ARTICULO SISTEMA DE SALUD PRIVADA: UNA INDUSTRIA RELEVANTE PARA EL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD Como parte del análisis de las industrias relacionadas con el sector de seguros y salud, Feller Rate revisa en este artículo el mercado constituido por las Instituciones de Salud Previsional (Isapres).

Actualmente coexisten 16 instituciones privadas, que captan las cotizaciones de 1,2 millones de trabajadores, con un total de 2,6 millones de beneficiarios.

Desde la perspectiva del ciclo de negocios, las características de la industria de la salud se asimilan a las de la industria de seguros. De hecho, las compañías aseguradoras han otorgado planes de salud complementarios a los sistemas públicos y mixtos desde hace muchos años atrás.

Entre las coberturas de financiamiento otorgadas se encuentran los servicios médicos y hospitalarios, así como los subsidios por licencias médicas otorgadas ante incapacidad laboral temporal.

Las Isapres otorgan un servicio de financiamiento para solucionar eventos que afectan la salud y la normal capacidad de desempeño de sus afiliados y su grupo familiar –denominados, en forma genérica, beneficiarios–. Los eventos cubiertos se encuentran estipulados en un contrato de prestación de servicios, similar a una póliza de seguros, en el que se fija una tarifa mensual, ajustada de acuerdo a las coberturas otorgadas. El precio considera un valor base equivalente al 7% de la remuneración imponible del trabajador, sobre el cual se puede incorporar una cotización adicional conforme al plan de seguro contratado. La prima, o precio pactado, se cobra mensualmente, por lo que no hay acumulación de reservas de mediano o largo plazo por ingresos no devengados. Los pasivos relevantes de esta industria se asocian a provisiones de siniestros y de obligaciones por pagar, las que, en general, son compromisos de pago a plazos muy cortos. Las instituciones otorgan préstamos a sus afiliados, destinados a financiar las prestaciones de mayor severidad, como hospitalizaciones o tratamientos de mayor costo. Existe un Fondo Interisapres, destinado a compensar riesgos entre las Isapres abiertas y algunas cerradas, generado por las prestaciones GES (Plan AUGE). Su implementación podría generar algún ajuste menor en la estructura de los activos y pasivos futuros. Sobre la base de estas características, la operación de las Isapres se asemeja a la de las compañías aseguradoras. Así conceptualizado, el objetivo de este estudio es describir los fundamentos de esta industria, las fortalezas y riesgos de mayor relevancia, así como el perfil financiero y operacional de su institucionalidad. El artículo incluye una apreciación respecto de algunas sinergias operacionales y comerciales relacionadas con la industria aseguradora.

MERCADO Y OBJETIVOS Después de llegar en 1995 a captar el 26% de la población, el porcentaje de participación de las Isapres en el sistema de salud cayó a cerca del 17% en 2004. Lo anterior fue el resultado de un elevado traspaso de beneficiarios al sistema público, en buena medida como consecuencia de la eliminación del subsidio del 2% y del costo de las prestaciones del plan AUGE. El sistema de salud privada, tal como se conoce a las Isapres, se originó en 1981. Los trabajadores pudieron así optar entre el sistema privado de previsión de salud y el sistema público, otorgado a través de FONASA. Este último se financia en proporciones relativamente similares entre la cotización base del 7% y el aporte estatal al financiamiento, y se estima que su población relevante alcanza a poco más de 4 millones de cotizantes.

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ESTRUCTURA DE LA INDUSTRIA La industria de Isapres está constituida por un conjunto de 8 entidades abiertas, que pueden asegurar a cualquier persona, sea ésta trabajador dependiente, independiente, pensionado o cotizante voluntario. El 96% de los afiliados al sistema de salud privado está asegurado por una Isapre abierta. Adicionalmente, coexisten 8 entidades cerradas, ligadas por propiedad y finalidad a una empresa o a un grupo de ellas. Por lo general, las Isapres cerradas se originan en los sistemas de bienestar de una empresa y tienen como único mercado a la población de trabajadores de dicha entidad, sus pensionados y familiares. Generalmente, el financiamiento de estas Isapres contempla una cotización mixta, aportada tanto por los trabajadores como por el empleador.

