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REVISIÓN

Tratamiento multifactorial de la arteriosclerosis 178.825

Alipio Mangas Rojasa y Francisco Gómez Rodríguezb a

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. Departamento de Medicina. Hospital Universitario Puerto Real. Universidad de Cádiz. Cádiz. España.

b

Las enfermedades cardiovasculares, paradigma clínico de la arteriosclerosis, son la primera causa de muerte en los países desarrollados. El origen de la lesión ateromatosa es multifactorial, al igual que lo es el enfoque terapéutico de su prevención y complicaciones clínicas. Los síntomas iniciales de isquemia en un lecho vascular concreto suelen manifestarse cuando el proceso arteriosclerótico está muy avanzado, hecho que constituye un indicador de enfermedad difusa y de un alto riesgo de futuros accidentes isquémicos en otros territorios vasculares. En este escenario clínico realizamos esta revisión y destacamos los aspectos preventivos y terapéuticos con eficacia demostrada, sin detallar los tratamientos cuyo beneficio no está suficientemente probado.

quémicos en otros territorios vasculares. En este escenario clínico realizaremos esta revisión, incidiendo en los aspectos terapéuticos con eficacia demostrada, sin detenernos en los tratamientos cuyo beneficio no está suficientemente contrastado. Para ello, establecemos dos apartados en nuestro artículo: prevención primaria de la arteriosclerosis y tratamiento y prevención secundaria de la aterosclerosis sintomática.

Palabras clave: Arteriosclerosis. Aterosclerosis. Cardiopatía isquémica. Accidente cerebrovascular. Enfermedadvascular periférica. Insuficiencia cardíaca crónica.

Se basa fundamentalmente en la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo vascular modificables1.

Multifactorial treatment of atherosclerosis Cardiovascular diseases, the clinical paradigm of atherosclerosis, are the primary cause of mortality in developped countries. The origin of the atheromatous lesion is multifactorial, as it is the therapeutic approach to its prevention and clinical complications. The initial symptoms of ischemia in a vascular bed are usually evident when the atherosclerotic process is very advanced, being indicative of a diffuse disease and of an elevated future risk for ischemic events in other vascular territories. We perform this review in this clinical scenario, highlighting the preventive and therapeutic aspects of demonstrated clinical efficacy, with no detail of those treatments with benefit insufficiently proven.

Key words: Arteriosclerosis. Atherosclerosis. Coronary acteriosclerosis. Stroke. Peripheral vascular disease. Chronic heart failure.

La placa de ateroma define el concepto de aterosclerosis. El origen de la lesión ateromatosa es multifactorial, se desarrolla durante años y su evolución supone la progresiva reducción de la luz vascular, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo e isquemia regional. Cuando la oclusión vascular es lenta, la circulación colateral puede suplir la irrigación distal, y cursa como un proceso silente durante años (aterosclerosis subclínica). La semiología clínica aparece cuando la aterosclerosis se complica, en la mayoría de las ocasiones por trombosis intraluminal o intraparietal, y produce una reducción brusca y significativa de la luz, con isquemia aguda sintomática (aterosclerosis clínica). Los síntomas iniciales de isquemia en un lecho vascular concreto suelen manifestarse cuando el proceso arteriosclerótico está muy avanzado, hecho que constituye un indicador de enfermedad difusa y de un alto riesgo de futuros accidentes is-

Correspondencia: Dr. F. Gómez Rodríguez. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerto Real. Avda. de la Paz, 16. 11500 El Puerto de Santa María. Cádiz. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 5-3-2007; aceptado para su publicación el 24-5-2007.

Prevención primaria de la aterosclerosis sintomática

Intervención sobre factores de riesgo vascular modificables. Hábitos y estilo de vida Tanto la dieta (rica en frutas y verduras y escasa en grasas de origen animal) como el estilo de vida (ejercicio físico de intensidad moderada al menos 30 min diarios) son saludables. Evitar fumar, incluida la inhalación pasiva, facilitando apoyo y ayuda para dejar el hábito tabáquico. Se recomienda seguir las indicaciones establecidas en lo referente a cribado, prevención y tratamiento de la hipertensión arterial2-4, la diabetes mellitus5,6 y la dislipemia7. La obesidad en estudios epidemiológicos se relaciona, entre otros, con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas e hipertensión8. Es conveniente reducir el sobrepeso (índice de masa corporal entre 18,5 y 24,9 y perímetro de cintura inferior a 88 cm en mujeres o a 100 cm en varones), y los componentes del síndrome metabólico para disminuir el riesgo vascular general1. Se evitará la ingesta excesiva de alcohol; es recomendable no sobrepasar de 2 bebidas alcohólicas diarias en los varones y 1 diaria en las mujeres no gestantes1.

Antiagregantes Varios estudios indican que la aspirina en bajas dosis es eficaz en la prevención primaria del infarto de miocardio en varones con elevado riesgo vascular, con escaso efecto en la prevención de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, mientras que en mujeres mayores de 65 años previene los accidentes cerebrovasculares isquémicos sin afectar el riesgo de infarto de miocardio ni la mortalidad cardiovascular9. Por tanto, la aspirina no se debe emplear como prevención primaria de los accidentes vasculares, salvo en personas con elevado riesgo (6-10% en 10 años)1. La aspirina estaría indicada en la prevención primaria del infarto cerebral en pacientes con fibrilación auricular y bajo riesgo de embolia1.

Anticoagulantes orales Se recomienda anticoagulación oral (razón normalizada internacional [INR] de 2,0 a 3,0) a los pacientes con fibrilación auricular (FA) y alto riesgo de complicaciones por emMed Clin (Barc). 2007;129(20):785-96

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bolias (mayores de 65 años, prótesis valvular mecánica, valvulopatía con potencial embolígeno, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca)1. Actualmente carecemos de datos suficientes para establecer recomendaciones definitivas sobre prevención primaria de accidentes vasculares arteriales en pacientes con estados trombofílicos congénitos o adquiridos1.

Estenosis carotídea asintomática Se debe identificar y tratar los factores de riesgo asociados y administrar aspirina (75-325 mg diarios)1. En pacientes con estenosis de la carótida interna superior al 60%, suficiente esperanza de vida (< 85 años) y aceptable riesgo quirúrgico (comorbilidad) se recomienda endarterectomía carotídea (EAC) preventiva cuando la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 3%. En pacientes con elevado riesgo quirúrgico, la angioplastia carotídea con implantación de stent (ACS) podría ser una alternativa válida1. Tratamiento y prevención secundaria de la aterosclerosis sintomática

