ISSN 1666-0552

Año XVII | N° 40 | Marzo 2015

Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata

ÍNDICE TEMÁTICO EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Daniel Badoza........................ 2

COMISIÓN DIRECTIVA 2015-2016 Presidente: Dr. Daniel Badoza Vicepresidente primero: Dr. Robert Kaufer Vicepresidente segundo: Dr. Heriberto Marotta Secretario: Dra. Pilar Nano Vocal titular primero: Dr. Juan Carlos Grandin Vocal titular segundo: Dr. Manuel Nicoli Vocal suplente primero: Dr. Arturo Maldonado Junyent Vocal suplente segundo: Dr. Marcelo Reinhardt Director de publicaciones: Dr. Julio Fernández Mendy Secretario de actas: Dr. Federico Cremona Tesorero: Dra. Adriana Tytium Revisor de cuentas titular: Dr. Roger Zaldivar Revisor de cuentas suplente: Dra. Giselle Ricur SACRyC joven: Dr. Hugo Diego Nano Dr. Álvaro Fernández Mendy Dr. Manuel Nicoli

www.sacryc.com.ar

PRÁCTICA PROFESIONAL Nuevas alternativas para queratocono y ectasias Lentes esclerales. Dres. Leonardo Ferlini y Guillermo Rao................. 6 Manejo de la presbicia Monovisión híbrida: una alternativa intraocular a la monovisión con LIOs monofocales. Dr. Daniel Badoza.................................................. 8 Infecciones postoperatorias Absceso micótico en paciente con antecedente de cirugía refractiva: Reporte de un caso. Dres. M. Laura Fernández, Paula Albera y Silvina García Girado........................................................................ 10 Evolución tecnológica Novedades en facoemulsificadores. Dr. Roberto Zaldivar.................... 13 SACRyC 20 AÑOS Entrevistas a los fundadores de la Sociedad Hugo D. Nano....................................................................................... 14 TEMAS CONTROVERTIDOS Catarata en niños Lente intraocular multifocal en chicos ¿Sí o no? ¿Cuándo? Dr. Julio Fernández Mendy................................................................................ 18 CONSEJOS PARA EL RESIDENTE Cápsula intacta Las 10 perlas para no romper las cápsulas. Dr. Daniel Badoza............ 25 RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Análisis de los mejores artículos. Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi, Giselle Ricur y Sergio Muzzin.................................................... 28 CALENDARIO DE EVENTOS Nacionales e internacionales 2015 Calendario de Eventos de la Especialidad.............................................. 31 NOVEDADES COMERCIALES Espacio para noticias comerciales......................................................... 31

Refractiva | Año XVII | N° 40

Comité asesor: Dr. Hugo Daniel Nano Dra. María José Cosentino Dr. Roberto Zaldivar Dr. Carlos Ferroni Dr. Sergio Muzzin

SACRyC 20 AÑOS Entrevistas a los fundadores de la Sociedad Roberto Zaldivar.................................................................................... 3

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EDITORIAL

Palabras del presidente de la SACRyC

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omienza un nuevo período y con ello las intenciones de mantener todo lo positivo que han generado las gestiones anteriores, y los planes para incorporar nuevos servicios de utilidad para el cirujano de segmento anterior. 

En este período nos hemos propuesto tener un contacto más fluido con los asociados, brindarles más canales de comunicación con la sociedad y con los socios entre sí. La página web, los newsletters y lista de discusión para que los socios puedan consultar casos o preguntar sobre nuevas tecnologías son herramientas que estamos instrumentando.  La segunda meta es ayudar en la formación de los colegas jóvenes. Mi percepción, por lo que escucho de ellos, es que las posibilidades de formación, en especial en cirugía, son escasas en función de la demanda.  Nuestra subespecialidad abarca las patologías quirúrgicas “de todos los días”. Quien no está capacitado para manejar la clínica y la cirugía de una catarata o un astigmatismo, no tiene las condiciones ideales para progresar en nuestra tarea de mejorar la visión de la población. Creamos un espacio, SACRyC joven, con el objetivo de que los jóvenes se integren en las actividades de la sociedad. Habrá aranceles especiales para que a los jóvenes les sea más accesible asociarse. En Refractiva, en nuestro meeting anual y en los contactos electrónicos, tendremos el lugar con información para los que comienzan.  Finalmente, 2015 es un año especial para la SACRyC. Se cumplen 20 años desde que los Dres. Carlos Argento, Hugo Daniel Nano y Roberto Zaldivar pensaron en este espacio para el desarrollo de esta subespecialidad que tanto vuelo, prestigio y presencia que la sociedad le ha dado a la Oftalmología, con sus continuos avances tecnológicos que le han dado un nivel de precisión impensables a la resolución de problemas visuales de alta prevalencia en la población.  Quienes integramos la comisión de la SACRyC queremos aprovechar esa trayectoria de esta organización para que todo oftalmólogo interesado a participar tenga su lugar.  La SACRyC se acerca a vos. Acercate a SACRyC y participá.  Daniel Badoza Presidente

Refractiva

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Año XVII - N° 40 - Marzo 2015

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Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227 E-mail: [email protected] - Web: http://www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. Julio Fernández Mendy Comité editorial: Dres. Sergio Muzzin y Daniel Badoza Registro de propiedad intelectual: 948.7 lO ISSN: 1666-0552

Tirada: 1000 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: Dolores Romera www.doloresromeradg.wix.com/portfolio Impreso en Gráfica Pinter. Marzo de 2015 “La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”.

SACRyC 20 AÑOS

Entrevistas a los fundadores de la Sociedad

ROBERTO ZALDIVAR

Fundador y primer presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Catarata

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ste año, estamos celebrando los 20 años de la creación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata. Fundada en 1995, la Sociedad siempre ha trabajado para promover y respaldar el conocimiento teórico y práctico, y la investigación científica sobre la subespecialidad. La primera Comisión Directiva fue presidida por el Dr. Roberto Zaldivar. Desde entonces, cada dos años se renuevan sus autoridades por consenso de sus miembros. A modo de reconocer el esfuerzo de la labor de las autoridades que han sucedido durante estos 20 años, hemos estado realizando entrevistas a los pioneros de la Sociedad de manera de honrar su trabajo y agradecerles por el crecimiento que nuestra Sociedad ha logrado desde sus comienzos y hasta la actualidad.

Estamos a punto de cumplir 20 años de la fundación de la SACRyC y me emociona recordar todo lo que ha pasado en el transcurso de estos años. En esa época la cirugía refractiva estaba viviendo un crecimiento vertiginoso y la mayoría de los médicos que realizaban cirugía refractiva no estaban tan involucrados en las sociedades regulares; por lo que había una necesidad de crear una nueva sociedad que albergara a todo este grupo de médicos que desarrollaban esta técnica que era muy novel, y que en esa época no era tan aceptada como lo es en la actualidad.

¿Cómo se gestó la Sociedad? Costó mucho trabajo y esfuerzo fundar esta sociedad. Del grupo original que se había formado muchos desertaron a último momento quedando un grupo más reducido. Nuestro primer objetivo era crear una sociedad independiente, que no dependiese de ninguna otra para poder tener flexibilidad en la toma de decisiones y en lo que queríamos hacer; organizar meetings internacionales que pudiesen convocar a figuras de renombre de la Oftalmología mundial especializados en cirugía refractiva.

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También, en los próximos números de este año, entrevistaremos a pioneros en el campo de la cirugía de catarata, córnea y refractiva como reconocimiento a sus aportes para la difusión y el aprendizaje de las mismas en nuestro país y a sus ideas que han servido para el desarrollo de técnicas de difusión global.

¿Qué pensás hoy de aquellos días cuando se fundó la SACRyC?

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SACRyC 20 AÑOS

Entrevistas a los fundadores de la Sociedad

¿Quiénes acompañaron ese proceso fundacional?

Argentina vivía un momento de apogeo, era el año 1995, y nos embarcamos en realizar el primer meeting en el Hotel Alvear. Fue bastante difícil de olvidar por que requirió de muchísimo esfuerzo por parte de los organizadores transitando un ambiente bastante hostil ya que hubo muchos colegas que no querían que se realizara ni que fuera exitoso por lo que habían prohibido la participación de mucha gente en este meeting.

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Debido al gran esfuerzo y trabajo de los organizadores pudimos contar con un encuentro de altísimo nivel internacional con la intervención de más de veinte profesionales médicos, de renombre mundial en cirugía refractiva, entre los cuales destacamos: Dr. George Waring III, Dr. Jeffrey Machat, Dr. Richard L. Lindstrom, Dr. Daniel S. Durrie, Dr. Theo Seiler, Dr. Howard Gimbel, Dr. Perry Binder, entre otros. Este evento sobrepasó nuestras expectativas y nos colmó de satisfacción, ya que originalmente pensábamos ocupar solamente  la primera mitad del salón principal  para el meeting y terminamos ampliando hacia atrás y ocupando lo que serían dos salones, lo cual nos colmó de satisfacción ya que todas las personalidades que vinieron se sorprendieron por el nivel del meeting y fue, creo, el punto de partida de una sociedad importante que ha logrado perdurar en el tiempo.

