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Clin Invest Art erioscl. 2010;22(Supl 2):58-69 E INVESTIGACIÓN EN

ARTERIOSCLEROSIS

CLÍNICA

E INVESTIGACIÓN EN

ARTERIOSCLEROSIS

ISSN: 0214-9168

CLÍNICA

Volumen 22, Extraordinario 2

Diciembre 2010 Publicación bimestral

Publicación Oficial

Sociedad Española de Arteriosclerosis,

www.elsevier.es/ art erio

Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis

Sociedad Iberolatinoamericana de Aterosclerosis

16.º Simposio Científico Alimentación, Lípidos y Aterosclerosis Coordinadores: C. Macaya, J. Millán y J.A. Gutiérrez-Fuentes

Incluida en: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Índice Médico Español (IME), SCOPUS, Base de datos MEDES, ScienceDirect

http:/www.searteriosclerosis.org

http:/www.elsevier.es/arterio

16.º SIMPOSIO CIENTÍFICO ALIMENTACIÓN, LÍPIDOS Y ATEROSCLEROSIS

Dieta y prevención de enfermedad coronaria Diet and prevention of coronary heart disease Miguel A. Rubio Unidad de Nut rición Clínica y Diet ét ica, Servicio de Endocrinología y Nut rición, Hospit al Clínico Universit ario San Carlos, Madrid, España

Introducción Diversos est udios epidemiológicos desarrollados a part ir de la década de los sesent a, ent re los que fi gura como más represent at ivo el est udio de 7 países, dej aron const ancia de la est recha relación ent re el consumo de grasa y de ciert os t ipos de ácidos grasos con la enfermedad cardiovascular (ECV)1. Se implicó por vez primera a las grasas sat uradas y al colest erol como los element os nut ricionales direct ament e más relacionados en el desarrollo de la ECV, mient ras que las grasas insat uradas ej ercían un efect o opuest o2. El t ipo de diet a de cada población es el principal det erminat e de las manifest aciones clínicas de la ECV3. En España, el est udio DRECE (Diet a y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en España) most ró que el consumo de grasa sat urada y colest erol (según el índice colest erol-grasa sat urada) se correspondía con las concent raciones de colest erol unido a lipoprot eínas de baj a densidad (cLDL) de las regiones part icipant es3 (fi g. 1). La ingest ión de diferent es cant idades de ácidos grasos y colest erol sigue siendo la referencia de las paut as nut ricionales indicadas en la prevención y t rat amient o de las dislipemias. Pero conviene resalt ar que hay ot ros element os de la diet a (vit aminas, minerales, fi t oquímicos, et c.) que son det erminant es en est a relación ent re diet a y riesgo cardiovascular (t abla 1), y no sólo desde el punt o de vist a de la t eoría lipídica de la art eriosclerosis sino a t ravés de la infl uencia que la diet a ej erce sobre ot ros element os copart ícipes del riesgo cardiovascular, como la disfunción endot elial, la t rombogénesis, el cont rol del rit mo cardíaco, la infl amación sist émica, el est rés oxidat ivo y las concent raciones de homocist eína, ent re ot ros.

Correo elect rónico: marubio@fut urnet .es

Vamos a analizar cada uno de los component es de la diet a que guarda relación con el riesgo cardiovascular y las orient aciones sobre su consumo.

Grasa saturada Las grasas sat uradas, j unt o al colest erol y a los ácidos grasos t rans, son los nut rient es más direct ament e implicados en el increment o de las concent raciones de cLDL y, por ext ensión, del riesgo cardiovascular (RCV). Sin embargo, no t odos los ácidos grasos sat urados present an igual pot encial hipercolest erolemiant e, quedando bien pat ent e que son los ácidos grasos de cadena larga los responsables de est a acción. El ácido láurico (C12:0) present a una capacidad hipercolest erolemiant e dos t ercios inferior a la del palmít ico y a la del miríst ico5. Se encuent ra en los aceit es t ropicales de coco (45%) y palmist e (47%), de uso frecuent e en la indust ria de helados y repost ería en general. El aceit e de palmist e es ut ilizado como sucedáneo del chocolat e para rellenar o cubrir diferent es gallet as, bollos, et c. El ácido miríst ico (C14:0), caract eríst ico de la grasa láct ea, const it uye el ácido graso sat urado que ej erce el mayor poder at erogénico y t rombogénico6. Su efect o hipercolest erolemiant e es de 4 a 6 veces mayor que el del palmít ico. El ácido palmít ico (C16:0), present e en el aceit e de palma y en la mayor part e de la grasa animal, t iene una acción hipercolest erolemiant e int ermedia ent re el ácido miríst ico y el láurico7,8. El aceit e de palma se emplea cot idianament e en la indust ria de la bollería, repost ería, gallet ería, et c., por sus condiciones de manej abilidad (es sólido a t emperat ura ambient e) y baj o cost e. Por últ imo, el ácido est eárico (C18:0) hast a hace poco se suponía que t enía un efect o neut ro sobre el perfi l

0214-9168/ $ - see front mat t er © 2010 Elsevier España, S.L. y SEA. Todos los derechos reservados.

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Diet a y prevención de enfermedad coronaria

59

125 Andalucía

cLDL (mg/dl)

120

Levante Canarias

Norte Noroeste 115

Centro-Sur Noroeste Castilla y León

Figura 1 Correlación ent re la ingest ión de grasa sat urada y colest erol, en función del índice colest erol-grasa sat urada y concent raciones de cLDL en regiones españolas (est udio DRECE). (ICGS = [g GSAT × 1,01] + [mg CHOL × 0,05]).