Tratamiento de la cardiopatía isquemica Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). El tratamiento depende de la estratificación de riesgo. Se recomienda tratamiento invasivo mediante intervención coronaria percutánea (ICP) precoz (primeras 48 h) en todos los pacientes con alto riesgo (TIMI), salvo que tengan elevada comorbilidad, así como en aquellos que tengan isquemia resistente al tratamiento médico10. – Tratamiento antiagregante. La aspirina debe emplearse en todos los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y riesgo bajo, intermedio o alto, porque disminuye la mortalidad general (43-57%) de estos pacientes, tanto inicialmente como a largo plazo11. Varios ensayos clínicos en pacientes con SCASEST han demostrado la eficacia de la asociación de aspirina y clopidogrel, el cual reduce un 18% el objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular12-15. Los beneficios de clopidogrel son independientes de que se realice o no revascularización miocárdica (quirúrgica o percutánea). En los pacientes con SCASEST a los que se realiza ICP, la asociación de aspirina y clopidogrel reduce el riesgo de muerte cardiovascular, infarto agudo del miocardio y revascularización urgente a los 30 días después del procedimiento de ICP en un 30%, esto se mantiene durante un año13-15. En resumen, los pacientes con SCASEST deben recibir tratamiento inmediato con aspirina (300 mg diarios) y clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y posteriormente 75 mg/día)16. La asociación de aspirina y clopidrogrel se emplearía durante 12 meses, y se mantiene la aspirina indefinidamente. Se evitará el clopidogrel en pacientes que puedan precisar bypass coronario urgente10. En pacientes previamente anticoagulados se debería cambiar los dicumarínicos por heparina junto con los antiagregantes recomendados10. – Los inhibidores intravenosos de la glucoproteína IIb/IIIa también son eficaces en el tratamiento del SCASEST, al disminuir la mortalidad cardiovascular, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y las necesidades de revascularización en los pacientes con alto riesgo17. El estudio PRISM, realizado en pacientes con SCA de alto riesgo, demostró que el tratamiento con tirofibán, comparado con heparina no fraccionada, reduce la mortalidad, la isquemia resistente o el IAM desde las 48 h, aunque la magnitud de su efecto

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disminuyó a los 30 días18. Posteriormente, en el estudio PRISM-PLUS19, en pacientes con SCA a los que no se realizó ICP, tirofibán redujo un 47% la tasa de IAM, un 30% la de isquemia resistente y un 66% la de muerte o IAM a las 48 h. En el estudio PURSUIT20 sobre pacientes con SCASEST, se emplearon dosis altas de eptifibatida asociada a ticlopidina o clopidogrel, y se observó una disminución de mortalidad, IAM o revascularización precoz desde las 72 h hasta los 6 meses. Este estudio mostró que en los mayores de 80 años hay un elevado riesgo de hemorragias y que el efecto del fármaco es dependiente del tiempo. Han de recibir tratamiento inmediato con tirofibán o eptifibatida por vía intravenosa los pacientes con SCASEST de alto riesgo, mientras se prepara el tratamiento invasivo (ICP), y los pacientes que continúan con clínica isquémica a pesar de haber sido tratados con heparina intravenosa o enoxaparina. La administración de tirofibán resulta particularmente beneficiosa en los pacientes diabéticos10. – Tratamiento anticoagulante. La administración de heparina intravenosa en pacientes con SCASEST reduce la mortalidad y el riesgo de IAM o de angina resistente21. Los estudios ESSENCE22 y TIMI 11B23 compararon la efectividad de enoxaparina, administrada por vía subcutánea, con heparina intravenosa. Ambos estudios mostraron una reducción significativa en la incidencia combinada de muerte, IAM, angina recurrente o necesidad de revascularización urgente en pacientes tratados en fase aguda con enoxaparina, sin apreciarse beneficio adicional con el mantenimiento de la terapia a largo plazo. Enoxaparina está indicada, por tanto, en el tratamiento del SCASEST en fase aguda, pero no está indicado su uso prolongado. El fondaparinux ha mostrado igual eficacia que la enoxaparina en la prevención de accidentes cardíacos mayores (muerte, infarto, necesidad de revascularización) a corto plazo (9 días), reduciendo las hemorragias mayores y mejorando la mortalidad y la morbilidad a largo plazo (30 y 180 días)24. Se recomienda administrar heparina intravenosa o enoxaparina subcutánea hasta que se realice la ICP o bien durante 48-72 h. La dosis de enoxaparina se reducirá en caso de insuficiencia renal10. – Bloqueadores beta. Aunque los estudios realizados en pacientes con SCASEST no tienen poder estadístico suficiente para establecer los efectos en la mortalidad de estos agentes farmacológicos, estudios realizados en pacientes con angina estable, IAM reciente y síndrome coronario agudo con elavoración del ST (SCACEST) han demostrado reducción significativa de la mortalidad con su uso25,26. Un metaanálisis de 4.700 pacientes con angina inestable y SCASEST demostró que el tratamiento inicial con bloqueadores beta intravenosos, y posteriormente orales, reducía el riesgo de infarto agudo de miocardio27. No disponemos de evidencias sobre la eficacia de los bloqueadores beta concretos en la angina inestable, y se aconseja ajustar la dosis oral para conseguir una frecuencia cardíaca de 50-60 lat/min28. Por su efecto en el tono vascular coronario, los bloqueadores beta están contraindicados en la angina vasoespástica sin lesiones obstructivas28. Se recomienda administrar bloqueadores beta a todos los pacientes con SCASEST, salvo que haya contraindicación, tanto en la fase aguda como indefinidamente en prevención secundaria10,28. – Nitratos. No hay ensayos clínicos con nitratos. Por ello, su uso en el SCASEST se basa en la extrapolación de sus efectos fisiopatológicos y en la observación clínica29. Se puede tratar con nitratos por vía intravenosa a los pacientes con SCASEST que tengan dolor anginoso resistente a otro tipo de tratamiento10. – Diabetes e hiperglucemia. Es recomendable mantener un adecuado control glucémico durante el ingreso y tras el

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alta, utilizando, si fuera preciso, tratamiento insulínico durante la hospitalización y hasta al menos 3 meses después del alta10. – Estatinas. La tasa más elevada de muertes y accidentes cardiovasculares recurrentes se observa en las primeras semanas-meses subsiguientes a un SCA. El estudio MIRACL30 se diseñó para valorar si el inicio del tratamiento con una estatina justo después de un SCA podía reducir la incidencia de estos episodios tempranos. Se demostró que altas dosis de atorvastatina producían un decremento de los marcadores inflamatorios en pacientes con SCA. Posteriormente, en el seguimiento durante 30 días en un subgrupo del estudio PRISM31, se complementaron los resultados del estudio MIRACL, y se demostró que el tratamiento con estatinas en pacientes con SCA se relaciona con una mejoría en la evolución clínica. Cuando el tratamiento con estatinas se retiraba durante o tras el ingreso, la incidencia de muerte e infarto de miocardio no mortal aumentaba significativamente respecto a los pacientes que no dejaron de tomarlas. – Los antagonistas del calcio están recomendados en pacientes con angina inestable únicamente en caso de que los bloqueadores beta estén contraindicados o cuando éstos y los nitratos no consigan un control de los síntomas. Son de elección en el caso de la angina vasoespástica y la inducida por consumo de cocaína. Hay varios estudios de pequeño tamaño muestral que han demostrado una eficacia similar a los bloquedores beta en la desaparición de los síntomas, pero no disminuyeron la mortalidad ni la morbilidad de estos pacientes32,33. Las dihidropiridinas incluso demostraron un aumento de la mortalidad cuando se administraban precozmente sin un bloqueador beta34.