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  Otro de los objetivos por los cuales fue fundada la sociedad fue el de poder generar el soporte académico para las nuevas tecnologías de vanguardia y tratamientos que estaban surgiendo. Pensamos que mediante la organización de reuniones científicas anuales y el futuro desarrollo de una revista afín a todas las nuevas técnicas y procedimientos, podíamos construir la evidencia médica que sustentara la evolución de esta nueva subespecialidad.

Entre los pioneros quiero mencionar, por supuesto al Dr. Hugo Daniel Nano, con el cual hicimos un denodado esfuerzo sobre todo en los primeros congresos que existieron; además de los doctores Alberto Cánepa, Robert Kaufer, Ariel Pomponio, Carlos Ferroni,  Giselle Ricur, Daniel H.  Scorsetti, Sergio Muzzin, Roberto Albertazzi, Lorenzo Manavella y probablemente muchos más compañeros con quienes trabajo y esfuerzo forjamos este que es ahora nuestra SACRyC.

¿Cuáles eran las técnicas que utilizabas en ese momento? En 1995 la técnica dominante era la PRK; y el LASIK recién comenzaba a aparecer y crecía de manera exponencial. En esa época las técnicas refractivas que habían existido eran algo de lentes fáquicos, queratotomía radial y la PRK miópica. Después se empezó a corregir el astigmatismo con PRK a la vez que surgía el  Lasik. En lo referente a la cirugía de la hipermetropía, solamente había algunos intentos con Holmium  y con termoqueratoplastia, pero esta tecnología todavía estaba muy en pañales.

Revista Refractiva N°9, año 1998

SACRyC 20 AÑOS Entrevistas a los fundadores de la Sociedad



¿Y la tecnología de esa época?

¿Qué balance se puede hacer La tecnología, por lejos, más utilizada de estos años? ¿Cuál creés en esos momentos era la ablación con que es el futuro? Láser Excímer y las discusiones giraban en torno a cuál de los láser existentes en el mercado producían menos complicaciones y cuáles tenían ventaja en relación a los otros.

En esa época la cirugía refractiva en Argentina, era muy importante y la región latinoamericana fue pionera en su desarrollo. Por ejemplo, Colombia nos brindó los padres de la Keratomileusis y la Keratomileusis in situ con Barraquer y Ruiz a la cabeza; nosotros hicimos punta en la utilización de lentes fáquicos comenzando con la experiencia de los lentes ZB de Baikoff.

La SACRyC ejerció un rol protagónico y fundamental, tuvo una importancia fundamental en el desarrollo de la cirugía refractiva y protección de los cirujanos refractivos de esa época, donde fue creciendo en forma importante y logrando que esta nueva especialidad se impusiera y fuera un estándar en las cirugías que hoy tenemos. Esto resulta significativo porque los conceptos refractivos no sólo incluyen a los cirujanos refractivos sino a cualquier cirujano que en la actualidad trata de realizar cirugías oculares contemplando la refracción final en su resultado.

Por ello, fue muy importante para el país la introducción del primer Láser Excímer de América latina en el año 1992. Fue así que la Argentina se convirtió en el país con más equipos de láser excímer durante los primeros 5 a 10 años desde su aparición. Posteriormente se agregaron otros países que nos superaron, pero por mucho tiempo Argentina fue pionera con la mayor densidad de láser excímer en América latina.

Por supuesto que quedan muchas expectativas, ya que ocurrieron demasiados cambios en nuestro país durante toda esa época y probablemente el gran liderazgo que teníamos, en este momento ha menguado debido a las condiciones económicas; sin embargo, es probable que gracias a la gran base de cirujanos refractivos que tiene la Argentina, podremos resurgir en una situación más favorable.

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Nuevas alternativas para queratocono y ectasias

LENTES ESCLERALES Dres. Leonardo Ferlini y Guillermo Rao

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a adaptación de los lentes esclerales ha evolucionado desde un trozo de vidrio soplado, a fines del siglo XIX, a los lentes personalizados, de vanguardia, generados por computadora, ofreciendo una nueva alternativa para la corrección óptica en pacientes con córneas muy irregulares e intolerancia a lentes de contacto. Los lentes esclerales son lentes gas permeables de gran diámetro que pueden dividirse en mini-esclerales (15-18 mm) y esclerales-grande (18 -25 mm). Debido a su gran diámetro están diseñadas para apoyar sobre la esclera, creando así un espacio entre el lente y la córnea (Fig. 1), que actúa como un reservorio de líquido generando una superficie más regular ópticamente.

Figura 2A

Figura 2B

Zona Óptica (ZO): Es la parte refractiva del lente. Zona de Transición (ZT): Determina la altura sagital del lente (SAG), relación entre el diámetro horizontal a partir de este punto y radio de curvatura, además es la porción del lente que se relaciona con el limbo corneal. Zona de Apoyo (ZA): Aquí es donde el lente concretamente se “adapta” y hace contacto con el ojo. Es importante distribuir uniformemente la presión sobre esta área para no generar compresión de los vasos conjuntivales (blanqueamiento).

Adaptación Figura 1. Imagen de Oct muestra la separación existente entre el lente y el ápice corneal.

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Estos lentes son producidos con materiales fluorocarbonados hiperpermeables al oxígeno como es el Boston XO2 que tiene un ISO/Fatt Dk de 14,1, lo que permite una excepcional estabilidad y capacidad de humectación propia de este material. 

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¿Cómo es un lente escleral? Si bien la variedad de diseños de lentes esclerales producidos por diversos fabricantes difieren en cierto grado, todos estos lentes comparten la misma geometría básica que se dividen en tres zonas (Fig. 2A y 2B).

La adaptación consiste en evaluar tres puntos básicos: Vault: Es la separación entre el lente y la córnea y debe tener como mínimo una distancia de 300 um. (Fig. 3)

Figura 3

Limbo: Un lente escleral nunca puede tocar el limbo ya que este generaría roce local, inflamación y alteración en una de las zonas más importantes del ojo por sus stem cells. (Fig 4)

PRÁCTICA PROFESIONAL Nuevas alternativas para queratocono y ectasias



Los lentes esclerales tienen un índice de tolerancia y adaptación muy alto... Figura 4

Figura 5: se observa exesiva compresión de los vasos en la zona de apoyo de la lente.

Apoyo: La zona de apoyo debe permitir la correcta circulación de los vasos conjuntivales, evitando zonas de contacto muy apretadas (Fig. 5).

Indicaciones Los lentes esclerales tienen un índice de tolerancia y adaptación muy alto, incluso en córneas muy asimétricas o con grandes alteraciones estructurales o en su transparencia. Por estas características son indicadas en: • Queratocono y otras ectasias. • Pacientes con intolerancia a lentes de contacto. • Ectasias post-lasik. • Trasplantes corneales. • Ojo seco severo. • Alteraciones corneales por otras causas (traumatismos, leucomas, etc.). Realmente los resultados visuales y la gran tolerancia que tienen estos lentes nos abre una nueva posibilidad en la corrección de córneas muy altera-

das, las cuales antiguamente sólo tendrían como opción el trasplante corneal (muchas veces, sirve como una ayuda óptica a pacientes en lista de espera, que sabemos puede ser muy larga). Los lentes esclerales tienen muchas variables que deben ser ajustadas en su adaptación por eso es necesario tener conocimiento de la anatomía y fisiología del ojo, por lo tanto solamente debe ser indicada por médicos oftalmólogos.

Referencias – Dalton, Kristine - Luigina, Sorbara. 2011. “Fitting an MSD (Mini Scleral Design) Rigid Contact Lens in Advanced Keratoconus with INTACS”, Contact Lens and Anterior Eye 34: 274-81. – Gungor, Inci - Kenneth Schor, Perry Rosenthal - Deborah S. Jacobs. 2008. “The Boston Scleral Lens in the Treatment of Pediatric Patients”, Journal of AAPOS, 12: 263-67. – Jacobs, Deborah S. 2008. “Update on Scleral Lenses”, Current opinion in ophthalmology, 19: 298-301. – Rosenthal, Perry - Amy Croteau. 2005. “Fluid-Ventilated, Gas-Permeable Scleral Contact Lens Is an Effective Option for Managing Severe Ocular Surface Disease and Many Corneal Disorders That Would Otherwise Require Penetrating Keratoplasty”, Eye & contact lens, 31: 130-34. – Schornack, Muriel M. - Jeff Pyle - Sanjay V. Patel. 2014. “Scleral Lenses in the Management of Ocular Surface Disease”, Ophthalmology, 121: 1398-1405. Contacto: Centro de Ojos Quilmes Refractiva | Año XVII | N° 40

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Manejo de la presbicia

MONOVISIÓN HÍBRIDA: UNA ALTERNATIVA INTRAOCULAR A LA MONOVISIÓN CON LIOS MONOFOCALES Dr. Daniel Badoza

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uando debemos realizar una facoemulsificación, el implante bilateral de LIOs multifocales nos permite resolver la presbicia con una alta efectividad, con más del 95% de los pacientes con independencia absoluta a los anteojos, necesitando el pequeño porcentaje de paciente restante el uso esporádico de los mismos, generalmente para corregir algún pequeño astigmatismo residual.

