ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

ASIGNATURA: OBSTETRICIA III

Docente: Mg. Yhany Pichén León Chimbote - 2012

INDICE CAPÍTULO 1

04

I UNIDAD: CIRUGÍA MENOR OBSTÉTRICA

04

Episiotomía

05

- Episiotomía media lateral

06

- Episiotomía media

07

- Episiotomía lateral

08

Episiorrafia

08

Laceraciones del canal de parto

11

- Desgarros perinerales

12

- Desgarros vaginales

17

- Desgarros cervicales

18

Autoevaluación

21

CAPÍTULO 2

22

II UNIDAD: PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

22

Vigilancia fetal

23

Tipos de pruebas

23

Métodos clínicos

24

- Movimientos fetales

24

- Monitoreo fetal no estresante

25

- Prueba de estimulación vibroacústica

31

- Monitoreo fetal estresante

32

Inducción de actividad uterina por estimulación del pezón

34

Inducción de actividad uterina con oxitocina

34

Perfil biofísico fetal

36

- Metodología

37

- Interpretación y manejo

37

- Perfil biofísico modificado

37

- Manejo

37

Ultrasonido Doppler

38

Técnicas Invasivas

44

- Amnioscopia

44

- Amniocentesis

46

Autoevaluación

50

Versión 01

Página 2

CAPÍTULO 3

51

III UNIDAD: DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

51

Distocias por anomalías de la contracción uterina

52

Clasificación

52

Alteración del tono basal

53

-

Alteración de la frecuencia

53

-

Alteración de la intensidad

53

-

Alteración de la coordinación

54

Distocias por anomalías del trabajo de parto

58

Fase latente prolongada

58

Alteraciones de la fase activa

59

-

Fase de desaceleración prolongada

60

-

Prolongación del descenso

61

-

Detención del descenso

62

-

Falla del descenso

63

-

Detención secundaria de la dilatación

64

Fase de expulsión prolongada

64

Trabajo de parto precipitado

65

Falso trabajo de parto

66

Fuerza expulsiva inadecuada

66

Falta de preparación de la madre

66

Agotamiento materno

67

Analgesia y anestesia profunda

67

Inducción Obstétrica

68

Autoevaluación

73

CAPÍTULO 4

74

IV UNIDAD: DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN FETAL

74

Distocias de presentación fetal

75

Anomalías de presentación

75

Cefálicas deflexionadas

76

- Cara

77

- Frente

78

- Bregma

78

Occípito posteriores

79

Distocia de hombro

88

Autoevaluación

89

Versión 01

Página 3

CAPÍTULO

I UNIDAD

I

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CIRUGÍA MENOR OBSTÉTRICA

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EPISIOTOMÍA  Es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador del ano.  Prevenir los desgarros perineales graves, así como los trastornos de la estática pélvica.  Permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras obstétricas. Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceración perineal por las características del periné.

INDICACIONES MATERNAS.  Primiparidad  Textura del periné  Conformación del periné

INDICACIONES FETALES  El exceso de volumen fetal  Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de: - Presentación de cara - Presentación de nalga  Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.  Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento fetal INDICACIONES OPERATORIAS  En Intervenciones obstétricas: - Fórceps, - Vacum extractor - Espátulas de Thierry - Distocia de hombros - Ayuda manual en el parto de nalgas

Episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal.

Versión 01

Página 5

CLASIFICACIÓN De acuerdo a su posición en relación con la línea media (rafe medio del periné) puede ser: 

Medio-lateral



Mediana



Lateral

EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL: 

La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un ángulo de 45° con la horizontal, en dirección a la tuberosidad isquiática.



Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda dependiendo del operador.



Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de aprox. 4cm.



Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser completa.



En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona las espátulas de los fórceps.



La ausencia de ampliación perineal va a ser la sección en dos tiempos: 1. las tijeras inciden sobre la piel y vagina 2. sección del fascículo puborrectal.

