AÑO ACADÉMICO 2015- 2016

Curso de Experto en DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN EN HIPOACUSIA INFANTIL.

Modalidad: Distancia On-line.

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PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA

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CURSO DE EXPERTO EN DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN EN HIPOACUSIA INFANTIL

MÓDULO II

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS AUDIOLÓGICAS Autores: Ignacio Cobeta Teresa Rivera

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ÍNDICE OBJETIVOS CONTENIDOS BIBLIOGRAFÍA ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN CASUÍSTICAS PRÁCTICAS

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OBJETIVOS

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OBJETIVOS Conocimiento de las características técnicas de los equipos audiológicos

Aprendizaje de la audiometría conductual. Objetivos y limitaciones según la edad

Aprendizaje de la técnica de la audiometría tonal. Enmascaramiento

Conocimiento de la técnica de audiometría verbal

Aprendizaje de las técnicas audiológicas objetivas: otoemisiones acústicas y potenciales evocados auditivos

Aprendizaje de la indicación y realización de las técnicas audiológicas en relación con la edad del niño

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CONTENIDOS

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ÍNDICE 1) CABINA AUDIOMÉTRICA. a) Componentes necesarios para el estudio audiológico en niños b) Campo libre c) Condiciones ambientales

2) AUDIOMETRÍA a) Audiometría conductual I)

Audiometría de observación del comportamiento

II)

Test de distracción

III)

Audiometría de condicionamiento por refuerzo visual

IV)

Audiometría de juego

b) Audiometría tonal c) Audiometría verbal

3) IMPEDANCIOMETRÍA. REFLEJO ESTAPEDIAL 4) OTOEMISIONES ACÚSTICAS 5) POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS a) Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral I)

PEATC por clic auditivo

II)

PEATC de estado estable

b) Potenciales evocados auditivos de latencia media c) Potenciales evocados auditivos corticales

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1. CABINA AUDIOMÉTRICA. La cabina de audiometría tiene como función proporcionar un lugar aceptablemente silencioso, de forma que el ruido ambiente no interfiera con la realización de las pruebas audiométricas.

El objetivo principal de la cabina de audiometría es evitar el efecto enmascarante del ruido ambiente durante la realización de la prueba. De esta manera el paciente queda dentro de una cámara sonoaislada y el explorador fuera. Esta cámara sonoaislada además de evitar la interferencia del ruido ambiente favorece la concentración del paciente durante la realización de la prueba. Las cabinas audiométricas tienen que cumplir una serie de condiciones mínimas y existen varios modelos según el tipo de exploraciones realizadas. La cabina debe permitir el contacto visual del paciente con el explorador a través de una ventana de tal manera que el paciente no pueda acceder visualmente al audiómetro ni a la manipulación que realiza del mismo el explorador con objeto de no interferir en la prueba. Igualmente la cabina de audiometría debe tener iluminación propia independiente de la iluminación exterior.

Audiómetro.Es un instrumento electrónico generador de tonos puros o complejos como el ruido blanco o el ruido de banda estrecha. Para la audiometría del lenguaje llevan incorporados circuitos del habla y se emiten diferentes listas de palabras, generalmente a través de dos canales, uno para cada oído. El audiómetro es capaz de producir sonidos incluidos en el rango comprendido entre los 125 y los 16.000 Hz. No se utilizan frecuencias inferiores debido a la dificultad de generar tonos puros por debajo de los 125 Hz y tampoco tonos superiores debido a los problemas que se plantean en las frecuencias superiores a los 16.000 Hz para obtener una presión acústica constante sobre la membrana timpánica. El nivel de intensidad emitido puede llegar a los 110-120 dB por vía aérea y a los 40-70 dB por vía ósea, dependiendo de la frecuencia estudiada. El incremento de la intensidad puede realizarse mediante aumentos de 1, 2 ó 5 dB. Los parámetros específicos para la calibración de los audiómetros son estandarizados y revisados por la American National Standard Institute (ANSI), la Acoustical Society of America (ASA) y para la Internacional Standard Organization (ISO), entre otras. La intensidad del estímulo viene referida al cero relativo (ASA, ISO) por lo cual la curva que se obtiene representa, directamente y sin necesidad de corrección, los PÁGINA 8 DE 64

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decibelios de pérdida auditiva (dBHL). Es importante reseñar que la sensación sonora se extiende desde el umbral mínimo auditivo hasta el umbral doloroso y que este intervalo engloba en términos de presión acústica siete órdenes de magnitud.

Figura 1.- Cabina de audiometría

Figura 2.- Audiómetro

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A. COMPONENTES NECESARIOS PARA EL ESTUDIO AUDIOLÓGICO EN NIÑOS Las técnicas de audiometría infantil precisan una serie de condiciones especiales para su realización ya que la colaboración del paciente es distinta a la del adulto y va variando con la edad. Hay una serie de técnicas de audiometría adaptadas a la edad neurológica y cronológica del paciente. En las pruebas objetivas el estímulo y registro lo hace el mismo equipo, mientras que en las pruebas subjetivas el estímulo se puede realizar por distintos medios como instrumentos musicales calibrados, audiómetro manual pediátrico o audiómetro clínico como el utilizado en la exploración del adulto. En este último caso el audiómetro deberá tener la posibilidad de estimular por vía aérea tanto en campo libre (altavoces) como con auriculares y por vía ósea (vibrador). Además deberá existir la posibilidad de realizar audiometría verbal, tanto hablada, como con listas de palabras, de gran importancia en niños que han comenzado a desarrollar el lenguaje. En cuanto a la cabina de audiometría debe ser más grande y puede ser sustituida por una habitación sonoaislada que cumpla las condiciones que se describirán más adelante (apartado c). La cabina o habitación debe tener el suficiente espacio para que haya 3 personas: el explorador, el niño y un acompañante.

B. CAMPO LIBRE La audiometría en campo libre es cuando el estímulo ya sea tonal o verbal se presenta mediante altavoces. Los altavoces deben estar a la altura del pabellón auricular del paciente a una distancia de 1 metro entre ambos y a 1 metro del paciente, formando un triángulo equilátero. La principal utilidad de las pruebas en campo libre es la valoración de la adaptación de prótesis auditivas. Las pruebas en campo libre se deben realizar igualmente en cabina o habitación insonorizada.

C. CONDICIONES AMBIENTALES Es evidente que cualquier prueba auditiva precisa un ambiente silencioso para su realización, de tal manera que el único sonido audible sea el de la prueba realizada. Las condiciones ambientales vienen determinadas por la norma ANSI S3.1 1999 que proporciona los niveles máximos permisibles en deciBel pressure level (dB SPL) según la frecuencia, medidos en banda de octava o tercio de banda. Los datos corresponden a exploraciones con pabellón descubierto (vía ósea y campo libre) y con pabellón cubierto con auriculares. En la exploración con auriculares el nivel permitido es mayor ya que los propios auriculares producen atenuación del sonido.

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Figura 3.- Representación del máximo nivel de ruido a distintas frecuencias (ANSI S3.1 1999)

2. AUDIOMETRÍA A.- AUDIOMETRÍA CONDUCTUAL. Los distintos tipos de audiometría conductual o de comportamiento se realizan mediante estímulos auditivos producidos por juguetes; los cuales se encuentran calibrados en frecuencia y con la ayuda de un sonómetro que nos indica la intensidad. También se puede realizar mediante un audiómetro pediátrico manual que ya está calibrado en intensidad y frecuencia. El inconveniente que presentan ambos es que no se puede estimular cada oído de forma independiente. También se pueden realizar las pruebas conductuales con un audiómetro convencional, pero requiere mayor colaboración del niño, y por tanto dependerá de la edad del niño, como veremos más adelante. Las pruebas conductuales dependen mucho de la habilidad y la capacidad del personal que las lleva a cabo, y también de la edad, grado de colaboración y estimulación del niño. Entre los 2-3 años colaboran el 43% de los niños; entre los 3-4 años colaboran el 80%; y a partir de los 5 años colaboran más del 90%. Los “errores” en la valoración audiométrica oscilan entre 10-15 dB a los 3 años y entre 5-10 dBs a los 4 años.

I. Audiometría de observación del comportamiento La audiometría de observación del comportamiento se basa en observar los cambios que se producen en el comportamiento del niño al recibir un estímulo sonoro (reflejos no condicionados). Se emplea desde los 0 a los 6 meses de edad. Consisten en los cambios del comportamiento normal del neonato como consecuencia a la estimulación acústica, que a esta PÁGINA 11 DE 64

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edad debe ser un estímulo de una cierta intensidad (50-80 dB en un entorno de silencio) y por lo general se debe presentar en una fase del sueño no profunda (entre media y una hora antes de la toma de la toma del alimento). El estímulo acústico puede ser a través de un audiómetro y un altavoz, un audiómetro pediátrico manual o mediante juguetes musicales calibrados en frecuencia y un sonómetro para conocer la intensidad de estimulación. A esta edad el niño reaccionará de dos formas básicas: -

Respuesta positiva en la que por ejemplo parpadeará, sonreirá, fruncirá la frente, llorará o se despertará; también puede reaccionar mediante el reflejo de Moro, que es un reflejo defensivo y que consiste en una extensión sobresaltada de los brazos seguido de un movimiento un poco más lento de plegamiento de los brazos sobre el tórax, generalmente acompañado de un llanto.

-

Respuesta negativa, en donde por ejemplo, el niño dejará de hacer lo que estaba haciendo: sonreír, mover las piernas, chuparse el dedo. Naturalmente, esta interrupción de la actividad significa capacidad auditiva conservada.

Figura 4.- Audiometría de observación del comportamiento

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Figura 5.- Estimulación acústica: juguetes sonoros y audiómetro pediátrico manual

II. Test de distracción El test de distracción se emplea generalmente en niños de 6 a 12 meses de edad, cuando tienen capacidad de controlar los movimientos cefálicos. Se envía el estímulo acústico de igual manera que en la audiometría de observación del comportamiento. Se coloca al niño sentado de rodillas sobre la madre y el explorador detrás. Si el niño oye el estímulo auditivo, intentará localizarlo girando la cabeza hacia la fuente sonora para satisfacer su curiosidad. A esta edad es posible conseguir la atención del niño no solo para detectar un estímulo sonoro sino también para localizarlo dirigiendo los ojos o girando la cabeza hacia la fuente del sonido. Otro hallazgo típico en esta etapa del desarrollo es el aumento de la movilidad del niño; ahora es capaz de permanecer sentado; de esta manera se pueden obtener respuestas a una fuente de sonido porque el niño centre su atención en la fuente dirigiendo su mirada y su cuerpo hacia ella: estos reflejos de orientación son la base para explorar la audición en esta edad. Una forma de hacer la prueba es sentando al niño en las rodillas del padre o la madre, mientras una persona llama su atención delante de él, y otra persona, por detrás, y fuera de su campo visual hace sonar durante unos segundos, y a cada lado sucesivamente, algún objetos que produzcan sonidos diferentes (sonajeros, cascabeles...); la respuesta será positiva cuando el niño deje de fijarse en la persona que tiene delante y se gire buscando la fuente de sonido posterior. En esta prueba es muy creativa por parte del personal explorador que deberá sacar consecuencias según su propia experiencia.

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Figura 6.- Test de distracción Otra prueba para esta edad (7-10 meses) consiste en cambiar la atención del niño de un estímulo visual a otro auditivo, pero haciéndole la prueba un solo explorador. Para ello se requiere un pequeño palo o un tubo de color rojo que el niño pueda agarrar y también cascabeles agrupados en dos bloques: unos con sonidos agudos y otros más graves; los cascabeles deberán estar atados de forma que el explorador se los sujete en un dedo y los pueda ocultar en la mano cerrada. La prueba se hace presentando el tubo rojo al niño delante de su campo visual y dejando que lo agarre en un lado; cuando lo sujete, el explorador abrirá la otra mano y hará sonar los cascabeles al liberarlos de la palma; en caso de que el niño lo oiga girará la cabeza hacia la otra mano del explorador perdiendo el interés en el tubo rojo.