ESTRUCTURA DE PROPIEDAD Las Isapres se deben constituir como sociedades anónimas de giro específico, bajo las leyes chilenas. Las instituciones de mayor tamaño, como Banmédica/Vida Tres y Consalud, se vinculan a grupos financieros locales –con otras inversiones en el sector previsional–, mientras que Isapre ING pertenece al grupo financiero internacional holandés del mismo nombre. Por otra parte, coexisten dentro del sistema abierto un subconjunto de cuatro instituciones abiertas relacionadas a asociaciones de médicos o dentistas. Las instituciones cerradas, en tanto, están vinculadas patrimonialmente a empresas de gran tamaño en la economía nacional.

ESTRUCTURA OPERACIONAL En su mayoría, las instituciones se focalizan en segmentos geográficos relativamente amplios, cubriendo una buena parte del territorio nacional, con algunas excepciones focalizadas. Su funcionamiento comercial y operacional se sustenta en amplias redes de oficinas y de atención a clientes en las principales ciudades del país y en la región metropolitana. En esta última, suelen tener distintas oficinas, distribuidas en las zonas de mayor densidad poblacional. La amplia cobertura geográfica se traduce en la necesidad de contar con extensas redes de convenios con prestadores de servicios médicos y de exámenes de salud. También es relevante la inversión requerida en bienes raíces de uso propio y equipamiento, financiándose esta infraestructura, en algunos casos, a través de contratos de leasing. La infraestructura tecnológica y el soporte operacional precisan de alta especificidad, vinculada al control y liquidaciones de los copagos y de las prestaciones para cada asegurado, conforme al plan contratado. Se requiere, a la vez, un adecuado control estadístico, necesario para el desarrollo de tarificaciones de nuevos planes y renovaciones.

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Tabla 1: Participaciones de Mercado Isapres Noviembre 2005 Cartera vigente

Noviembre 2006

Cotizantes

%

Cotizantes

%

N° de cotizantes

1.243.182

46,7%

1.280.826

47,8%

3,0%

N° de cargas

1.418.199

53,3%

1.397.499

52,2%

-1,5%

N° total de beneficiarios

2.661.381

100,0%

2.678.325

100,0%

0,6%

Banmédica

307.378

24,7%

323.479

25,3%

5,2%

ING Salud

272.284

21,9%

259.085

20,2%

-4,8%

Consalud

239.950

19,3%

248.745

19,4%

3,7%

Colmena Golden Cross

171.728

13,8%

180.723

14,1%

5,2%

Mas Vida

92.722

7,5%

104.726

8,2%

12,9%

Vida Tres

66.724

5,4%

70.370

5,5%

5,5%

Normédica

21.054

1,7%

20.866

1,6%

-0,9%

Otras isapres Total cotizantes isapres abiertas Total cotizantes isapres cerradas Total cotizantes

Var % Cotiz.

17.100

1,4%

15.638

1,2%

-8,5%

1.188.940

95,6%

1.223.632

95,5%

2,9%

54.242

4,4%

57.194

4,5%

5,4%

1.243.182

100,0%

1.280.826

100,0%

3,0%

Fuente: Superintendencia de Salud

DISTRIBUCION DE LAS CARTERAS Y DIVERSIFICACION DE NEGOCIOS: COMPETENCIA RELEVANTE No obstante que la oferta de planes de cobertura es extremadamente amplia (actualmente se comercializan más de 7 mil planes diferentes), los servicios otorgados por las Isapres presentan características homogéneas. Por ello, parte relevante de los futuros cambios planteados por el ente regulador se orientan a reducir el número de planes comercializados, de modo de aumentar la transparencia de la industria, ampliar la competitividad y extender el ámbito del servicio. La tabla 1 permite apreciar la relativa estabilidad de la participación de mercado de las Isapres abiertas. Esta estabilidad en la cartera de afiliados se traduce en fuerte competencia entre las diversas instituciones, de modo que las estrategias comerciales se focalizan básicamente en la administración de fuerzas de ventas, el desarrollo de campañas de marketing y el fortalecimiento de la imagen corporativa. Por otra parte, el traspaso de asegurados entre instituciones conlleva riesgos de antiselección de los potenciales nuevos afiliados, por lo que los planes privados contemplan periodos de carencia y limitaciones a las coberturas preexistentes, lo que fortalece la estabilidad de las carteras.