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Sin embargo, en pacientes que en años previos habían sido operados en un solo ojo con implante de lente monofocal, la recomendación era de no implantar LIO multifocal en el segundo ojo. Incluso en las sesiones de casos problemas siempre se veía como una situación al punto de la “catástrofe” el hecho de tener una ruptura capsular en el segundo ojo de un paciente con multifocal en el primer ojo operado, como si el estar imposibilitados por la ruptura a implantar el multifocal en el segundo ojo fuera una situación sensorialmente inaceptable para el paciente.

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Debido a que tenía casos con monofocal previo unilateral que estaban muy motivados a mejorar su dependencia a anteojos de cerca al operarse el segundo ojo, realicé un estudio comparativo entre el implante bilateral de multifocales (MULTI AO), la monovisión (MONO AO) y la combinación monofocal-multifocal (M-m), que en el año 2008 presenté en el congreso regional de la International Society of Refractive Surgery. En aquel momento no había disponibles aún las multifocales tóricas, y gran parte de los pacientes de esta primera experiencia recibieron la primera generación de Restor +4 esféricos.

Figura 1: AV lejos sin corrección

Figura 2: AV cercana binocular sin corrección: porcentaje de pacientes de cada grupo en los distintos niveles de Jaegger

Comparando las resultados visuales, la agudeza visual lejana sin corrección no tuvo diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos (figura 1). En cuanto a la AVB de cerca sin corrección, la diferencia entre MULTI AO y M-M no fue significativa, mientras que en el grupo MONO AO el resultado fue muy dispar

PRÁCTICA PROFESIONAL Manejo de la presbicia



acorde con el nivel de miopía obtenido en el ojo enfocado para cerca (figura 2). Al comparar la AVB de cerca con la corrección de lejos, que es donde realmente se comprueba el efecto multifocal de las LIOs, el grupo MULTI AO es el que obtuvo los mejores resultados, seguido muy de cerca por M-M. Por el contrario, los pacientes del grupo MONO AO, al tener corregida la miopía del ojo para cerca, presentaron baja AVB de cerca cuando se los evaluaba con la corrección de lejos (figura 3). Estos resultados visuales se reflejan en el nivel de independencia a los anteojos obtenido (figura 4), así como los resultados funcionales recabados a través de la encuesta modificada del VFQ-25 del National Eye Institute, versión 2000, donde los resultados obtenidos en el grupo M-m fueron cercanos a los del grupo MULTI AO. Iida y colaboradores (Pseudophakic monovision using monofocal and multifocal intraocular lenses: hybrid monovision. J Cataract Refract Surg. 2011 Nov;37(11):2001-5) reportan resultados similares combinando multifocal y monofocal, denominando esta estrategia como “monovisión híbrida”, término que si bien no parece del todo descriptivo de la combinación de ambas tecnologías de LIOs, viene a ponerle una denominación específica a la combinación entre multifocal y monofocal.

Otra utilidad de la monovisión híbrida es en casos donde hay contraindicación unilateral del LIO multifocal, como en el LASIK previo unilateral, o glaucomas con daño asimétrico del campo visual. En conclusión, la combinación de LIO monofocal con multifocal es una alternativa válida en pacientes bien seleccionados que desean una mayor independencia a los anteojos.

Figura 3: Agudeza visual cercana con corrección de lejos

Figura 4: Necesidad de utilización de anteojos según cada grupo. A= Nunca. B= Rara vez. C= Algo de tiempo. D= La mayoría del tiempo. E= Todo el tiempo Contacto: Instituto de la Visión - Marcelo T. de Alvear 2261, CABA, Argentina - Tel.: (5411) 4827-7900 - e-mail: [email protected]

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La monovisión híbrida puede resultar muy útil en casos para facorrefractiva, cuando el paciente está motivado a reducir su dependencia a anteojos pero por algún motivo nos genera dudas en cuanto a la indicación del multifocal (por ejemplo, ojo seco leve a moderado, aspiración del paciente de tener una excelente visión de lejos y/o de intermedia). En estos casos programo la primera cirugía en el ojo no dominante, implantando LIO multifocal. Instruyo al paciente para que durante los primeros 3 ó 4 días postop evalúe la visión obtenida con el ojo operado en sus actividades a distintas distancias, así como el efecto de los halos con las luces a la noche. Si el paciente está conforme, implanto la misma lente en el otro ojo, situación que afortunadamente ocurre en la mayoría de los casos. Si el pa-

ciente está conforme con la visión lejana y los halos no le molestan, pero tiene problemas con actividades de distancia intermedia, indico el multifocal 2.5 en el ojo dominante. Si su visión al manejar no es confortable, indico un monofocal asférica en ojo dominante intentando una refracción postop de -0.25/-0.50.

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Infecciones postoperatorias

ABSCESO MICÓTICO EN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CIRUGÍA REFRACTIVA: REPORTE DE UN CASO Dres. M. Laura Fernández, Paula Albera y Silvina García Girado Servicio de infectología, Hospital Santa Lucía

Resumen Presentamos el caso clínico de una paciente de 67 años con antecedente de cirugía refractiva en ambos ojos, que acude al servicio con sintomatología de dolor, epífora y disminución en agudeza visual. Se diagnosticó un absceso micótico por Fusarium en la interface del flap corneal, el cual fue tratado con medicación tópica y debido a la no resolución del cuadro se decidió por una queratotomía parcial de ese sector y posterior resolución del cuadro.

Introducción La cirugía de LASIK es considerado un procedimiento eficaz y predecible para la corrección de muchos defectos refractivos. Sin embargo, como cualquier técnica quirúrgica puede presentar ciertas complicaciones. La queratitis microbiana es una complicación poco frecuente con una incidencia de 1:5000. Los agentes causantes comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcuspneumoniae, Mycobacterium atípico, y las especies fúngicas1-3.

y cirugía de catarata de ambos ojos en el 2012. A la exploración presentaba agudeza visual con corrección (AVcc) de 0,7 en el OI, biomicroscopía segmento anterior (BMC): leucoma corneal con infiltrado estromal que compromete el eje visual, hipopion negativo y tinción negativa. Por el aspecto de la lesión (fig. 1), el diagnóstico presuntivo fue de infección fúngica, por lo cual se procedió con toma de muestra para reacción en cadena de polimerasa (PCR). Se comenzó tratamiento empírico con natamicina cada 2 hs y azitromicina 500 mg 3 veces por semana. A los siete días el informe de la PCR refiere positivo para hongos universales y negativo para mycobacterium, y se rota tratamiento a amikacina cada 4 horas, fluconazol 2% cada 1 hora, fluconazol 400mg/día y voriconazol 1% cada 1 hora.

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Caso clínico

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Paciente de sexo femenino de 67 años concurre con dolor, epífora y disminución de agudeza visual de tres semanas de evolución en OI. Presenta como antecedente sistémico, osteoporosis y artrosis; y como antecedente ocular, cirugía refractiva de ambos ojos en el 2007

Figura 1. Bmc: Lesión blanquecina estromal profunda con bordes difusos, sin reacción de cámara anterior ni alteración epitelial.

PRÁCTICA PROFESIONAL Infecciones postoperatorias



Al día 14 se observa una mejoría en la BMC, siendo el infiltrado estromal más transparente (Fig. 2). Se reduce la frecuencia de amikacina cada 4 horas, voriconazol cada 2 horas, fluconazol 400mg/día y se suspende fluconazol tópico.

En el día 21 se observó una nueva lesión blanquecina central con una zona más densa en borde inferior. Debido a que presentó una regresión sintomática y clínica se indicó la amputacíon sectorial del flap corneal (Fig. 4) y se siguió con el mismo tratamiento tópico.

Figura 2: BMC: Lesión más transparente, con bordes más definidos, sin reacción en cámara anterior ni lesión epitelial.

Se realizó miscroscopía con focal in vivo Figura 4: Imagen a las 48 horas de córnea, la cual informó gran reacción posteriores a la amputación. inflamatoria de tipo celular. En la zona afectada se visualizan pequeñas imágenes hiperreflectivas lineales compatibles con En los siguientes controles la paciente estructuras micóticas tipo hifas (Fig 3). continuó estable sin signos de infección ni reactivación con disminución de dosis diaria de los colirios. Un mes tras la suspensión del colirio la paciente permaneció asintomática, teniendo como secuela un leucoma corneal paracentral de bordes irregulares e inactivos (fig. 5). Su última AVcc fue 0,7 OI con estenopéico.