III. Audiometría de condicionamiento por refuerzo visual La audiometría por reforzamiento visual es una modificación de la prueba de orientación condicionada descrita por Suzuki y Ogiba (1961). Se utiliza en niños desde los 6 meses hasta los 3 años de edad. Dependiendo del nivel de desarrollo del niño se pueden obtener umbrales de comportamiento mediante la audiometría de refuerzo visual (ARV). La ARV es una técnica en la que la respuesta conductual del niño hacia un sonido, generalmente el giro de la cabeza hacia la fuente del sonido, está condicionada por el refuerzo con algún tipo de estímulo visual. Consiste en la presentación de un estímulo sonoro y a continuación un refuerzo visual, de manera que una vez PÁGINA 14 DE 64

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que se consigue condicionar al niño, cuando oiga el estímulo irá a buscar el refuerzo visual antes de que este se haya presentado. El estímulo se presenta a través de un audiómetro y a continuación se ilumina un muñeco que comienza a moverse cuando el niño gira la cabeza buscando el refuerzo visual. La ventaja sobre las anteriores es que se puede estudiar la vía aérea y la vía ósea, mediante auriculares, también se puede hacer en campo libre, y se puede estudiar cada oído por separado. Otra forma de realizar una audiometría de condicionamiento por refuerzo visual es mediante la prueba de Peep-Show. Esta fue introducida por Dix y Hallpike en 1947, se aplica en niños de 2 a 4 años de edad y está basada en los mismos principios. El estímulo auditivo se puede presentar de la misma forma que en la prueba de Suzuki, pero para el condicionamiento se necesita que el niño realice un acto motor sencillo como apretar un botón y se pone en funcionamiento un tren. Por ello, requiere mayor colaboración y que el niño sea más mayor que en el primer caso.

Figura 7.-Audiometría por refuerzo visual (Suzuki)

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Figura 8 – Peep-show

IV. Audiometría de juego, mediante técnicas condicionadas La audiometría de juego se puede realizar en niños a partir de los 3 años hasta los 4 ó 5 años en que ya podemos hacer la audiometría tonal y verbal. Se basa en el condicionamiento del niño a realizar un acto motor voluntario al oír el estímulo sonoro. El estímulo sonoro se envía a través de un audiómetro (vía aérea, vía ósea o campo libre), que al percibirlo el niño debe realizar un juego como colocar piezas de un rompecabezas, colocar arandelas en un palo. Las técnicas de condicionamiento tienen la ventaja de poder establecerse los umbrales de las vías aérea y ósea separadamente y para cada oído, ya que el estímulo no se presenta ya en campo libre. El explorador debe tener la habilidad de interesar al niño en jugar con los auriculares puestos. En una primera prueba el niño se sienta frente al explorador y le enseña a hacer algún tipo de acción como sacar un cubo de un cesto e ir haciendo una pequeña torre al oír un sonido por el auricular de un lado; se empieza por un sonido alto y se va bajando la intensidad. Al niño no se le deja jugar si no hay estímulo sonoro activo, por lo que aprende que sólo recibe el premio del juego cuando hace lo que el examinador le pide.

Figura 9.- Audiometría de juego

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B.- AUDIOMETRÍA TONAL La audiometría es una prueba subjetiva que explora la audición de dos formas, mediante tonos puros. Para su realización se requiere un audiómetro que consiste en un aparato electrónico que genera tonos puros a distintas intensidades y frecuencias, y también se pueden hacer llegar al paciente palabras a diferentes intensidades. El audiómetro, esencialmente, está constituido por un oscilador de frecuencia fija que emite un tono puro que puede seleccionarse; el nivel de intensidad de la señal puede variar mediante un atenuador. La señal está calibrada en decibel de nivel auditivo (dB hearing level, dBHL). Los audiómetros clínicos necesitan ruidos enmascarantes para anular el oído no explorado, así como posibilidad para explorar la vía aérea, la vía ósea y de hacer pruebas verbales. La audiometría tonal se puede realizar en niños a partir de los 3-4 años aproximadamente, esta edad se refiere a la edad neurológica y no a la cronológica, que es la que determina el grado de colaboración. La audiometría tonal es la prueba de exploración básica con la que se inician los estudios audiológicos. Se realiza con tonos puros: se explora la vía aérea con auriculares y la vía ósea con un vibrador de pastilla. Hay dos tipos: liminar y supraliminar. El objetivo de la audiometría tonal liminar es obtener el umbral de audición que consiste en el nivel mínimo de intensidad que la persona explorada necesita para percibir el sonido el 50% de las veces en una determinada frecuencia. El paciente se introduce en una cabina insonorizada y se explora la vía aérea, a través de unos auriculares o en campo libre a través de unos altavoces, y la vía ósea, que se explora mediante un vibrador que se coloca en la mastoides. Para realizar la audiometría tonal liminar por vía aérea se colocan los auriculares al paciente y se comprueba su perfecto acoplamiento. La prueba comienza realizándose en el mejor oído y por la frecuencia 1000 Hz, continuando con 2000, 4000, 8000, 500, 250 y 125 Hz. La intensidad empleada es 20-30 dB por encima del umbral esperado, se aumenta 20 dB si no responde, hasta que lo haga adecuadamente, luego disminuimos de 10 en 10 dB hasta que deje de responder y posteriormente aumentamos de 5 en 5 dB hasta que vuelva a responder. Se considera que se ha hallado el umbral cuando al menos ha respondido al menos el 50% de las veces que se ha enviado el estímulo. El gráfico en el que se anotan los resultados de la audiometría tonal se denomina audiograma, para el que se utilizan unos símbolos estandarizados que se unen por una línea continua. Los colores utilizados son el rojo para el oído derecho y el azul para el oído izquierdo.

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El umbral por vía ósea se obtiene utilizando el método anteriormente descrito en las frecuencias 1000, 2000, 4000, 500 y 250 Hz. Se coloca el vibrador en la mastoides evitando ponerlo encima del pelo porque amortiguará el sonido, así como evitar el contacto con patillas de gafas o diademas. Los resultados se unen mediante una línea discontinua.

Figura 10.- Representación de los símbolo utilizados en el audiograma

Existe un código internacional de símbolos para anotar los resultados de las audiometrías, según el lado y si ha habido o no enmascaramiento. En algunas ocasiones es necesario utilizar el enmascaramiento para realizar la audiometría por vía aérea y por vía ósea. El enmascaramiento consiste en la “anulación” del oído sano durante la exploración. En determinadas situaciones el estímulo que utilizamos para explorar un oído estimula la cóclea contralateral obteniendo de esta manera falsos audiogramas. Cuando exploramos la vía aérea es preciso repetir la prueba con enmascaramiento cuando observemos que la diferencia entre el umbral de un oído y de otro sea mayor de 40 dB. La razón es que la diferencia interaural del sonido por vía aérea es 40 dB, y si no realizamos un enmascaramiento podemos obtener un umbral incorrecto por estar lateralizándose el sonido. Por vía ósea se debe enmascarar siempre, ya que la atenuación interaural del sonido al estimular por vía ósea es 0. Al enmascarar por vía aérea colocamos los auriculares de la misma forma que para hallar el umbral, y por vía ósea colocamos el vibrador sobre la mastoides del oído a explorar, y el auricular de vía aérea en el oído contrario sobre el que aplicaremos el sonido de enmascaramiento. El método de enmascaramiento que se describe a continuación es el método en meseta que consiste en utilizar un ruido de banda estrecha que está compuesto de una banda frecuencial centrada en la frecuencia a estudiar de la siguiente manera: en primer lugar se calcula el umbral del sonido de enmascaramiento al que denominamos M, y después calculamos el umbral del oído

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explorado sin enmascarar. Seguidamente se aplica la señal de enmascaramiento M y decimos al paciente que nos indique cuando oye el tono en el oído explorado (para que lo diferencie mejor se utiliza un tono discontinuo), en caso de no oírlo se va subiendo de 5 en 5 dB hasta que lo oiga. Después se eleva la señal de enmascaramiento 10 dB, y se presenta el tono discontinuo a la intensidad a la que la oía anteriormente, si la oye se sube el nivel de enmascaramiento otros 10 dB, y se repite la presentación de la señal; si se percibe el tono por tercera vez a la misma intensidad, se ha obtenido la meseta y el valor obtenido corresponde al umbral real en la frecuencia estudiada. El método en meseta es un método fiable ya que conseguiremos un resultado eficaz sin riesgo de sobreenmascarar. (Ver la nota técnica de la parte final del tema)

125 -10 dB HL 0

250

500

1000

2000

4000

10 20 30 40 50

A

60 70 80

O.D. O <

Vía aérea Vía ósea

90

O.I. X >

100 110 120125 -10 dB HL 0

250

10

<

20 30 40

C

50 60 70 80 90 100

500

1000

2000

4000

8000 Hz

A -10 U dB HL D 10 20 30 I 40 O 50 60 M B70 80 E 90 T 100 R 110 120 8000 Hz 125 -10 Í dB HL 0 A 10

<

20

< <

<

T OD N A L

30

125

250

50 0

1000

<

<

2000

4000

8000 Hz

0

<

250

500

1000

<

2000

<

4000

8000 Hz

< <

<

40 50 60

< <

70 80 90 100

110

110

120

120

Figura 11.- Los 4 patrones básicos de audiometría: audiometría normal (A), hipoacusia de transmisión derecha (B), hipoacusia neurosensorial derecha (C) e hipoacusia mixta derecha (D)

Interpretación de los resultados: se considera que hay una normoacusia cuando el umbral obtenido por vía aérea y por vía ósea es menor de 20 dB, y por encima de ese nivel se considera que hay una hipoacusia. Los niveles por vía aérea y por vía ósea nos orientan hacia el tipo de hipoacusia. Si el umbral por vía aérea está aumentado y el nivel por vía ósea se mantiene dentro de la normalidad, se trata de una hipoacusia de transmisión. La diferencia entre el umbral por vía aérea y por vía ósea se denomina gap o umbral diferencial. En el caso de que los umbrales por vía aérea y por vía ósea están aumentados, es una hipoacusia neurosensorial. Puede existir el caso de PÁGINA 19 DE 64

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una hipoacusia mixta, en el que los umbrales por ambas vías están aumentados pero hay un gap entre ambos. A veces nos referimos al umbral medio en vía aérea o en vía ósea que se denomina PTA (pure tone average), que consiste en la media de la intensidad en dB obtenida en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. Según criterios del BIAP (1997) las hipoacusias se pueden clasificar según su severidad en base a la pérdida tonal media en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. De esta forma se establece la siguiente clasificación: Hipoacusia leve; pérdida entre 21 y 40 dB, hipoacusia moderada; pérdida entre 41 y 70 dB, hipoacusia severa; entre 71 y 90 dB, hipoacusia profunda; entre 91 y 119 dB, e hipoacusia total o cofosis la pérdida supera los 120 dB.

La audiometría tonal supraliminar incluye un conjunto de pruebas que utilizan estímulos por encima del umbral con el objetivo de detectar los fenómenos de reclutamiento o de fatiga auditiva, propios de las hipoacusias neurosensoriales. Estas pruebas son difíciles de aplicar en niños, solo serían factibles en niños mayores con buena colaboración.

El reclutamiento es una distorsión de la sensación sonora típica de las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear, en el que el paciente tiene una sensación sonora mayor que la de un oído sano para la misma intensidad. Las pruebas de más frecuente utilización que ponen de manifiesto el reclutamiento son la prueba de Fowler y de SISI. La prueba de Fowler o de equiparación de volumen precisa como requisitos previos una diferencia igual o mayor de 30 dB entre las vías aéreas de ambos oídos y un umbral en el oído menos hipoacúsico mejor de 25 dB en la frecuencia utilizada para el estudio. Precisa un audiómetro de dos canales (poder emitir la misma frecuencia en los dos auriculares y a distintas intensidades) y su objetivo es comparar la sensación de intensidad entre el oído sordo y el sano o menos hipoacúsico.