Síndrome coronario agudo con elevación del ST. Se debería tratar a todos los pacientes mediante ICP en el menor plazo posible (< 12 h) tras el inicio de las manifestaciones clínicas. Sería deseable que cualquier centro hospitalario pudiera realizar ICP en los primeros 90 min desde la llegada del paciente. Cuando ello no fuera posible, y excepto que hubiera contraindicaciones, se les debe tratar con fibrinólisis prehospitalaria o una vez en el hospital10. Se consideran fármacos de elección para la fibrinólisis los agentes fibrinolíticos fibrinoespecíficos de segunda generación que se pueden administrar como bolo intravenoso (reteplasa y tenecteplasa)10,35. En la actualidad, no se aconseja el intervencionismo coronario ni la fibrinólisis en pacientes asintomáticos y hemodinámicamente estables que se presentan después de las 12 h del inicio de los síntomas. No obstante, hay evidencias preliminares de beneficio en pacientes tratados mediante ICP entre las primeras 12 y 24 h10. Se plantearía revascularización quirúrgica urgente en pacientes con anatomía coronaria que lo permita, cuando hubiera fracasado la ICP, persistiendo la isquemia miocárdica o la inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento médico10. – Tratamiento antiagregante. El estudio ISIS-236 incluyó a pacientes en las primeras 24 h tras un infarto de miocardio. Al finalizar 5 semanas de seguimiento, la aspirina redujo el riesgo de muerte en un 23%, el de infarto no fatal en un 49% y el de accidente cerebrovascular en un 46%, sin que se observara incremento de las hemorragias intracraneales. Un estudio de seguimiento a largo plazo de estos pacientes ha demostrado beneficio de la aspirina una vez pasados los 10 años37. Un metaanálisis de 15 estudios (19.000 pacientes) que comparan aspirina con placebo observa una reducción del 30% de los accidentes vasculares (infarto recurrente, accidente cerebrovascular o muerte vascular) al menos un mes después del SCA12. Los estudios CLARITYTIMI36 y COMMIT39 han establecido la eficacia del trata-

miento antiagregante dual (aspirina más clopidogrel) en el SCACEST tratado mediante fibrinólisis. El ensayo CLARITY40 constató una reducción de la mortalidad del 20% a los 30 días en el grupo tratado con clopidogrel más aspirina frente al grupo tratado sólo con aspirina. En resumen, todos los pacientes con SCACEST deben recibir tratamiento con aspirina (300 mg), salvo contraindicación, y continuar indefinidamente con dicho tratamiento a dosis baja (75-150 mg). Se debe administrar clopidogrel (dosis de carga de 300-600 mg), además de aspirina, a los pacientes con stent coronario y a los tratados con fibrinólisis (300 mg de clopidogrel). Si el paciente precisara revascularización quirúrgica inminente, se debería evitar tratamiento con clopidogrel. Se administrará clopidogrel (75 mg diarios) durante al menos un mes tras fibrinólisis y hasta 12 meses después de la implantación de stent10. – Tratamiento anticoagulante. Los datos conocidos no muestran un efecto beneficioso convincente de la heparina con respecto a la permeabilidad coronaria o la tasa de mortalidad y sí un aumento en el riesgo de hemorragia del paciente cuando se asocia la heparina a una pauta de aspirina y estreptocinasa. El estudio EXTRACT-TIMI 25 con enoxaparina observó una reducción de muerte o infarto agudo de miocardio recurrente no fatal, pero a expensas de un aumento de hemorragias graves41. En los estudios con fármacos inhibidores directos de la trombina se ha objetivado una disminución de las tasas de reinfarto a expensas de un aumento del riesgo de hemorragia. Por ello, estos fármacos sólo están indicados en los casos en que se presente trombocitopenia inducida por heparina. Fondaparinux, en el estudio OASIS-6, ha demostrado su superioridad frente a heparina no fraccionada en pacientes con SCACEST tratados con fibrinolíticos y a los que no se realiza ICP, sin aumentar las tasas de hemorragia42. En resumen, cuando se realice ICP, se admnistrará heparina intravenosa en dosis dependiente de la coadministración o no de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. Es recomendable administrar un bolo intravenoso de heparina cuando el paciente vaya camino del laboratorio de cateterización. El papel de la enoxaparina en conjunción con intervencionismo coronario no está suficientemente establecido, pero en dosis de 0,75 mg/kg parecer ser eficaz y segura10. Cuando se realice fibrinólisis, se debe emplear heparina intravenosa en bolo inicial, seguida de perfusión para lograr un tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa) de 1,5 a 2 veces la normalidad. Como alternativa, se puede usar enoxaparina (bolo intravenoso seguido de dosis subcutánea cada 12 h) junto con tenecteplasa, con precaución en pacientes mayores de 75 años o con insuficiencia renal10. – Los estudios con inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa no han demostrado ventajas en comparación con heparina. Abciximab añadido a rt-PA o TNK-t-PA no obtuvo mejores resultados en comparación con heparina y se asocia con mayor frecuencia de hemorragia43. No obstante, en el caso del tratamiento adjunto a la ICP primaria, 2 estudios han demostrado que el tratamiento con abciximab se asocia con una reducción significativa del objetivo combinado de muerte, infarto y revascularización del vaso causal44,45. Parece razonable usar abciximab precozmente cuando se vaya a realizar ICP primaria. No obstante, cuando se vaya a realizar fibrinólisis, se evitará usar dosis plenas de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa con el fin de evitar el riesgo de sangrado (hemorragia intracraneal). No se recomienda combinar inhibidores de la glucoproteína Iib/IIIa con dosis reducidas de fibrinolíticos, al no mejorar la eficacia de dosis plenas de fibrinolíticos en monoterapia e incrementar el riesgo de hemorragia, sobre todo en los ancianos10. Med Clin (Barc). 2007;129(20):785-96

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– Nitratos. Los estudios GISSI-3, ISSIS-4 y ESPRIM no demostraron reducción de la mortalidad tras la administración de nitratos. Por ello, no se recomienda su uso de forma sistemática46-49. – Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II). Varios estudios han observado que la administración de IECA produce una reducción de la mortalidad en las 4 a 6 semanas tras el SCACEST50. No obstante, un ensayo clínico de 6.090 pacientes a quienes se administró por vía intravenosa enalapril en la fase aguda del infarto no observó mejoría de la supervivencia51. Esta discordancia puede deberse a la forma de administración en un estadio tan precoz. Una revisión sistemática de los estudios llevados a cabo con IECA en la fase aguda del infarto mostró la seguridad de este tratamiento, su buena tolerancia y la reducción de la mortalidad en los 30 días tras el SCACEST. El estudio HOPE demostró que los pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con infarto previo pero con función sistólica conservada, son subsidiarios de mantener el tratamiento con ramipril52. El valsartán se presenta como alternativa válida para los pacientes que no toleran los IECA53. Los IECA son eficaces en pacientes con infarto de miocardio cuando se administran durante las primeras 36 h, particularmente en los infartos anteriores, en los pacientes con disminución de la fracción de eyección o con insuficiencia cardíaca. En la fase aguda, se debe comenzar con dosis baja e incrementarla progresivamente, y evitar el empleo de enalapril intravenoso. Tras un infarto de mocardio, se recomienda mantener tratamiento indefinido con IECA en los pacientes que tengan disfunción ventricular izquierda sintomática o asintomática y en pacientes con alto riesgo vascular, particularmente los diabéticos54. – Bloqueadores beta. Está indicada su administración, en las primeras 24 h, en todos los pacientes con infarto de miocardio, siempre que no haya contraindicación. Los beneficios de estos fármacos en la reducción de la isquemia recurrente, las arritmias y la mortalidad se demostraron en la era previa a la reperfusión, si bien el estudio GUSTO-I indica que la administración de bloqueadores beta puede relacionarse con un peor pronóstico en los pacientes con infartos amplios o disfunción grave del ventrículo izquierdo55. Diversos ensayos clínicos han demostrado una reducción de la mortalidad en la primera semana después de un infarto56 y varios estudios muestran que la administración precoz de bloquedores beta mejora el pronóstico de los pacientes tratados con ICP57,58. Se debe administrar bloqueadores beta por vía oral a todos los pacientes en la fase aguda del infarto de miocardio, salvo contraindicaciones. Se puede considerar su administración intravenosa en pacientes con isquemia resistente a los opiáceos, o con isquemia recurrente, y para el control de la hipertensión, la taquicardia y las arritmias54.