VENTAJAS: 

Proporciona buen espacio vaginal



Protege en grado máximo frente a los desgarros perineales graves

DESVENTAJAS: 

Dolor postoperatorio



Mayor pérdida hemática



Peor resultado anatómico-estético



Cicatrización más difícil

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Los principales errores cometidos durante su ejecución son:  Episiotomía demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo puborrectal del elevador.  Episiotomía precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde completamente el fascículo muscular.  Episiotomía demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido.  Episiotomía demasiado lateral. EPISIOTOMÍA MEDIAL: Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné. VENTAJAS:  Poco hemorrágica  Más anatómica  Fácil de reconstruir  Menos dolorosa DESVENTAJAS:  Riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal  Aumento de las fístulas recto vaginales TIPO DE EPISIOTOMÍA CARACTERÍSTICAS

MEDIA

MEDIOLATERAL

Reparación quirúrgica

Fácil

Más fácil

Cicatrización defectuosa

Rara

Más frecuente

Dolor postoperatorio Resultados anatómicos Pérdida sanguínea

Mínimo

Frecuente

Excelente

Ocasionalmente defectuosos

Menor

Más

Dispareunia

Rara vez

Ocasional

Extensiones

Frecuentes

Raras

FACTORES RELACIONADOS CON MAYOR RIESGO: 

Nuliparidad



Detención del trabajo de parto en el segundo período



Variedad posterior persistente del occipucio



Aplicación media o baja de fórceps



Uso de anestésicos locales



Raza asiática

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EPISIOTOMÍA LATERAL 

Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimétrica.



Debilita el centro fibroso del periné.



Isquemia del ángulo perineo vulvar posterior.



Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

TÉCNICA de EPISIOTOMÍA 

La episiotomía se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentación se apoya en el periné, en el 4to. Plano de Hodge, y durante una contracción hasta un diámetro de 3 a 4cm.



Antes de distender y de dilatar el anillo vulvar.



Protección del periné en las contracciones



Infiltración de anestesia en toda la región, se infiltra también el introito.



Se espera que la cabeza descienda.



Se introducen los dedos índice y medio para proteger el feto y se realiza el corte.



Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto.



Hacerlo durante una contracción para enmascarar el dolor.



Proteger periné para evitar desgarros.

EPISIORRAFIA (SUTURA DE LA EPISIOTOMIA) 

Se emplean suturas reabsorbibles de grosor Catgut Crómico 00.



Se inicia por el ángulo vaginal superior.



VAGINA sutura continua con puntos surget cruzado, desde el punto anterior a la horquilla bulbar.



MÚSCULO en 2 planos y con puntos sueltos o separados.



Se termina aproximando piel.

SUTURAR EPISIOPERINEOTOMÍA POR PLANOS. 

Vagina



Músculos del periné



Aponeurosis



Piel.



Verificación de la permeabilidad del recto

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OBJETIVO DE LA REPARACIÓN:  Hemostasia y restauración anatómica sin exceso de puntos de sutura COMPLICACIONES  Hemorragia  Desgarro Perineal  Hematoma  Dolor  Dehiscencia De Sutura  Infección  Fascitis Necrotizante  Endometriosis  Fístulas

Los efectos beneficiosos que parece tener la episiotomía para la madre son los siguientes: a)

Reducción de la probabilidad de desgarros de tercer grado.

b)

Preservación de la relajación muscular del suelo pélvico y el periné, lo que favorece una mejor función sexual y reduce el riesgo de incontinencia fecal o urinaria.

c)

Es una incisión recta y limpia.

d)

La episiotomía es más fácil de suturar y cicatriza mejor que un desgarro.

e)

Para el recién nacido, un período expulsivo prolongado durante el trabajo de parto podría causar asfixia fetal, traumatismo craneano, hemorragia cerebral y retraso mental.

f)

Durante el parto, es posible que la episiotomía reduzca la posibilidad de distocia de hombros en el feto.

Por otro lado, entre los hipotéticos efectos adversos derivados del uso rutinario de la episiotomía se incluyen: a)

Prolongación de la episiotomía, hasta el esfínter anal o recto, o por medio de una prolongación inevitable de la incisión, resultados anatómicos insatisfactorios, como acrocordones, asimetrías o estrechamiento excesivo del introito, prolapso vaginal, fístulas recto vaginales y fístulas anales,

b)

Mayor pérdida de sangre y hematomas

c)

Dolor y edema en la región de la episiotomía

d)

Infección, dehiscencia y disfunción sexual.