Presentamos un tono generalmente en las frecuencias 1000 y 2000 Hz a una intensidad de 20 dB superior al umbral de forma que la sensación de sonoridad o volumen sea mayor en ese oído. Posteriormente vamos incrementando la intensidad en el oído sano de 5 en 5 dB hasta alcanzar la misma sensación de sonoridad que en el oído hipoacúsico. Ahora realizamos incrementos sucesivos de 20 dB en el oído enfermo, y obtenemos la intensidad necesaria para la equiparación de la sonoridad en el oído sano. Cuanto más se acerque la sensación de volumen del oído PÁGINA 20 DE 64

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hipoacúsico a la del oído sano más susceptible será de presentar reclutamiento. Esta prueba es de una gran fiabilidad, pero no es posible realizarla en los siguientes casos: 1.- Audición en un solo oído. 2.- Perfiles audiométricos similares en ambos oídos. 3.- Excesiva diferencia en ambos oídos. 4.- Pérdidas demasiado importantes.

La prueba de SISI (short increment sensitivity index) es la más utilizada. Se basa en la detección de pequeños incrementos de intensidad de 1 dB. Se utiliza un tono a 20 dB por encima del umbral y cada 3 ó 5 segundos (intervalos irregulares para evitar el acostumbramiento) se aplican incrementos de 1 dB. El paciente debe captar estos incrementos anotándose el porcentaje de aciertos para cada frecuencia testada. Si los aciertos son mayores del 60%, hay un reclutamiento. Es negativo cuando es menos del 30%, y dudoso si está entre el 30 y el 60%. Los porcentajes son altos en las lesiones cocleares, síndrome de Menière…Son bajos en oídos normales e hipoacusias de transmisión y variables en las presbiacusias.

Otro de las características de las hipoacusias neurosensoriales es la adaptación auditiva patológica o fatiga auditiva, que es característica de las hipoacusias retrococleares. Se trata de una distorsión en la temporalidad de la sensación sonora consistente en una disminución de la sensibilidad auditiva cuando se estimula el oído con un sonido continuo. La prueba más utilizada es el tone decay test de Carhart. Se le estimula al paciente con un sonido en el nivel del umbral durante 1 minuto y nos debe indicar cuando lo deja de oír, entonces se le suben 5 dB y nos dice cuando lo deja de oír. Se trata de anotar el número de veces que ha habido que subirle la intensidad en 1 minuto. Si ha sido necesario aumentar más de 25 dB, el resultado es positivo y hay una fatiga auditiva o adaptación patológica. Si es menor de 5 dB se considera normal, y dudoso entre 5 y 25 dB.

Como resumen de estas dos pruebas podemos decir que en una lesión coclear hay reclutamiento positivo y fatiga negativa; mientras que en una lesión retrococlear hay reclutamiento negativo y fatiga positiva.

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C.- AUDIOMETRÍA VERBAL La audiometría verbal tiene como objetivo evaluar el grado de inteligibilidad de la palabra. En esta prueba el estímulo no lo constituyen los tonos puros, sino la palabra emitida a distintas intensidades. La audiometría verbal, al ser funcional, es la prueba audiológica indicada para cuantificar el aspecto social de la audición. Se debe considerar la capacidad de una persona para entender el habla como el parámetro mensurable más importante para el estudio de la función auditiva. Se denomina también a esta prueba audiometría vocal o logoaudiometría. El estudio de la audiometría verbal es muy importante ya que nos indica la capacidad de comprensión del lenguaje hablado. Para la realización de la prueba se utilizan listas de palabras fonéticamente balanceadas, como las de Marrero y Cárdenas, las cuales es mejor utilizarlas grabadas en un disco compacto, ya que es una exploración más fiable. El paciente se introduce en una cabina insonorizada y le vamos enviando listas de palabras a diferentes intensidades a través de los auriculares, y anotamos el número de palabras que el paciente repite correctamente para cada intensidad.

3. IMPEDANCIOMETRÍA. REFLEJO ESTAPEDIAL Se denomina impedancia acústica a la fuerza o resistencia que ofrece el sistema tímpano-osicular al paso de la onda sonora. El conjunto de exploraciones que miden la impedancia del oído medio se denomina impedanciometría, aunque en realidad estas pruebas lo que miden no es la impedancia o resistencia, sino la facilidad o distensibilidad con la que progresa la onda sonora a través del sistema tímpano-osicular, lo cual se denomina admitancia o complianza. El estudio de la impedanciometría se basa en las variaciones de la admitancia del sistema tímpanoosicular en dos situaciones: ·

Por la presión ejercida en el conducto auditivo externo y se obtiene la curva de timpanometría

·

Y por una estimulación acústica de intensidad elevada para obtener el reflejo estapedial.

Para realizar estas pruebas es necesario colocar en el oído a explorar una sonda que tiene tres orificios: por uno de ellos emitimos un sonido con una frecuencia determinada (220 ó 275 ciclos/s), con intensidad que podemos variar dentro de ciertos límites; por otro orificio variamos la presión (bomba entre -200 a +200 mmH2O) que aplicamos al tímpano; y por el tercero

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(micrófono) recogemos el sonido reflejado, que no ha atravesado la membrana timpánica, con las variaciones de presión en el CAE introducidas con la bomba. Esto nos da una medida directa, e inversa, del sonido reflejado. En realidad, es la medida del sonido que ha atravesado el sistema.

El objetivo de la obtención de la curva de timpanometría es la medición de la movilidad (complianza) de la membrana timpánica en función de la aplicación de una presión sonora en el conducto auditivo externo a través de una sonda. Como la presión (decapascal, daPa) cambia (+200 hasta –200 ó –400 daPa), el punto de máxima complianza de la membrana timpánica se identifica como pico del timpanograma. El punto de máxima complianza indica la presión a la cual el sistema tímpano-osicular tiene mayor movilidad y ocurre cuando la presión en el conducto auditivo externo iguala la presión en el oído medio. Las curvas de timpanometría obtenidas pueden ser de varios tipos:

Figura 13.- Curvas de impedanciometría

· ·

·

·

Tipo A – Hay una presión en el oído medio normal y una complianza normal. El punto de máxima complianza es 0 daPa, aunque se considera normal de –100 a +100 daPa. Tipo B – Es una curva aplanada aunque la presión dentro del conducto auditivo externo es normal. Sugiere una disminución de la movilidad del sistema tímpano-osicular, que puede ser por acúmulo de líquido en el oído medio. Tipo C – Indica presión negativa en el oído medio. El punto de máxima complianza está presente a >-150 daPa. Es concordante con una membrana timpánica retraída y una mala función tubárica. Tipo As – El pico de la curva está a 0 daPa pero la complianza está disminuida, lo que es compatible con procesos como otosclerosis, tímpano cicatricial o fijación maleolar.

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·

Tipo Ad – El pico está en 0 pero tiene una alta complianza, incluso a veces no llega a verse el pico porque no entra en el gráfico. Cuando aparece está curva es porque hay una membrana timpánica muy flácida o hay una desarticulación de la cadena osicular.

Se denomina reflejo estapedial a la contracción refleja del músculo del estribo en respuesta a un estímulo acústico elevado. El arco del reflejo estapedial es polisináptico y bilateral, es decir que tras un estímulo acústico unilateral se contrae el músculo estapedial de forma bilateral. Incluye: nervio

acústico,

ipsilateral,

oliva

núcleo

coclear

ventral

superior

medial

(ipsi

y

contralateral), núcleo motor facial ipsilateral (cada núcleo recibe inervación del complejo olivar del mismo lado) y músculo del estribo. El registro del reflejo estapedial se debe obtener en situación de igualdad de presión a ambos lados del tímpano, por lo que primero se debe realizar una timpanometría.

Figura 14.- Reflejo estapedial a diferentes intensidades y frecuencias

Se puede determinar el reflejo estapedial ipsilateral por estimulación acústica del mismo lado, o contralateral al estimular el oído contrario donde se recoge la respuesta.

El umbral del reflejo estapedial es la intensidad mínima a la que podemos obtener el reflejo, y se sitúa entre 70 a 90 dB por encima del umbral auditivo en la frecuencia explorada. En el caso de una hipoacusia de transmisión superior a 30 dB no habrá reflejo estapedial. Existe un caso particular en las otosclerosis incipientes que es el fenómeno on-off, que consiste en una caída de la impedanciometría al final de la estimulación sonora, posiblemente en relación con artefactos producidos por altos niveles de señal acústica que se utilizan en el estudio. PÁGINA 24 DE 64

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El estudio del reflejo estapedial es importante en el estudio de las hipoacusias neurosensoriales para determinar si existe reclutamiento. Cuando el reflejo se produce a menos de 65 dB decimos que hay reclutamiento o que el test de Metz es positivo. Por tanto sería una medición objetiva del reclutamiento, pero no hay que olvidar que la medición del umbral en la audiometría tonal es subjetivo. También podemos determinar si hay fatiga auditiva en las hipoacusias retrococleares por un deterioro del reflejo estapedial mediante el reflex decay test. Para ello estimulamos 10 dB por encima del umbral del reflejo estapedial durante 10 segundos, y se considera que el test es positivo cuando la amplitud del reflejo disminuye un 50% en los primeros 5 segundos. Además también el estudio del reflejo estapedial es útil en el diagnóstico topográfico de la parálisis facial.

4. OTOEMISIONES ACÚSTICAS La evidencia de que la cóclea, además de recibir y analizar los sonidos, es capaz de producir energía acústica de una forma activa fue demostrada por Kemp en 1978 quien comprobó la existencia de estas emisiones en humanos con un micrófono implantado en el CAE, tras la estimulación de la cóclea con un estímulo tipo clic y un periodo de latencia entre 5-15 msg. Esto fue aceptado por la comunidad científica internacional, definiéndose la Otoemisión Acústica (OEA) como la fracción de sonido generada por la actividad fisiológica de la cóclea que puede ser registrada en el CAE (Kemp, Ryan y Bray, 1990). Las OEA están presentes en 96-100 % de sujetos con audición normal, desapareciendo en todos aquellos casos de patología coclear que provocan pérdidas auditivas superiores a 35 db HL. Así:

· ·

·

El empleo de fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, furosemida), provoca la desaparición de las OEA (Bonfils, 1989). La ingesta de altas dosis de ácido acetilsalicílico produce aboliciones reversibles de las OEA (Mc Fadden, 1984), siendo las OEA Espontáneas más sensibles a estos fármacos al desaparecer con menores dosis de ácido acetil-salicílico y tardar más tiempo en reaparecer (Long, 1989). En aquellos casos en los que existe una alteración de la transmisión de los sonidos a través del oído medio no se registran otoemisiones. Este efecto es reversible cuando se subsana la alteración que dificultaba la transmisión directa de la onda del estímulo y la inversa de la emisión (Collet, 1989).

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En animales de experimentación la presencia o ausencia de OEA está en función de la existencia de Células Ciliadas Externas (CCE). Las cepas de ratones mutantes w/w, que solo poseen CCI, no generan OEA; en cambio, en las cepas homocigóticas "Bronx Waltzer", que solo poseen CCE, sí que se registran. Como resultados de todas estas experiencias, en la actualidad se considera que las OEA tienen su origen en la actividad contráctil de las CCE, expresando su existencia la integridad de la función mecánica de la membrana basilar y de las propias células.

Figura 15.- Órgano de Corti. Se observan las células ciliadas externas e internas

Las OEA serían por lo tanto, un reflejo de la existencia de los mecanismos activos derivados de la contracción de las CCE que amplifican la vibración de la membrana basilar y modulan la excitación de las CCI, siendo el resultado de este fenómeno la propiedad de la discriminación frecuencial fina que posee la cóclea humana (audición de sonidos de intensidad débil, selectividad frecuencial). En esta contracción activa de las CCE se originarían las OEA como un epifenómeno en forma de una onda sonora que se propagaría a lo largo de la membrana basilar en sentido inverso a la onda de Békéssy, y posteriormente a través de la cadena de huesecillos y la membrana timpánica hasta alcanzar el CAE donde puede ser registrado.

Podemos clasificar la OEA según el tipo de estímulo empleado para evocar su aparición, distinguiéndose 4 tipos: 1. Otoemisiones Acústicas Espontáneas (OEAE) 2. Otoemisiones Acústicas Provocadas (OEAP) 3. Otoemisiones Acústicas Sincronizadas (OEAS) 4. Productos de Distorsión Acústica (PD).

·

Otoemisiones Acústicas Espontáneas (OEAE): sonidos de frecuencia pura emitidos por la cóclea en ausencia de estimulación acústica externa, y suelen corresponder a oídos normoyentes.