110 r = 0,55 105 60

Tabla 1 Nut rient es de la diet a relacionados con el riesgo cardiovascular Nut rient es desfavorables

Nut rient es favorables

Ácidos grasos sat urados de cadena larga Ácidos grasos con confi guración t rans Colest erol diet ét ico Hidrat os de carbono de alt a carga glucémica Algunos minerales (met ales pesados)

Ácidos grasos monoinsat urados Ácidos grasos poliinsat urados Est eroles veget ales Fibra soluble Flavonoides Vit aminas ant ioxidant es Alcohol

de las lipoprot eínas, similar al producido t ras la ingest ión de carbohidrat os, debido a su t ransformación ult erior en ácido oleico9. Aunque se reconoce su nulo poder at erogénico cuando ha sido t ransformado en ácido oleico, puede ser nocivo en su fase prehepát ica. Se ha descrit o que, al igual que ot ros ácidos grasos sat urados, el ácido est eárico puede increment ar la act ivación del fact or VII y aument ar las concent raciones de lipoprot eína (Lp) (a) y del fi brinógeno, aspect os que favorecen una sit uación prot rombót ica10,11; no obst ant e, est as acciones se producen con ingest iones elevadas de est eárico (8-9% de la energía) observadas en sit uaciones experiment ales. Sin embargo, el porcent aj e habit ual de ingest ión de ácido est eárico en nuest ra diet a es del 3,5% y en ese nivel su efect o es práct icament e nulo. Est o es import ant e, porque la polít ica de reducción de los ácidos grasos t rans en la elaboración de las margarinas consist e en t ransformarla en ácido est eárico (mucho más seguro), lo que supondría un increment o adicional del 1%de est eárico, un nivel aún muy acept able12. Aun conociendo que la repercusión de est e ácido graso es menor que la de los ot ros, es recomendable que los aliment os ricos en ácido est eárico, como el chocolat e, la grasa de vacuno o los láct eos ent eros, deban t omarse con la misma precaución que cualquier ot ro

62

64

66 ICGS

68

70

72

aliment o rico en grasa sat urada, ya que cont ienen en el mismo aliment o cant idades variables de ot ros ácidos grasos sat urados. Empíricament e, podríamos est ablecer una graduación de mayor a menor pot encial at erogénico para est os t ipos de ácidos grasos: miríst ico > palmít ico > láurico > est eárico. A pesar de 50 años de evidencias poblacionales, clínicas y experiment ales, recient ement e se ha cuest ionado que las grasas sat uradas se asocien con el RCV. En un met aanálisis de 21 est udios poblacionales prospect ivos, que incluyen 347.747 suj et os seguidos ent re 5-23 años, los aut ores no encont raron que haya evidencia epidemiológica para concluir que la grasa sat urada se asocie con un increment o del riesgo de enfermedad coronaria (EC) o ECV13. Según los aut ores, es más import ant e la relación grasa poli insat urada:sat urada (rat io P:S > 0,49) el que confi ere más prot ección. De hecho, cambiar el consumo de grasa sat urada (< 10% de la energía) por insat urada es más benefi cioso que hacerlo por hidrat os de carbono, ya que induce una dislipemia at erogénica (disminución de colest erol unido a lipoprot eínas de alt a densidad [cHDL], aument o de part ículas LDL pequeñas y densas) 14. Est e cont rovert ido análisis acerca del dudoso efect o de la grasa sat urada sobre el RCV no ha t enido en cuent a ot ros fact ores que pueden infl uir en el riesgo fi nal, como la ingest ión concomit ant e de colest erol o de ácidos grasos t rans, o los efect os sobre ot ros fact ores dist int os del colest erol plasmát ico, ent re ot ros muchos15.

Ácidos grasos t rans derivados de la hidrogenación Los ácidos grasos t rans se encuent ran de manera nat ural en una pequeña proporción en la carne de vacuno y los derivados láct eos, sin apenas efect os sobre las concent raciones de colest erol plasmát ico. Por el cont rario, los ácidos grasos t rans derivados de la hidrogenación parcial de los aceit es y que suponen el mayor porcent aj e de consumo de ácidos grasos t rans de la población, elevan las concent raciones de

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M.A. Rubio 2,5 2

mg/dl

1,5 1 0,5 0 –0,5 –1 12:0

14:0

16:0

trans 18:1

18:0

LDL

HDL

Colesterol total

cLDL en una proporción similar a como lo hacen las grasas sat uradas, pero t ambién con la part icularidad de que disminuyen las concent raciones de cHDL (fi g. 2). De igual modo, hay evidencia de que los ácidos grasos t rans increment an las concent raciones de t riglicéridos (3 mg/ dl por cada 2%de las calorías) y las concent raciones de Lp(a) (0,5 mg/ dl por cada 2%de las calorías en forma de t rans) 16. En ot ros est udios se ha observado que la ingest ión excesiva de t rans se asocia con un increment o de marcadores infl amat orios, como la prot eína C react iva, la int erleucina-6 o los recept ores solubles del fact or de necrosis t umoral, lo que le confi ere un efect o adicional de increment o de RCV17,18 . Varios est udios epidemiológicos observacionales de casos-cont roles, analizando la ingest a de aliment os o ut ilizando marcadores biológicos (como el t ej ido adiposo), han encont rado una asociación posit iva ent re el elevado consumo de ácidos grasos t rans y el riesgo de infart o de miocardio por encima del riesgo que implica consumir grasa sat urada19-21. Así, se ha podido const at ar que la sust it ución del 2% de la ingest a energét ica a part ir de ácidos grasos t rans por ácidos grasos con confi guración cis, comport a una disminución del 23%del riesgo de EC20. Más allá del efect o que la ingest ión de ácidos grasos t rans t iene sobre el RCV, t ambién se ha publicado que est e t ipo de ácidos grasos puede increment ar en casi un 40%el riesgo de padecer diabet es mellit us t ipo 2 ent re los suj et os más proclives a present ar resist encia a la insulina22. Los ácidos grasos t rans se pueden encont rar en casi t odas las margarinas y mult it ud de aliment os procesados, desde product os de bollería-panadería a las pat at as frit as congeladas, cremas de unt ar, precocinados congelados, helados, aperit ivos, et c. Est os ácidos grasos t rans art ifi ciales son ingredient es innecesarios en nuest ra diet a y por ello hay un int erés de la Administ ración en reducir o suprimir su consumo. En Est ados Unidos ya es obligat orio indicar en la información nut ricional del et iquet ado de los product os dirigidos al consumo diario la cuant ía de ácidos grasos t rans cont enida en cada product o, una acción que rápidament e va a ser emulada en la Unión Europea. Algunas medidas sociales, como la realizada por el Depart ament o de Salud de la ciudad de Nueva York, que ha rest ringido el consumo de grasa sat urada y ácidos grasos t rans en las cadenas de rest aurant es, ha conseguido disminuir en más del 50%las concent ra-

cis 18:1

18:2

Figura 2 Efect o de la ingest ión de diferent es t ipos de ácidos grasos sobre las concent raciones de lipoprot eínas. HDL: lipoprot eínas de alt a densidad; LDL: lipoprot eínas de baj a densidad.

ciones de est os ácidos grasos at erogénicos en menos de 2 años23. El éxit o de est a acción ha sido un referent e para ot ras ciudades y est ados americanos. Est as acciones ya habían sido t omadas con ant erioridad a nivel est at al por las aut oridades sanit arias de los Países Baj os y Dinamarca, ent re ot ros, donde el consumo de margarinas const it uye la principal grasa de adición de su diet a24.