DESEMPEÑO TECNICO DEL PORTAFOLIO DE NEGOCIOS: PRINCIPALES RIESGOS TECNICOS Y OPERACIONALES Los ingresos y costos más importantes de la industria se relacionan exclusivamente con el ciclo de actividades propias del giro. Los ingresos relevantes están generados por los ingresos base o cotización legal –7% de la remuneración imponible– más la cotización adicional pactada. En el caso de las Isapres cerradas se cuenta, además, con ingresos provenientes de los aportes del empleador. La cotización adicional del 2%, otorgada antiguamente como subsidio a los trabajadores de menores ingresos, hoy es irrelevante para todo el sistema. La flexibilidad de ajuste de tarifas se torna, entonces, en una variable fundamental de análisis de riesgo, puesto que es uno de los pocos factores que cada institución posee para controlar y modificar su desempeño y selección de cartera.

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Los costos relevantes se concentran en las prestaciones de salud y el subsidio de incapacidad laboral otorgado por las Isapres dentro del ámbito de sus obligaciones contractuales. Por lo anterior, el desempeño operacional de la industria está vinculado al comportamiento y volatilidad de los siniestros pagados, es decir, se relaciona con el perfil de la cartera de riesgos asumidos y sus elementos definitorios, en particular, con el monto del siniestro promedio pagado y la frecuencia de uso de las coberturas de salud. El monto de las prestaciones puede controlarse a través de la eficiencia en la red de convenios que logre desarrollar la Isapre; en tanto, la frecuencia y el perfil de siniestros dependerán del segmento al que se focalice la cartera de asegurados. Mientras más madura sea la cartera, mayor severidad debiera presentar; por el contrario, carteras menos maduras podrían caracterizarse por una menor severidad, pero mayor frecuencia de uso del seguro. El costo de las licencias también puede presentar algunos sesgos, particularmente en el caso de los subsidios maternales. El desempeño técnico de la industria, medido como resultado operacional sobre ingresos, presentó un rendimiento de 6,8% en 2005, en tanto que en 2004 éste fue de 6,1%. A modo de comparación, cabe señalar que, mientras el sistema de Isapres reportó costos de operación por $ 679.000 millones en el año 2005, el sistema de salud pública informó gastos brutos de prestaciones de salud por $ 1.141.000 millones.

ESTRUCTURA FINANCIERA El análisis de los activos y pasivos permite evaluar los mecanismos de financiamiento y los principales activos inherentes a la operación de las instituciones. En el caso de las Isapres, se percibe la relevancia de las inversiones financieras y en activo fijo; por otra parte, existe una baja proporción de cuentas por cobrar a afiliados. Esto último se asocia a la elevada rotación de la cobranza, cuyo proceso mensual de ciclo de caja permite una baja exposición potencial a pérdidas. Adicionalmente, este hecho

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LEY DE ISAPRES DE DIVERSIFICACION DE INVERSIONES El artículo 26 de la ley 18.933 (incorporado a la ley en agosto de 2003) estableció los instrumentos financieros que pueden utilizarse para respaldar la garantía: a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorería General de la República. b.- Depósitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un año emitidos por bancos. c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duración menor a 90 días, nominados en moneda nacional. d.- Boletas de Garantías a la vista emitidas por bancos. e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes. f.- Convenios de créditos en pesos o unidades de fomento endosables en que concurran dos o más bancos, siempre que el crédito sea exigible en menos de un año contado desde su suscripción y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categoría de riesgo AA. g.- Depósitos a plazo, letras de crédito hipotecarias, bonos y otros títulos de deuda o crédito, emitidos por bancos. h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales. i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del país. j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el país, cuyos activos estén invertidos en valores extranjeros. k.- Cuotas de fondos de inversión. l.- Bonos, pagarés y otros títulos de deuda o crédito, emitidos por empresas públicas o privadas. m.- Acciones de sociedades anónimas abiertas con presencia bursátil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carácter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la ley Nº 18.045. n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que señale la Superintendencia. ñ.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los señalados en la letra e). o.- Convenios de créditos en que concurran dos o más bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f). p.- Otros instrumentos o activos de fácil liquidación que autorice el Superintendente de Salud.