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· · ·

Otoemisiones Acústicas Provocada (OEAP): emisiones cocleares generadas por un estímulo transitorio tipo clic o tone burst. Otoemisiones sincronizadas: señal acústica con una frecuencia similar a un tono puro continuo que se emplea como estímulo. Productos de Distorsión (PD): como consecuencia de la no linealidad coclear, cuando la cóclea se estimula con 2 tonos puros continuos, de frecuencias f1 y f2, se genera un tercer tono con una frecuencia resultante de la aplicación de la función matemática 2F1-F2.

Las más interesantes desde el punto de vista clínico son las OEAP y PD en los que nos centraremos en este texto Las Otoemisiones Acústicas Provocadas (OEAP) son el tipo de otoemisión que inicialmente se desarrolló y que en la actualidad presenta la aplicación clínica más importante. Cuando registramos este tipo de OEA lo que realmente nos importa es determinar su presencia o ausencia, es decir, determinar si dicho oído es capaz de generarlas, ya que la presencia de una verdadera OEAP nos permite afirmar que en dicho oído la audición se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

Para provocar la aparición de la otoemisión generalmente se emplea un estímulo transitorio en forma de clic no lineal de 80 microsegundos de duración, una intensidad alrededor de 80 dB SPL y una frecuencia de presentación de 21 clics/sg.

Las OEA es la prueba de mayor utilización en el diagnóstico auditivo del recién nacido por la capacidad de obtención de resultado sin “colaboración” por parte del paciente, por tanto está incluido en el proceso de cribado de hipoacusia neonatal. Se realiza en la mayoría de los casos en las primeras semanas de vida, aprovechando algún periodo de sueño fisiológico (tras una toma), colocamos al niño en decúbito prono con la cabeza vuelta hacia un lado, de forma que el oído a explorar quede en posición superior y podamos ajustar la sonda de estimulación en el conducto auditivo externo del niño sin ningún tipo de presión. En esta edad utilizamos la Sonda Tipo E en la que se ha reducido 10 veces el voltaje del estimulador para adecuar la señal de entrada a las menores dimensiones del CAE. En adultos el registro es aún más simple pues se coloca al paciente sentado en una cabina insonorizada, se le indica que permanezca en silencio y reduzca al máximo el ruido biológico (respiración, deglución...) y se le ajusta en el CAE la sonda tipo B.

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Se ha demostrado que las OEA están presentes en el 96-100% de sujetos con audición normal. Aceptado en la actualidad el origen coclear de éstas, Kemp en 1978 ya indica que estarán ausentes en todos los casos en los que se produzca una injuria coclear, cualquiera que sea su etiología (ototóxicos, ruidos, anoxia...). Pero antes de considerar que la ausencia de OEA está ligada a existencia de patología coclear hay que tener en cuenta un detalle, para la detección de las OEAP en el CAE se necesita la integridad del oído medio no detectándose otoemisiones siempre que el umbral audiométrico supere los 30-35 dB, por lo tanto, es conveniente realizar una otoscopia y un timpanograma en todos los pacientes a los que realicemos una OEAP. El sistema de registro de las OEA han ido evolucionando y facilitando la recogida de resultados a raíz del desarrollo de nuevos sistemas de software. El primer sistema utilizado fue el ILO 88 de mayor complejidad de recogida de datos.

Sistema de Registro: Ilo88 Software

Figura 16.-Representación de las otoemisiones acústicas con el equipo ILO88

Debemos comprobar si el registro ha sido obtenido en condiciones óptimas, y para ello verificamos si se cumplen los siguientes requisitos (Morant, 1995): · · · · ·

Correcta morfología del estímulo en su ventana de análisis temporal y frecuencial Intensidad del estímulo lo más cercana posible a 80 dB SPL, y siempre entre 75-85 dB SPL Nivel de ruido siempre inferior a 39 dB SPL Estabilidad del estímulo en el tiempo superior al 70 %. Diferencia A-B lo más cercana posible a 0 dB SPL y siempre inferior a 5 dB SP

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CRITERIOS DE PASO DE LA PRUEBA: Reproductibilidad> 75 % Reproductibilidad >50 % en 1600 Hz y > 70 % en 2400/3200/4000 Hz > 3dB SNR en 3 de 4 bandas frecuenciales (1500/2000/3000/4000) 3 dB SNR en bandas centradas en 2000/3000/4000

(Hurley y Musiek, 1991) (NCNHS, 1995) (Rodes el al, 1999) (Spivak et al, 2000)

Actualmente tenemos sistemas como el Echoport Ilo que realiza todo el estudio de forma automatizada y aparece una respuesta de pasa o no pasa tras analizar las respuestas obtenidas.

Figura 17.- Representación de las otoemisiones acústicas con el equipo Echoport Ilo

Las OEA nos permite disponer de un método rápido, objetivo y atraumático de cribado de la audición, con posible aplicación en toda la población de recién nacidos. Las OEAP están siempre presentes en los recién nacidos que presentan respuestas comportamentales normales o con umbrales de aparición de la onda V en los PEATC (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral) < 30 dB HL, mientras que su ausencia estaría relacionada con la elevación de los umbrales en los PEATC. Como consecuencia de estas afirmaciones podemos establecer que la presencia de OEAP permite confirmar la ausencia de patología coclear en las frecuencias medias, mientras que su ausencia nos haría sospecha la existencia de hipoacusia sin aportarnos datos sobre su etiología o gravedad. OEAP posee una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 86 % cuando se compara con el cribado con PEATC en el nacimiento, cifras que se elevan hasta alcanzar una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 84 % a los 3 meses de vida.

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El registro de OAE constituye, por lo tanto, un buen método de cribado inicial de las hipoacusias en el recién nacido, siendo sus características esenciales (Bonfils, 1990): · · · · ·

Test simple, objetivo y atraumático Alta sensibilidad y especificidad Evalúa las frecuencias medias (1-2 kHz) Menor tiempo de realización que los ABR Bajo coste

Productos de Distorsión: Son una otoemisión acústica provocada por dos estímulos continuos y presentados simultáneamente, que reúnen las siguientes características básicas: · · · · · · · ·

· · · · ·

Los PD son una otoemisión acústica provocada. Para evocar su aparición se emplea un estímulo continuo, constituido por dos tonos puros (f1 y f2) de distinta frecuencia y en el que f2 es mayor que f1 (f2 > f1). El PD de mayor amplitud y de registro más fácil es el que su frecuencia viene determinada por la aplicación de la fórmula 2f1-f2. La relación f2/f1=1.2-1.3 es la óptima para generar 2f1-f2 de máxima amplitud. Puede ser provocada su aparición en todos los sujetos con audición normal 1/3 de oídos no patológicos son incapaces de generar PD en algunas frecuencias. Buena reproductibilidad test-retest Aportan información de la función coclear con especificidad frecuencial → se pueden testar diferentes áreas de la partición coclear variando las frecuencias de los tonos primarios de estimulación. Se presentan con una latencia menor que el resto de OEA provocadas, lo cual se relaciona con un origen distinto dentro de la CCE. Al ser registrados como sonidos, la amplitud del PD viene determinada en dB SPL. La amplitud del PD es inferior a la del estímulo que lo provoca La amplitud del PD es variable en función de la intensidad de los tonos primarios de estimulación. Se pueden obtener PD en un rango frecuencial de 500-8000 Hz.

En la siguiente tabla se resumen algunas características diferenciales entre las OEA provocadas por clics (OEAP) y los PD 2f1-f2:

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OEAP

PD (2f1-f2)

Provocadas por estímulos transitorios (Clics)

Provocadas por estímulos contínuos (2 tonos puros)

Se presentan con latencia

Corta latencia

Origen posible en membrana lateral de las Origen probable en los estereocilios de las CCE

CCE

Origen en discontinuidades de impedancia Origen en la incapacidad coclear para coclear ("place fixed")

responder a dos estímulos simultáneos

Un único modelo de emisión en cada cóclea

Al estar la propiedad distribuida a lo largo de toda la cóclea se pueden generar emisiones de distintas frecuencias

Ausentes en caso elevación Umbrales VA Presentes en caso de H. neurosensoriales >30-35 dB HL

que provocan la desaparición de las OEA.

En aquellas situaciones en las que se altera la función de CCE, se producirán las mayores afectaciones en el registro de los PD, que serán concordantes con las elevaciones de umbrales que se producen en el audiograma tonal. Según el grado de contribución de otras estructuras a la hipoacusia (CCI, dendritas del Sistema Aferente), existirá una mayor o menor alteración del registro de PD, y por tanto una mayor o menor discordancia con el audiograma tonal. En caso de hipoacusias retrococleares puras, teóricamente, se debe esperar una normalidad en el registro de PD. Hay que tener en cuenta que en casos de patología del oído medio se produce una alteración en la amplitud y umbrales de detección de los PD.

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5. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS A.- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL I.

PEATC por clic auditivo Los más utilizados en la clínica son los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC o BERA) que realmente no miden la audición de forma estricta sino que establecen la competencia e integridad del sistema auditivo periférico hasta un determinado nivel. Su realización requiere cierta instrumentación para ampliar la magnitud eléctrica de estos potenciales que es muy pequeña y poderlos diferenciar de otra actividad eléctrica de fondo (cerebral, muscular, artefactos…). Se requiere: · Generador de Estímulos: que desencadenas clics, impulsos tonales u otros estímulos más complejos. · Sistema de Tratamiento de la Señal: formado por o Amplificador: que aumenta la amplitud de la actividad eléctrica cerebral que registramos en unas 100000 veces. o Filtros: que nos permiten limitar el registro en un rango de frecuencias predeterminado y mejorando la relación señal-ruido. o Promediador: que hace la suma algebraica de la actividad registrada de forma sincrónica tras el estímulo. · Electrodos: es el conductor de la corriente eléctrica desde la fuente al sistema de registro. Tienen forma de disco, están recubiertos de una capa de cloruro de plata, son de baja impedancia y se colocan en la superficie craneal interponiendo una pasta que facilita la conducción con una configuración específica que llamamos montaje, con varios pares de electrodos y otro que actúa como tierra o masa reduciendo las interferencias y/o artefactos.

Así podemos obtener los PEATC, descritos por primera vez por Sohmer y Feinmesser y Jewett y Williston, que representan la actividad generada por el sistema nervioso auditivo central en el tronco cerebral tras la presentación de un estímulo acústico. Son desencadenados por estímulos instantáneos en el tiempo e independientes del estado de vigilia o sueño y no son influenciables por la sedación y/o la anestesia.

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El estímulo más utilizado en el clic (PEATC por clic auditivo), es de comienzo abrupto y corta duración (100µs) que generan respuestas neuronales sincrónicas. Después de aplicado el estímulo auditivo, se obtienen 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estímulo de distintas partes de la vía auditiva. Cada onda tiene una latencia e intensidad propias, siendo la onda V la más importante. · Onda I y II reflejan la activación distal y proximal del nervio auditivo. · Onda III y IV reflejan la activación de los núcleos cocleares y el complejo olivar superior. · Onda V es la onda más importante y clara del registro y se le atribuye a los potenciales de reacción. Su latencia es aproximadamente de 5,8 seg., es 5 veces más grande que la onda I.

Figura 18.- Ondas de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral

El incremento del número de presentaciones del estímulo por unidad de tiempo (se denomina tasa) incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los componentes del PEATC. El incremento de la intensidad del estímulo varía también la latencia de los componentes, el promedio de los intervalos de las latencias entre las ondas I, III y V se conocen como tiempo de transmisión central y son estables y establecidos. También el incremento de la intensidad del estímulo aumenta la amplitud de los componentes. ESTIMULO (nHL)

I-III

III-V

I-V

85 a 90

2,14

1,85

4

75 a 80

2,11

1,85

4

65 a 70

2,12

1,88

4,01

55 a 60

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1,87

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Figura 19.- Registro normal de potenciales evocados auditivos con umbral a 20 dBHL

Los PEATC también se ven modificados en latencia y morfología de sus componentes al variar la posición de los electrodos, así como de forma más llamativa con los efectos contaminantes del ruido durante la realización de la prueba. El ruido suele ser de frecuencia grave, secundario a los componentes musculares lentos, la amplitud de estos ruidos es significativamente superior a la amplitud de las respuestas que debemos registrar y en ocasiones la técnica de promediación para su eliminación es insuficiente. Otros parámetros que influyen en el registro de los PEATC son los dependientes del sujeto examinado, interviniendo factores como: ·

Edad: Se pueden registra PEATC desde el momento del nacimiento, pero estos difieren en morfología con respecto a los del adulto. Fundamentalmente varía la amplitud de la onda I que es mayor y algo más prolongada su latencia y que se interpreta como maduración incompleta en la región de las frecuencias agudas de la cóclea. La latencia I-V también es algo mayor (5-5.3, en condiciones normales es de 4. Ver tabla previa) lo que puede indicar la progresiva mielinización de los axones y su necesidad para la transmisión rápida del impulso.