Angina estable y prevención secundaria de la cardiopatía isquémica Se implementará la intervención sobre los factores de riesgo vascular modificables de manera estricta, tal y como se detalló en el apartado «Prevención primaria de la aterosclerosis sintomática»59-62. Se ha observado, en un ensayo clínico, que los ácidos omega-3 (en dosis de 1 g/día) poseen un efecto beneficioso en la prevención de la muerte súbita de pacientes con infarto de miocardio y de alto riesgo63. Por ello, convendría recomendar suplementos orales y una dieta rica en ácidos grasos omega-3 del pescado10. Todos los pacientes dispondrán de un plan específico de actuación por

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escrito en caso de presentar dolor torácico10. Los pacientes con enfermedad cardiovascular se benefician de un plan de prevención y rehabilitación cardíaca integral, si siguen las recomendaciones establecidas10. – Antiagregantes. El ATC4 demostró que la aspirina reducía la tasa de infarto cerebral, infarto de miocardio y muerte de los pacientes de alto riesgo. El principal estudio que se ha realizado con el clopidogrel para comparar su eficacia con la aspirina en la angina estable fue el estudio CAPRIE64. En pacientes de alto riesgo con cirugía cardíaca previa se ha demostrado más eficaz que la aspirina. El estudio CHARISMA65, que incluyó un amplio número de pacientes con angina estable crónica, demostró beneficio en los pacientes con antecedentes de enfermedad aterotrombótica tratados con la asociación clopidogrel y aspirina. En resumen, la prevención secundaria de la aterosclerosis requiere que todos los pacientes reciban indefinidamente tratamiento con aspirina (75-150 mg/día). Se debe prescribir clopidogrel hasta 12 meses después de un SCA cuando se haya implantado un stent coronario. Asimismo, se usará clopidogrel cuando el paciente sea alérgico o intolerante a aspirina (dispepsia importante o sangrado digestivo)10. – Bloqueadores beta. Diversos ensayos clínicos con extenso seguimiento, que incluían a más de 35.000 pacientes28, y un metaanálisis de 82 ensayos clínicos sobre pacientes con infarto de miocardio previo demuestran que los bloqueadores beta mejoran la supervivencia al reducir la mortalidad, la muerte súbita y el reinfarto66. El beneficio de los bloqueadores beta no debe considerarse como efecto de clase, independientemente de que los estudios en pacientes con angina estable no han observado diferencias en el beneficio entre distintos bloqueadores beta, ya que en los estudios realizados en pacientes desde la fase aguda de un SCA se ha observado beneficio de propanolol, metoprolol, timolol, acebutolol o carvedilol, pero no mostraron eficacia los análisis con alprenolol, atenolol, oxprenolol o xamoterol28. Las contraindicaciones relativas de los bloqueadores beta han dificultado su empleo y privado a los pacientes del beneficio sobre la mortalidad que estos fármacos aportan. No obstante, hay evidencias de que el efecto beneficioso de estos fármacos supera los potenciales riesgos en pacientes con diabetes mellitus tratada con insulina, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con arteriopatía periférica grave, con intervalo PR de hasta 0,24 s o con insuficiencia cardíaca sistólica28. Se recomienda usar bloqueadores beta indefinidamente en pacientes con angina estable y como prevención secundaria en todos los pacientes con SCA previo28; se aconseja el empleo de carvedilol, bisoprolol o metoprolol de liberación retardada en los que tengan disfunción sistólica del ventrículo izquierdo10. El empleo de bloqueadores beta en esta indicación se encuentra por debajo de lo deseable28. – IECA. En el estudio HOPE53 se demostró una reducción significativa de la morbimortalidad en los pacientes que recibían ramipril. Posteriormente, el estudio EUROPA67, en una población con angina estable sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, demostró que el tratamiento con peridopril se asociaba con una reducción del riesgo relativo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o parada cardíaca. Estos resultados contrastan con los del estudio PEACE68, en el que se utilizó trandolapril frente a placebo, sin diferencias entre los dos grupos. Se aconseja administrar IECA de forma precoz y como prevención secundaria en los pacientes con síndrome coronario, y evaluar posteriormente la necesidad o no de tratamiento definitivo con estos fármacos10. Se aconseja tratamiento indefinido en los pacientes con disfunción sistólica sintomática o asintomática y en

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los que tengan alto riesgo cardiovascular, especialmente en los diabéticos54. Los IECA reducen la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, tanto en la prevención primaria de pacientes con elevado riesgo vascular como en prevención secundaria de la aterotrombosis69. – Estatinas. Los importantes estudios 4S, CARE y LIPID, al demostrar que el tratamiento con estatinas en prevención secundaria disminuía los accidentes cardiovasculares, fueron determinantes para que en 2001 se fijara como objetivo principal en prevención secundaria unos valores de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) inferiores a 100 mg/dl70. La revisión de los resultados de 5 grandes estudios clínicos (HPS, PROVE-IT, ASCOT, ALLHAT y PROSPER) motivó la publicación en 2004 de una actualización de las guías anteriormente referidas70. Los estudios HPS y PROVE-IT indican que se puede obtener un beneficio adicional, reduciendo las concentraciones de cLDL a valores muy inferiores a 100 mg/dl; en esta actualización se considera que, en pacientes de muy alto riesgo y en términos de riesgo absoluto, parecen preferibles concentraciones de cLDL inferiores a 70 mg/dl. Posteriormente, el estudio TNT71,72 demostró que al reducir las cifras de cLDL hasta 70 mg/dl se incrementaba el beneficio clínico (reducción adicional del riesgo relativo del 22%). El estudio REVERSAL73 valoró el efecto del tratamiento hipolipemiante intensivo en comparación con el tratamiento moderado en la progresión de la aterosclerosis coronaria, y se constató una reducción de la progresión del volumen del ateroma (IVUS) con la terapia intensiva, que se relacionó con los valores de cLDL. En el reciente estudio ASTEROID74, rosuvastatina consiguió un descenso del 53% de la concentración de cLDL (valores cercanos a los 60 mg/dl), y es el primer estudio que ha demostrado mediante IVUS una regresión del volumen del ateroma asociada a los valores alcanzados de cLDL. Se debe iniciar tratamiento con IECA como prevención secundaria en todos los pacientes hospitalizados por un SCA y como prevención secundaria de la aterosclerosis, aun con concentraciones de cLDL leve o moderadamente elevadas (objetivo terapéutico de cLDL entre 70 y 100 mg/dl)10,69. – Anticoagulantes. Es preciso tratar con anticoagulación oral a los pacientes con SCA previo y elevado riesgo tromboembólico: fibrilación auricular, trombo mural, insuficiencia cardíaca sistólica o embolia previa10. Aunque se puede asociar aspirina a los anticoagulantes orales, el riesgo de hemorragia aumenta, y se debe extremar la vigilancia del paciente10. – Los nitratos no han demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica (infarto o angina)69. Los pacientes deberán tener a mano nitratos de vida media corta, así como un plan específico de actuación, en caso de presentar dolor torácico10. – Antagonistas de los receptores de la aldosterona. Se puede comenzar tratamiento con eplenerona en los pacientes que, tras infarto de miocardio, presenten insuficiencia cardíaca por depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo10. – Los antagonistas del calcio de liberación inmediata y las dihidropiridinas de acción corta aumentan los accidentes cardíacos. Sin embargo, las dihidropiridinas de acción retardada y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos pueden mejorar la clínica anginosa de los pacientes con angina estable, sin elevar su morbimortalidad69. Dos grandes estudios de pacientes con angina estable tratados con bloqueadores beta o antagonistas del calcio no observaron diferencias en la mortalidad entre ambos tipos de tratamiento28,75,76. Aunque no haya evidencia que relacione su uso con una

mejoría en el pronóstico de la angina estable, su indicación podría justificarse en los pacientes sin insuficiencia cardíaca como alternativa a los bloqueadores beta69.