muestra que los mecanismos de control de la cobranza y de la tesorería son un elemento fundamental de la eficiencia de estas instituciones. Entre las partidas de activos destaca la «garantía isapre», exigida por la normativa vigente y mantenida en ciertos instrumentos financieros determinados por la propia Ley de Isapres. Las inversiones financieras exigidas por la respectiva normativa deben cubrir, al menos, un monto equivalente al pasivo por beneficios y prestaciones por pagar, más el patrimonio mínimo. El cálculo de la garantía se actualiza cada treinta días, contando con un plazo máximo de 20 días para enterar el activo correspondiente. Los excesos de activos pueden liberarse, previa autorización de la superintendencia respectiva. Desde la promulgación de las modificaciones legales de la Ley 19.895, publicada en agosto del año 2003, la citada normativa estableció un periodo transitorio de tres años para la aplicación gradual de las normas de solvencia, en particular las aplicables a la garantía y al endeudamiento máximo. A septiembre de 2006, estas normas están en plena aplicación, siendo satisfactoriamente cumplidas por la industria, de acuerdo a los resultados financieros informados por el Superintendente de Salud a fines de noviembre pasado. El régimen de solvencia de la ley que regula al sector permite apreciar la fuerte injerencia del ente regulador en las operaciones periódicas de las instituciones. En relación con los pasivos de la industria, se observa que los de corto plazo representan el 54% del total, en tanto que el patrimonio cubre el 40%; las obligaciones de largo plazo son apenas un 5,5% de los compromisos. Los excedentes por cotización deben estar permanentemente a disposición de los afiliados, de modo que representan obligaciones de corto plazo.

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Las operaciones con partes relacionadas tienen cierta relevancia y se originan en la elevada integración vertical de los servicios prestados entre empresas. Más del 50% del patrimonio está constituido por las utilidades del ejercicio, mientras que las utilidades retenidas son poco relevantes, lo que refleja una política muy activa de entrega de dividendos a sus accionistas.

EFICIENCIA Y RENTABILIDAD DEL NEGOCIO Los gastos operacionales representan entre un 13% y un 15% de los ingresos operacionales. Después de algunos ajustes de tamaño que ha enfrentado la industria, se puede apreciar un cierto equilibrio, por lo que es poco probable la obtención de mejoras adicionales de relevancia. No obstante, la siniestralidad global ha evidenciado persistentes mejoras, bajando desde un 83,5% en 2002 a 78,6% en 2005, lo que ha permitido incrementar el resultado operacional desde un 1,8% a un 6,8% en el mismo periodo. En buena medida, las mejoras en la siniestralidad han tenido su origen en la reducción de la cartera, así como en la reajustabilidad de los precios de las diferentes coberturas. Para el año 2006, diversos estudios efectuados por el sector privado proyectan aumentos del gasto en licencias médicas, así como un uso más intensivo de las coberturas catastróficas, lo que podría deteriorar la tasa de siniestralidad. A septiembre de 2006, las cifras de la industria reportaron un aumento de 1,6 puntos porcentuales en la tasa de siniestralidad y una reducción de un 15% en las utilidades netas. De acuerdo al análisis de ingresos y costos por cotizante y beneficiario es posible concluir que, entre los años 2002 y 2005, los costos

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operacionales promedio del sistema se incrementaron, en términos nominales, en un 14,1%, en tanto que las cotizaciones medias por cotizante aumentaron en un 14,3%. De esta forma, se concluye que el sistema ha sido eficiente para traspasar a precios el alza en el índice de crecimiento del gasto medio, lo que se ha traducido en un sólido desempeño patrimonial. No obstante, el escenario del año 2006 no ha sido tan favorable, percibiéndose una contracción del desempeño operacional. A lo largo de los años de operación, las utilidades de la industria de salud previsional han sido bastante altas. En 2003, el retorno patrimonial llegó a 37%; en 2004, a 66%; y en 2005, a 78%. Como se aprecia, el capital pagado y resultados acumulados representan alrededor del 50% del patrimonio de la industria. El remanente se acumula durante el año, para ser distribuido a los accionistas en la primera mitad del periodo siguiente. Si las estimaciones de la industria para el año 2006 se cumplen, las utilidades caerían en un 20%, pero el retorno sobre el capital pagado sería todavía muy favorable y superior al de otras industrias de servicios financieros.

ESTRUCTURA DE LAS INVERSIONES La Ley de Isapres establece un marco legal de estructuración de la cartera de activos que respaldan la garantía exigida para las obligaciones. A nivel de la industria, a noviembre de 2006, la garantía

ascendía a $ 122.000 millones; un 63% de ella estaba respaldada por boletas de garantía a la vista y un 33% estaba invertido en papeles de corto plazo del sistema financiero privado y del estatal. La Superintendencia de Salud contempla normas de general aplicación que deben definir las condiciones de diversificación, emisor, clasificación de riesgo, presencia bursátil, valor de mercado y nivel de liquidez. Asimismo, el regulador puede establecer el porcentaje máximo de inversión permitida para cada instrumento. Entre esas normas se señala, por ejemplo, que la garantía no puede estar respaldada en instrumentos emitidos o garantizados por la Institución o sus personas relacionadas. Finalmente, cabe señalar que las inversiones que respaldan la garantía se deben mantener en custodia en entidades autorizadas por ley para realizar dicha función, las que actualmente corresponden a entidades bancarias privadas y estatales.