·

Sexo: se ha determinado que las latencias son más prolongadas, en general, en los varones, mientras que las amplitudes son un 30% menor en las mujeres, en especial ondas I y V.

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·

Dimensión Cefálica: las latencias de las ondas se incrementan a medida que aumenta el diámetro cefálico y las amplitudes disminuyen. Se explicaría el primer fenómeno con que al aumentar el perímetro cefálico aumenta la distancia entre los electrodos y el segundo se explica porque sujetos con mayor volumen cefálico tiene generalmente mayor grosor de la estructura ósea que atenúa la señal eléctrica.

·

Fármacos: los sedantes no sólo no afectan el registro del PEATC sino que además disminuye los artefactos musculares facilitando la recogida de la respuesta.

En cuanto a la utilización clínica de los PEATC son principalmente: ·

Detección del Umbral Auditivo: fundamentalmente en la población pediátrica. Se establece la presencia de los PEATC desencadenándolos mediante clics de intensidades progresivamente más bajas. Debemos tener en cuenta que los PEATC están presentes en el recién nacido siempre que supere las 30 semanas gestacionales, las latencias de los componentes I, III y V disminuyen entre la semana gestacional 32 y 36, y el proceso madurativo se completa a los 2 años de edad. Por tanto en prematuros se hace difícil establecer intervalos de normalidad estadísticos y es en este grupo donde la incidencia de hipoacusia es mayor.

·

Diagnóstico de la Hipoacusia Neurosensorial Retrococlear: Las lesiones retrococleares (ej. Neurinoma del acústico) presentan: o Aumento de la diferencia interaural de la latencia de la onda V o del intervalo I-V. o Prolongación del intervalo I-III. o Cambios morfológicos de la respuesta con ausencia de componentes.

Figura 20.- Intervalo I-V aumentado en los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral en un neurinoma del acústico

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·

Diagnóstico de Patología de Tronco Cerebral: principalmente de lesiones desmielinizantes siendo la Esclerosis Múltiple (EM) la que podemos identificar con PEATC incluso antes de que la patología comience a manifestarse clínicamente. Aparecen aumento del intervalo I-V y especialmente III-V que reflejan la anomalía en la conducción del impulso nervioso secundario a las lesiones desmielinizantes.

Como hemos dicho previamente los PEATC son las pruebas fisiológicas que empleamos en el diagnóstico de la integridad de la vía auditiva y lo usamos en los programas de detección universal de la hipoacusia neonatal, pero los PEATC obtenidos con clics permiten la evaluación general de la audición pero no nos permite determinar el umbral auditivo de forma selectiva en frecuencia.

II.

Potenciales auditivos de estado estable El fundamento de los potenciales de estado estable es que un estímulo repetitivo genera respuestas repetitivas que se superponen y son estables en el tiempo mientras persiste el estímulo. El potencial de estado estable es una respuesta periódica cuasisinusoidal con una frecuencia constante en el tiempo en amplitud y fase. Permiten determinar el umbral auditivo de forma selectiva por frecuencia, a diferencia de los potenciales con estímulo por clic. El estímulo es un tono modulado en amplitud que tiene una frecuencia de modulación entre 70 y 100 Hz y una frecuencia portadora que son 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. El estímulo es altamente específico en frecuencia por lo que nos permite obtener respuestas selectivas de la partición coclear y la forma en la que se presenta el estímulo nos permite valorar varias frecuencias del audiograma de forma simultánea y en ambos oídos a la vez reduciendo así el tiempo de la prueba.

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Estímulos/segundo

PEATC TIEMPO

Estímulos/segundo

P. ESTADO ESTABLE

La respuesta es una onda cuasisinusoidal constituida probablemente por ondas V superpuestas y que tiene la misma frecuencia que la frecuencia de modulación del estímulo.

Con los resultados podemos reconstruir el audiograma que nos simplifica la interpretación de los resultados.

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Figura 21.- Representación esquemática de los potenciales de estado estable y su equivalencia en el audiograma tonal

En el análisis de la respuesta se superponen el potencial de estado estable la actividad eléctrica y los artefactos musculares, la transformada rápida de Fourier (FFT) descompone la señal en el dominio de la frecuencia de manera que el pico de máxima amplitud aparece a la frecuencia de modulación. La respuesta presenta diferencia de amplitud respecto al ruido de fondo.

El estímulo acústico induce una despolarización de las células ciliadas internas que causan un potencial de acción en las fibras del nervio auditivo y lo transmiten al córtex cerebral. La actividad cerebral la recogemos en la superficie craneal. En el PEAee se presenta un estímulo complejo con una frecuencia que tiene su máximo efecto en un grupo determinado de CCI, las frecuencias (frecuencias portadoras) de los estímulos complejos están separadas una octava con lo que no hay superposición de las áreas de activación de las CCI.

Las respuestas se analizan mediante una transformación rápida de Fourier que transforma la relación amplitud-tiempo en amplitud-frecuencia.

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Figura 22.- Análisis de la respuesta auditiva en los potenciales de estado estable

Las ventajas aportadas por los PEAee frente otras técnicas electroaudiométricas son las siguientes: · · ·

·

Posibilidad de determinar umbrales específicos por frecuencias. Posibilidad de estimular de forma binaural Es una técnica doblemente objetiva, pues no depende de la subjetividad del individuo a explorar ni del explorador al interpretar la respuesta, por disponer de un aparato estadístico que establece la existencia de respuesta. La respuesta no se pierde por la sedación, como ocurre en otros registros como los Potenciales de Latencia Media.

Estas exploraciones se realizan con el sujeto acostado, a oscuras e incitándolo al sueño natural o a la relajación en una sala donde el ruido ambiental sea de 55 dB. Se puede realizar con sueño fisiológico o bien inducido farmacológicamente.

Se utilizan electrodos de superficie autoadhesivos de un solo uso dispuestos según un montaje horizontal, de manera que el electrodo positivo se sitúa en la línea media de la

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frente, justo en la línea de inserción del cabello, el negativo en una mastoides y el electrodo tierra en mastoides contralateral. Previamente se limpia meticulosamente la piel utilizando pasta abrasiva para minimizar las impedancias.

B.- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE LATENCIA MEDIA La pruebas electrofisiológicas para la detección de las alteraciones del procesamiento auditivo central más utilizadas son los potenciales auditivos de latencia media y los potenciales auditivos corticales.

Los potenciales evocados de latencia media se originan a partir del mesencéfalo hasta la corteza cerebral, en tanto que los de latencia larga se originan a nivel cortical y sus áreas de asociación auditiva. Esta técnica permite evaluar el proceso sensorial auditivo mediante estímulos exógenos o endógenos. La sensación y la percepción son dos etapas consecutivas del proceso sensorial, por medio de las cuales se analizan y perciben los estímulos ambientales. La atención selectiva es un filtro funcional que facilita la percepción de los estímulos importantes y bloquea los que carecen de importancia. La sensación se valora mediante potenciales evocados de latencia corta (PEATC) que revelan la activación del receptor, de las vías específicas y de las cortezas primarias; en tanto que la percepción se valora por los potenciales de latencia larga que revelan un sistema reticulotalámico inespecífico, que media de manera parcial la modulación de los impulsos sensoriales por una asa corticorreticulotalamocortical permitiendo al cerebro humano estar informado de manera continua de los acontecimientos periféricos y afrontarlos con patrones sensoriales y motores organizados en tiempo y espacio, mediante vías, receptores y centros corticales específicos .

·

Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media: Aportan información desde el tronco del encéfalo hasta las vías auditivas tálamo-corticales. Tienen dos componentes, uno biogénico secundario a la actividad del músculo postauricular que aparece 12-20 msg después de la aplicación del estímulo auditivo y otro neurógeno formada por diferentes ondas: Po, Na, Pa y Nb, la más prominente es Pa con un valor medio de entre 25 y 35 msg.

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Figura 23.-Registro de potenciales de latencia media

El origen de esta respuesta parece estar en la corteza auditiva temporal porque se ha comprobado que en las alteraciones del córtex temporal se objetiva una alteración de los potenciales de latencia media y mejoran cuando mejora la lesión subyacente.

C.- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS CORTICALES Tienen dos componentes, uno endógeno determinado por las características físicas del estímulo y otro exógeno que depende del estado psicológico del sujeto y del contexto del estímulo. El estímulo son tonos del 1000 Hz con tonos periódicos de 2000. El paciente avisa cuando detecta el cambio de estímulo. La respuesta aparece como una deflexión negativa (N100) seguida de otra positiva (P200), con el estímulo de 2000 Hz aparece una onda negativa (N200) y a continuación un componente positivo (P300).

Figura 24.-Registro de potenciales corticales auditivos

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En niños con alteración del lenguaje hay una disminución de la amplitud de todos los componentes por lo que P300 es un buen marcador de la maduración cortical en relación con las áreas auditivas superiores. En los adultos las latencias aumentan y las amplitudes disminuyen con la edad reflejando el déficit cortical que se desarrolla con la edad. CUADRO SINÓPTICO DE LAS PRUEBAS AUDIOLÓGICAS En el siguiente cuadro se especifican las pruebas audiológicas que se pueden realizar según la edad. El diagnóstico audiológico se realizará realizando un conjunto de pruebas, nunca se debe basar en una única prueba.

IMPEDANCIOMETRÍA / R. ESTAP

A. OBSERVACIÓN

TEST DE

COMPORTAMIENTO

PEEP - SHOW

AUDIOMETRÍA A.TONAL

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1.- RECOMENDACIONES PARA EL ENMASCARAMIENTO EN LA AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR British Society of Audiology. - Nota técnica.

l. Introducción En 1981, la British Society of Audiology y la British Association of Otolaryngologists publicaron de forma conjunta unas recomendaciones sobre las técnicas de audiometría tonal por vía aérea (v.a.) con audiómetro manual (British Society of Audiology, 1981). Recientemente, se ha publicado un suplemento que trata aspectos de las pruebas para la vía ósea (v.o.) (British Society of Audiology, 1985). El presente texto amplía el campo de aplicación de estas recomendaciones a la técnica del enmascaramiento en la audiometría tonal. El objetivo de estas recomendaciones es promover la uniformidad de los métodos de audiometría manual en todo el ámbito británico. Las técnicas no se han elegido sólo por su precisión y su eficiencia en la práctica clínica diaria, sino también porque son fáciles de aprender y entender. Para describir las pruebas realizadas sin enmascaramiento se utilizará la expresión "sin enmascarar" (not-masked) en lugar del más común "no enmascarado" (unmasked). Es mejor reservar este último término para designar un fenómeno muy distinto: cuando no se produce enmascaramiento debido a la supresión. 2. Campo de aplicación En ente documento se describe una técnica de enmascaramiento adecuada para las audiometrías tonales de adultos y niños mayores que se realizan en la práctica clínica habitual, pero puede resultar inapropiada para ciertos grupos de población como, por ejemplo, niños pequeños.

