Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias) MODULO 2 TEMA 14

Curso de urgencias para médicos de AP

Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

Introducción

En condiciones normales el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal a una frecuencia de 60 a 100 impulsos por minuto, atraviesa las aurículas despolarizándolas (onda P) y alcanza el nodo auriculoventricular (espacio PR). Desde este, a través del haz de His, intentará alcanzar los ventrículos viajando de manera simultánea por las dos ramas del haz despolarizando a ambos a la vez. Cuando los dos ventrículos se despolarizan al mismo tiempo se genera un QRS estrecho, mientras que si primero lo hace uno y algo más tarde el otro, como ocurre en los bloqueos de rama o ante la presencia de un foco ventricular ectópico, el QRS que se genera es ancho. Hablaremos de arritmia ante cualquier variante de la normalidad expuesta (tabla 1), es decir si el nodo sinusal genera impulsos a velocidad inadecuada; si el impulso es generado por otro nodo o punto cardiaco de forma constantes o esporádicamente (extrasístoles) o si las vías de conducción normales se encuentran alteradas (retrasos, bloqueos o conducciones inadecuadas). Las arritmias cardiacas son un motivo de consulta frecuente, acudiendo el paciente por presentar síntomas que pueden variar desde simples “molestias” (se nota el corazón “como corriendo” o se nota “como saltos” o…etc.) hasta situaciones de verdadera emergencia como pueden ser síntomas de bajo gasto e incluso parada cardiaca. En este repaso excluiremos las arritmias que originan paradas cardiorrespiratoria (vista en el tema 1), los signos de bloqueo de rama y de hipertrofia de cavidades, así como las alteraciones electrocardiográficas relacionadas con el síndrome coronario agudo. Repasaremos las características que identifican las arritmias más frecuentes, el manejo terapéutico inicial, los fármacos más indicados y el tratamiento eléctrico en caso de necesidad.

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Tabla I. Clasificación de las arritmias más frecuentes 1. Taquiarritmias 1.1. Supraventriculares 1.1.a. Taquicardia sinusal 1.1.b. Taquicardia auricular multifocal 1.1.c. Taquicardia supraventricular 1.1.d. Aleteo o flúter auricular 1.1.e. Fibrilación auricular 1.1.f. Extrasistolia auricular 1.1.g. Extrasístoles de la unión 1.1.h. Ritmo de la unión 1.1.i. Taquicardia de la unión 1.2.Ventriculares 1.2.a. Taquicardia ventricular 1.2.b. Fibrilación ventricular 1.2.c. Extrasistolia ventricular 1.2.d. RIVA 2. Bradiarritmias 2.1. Depresión del automatismo sinusal 2.1.a. Bradicardia sinusal 2.2. Trastornos de conducción 2.2.a. Bloqueo auriculoventricular de primer grado 2.2.b. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo 1 2.2.c. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo 2 2.2.d. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado 2.3. Asistolia

Cuando en el análisis de una arritmia hablamos de ritmo, nos estamos refiriendo al lugar de generación del impulso (ritmo sinusal, ritmo auriculo-ventricular, fibrilación auricular…etc.) y cuando hablamos de frecuencia, nos referimos al nº de impulsos / minuto. Ritmo sinusal con conducción normal (figura 1) Antes de definir alteraciones de la normalidad es bueno que afiancemos a groso modo, las características de un ritmo NORMAL: En la tira de ritmo veremos: Frecuencia entre 60 y 100 complejos por minuto Onda P de características sinusales: - Positiva en derivación II, III, aVF y negativa en aVR. Idéntica en todos los ciclos - Toda onda P se sigue de un QRS estrecho ( 200 μmol/l // Enfermedad hepática crónica o evidencia de alteración hepática significativa, ej. Bi 2 veces el valor normal asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor normal etc.) (1 o 2 puntos) S: Stroke (ictus previo) (1 punto) B: Bleeding (historia de sangrado o predisposición, ej. diátesis hemorrágica, anemia, etc.) (1 punto) L: Labile INR (mal control INR) (1 punto) E: Ederly (>65 años) (1 punto) D: Drugs/alcohol (uso concomitante de fármacos/alcohol como antiagregantes, AINE o abuso de alcohol) (1 o 2 puntos) De esta forma, un valor >3 se considera de alto riesgo y se necesita mucha precaución y revisiones regulares tras iniciar la terapia antitrombótica, sea con AAS o anticoagulantes.