Tratamiento de la enfermedad cerebrovascular isquémica Accidentes cerebrovasculares en la fase aguda (ACVA): – La administración de fármacos fibrinolíticos es la primera opción que debe plantearse en las primeras horas del accidente cerebrovascular isquémico. En 1996, a partir del estudio NINDS77, la FDA aprobó el uso de rt-PA por vía intravenosa para el tratamiento de pacientes con ACVA isquémico de menos de 3 h de evolución. Aunque hay resultados esperanzadores sobre la eficacia del tratamiento trombolítico hasta las primeras 4,5 h de evolución del infarto cerebral, todavía se consideran preliminares, a la espera de los estudios en curso78,79. El Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología recoge en su guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus 2006 las recomendaciones para la administración de rt-PA y los criterios de selección de los pacientes80. Se están realizando estudios sobre trombólisis intraarterial y sobre la coadministración de trombolíticos intravenosos e intraarteriales79. En resumen, los pacientes con infarto cerebral, tras su adecuada selección e indicación, deben recibir tratamiento con rtPA en las primeras 3 h del inicio de los síntomas78. – Procedimentos quirúrgicos e intravasculares. La embolectomía mecánica en oclusiones de arteria cerebral media ofrece una ventana terapéutica de hasta 8 h y resultados excepcionales, pero todavía preliminares81. A partir de los resultados del estudio MERCI, la FDA ha aprobado en Estados Unidos el tratamiento intraarterial en pacientes no candidatos a rt-PA intravenoso81. En la actualidad ninguno de los procedimientos de trombólisis mecánica (endarterectomía o embolectomía por diversos métodos) tienen suficiente constatación clínica como para obtener conclusiones definitivas y por ello sólo se utilizan dentro de ensayos clínicos78. – Antiagregantes y anticoagulantes. Una revisión reciente analiza el efecto de aspirina frente a warfarina dentro de las primeras 48 h tras el infarto cerebral, y constata que el tratamiento antiagregante precoz se asocia con una reducción significativa del riesgo de recurrencia precoz, mientras que el tratamiento con warfarina se asoció con una elevada frecuencia de hemorragias82. La gran mayoría de los pacientes con infarto cerebral deben recibir aspirina (75-300 mg diarios) en las primeras 48 h. La aspirina no es una alternativa al tratamiento fibrinolítico de estos pacientes. No se dispone de suficientes datos para recomendar otros antiagregantes o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en la actualidad. Aún no hay evidencias a favor del empleo de la anticoagulación en el tratamiento del infarto cerebral en su fase aguda. A pesar de ello, todavía se usan los anticoagulantes en estos pacientes78. Prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares: – Intervención sobre los factores de riesgo vascular modificables. Los criterios sobre hábitos y estilo de vida, hábito tabáquico, dieta, ingesta de alcohol, obesidad y ejercicio físico (en los pacientes con capacidad para realizar actividad física) mencionados anteriormente son aplicables a la prevención secundaria del paciente con ACV o accidente isquémico transitorio (AIT) previo. Los pacientes con secuelas motoras deberán seguir un programa supervisado de rehabilitación y ejercicio83. Se recomienda seguir estrictamente las indicaciones establecidas en lo referente al tratamiento adecuado de la hipertensión arterial2-4, la diabetes mellitus5,6 y la dislipemia7,70, adaptadas a las características individuales de cada paciente83. Med Clin (Barc). 2007;129(20):785-96

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– El tratamiento antiagregante reduce la recurrencia de nuevos eventos cerebrovasculares y la mortalidad cardiovascular general en pacientes con historia de ACV isquémico o AIT, por lo que se recomienda su utilización en aquellos que han sufrido uno de estos episodios de origen no cardioembólico. En estudios de prevención vascular a largo plazo, tras el primer episodio ictal, no se han encontrado diferencias significativas entre las dosis de 75-150 mg/día o dosis más altas de aspirina. Un metaanálisis con todos los pacientes de 21 estudios aleatorizados ha evaluado el tratamiento con aspirina frente a placebo en pacientes con infarto cerebral o AIT previo para la prevención secundaria de accidentes vasculares, y se documentó una reducción del 22% de infarto cerebral recurrente, infarto agudo de miocardio o muerte de causa vascular12. Otro metaanálisis posterior constata una reducción cuantitativamente similar de la tasa general de accidentes cardiovasculares84. El estudio CAPRIE64 fue el primero que comparó clopidogrel con aspirina para la prevención a largo plazo de accidentes vasculares isquémicos. Clopidogrel redujo el riesgo de ACV, infarto agudo o muerte vascular en un 8,7%. En pacientes con contraindicación para el uso de aspirina, clopidogrel es una alternativa eficaz. En caso de recurrencia de accidentes isquémicos, a pesar del tratamiento con aspirina, también parece razonable el cambio a clopidogrel. Recientemente, se han publicado los resultados del estudio CHARISMA65, que compara el riesgo de cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral o muerte de causa vascular en pacientes con enfermedad aterotrombótica o múltiples factores de riesgo vascular tratados con aspirina asociada a clopidogrel frente a aspirina sola. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, y la incidencia de hemorragias graves fue mayor en el grupo tratado con doble antiagregación. Los resultados de un metaanálisis, junto con los del estudio ESPRIT, ponen de manifiesto que la asociación de dipiridamol de liberación retardada (200 mg/12 h) y aspirina (30-325 mg diarios) es preferible a la monoterapia con aspirina para la prevención secundaria de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes que han tenido ACV o AIT85. La antiagregación como prevención secundaria de los ACV/AIT es superior a la anticoagulación oral, incluso a dosis baja, (INR de 1,4 a 2,8)86. En resumen, los pacientes con ACV/AIT deben recibir tratamiento indefinido con aspirina (50-325 mg diarios) en monoterapia o asociada a dipiridamol de liberación retardada. Clopidogrel en monoterapia es una alternativa a la aspirina en pacientes alérgicos o intolerantes; no se recomienda la coadministración asprina/clopidogrel por el elevado riesgo de hemorragia83. En pacientes con ACV/AIT por disección de arteria extracraneal, se recomienda anticoagulación oral durante 3 a 6 meses, con posterior antiagregación indefinida83. – Anticoagulantes. La causa más frecuente de ACV cardioembólico es la fibrilación auricular no valvular, que origina aproximadamente la mitad de los casos. La reducción del riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares en pacientes anticoagulados es del 68% frente a sólo un 21% en los tratados con aspirina83. El tratamiento con anticoagulantes orales se ha mostrado superior al tratamiento dual con clopidogrel más aspirina en el reciente ensayo ACTIVE W en la prevención de accidentes vasculares a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular con riesgo elevado, especialmente en aquellos que ya estaban recibiendo terapia anticoagulante87. Actualmente se recomienda el tratamiento anticoagulante en todos los pacientes con fibrilación auricular no valvular y factores de riesgo cardioembólicos (> 65 años, ACV o AIT previos, hipertensión arterial, valvulopatía reumática, prótesis valvular, insuficiencia cardíaca), y se aconseja mantener un