3. La audición cruzada y su prevención mediante el enmascaramiento No es el propósito de este documento el tratar con detalle el mecanismo de la audición cruzada y del efecto de enmascaramiento. El lector interesado puede consultar los numerosos textos publicados sobre esta y otras cuestiones afines. Esta sección es, por lo tanto, forzosamente breve y sirve simplemente como introducción al tema en lo que se refiere a estas recomendaciones. 3.1. El problema de la audición cruzada Aunque los auriculares permiten presentar el sonido a un solo oído, no siempre se tiene la certeza de que es el oído en prueba el que realmente lo percibe. Cuando la calidad auditiva de un oído difiere en gran medida de la del otro es posible que, al examinar el peor, sea el mejor el que detecte con más facilidad los estímulos, a pesar de que le llegan atenuados. Esta atenuación, llamada "atenuación interaural", varía considerablemente de unas personas a otras. Normalmente es de 60 dB cuando se utilizan auriculares de cobertura convencionales, pero

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puede llegar a ser de tan sólo 40 dB. En la conducción por vía ósea la situación es mucho peor, ya que la atenuación interaural a través de la cabeza es muy escasa o nula. Cuando la diferencia entre los umbrales de los dos oídos es superior a la atenuación interaural, puede producirse audición cruzada; en este caso, el umbral aparente del oído peor será, en realidad, una "sombra" del oído mejor. No es buen método confiar en el testimonio de los pacientes para saber con exactitud qué oído ha percibido los estímulos, ya que muchos de ellos no pueden juzgarlo con suficiente fiabilidad. 3.2. Principios del enmascaramiento Por lo general, estos problemas se resuelven elevando temporalmente el umbral de audición del oído contrario hasta un nivel conocido, de manera que pueda evaluarse con precisión el umbral del oído en prueba. Para lograrlo, se presenta al otro oído un ruido enmascarante de la intensidad adecuada que impide que este oído detecte los estímulos con los que, al mismo tiempo, se está determinando el umbral tonal aparente del oído en prueba. Obsérvese que el nivel de enmascaramiento es de gran importancia ya que, si es insuficiente, empeorará ligeramente el umbral del oído contrario, pero no impedirá la audición cruzada del estímulo, mientras que, si es excesivo, también elevará el umbral del oído en prueba. Para encontrar el nivel adecuado, se presentarán al oído contrario una sucesión de ruidos enmascarantes de intensidad creciente hasta llegar a un punto en el que el estímulo tenga justo la intensidad necesaria para percibirse en el oído en prueba, pero no en el otro. El objetivo del enmascaramiento es identificar ese punto y deducir así el umbral verdadero del oído en prueba. La relación existente entre la intensidad del ruido enmascarante en el oído contrario y el umbral tonal del oido en prueba se conoce como "función de enmascaramiento". 4. Consideraciones sobre el equipo 4.1. Tipo de mido enmascarante Debe utilizarse un ruido enmascarante de banda estrecha del tipo especificado en la norma BS 5966 (1980), en el cual frecuencia central coincide con la del estímulo y el ancho de banda se encuentra entre un tercio y un medio de octava. 4.2. Comprobaciones subjetivas de la calibración Se aconseja encarecidamente comprobar diariamente la salida del audiómetro siguiendo los métodos recomendados por el Department of Health and Social Security (1978,1979), que consisten en comprobar subjetivamente la calidad del ruido enmascarante en términos de nivel sonoro, de la banda de frecuencia y de la selección correcta del dispositivo de salida (auricular externo o de inserción para el oído a enmascarar). PÁGINA 44 DE 64

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4.3. Auriculares de inserción Se utilizan en ocasiones para presentar el ruido enmascarante por vía aérea. Hay que cuidar de que los tapones estén siempre limpios y que estén colocados de forma correcta y fiable. 5. Reglas para determinar cuándo debe utilizarse el enmascaramiento 5.1. Consideraciones generales Por lo general, no es necesario enmascarar a todas las frecuencias para obtener una representación precisa de la configuración audiométrica de una persona. Es mucho más importante enmascarar adecuadamente a dos o tres frecuencias que hacerlo de forma incorrecta o precipitada a todas las frecuencias que abarca un audiograma. Al aplicar las reglas siguientes, deberán tenerse en cuenta todos los factores de corrección de la calibración concernientes al audiómetro que se esté utilizando. 5.2. Reglas para el enmascaramiento Regla 1 Vía aérea. Se enmascara a todas las frecuencias cuyos umbrales izquierdo y derecho de vía aérea sin enmascarar difieran entre sí al menos 40 dB. Se toma el oído peor como oído en prueba y se enmascara el mejor. Regla 2 Vía ósea. Se enmascara a todas las frecuencias cuyo umbral de vía ósea sin enmascarar tenga mejor audición que el peor umbral de vía aérea por un mínimo de 10 dB. Se toma el oído peor (por vía aérea) como oído en prueba y se enmascara el mejor. Observación importante: Si el umbral de vía ósea con enmascaramiento sigue siendo el mismo o sólo aumenta 10 dB como máximo, es posible que el resultado obtenido para la vía ósea sin enmascaramiento se originara en el oído con el peor umbral de vía aérea. En este caso, se examina el oído mejor mientras se aplica enmascaramiento al peor para determinar cuál es el verdadero umbral por vía ósea del oído que muestra la mejor vía aérea. Regla 3 Vía aérea. También se enmascara en los casos en los que no se ha aplicado la regla 1, pero en los que el umbral de vía ósea sin enmascaramiento supera al menos en 40 dB al umbral de vía aérea sin enmascaramiento atribuido al oído peor. Se toma el oído peor como oído en prueba y se enmascara el mejor. Estas tres reglas se han dispuesto siguiendo el orden de la práctica habitual, esto es, primero la vía aérea, luego la vía ósea y, finalmente, la vía aérea de nuevo, pero conociendo ya los resultados de la vía ósea. Observaciones: en las reglas 2 y 3, la calificación de oído mejor y peor se refiere a la vía aérea. Si no existe una diferencia sustancial entre los umbrales de ambos oídos a una frecuencia determinada, es preciso tener en cuenta las consecuencias de considerar uno de los dos oídos como el "peor" al aplicar estas reglas. PÁGINA 45 DE 64

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Aunque la regla 2 indica a menudo que es preciso enmascarar en pruebas de vía ósea, en muchas ocasiones, y dependiendo del objetivo del examen, no será necesario hacerlo. La regla 3 es necesaria porque, en una prueba de vía aérea, una frecuencia que no requiere enmascaramiento según la regla 1 (porque los umbrales de la vía aérea difieren entre sí menos de 40 dB) sí lo necesita en caso de que los resultados de la conducción por vía ósea demuestren que el otro oído tiene un componente conductivo. Obsérvese que es el umbral de la cóclea del oído contrario (según indica la vía ósea) el factor importante en la audición cruzada y que, en muchos casos, la regla 1 es sólo una forma práctica de prever la necesidad de enmascarar. Si hay frecuencias en las que no se han obtenido umbrales de vía ósea, se puede dudar acerca de la vigencia de la regla 3. Si existe la posibilidad de que los umbrales de vía aérea a estas frecuencias no sean los verdaderos, deberán señalarse adecuadamente en el audiograma 6. Umbra1 de audición para ruidos enmascarantes (M) El símbolo "M" se utiliza aquí para indicar la intensidad a la que percibe un ruido enmascarante un oído dado. A partir de este dato, los niveles de enmascaramiento se expresan como M + 10, M + 20, esto es, niveles de audición del ruido de 10 dB, 20 dB, etc. 6.1. Razones para hallar el valor de M Aunque se conozcan los umbrales tonales de ambos oídos, es posible que no coincidan con los umbrales de audición de los correspondientes ruidos enmascarantes de banda estrecha (véase la Sección 11). Salvo que el técnico sepa qué relación existe entre las intensidades tonales y las de ruido enmascarante en el audiómetro que está utilizando, no es prudente basarse en los umbrales tonales para seleccionar la intensidad del enmascaramiento, sobre todo cuando vayan a emplearse auriculares de inserción. Para ahorrar tiempo, es aconsejable tomar nota de las frecuencias que necesitan enmascaramiento según una regla determinada y, antes de aplicarlo, hallar el valor de M en esas frecuencias. Los técnicos que utilicen auriculares de cobertura para presentar el ruido enmascarante y prefieran suponer el valor de M según del umbral tonal, deben consultar la sección 11 y luego aplicar el valor supuesto. Sin embargo, para simplificar, el método básico parte de la base de que M se ha medido como se describe a continuación. 6.2. Método para hallar el valor de M Para calcular con precisión el valor de M, se dan al paciente las instrucciones pertinentes siguiendo el modelo de las utilizadas para la audiometría tonal liminar. Estas instrucciones se han de adaptar a la edad del paciente y a sus aptitudes. Si se desea, las instrucciones pueden incluir la indicación de que el ruido se oirá probablemente en el oído mejor.

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Algunos audiómetros no permiten presentar el ruido enmascarante en solitario y otros sólo pueden interrumpir lo, por lo que la técnica empleada para calcular M debe adaptarse a las características del aparato. Con todo, la exactitud en el cálculo de M no es tan importante como en el de los umbrales tonales, por lo que puede utilizarse una técnica de medición más breve. Aunque en general no es necesario aplicar a M un criterio estricto de umbral, es conveniente que los estudiantes en un principio se guíen por criterios estrictos similares a los utilizados para determinar los umbrales tonales. Debe hallarse M para todos los ruidos de banda estrecha correspondientes a las frecuencias de tonos puros que hayan de enmascararse. 7. Diseño de gráficas de enmascaramiento y símbolos 7.1. Gráficas de enmascaramiento Permiten ir representando la función de enmascaramiento a medida que van obteniéndose los resultados. Son especialmente útiles para los estudiantes que están aprendiendo las técnicas de enmascaramiento y para interpretar con mayor precisión los resultados equívocos o inesperados. También facilitan el uso de la información sobre el enmascaramiento en pruebas ulteriores como las de "tone decay”. Algunos técnicos experimentados prefieren conservar los detalles de la función de enmascaramiento en la memoria, pero, con objeto de simplificar, esta recomendación parte de la base de que se está utilizando una gráfica de enmascaramiento. Se recomienda emplear el modelo de gráfica de las figuras 1 y 2, en el cual ambos ejes están graduados en decibeles, abarcan un intervalo comprendido entre - 10 y + 130 dB y muestran una relación entre ambos de 1:1. Para mayor comodidad, se pueden imprimir varias gráficas en una hoja y señalar en cada una de ellas la frecuencia enmascarada, el tipo de examen (de vía aérea o de vía ósea), el oído en prueba y el umbral tonal con enmascaramiento resultante. 7.2. Símbolos para las gráficas de enmascaramiento Como se ilustra en las figuras 1 y 2, se indica el valor del umbral tonal sin enmascaramiento dibujando el símbolo y una flecha horizontal en el punto correspondiente del eje vertical. El umbral de audición del ruido enmascarante de banda estrecha para el oído contrario se indica colocando el símbolo M y una flecha vertical en el punto correspondiente del eje horizontal. Los resultados que se van obteniendo se señalan con puntos gruesos sobre la gráfica.