Ácidos grasos monoinsaturados con configuración cis Aunque el aceit e de oliva cont iene ácido oleico como el principal ácido graso monoinsat urado (AGMI) con confi guración espacial cis, no debemos olvidar que ot ros aliment os t ambién cont ienen AGMI en una mayor o menor proporción: frut os secos, aguacat e, aceit e de girasol rico en oleico y la mayoría de las carnes. Como ya se const at ó hace más de 3 décadas, el ácido oleico t iene un efect o neut ro sobre los lípidos plasmát icos, salvo que sust it uya a una diet a alt a en grasa sat urada y ent onces se producen disminuciones en las concent raciones de cLDL ent re el 10 y el 14%25,26, mant eniendo alt as las concent raciones de cHDL. Del mismo modo que disminuye las concent raciones de t riglicéridos cuando los AGMI sust it uyen a la misma proporción de hidrat os de carbono. Uno de los aspect os más int eresant es del consumo de los AGMI es su capacidad de resist encia a la oxidación de las part ículas de LDL. Las diet as ricas en aceit e de oliva producen menos oxidación de las part ículas de LDL que cuando se consume grasas poliinsat uradas27 o carbohidrat os28. Ot ras muchas acciones benefi ciosas que se at ribuyen empíricament e a los AGMI, en realidad se observan cuando se consume aceit e de oliva virgen o virgen ext ra, que cont iene una serie de component es minorit arios como son los est eroles, t ocoferoles, escualeno y compuest os fenólicos (hidroxit irosol, oleuropeína) 29,30. La cant idad de polifenoles depende de la variedad y grado de madurez de la aceit una, de las condiciones del clima y del suelo, así como del t ipo de aceit e. Por ej emplo, el aceit e refi nado no cont iene ningún compuest o polifenólico, mient ras que el aceit e de oliva virgen y el virgen ext ra son los que más variedad y cant idad t ienen de est os compuest os31. El aceit e de oliva parece guardar int eresant es secret os aún por analizar en det alle. Más allá de sus acciones sobre

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Diet a y prevención de enfermedad coronaria

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Tabla 2 Benefi cios pot enciales del aceit e de oliva virgen en at erosclerosis y fact ores de riesgo cardiovascular Disminución de las concent raciones de cLDL cuando sust it uye a grasas sat uradas Disminución de las concent raciones de t riglicéridos cuando sust it uye a hidrat os de carbono Resist encia a la oxidación de part ículas de LDL Mej oría de la resist encia a la insulina Disminución de la presión art erial Menor efect o t rombogénico Mej oría de la función endot elial Menor reclut amient o de moléculas de adhesión endot elial Disminución de la infl amación asociada a la ingest ión de grasas Menor lipemia posprandial Menor aument o de peso respect o al consumo de ot ros aceit es cLDL: colest erol unido a lipoprot eínas de baj a densidad.

el met abolismo de las lipoprot eínas, dif erent es est udios sugieren que el aceit e de oliva ej erce ot ras muchas acciones: sobre la lipemia posprandial, la presión art erial, la t rombogénesis y la f unción endot elial 32 (t abla 2). Aunque los dat os son más limit ados, se ha sugerido que el aceit e de oliva puede disminuir la agregación plaquet aria33; aument ar la fi brinólisis disminuyendo la act ividad del inhibidor del act ivador del plasminógeno (PAI-1) 34; reducir la capacidad endot elial de promover la adhesión de monocit os35 mej orando, en suma, la f unción endot elial, t ant o en suj et os normolipémicos como hiperlipémicos36; est imular la expresión de las prot eínas desacoplant es mit ocondriales (UCP-1, UCP-2 y UCP-3) en el t ej ido adiposo marrón, lo que aport a una nueva visión a los mecanismos de la regulación del peso corporal a t ravés de la ingest ión de nut rient es37. También se ha descrit o que el aceit e de oliva virgen evit a la act ivación del f act or nuclear κB (asociado

Vía linoleico

con cit ocinas infl amat orias y agregación plaquet aria implicadas en el desarrollo de la art eriosclerosis), pudiendo explicar, en part e, el efect o cardioprot ect or de est e t ipo de aceit e38. Por últ imo, se ha descrit o una mej oría en la sensibilidad de la insulina, en sit uaciones de resist encia a la insulina asociada a un aument o de la liberación de la incret ina GLP-139.

Ácidos grasos poliinsaturados: linoleico y linolénico Los 2 t ipos principales de ácidos grasos poliinsat urados (AGPI) esenciales son los de la serie ω-6 y ω-3. El ácido graso predominant e de la serie ω-6 es el ácido linoleico (AL) (C18:2), que proviene principalment e de los aceit es de semillas, aunque t ambién las grasas animales cont ienen pequeñas cant idades de AL. El ácido linolénico (ALA) (C18:3) es un ácido graso de la serie ω-3, que se encuent ra en los aceit es de soj a, borraj a, colza y linaza, las nueces y la verdolaga. Los AGPI son precursores de eicosanoides, como los t romboxanos, leucot rienos y las prost aglandinas. El AL es precursor del ácido araquidónico (AA), mient ras que el ALA lo es del ácido eicosapent anoico (EPA). Los ácidos grasos ω-6 y ω-3 compit en por los mismos sist emas enzimát icos (Δ5 y Δ6 desat urasas) con una mayor compet ición a nivel del AA y del EPA y docosahexanoico (DHA) (fi g. 3). Sus propiedades biológicas son diferent es; por ej emplo, las derivadas del EPA y DHA present an acciones ant it rombót icas, vasodilat adoras, ant iquimiot áct ica y ant iinfl amat oria, práct icament e t odo lo cont rario de lo que sucede con los met abolit os derivados del AA.

Ácido linoleico Cuando la ingest ión de AL es inferior al 10% de la energía, reduce en t orno a un 15% las concent raciones de cLDL, cuando sust it uye a la grasa sat urada de la diet a, pero a elevadas concent raciones t ambién puede reducir las con-

Vía linolénico

C18:2 ω-6, linoleico

C18:3 ω-3, linolénico

C18:3 ω-6, γ-linolénico

C18:4 ω-3, moróctico

C20:3 ω-6, Dihomo-γ-linolénico

C20:4 ω-3, eicosatetranóico

C20:4 ω-6, araquidónico

C20:5 ω-3, eicosapentanóico

C22:4 ω-6: docosatetranóico

C22:5 ω-3: docosapentanóico

C22:5 ω-6: docosapentanóico

C22:6 ω-3: docodahexanóico

Figura 3 Rut as met abólicas de los ácidos grasos poliinsat urados linoleico (ϖ-6) y linolénico (ϖ-3).