Discusión Figura 3: Microscopia confocal: se ven imágenes hiperreflectivas en corte estromal profundo.

Las infecciones tardías post LASIK suelen aparecer más frecuentemente en

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Infecciones postoperatorias

Concluyendo, pacientes con Lasik, principalmente con factores para la inestabilidad del margen del flap (ej. crecimiento epitelial, cirugía de retoque, etc.) son vulnerables a erosiones corneales e infiltrados focales en la interface incluso años después de la cirugía. Figura 5: Se evidencia leucoma superior.

los primeros 6 meses postquirúrgicos, representando entre un 38 a 50 % de los casos de infecciones post-Lasik1 y 2. Casos de Fusarium solani  y Pseudomonasmesophilica  se han encontrado hasta 2 y 6 años posteriores, a la cirugía de LASIK, respectivamente3.  Varssano et  al.3  describe cuatro casos de infiltrados en el margen del flap hasta 5 años después. La mayoría de los casos descriptos se resolvió con antibióticos tópicos sin la necesidad de la amputación del flap o otro procedimiento quirúrgico1 y 5. El uso de lentes de contacto, traumas previos o triquiasis se sugieren como factores predisponentes pero no se encontró una relación causal directa3 y 7. El largo período entre la cirugía y el inicio de la patología sumada a la ausencia de factores predisponentes en estos casos, sugiere que la inestabilidad epitelial alrededor del margen de la herida puede generar lesiones epiteliales haciendo que esta zona sea una puerta permanente para la entrada de microorganismos5.  En este caso, el infiltrado se localizaba cerca del borde del flap y se diseminaba hacia el centro. Un factor agravante de estas infecciones, principalmente de origen micótico, es que afectan estroma profundo sin una lesión epitelial, lo que hace que la penetración de la medicación tópica sea más dificultosa.

Referencias 1 — Llovet, F., de Rojas, V., Interlandi, E.,

Martín, C., Cobo-Soriano, R., Ortega-Usobiaga, J., and Baviera, J.  Infectiouskeratitis in 204 586 LASIK procedures.  Ophthalmology. 2010; 117 (232–238.e1–4) 2 — Chang, M.A., Jain, S., and Azar, D.T., In-

fections following laser in situ keratomileusis: an integration of the published literature. SurvOphthalmol. 2004; 49: 269-280. 3 — Varssano, D., Waisbourd, M., Berkner, L.,

Regenbogen, M., Hazarbassanov, R., and Michaeli, A., Late-onset laser in situ keratomileusis-related corneal ulcer−a case series,  Cornea. 2009; 28: 586-588 4 — Yeung, S.N., Lichtinger, A., Kim, P., Ami-

ran, M.D., and Slomovic, A.R.,  Late-onset Klebsiellaoxytoca flap-margin-related corneal ulcer following laser in situ keratomileusis,  J CataractRefractSurg. 2011; 37: 1551-1554. 5 — Vieira, A.C., Pereira, T., and de Freitas,

D., Late-onsetinfectionsafter LASIK, J RefractSurg. 2008; 24: 411-413. 6 — Park, H.J., Tuli, S.S., Downer, D.M., Go-

hari, A.R., and Shah, M.,  Shewanellaputrefaciens keratitis in the lamellar bed 6 years after LASIK, J RefractSurg. 2007; 23: 830-832. 7 — Ferrer, C., Rodriguez-Prats, J.L., Abad,

J.L., Claramonte, P., Alió, J.L., and SignesSoler, I.,  Pseudomonas keratitis 4 years after laser in situ keratomileusis,  Optom Vis Sci. 2011; 88: 1252-1254.

PRÁCTICA PROFESIONAL Evolución tecnológica



NOVEDADES EN FACOEMULSIFICADORES Dr. Roberto Zaldivar

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l avance tecnológico que han tenido los facoemulsificadores ha sido muy grande desde que fue inventado por Kelman en 1967. Siempre se buscó reducir el tamaño de la incisión, tener mayor estabilidad en la cámara anterior y emplear la menor cantidad de energía posible. El tamaño de la incisión se redujo de 3.5 mm, que era el tamaño estándar a aproximadamente 2 mm. Esto en gran parte se debe al mejoramiento de la fluídica y las modificaciones en la manera de realizar el ultrasonido. El facoemulsificador Infinity fue el primero en modificar el sentido en el que el vástago se movía para poder emulsificar más eficientemente. Originalmente era de adelante hacia atrás y esto fue modificado y se optó por un movimiento torsional, pudiendo utilizar las dos maneras a la vez o por separado. Esto redujo drásticamente la energía utilizada y por ende menor impacto en la córnea. Esto se traduce en una recuperación más rápida de la visión.

El cirujano elige la presión con la que quiere operar y el sistema lo mantiene durante toda la cirugía. Lo hace de manera activa compensando las pérdidas en las incisiones. Normalmente la presión en la cámara anterior se regulaba con la altura en la cual está la solución balanceada. En el Centurion el BSS se coloca dentro de un compartimiento que una vez cerrado comprime el líquido generando mayor o menor presión sobre la misma para lograr mantener en todo momento una presión constante dentro de la cámara anterior. Aparte se han hecho modificaciones en las puntas del emulsificador. Se introduce una nueva punta de facoemulsificador llamada Intrepid Balanced Tip y el nuevo sleeve de infusión que hace más eficiente la emulsificación maximizando el movimiento torsional de la punta en la parte distal y minimizando el movimiento en la zona de la incisión. Esta punta combinada con el nuevo software hacen una facoemulsificación más optimizada. Contacto: Instituto Zaldivar - Av. Emilio Civit 685, Mendoza, Argentina - Tel.: (0261) 441-9999 - e-mail: did@ institutozaldivar.com

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Hoy tenemos en el mercado la evolución de este maravilloso aparato llamado Centurion. Cuenta con todas las virtudes del Infinity e incorpora varias novedades, la más importante es el control activo de la presión con la que

trabaja el cirujano. Es decir permite al cirujano operar con la presión que elija gracias a un monitoreo constante de la presión de vacío e irrigación y la velocidad de la bomba. Los beneficios de esta tecnología son una cámara anterior más estable, una bomba más eficiente y una reducción importante en el surge que pueda ocurrir después de un quiebre en la oclusión.

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SACRyC 20 AÑOS

Entrevistas a los fundadores de la Sociedad

HUGO D. NANO Expresidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Catarata ¿Qué recuerdos surgen de la época de la fundación de la SACRyC? El boom de las nuevas tecnologías nos motivó a crear una sociedad que expresara estos cambios tecnológicos de la manera más sincera posible. 

¿Cómo fue el proceso de la creación de la SACRyC?

periencia personal con técnicas quirúrgicas avanzadas, noticias del mundo y presentación de casos con la experiencia personal de cada uno. 

¿Cuáles eran las técnicas que estaban en auge en ese momento? ¿Cuáles eran las que se realizaban en ese momento? ¿Con qué tecnología contabas?

LASIK con el visx star, los primeros mulComenzó como una charla entre amitifocales colocados con el faco legacy gos colegas, y paso a paso se formó la primera comisión. 

¿Quiénes trabajaron en ese momento?  Los Dres. Roberto Zaldivar, Carlos Argento, Sergio Muzzin, Daniel Scorsetti, entre muchos otros.

¿Cuáles fueron los objetivos que se plantearon en ese momento?

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El primer objetivo  era captar a la gente joven para transmitirles nuestra ex-

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Revista Refractiva N°13, año 1999

SACRyC 20 AÑOS Entrevistas a los fundadores de la Sociedad



de Alcon, los cambios en los cálculos de los lentes intraoculares.

¿Qué futuro vislumbraba en esa época la cirugía refractiva en el país? Creíamos que al estar a la vanguardia con los equipos podíamos compartir resultados que sumarían a nivel mundial. 

¿Cuál es su balance de hoy a veinte años de la fundación de la SACRyC? ¿Qué expectativas se cumplieron y cuáles cree que quedan pendientes? Creo que la Sociedad ha tenido años muy exitosos que se han visto reflejados en la gran convocatoria de cada reunión anual. Espero que la Sociedad logre en el futuro captar más socios y mantener el nivel académico científico que siempre la ha caracterizado. 

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TEMAS CONTROVERTIDOS

Catarata en niños

LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL EN CHICOS ¿SÍ O NO? ¿CUÁNDO? Dr. Julio Fernández Mendy

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scasos son los trabajos que muestran la experiencia de algunos cirujanos en la cirugía de catarata en niños con implante de lentes intraoculares multifocales. Es sabido que la cirugía de catarata en niños ofrece desafíos mayores y requiere un seguimiento más prolongado que la población de adultos. Existen aspectos diferentes, de la técnica quirúrgica, consideraciones especiales que se deben considerar ante la ambliopía, el hecho real de la permanencia de un LIO dentro del saco capsular durante muchas décadas, que transforman en inaplicable la abundante bibliografía disponible en adultos. Es notable cómo los lentes intraoculares multifocales se han impuesto, produciendo una revolución en la cirugía del cristalino en los últimos diez años. Aunque estos lentes intraoculares están en el mercado desde hace unos veinte años, el desarrollo tecnológico en el diseño y en la calidad de la óptica, las mejoras en el cálculo del poder del lente, que han aportado los equipos basados en la interferometría óptica, han posibilitado resultados más satisfactorios.