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8. Técnicas de enmascaramiento 8.1 Instrucciones al paciente Tras aplicar las reglas para decidir si es necesario enmascarar y seleccionar las frecuencias que van a enmascararse, se calcula (o se supone) el valor de M y, a continuación, se instruye al paciente sobre la técnica. Serían adecuadas unas instrucciones como las siguientes: "En la siguiente prueba, el aparato volverá a emitir de nuevo los pitidos. En cuanto empiece a oír un sonido, pulse el botón (o levante la mano) y deje de pulsarlo (o bájela) en cuanto ya no lo oiga. Responda aunque el pitido suene muy débilmente y sea cual sea el oído por el que lo oiga". "En algunos momentos, oirá también un ruido continuo. No le preste atención y responda sólo cuando oiga el pitido. Avíseme si le resulta difícil distinguir entre los dos sonidos" "Avíseme si alguno de los sonidos es demasiado fuerte y le molesta, o si quiere que le explique de nuevo la prueba. ¿Desea hacerme alguna pregunta?" Aunque el paciente oirá el ruido enmascarante en el oído contrario, a menudo es más sencillo decirle que no importa por qué oído percibe el ruido y el estímulo. Observación importante: no se le debe decir al paciente que espere oír los tonos puros en el oído en prueba. De hecho, si se necesita enmascarar es porque no se sabe por qué oído está percibiendo los estímulos. 8.2. Técnica del enmascaramiento Paso 1. Si se ha determinado el valor de M, habrá transcurrido cierto tiempo desde que el paciente oyó el último estímulo. Por tanto, el primer paso consiste en determinar de nuevo con rapidez el umbral tonal en ausencia de ruido enmascarador y, con ello, ayudar al paciente a recordar cómo es el sonido al que debe responder. Si, en esta medición, el umbral difiere del anterior, se utiliza el último valor (si es muy distinto, será necesario realizar nuevas pruebas, pero consúltese la nota de la sección 8.3). Se señalan el umbral tonal sin enmascaramiento y el umbral de audición del ruido enmascarante en los ejes de la gráfica como se describe en la Sección 7.2. Paso 2 Se introduce el ruido enmascarante a un nivel de M + 10dB y se espera unos segundos por si se produce alguna respuesta errónea (de producirse alguna en esta fase, se repetirán las instrucciones). Se determina de nuevo el umbral tonal en presencia del ruido enmascarante y sé representan las coordenadas en la gráfica. Paso 3 Se eleva el nivel del ruido enmascarante hasta M + 20dB, se determina de nuevo el umbral tonal y se representa en la gráfica. Paso 4 Se eleva la intensidad del ruido enmascarante de 10 en 10 dB al menos hasta M + 40dB y

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(I) hasta obtener el mismo umbral (o un valor que no difiera más de 5 dE) con tres niveles consecutivos de ruido enmascarante separados entre sí 10 dB o hasta alcanzar (II) el nivel de incomodidad del paciente (para detectarlo, es importante observar su expresión facial) o (III) la salida máxima del audiómetro (ya sea para tonos puros o para ruido enmascarante).

Se repiten las mediciones o se aumenta el nivel de enmascaramiento de 5 en 5 dB en los dos casos siguientes: si los resultados parecen dudosos o si es probable que vaya a utilizarse la intensidad mínima de enmascaramiento necesaria para determinar el umbral verdadero en pruebas ulteriores como, por ejemplo, las de fatiga auditiva (tone decay). Paso 5. A partir de los resultados obtenidos, se va marcando en la gráfica la función de enmascaramiento más probable. Se siguen las directrices contenidas en la Sección 9 para deducir la función de enmascaramiento y el umbral verdadero del oído en prueba. A continuación, se señala este valor en la gráfica de enmascaramiento y en el audiograma utilizando el símbolo apropiado (véase la Sección 10). 8.3. Otras observaciones sobre la técnica de enmascaramiento En el método descrito, el técnico mantiene el ruido enmascarante mientras apunta los resultados en la gráfica. Sin embargo, posiblemente tenga que suspenderlo si es relativamente intenso y, sobre todo, si nota que va acercándose al nivel de incomodidad. En este caso, es aconsejable modificar paulatinamente la intensidad y tener cuidado de no presentar bruscamente un ruido muy intenso tras un intervalo de silencio. Cuando se utiliza el enmascaramiento para hallar la vía ósea y se ha determinado el valor de M, el Paso 1 de la técnica de enmascaramiento (en el que se determina de nuevo el umbral tonal sin enmascaramiento, pero con el oído contrario ocluido por el auricular de enmascaramiento) puede dar como resultado un umbral mejor. Esto se debe al efecto oclusión, que es más pronunciado a frecuencias bajas. Si el umbral obtenido es mejor, no debe modificarse el umbral original sin enmascaramiento que se había representado en el audiograma; simplemente se marca el nuevo valor en la gráfica de enmascaramiento.

9. Interpretación de la función de enmascaramiento Al interpretar los resultados del enmascaramiento, es útil recordar que todas las mediciones están sujetas a cierto grado de variabilidad. Por consiguiente, es posible que la función obtenida no coincida exactamente con la curva ideal y sea preciso adoptar una aproximación al "mejor ajuste". PÁGINA 49 DE 64

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Las Secciones 9.1 a 9.4 describen y explican las funciones de enmascaramiento ideales: 9.1. Cuando no existe audición cruzada El valor original del umbral sin enmascaramiento representa el umbral verdadero del oído en prueba, aunque haya existido riesgo de audición cruzada. La mayoría de las veces se muestra de la forma siguiente: los umbrales tonales obtenidos con las tres últimas intensidades de ruido enmascarante difieren 5 dB como máximo del umbral tonal sin enmascaramiento. Un ejemplo de ello se ilustra en la figura 1. 9.2 .Cuando existe audición cruzada Se produce audición cruzada cuando el umbral original sin enmascaramiento es una "sombra" del oído contrario y el umbral verdadero del oído en prueba se encuentra a un nivel superior. En la figura 2 se muestra una función típica de esta situación, la cual suele adoptar inicialmente la forma de una corta línea horizontal (a) (puede estar ausente) que parte del umbral sin enmascaramiento para ascender (b) y, luego, hacerse de nuevo horizontal (c). También pueden aparecer curvas adicionales como (d) y (e). En la figura 2: (a) representa una situación inicial en la que el ruido enmascarante, aunque audible, no tiene efecto de máscara. Las intensidades típicas de esta situación son inferiores o iguales a M + 20 dB. El oído enmascarado percibe tanto el tono como el ruido enmascarante. (b) representa un enmascaramiento periférico directo, en el cual el ruido eleva el umbral del oído enmascarado, pero no lo suficiente como para impedir que detecte los tonos con más facilidad que el oído en prueba. También en este caso, el oído enmascarado percibe el tono y el ruido enmascarante. Obsérvese que la pendiente de esta parte de la función es siempre de 1 dB por dE, esto es, de 45 grados, suponiendo que se utilice la gráfica recomendada (Sección 7.1). Cuando esta pendiente de 45 grados se prolonga hasta el límite máximo de salida del audiómetro para el tono o para el ruido enmascarante, significa que no se ha encontrado el umbral verdadero del oído en prueba; este hecho debe señalarse en el audiograma con el símbolo apropiado y una flecha apuntando hacia abajo (véase la Sección 10) en el punto de la escala correspondiente a la intensidad del último tono puro (la más elevada). Estos símbolos indican que el umbral verdadero se encuentra en este punto o más allá del mismo, y no deben conectarse a la curva de vía ósea que se busca. (c) representa el umbral verdadero del oído en prueba. A estos niveles de intensidad, el ruido enmascarante ha elevado el umbral del oído contrario hasta el punto en que el tono del estímulo tiene la intensidad suficiente para que lo perciba sólo el oído en prueba. Obsérvese que la función es horizontal en este punto: es la denominada "meseta". Al principio de la meseta, es probable que el paciente oiga por vez primera los estímulos en el oído en prueba, aunque quizás los perciba en el centro y se lo comunique al técnico para que le PÁGINA 50 DE 64

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confirme que todo va bien. Con enmascaramientos de mayor intensidad, el paciente oye el tono y el ruido enmascarante en los oídos respectivo en los que se presentan. 9.3. Efecto de enmascaramiento central Además de los efectos del enmascaramiento periférico descritos en la Sección 9.2., también puede existir un efecto de "enmascaramiento central" que se refleja en una pendiente ascendente de la función de enmascaramiento menor de 1 dB por dB, esto es, comprendida entre 5 y 35 grados en la gráfica (Sección 7.1). La línea (d) de la figura 2 es un ejemplo de enmascaramiento central. - Puede atribuirse a la incapacidad del cerebro para distinguir entre sonidos de intensidad muy dispar, incluso aunque se oiga cada uno en un oído. El efecto suele ser mucho más manifiesto con las intensidades más elevadas. Si se observa un incremento del umbral de 5 dB en el tercer punto de lo J que p~ecía ser una meseta, es aconsejable seguir enmascarando a intensidades más elevadas para evaluar la pendiente y, de este modo, ayudar a la interpretación de la función de enmascaramiento. 9.4. Efecto de enmascaramiento cruzado En una función de enmascaramiento, una vez que se ha alcanzado la intensidad correspondiente al inicio de la meseta, intensidades mayores elevan aún más el umbral del oído enmascarado. Al principio, este hecho no resulta manifiesto, ya que se ha alcanzado el umbral tonal del oído en prueba y el oído no lo empeora (salvo en caso de efectos de enmascaramiento central, descrito en la Sección 9.3.). Sin embargo sí, en cierto momento, el nivel de ruido enmascarante se eleva en exceso, puede llegar a enmascarar la propia cóclea del oído en prueba, incluso a pesar de la atenuación interaural. Este fenómeno se conoce como enmascaramiento cruzado. Dado que el enmascaramiento cruzado es de origen periférico, aparecerá una segunda pendiente de 45 grados en la gráfica de enmascaramiento, como muestra la línea (e) de la figura 2. Incluso en caso de que el ruido enmascarante llegue hasta el oído en prueba, el paciente sólo oye el tono en éste, ya que el ruido es mucho más intenso en el oído contrario. El enmascaramiento cruzado puede convertirse en un problema importante cuando el oído al que se presenta el ruido enmascarante padece hipoacusia de conducción. En efecto, hay que elevar el nivel de ruido en la medida de dicha hipoacusia para que empiece a afectar a la cóclea de este oído y es probable que esta intensidad más elevada genere un efecto de enmascaramiento cruzado en una fase de la función más temprana que si no hubiera existido hipoacusia; por ejemplo, antes del tercer punto de la meseta. En algunos "casos de hipoacusia de conducción moderada o profunda, no puede discernirse ninguna meseta en la función de enmascaramiento, lo que impide medir el umbral verdadero del oído en prueba. En términos generales, cuanto mayor es el componente conductivo en el oído a enmascarar, mayor es el riesgo de enmascaramiento cruzado. Hay que tener cuidado al aplicar ruido enmascarante a un oído cuyo componente conductivo supere los 30 dB aproximadamente. Más PÁGINA 51 DE 64

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aún, puede darse enmascaramiento cruzado incluso cuando el oído contrario no tiene hipoacusia de conducción; por ejemplo, cuando el oído en prueba tiene un componente conductivo importante (conducción por vía ósea normal) y el oído contrario padece una hipoacusia neurosensorial moderada. 10. Símbolos de los audiogramas En el audiograma de tonos puros deben utilizarse los siguientes símbolos para indicar los umbrales: Vía aérea, oído derecho: O Vía ósea, oído derecho: [ Vía aérea, oído izquierdo: X Vía ósea, oído izquierdo: ] Vía ósea, sin enmascaramiento: Δ (pero especifique dónde estaba colocado el vibrador de vía ósea). Estos símbolos son los mismos que los descritos originalmente en las técnicas recomendadas por la BSA/BAOL para la audiometría de tonos puros. Obsérvese que no existen símbolos distintos para los umbrales de vía aérea "con enmascaramiento" y "sin enmascaramiento". Cuando se coloca un símbolo de vía aérea en el audiograma 'final', debe indicar el umbral "verdadero", independientemente de que fuera necesario o no enmascarar. Los símbolos de vía aérea que representan los umbrales sin enmascaramiento deben rellenarse cuando los resultados obtenidos al enmascarar sugieran que las mediciones originales eran "sombras", así pues: Vía aérea, sombra del oído "derecho": ● Vía aérea, sombra del oído "izquierdo": X Si procede, pueden añadirse explicaciones complementarias al pie del audiograma para aclarar la interpretación de los resultados. Las figuras 3 y 4 ilustran el uso correcto de los símbolos en el audiograma. En la figura 3, la aplicación de enmascaramiento a los umbrales de vía aérea del lado derecho reveló la existencia de sombras a 250 y a 500 Hz, pero no así a 1000 y a 2000 Hz. En el ejemplo de la figura 4, se enmascaró a 500 y 2000 Hz al evaluar los umbrales de vía aérea del lado derecho. A juzgar por los resultados, es probable que todos los umbrales de vía aérea del lado derecho obtenidos sin enmascaramiento fueran sombras, por lo que se han rellenado los símbolos.