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62 cent raciones de cHDL (en una proporción de un 1%por cada 2% del t ot al de calorías) siempre que el AL sust it uya a la grasa sat urada o a los AGMI40. Aunque los efect os sobre los lípidos plasmát icos son muy similares a los obt enidos con los AGMI, sin embargo, por su facilidad a la oxidación, no es convenient e increment ar su consumo por encima del 7%de las calorías t ot ales diarias.

Ácido α-linolénico Se ha obj et ivado que la alt a ingest a de ALA se correlaciona con t asas más baj as de EC, como sucede en las poblaciones de Cret a y Japón. En la rut a met abólica del ALA, una pequeña proporción (5-10%) se t ransforma en EPA y DHA, por lo que algunos aut ores han indicado que posee acciones similares a est os ácidos grasos present es en el pescado. Diferent es est udios de int ervención con ALA en suj et os con EC (como el Lyon Heart St udy) han demost rado una reducción de la mort alidad a 5 años del 70%en el grupo experiment al, posiblement e debido a propiedades ant iarrít micas at ribuidas a la ingest ión de ALA41. Ot ra cuest ión diferent e son los efect os que t iene la ingest ión de aliment os ricos en ALA, como son los frut os secos, sobre el RCV. Los frut os secos pueden prot eger de la EC a t ravés de ot ros mecanismos, ya que cont ienen una alt a proporción de grasa insat urada, vit aminas ant ioxidant es (vit amina E), fi bra, magnesio, arginina (precursor del óxido nít rico), cobre y ácido fólico, ent re ot ros, que les confi eren propiedades hipolipemiant es, ant iagregant es, vasodilat adoras (mej orando la función endot elial) y ant iarrít micas, aspect os ciert ament e prot ect ores frent e a la EC42,43.

Ácidos grasos poliinsaturados ω-3: eicosapentanoico y docosahexanoico Los ácidos EPA y DHA proceden del fi t oplanct on, base de la cadena aliment aria de los peces. Dent ro del organismo humano, los ácidos grasos ω-3 son component es est ruct urales de los fosfolípidos de membrana de t ej idos, en especial de la ret ina, el cerebro y los espermat ozoides44. A pesar de que diferent es est udios poblacionales de caráct er observacional most raban una asociación ent re el elevado consumo de pescado con una menor t asa de ECV, ot ros no encont raron esa relación, de t al manera que parece que la ingest ión de pescado, en prevención primaria, t iene un escaso efect o prot ect or marginal (en t orno al 10%) sobre la EC45-48. No sucede lo mismo en prevención secundaria, donde el consumo de al menos 1 g de EPA/ DHA confi ere un efect o prot ect or ent re el 20-30% frent e a la posibilidad de sufrir un episodio de muert e súbit a o de un reinfart o fat al 49-51. Est a acción benefi ciosa se at ribuye al efect o ant iarrít mico del consumo de ω-352. La act uación de los ácidos grasos ω-3 procedent es del pescado se est ablece a diferent es niveles: en el met abolismo de las lipoprot eínas (disminuyendo las concent raciones de t riglicéridos), en la formación de eicosanoides y en los mecanismos de regulación de la t rombogénesis y la función endot elial (t abla 3). Quedan algunas cuest iones pendient es de resolver, como conocer la dosis realment e efect iva de ω-3, las diferencias

M.A. Rubio Tabla 3 Acciones de la ingest ión de los ácidos grasos ω-3 en el met abolismo de lipoprot eínas, eicosanoides y pared vascular Met abolismo de lipoprot eínas Disminución de la sínt esis de part ículas de VLDL Disminución de las concent raciones de t riglicéridos Aument o de las concent raciones de cHDL2 Disminución de las concent raciones de Lp(a) Met abolismo de eicosanoides Inhibición de la sínt esis TXA2 Disminución de la concent ración de LTB4 Est imulación de la liberación de prost aciclina en combinación con la PGI3 Inhibición de la sínt esis de AA Acciones sobre la hemost asia Disminución de las concent raciones de fi brinógeno Disminución de la agregación plaquet aria Aument o de la act ividad de la prot eína C Disminución del fact or von Willebrand Disminución de la t rombomodulina Acciones sobre la pared vascular Disminución de la adhesión de monocit os Disminución de la expresión endot elial de moléculas de adhesión (VCAM-1, select ina-E, ICAM-1) Est imulación del óxido nít rico Disminución de las concent raciones de IL-6 e IL-8 Inhibición de la producción de PDGF Reducción de la viscosidad sanguínea Mej ora la disfunción endot elial Disminuye la presión art erial Acción ant iarrít mica AA: ácido araquidónico; cHDL: colest erol unido a lipoprot eínas de alt a densidad; VLDL: lipoprot eínas de muy baj a densidad.

ent re consumo de pescado o ingest a de cápsulas de ω-3, los efect os sobre ot ros procesos cardiovasculares y, en especial, la implicación de los posibles cont aminant es ambient ales, como el met il-mercurio y ot ros met ales pesados53,54 o por sust ancias organocloradas55 sobre los efect os posit ivos de los ácidos grasos ω-3 o en la salud en general y su relación con episodios de arrit mia t ras infart o agudo de miocardio. A la vist a de las experiencias ant eriorment e referidas, se ha propuest o una serie de recomendaciones acerca del consumo de ácidos grasos ω-3 en la población56: — Población general. Consumo de pescado 2 veces a la semana, complement ando el aport e de ácidos ω-3 de ot ra nat uraleza: soj a, frut os secos (especialment e nueces), verdolaga, borraj a, semillas de lino, et c. — Población en prevención secundaria. Ingest ión de 1 g de EPA y DHA, procedent e del consumo de pescado (predominant ement e graso) o de cápsulas de ω-3. — Pacient es con hipert rigliceridemia: 2-4 g de EPA + DHA en forma de cápsulas de ω-3.

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Diet a y prevención de enfermedad coronaria — Debe evit arse el consumo de pescados muy grasos en embarazadas, lact ant es y niños pequeños, debido a la posible ingest ión de mercurio y sus repercusiones sobre el desarrollo cerebral.