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INR entre 2 y 3 de forma indefinida. En pacientes menores de 65 años con fibrilación auricular aislada y sin factores de riesgo cardioembólicos se recomiendan 300 mg/día de aspirina. En pacientes mayores de 65 años sin factores de riesgo puede optarse tanto por el tratamiento anticoagulante como por el antiagregante. Los pacientes con ACV/AIT y trombo mural tras infarto de miocardio deben recibir anticoagulación oral al menos de 3 a 12 meses, junto con dosis baja de aspirina (75-150 mg diarios)83. En el caso de pacientes con ACV/AIT previos sin FA, pero con miocardiopatía dilatada, calcificación de anillo mitral, prolapso mitral o valvulopatía aórtica, se puede optar por la anticoagulación oral o la antiagregación con aspirina83. – IECA y ARA-II. El efecto beneficioso del tratamiento con IECA en la prevención secundaria de ACV isquémicos está avalado por diversos estudios. Entre los más recientes destacan los resultados de los estudios PROGRESS88 y ACCESS89. En el estudio PROGRESS se evaluó la eficacia de un IECA, perindopril, en pacientes con ACV o AIT previos, y se observó una reducción del 28% en el riesgo de recurrencia de ACV, del 26% en el de eventos cardiovasculares y del 50% en el riesgo de hemorragia intracerebral. La reducción del riesgo de ACV alcanzó el 43% cuando se combinó perindopril con un diurético (indapamida), beneficio que se observó tanto en hipertensos como en pacientes sin hipertensión. El estudio ACCESS fue diseñado para evaluar la seguridad de candesartán en el tratamiento antihipertensivo temprano del infarto cerebral (inicio del antihipertensivo a las 24 h del comienzo del accidente cerebrovascular). En comparación con placebo, la reducción de la mortalidad y de los episodios vasculares a los 12 meses fue del 53%. – Estatinas. El efecto de las estatinas en el metaanálisis más importante realizado significó una reducción del 21% de los accidentes cerebrovasculares totales, isquémicos y hemorrágicos90. Recientemente, se han presentado los resultados de los estudios TNT72 y SPARCL91, en los que se ha demostrado la eficacia de dosis altas de atorvastatina en la prevención de recurrencias cerebrovasculares y cardiovasculares de forma general, en pacientes con angina estable o con ACV isquémico reciente de cualquier etiología, excluidos los cardioembólicos. Al igual que todo paciente con un accidente vascular en cualquier territorio, los pacientes con ACV/AIT previos deben recibir tratamiento con estatinas83. – Estenosis carotídea sintomática. Los resultados de los estudios ECST92 y NASCET93 han demostrado la eficacia de la EAC en la prevención de recurrencias en pacientes con estenosis carotídea sintomática ipsilateral de más del 70% que han sufrido un AIT o un ACV menor, al disminuir aproximadamente en un 50% el riesgo de nuevos ACV. En un metaanálisis de estos dos grandes estudios, además de los beneficios ya descritos, se analizaron varios subgrupos, y se demostró que la EAC es particularmente eficaz en personas mayores de 75 años, sobre todo si se realiza en las primeras 2 semanas del AIT o infarto cerebral menor, tanto en pacientes con estenosis mayor del 70% como en aquellos con estenosis entre el 50 y el 70%, de tal forma que el beneficio de la EAC se disipa cuando se realiza después de 4 semanas94. En el ensayo clínico ACAS95 se incluyó a pacientes con una estenosis carotídea asintomática de más del 60%, y se demostró un beneficio modesto de la EAC sobre el tratamiento médico para la reducción de enfermedad cerebrovascular o muerte. Los resultados publicados del estudio ACST96, más extenso y con mayor potencia estadística, han venido a confirmar los resultados del estudio ACAS. Una modalidad reciente en el tratamiento de la estenosis carotídea aterotrombótica es la angioplastia percutánea con im-

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plantación de stent, que ha mostrado resultados muy similares a la EAC en términos de muerte, infarto cerebral o infarto de miocardio, así como una menor necesidad de tratamiento de revascularización, todo ello en pacientes que presentan alto riesgo97,98. Se recomienda EAC en pacientes con infarto cerebral menor o AIT en los últimos 6 meses que presenten estenosis de la carótica interna ipsilateral grave (70-99%), siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria sea < 6%. Si la obstrucción carotídea es moderada (50-69%), se puede aconsejar EAC dependiendo de las características de cada paciente (edad, comorbilidad y secuelas del ACV). No está indicada la EAC cuando la obstrucción carotídea sea inferior al 50%. Es recomendable realizar la EAC en las 2 semanas tras el AVC/AIT83. En pacientes con estenosis carotídea sintomática > 70% que tengan alto riesgo quirúrgico (edad, comorbilidad), dificultad técnica para la EAC o reestenosis tras la EAC, se puede optar por la ACS, cuyos resultados son similares a los de la EAC, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del procedimiento sea del 4 al 6%83. – Estenosis sintomática de arterias extracraneales distintas de la carótida interna. Los pacientes con obstrucción de otras arterias extracraneales (sistema vertebrobasilar) que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento médico podrían tratarse mediante ACS83. – Estenosis sintomáticas de arterias intracraneales. No se dispone de estudios para establecer recomendaciones definitivas83. No obstante, en estos pacientes la antiagregación con aspirina parece más eficaz e inocua que la anticoagulación oral99. – Hiperhomocisteinemia. Aunque no hay evidencias definitivas, se ha recomendado que los pacientes con ACV/AIT y valores elevados de homocisteína (> 10 µmol/l) reciban suplementos vitamínicos diarios que contengan vitaminas B6 (1,7 mg) y B12 (2,4 µg), y folatos (400 µg)83. – Estados trombofílicos. Tras un ACV/AIT, se aconseja antiagregar a los pacientes con estados protrombóticos congénitos o adquiridos y anticoagularlos indefinidamente cuando cumplan criterios diagnósticos de síndrome antifosfolipídico (anticuerpos, trombosis venosas o arteriales, abortos de repetición, livedo reticularis) o hayan presentado accidentes trombóticos arteriales o venosos recurrentes83.

Tratamiento de la enfermedad vascular periférica (EVP) La EVP es un factor de riesgo mayor para la amputación de extremidades inferiores y se asocia a complicaciones tanto cerebrovasculares como coronarias. En determinadas poblaciones, como los sujetos fumadores, diabéticos o mayores de 75 años, su prevalencia es superior al 20%100. Los pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática tienen un alto riesgo de muerte vascular debido a problemas coronarios o cerebrovasculares. Por esto, además de la modificación y el control de los factores de riesgo (tabaco, dislipemias, hipertensión y diabetes, entre otros), está indicada la terapia antiagregante como punto crucial en la reducción de los eventos de riesgo locales y sistémicos en este subgrupo de pacientes101. No entraremos en los aspectos concretos del tratamiento quirúrgico de la enfermedad vascular periférica, para lo cual se puede consultar literatura específica102. En general, está indicado el tratamiento quirúrgico en los pacientes con arteriopatía periférica aguda y en los pacientes con arteriopatía periférica crónica mayores de 50 años que presentan síntomas invalidantes a pesar de un tratamiento médico adecuado102.