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Esta revolución ha permitido el desarrollo de la cirugía facorrefractiva, que definitivamente ha ido ganando espacio en la última década.

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El resultado satisfactorio en los adultos ha llevado a utilizar estos modelos de lentes en pacientes cada vez más jóvenes. El creciente interés en los lentes intraoculares multifocales en pediatría surge debido a que los chicos poseen, en el preoperatorio, una excelente acomodación, que pierden definitivamente cuan-

do deben ser operados de catarata y se implanta un lente intraocular monofocal. Los más memoriosos recordamos que en la década de los 80, y durante unos cuantos años, los lentes intraoculares monofocales también fueron discutidos para ser implantados en jóvenes y niños. Hoy, son una herramienta fundamental y su uso una práctica habitual en la corrección de la afaquia en las cataratas pediátricas. En una encuesta de la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, realizada en 20073, ante la pregunta a sus miembros si colocarían lentes intraoculares multifocales en niños, un 30% respondió SI, un 32% NO y el 38% restante respondió que NO estaba seguro si los colocaría. En otra más reciente de la misma aso-

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TEMAS CONTROVERTIDOS

Catarata en niños

El resultado satisfactorio en los adultos ha llevado a utilizar estos modelos de lentes en pacientes cada vez más jóvenes

ciación el 37% respondieron que SI, el 24% que NO y el 38% no estaban seguros. Como vemos el interés aumentó un poco, pero lo que falta es contar con un severo estudio multicéntrico que incluya visión de contraste, presencia de halos o glare, independencia de anteojos aéreos, evolución en el tiempo durante muchos años, etc., que es muy difícil realizar en los niños. No obstante, la pregunta que se impone es si el implante de los MIOLs en niños es más seguro y significativamente más efectivo que los monofocales. Para justificar su colocación debería probarse que no provocan más ambliopía que los monofocales o mejor aún, que los multifocales reducen la incidencia de ambliopía en comparación con los monofocales. En la cirugía de catarata en niños existen varios problemas que conspiran contra la eficaz colocación de un lente intraocular.

Error en el cálculo debido al crecimiento del globo ocular En primer lugar, el cálculo del poder dióptrico de la lente a implantar constituye un problema sin solución. En efecto, el crecimiento del globo ocular condiciona un poder del LIO efímero en cuanto a la exactitud del cálculo, debido al aumento del largo axial y, puede llevar a que un buen resultado inicial perdure menos de un año. Si bien del 80 al 90% del crecimiento del globo ocular ocurre durante los primeros 2 años de vida, resta un 10 al 20 % que se produce después. Este cambio en el largo axial es de una magnitud suficiente que convierte un resultado satisfactorio en insatisfactorio. Entre los chicos el error a largo plazo es la regla. En este sentido, existen algunos trabajos 1 en donde han medido el shift miópico durante la segunda década de la vida, en ojos operados con lentes intraoculares monofocales. En este estudio, de más de 100 ojos, concluyen que este shift es de, aproximadamente, - 0.30 D por año. Es decir, el crecimiento del ojo generaría una miopización impredecible, que en promedio es de -0.30 D por año, con una gran variabilidad y, recién, según el mismo trabajo, la estabilidad se alcanzaría a los 20 años de edad. Con estos resultados, podemos inferir que cuanto más alejado de los 20 años de edad se realice la cirugía de catarata, es decir cuando menor sea la edad, mayor será el error que podría llegar a producirse (-1.13 D ±1.36, según ese estudio).

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Esta tendencia hacia la miopía fue medida en los ojos pseudofáquicos y en los congéneres fáquicos, y el hallazgo fue similar en ambos grupos, aquí los resultados demostraron una diferencia estadísticamente NO significativa.

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Recordemos que en un paciente al que se le va a colocar un lente intraocular multifocal debe ser calculado para que quede con una leve hipermetropía de +0.25 D. El hecho de quedar miope, en unos meses o años, conspira con una buena visión de lejos y cerca libre de

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anteojos, y además, genera un incremento en la percepción de halos. Es sabido, además, que una ametropía residual en un paciente operado con un lente intraocular multifocal es más dependiente de la corrección aérea que el operado con un monofocal y la misma ametropía residual4. En otro trabajo2, se evaluó la evolución de 3 pacientes, hermanas con cataratas bilaterales operadas a los 16, 16 y 19 años de edad, con lente AMO Array. Las 3 fueron controladas 9, 11 y 12 años más tarde de la cirugía. Aunque, debido a lo pequeño de la muestra, pudiéramos pensar que este estudio carece de significación, debemos admitir que lo valioso del estudio es el tiempo de seguimiento tan prolongado, cerca de 10 años. En 2 de los 3 casos hubo un shift miópico de menos de 0.50 D en esos 10 años y en la paciente restante, que fue la operada más tardíamente, paradójicamente, hubo una miopización de 0.75 D. Debido a este error residual, esta paciente tuvo que comenzar a utilizar anteojos de lejos y comenzó a manifestar halos que antes no había manifestado. En otro estudio5 se midieron 98 ojos durante la segunda década de la vida, el primer análisis muestra que el crecimiento del globo es muy variable (de 0 a más de 1.5 mm), 57% creció de 0 a 0.5 mm, 38 % de 0.5 a 1.5 mm y 5% más de 1.5 mm. Se calculó el LIO que debería haberse colocado a los 10, 15 y 20 años, en base al largo axial y el resultado es muy impresionante, 4 D de diferencia en los extremos. La conclusión, en este sentido podría ser que la edad conveniente para colocar un lente intraocular multifocal, para evitar ese shift miópico inevitable e incalculable a priori, es en la segunda década de la vida, más cercana a los 20 años y evitarlos en la primera década de la vida.

El segundo tema que debemos considerar es la imposibilidad de garantizar la posición efectiva del lente y la mayor tendencia que se produzcan descentramientos en estos casos pediátricos.

El comportamiento muy diferente de la cápsula del paciente pediátrico, con una tendencia muy agresiva a la fibrosis, es la responsable de muchos de estos problemas. En un trabajo de Jacobi y colaboradores, de 20017, en 35 pacientes operados desde los 2 a los 14 años de edad, con un seguimiento promedio de más de 2 años, refiere haber observado un 34 % de ellos que presentaron fibrina en cámara anterior, un tercio de los cuales debieron ser tratados quirúrgicamente por la presencia de membranas pupilares y un 17 % tuvieron que ser intervenidos para corregir descentraciones. Sabemos que la cápsula posterior se opacifica en el 100% de los casos. Por ese motivo, en estas cataratas muchos cirujanos aconsejan realizar una capsulorrexis posterior y una vitrectomía anterior en todos los casos. En este contexto, el centrado de la lente pasa a depender de otros factores, como el centrado de la rexis posterior, la fibrosis que pueda producirse entre las dos cápsulas, las sinequias entre la cápsula anterior y el iris con atrapamiento de la óptica del lente. Por estos motivos el descentrado puede ocurrir más frecuentemente que en el adulto. Menapace8, propone una variante, en adultos, realizando siempre la capsulorrexis posterior y realizando un buttonholing, en donde la capsulorrexis anterior es mayor que el diámetro de la óptica del lente y la óptica queda atrapada en la capsulorrexis posterior, con la cual refiere muy buenos resultados, en cuanto al centrado y con muy pocas complicaciones vítreo retinales que quizás pueda ser realizada en los jóvenes y niños.

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Posición efectiva del lente menos previsible

...la edad conveniente para colocar un lente intraocular multifocal, para evitar ese shift miópico inevitable e incalculable a priori, es en la segunda década de la vida...

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TEMAS CONTROVERTIDOS

Catarata en niños

Recordemos que un lente intraocular multifocal NO tolera la descentración y que un lente intraocular monofocal sí puede hacerlo.

¿Puede producir más ambliopía secundaria?

ser tratados con capsulotomía con Nd: YAG LASER y 33 cirugía de estrabismo o capsulotomía quirúrgica; a 173 tuvieron que prescribírseles nuevos anteojos, 5 pacientes necesitaron ayudas ópticas de baja visión, 4 se indicaron lentes de contacto.