Colesterol dietético El colest erol disponible en el int est ino procede de la diet a (200-500 mg/ día) y de la bilis (600-1.000 mg/ día). De est a cant idad t ot al diaria se absorbe un promedio del 50% y la cant idad rest ant e se elimina por las heces en forma de est eroides neut ros. En est a capacidad limit ant e en la absorción int est inal del colest erol int erviene mult it ud de fact ores genét icos, fi siológicos y t ambién de la int eracción con ot ros nut rient es de la diet a (fi bra, fi t oest eroles, est eroles marinos, cant idad de grasa de la diet a, et c.) 57. En conj unt o, podemos decir que la absorción del colest erol libre es mucho menor que la absorción int est inal de t riglicéridos. Por ello, diferent es est udios met abólicos han demost rado que la ingest ión de colest erol produce un increment o moderado en la colest erolemia en comparación con la que produce la ingest ión de ácidos grasos sat urados o de ácidos grasos t rans58. El análisis de diferent es met aanálisis sobre el t ema pone de manifi est o que por cada 100 mg de colest erol que se incluye o se ext rae de una diet a, el colest erol t ot al se increment a de 2 a 6 mg/ dl y el cocient e colest erol t ot al/ cHDL aument a en 0,02 unidades59. Est a variación se t raduce en un increment o del riesgo de EC aproximadament e de un 1%. La rest ricción de los aliment os ricos en grasas sat uradas en una diet a prudent e comport a ya una limit ación t ambién en la ingest ión de colest erol, pero a la vist a de los result ados ant eriorment e coment ados no parece que exist an sufi cient es razones cient ífi cas para desaconsej ar o limit ar la ingest a de yema de huevo o de marisco (con baj o cont enido en grasa sat urada) de una manera t an exigent e como hast a ahora se había plant eado.

Esteroles vegetales Los est eroles de las plant as (β-sit ost erol, campest erol y est igmast erol) y sus derivados sat urados, los est anoles (sit ost anol y campest anol), son los est eroles equivalent es al colest erol de los animales. Nuest ra diet a aport a ent re 150-450 mg/ día de est eroles veget ales, procedent es del consumo de aceit es, semillas, maíz, frut as y verduras. Se est ima que la absorción de los est eroles veget ales es alrededor del 10%y la del sit ost anol inferior al 5%60. Debido a su semej anza est ruct ural con el colest erol, desplazan a ést e de las micelas int est inales produciendo una disminución de la absorción del colest erol procedent e de la diet a en t orno a un 50%. En un recient e met aanálisis de t odos los est udios aleat orizados, doble ciego, se concluye que una ingest ión diaria de 2 g de fi t oest eroles, ingeridos habit ualment e en forma de margarinas, cont ribuye a reducir las concent raciones de cLDL ent re el 9 y el 14%61. Est e efect o se puede apreciar no sólo en poblaciones de suj et os normolipémicos, sino t ambién en individuos con hipercolest erolemia e incluso en niños. Sobrepasar la dosis de 2 g al día no implica un efect o

63 adicional mayor. Los fi t oest eroles pueden present arse en el mercado unidos a una grasa que los t ransport e (margarinas, yogures, quesos, salsas, et c.) o como fi t oest eroles libres. En el primer caso, los est eroles est erifi cados deben sufrir una t ransformación previa en el int est ino para convert irse en est eroles libres y así act uar en la formación de la micela. Aproximadament e 1 g de est eroles libres equivale a 1,6-1,7 g de est eroles est erifi cados, que pueden administ rarse 1 vez al día porque permanecen durant e horas en el int est ino. El efect o del consumo cont inuado de est eroles veget ales puede disminuir pot encialment e las concent raciones de carot enos (pero no de ot ras vit aminas liposolubles) sólo si la ingest ión de dichas vit aminas es insufi cient e durant e largos períodos62.

Micronutrientes Dent ro de est e grupo se encuent ran ciert as vit aminas (vit aminas E, C, B6, B12, ácido fólico, carot enos), minerales (selenio, magnesio) y fl avonoides que comprenden más de 4.000 variedades dist ribuidas en la nat uraleza. La caract eríst ica común a t odos ellos es su alt a capacidad ant ioxidant e frent e a la agresión que suponen los radicales libres.

Vitaminas con capacidad antioxidante El est udio de MONICA/ OMS est udia la relación de la ingest a de vit aminas ant ioxidant es y de los clásicos fact ores de riesgo de ECV en 33 países europeos, ent re ellos España (represent ado por Cat aluña), y la mort alidad por EC en varones de 20-59 años. Los países con concent raciones plasmát icas más elevadas de vit amina E (α-t ocoferol) y de vit amina C present aban t asas más baj as de mort alidad por EC que aquellos con los valores más baj os de dichas vit aminas. Sin embargo, el ret inol, los carot enos o el selenio no muest ran una correlación t an import ant e. En el análisis de regresión múlt iple se demuest ra que las concent raciones de colest erol t ot al sólo explican el 29% de las muert es por EC, mient ras que las concent raciones de α-t ocoferol explican por sí solas el 62%. Tomados en conj unt o, colest erol, presión art erial, ret inol y vit amina E explican el 87% de las muert es por EC. En opinión de los aut ores, es más det erminant e, en la aparición de episodios cardiovasculares, el nivel de ant ioxidación que el de colest erol t ot al. En cuant o a la pot encia de las vit aminas ant ioxidant es, se considera que vit amina E > carot enos > vit amina C63. En ot ros est udios, sin embargo, como el est udio EURAMIC (casos-cont roles, realizado en Europa, con part icipación de 2 cent ros españoles, en Granada y Málaga), en el que se analizan concent raciones de ant ioxidant es en t ej ido adiposo, no se encont ró relación ent re concent raciones de t ocoferol y EC, pero sí con los β-carot enos (riesgo relat ivo [RR] de 1,78), pero sólo en el grupo de los fumadores64. En un int ent o de agrupar result ados, se publica un análisis combinado de 9 cohort es poblacionales que agrupan a 293.172 suj et os, seguidos durant e al menos 10 años65. Se analizó la ingest ión diet ét ica de vit amina E, vit amina C y carot enos, y el riesgo de present ar ECV (incidencia de nue-