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11. Modificaciones del método de enmascaramiento 11.1. Suposición de M a partir del umbral tonal Este método evita tener que hallar M cuando el ruido enmascarante se presenta a través de un auricular de cobertura y, por ello, agiliza algo la prueba. Sin embargo, para que resulte válido, es preciso conocer la relación entre M y el umbral tonal a cada frecuencia para el audiómetro que se está utilizando. Esta relación depende del ancho de banda del ruido de banda estrecha y, además, de que tanto la salida del tono como la del ruido enmascarante estén calibrados con precisión; para determinarla, puede ser necesario realizar una calibración experimental subjetiva, Si se realiza una calibración subjetiva, puede suponerse el valor de M tomando el umbral tonal del oído contrario para una determinada frecuencia y añadiendo el factor de corrección obtenido a partir de dicha calibración. Obsérvese que siempre debe medirse (no suponerse) el valor de M cuando vaya a utilizarse un auricular de inserción. En las pruebas para la vía aérea, el técnico puede optar además por saltarse el paso 1 de la técnica de enmascaramiento (es decir, determinar de nuevo el umbral sin enmascaramiento) siempre y cuando no haya transcurrido demasiado tiempo desde que el paciente oyó el último estímulo. Sin embargo, es preciso incluir el paso 1 en las pruebas de vía ósea porque, por lo general, el umbral original se obtiene en el oído sin ocluir, y es necesario medirlo de nuevo en el oído ocluido para tomar este valor como punto de partida. Observación: una norma ISO de próxima publicación permitirá calibrar de forma objetiva el ruido enmascarante según el Nivel Efectivo de Enmascaramiento (Effective Masking Level). Un ruido de banda estrecha cuyo nivel efectivo de enmascaramiento sea x dB llega justo a enmascarar un tono puro de su frecuencia central a un nivel de x dB HL. En un oído cuyo umbral tonal de vía aérea es de y dB, M corresponde a un nivel efectivo de enmascaramiento de (y-5) dB. 11.2 Omisión de ciertos niveles de enmascaramiento Algunos técnicos prefieren omitir el nivel de enmascaramiento de M + 10 dB (esto es, el paso 2) y empezar por el nivel M + 20 dB. En este caso, si el umbral se desvía más de 10 dB, es conveniente regresar al nivel de M + 10 dB para que, en lo sucesivo, resulte más fácil interpretar la función de enmascaramiento. De la misma forma, pueden omitirse otros niveles de enmascaramiento para obtener una imagen aproximada de la función y luego "rellenar" los niveles restantes más destacados. Esta práctica sólo es aceptable si los resultados se representan en una gráfica de enmascaramiento.

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11.3. Adición de ciertos niveles de enmascaramiento El empleo de pasos intermedios de 5 dB en el enmascaramiento puede ayudar a interpretar una función equívoca. Un buen ejemplo de ello es el caso en el que existen claras sospechas de enmascaramiento cruzado y se obtiene una meseta corta. En estas ocasiones es particularmente uti1 una gráfica de enmascaramiento.

Figura 1.- Diseño recomendado para la gráfica de enmascaramiento cruzado y ejemplo de función en un caso en el que no se produce enmascaramiento cruzado. 1.- Umbral tonal aparente (dB) 2.- Nivel relativo de enmascaramiento (dB) 3.- Frecuencia: Oído en prueba OD/OI Vía auditiva: v.a./v.o. 4.- Umbral tonal. Figura 2.- Diseño recomendado para la gráfica de enmascaramiento y ejemplo de función en caso de audición cruzada y de enmascaramiento central y cruzado

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Figura 3.- Empleo de los símbolos audiométricos recomendados en un audiograma tonal liminar. Al enmascarar a los umbrales de vía aérea del oído derecho se descubrieron sombras a 250 y 500 Hz, pero no a 1000 y 2000 Hz.

Figura 4.- Empleo de los símbolos audiométricos recomendados en un audiograma tonal liminar. Para evaluar la audición del oído derecho, se enmascaró a 500 y 2000 Hz. A juzgar por los resultados, es probable que todos los resultados de la vía aérea obtenidos sin enmascarar en este mismo oído fueran sombras, por lo que se han rellenado los símbolos.

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BIBLIOGRAFÍA

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA. ·

T. Rivera, I Cobeta. Exploración auditiva. Otorrinolaringología y patología cérvico-facial. I Cobeta. Ars Médica. Madrid 2003.

·

Rivera T. Exploración Audiológica infantil. En Rivera T: Monografía “Audiología. Técnicas de exploración. Hipoacusias neurosesoriales”. STM Editores. Barcelona 2003

·

E Salesa, E Perelló, A Bonavida. Audiología. Masson. Barcelona 2005

·

D Ballantyne. Handbook of audiological techniques. Butterworth. Londres 1990.

·

C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo, J. Marco, J. E. Medina, P. Ortega, J. Trinidad. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2ª Edición, 2007. Editorial Médica Panamericana.

·

M. Tomás Barbera, M. Bernal Sprekelsen. Tratado de otorrinolaringología pediátrica. Ponencia oficial de la SEORL 2000.

·

Aplicaciones clínicas de las otoemisiones acústicas. Congreso extraordinario del 50º aniversario de la SEORL. Drs. A. Morant, M. Orts, J. Marco. Hospital Clínico Universitario y Universidad de Valencia. 1999.

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ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN

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1.- Señale la afirmación correcta: a) La cabina audiométrica tiene como objetivo evitar el contacto visual entre el paciente y el explorador. b) Existe un único formato de cabina audiométrica útil para la exploración en adultos y niños c) El principal objetivo de la cabina audiométrica es evitar el efecto enmascarante del ruido ambiente d) En la exploración audiológica infantil no es necesaria la cabina audiométrica e) La audiometría en campo libre no precisa condiciones de sonoaislamiento 2.- Señale la afirmación falsa: a) El audiómetro es capaz de generar tonos puros comprendidos entre las frecuencias de 125 y 16000Hz b) El audiómetro genera tonos puros de hasta 120 dB SPL de intensidad c) En la audiometría en campo libre el estímulo se presenta mediante altavoces d) La cabina audiométrica para la exploración infantil se puede sustituir por una habitación sonoaislada e) El nivel de intensidad sonora máximo permitido en la exploración con auriculares es mayor que para la audiometría en campo libre. 3.- Cuál es la principal utilidad de las audiometrías conductuales a) El hallazgo del umbral auditivo en el conjunto de una batería de pruebas diagnósticas b) El cribado auditivo universal c) El diagnóstico de las hipoacusias severas d) Actualmente carece de utilidad e) El diagnóstico de las hipoacusias unilaterales 4.- Señale la afirmación falsa a) la audiometría por observación de comportamiento se realiza entre los 0 y los 6 meses de edad b) La audiometría por observación de comportamiento se basa en la observación de la conducta del niño tras un estímulo sonoro c) En la audiometría por observación del comportamiento el estímulo debe ser de 30 dB. d) La audiometría por observación de comportamiento se realiza en fases de sueño no profundo e) El estímulo en la audiometría por observación de comportamiento se puede realizar mediante un audiómetro pediátrico PÁGINA 59 DE 64

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5.-Respecto al Test de distracción señale la respuesta verdadera a) No es necesario que el niño sujete la cabeza b) La fuente sonora debe estar en el campo visual del niño c) El objetivo es que el niño busque la fuente sonora tras el estímulo d) Se realiza antes de los 6 meses de vida e) El niño debe estar dormido 6.- ¿Cuál es la principal ventaja de la audiometría de condicionamiento por refuerzo visual respecto al Test de distracción? a) Que se puede realizar a cualquier edad b) Que no requiere la colaboración del paciente c) Que se puede elaborar un audiograma por vía aérea y vía ósea d) Que se puede estudiar cada oído de forma independiente e) c + d 7.- ¿Cuál de las siguientes no es una característica de un audiómetro clínico? a) Posibilidad de explorar vía aérea y vía ósea b) Genera ruido enmascarante c) Genera tonos puros a diversas frecuencias d) Posibilidad de realizar pruebas verbales e) Calibración de la señal en dB SPL 8.- ¿Cómo se define el umbral audiométrico de audición para una determinada frecuencia? a) Es la intensidad máxima a la que un paciente puede oír a determinada frecuencia. b) Es la intensidad a la que el paciente responde al menos al 50% de estímulos presentados en una frecuencia c) Es la mínima intensidad a la que el paciente puede oír en la frecuencia de 1000Hz d) Es la frecuencia en la que el paciente es capaz de oír con la mínima intensidad e) Es la intensidad media en decibelios en las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz

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9.- Señale la respuesta correcta a) En la realización de la audiometría tonal se comienza con la exploración de las frecuencias graves b) En la realización de la audiometría se debe comenzar estimulando con la intensidad mínima a la que suponemos que oye el paciente c) En la realización de la vía ósea en la audiometría siempre hay que enmascarar el oído contrario d) La obtención de la vía aérea durante la realización de la audiometría no requiere nunca enmascaramiento e) El enmascaramiento en la audiometría tonal se realiza con tonos puros 10.- ¿Cómo es el audiograma de una hipoacusia de transmisión? a) La vía aérea y la vía ósea coinciden b) La vía ósea presenta un umbral mayor que la vía aérea c) La vía ósea está conservada y el umbral de la vía aérea está aumentado existiendo un gap o umbral diferencial d) La vía aérea ósea y aérea coinciden y ambas presentan un umbral por encima de 30 dB e) No se puede hallar la vía aérea 11.- Señale la afirmación correcta a) Las pruebas supraliminares tienen como objetivo determinar el umbral de audición b) El reclutamiento es propio de las lesiones retrococleares c) El umbral de recepción verbal es la intensidad a la que el paciente comprende el 50% de las palabras presentadas d) En la audiometría verbal no es preciso enmascarar nunca e) En las hipoacusias transmisivas la discriminación suele ser peor que en las hipoacusias neurosensoriales 12.- Respecto a las otoemisiones señale la afirmación correcta a) El tipo de otoemisiones más útiles en la práctica clínica son las otoemisiones acústicas espontáneas b) Las otoemisiones acústicas son el reflejo de la actividad de las células ciliadas externas c) La hipoacusia de transmisión no afecta a la detección ni al registro de las otoemisiones d) Los productos de distorsión son el tipo de otoemisiones más utilizadas para el cribado neonatal de la audición e) La detección de otoemisiones acústicas descarta la existencia de patología retrococlear PÁGINA 61 DE 64

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13.-¿Cuál es la onda más importante en la determinación del umbral auditivo en el registro de los potenciales evocados auditivos? a) I b) II c) III d) IV e) V 14.- Señale la afirmación falsa respecto a los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral a) El estímulo más utilizado es el clic b) El aumento en la intensidad del estímulo acorta la latencia de las ondas c) No es adecuado realizarlos con sueño fisiológico ya que el registro se suele artefactar d) Los potenciales son útiles para el diagnóstico del umbral auditivo en la infancia e) Los potenciales son útiles para el diagnóstico topográfico de la hipoacusia neurosensorial 15.- ¿Cuál es la principal ventaja de los potenciales auditivos de estado estable? a) Que aportan información frecuencial b) Que sirven para el diagnóstico topográfico de la hipoacusia c) Que no requieren sedación ni relajación para su registro d) Que no precisan electrodos para su registro e) Que no se ven afectados por el ruido de fondo

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CASUÍSTICAS PRÁCTICAS RESUELTAS.

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CURSO EXPERTO EN DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN EN HIPOACUSIA INFANTIL

CASO PRÁCTICO.-1. Un niño de 5 meses acude a la consulta. Sus padres refieren que no responde a sonidos de intensidad media-alta. En el momento del nacimiento fue incorporado al programa de cribado de hipoacusia neonatal realizándose a las 24h de vida unas OEA que resultaron normales. Su actitud en este caso será:

a. Tranquilizar a los padres porque una OEA en el nacimiento descarta cualquier problema audiológico en el niño. b. Recomendar la realización de PEATC puesto que conoce la posibilidad diagnóstica de la neuropatía auditiva que se caracteriza por OEA normales y PEAT alteados. c. Recomendar la repetición de las OEA al año de vida que es cuando estas se normalizan.

CASO PRÁCTICO.-2. Un niño de 8 años acude a consulta por sospecha de hipoacusia. Presenta retraso del lenguaje y no tiene ningún factor de riesgo de hipoacusia. ¿Cuál sería la secuencia diagnóstica de las pruebas a emplear?

1º.

Otoscopia y examen otorrinolaringológico

2º.

Audiometría tonal y verbal en la medida en la que colabore

3º.

Si las pruebas anteriores no son fiables, realizaremos unos potenciales evocados auditivos

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MODULO I

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