Claudicación intermitente. Se implantará la intervención sobre los factores de riesgo modificables. Se implementará la

intervención sobre los factores de riesgo vascular modificables de manera estricta, tal y como ya se ha detalla do59-62,102. Los pacientes con claudicación intermitente deberán realizar un programa de ejercicio supervisado (mínimo de 30 a 45 min, al menos 3 a 5 días semanales, durante un mínimo de 12 semanas), siguiendo las directrices establecidas102. – Antiagregantes y anticoagulantes. La aspirina, en dosis de 75-150 mg, es tan eficaz como en dosis superiores. El clopidogrel es más eficaz que la aspirina, con una reducción del 10% a su favor. Los estudios que comparan su eficacia con la de placebo también demuestran una mayor efectividad de clopidogrel. El estudio CAPRIE64 ha mostrado una reducción de accidentes cardiovasculares del 24% en el subgrupo de pacientes con EVP tratados con clopidogrel frente a los tratados con aspirina en monoterapia, por lo que la FDA aprobó en 1997 la indicación de clopidogrel para reducir los accidentes isquémicos en los pacientes con EVP. La asociación de ambos fármacos se acompaña de un incremento en el riesgo de hemorragia mayor102. Para reducir la mortalidad cardiovascular general de los pacientes con arteriopatía periférica se debe prescribir tratamiento con aspirina (75-325 mg diarios) o bien clopidogrel (75 mg diarios) en los pacientes con alergia o intolerancia digestiva a la aspirina. No está indicada la anticoagulación para disminuir la morbimortalidad debida a la arteriopatía periférica crónica102. – Tratamiento médico específico. Está indicada la administración de cilostazol oral (100 mg/12 h) en todos los pacientes, porque mejora los síntomas y aumenta la capacidad para caminar sin claudicación. Como fármaco de segunda elección para mejorar los síntomas y la distancia caminada antes de claudicar se puede usar pentoxifilina (400 mg/8 h), aunque su eficacia es marginal y poco documentada102. Actualmente no hay otras modalidades farmacológicas con eficacia demostrada102.

Trombosis arterial aguda. La administración parenteral de prostaglandina E1 (PGE1) o iloprost durante 7 a 28 días puede disminuir el dolor isquémico y mejorar la cicatrización de las úlceras, pero su beneficio suele ser escaso y limitado a un pequeño porcentaje de pacientes102. El iloprost oral, la pentoxifilina o el cilostazol no han demostrado eficacia en este contexto102. El tratamiento más eficaz suele ser mediante trombólisis por catéter intraarterial o trombectomía mecánica102. El agente fibrinolítico empleado en la mayoría de los estudios de trombólisis ha sido la urocinasa102. Los estudios de Rochester103, STILE104 y TOPAS105 muestran que el tratamiento fibrinolítico es al menos comparable con el tratamiento quirúrgico para la isquemia arterial aguda y que puede ser una alternativa terapéutica para pacientes en los que la tasa de complicaciones perioperatorias sea muy alta. Los pacientes con isquemia muy grave es probable que no toleren el tiempo necesario para efectuar el tratamiento fibrinolítico y, por otro lado, las fibrinólisis infrainguinales o distales tienen peores resultados con fibrinolíticos que las iliofemorales. En determinadas circunstancias, cuyos detalles sobrepasan los objetivos de esta revisión, se optará por cirugía mediante bypass desde aorta, ilíaca o axilar hasta la femoral102. En pacientes sintomáticos con lesiones irreversibles en el miembro afecto se puede realizar amputación primaria. Por el contrario, en ausencia de síntomas agudos, a pesar de lesiones irreversibles en el miembro afectado, suele recomendarse una actitud expectante102. La estreptocinasa ha dejado de utilizarse por su menor eficacia y mayor riesgo de sangrado que la urocinasa. Aunque se han utilizado numerosos agentes fibrinolíticos (urocinasa, Med Clin (Barc). 2007;129(20):785-96

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prourocinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa), hasta la fecha ninguno ha mostrado superioridad sobre los demás. Hay estudios pequeños en los que se ha combinado fibrinolíticos con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, que indican una mayor tasa de recanalización en un menor tiempo y una mayor frecuencia de sangrados106,107. No obstante, la eficacia y la eficiencia del tratamiento combinado en comparación con la trombólisis intraarterial o con la trombectomía no se han establecido102.

Insuficiencia cardíaca crónica Insuficiencia cardíaca sistólica: – IECA. Sus beneficios en la insuficiencia cardíaca están confirmados en diversos estudios. Un metaanálisis que incluye más de 30 ensayos en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40% demostró una disminución en el riesgo de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca108 independientemente de la clase funcional y de la etiología. En el estudio SOLVD109, los pacientes con disfunción ventricular asintomática que recibieron enalapril experimentaron una disminución del 29% en el riesgo de desarrollar muerte o insuficiencia cardíaca. En el estudio TRACE se demostró que esta reducción de la morbimortalidad cardiovascular se conseguía en pacientes con insuficiencia cardíaca tras un IAM110. Por lo tanto, los IECA son el tratamiento de primera elección en la insuficiencia cardíaca con FEVI inferior al 40-45%, incluso en fases asintomáticas. Aunque se considera un efecto clase, conviene seleccionar alguno de los que ha demostrado su eficacia en los ensayos clínicos realizados, procurando alcanzar las dosis que han demostrado eficacia en dichos estudios111. – Los bloqueadores beta aumentan la supervivencia y disminuyen el riesgo de muerte súbita y los ingresos hospitalarios por descompensación de la insuficiencia cardíaca112. Las evidencias desaconsejan asumir un efecto clase de los bloqueadores beta en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica, ya que diversos bloqueadores beta han demostrado disminuir la morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, como carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nevibolol, mientras que no se ha observado beneficio con bucindolol28. El estudio COMET ha demostrado que el carvedilol es el que más reduce la mortalidad y prolonga más la vida en pacientes con insuficiencia cardíaca113. Recientemente, en el estudio SENIORS se demuestra el beneficio del betabloqueo en pacientes mayores de 70 años114. Por lo tanto, todos los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) estable, de cualquier etiología, con disfunción ventricular izquierda y en clase funcional II-IV de la New York Heart Association (NYHA), deben recibir tratamiento con bloqueadores beta (carvedilol, bisoprolol, metoprolol de liberación retardada o nevibolol), si no hay contraindicación28. En pacientes con disfunción sistólica postinfarto, con o sin insuficiencia cardíaca asociada, se recomienda asociarlo a un IECA28. El uso de bloqueadores beta en esta indicación es subóptimo28. – Antagonistas del receptor de la aldosterona. El estudio RALES115 demostró que dosis bajas de espironolactona (12,5-25 mg al día) añadida a IECA y diuréticos aumentaba la supervivencia de los pacientes con ICC sistólica en clase III-IV de la NYHA, con independencia de la etiología de la insuficiencia cardíaca. La eplerenona, en el estudio EPHESUS116, ha demostrado una reducción de la mortalidad en un 15% en pacientes con ICC sistólica postinfarto (FEVI < 40%). Los inhibidores de la aldosterona se deben emplear en la ICC sistólica tras haber iniciado el tratamiento con los