FUNDAMENTOS DE LA SOLVENCIA La solvencia de la industria descansa fundamentalmente sobre la base de estándares financieros, diseñados y regulados por la Superintendencia de Salud. Este régimen se encuentra actualmente en plena aplicación, después de haber transcurrido un periodo transitorio de ajuste desde su publicación en agosto de 2003. Según cifras proporcionadas por la Superintendencia, a septiembre de 2006 los

COMPETITIVIDAD Y COMPLEMENTARIEDAD DEL SISTEMA FONASA CON LAS ISAPRES Los resultados financieros del sistema FONASA reflejan el fuerte aporte que el Estado debe efectuar para paliar el déficit del sistema de salud público. En 2005, este aporte alcanzó a $ 724.043 millones, equivalentes al 48% del gasto total en salud y a un 10% del consumo total del sector público. Para la definición de coberturas otorgadas, FONASA califica los ingresos de los beneficiarios en niveles A, B, C y D, siendo A el nivel sin ingresos o indigente. La cobertura otorgada contempla dos modalidades de atención: la institucional (MAI), que cubre la atención ambulatoria en los Centros de Atención Primaria, además de los hospitales públicos; y el sistema de libre elección (MLE), con precios diferenciados por nivel, del 1 al 3, donde el 1 corresponde a los servicios de menor valor y 3 al más caro. El usuario define el servicio al que accede, de acuerdo con su presupuesto. Para ello cuenta con una red de prestadores, al igual que sucede con el sistema de Isapres, que disponen de convenios con FONASA. El gasto relacionado con la cobertura MAI ascendió al 77% del presupuesto total del año 2005 y cubrió un porcentaje similar del número de prestaciones entregadas. La composición de afiliados por nivel de ingreso es uno de los proyectos en desarrollo en FONASA, que consiste en identificar plenamente el ámbito de la población cubierta. En 2004, la institución pública dio inicio a la «Implementación del Proyecto Titularidad de Derechos», destinado a lograr una correcta identificación de los beneficiarios de FONASA, así como a hacer tangibles sus derechos en materia de salud garantizada por el sector público. A diciembre de 2005, se habían emitido un total de 3,7 millones de credenciales de cotizantes de FONASA, de los que casi un 30% correspondía a los niveles definidos como carentes de recursos o indigentes. Adicionalmente, se había logrado acreditar a 7,3 millones de beneficiarios pertenecientes a los grupos de ingresos B, C y D. Cabe señalar que, a diciembre 2005, según la estimación de FONASA, la población de cotizantes pertenecientes al sector de ingresos B, C y D, alcanzaba a 4,4 millones de trabajadores. Sin tomar en cuenta otras variables no financieras, es probable que el Estado no desee transferir un porcentaje de sus afiliados desde FONASA al sector privado de salud, puesto que dicho sector contribuye marginalmente a cubrir parte del déficit público. Parece muy relevante, entonces, contar con estadísticas del desempeño técnico y operacional de los diferentes grupos socioeconómicos. Ello permitiría readecuar los planes de cobertura de FONASA, de modo de refocalizar los segmentos de la población que pudieran ser cubiertos por el sector privado. Por otra parte, permitiría al sector privado evaluar la relevancia de la asignación de subsidios portables. La población cotizante de FONASA tuvo un crecimiento de un 6,7% en 2005, en tanto que los beneficiarios aumentaron en un 3,2%. Por su parte, el volumen de beneficiarios de menores recursos (FONASA Grupo A) se redujo en un 1,1%. A partir del año 2005, se implementó el plan AUGE o Régimen GES. En él se definieron las patologías cubiertas y un conjunto de protocolos de uso de estas protecciones globales, alcanzando actualmente a 40 en total. Según los estudios efectuados por FONASA, parte del incremento de los cotizantes registrado en 2005 tuvo su origen en el traspaso desde las Isapres, a consecuencia del aumento en el costo de los planes de estas instituciones generado por la aplicación del plan AUGE. No está claro que, ante el aumento de las patologías cubiertas, los precios de los planes Isapre deban seguir aumentando. De ser así, es probable que sigan traspasándose cotizantes desde el sector privado al público. A septiembre 2006, la siniestralidad de las Isapres había crecido, lo que hace pensar que efectivamente la industria buscaría aplicar algún reajuste adicional a sus planes. Cifras de la Superintendencia de Salud indicaban que, entre diciembre de 2005 y octubre de 2006, se había incrementado el número de beneficiarios del sistema Isapre en sólo un 0,4%; la mayoría correspondientes a grupos etáreos de edad inferior a la media, lo mismo respecto del número de cargas. Esto indicaría que las Isapres están captando un segmento potencialmente atractivo, debido a la menor severidad de sus siniestros. Los futuros cambios en el sistema, actualmente en estudio, debieran tender a mejorar la transparencia de los planes de las Isapres, de modo de hacer más eficiente la comparación de los productos ofrecidos y reducir las asimetrías que pueden existir con FONASA.