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Otro punto a considerar es el tema de la La agudeza visual mejoró en 150 ojos (38.8%) más de 1 línea con el seguiambliopía secundaria. miento y sólo 19 no necesitaron ninLa catarata unilateral es una causa fre- guna clase de intervención. Esto decuente de ambliopía y la cirugía de ca- muestra cómo el seguimiento beneficia tarata, de muy difícil seguimiento a largo a largo plazo a estos pacientes y cuán plazo, ya que no siempre se cuenta con difícil es la temática de la cirugía de cala colaboración del paciente o de la familia tarata en esta población. para cumplir las pautas del tratamiento, contribuye a no recuperar agudeza visual. La problemática de la ambliopía relacionada a la cirugía de catarata en niños, En un estudio realizado en India9, país es muy compleja. que alberga la mayor población infantil con cataratas, puntualizan que el resul- En otro trabajo de investigación en motado de la cirugía de cataratas en niños, nos11, se les generó una ambliopía en depende muchísimo del seguimiento en un ojo (colocando desde el nacimienel posoperatorio en cuanto a evitar la to una lente de contacto opaca durante 4 semanas) y luego se les operó coambliopía. locando, de manera randomizada, una En este trabajo se analizaron más de lente multifocal intraocular en algunos 500 chicos operados de catarata a tray una monofocal en otros, corrigiendo vés del programa ORBIS. En 262 pacon una LC el defecto residual posopecientes (393 cataratas) se obtuvieron ratorio que surja. La ambliopía, generalas direcciones y fueron citados nueda por el LC opaco inicial, evolucionó vamente para control. De ellos sólo 53 de igual manera en ambos grupos en el (20.6%) había asistido regularmente examen realizado luego de 32 semanas al control en el hospital, mientras 209 (79.4%) no lo había hecho. Un total de de operados.

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150 (57.3%) fueron varones y la edad En otro estudio con monos10 se generó promedio 13.23 años (DS 5 años). la ambliopía desde el nacimiento en un El seguimiento fue menos prolijo en- ojo y, a los 20 días se operó: un grupo tre los chicos mayores (P < 0.001), con afáquico sin corrección, otro afáquico peor nivel educacional de las madres (P con LC, otro con LIO monofocal, otro = 0.012), según el trabajo de sus pa- multifocal (ambos corrigiendo la amedres (P = 0.031), el costo del viaje hasta tropía residual con LC) y el resultado del estudio mostró que el multifocal (con el hospital (P = 0.033). LC) fue superior al monofocal (con LC) El incumplimiento en el seguimiento no y al LC solo y por supuesto a la afaquia se relacionó con el sexo, o con el nú- sin corrección. La recuperación de la mero de chicos en la familia o con el es- AV, sin embargo, nunca llegó a la visión trato social. La distancia al hospital y el desarrollada por el ojo control. costo del viaje fueron las principales baLos niños con una catarata densa unirreras para el seguimiento adecuado. lateral, desde el nacimiento, tienen una Con seguridad hubo cierto error comu- evolución similar. El déficit en la sensibinicacional a los familiares del chico so- lidad del contraste de los operados prebre la importancia capital del control es- cozmente, dentro de las 8 semanas de tricto. vida, de una catarata monocular es simiLos resultados fueron categóricos: 243 lar al de los pacientes con catarata bilapacientes necesitaron algún tipo de in- teral si el tratamiento fue iniciado antes tervención clínica, 103 ojos tuvieron que de las 8 semanas. Si se comienza entre

TEMAS CONTROVERTIDOS Catarata en niños



12 y 30 semanas los unilaterales mues- operados, 26 pacientes con 34 ojos, con un promedio de seguimiento de 2 años. tran mayor déficit que los bilaterales. Estos hallazgos sostienen la hipótesis que la deprivación es sólo ambliogénica en las primeras semanas de vida, pero cuando hay una prolongada deprivación la competencia desigual también juega un rol ambliogénico. Como vemos la problemática es muy compleja en los niños con cataratas de comienzo muy temprano. En estos casos, cuando son operados antes de la edad en la cual alcanzan a desarrollar una buena agudeza visual, la ambliopía juega un papel muy crítico y es allí donde se tiene que proporcionar la imagen más nítida posible, que hoy no podemos garantizar con lentes intraoculares. En los casos que se operan después de los 6 años, lo que interfiere es el cálculo del lente y la ambliopía es menos probable.

Incluye pacientes de 2 a 15 años, 14 unilaterales, con incisión corneal a hora 12, capsulorrexis anterior, aspiración de material del cristalino y colocación de lente multifocal Alcon Acrysof SN6AD3. Los resultados que exhiben son una mejoría de la agudeza de cerca (BNVA) y la de lejos (BDVA) “significativamente en 100% de los ojos” (p = 0.0001). La BDVA fue superior a 0.8 en el 31.25% (5/16) de los casos bilaterales refiriendo una significativa mejoría en la estereopsis en estos casos.

Conclusiones

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Mi opinión es que todavía no conocemos, completamente, el crecimiento del globo ocular y este detalle impide poder implantar con un cálculo exacto un lente intraoEn algunos reviews se relaciona la pre- cular multifocal, que como bien sabemos, sencia de ambliopía a la disminución tolera muy poca ametropía residual. de la sensibilidad del contraste que La población pediátrica con catarata se observa con los lentes intraocula- no es homogénea, nos enfrentamos a res multifocales3, también se menciona recién nacidos con catarata unilateral que debe considerarse el tamaño pu- completa que deben ser operado antes pilar, la presencia de halos, la calidad de las 8 semanas para evitar la ambliovisual. pía; los recién nacidos con cataratas bilaterales que nos brindan un poco más Resultados visuales posopera- de tiempo; también a niños con cataratas traumáticas de cualquier edad, que torios comprenden diferentes problemáticas Se han esgrimido argumentos en favor si se trata de menores de 6 años o de de implantar lentes intraoculares multimayores; o cataratas congénitas bilatefocales en los niños, en los trabajos que rales con evolución postnatal, que pueanalizan solamente la agudeza visual de den ser operados siendo adulto cuanlejos y cerca, con poco seguimiento. do la agudeza visual lo justifica; por otro La excepción es el estudio antes mencio- lado, cataratas por uso de corticoides nado, que incluye las 3 hermanas opera- por patologías generales, que se operadas entre los 16 y 19 años 2, la agudeza rán de acuerdo a cuándo y cómo afecvisual inmediata sin corrección fue, a dis- ten la visión. tancia, de 20/20 en 4 ojos y 20/15 en 2 Los casos que a priori podrían ser los ojos. La cercana, sin corrección, fue de ideales, por todo lo expuesto antes, se20/30 en 2 ojos, 20/25 en 2 ojos y 20/20 rían los jóvenes de 19 o más años que en 2 ojos. Luego de 9 a 11 años, la aguson los casos que, estadísticamente deza permaneció siendo muy buena tantendrían menos probabilidad de miopito de lejos como de cerca, un poco peor zarse en una magnitud muy importante. en la que tuvo el shift de -0.75D, quien Por otra parte los que habría que evimanifestaba glare y halos necesitando tar serían los menores de 10 o 12 años usar anteojos para manejar, pero acepque son aquellos que pueden tener, los tando de buena manera el resultado. más pequeños, problemas de amblioEn otro estudio retrospectivo del 20136, pía y los más grandes el problema de la que comprende la serie con más casos miopización inesperada o imprevisible.

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TEMAS CONTROVERTIDOS

Catarata en niños

...los que habría que evitar serían los menores de 10 o 12 años que son aquellos que pueden tener, los más pequeños, problemas de ambliopía y los más grandes el problema de la miopización inesperada o imprevisible.

lens. Lee Es, Lee SY, Jeong SY, et al. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1960-1965. 5 – Eye growth in the second decade of life: implications for the implantation of a multifocal intraocular lens. Wilson, ME, Trivedi,RH; Burger BM. Trans Am Ophthalmol Soc. 2009 Dec;107:120-4. 6 – New-Generation Multifocal Intraocular Lens

for Pediatric Cataract Abouzeid  H.  -  Moetteli  L. - Munier  F. L.  Jules Gonin Eye Hospital, Lausanne, Switzerland Ophthalmologica 2013;230:100-107 (DOI:10.1159/000351653). 7 – Multifocal Intraocular lens implantation in pe-

No obstante hay aún un sin número de preguntas no respondidas.

diatric cataract surgery, Jacobi CP, Diefein TS, Konen W. Ophthalmology 2001 ; 108: 1375-1380.

Con el desarrollo tecnológico aumentó el interés de muchos cirujanos en colocar estos lentes, como una alternativa a los monofocales, pero hasta disponer de más datos provenientes de nuevos estudios más completos, deberíamos limitarlos a algunos casos selectos de cataratas pediátricas, con precaución por los riesgos quirúrgicos, postquirúrgicos y la posibilidad de ambliopía en los pacientes más jóvenes.

8 – Posterior capsulorhexis combined with op-

En conclusión, son necesarios más estudios con mayor seguimiento para demostrar los beneficios potenciales y evitar los problemas que puedan surgir con el uso de los MIOLs en los ojos de los pacientes pediátricos.