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Las ventajas que sugiere la práctica de la episiotomía mediana en lugar de la episiotomía medio lateral son: 

Una mejor función sexual y mejor cicatrización con un aspecto más satisfactorio de la cicatriz.



Se asocia a tasas más elevadas de prolongación de la episiotomía y en consecuencia, un mayor riesgo de traumatismo perineal severo.

En la actualidad existe controversia en el campo obstétrico en cuanto a la realización rutinaria de la episiotomía. La Organización Mundial de la Salud – OMS, dice que la cirugía es más dolorosa y tarda más en cicatrizar que un desgarro natural. La episiotomía se hace rutinariamente con la creencia, de que reduce los desgarros perineales graves (aquellos que lesionan al esfínter del ano) y que conserva el músculo de la pared pelviana relajado, favoreciendo la función sexual en el futuro y reduciendo el riesgo de incontinencia fecal o urinaria. También existe la creencia de que es beneficiosa para el recién nacido porque le permite “salir” con más facilidad evitando el sufrimiento durante el parto. En cuanto a la perspectiva de la paciente frente al procedimiento en nuestro medio, existe desconocimiento y temor al respecto, asociándose a la inclinación de atenderse el parto fuera de la institución por personas empíricas, lo que se manifiesta en la cifra de atención por otras personas del 16%. Otro enfoque importante para restringir el uso rutinario de la episiotomía es la prevalencia de la anemia, en nuestra región considerándose que se presenta en más del 50% de ellas, siendo importante en este grupo evitar pérdida innecesaria de sangre durante la episiotomía. La episiotomía es un procedimiento que no ha demostrado ventajas diferenciales respecto al parto natural, los diversos estudios que por el contrario tiene menos ventajas que las aparentemente propuestas por los proveedores y los centros hospitalarios. Por lo tanto la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior.

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LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

DEFINICIÓN Es una solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador

CAUSAS PREDISPONENTES: 

Primiparidad



Feto macrosómico



Parto precipitado



Parto instrumentado



Extracción podálico



Periné corto



Periné fibroso



Cicatrices previas



Cauterizaciones



Edema cervical

FACTORES DETERMINANTES: 

Hiperdinamia



Pujos intempestivos



Maniobras para dilatar



Parto de hombros brusco o con rotación insuficiente



Fórceps, vacum

CLASIFICACIÓN De acuerdo a su localización: 

Perineales



Vaginales



Cervicales

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DESGARROS PERINEALES

EL PERINÉ: Es la región anatómica correspondiente al piso de la pelvis, conformada por el conjunto de partes blandas que cierran hacia abajo el fondo de la pelvis menor (pelvis menor PNA), la excavación pélvica (cavum pelvis PNA). ETIOLOGÍA:  Está en relación directa con la sobre distención mecánica del periné.  Presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales.  Instrumentos o manos del obstetra.  Además de ciertos factores condicionantes: - Tejidos fibrosos en las primíparas añosas. - Cicatrices anteriores que no se dejan distender. - Edema - Hipoplasia - Periné alto de la pelvis en retroversión o pelvis - estrecha con ángulo púbico muy agudo. - Variedades occipito - sacras, que se desprenden en su orientación posterior con mayor distensión del periné CLÍNICA  Sangrado mayor al esperado a veces evidenciados a simple vista y otras veces a la exploración con valvas vaginales  Útero retraído  Pruebas de coagulación normales  Lesión en el canal del parto TIPOS: De primer grado: sólo comprometen piel, mucosa y tejido celular subcutáneo De segundo grado: alcanzan músculo sin comprometer el esfínter del ano De tercer grado: comprometen el esfínter del ano De cuarto grado: comprometen la pared anterior externa de la mucosa rectal.