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indicadores básicos de cumplimiento de estos estándares y sus resultados eran los que se señalan a continuación:

•

Estándar de Patrimonio Mínimo: Patrimonio / (Pasivo circulante + Pasivo largo plazo) = 0,66 veces Debe ser mayor o igual que 0,3 veces.

•

Estándar de Liquidez: (Activo circulante + Garantía) / Pasivo circulante = 1,35 veces Debe ser mayor que 0,8 veces.

•

Estándar de Garantía: Garantía / (Deuda con benefic. + Deudas con prestadores de salud) = 1,09 Debe ser igual al 100% de las obligaciones con beneficiarios y prestadores de salud.

Como se puede apreciar, los principales fundamentos del régimen de solvencia regulatorio se orientan a mantener resguardos patrimoniales adecuados. Entre ellos, contar con niveles de liquidez coherentes con un ciclo de pagos extremadamente dinámico, caracterizado por ingresos mensuales muy regulares y de carácter obligatorio –proveniente de la masa de cotizantes– y un permanente flujo de pago de prestaciones y subsidios de incapacidad laboral. La elevada liquidez que caracteriza a esta industria se percibe en la holgura de los flujos operacionales. En 2005 se generó un flujo neto positivo operacional equivalente a poco más de un mes de cotizaciones, lo que permitió financiar el pago de dividendos por el equivalente a las utilidades del año anterior. Los flujos netos con partes relacionadas fueron poco relevantes, lo mismo que el flujo de endeudamiento de corto plazo. Con todo, el ciclo neto de caja generó un incremento de las inversiones de corto plazo, por alrededor de $ 13.600 millones, lo que