Bibliografía

surgery in Maharashtra, India: How regular follow-up is important for good outcome. The Miraj Pediatric Cataract Study II Parikshit Gogate, Shailbala Patil, Anil Kulkarni, Ashok Mahadik,  Rahin Tamboli,  Rekha Mane,  Rishiraj Borah, and G V Rao. Indian J Ophthalmol. Mar 2014; 62(3): 327–332. 10 – Visual outcome after contact lens and intraocular lens correction of neonatal monocular aphakia in monkeys, Boothe RG, Louden T, Aiyer A, Izquierdo A, Drews C, Lambert SR., Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Jan; 41(1):110-9. 11 – Multifocal  versus monofocal correction

2 – Primary multifocal intraocular lens implan-

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3 – Choice of intraocular lens for pediatric cata-

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9 – Barriers to follow-up for pediatric cataract

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13 – Treatment of amblyopia in the adult: in-

sights from a new rodent model of visual perceptual learning, Joyce Bonaccorsi,  Nicoletta Berardi, and Alessandro Sale; Front Neural Circuits. 2014; 8: 82.

Contacto: Director Instituto de la Visión [email protected]

CONSEJOS PARA EL RESIDENTE Cápsula intacta



LAS 10 PERLAS PARA NO ROMPER LAS CÁPSULAS Dr. Daniel Badoza

N

o hay duda de que la complicación a la que más teme quien realiza facoemulsificación es la ruptura capsular. A ella se asocia un posoperatorio inicial tórpido, con mala visión, hipertensión que incluso hace que el ojo duela. La operación no dura “los 15 minutos” que el cirujano “prometió” al paciente. Generalmente cuando se rompe la cápsula la tensión del cirujano y del equipo “se siente”. Y la mayoría de los pacientes perciben que “algo malo pasó” durante el procedimiento. En la psicología del paciente, que algo se “haya roto” en su ojo es sinónimo de inexperiencia del cirujano. En ese aspecto, una endoftalmitis es más “perdonable”. Después de todo, es un “designio de Dios” que una bacteria de la piel rebelde a los antibióticos arruine una operación que el cirujano realizó correctamente. En esta nota, buscaré sintetizar los conceptos básicos para una faco segura, algunos de los cuales fueron elaborados desde la experiencia personal. Abarcan no sólo conceptos técnicos, sino consejos de organización y actitudes dentro del quirófano. Espero que lo encuentren útil. Hacer un plan inteligente del día quirúrgico. Los casos premium y los sencillos deben realizarse al comienzo. Si se comienza la jornada operando un caso desafiante, aún sin tener complicaciones, se va a demorar. La demora no sólo intranquiliza, la espera imprevista cansa y pone nervioso al paciente con cataratas fáciles, tornándolos en un caso más difícil. Círculo vicioso que lleva al accidente. Tomar cada faco como un paseo, no una carrera. La faco debe durar lo menos posible. El ojo abierto por más tiempo implica más chances de infección o incluso de hemorragia expulsiva. Pero, ¿qué diferencia hay entre hacer una capsulorrexis en 25 segundos o en un minuto? ¿O que la faco en lugar de 15 minutos dure 20? Recuerdo un residente que esculpía el surco con una velocidad que a mí como instructor me inquietaba porque parecía que en cualquier momento le iba a dar a la cápsula al final del surco. Durante la fase de aprendizaje un surge inesperado al apurarse en la emulsificación de los fragmentos es muy probable que termine mal. No confundirse: hacer la faco en el menor tiempo posible no es lo mismo que operar apurado. Conocer bien la máquina. Quizás éste sea uno de los consejos fundamentales. Desde comienzos de los 90, las máquinas evolucionaron desde cirugías basadas más en el ultrasonido que en la facodinamia (como el divide and conquer o el chip and flip, con tasas de flujo no mayores a los 23 cc/min y vacíos no mayores a 250 mmHg.

Una vez que se identificaron los mecanismos que llevan al surge, las máquinas mejoraron. Tubuladuras más rígidas y sensores de vacío permitieron parámetros de flujo más rápidos, y la aparición de ultrasonido en micropulsos y puntas de titanio acanaladas dieron mayor seguridad a las técnicas de chop y las microincisiones. Por eso, conocer la máquina es fundamental: una “pisada” más allá de lo que ella permite puede llevar a una ruptura capsular o a una quemadura corneal. Recordar la anatomía del cristalino. El cristalino de perfil tiene una forma de “ovalo acostado”, es decir, es más ancho en la zona central que en la ecuatorial. Una zona frecuente donde los principiantes rompen la cápsula es durante el esculpido cuando llegan al final del surco. Por eso, hacer el surco en forma de “U aplastada”: más profundo en el centro y, levantando la punta, menos profundo al final. No hay peor ruptura capsular que la que ocurre al comienzo de la faco, con casi toda la catarata dentro del ojo.

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Evitar el surge. Si bien la descripción detallada 5 de este fenómeno amerita una nota propia, intentaré describirlo en unas breves palabras. El surge se produce cuando hay una desoclusión brusca de la punta mientras estamos emulsificando algún segmento. Mientras la punta estuvo ocluida, la bomba seguía trabajando, generando el vacío en la

CONSEJOS PARA EL RESIDENTE

Cápsula intacta

vía de aspiración. Al romperse o soltarse el fragmento de catarata, el elevado vacío en la punta genera una aspiración brusca de líquido de la cámara anterior. Esto provoca una pérdida de volumen de la cámara, colapsándose. Durante ese brevísimo lapso que dura el colapso de la cámara es donde la punta de titanio puede tomar contacto con la cápsula posterior y perforarla. Por eso para evitar el surge los ingresos de líquido deben equiparar a los egresos, manteniendo estable el volumen de la cámara anterior. Si se tiene surge a pesar de que la altura de la botella de irrigación está elevada y que las heridas tienen la pérdida esperable de fluido, lo apropiado es bajar el seteo de vacío en la máquina y enlentecerla reduciendo la tasa de flujo. La faco microcoaxial, reduce la pérdida de líquidos a través de la incisión, mejorando la facodinamia. Independientemente del ancho de incisión que necesita la LIO que se vaya a implantar, se debe intentar hacer la faco con la incisión más angosta que la máquina permita, para lograr una cámara más estable. Evitar usar ultrasonido (pedal en posición 3) mientras se buscan pedazos de catarata por la periferia del saco capsular o de la cámara anterior. Lo ideal es lograr tomarlos con la oclusión de la punta (eso requiere de adecuados niveles de tasa de flujo y vacío) para luego trasladarlo al centro de la cámara anterior. En el centro de la cámara pasar a posición 3 y emulsificar con ultrasonido el fragmento con mucha más seguridad. Esto se debe a que, como recordamos en el punto 4, la cámara anterior es más profunda en el centro. Por ende, una desoclusión en el centro del saco capsular tiene menos riesgo de provocar una ruptura capsular. Y si la desoclusión ocurre en la cámara anterior, la punta podría tomar el iris y lesionarlo. Esto también puede provocar reducción del diámetro pupilar, dificultando el resto de la operación. Cuando comienza la emulsificación de los cuadrantes, intentar usar la punta entre el plano pupilar y el saco capsular. Los fragmentos son más duros, por ende se protegerá mejor el endotelio de los efectos del US. Como el resto de los pedazos están intactos ocupando el saco capsular, el riesgo de contacto de la punta con la cápsula es menor. Como se están emulsificando las porciones más duras de la catarata, se necesita más US y una construcción de vacío más rápida y mayor. Pero a medida que finaliza la emulsificación, manejarse en la cámara anterior, bajando los parámetros de US y facodinamia. Las partes residuales de los cuadrantes y el epinúcleo usualmente son más blandas, por lo que el US necesario es mucho menor, por ende hay poco riesgo para el endotelio. Por otro lado, una