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64 vos episodios y mort alidad). Pese a las problemas met odológicos que pueda represent ar la recogida de dat os, el análisis mult ivariant e global demuest ra que la vit amina E sólo parece prot ect ora frent e a la ECV en muj eres (RR: 0,76; int ervalo de confi anza [IC] del 95%, 0,60-0,96; p = 0,04), pero no en varones (RR: 0,91; IC del 95%, 0,71-1,17). En cambio, la vit amina C a dosis > 700 mg/ día se most ró prot ect ora frent e a episodios cardiovasculares (RR: 0,75; IC del 95%, 0,60-0,93), sin que ello necesariament e indique que haya una evidencia clara como para recomendar una suplement ación específi ca. Los est udios de int ervención han proporcionado result ados dispares: en los que se administ raba β-carot enos, como el CARET (Bet a Carot ene and Ret inol Effi cay Trial) 66 y el ATBC (Alpha Tocopherol, Bet a Carot ene Cancer Prevent ion St udy) 67, se apreciaron efect os opuest os a los esperables, con un increment o en la incidencia de nuevos casos de ECV y de cáncer de pulmón respect o al placebo. Es posible que los β-carot enos administ rados en fórmula de cápsulas y no en combinación con ot ros carot enos, como habit ualment e se encont rarían en la nat uraleza, ej ercieran una acción más prooxidant e que ant ioxidant e. Ot ros est udios han administ rado dosis diferent es de vit amina E, como el est udio CHAOS (Cambridge Heart Ant ioxidant St udy) 68 o el realizado por el Grupo It aliano per lo St udio della Sopravivenza nell’ Infart o miocárdico (GISSI) 69. De ést os y ot ros est udios analizados de manera sist emát ica se desprende que dosis < 400 UI pueden ser benefi ciosas, pero al sobrepasar esa cant idad se increment a de manera signifi cat iva el riesgo de mort alidad t ot al 70. En general, la administ ración de vit aminas ant ioxidant es (carot enos, ret inol, vit amina E) ha demost rado que increment a el riesgo de mort alidad71, por lo que no es recomendable t omarlas en forma de suplement os vit amínicos, sino recurrir en t odo caso al consumo de aliment os que las cont ienen.

Vitaminas relacionadas con el metabolismo de la homocisteína La homocist eína (Hcy) es un product o int ermedio de la desmet ilación del aminoácido met ionina, procedent e de la diet a. La Hcy a part ir de aquí puede seguir 2 caminos met abólicos: a) remet ilación a met ionina mediant e la acción de la enzima 5-met il-t et rahidrofolat o-homocist eína met il-t ransferasa (dependient e de la vit amina B12) y que ut iliza el 5-met ilent et rahidrofolat o como dador de met ilos (una reacción a su vez cat alizada por la 5,10-met ilent et rahidrofolat o reduct asa [MTHFR], dependient e de la vit amina B6), y b) t ransulfuración a cist at ionina, cat alizada por la acción enzimát ica dependient e de la vit amina B6, cist at ionina β-sint asa (CBS), que une irreversiblement e la Hcy a la serina para dar cist at ionina. Ést a, a su vez, produce cist eína por acción de ot ra enzima dependient e de la vit amina B6 (fi g. 4). Así que podemos decir que el ácido fólico, la vit amina B6 y la vit amina B12 son t odos ellos cofact ores del met abolismo de la Hcy, si bien la correlación más import ant e es la que se est ablece ent re los valores de ácido fólico y la Hcy. Diversos est udios epidemiológicos han puest o de manifi est o que la hiperhomocist inemia es un fact or de RCV inde-

M.A. Rubio

Dieta Ser, Gly

Ciclo remetilación

Metionina

THF 5,10 metilenTHF MTHFR

5-metil-THF

Metionina sintasa (B12) Homocisteína Serina Cistationina Vía Cistationina transulfuración B-sintasa (B6) Cisteína Sulfato Glutation

Figura 4 Papel de las vit aminas ácido fólico, B6 y B12 en el ciclo de la homocist eína.

pendient e de la misma magnit ud que el t abaco o la hipercolest erolemia y que t ambién t iene un efect o mult iplicat ivo sobre el riesgo en suj et os fumadores e hipert ensos. En el met aanálisis de Boushey et al se est ima que aproximadament e el 10% del riesgo de la EC puede at ribuirse a la homocist eína. En est e est udio t ambién se refl ej ó que un aument o de 5 μmol/ l de Hcy comport aría un increment o en la EC equivalent e a un aument o de 20 mg/ dl en las concent raciones de colest erol t ot al. Sin embargo, la administ ración de 800 μg de ácido fólico conlleva una disminución promedio de 3 μmol/ l de Hcy, lo que en esencia se t raduciría en una disminución del riesgo de infart o agudo de miocardio (IAM) del 11-16%o del 19-24%del riesgo de accident e vascular cerebral y del 25%de t rombofl ebit is. Ent re las alt eraciones genét icas, la defi ciencia de la CBS es la responsable de los mayores increment os de Hcy, como ocurre en la homocist inuria congénit a (ret raso ment al, opacidad corneal, deformidades esquelét icas, t romboembolia, EC premat ura). La forma het erocigot a es menos severa y present a concent raciones de Hcy ent re 20-40 μmol/ l. La mut ación del gen de la MTHFR, en su variant e t ermolábil, es la más frecuent e en la población general. Un cambio de una base C→T en la posición 677 produce una sust it ución de alanina (Ala) por valina (Val). El genot ipo homocigot o o het erocigot o para est a condición es mayor en la población afect ada de ECV que en la población cont rol, de t al manera que las concent raciones de Hcy est án moderadament e más elevadas en presencia de la mut ación. La frecuencia de los genot ipos en poblaciones occident ales es del 40-45% para los genot ipos het erocigot os (Ala/ Val) o normales (Ala/ Ala) y del 10-12%para los genot ipos homocigot os (Val/ Val). Est a variant e no parece que t enga un mayor signifi cado como fact or de riesgo independient e de ECV. Lo único que indica es que est e t ipo de personas requiere un mayor aport e de folat os para normalizar el met abolismo de la Hcy.

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Diet a y prevención de enfermedad coronaria ¿Cómo act úa la Hcy como fact or de riesgo? La Hcy se aut ooxida rápidament e, generando gran cant idad de radicales libres (radical hidroxilo, peróxido de hidrógeno) que producen daño del endot elio. Est os radicales libres pueden generar una disfunción endot elial al empeorar la generación de óxido nít rico. La Hcy t ambién facilit a la oxidación de LDL, la peroxidación lipídica y acelera la proliferación de células musculares lisas de la pared art erial. Todos est os mecanismos cont ribuyen, en suma, a acelerar fenómenos de at erot rombosis. La suplement ación con ácido fólico, vit amina B6 y vit amina B12 es fácil de administ rar y no present a ningún efect o secundario. Parece ser, no obst ant e, que las cant idades de vit aminas deben est ar por encima de las cant idades diarias recomendadas para que consigan reducir los valores de Hcy.