COMPLEMENTARIEDAD DE LAS ISAPRES CON LAS ASEGURADORAS DE VIDA - ASIMETRIAS FINANCIERAS En el ámbito de los seguros de salud existen servicios complementarios a las coberturas que otorgan las instituciones de salud privada. Éstos contemplan, básicamente, dos tipos de coberturas: el seguro complementario de salud y el seguro catastrófico de salud. El primero financia una proporción del copago, de cargo del beneficiario, que corresponde a la parte no cubierta por la Isapre. Es un seguro práctico para un conjunto de eventos de alta frecuencia de uso. El segundo es una cobertura orientada a proteger en caso de eventos definidos como «catastróficos», es decir, de alta severidad y baja frecuencia de ocurrencia y,por tanto, vinculados a enfermedades y tratamientos de alto costo y de larga duración.Estas coberturas suelen presentar un deducible relativamente alto, que debiera estar cubierto razonablemente por los planes normales de las Isapres o FONASA. Los seguros de carácter catastrófico suelen competir con planes cerrados ofrecidos directamente por algunas grandes clínicas privadas. Así, el sistema de salud, y en particular el sistema privado de salud, está complementado por planes de seguros y servicios directos comercializados por prestadores. En el caso de los seguros, su foco de negocios está concentrado en grupos, vinculados por características comunes, tales como empresas, asociaciones gremiales o clubes sociales. De este modo, en general son negocios colectivos que permiten unificar mecanismos y costos operacionales, a la vez que posibilitan cierto control sobre la siniestralidad grupal. De esta forma, los productos de seguros compiten con las coberturas otorgadas por los planes de las Isapres. En particular, lo hacen respecto de aquellas que se ofrecen en forma complementaria al plan base asignado al 7% legal. Paralelamente, las clínicas ofrecen productos cerrados y están focalizados en personas de ciertos niveles de ingresos, contando con fuerzas de venta propia o subcontratada. El segmento objetivo de las aseguradoras está formado principalmente por el grupo de cotizantes dependientes, que representan del orden del 85% del total de cotizantes del sistema de Isapres y una proporción similar del total de beneficiarios de dicho sistema. Los negocios de salud de carácter colectivo del segmento de compañías de seguros presentan una cobertura de cerca de 400 mil cotizantes y 1,5 millones de beneficiarios. El resultado técnico de este nicho es inferior al logrado por la media de las Isapres, con tasas de siniestralidad promedio del 90% en los últimos tres años. A ello se debe adicionar el rendimiento que generan los seguros de vida comercializados en conjunto con las coberturas de salud. Los ingresos por primas han estado aumentando año a año, a tasas de crecimiento que se acercan al 20% anual, lo que ha permitido reducir la siniestralidad. De esta forma, es posible proyectar la existencia de un importante potencial para captar una proporción creciente del ingreso adicional que actualmente cubren las propias Isapres. Ello, porque ambas coberturas son complementarias al plan básico del 7% legal, de forma que compiten no sólo en servicios, sino también en el foco de mercado. Adicionalmente, existen ciertas asimetrías regulatorias, como por ejemplo el requerimiento patrimonial exigido por la regulación. Mientras que para las Isapres el endeudamiento máximo llega a 3 veces, en el caso de las aseguradoras llega a alrededor de 6 veces (según el régimen del Margen de Solvencia aplicable a las reservas de siniestros). Asimismo, para las aseguradoras son menos limitativas las exigencias de liquidez y de respaldo de reservas técnicas; si bien, por otra parte, asumen algunos costos adicionales, como la obligación de clasificar sus obligaciones –aunque este costo, en términos globales, es completamente marginal–. De esta forma, existen algunas asimetrías que permitirían potenciar, en el mediano plazo, el producto de salud complementario a Isapre. Ello explicaría la reorientación comercial que en los últimos años han estado desarrollando algunas aseguradoras para refocalizarse en esta creciente industria. El seguro de salud catastrófico otorgado por las aseguradoras está orientado a un segmento de ingresos medianos y altos de la población, y no es una competencia relevante para las Isapres, sino más bien una garantía de pago de los servicios prestados de alto costo. Por ello, es probable que ambos productos se complementen y lleguen incluso a comercializarse en forma conjunta. Las aseguradoras disponen, además, de sinergias operacionales para recurrir al reaseguro externo, lo que colabora a lograr tarifas más eficientes, al distribuir los riesgos en una masa crítica más diversificada. No ocurre así con las clínicas, que pueden competir directamente con las Isapres y su red de prestadores relacionados. La cartera de seguros catastróficos cubre a alrededor de 300 mil beneficiarios y unos 200 mil cotizantes. El desempeño técnico está cambiando, reflejándose en aumentos de la tasa de siniestralidad. No obstante que el primaje está creciendo, todavía hay cierta volatilidad e inconsistencia en las cifras estadísticas, por lo que, si bien la masa de asegurados de la industria ha ido disminuyendo, no es posible aseverar con plena certeza que ello se deba a una fuga de clientes hacia otros programas. De ser así, ello podría estar asociado a los efectos del aumento de las protecciones cubiertas por el plan AUGE.

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SISTEMA DE SALUD PRIVADA

MODELO DE SALUD EN ESTADOS UNIDOS El sistema de salud americano contempla un pilar básico de atención primaria a sectores de escasos ingresos, denominado «Medicaid». Incorpora, además, un sistema de salud para el segmento de la tercera edad pensionada, llamado «Medicare», más un plan complementario para aquellos pensionados que opten por un plan compensatorio, denominado «Medigap Insurance». El sistema privado de salud contempla instituciones de servicios específicos como Vision Care, Dental Care y Behavioral Care. Por otra parte, los sistemas masivos de protección de la salud se pueden catalogar en dos: Indemnity Care y Managed Care. El primero de éstos contempla un mecanismo de reembolso del costo bajo diferentes formas: porcentual, fijo en monto y fija por día de atención. Es similar a la protección otorgada por los seguros colectivos que actualmente comercializan las compañías de seguros. El sistema Managed Care controla el financiamiento y la entrega de los servicios médicos a los miembros que se alistan en un tipo específico de plan. Se asemeja al mecanismo utilizado por las Isapres. Se pueden encontrar diferentes sistemas de salud Managed Care:

•

Health Maintenance Organizations (HMO). Es un sistema cerrado de atención, monitoreada por un médico de cabecera que debe autorizar el acceso a médicos especialistas. Es el sistema más económico de todos.

