ARTROPATIAS DE HOMBRO: Hallazgos de imagen Poster no.:

S-0496

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

L. Álvarez de Eulate Santacara, R. de Miguel García, N. Nates Uribe, E. Larrazabal Echevarria, J. L. Del Cura Rodríguez, I. Eguidazu Elosua; Bilbao/ES

Palabras clave:

Músculo esquelético hueso, Radiografía convencional, TC, RM

DOI:

10.1594/seram2012/S-0496

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Objetivo docente Describir los distintos tipos de artropatías del hombro y sus hallazgos radiológicos.

Revisión del tema ANATOMIA DEL HOMBRO La articulación del hombro está formada por las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica (Fig. 1). La articulación glenohumeral es una articulación sinovial esferoidea o enartrosis. La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la escápula que es relativamente poco profunda y la estabilidad articular depende de la integridad muscular, ligamentosa y labral. El labrum glenoideo es un anillo de tejido fibrocartilaginoso unido al margen de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad y la superficie del área de contacto de la misma. Sirve de anclaje a la cápsula articular y ligamentos glenohumerales constituyendo el complejo capsulolabral. Los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular constituyen el manguito rotador y su función principal es centrar la cabeza humeral en la glenoides. ARTROPATIAS DEL HOMBRO: TIPOS Existen diferentes tipos de artropatías del hombro: • • • • • • • • • • • •

Osteoartritis Artropatía del manguito rotador Artropatías por cristales Hombro de Milwaukee Necrosis avascular Artropatía neuropática Artritis infecciosa Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Osteocondromatosis sinovial Sinovitis villonodular pigmentada Artropatías menos communes

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OSTEOARTRITIS También conocida como osteoartrosis o artritis degenerativa, es una enfermedad articular progresiva causada por pérdida gradual del cartílago. La osteoartritis primaria de la articulación glenohumeral es relativamente poco frecuente. La osteoartritis secundaria de la articulación glenohumeral está relacionada con factores predisponentes como traumatismo previo, deformidad congénita, infección o enfermedad metabólica. La osteoartritis de la articulación acromioclavicular puede ser también primaria o secundaria. La forma primaria es común en pacientes de mediana edad y edad avanzada. Hallazgos de imagen (Fig. 2): • • • •

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Estrechamiento del espacio articular Erosiones condrales Esclerosis y quistes subcondrales Formación de osteofitos, especialmente en la cabeza humeral (margen inferior y medial). Los osteofitos periféricos de la glenoides afectan a los 2/3 inferiores de la articulación glenohumeral Hipertrofia y derrame sinovial Cuerpos libres (en la articulación glenohumeral o receso subescapular) Desgaste glenoideo posterior y central y subluxación humeral posterior en la forma primaria de la osteoartrosis glenohumeral

ARTROPATIA DEL MANGUITO ROTADOR Las lesiones del manguito rotador son comunes, especialmente en individuos de edad avanzada. Cuando una rotura del manguito rotador de gran tamaño permanece sin tratar durante muchos años, se desarrolla gradualmente una artropatía del manguito rotador. La cabeza humeral pierde su contención por el manguito rotador y comienza a articularse con el acromion. Existe una asociación importante entre la degeneración del manguito rotador y la osteoartritis glenohumeral. Hallazgos de imagen (Fig. 3):

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Migración superior de la cabeza humeral Estrechamiento del espacio acromiohumeral (50% de los pacientes Patrón de edema de médula ósea

ARTROPATIA NEUROPATICA

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También conocida como articulación de Charcot. Se trata de un espectro de procesos destructivos de huesos y articulaciones asociados a un déficit neurosensorial. Causas: • • •

Diabetes mellitus, sífilis, lepra y enfermedades del tejido conectivo (más comunes en pacientes de edad avanzada) Asimbolia, espina bífida y traumatismo medular (más comunes en individuos jóvenes) Espina bífida y mielomeningocele (las causas más comunes en la infancia)

La artropatía neuropática puede presentar un patrón hipertrófico o atrófico. El patrón atrófico es más común en articulaciones que no soportan peso de la extremidad superior y se asocia a siringomielia y lesiones de nervios periféricos Hallazgos de imagen (Fig. 7): •