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PRONÓSTICO - Bueno = I y II Grado - Reservado = III y IV Grado por la complicaciones sépticas que muchas veces fracasa la sutura. Los desgarros de 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción más grave. Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación. Puede detectarse una lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales. Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los desgarros de tercer y cuarto grado. TRATAMIENTO  Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada.  Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.  Prevenir el shock hipovolémico  Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos  Histerectomía en caso de ruptura uterina REPARACIÓN DE LESIONES PERINEALES A. PRIMER Y SEGUNDO GRADO: En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación y visualización del campo, una anestesia adecuada, así como los instrumentos quirúrgicos y suturas necesarias. SUTURA DE MUCOSA VAGINAL: 1. Material de sutura: Vicryl rapid “Safil quick” 2/0. Versión 01

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2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de este ángulo. 3. Realizar una sutura continua des del ángulo hasta anillo himeneal. Debe englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia.

SUTURA DE MÚSCULOS PERINEALES: 1. Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con una sutura continua de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0. La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos. 2. Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o Vicryl 2/0 convencional. 3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo elevador del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa.

SUTURA DE PIEL: La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto. Por este motivo se aceptan 2 opciones: - Sutura continua subcutánea/intradérmica con Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, sin suturar directamente la piel. - Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, evitando la tensión de los mismos.

B. REPARACIÓN DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO  La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una correcta reparación de la lesión.  Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de forma sistemática, un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación digital de la masa del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné. En esta exploración, el desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice, permite una mejor exposición de la zona lesionada.

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 El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en el momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia. El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido a la retracción lateral que sucede una vez seccionado. Está formado por fibras de musculatura estriada con morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter interno. REPARACIÓN: - Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su reparación, debe asegurarse un campo quirúrgico limpio y con medidas de asepsia adecuadas, realizando lavados si es necesario. - Conseguir una buena relajación y analgesia de la zona para poder suturar correctamente. - Administrar una profilaxis antibiótica: dosis única de cefalosporina de 2ª o 3ª generación - Para la sutura de lesiones de esfínter se dispondrá en sala de partos de un kit específico con todo el instrumental necesario para su reparación.

SUTURA MUCOSA RECTAL: La sutura de la mucosa rectal debe realizarse con una sutura continua submucosa o puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid) como primera elección o PDS 3/0, sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal. No debe alcanzarse la luz del canal anal para evitar la formación de fístulas recto-vaginales.

SUTURA DE ESFÍNTER RECTAL: Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y aislar los extremos. TÉCNICA DE REPARACIÓN: Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien endto-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la sutura. Los hilos monofilamento parecen tener menor riesgo de infección. Cuando se identifica la lesión del esfínter interno se suturará con puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional. Versión 01

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REPARACIÓN DE DESGARROS PERINEALES DE 3ER- 4O GRADO

TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE ESFÍNTER ANAL

MANEJO EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico profiláctico para disminuir el riesgo de infección y dehiscencia de la herida, tal como se describe en la Tabla Profilaxis antibiótica en lesiones de esfínter

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EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO  Se iniciará vía E.V Cuando se retire la vía venosa puede continuarse por vía oral.  En caso de alergia a ß-lactámicos, el tratamiento ambulatorio será el siguiente: - Si lactancia materna: GENTAMICINA* 240mg/24h ev + METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante 510 días según el grado de lesión. Para realizar la pauta completa en régimen ambulatorio, la paciente deberá diariamente administrarse la dosis de Gentamicina. - Si NO lactancia materna (o discontinuando la lactancia materna): CIPROFLOXACINO 500mg/12h vo + METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante 5-10 días según el grado de lesión. Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa o el lactitol hasta asegurar una deposición

correcta.

Puede

aparecer

flatulencia

y

cierto

grado de

incontinencia a gases relacionada con el uso de laxantes y no con la propia lesión de esfínter. Se recomienda informar a la paciente de este posible efecto adverso.