3) Reversión a ritmo sinusal No debe ser el objetivo inicial para el Médico de Familia. Su búsqueda dependerá de si la arritmia lleva menos de 48 h. Si llevase más tiempo o su duración es desconocida, debemos controlar frecuencia y poner tratamiento antitrombotico y se deriva a cardiólogo. Los fármacos autilizar serán: - Flecainida (Apocard® ): Ampolla: 100 mg. Comprimido: 100 mg DI: 200-300 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20` - Propafenona (Rytmonorm®): Ampolla: 70 mg/20 ml. Comprimido150 y 300 mg DI: 450-600 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20` - Amiodarona (Trangorex® ): Ampolla: 150 mg. Comprimido: 200 mg DI: 5-7 mg/kg iv en 30´. Perfusión 1200 mg/d

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Consideraciones en Urgencias:

1. No anticoagular un primer episodio de FA < 48 horas sin Factores de Riesgo 2. No pautar para domicilio tratamiento antiarrítmico, deberían ser individualizados en Consulta ambulatoria de Cardiología 3. Al comenzar anticoagulación desde Urgencias, cubrir con HBPM hasta que empieza a hacer efecto anticoagulación oral (tarda en hacer efecto unas 72 horas). 4. FA aguda la que es secundaria a enfermedad transitoria o corregible: hipertiroidismo, fiebre, sustancias de abuso, fiebre, postcirugía...etc. tratar la enfermedad causante. I.6.- Taquicardia de QRS ancho. Se define como tres o más latidos consecutivos con QRS de duración igual o superior a 20mseg. Puede ser regular o irregular. Frecuencia Elevada: > 100 lpm. Onda P no suelen verse debido a la alta frecuencia. Si los QRS aunque sean anchos van precedidos de onda P, f (de FA) o F (de Flutter), supondremos que la anchura se debe a una conducción aberrada o a la existencia de bloqueos infrahissianos. QRS ancho, con duración > 0´12 mseg (3 cuadritos pequeños) Intervalo P-R no se pude medir, ya que no se identifican las ondas P. Tabla V. Criterios para diferenciar el origen del estímulo Criterios de BRUGADA para diagnóstico de taquicardia de QRS ancho • Ausencia de complejo RS en todas las precordiales: SI cumple es TV, si NO cumple pasamos al siguiente criterio. • Intervalo RS > 100 ms en alguna precordial: SI se cumple, es una TV, si NO se cumple pasamos al siguiente criterio. • Disociación AV: SI se cumple, es una TV, si NO se cumple pasamos al siguiente criterio. • Tiene criterios morfológicos de TV en V1-2 y V6 (*): TV, si NO cumple se trata de una TPSV CON ABERRANCIA.

Criterios morfológicos (*) Diagnóstico de TV es más probable ante: • Deflexión positiva del QRS en todas las precordiales V1-V6 • Morfología QRS durante taquicardia similar al de las extrasístoles ventriculares aisladas previas en ritmo sinusal • Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1): – En V1-2 rS con r ancha (>30 ms), duración >60 ms desde inicio de QRS al nadir de la S y empastamiento de la rama descendente de la S. – En V6, qR. • Bloqueo de rama derecha (positiva en V1): – En V1, morfología tipo R, qR, QR, RS, Rsr’ o R’r. – En V6, morfología tipo rs, QS, QR o R.

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Distancia R-R: cuando el origen es Ventricular de un solo foco (Monomorfas) el R-R suele ser Constante; Si el origen Ventricular es de varios focos (Polimorfas) R-R será variable. Si el origen es supraventricular con conducción aberrada, dependerá del ritmo de base (en FA o Flutter serán arrítmicas). En ocasiones la frecuencia es tan elevada que no vemos las ondas auriculares o simplemente es que no existen. En estos casos no podremos asegurar si el origen del impulso es supraventricular o ventricular. Para diferenciar el origen del estimulo podemos aplicar los criterios de Brugada o criterios morfológicos (tabla 2). No ocurre nada si una taquicardia supraventricular se trata como Ventricular.