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Forma hipertrófica: destrucción articular y fragmentación, esclerosis subcondral y formación de osteofitos (los hallazgos pueden ser similares a los de la osteoartritis) Forma atrófica: reabsorción ósea (los hallazgos pueden ser similares a los de la artritis séptica) Desorganización, deformidad y dislocación articular Derrame articular grande persistente o progresivo Detritus articulares (cantidades considerables de detritus cartilaginosos y óseos en la membrana sinovial) Fragmentos óseos que frecuentemente rodean la cápsula distendida y se localizan en la bursa subacromial-subdeltoidea La incidencia de osteomielitis aumenta en pacientes con articulación neuropática

ARTRITIS INFECCIOSA La artritis infecciosa se clasifica como piogénica (séptica) o no piogénica. La artritis piogénica está causada más frecuentemente por Staphylococcus aureus (aunque puede estar causada por otros múltiples organismos) y puede conducir a destrucción articular rápida y severa. La artritis no piogénica tiende a ser menos agresiva y tener un curso más crónico. Los organismos causantes incluyen Mycobacterium tuberculosis, hongos y espiroquetas.

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Las vías de transmisión pueden ser por diseminación hematógena, inoculación directa o extensión por contigüidad desde una infección cercana. El diagnóstico requiere aspiración y análisis del líquido articular. Hallazgos de imagen (Fig. 8): • •

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En estadios tempranos aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular por derrame articular Estrechamiento del espacio articular a medida que se destruye el cartílago articular, ausencia de visualización de la línea blanca cortical en grandes áreas de la superficie articular, erosiones marginales mal definidas, derrame articular Posibles hallazgos de osteomielitis superpuesta (reacción perióstica, destrucción ósea, secuestro) Presencia de gas en la articulación secundario a organismos formadores de gas (de todas formas, la presencia de gas es normalmente secundaria a aspiración previa o a fenómeno de vacío)

ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica. Las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular pueden afectarse simultaneamente. La afectación normalmente es bilateral y simétrica. Hallazgos de imagen (Fig. 9): • • • • • • •

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Estrechamiento uniforme del espacio articular • Aplanamiento de la cavidad glenoidea Erosiones que afectan al cartílago y hueso subcondral (la superficie articular superolateral del húmero se afecta comúnmente) Cambios osteopénicos Derrame articular Inflamación, fibrosis e hipertrofia sinovial (afecta a la bursa subacromialsubdeltoidea y membrana sinovial de la articulación) • Granos de arroz: cuerpos libres que se asemejan a granos de arroz y cuya naturaleza es multifactorial. Presentan baja IS dentro del complejo de líquido/sinovial de IS alta-intermedia • Realce de la sinovial inflamada Puede ocurrir reabsorción de la clavícula distal, esclerosis y formación de quistes

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Se asocia frecuentemente con roturas de espesor completo del manguito rotador

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente al esqueleto axial y secundariamente al esqueleto apendicular. La articulación glenohumeral es la segunda articulación apendicular más frecuentemente afectada después de la cadera. Se presenta típicamente en hombres entre los 15 y 35 años de edad. La anquilosis articular es el hallazgo más característico y la afectación es normalmente bilateral. Hallazgos de imagen: • • • • •

Estrechamiento uniforme del espacio articular Patrón no destructivo con cabeza humeral normal anquilosada a la glenoides y gran osificación del ligamento coracoclavicular Patrón destructivo con erosiones óseas, predominantemente en el aspecto superolateral de la cabeza humeral • En algunos pacientes se produce una destrucción de todo el margen externo (superolateral) de la cabeza humeral (signo del hachazo) Cambios destructivos en la articulación acromioclavicular

OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL Patología monoarticular benigna de origen desconocido que se caracteriza por proliferación y transformación metaplásica de la membrana sinovial, con formación de múltiples nódulos cartilaginosos y osteocartilaginosos en las articulaciones, bursas o vainas tendinosas. El rango de edad de los pacientes afectados es amplio, pero la mayoría se presentan en la cuarta o quinta décadas de la vida. Los hombres se afectan más frecuentemente. Normalmente presenta un curso progresivo y conduce a artrosis precoz, pero puede ser autolimitada. Existen otras causas de cuerpos libres intraarticulares (osteocondromatosis secundaria) como traumatismos, artrosis, osteonecrosis y artropatía neuropática. Hallazgos de imagen (Fig. 10):