DESGARROS VAGINALES Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar solo la mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los órganos vecinos (vejiga, recto) ETIOLOGÍA:  Distensión de la vagina, al paso de la presentación fetal.  Maniobras de extracción del feto: rotaciones intravaginales del fórceps.  Estructuras hipoplasicas.  Perine alto.  Partos instrumentados  Dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores.  Dificultades mecánicas por descuido.  Mala indización de episiotomía.  Fetos macrosómicos.  Desprendimiento de la presentación fetal por diámetros mayores. Versión 01

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COMPLICACIONES:  Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano.  Pueden extenderse hacia órganos vecinos.  Desgarros de la cúpula vaginal.  Hemorragias profusas.  Fistulas perineales, rectales o vesicales TRATAMIENTO:  La mayoría de las laceraciones vaginales ocurren de manera espontánea, tomando la línea media en su porción posterior o en el área anterior periuretral.  Los desgarros posteriores del cuerpo perineal o de la vagina se deben reparar si sobrepasan la mucosa vaginal y la técnica

de reparación es igual a la de los

desgarros perineales.  Los desgarros anteriores que involucran el labio menor o la región periuretral, deben ser inspeccionados cuidadosamente, si no sangran no requieren de sutura.  Si la laceración se encuentra cercana a la uretra y requieren reparación, es prudente la inserción de un catéter de Foley, no sólo para facilitar el afrontamiento, sino también para evitar el edema que puede ocasionar retención urinaria en el puerperio. Se debe utilizar sutura catgut crómico, Dexon o Vicryl 000 ó 0000.  Ocasionalmente las laceraciones se pueden profundizar y disecar hasta la fosa isquiorectal, exponiéndose tejido fibroadiposo de color amarillo, característico de este espacio. Se realizará entonces sutura hemostática con puntos continuos utilizando catgut crómico 00 (Hankins et al, 1995).  Los tipos de puntos utilizados para la reparación es surget cruzados

DESGARROS CERVICALES

CÉRVIX: El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Tiene una superficie lisa y brillante con un orificio cervical pequeño y redondeado en las nulíparas y como la boca de un pez en las que ya han tenido un parto vaginal.

Bajo el microscopio, el epitelio que reviste al cuello uterino es un epitelio escamoso y no queratinizante.

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El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por el cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en partos espontáneos (desgarros espontáneos). Por lo general son desgarros pequeños de no más de 1,5 cm poco sangrantes que no necesitan tratamiento en la mayoría de los casos. El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural que cicatriza normalmente. Los desgarros cervicales que miden más de 2 cm de profundidad a partir del borde externo del cérvix, generalmente bilaterales y entre 3 y 9 (sentido horario) pueden llegar a veces hasta la inserción de la vagina y aún más, son muy sangrantes y requieren ser reparadas. ETIOLOGÍA: 1.

Partos precipitados,

2.

Partos difíciles.

3.

En primigestas con fetos macrosómicos

4.

Partos instrumentados.

5.

Manipulación intrauterina en caso de la atención del segundo gemelo o presentaciones cefálicas deflectadas.

6.

Uso de medios extractores sin alcanzar la dilatación completa

7.

Ocasionalmente se producen de forma inesperada.

CLÍNICA: 

Se sospecha de laceración cervical si existe o persiste sangrado genital rojo brillante con buen tono uterino.



En raras ocasiones, el labio cervical anterior se aprisiona entre la cabeza fetal y la sínfisis del pubis, si pasa desapercibido, no se reducirá manualmente conduciendo consecuencia

a

una

isquemia

necrosis

severa

y

y

como

desprendimiento.

Generalmente muy hemorrágicos 

Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias.



Se extienden hacia la cúpula vaginal.



Afectan a las ramas cervicales de la arteria uterina



Pueden provocar grandes hematomas intraabdominales

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TRATAMIENTO: 

Cuando ocurre sangrado importante o la lesión es extensa la reparación quirúrgica es necesaria con una adecuada anestesia y exposición del campo operatorio, mediante la utilización de un buen asistente y pinzas de Foerster que permiten manipular los bordes cervicales y visualizar el ángulo del desgarro y el Desgarros simples se resuelven mediante sutura de la lesión.



Tras la exposición del desgarro debe repararse con una sutura hemostática reabsorbible, que se inicie por encima del ángulo del desgarro y luego puntos sueltos o en “8”. 