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Causas:

Por lo expuesto, entenderemos que el origen puede ser múltiple. Si el estimulo es de origen supraventricular y la anchura se debe a defecto de conducción, el origen puede ser el visto en el apartado de bloqueos y vías anómalas; mientras que en taquicardias ventriculares las causas mas frecuentes son IAM, Fármacos arritmógenos, síndromes eléctricos como síndrome de Brugada o de QT largo, alteraciones metabólicas…etc. Toda taquicardia de QRS ancho debe ser valorada por Cardiólogo

Tratamiento

Sospechar, buscar y tratar causa desencadenante A) PACIENTE INESTABLE (TAS3 seg antecedentes de asistolia, Bloqueos avanzados, 2º grado tipo 2 o 3er grado) o que se deba a una respuesta ventricular lenta en el contexto de una FA o Flutter. Demás casos No se tratará de urgencia, salvo que presente bradicardia extrema (< 40 lpm) no conocida Causas: - La bradicardia sinusal suele deberse a medicamento, deportistas, cardiopatías, enfermedad del seno, en el contexto de una Hipertensión intracraneal,….etc. - Bloqueos AV: ver más adelante - En el caso de FA lenta hay que descartar la intoxicación digitálica, pero también puede deberse a bloqueo avanzado de los impulsos auriculares Tratamiento Su manejo está determinado por la presencia de compromiso hemodinámico, clínica y la presencia de bradicardias con mayor riesgo de bloqueo completo. Siempre que se pueda hacer tratamiento de la cusa desencadenante. 1) Bradicardias sintomáticas o con Frecuencias 3 seg y que NO son secundarias a Bloqueos AV 2º grado tipo 2 o 3er grado: a. Atropina 0´5-1 mg iv podemos repetir cada 5 minutos hasta máximo de 3 mg. b. Si no hay respuesta, aponer perfusión de Isoproterenol o Adrenalina. c. Marcapasos Transcutaneo.

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SI

¿Presenta signos adversos? TAS < 90 mmHg; IC; Fc 40 lpm; Arritmias ventriculares

Atropina > 0,5 mg iv

Bradiarritmias

¿Buena respuestas?

SI

NO Previsionalmente: Atropina bolos 0,5 mg iv máx. 3mg Isoproterenol (tabla III) o Adrenalina (tabla III) o marcapasos transcutáneo (tabla IV) Marcapasos definitivo

Figura 7. Tratamiento bradiarritmias

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NO

¿Existe riesgo de asistolia? - Asistoliia reciente - Pausa >3 segundos - BAV 2o

SI NO

Observación

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Tabla VI. Fármacos para incrementar la frecuencia ventricular • ATROPINA: 0,5 a 1 mg iv en bolo, que podemos repetir cada 5 minutos hasta un máximo de 3 mg • ADRENALINA 2-10 μg/min en perfusión: Diluimos 1 mg de adrenalina (1 ampolla) en 100 cc SG 5% a pasar de 4 gotas/min (2 μg/min) hasta 10 gotas/min (10 μg/min) • ISOPROTERENOL (ALEUDRINA®) a dosis de 2 μg/min que iremos aumentando según efecto hasta un máximo de 20 μg/min en perfusión Diluir 5 amp de Aleudrina® (0,2 mg x 5 = 1 mg) en 250 cc SG 5% e modo que 1 cc = 4 μg (como 1 cc = 20 gotas; 1 gota = 0,2), perfundimos a razón de 10 gotas/min e iremos aumentando de 5 en gotas (1 μg/min) cada 10 min hasta respuesta o máximo de 100 gotas/min (20 μg/min) • DOPAMINA 5-10 μg/kg/min

2) Bradicardias secundarias a Bloqueos AV 2º grado tipo 2 o 3er grado a. NO INDICADO el uso de atropina b. Perfusión de Aleudrina o adrenalina mientras se prepara o disponemos de Marcapasos. 3) Bradicardias Asintomáticas y sin Riesgo de Asistolia Paciente que debemos de dejar en observación, en reposo, para estudio más completo III) BLOQUEOS Existen diferentes tipos de bloqueo, dependiendo de su lugar origen, así hablaremos de: - Bloque de Sino-Auricular (se producen en la salida del estímulo a aurículas) - Bloqueo Aurículo-Ventricular (se produce en nodo AV, retrasando o impidiendo el paso de estimulo a auricular aventriculos) - Bloqueo de Haz de Hiss (se produce en la vía común infranodal) - Bloqueos de rama (puede ser de rama izquierda o derecha, dando retraso en la estimulación del ventrículo afectado) Por su frecuencia y clínica, no referiremos a los Bloqueos Auriculo ventriculares (BAV)

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Tabla VII. Características de los bloqueos auriculoventriculares BAV 1.er GRADO

BAV 2.º GRADO

BAV 3.er GRADO

MOBITZ 1

MOBITZ 2

Normal

Normal

Normal

Normal

Igual frecuencia que P

Algo disminuido

Algo disminuido

Algo disminuido

Normal

Normal

Normal

Normal

Sí

NO

NO

NO

Anchura QRS

Estrecho

Estrecho

Estrecho

Ancho

Intervalo P-R

>0,20 ms

Variable va au-