Fitoquímicos y flavonoides Los compuest os fenólicos est án ampliament e dist ribuidos en las plant as. Uno de los principales grupos de los component es fenólicos son los fl avonoides, que son import ant es en la cont ribución del sabor y color de muchas frut as, veget ales y ot ros product os derivados, como vino, t é y chocolat e (t abla 4). El papel de los component es fenólicos no es del t odo conocido, pero a pesar de no considerarse nut rient es, sus efect os benefi ciosos para la salud est án adquiriendo recient ement e un papel cent ral en la prevención de enfermedades crónicas como las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, por su pot ent e capacidad ant ioxidant e. Diferent es est udios epidemiológicos han evaluado la ingest ión de dist int os fl avonoides y la asociación con la EC. Hert og et al 72, en el est udio realizado en la población de Zut phen (Países Baj os), encont raron que una ingest ión de fl avonoides > 30 mg/ día se asoció con una reducción del 68% en la mort alidad por EC, aunque la asociación con la incidencia de IAM fue menor. Las mayores fuent es de fl avonoides procedían del consumo de t é, seguido de cebollas y manzanas y, en menor medida, de plant as como el perej il y el t omillo. En la misma población se analizó el consumo de fl avonoides y el riesgo de accident e cerebrovascular (ACV). Tras 15 años de seguimient o, de nuevo el consumo elevado de t é (> 4,7 t azas/ día) se asociaba con una incidencia signifi cat ivament e inferior de ACV respect o a los que consumían menos cant idad de est a infusión (2 t azas/ día) 73. El est udio de 7 países74, que engloba a 16 cohort es poblacionales, encont ró igualment e una asociación inversa y signifi cat iva ent re la ingest ión de fl avonoides y el riesgo de mort alidad cardiovascular. La población j aponesa, con una ingest ión de 61 mg/ día procedent e del t é, era la que menor t asa de mort alidad por EC present aba. En el est udio de seguimient o prospect ivo del est udio de profesionales sanit arios americanos75 (n = 34.789) no se encont ró asociación ent re el consumo de los principales fl avonoides (quercet ina, miricet ina, camferol e ingest a de fl avonoides t ot ales) con la EC. El origen de los fl avonoides en est a población procedía del consumo de t é (25%), cebollas (25%), manzanas (10%) y brócoli (7%). El consumo no sólo de f rut as y verduras, sino t ambién de hierbas aromát icas y especias, cont iene dif erent es sus-

65 Tabla 4 Procedencia de los fl avonoides a part ir de algunos aliment os Flavonoide

Fuent es

Cat equinas Flavononas Flavonoles (quercet ina)

Té, vino t int o Frut as cít ricas Cebollas, olivas, t é, vino, manzanas Frut os del bosque, uvas, frut as coloreadas, cacao Uvas, vino, olivas, café, manzanas, t omat es, ciruelas, frut os del bosque

Ant ocianidinas Ácido cafeico

t ancias f enólicas que modulan el met abolismo del AA y la agregación plaquet aria (t abla 5). La presencia de glucósidos del campf erol, ramnet ina, quercet ina y amidas f enólicas se cree que le confi eren propiedades ant ioxidant es al pimient o. Similares a los compuest os f enólicos ant ioxidant es, el ácido cumárico, ácido f erúlico, curcumina y ácido caf eico, que se encuent ra en el cilant ro, cúrcuma, regaliz, orégano, sésamo y romero, inhiben la f ormación de nit rosaminas in vit ro y previenen de la lipoperoxidación in vivo. El ácido rosmarínico es un pot ent e ant ioxidant e no sólo por su capacidad de arrast rar aniones superóxidos, sino t ambién por su capacidad quelant e de iones de hierro. Algunos dit erpenos que se encuent ran en el romero, como el ácido carnósico y carnosol, se han ident ifi cado como pot ent es ant ioxidant es. En suma, t oda una variedad de fi t oquímicos se ha encont rado en hierbas y especias que cont ribuyen t ambién a increment ar la capacidad ant ioxidant e de la diet a. Los fi t oest rógenos (FS) son component es de las plant as con una act ividad est rogénica débil. Los FS est án present es en frut as, veget ales y cereales que habit ualment e consumimos: los granos de soj a, el clavo, los brot es de alfalfa y las semillas oleaginosas (en especial las de lino o linaza) son fuent es import ant es de FS. De una manera amplia, los FS se dividen en 3 clases principales: isofl avonas, cumest anos y lignanos. La soj a no procesada cont iene 1,2-4,2 mg de isofl avonas/ g peso seco, mient ras que los derivados de la soj a, como la harina de soj a, la prot eína veget al de soj a, cont ienen 1,1-1,4 mg/ g de peso seco. Los aliment os de segunda generación derivados de la soj a, como el yogur, el t ofu y el t empeh, cont ienen el 6-20% de las isofl avonas que se encuent ran en los granos de soj a nat ural. Hay diferent es est udios clínicos realizados con ext ract os de prot eína de soj a, con product os derivados de la soj a o con isofl avonas, dando result ados unas veces favorables y ot ras sin efect o. El met aanálisis de 38 est udios experiment ales o clínicos76 most ró que una ingest ión de product os derivados de la soj a o de prot eína de soj a, equivalent e a unos 40 g/ día de soj a, produj o una disminución signifi cat iva en las concent raciones de colest erol t ot al (9,3%), cLDL (12,9%) y t riglicéridos (10,5%). Aproximadament e 100 mg de isofl avonas de soj a cont enidos en un vaso de leche de soj a disminuyen 5 mg/ dl las concent raciones de cLDL77.

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Tabla 5 Efect os de diferent es especias sobre la agregación plaquet aria y la producción de eicosanoides Especie

Efect o sobre plaquet as

Aj o

Reduce la formación de t romboxano Reduce la incorporación de araquidónico en los fosfolípidos plaquet arios Ant iagregant e Reducción de la formación de t romboxanos Ant iagregant e Reducción product os vía ciclooxigenasa Ant iagregant e Reducción product os vía ciclooxigenasa y lipooxigenasa Inhibe la agregación inducida por araquidónico Reduce la formación de t romboxano Inhibición agregación inducida por araquidónico Reducción liberación de araquidónico Reducción formación de t romboxano Reduce la incorporación de araquidónico en los fosfolípidos plaquet arios

Cebolla Jengibre Clavo

Comino

Cúrcuma

Ot ro de los mecanismos de acción conocidos de los FS y que es primordial en la prevención de las ECV es su pot encial ant ioxidant e78. Las isofl avonas pueden inhibir signifi cat ivament e la peroxidación lipídica, t ant o en est udios in vit ro como in vivo. Se ha est ablecido un orden j erárquico en la act ividad ant ioxidant e de varias isofl avonas que es: genist eína > daidzeína = genist ina = biochanina A = daidzina > formononet ina = ononina.