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Múltiples cuerpos libres intraarticulares calcificados u osificados de tamaño uniforme, que pueden llegar a formar conglomerados Calcificación ausente en aproximadamente 25-30% de los pacientes En estadios avanzados, erosiones del hueso adyacente con ensanchamiento del espacio articular y cambios artrósicos precoces En RM cuerpos libres de IS variable en base a la cantidad de calcio, tejido condroide y tejido óseo maduro En la osteocondromatosis secundaria, los cuerpos intraarticulares tienden a ser más grandes, menos numerosos y de tamaño más variable y típicamente muestran cambios asociados más prominentes de enfermedad articular degenerativa subyacente

SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTADA Enfermedad proliferativa crónica que afecta al tejido sinovial de las articulaciones, bursas y vainas tendinosas. La forma difusa afecta a toda la membrana sinovial de una articulación o bursa y la forma localizada afecta a vainas tendinosas o una porción de la membrana sinovial. Generalmente es monoarticular. Se presenta típicamente en adultos jóvenes (tercera o cuarta décadas de la vida), pero la afectación de la articulación del hombro ocurre normalmente en pacientes más mayores. Los hombres se afectan más frecuentemente. Hallazgos de imagen (Fig 11): • •

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Las radiografías pueden ser normales hasta en el 20% de casos Aumento de partes blandas articular con derrame o masas de partes blandas lobuladas (pueden ser densas debido a depósito de hemosiderina, pero no calcifican), preservación del espacio articular y ausencia de osteoporosis Pueden presentar erosiones óseas (frecuentemente con márgenes esclerosos bien definidos) y quistes subcondrales La TC puede mostrar una masa de partes blandas yuxtaarticular de alta atenuación debido al depósito de hemosiderina En RM, engrosamiento difuso o nodular de la sinovial con IS bajaintermedia respecto al músculo en secuencias potenciadas en T1 y predominantemente baja IS en secuencias potenciadas en T2 (más pronunciada en secuencias eco de gradiente) causada por el efecto de susceptibilidad magnética producido por la hemosiderina El frecuente el realce de la sinovial El tejido sinovial afectado puede extenderse fuera del espacio articular y afectar a los tejidos yuxtaarticulares, articulaciones o bursas adyacentes

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ARTROPATIAS MENOS FRECUENTES ARTROPATIA AMILOIDE • •

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La artropatía amiloide por beta-2-microglobulina ocurre en pacientes en hemodiálisis de larga duración. Puede simular una artritis inflamatoria con aumento de partes blandas juxtaarticular, discreta osteoporosis periarticular y lesiones quísticas subcondrales, normalmente con márgenes esclerosos bien definidos. Generalmente el espacio articular se encuentra preservado hasta fases avanzadas de la enfermedad. La apariencia de la infiltración amiloide en RM consiste en un depósito extenso de tejido de partes blandas de IS baja-intermedia en imágenes potenciadas en T1 y T2 que recubre la membrana sinovial, rellena los defectos subcondrales y se extiende a las tejidos blandos periarticulares. Generalmente hay también derrame articular.

ARTROPATIA HEMOFILICA •

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En los pacientes con hemofilia se puede producri hipertrofia e inflamación de la sinovial secundaria a episodios repetidos de hemartros. En RM, la membrana sinovial hipertrofiada como consecuencia de hemartrosis de repetición, presenta una baja IS característica en todas las secuencias de pulso, especialmente en las secuencias eco de gradiente. Se observan otros signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quistes, erosiones y esclerosis. La IS de los defectos subarticulares es variable y puede indicar la presencia de líquido (alta IS en imágenes potenciadas en T2), tejido de partes blandas (IS intermedia) o tejido sinovial con depósito de hemosiderina (baja IS).

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Conclusiones Existen diferentes tipos de artropatías del hombro que presentan hallazgos de imagen característicos. El conocimientos de estos hallazgos de imagen, y su correlación con los hallazgos clínicos, permiten al radiólogo realizar un diagnóstico correcto.

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