genéticas, estudios de gastroenterología, etc.).

Historial familiar: Problemas de hablar o el lenguaje

Relación con el niño

Problemas de lectura o dislexia

Relación con el niño

Otra incapacidad del aprendizaje:

Relación con el niño

ADHD [déficit de atención e hiperactividad]

Relación con el niño

Esquizofrenia

Relación con el niño

Depresión

Relación con el niño

Ansiedad

Relación con el niño

Trastorno bipolar o trastorno maníaco depresivo

Relación con el niño

Incapacidad intelectual

Relación con el niño

Nombre y fecha de nacimiento: Page 8 of 11

y

Alcoholismo o abuso de otras substancias

Relación con el niño

Autismo, trastorno de Asperger o PPD [trastorno generalizado del desarrollo]

Relación con el niño

Convulsiones o epilepsia

Relación con el niño

Trastorno genético

Relación con el niño

Hospitalización psiquiátrica

Relación con el niño

Otros problemas importantes

Relación con el niño

Historial escolar (para los niños de edad prescolar) ¿Asiste a un programa de prescolar o una guardería? Sí No Nombre de su escuela presente ¿Recibe servicios de intervención temprana o un programa de educación escolar para la primera infancia? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione una copia de su IEP o IFSP [programa educativo individual o programa de servicio familiar] Si su hijo no asiste al prescolar o una guardería, por favor describa las oportunidades que tiene el niño para jugar con otros niños de la misma edad (actividades, grupos en su iglesia, citas para jugar, etc.):

¿Tiene usted alguna preocupación sobre las habilidades académicas iniciales de su hijo (conocimiento de las letras, los números, las formas, los colores, el dibujo o la escritura, etc.)? Por favor describalos

¿Tiene usted alguna preocupación sobre las destrezas de juego de su hijo (curiosidad acerca de su derredor, juegos imaginarios, juegos con otros niños, comportamientos extraños durante el juego)? Por favor describalos

Nombre y fecha de nacimiento: Page 9 of 11

y

Historial escolar (para los niños de edad escolar) ¿En qué grado está su hijo? Nombre de su escuela presente: Los nombres de las otras escuelas a las que asistió su hijo (incluya el prescolar y el kindergarten): Nombre de la escuela

¿Recibe servicios de educación especial?

Grado(s) y años en los que asistió

Sí

No

En caso que sí, ¿bajo de qué categoría de elegibilidad para la educación especial?

Por favor proporcione una copia de su IEP [plan de educación individual] más reciente. ¿Recibe otro tipo de ayuda adicional en la escuela que no se haya cubierto por el IEP? (modificaciones, tutoría, etc.) Sí No ¿Qué tipo de ayuda adicional recibe?

¿Ha tenido que repetir algún grado en la escuela?

Sí

No

¿Ha omitido algún grado en la escuela?

Sí

No

¿Alguna vez ha sido suspendido?

Sí

No

¿Alguna vez ha sido expulsado?

Sí

No

¿Se mete en problemas frecuentemente en la escuela?

Sí

No

Describa los problemas:

¿Participa en alguna actividad extracurricular? (deportes, clubes, grupos de su iglesia, Boy Scouts/ Girl Scouts, campamentos, etc.) Sí No Describa las actividades

Nombre y fecha de nacimiento: Page 10 of 11

y

¿Cómo se está desempeñando en la escuela? (marque todo lo que corresponda)

Es un problema serio

Por debajo del nivel promedio

Por encima del nivel promedio

Promedio

Lectura

Escritura/ortografía

Matemáticas

Ciencia

Estudios sociales Lenguajes extranjeros Destrezas de computadoras Otra materia:

Informacion Adicional ¿Hay algo más que sea importante que debamos saber su hijo?

Nombre y fecha de nacimiento: Page 11 of 11

y