Fibra dietética y riesgo cardiovascular El consumo de fi bra, especialment e la de t ipo soluble o viscosa, es capaz de disminuir, de manera modest a, las concent raciones de colest erol de una manera dependient e de la dosis sin modifi car las concent raciones de cHDL. Los result ados obt enidos a part ir de 67 est udios met abólicos, realizados en 2.990 suj et os, han señalado que cada gramo de fi bra procedent e de Psyllium (plant ago ovat a) reduce 1,1 mg/ dl el colest erol t ot al; 1 g de salvado de avena lo reduce en 1,4 mg/ dl; 1 g de pect ina en 2,7 mg/ dl, y 1 g de goma guar en 1,1 mg/ dl 79. De forma general podemos decir que cada 5-10 g de fi bra soluble reduce las concent raciones del cLDL ent re un 5-10%. La fi bra insoluble (principalment e cereales, verduras y frut as) se ha asociado a disminución del RCV no por sus acciones sobre el met abolismo de lipoprot eínas, sino por la aport ación de una cant idad import ant e de fi t oquímicos ricos en fl avonoides que disminuyen la oxidación de las lipoprot eínas. Globalment e, por cada increment o de 10 g/ día de fi bra se observa una reducción del 10-30% de episodios de ECV (en especial mort alidad por EC).

Propuesta de dieta saludable para la prevención del riesgo cardiovascular Para que una diet a sea recomendable a t oda la población, t ant o adult a como infant il, requiere: — Que la composición en aliment os sea variada y adapt ada a las cost umbres cult urales y hábit os de vida del suj et o y del ent orno. — Que aport e sufi cient es calorías para at ender a las necesidades energét icas de los suj et os sanos, ayudando a mant ener un peso adecuado. — Que sea equilibrada en cuant o a la proporción de prot eínas, carbohidrat os y lípidos que aport e. — Que t enga un efect o benefi cioso sobre los lípidos plasmát icos y ot ros fact ores de RCV. — Que aport e sufi cient es minerales, oligoelement os y vit aminas para cubrir los aport es recomendados. — Que aport e aliment os ricos en fi bra y un cont enido baj o en azúcar refi nado y sal. — Que el consumo de bebidas alcohólicas se realice con moderación. Cont rol del peso. Se debe recomendar una diet a equilibrada, con el aport e convenient e de calorías para conseguir un peso adecuado (un índice de masa corporal ent re 20 y 25 kg/ m2). En el caso de sobrepeso u obesidad es convenient e est ablecer una reducción ponderal pact ada con el pacient e, lo que le ayudará a alcanzar el obj et ivo propuest o. Puede ser razonable alcanzar una pérdida semanal de 0,5-1 kg, para lo que se necesit a conseguir un balance energét ico negat ivo de 500 kcal/ día. Para ello es de especial ut ilidad el aument o de la act ividad física. Ingest a de macronut rient es. En España se ha consumido secularment e una diet a rica en grasa monoinsat urada debido a un alt o consumo de aceit e de oliva, dent ro del pat rón denominado diet a medit erránea. De est a forma, los obj et ivos nut ricionales para la población española varían ent re el 35 y el 30% de las calorías t ot ales aport adas por las grasas en función de que se ut ilice o no habit ualment e aceit e de oliva. El consumo de grasas monoinsat uradas puede variar ent re un 15 y un 20%, con una ingest ión de grasas sat uradas < 10%. Las fuent es de ácidos grasos t rans deben minimizarse al máximo (< 2%de las calorías). La ingest ión de colest erol debe ser < 300 mg/ día. Simult áneament e se debe aument ar el consumo de hidrat os de carbono complej os hast a un 50% del aport e calórico t ot al. A ello hay que añadir la limit ación en el consumo excesivo de sal y de aliment os ricos en carbohidrat os simples, en especial si hay sobrepeso. La promoción del consumo de aliment os veget ales comport a el enriquecimient o de la diet a con fi bra, fi t oest eroles y ot ros fi t oquímicos que son imprescindibles para la prevención cardiovascular. En la t abla 6 se muest ra las recomendaciones realizadas por el grupo de expert os de la ATP-III80. Est as recomendaciones, encuadradas dent ro de la denominada “ diet a medit erránea” (aliment ación con abundancia de frut as, verduras, cereales no refi nados, legumbres, aceit e de oliva, vino en cant idad moderada, con menor consumo de carnes grasas y derivados cárnicos, láct eos ent eros

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Diet a y prevención de enfermedad coronaria Tabla 6 Recomendaciones nut ricionales y cambios en el est ilo de vida según el consenso ATP-III Nut rient es

Ingest a recomendada

Grasa sat uradaa Grasa poliinsat urada Grasa monoinsat urada Grasa t ot al Carbohidrat osb Fibrac Prot eínas Colest erol Est eroles y est anoles veget ales Tot al calorías (energía)

< 7%del t ot al de calorías Hast a 10%del t ot al de calorías Hast a 20%del t ot al de calorías 25-35%del t ot al de calorías 50-60%del t ot al de calorías 20-30 g/ día Aproximadament e 15%calorías < 200 mg/ día Hast a 2 g/ día Ingest a energét ica en equilibrio con el gast o calóricod para mant ener un peso deseable o prevenir la ganancia de peso

a Los ácidos grasos t rans son ot ra grasa que eleva las concent raciones de cLDL y que debería cont rolarse. b Los carbohidrat os deben proceder principalment e de hidrat os de carbono de t ipo complej o, incluyendo cereales int egrales, frut as y veget ales. c La fi bra viscosa debe represent ar 10-25 g/ día. d El gast o energét ico, realizado mediant e el increment o de la act ividad física, debe cont ribuir aproximadament e en 200 kcal/ día. La ingest a de calorías debe adecuarse para reducir peso en caso de que el suj et o present e sobrepeso u obesidad.

y derivados) se acompaña clarament e de una reducción del RCV, de cáncer y de enfermedades neurológicas como el Parkinson y la enfermedad de Alzheimer 81, o de diabet es y obesidad82-85.

Conflicto de intereses El aut or declara no t ener ningún confl ict o de int ereses.

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