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IECA y bloqueadores beta en pacientes en clase funcional II o III o con disfunsión ventricular izquierda postinfarto de miocardio. – ARA-II. Tanto el estudio ELITE II como el OPTIMAAL y recientemente el VALIANT demostraron que los ARA-II eran igual de eficaces que los IECA en la disminución de la mortalidad por insuficiencia cardíaca, con menos efectos indeseables117. Recientemente, el estudio CHARM118 ha contribuido a aclarar algunos aspectos en el tratamiento de los ARA-II en la ICC. Este ensayo demostró que candesartán disminuye la mortalidad por ICC en un 23% en pacientes con disfunción ventricular sistólica (FEVI < 40%) que presentan intolerancia a IECA por angioedema o tos. La adición de candesartán al tratamiento con IECA en pacientes con FEVI < 40% reduce el riesgo de muerte y hospitalización por ICC en un 15%, aunque puede incrementar el riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal respecto a placebo. Podemos concluir que los ARA-II deben emplearse en pacientes con ICC que han presentado intolerancia a los IECA por tos irritativa o angioedema. También podemos reseñar que los pacientes con ICC que persisten sintomáticos, a pesar de dosis óptimas de IECA y bloqueadores beta, pueden recibir, además, candesartán por su efecto beneficioso adicional en la morbilidad119,120. – Diuréticos. En general, los diuréticos están recomendados en pacientes que presentan ICC descompensada con signos clínicos de retención hidrosalina. También se debe utilizarlos en pacientes que empeoran sus síntomas tras iniciar o aumentar el tratamiento con bloqueadores beta. No deben usarse en monoterapia, sino en combinación con IECA. No se debe utilizar tiazidas si el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, a no ser que se empleen sinérgicamente con diuréticos de asa119,120. – La digoxina ha sido empleada durante mucho tiempo en el tratamiento de la ICC por sus propiedades inotrópicas positivas. Sin embargo, las evidencias científicas no han demostrado que el empleo de este fármaco mejore la supervivencia de los pacientes con ICC. En el estudio DIG121 se demostró que el empleo de digoxina reducía la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 30%, y mejoraba la calidad de vida del paciente y la tolerancia al esfuerzo, sin tener efectos en la mortalidad. Dos subestudios del DIG han permitido obtener una importante información sobre el uso de digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca. Por una parte, el empleo de ésta parece ser más beneficioso cuando se emplea en dosis más bajas que las utilizadas habitualmente, con menor incidencia de efectos adversos. Por otro lado, se ha observado un ligero aumento de la mortalidad en mujeres con ICC que recibían digoxina. Estos hallazgos cuestionan su empleo en mujeres con disfunción sistólica en ritmo sinusal. Por todo lo referido, no puede considerarse un fármaco de primera línea en la ICC. Debe emplearse en pacientes que persisten con síntomas a pesar de recibir IECA y bloqueadores beta. Es útil como medicación adyuvante al tratamiento con bloqueadores beta para el control de la frecuencia cardíaca y su uso debe restringirse en mujeres por sus efectos en la mortalidad119,120. – Anticoagulantes y antiagregantes. En general, se recomienda anticoagular con dicumarínicos a todos los pacientes en insuficiencia cardíaca con fibrilación auricular crónica o paroxística o con antecedentes de tromboembolia pulmonar122. Se debe antiagregar a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria o vasculopatía periférica para prevenir accidentes cardiovasculares119,120. – Vasodilatadores (hidralazina y nitratos). El estudio VHeFT-I123 fue el primero en observar que los pacientes con ICC avanzada (clase III o IV de la NYHA) tratados con dosis

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elevadas de hidralazina y dinitrato de isosorbida presentaban mayor supervivencia a los 2 años de seguimiento, aunque no hubiera reducción del reingreso por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el estudio V-HeFT-II124 observó que esta misma combinación era inferior a enalapril en la reducción de la mortalidad por ICC. Los nitratos pueden ser útiles para el tratamiento de la angina, la disnea aguda asociada a insuficiencia cardíaca aguda y la emergencia hipertensiva. No obstante, a largo plazo, no influyen en la evolución de la insuficiencia cardíaca y se debe emplearlos siempre asociados a IECA (o ARA-II) y bloqueadores beta o hidralazina119,120.

Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada (ICFSC). A la espera de resultados de grandes ensayos clínicos, no disponemos de un tratamiento específico de la ICFSC y, por tanto, se debe seguir un tratamiento sintomático con los fármacos que habitualmente se utilizan en la insuficiencia cardíaca sistólica119,120. Se recomienda el uso de bloqueadores beta en pacientes con ICC y función sistólica preservada para el control de la frecuencia cardíaca y la mejoría de la isquemia miocárdica28,119,120. Tampoco hay estudios con IECA, que pueden mejorar la relajación y la distensibilidad ventricular izquierda, al tiempo que reducirían la activación neuroendocrina y el grado de hipertrofia ventricular izquierda a largo plazo. Por ello, se recomienda emplear IECA en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca no sistólica sintomática54. Los ARA-II pueden constituir una alternativa a los IECA en virtud del beneficio obtenido con candesartán en el estudio CHARM-Preserved124. Conclusiones Hemos revisado y puesto al día los aspectos fundamentales de la prevención primaria de la arteriosclerosis, así como del tratamiento y prevención secundaria de la arteriosclerosis establecida. La prevención primaria de la arteriosclerosis se basa en la evaluación y el tratamiento de los factores de riesgo vascular modificables, el empleo de aspirina en personas con alto riesgo vascular, la anticoagulación oral como prevención primaria del infarto cerebral en los pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo de embolia y la endarterectomía carotídea como prevención primaria del infarto cerebral en pacientes con estenosis carotídea superior al 60%. El tratamiento de los pacientes con SCA se basa en el intervencionismo coronario precoz y, cuando ello no fuera posible, en los pacientes con SCACEST se empleará fibrinólisis. Todos los pacientes con SCA recibirán antiagregantes (aspirina y clopidogrel) y heparina intravenosa, salvo en los pacientes que requieran bypass coronario urgente, quienes no deberían recibir clopidogrel. Se debe emplear inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en todos los pacientes con SCA, excepto en los pacientes con SCACEST tratados mediante fibrinólisis. Los pacientes con SCA deberán recibir bloqueadores beta, y hay evidencias no definitivas sobre la utilidad de las estatinas y los IECA en la fase aguda del SCA. El tratamiento del infarto cerebral se basa en la indicación adecuada y precoz de fibrinólisis, junto a la antiagregación con aspirina. Se recomienda endarterectomía carotídea en pacientes con infarto cerebral menor o AIT en los 6 meses previos que presenten estenosis carotídea ipsoslateral grave (70-99%). Los pacientes con arteriopatía crónica de miembros inferiores (claudicación intermitente) deben tratarse con aspirina o clopidogrel y con cilostazol (no comercializado en España) o pentoxifilina, como medicación para mejoría de los síntomas.

A los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS) se debe tratarlos con IECA (o ARA-II si tienen intolerancia a IECA) y bloqueadores beta (carvedilol, bisoprolol ometoprolol), diuréticos de asa si hay congestión vascular, espironolactona en la ICS avanzada (clase III-IV de la NYHA), o eplenerona en la ICS postinfarto de miocardio. La digoxina se puede emplear en pacientes con ICS que continúan sintomáticos a pesar de recibir IECA y bloqueadores beta. Los vasodilatadores (hidralazina y dinitrato de isosorbida) pueden ser útiles en pacientes con ICS avanzada (clase III-IV de la NYHA), que no hayan respondido a las medidas anteriores. La prevención secundaria de la arteriosclerosis se basa en el tratamiento agresivo de los factores de riesgo vascular modificables, la antiagregación (aspirina o clopidogrel) y la anticoagulación oral como prevención secundaria del infarto cerebral en los pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo de embolia. Los IECA y bloqueadores beta adecuados (sin asumir efecto de clase), junto con las estatinas, han demostrado beneficio en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica y del infarto cerebral.

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