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desoclusión con alto vacío en el saco capsular al final de la intervención, cuando el saco está casi vacío y la cápsula por ende muy expuesta, tiene más riesgo de generar una ruptura. En conclusión, “al comienzo, el faco en el saco capsular y con más polenta, al final en la cámara anterior y más tranqui”. Si se está inseguro con la pupila, dilatarla. Cada cirujano tiene un diámetro pupilar a partir del cual se siente incómodo para trabajar. Eso depende también de la complejidad del caso y el momento de la cirugía en que la pupila no es adecuada. Casos con cataratas maduras, pseudoexfoliación o pacientes poco colaboradores demandarán pupilas más amplias. Con experiencia se logra una excelente limpieza de la corteza y un implante correcto de la LIO en el saco. Lo importante es que si no se está seguro con la pupila, no dudar en invertir los minutos necesarios para dilatarla mecánicamente con retractores (“ganchos”) de iris. Dejar los sistemas más sofisticados como el anillo de Malugyn para cuando tenga más experiencia. Hacer una hidrodisección muy cuidadosa, comprimiendo hacia atrás el núcleo una vez que haya pasado la onda líquida, de manera de “exprimir” la solución balanceada a través de los márgenes de la rexis hacia la cámara anterior. Una inyección brusca y/o de mucho volumen puede generar un bloqueo capsular intraoperatorio temprano (BCIT), donde el líquido inyectado no fluye a través de los márgenes de la rexis. Como queda atrapado en el saco capsular, lo distiende hasta romperlo. Esto provoca una caída del núcleo al vítreo si no se toman medidas para retenerlo en el segmento anterior. En cataratas avanzadas y rexis algo pequeñas, situación frecuente en el proceso de aprendizaje de la faco, es donde hay más riesgo de BCIT. El último y quizás el más importante de los consejos. En los momentos de dificultad, no perder la paciencia. Que el iris se prolapse, que el paciente no colabore, que la cámara no sea estable, que haya un inconveniente al implantar la lente. Cualquiera que sea el desafío, toda la concentración y el temple de cirujano deben estar focalizados en resolverlo. Tomar todo el tiempo que sea necesario, utilizar todos los insumos que se requieran. Olvidarse de todo lo pendiente del día. Del oftalmólogo depende que una persona mejore su visión. Los pacientes escuchan los ruidos del quirófano y el tono de la voz si algo está pasando. Si perciben tranquilidad, en el cirujano, continúan relajados. Si sienten que el cirujano está nervioso, la ansiedad mella su colaboración. Espero que estas guías les sean útiles para prevenir situaciones difíciles en la faco, a poder enfrentarlas si aparecen.

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RESÚMENES DE PUBLICACIONES

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ANÁLISIS DE LOS MEJORES ARTÍCULOS Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi, Giselle Ricur y Sergio Muzzin Integrantes de la residencia: Dres. Daniel Fernando Sánchez Olguin (Jefe de R.), Ana Aragó, Maria Eugenia Erice, Leticia Cinca, Carlos Romero, Christian Purdham, María Laura Gancia, Noelia Landeiro, Bárbara Crespo

CROSS LINKING DE COLÁGENO CON RIBOFLAVINA FOTOACTIVADA (PACK-CXL) PARA EL TRATAMIENTO DE QUERATITIS INFECCIOSAS AVANZADA CON MELTING CORNEAL Dalia G. Said, Mohamed S. Elalfy, Zisis Gatzioufas, Ehab S. El-Zakzouk, Mansour A. Hassan, Mohamed Y. Saif, Ahmed A. Zaki, Harminder S. Dua, and others DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha. 2014.01.011 Ophthalmology: Journal of the AAO, Vol. 121, Issue 7, p1377–1382 Published online: February 26, 2014 Objetivo: Investigar la eficacia y seguridad del CXL con riboflavina fotoactivado (cromófogo fotoactivado para la queratitis infecciosa [PACK-CXL) en el tratamiento de la queratitis infecciosa con melting corneal). Diseño: Ensayo clínico prospectivo. Participantes: Cuarenta ojos de 40 pacientes con queratitis infecciosa avanzada y melting corneal.

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Método: Se formaron dos grupos: un grupo de 21 ojos fue tratado con PACK-CXL, además de la terapia antimicrobiana. Otro grupo: grupo control de 19 ojos sólo recibieron terapia antimicrobiana.

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Principales medidas de resultados: Las características de la lámpara de hendidura en cuanto a la ulceración corneal, agudeza visual de lejos corregida, complicaciones y duración del cuadro, fueron documentadas en ambos grupos. La prueba de Mann-Whitney se utilizó para el análisis estadístico. Valores de P inferior a 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados: El tiempo medio hasta la curación fue de 39.76 +/- 18.22 días en el grupo tratado con PACK-CXL y 46.05 +/-27.44 en el grupo control (P=0.68). Después del tratamiento y curación, la agudeza visual de lejos corregida fue de 1.64+/-0.62 en el grupo PACK-CXL y 1.67 +/- 0.48 en el grupo control (P=0.68). El ancho y largo de la úlcera corneal fue significativamente mayor en el grupo PACK-CXL (P=0.004 y P= 0.007). Tres pacientes en el grupo control demostraron perforación corneal y la infección se repitió en uno de ellos. No se presentaron complicaciones graves en el grupo PACK-CXL. Conclusiones: El CXL corneal con riboflavina fotoactivado no acorta el tiempo de cicatrización corneal. Sin embargo, la tasa de complicaciones fue del 21% en el grupo control, mientras que no hubo incidencia de complicaciones en el grupo PACK-CXL. Estos resultados indican, que el PACK-CXL puede ser una terapia adyuvante eficaz en el tratamiento de las queratitis infecciosas graves asociadas a melting corneal. EL IMPACTO DEL USO DE CORTICOIDES TÓPICOS ANTES DEL DIAGNÓSTICO DE QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA EN LOS RESULTADOS Dana Robaei, Phd, Franzco, Nicole Carnt, B.optom, Phd, Darwin C. Minassian, Frcophth, Msc(Epidem), John K.g. Dart, Md, Frcophth Recibido: 22 Noviembre 2013; Recibida en forma revisada: 27 de Enero de 2014; Aceptado: 28 de Enero de 2014; Publicado en línea: 14 de marzo 2014 Objetivo: Evaluar el impacto del uso de corticosteroides tópicos antes del diagnóstico

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de queratitis por Acanthamoeba (AK) en los resultados visuales finales y determinar los factores pronósticos que predicen resultados más pobres. Diseño: Estudio de cohorte. Participantes: Un total de 209 ojos de 196 pacientes con historias clínicas recuperables, con diagnóstico de AK en el Hospital de Ojos Moorfields, Londres, entre enero de 1991 y abril de 2012. Un ojo se excluyó al azar a partir del análisis de los 13 casos de AK bilateral. Métodos: Se recolectaron de los pacientes: datos demográficos, hallazgos del examen clínico inicial, y detalles de su manejo. Los resultados de los pacientes tratados con corticosteroides tópicos antes del diagnóstico de AK se compararon con los no tratados con corticosteroides tópicos antes del diagnóstico. Un modelo logístico multivariable, optimizado para el uso de corticosteroides previo, fue utilizado para obtener las odds ratios (OR) de un resultado visual subóptimo. Principales medidas de resultado: Resultado visual subóptimo se define como la agudeza visual final (VA) ≤ 20/80, perforación de la córnea, o necesidad de queratoplastia. Resultados: La queratitis por Acanthamoeba se diagnosticó en el cultivo microbiológico en 94 ojos (48,0%), en el examen histopatológico en 27 ojos (13,8%), en la microscopía confocal en 38 ojos (19,4%), y sobre la base de un curso típico clínico y la respuesta al tratamiento en 37 ojos (18,9%). AV final y los datos anteriores al uso de corticosteroides estuvieron disponibles para 174 ojos (88,8%). En el análisis multivariable, el uso de corticosteroides antes del diagnóstico se asoció con resultados visuales subóptimos (OR, 3,90; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,78 a 8,55), al igual que la enfermedad en estadio 3 en la presentación (OR: 5,62, IC 95%, 1.59-19.80) y mayores de edad (mayores de 60 años) al momento del diagnóstico (OR, 8,97, IC 95%, 2,1337,79).

Muriel M. Schornack, ODemail, Jeff Pyle, MEd, Sanjay Patel V. MD Departamento de Oftalmología de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota Recibido: 10 de Octubre de 2013; Recibida en forma revisada: 6 Enero 2014; Aceptado: 22 de Enero de 2014; Publicado en línea: 14 de marzo 2014 Objetivo: Describir el manejo de la enfermedad de la superficie ocular con lentes esclerales disponibles en el mercado. Diseño: Serie de casos retrospectivos de un centro de referencia terciario. Participantes: Un total de 212 pacientes (346 ojos) que fueron evaluados por el uso de la lente escleral para el tratamiento de la enfermedad de la superficie ocular entre el 1 de junio de 2006, y 30 de noviembre de 2011. Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas y análisis de una encuesta enviada por correo a todos los pacientes que completaron el proceso de adaptación de lentes esclerales para evaluar el éxito a largo plazo de la terapia de la lente escleral en el tratamiento de enfermedades de la superficie ocular. Principales medidas de resultado: El resultado terapéutico de la terapia de la lente escleral, mejoría en la agudeza visual con lentes esclerales, indicaciones para el uso de lentes esclerales, y la eficiencia del proceso de adaptación. Resultados: De los 212 pacientes, 115 (188 ojos) completaron con éxito el proceso de adaptación de lentes esclerales y los objetivos terapéuticos (mayor comodidad, protección de la superficie ocular, o resolución de queratopatía) se alcanzaron en todos menos 2 de estos pacientes. La agudeza visual mejoró con el uso de lentes esclerales, de 0,32 ± 0,37 logMAR (media ± desviación estándar, equivalente Snellen, 20/42) con la corrección habitual de 0,12 ± 0,19 log MAR (Snellen equivalente, 20/26 ) con lentes esclerales (P