•

Preferred Provider Organizations (PPO). Son asociaciones de médicos y clínicas que ofrecen sus servicios a grupos cerrados de clientes. Crea incentivos hacia la atención en las redes del convenio, pero también cubre la atención fuera del convenio. En este sentido es más flexible que el sistema HMO.

•

Point-of-Service (POS) plans. Es una mezcla de los dos sistemas anteriores, incorporando mayor flexibilidad pero, a la vez, con mayor costo para el asegurado. Posee incentivos al uso de la atención cerrada, aplicando deducibles elevados y copagos porcentuales altos cuando se utilizan servicios fuera de la red. Requiere el uso de médicos de cabecera.

Actualmente, alrededor del 60% de la población norteamericana posee un plan de salud financiado por su empleador. Esta cobertura ha descendido en torno a 6 puntos en los últimos seis años, en gran medida, debido al incremento de los costos médicos y, consecuentemente, de las tarifas. Para un mercado de alrededor de 200 millones de beneficiarios del sector privado de salud, la participación de las carteras de afiliados de las 10 mayores aseguradoras ha estado aumentando, pasando desde el 50% en el año 2000 a un 65% en 2005.

sumado al aumento del requerimiento legal de inversiones en «garantía Isapre» se tradujo en un crecimiento del volumen de inversiones en alrededor de $ 24.000 millones. El marco regulatorio exige también mantener un respaldo patrimonial de las operaciones, permitiendo niveles de endeudamiento máximo de carácter muy conservador, y que, de acuerdo a las cifras a septiembre de 2006, las instituciones son capaces de cumplir holgadamente. Desde la perspectiva patrimonial, la industria está conservadoramente capitalizada, contando con resguardos de patrimonio equivalentes, al menos, al capital pagado, ascendente a $ 36.684 millones. Ello, porque las reservas de utilidades están supeditadas a una activa política de dividendos. Bajo este ajuste, el endeudamiento efectivo de la industria, neto de cuentas por pagar a empresas relacionadas, podría elevarse a 3,74 veces, contra 3,33 veces que permite la reglamentación vigente. El rendimiento neto promedio de la industria se ha mantenido relativamente estable, con resultados netos del 5% sobre ingresos brutos. No obstante, durante los primeros nueve meses de 2006, el ingreso operacional neto de las Isapres abiertas registró una disminución de un 32% respecto de igual periodo del año anterior. Su impacto negativo en resultados fue compensado, parcialmente, con ingresos no operacionales. En efecto, durante el año 2006, el desempeño técnico de las Isapres abiertas se deterioró producto de un incremento de la tasa de siniestralidad de la cartera; esto es, con aumentos porcentuales en los costos operacionales superiores al alza en los ingresos operacionales.

Con todo, la holgura patrimonial que caracteriza a esta industria permite pensar que sería ineficiente mantener los elevados niveles de resguardo que se le exigen. De este modo, con la actual capacidad operacional, la industria de Isapres está en condiciones de absorber una mayor proporción de afiliados, siendo probablemente los prestadores de servicios el factor principal que condiciona la capacidad de servicio actual de estas instituciones. Por ello, se observa que las principales inversiones de la industria se están canalizando hacia clínicas y servicios integrados de salud. Una alternativa de expansión se puede focalizar en la captación de una proporción de las carteras que actualmente están bajo la cobertura de FONASA. Ello dependerá, en gran medida, de la viabilidad del proyecto de portabilidad de los subsidios estatales propuesto por el sector privado. El traspaso de cartera permitiría aliviar el sistema público, redestinando mayores recursos públicos a aquellos sectores que actualmente reciben un bajo nivel de cobertura y de servicio de salud. Dados los actuales niveles de endeudamiento, no parece necesario aumentar el nivel de patrimonio de la industria. Por otra parte, el crecimiento de las inversiones en activos fijos se podría efectuar, por ejemplo, a través de mecanismos de financiamiento de proyectos. El sistema de concesiones haría posible que se inviertan altos volúmenes de recursos a través de financiamiento de proyectos específicos, con lo que se podrían incrementar los servicios hospitalarios actuales, desarrollando una red más amplia de convenios, que permitan cubrir los segmentos de menores ingresos con servicios de salud adecuados a sus necesidades.

Eduardo Ferretti Tel: (562) 757-0423 [email protected]

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FELLER RATE VISION DE RIESGO

Diciembre 2006