La sutura se realiza con material absorbible tipo Catgut, Dexon o Vicryl 00 a puntos continuos, comenzando por detrás del ángulo y afrontando los bordes con cuidado para evitar la eversión del endocervix hasta terminar donde anatómicamente estuvo el orificio cervical externo (Hankins et al, 1995)



En caso de extensión a cúpula vaginal debe suturarse este cuidadosamente, con cuidado de no incluir el uréter.

COMPLICACIONES: 

Hemorragias graves.



Infecciones del puerperio



Shock hipovolémico.



El desgarro de cérvix es la dilatación forzada del conducto cervical, en algunos casos puede alcanzar al orificio cervical interno y puede producir insuficiencia cervical.

BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5.

Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 Perez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires; 1995. Aller, J. Pagés, G. Distocia por anomalías del canal del parto. [Monografía en internet]. Venezuela. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 13 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_38. pdf

Versión 01

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AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la I Unidad de Aprendizaje, responde las siguientes preguntas: 1. Explica en qué consiste la Episiotomía 2. Enumera y describe los tipos de Episiotomía 3. ¿Cuáles son las indicaciones y riesgos de una Episiotomía? 4. ¿Qué ventajas tiene la episiotomía mediana? 5. ¿Qué ventajas tiene la episiotomía media lateral. 6. ¿Cuáles son las causas de los desgarros de partes blandas? 7. Realizar un cuadro comparativo de los tipos de desgarro de partes blandas

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CAPÍTULO

II UNIDAD

II

Versión 01

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

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VIGILANCIA FETAL La monitorización fetal ante parto constituye la principal herramienta diagnóstica para evaluar el bienestar fetal. Se basa en el hecho de que el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal es el reflejo más acertado de la oxigenación del feto en un determinado momento. El estudio se realiza a partir de la semana 32 de gestación, ya que antes de esta época, la inmadurez propia del sistema nervioso fetal, podrá brindar datos no concluyentes. Sin embargo, en casos en los que el bienestar fetal esté en riesgo, se valorará la realización de la prueba sin estrés antes de la semana 28 a 31 LOS OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA FETAL SON:  Disminuir la morbimortalidad perinatal.  Impedir las intervenciones innecesarias para solucionar los

problemas obstétricos y

limitar así la prematurez iatrogénica y el parto quirúrgico.  Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in útero.  Mejorar la calidad vida de nuestra población.

El objetivo principal en la vigilancia fetal anteparto es la prevención de la morbimortalidad fetal. Si bien es posible que en el futuro los protocolos de vigilancia fetal anteparto sean efectivos en reducir la morbilidad perinatal y las secuelas neurológicas a largo plazo, la evidencia actual no demuestra que se puedan prevenir estos efectos. Sin embargo, sí son efectivos en reducir la mortalidad perinatal (ACOG, 1994). Se ha demostrado que la posibilidad de muerte fetal intrauterina cuando las pruebas de bienestar fetal son normales es de 1 por 1 000 (Clark et al, 1989). Con excepción de las bradicardias fetales profundas y prolongadas, hasta ahora no se ha descrito un parámetro único capaz de señalar de manera inequívoca si existe compromiso fetal importante (Druzin et al, 1981); por tanto, todos los signos que se utilizan en la actualidad son mejores para establecer bienestar fetal que para predecir su compromiso (Vintzileos, 1995). TIPOS DE PRUEBAS Las pruebas más utilizadas son: - Cardiotocografía fetal de reposo, más comúnmente denominada con el anglicismo de “monitoreo fetal no estresante (MFNE) o como prueba de Pose (por el promotor inicial) (Caldeyro-Barcia et al, 1970).

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- Cardiotocografía fetal con inducción de contracciones o “monitoreo fetal estresante (MFE), el perfil biofísico fetal (PBF) con sus diferentes modalidades y la percepción de movimientos fetales (MF) por parte de la madre. - También se describe el estudio por velocimetría Doppler (VD) de diferentes vasos fetales y maternos, principalmente la arteria umbilical. Cada una de estas pruebas tiene sus ventajas y desventajas y ninguna de ellas ha demostrado ser superior a otra.

MÉTODOS CLÍNICOS DE VIGILANCIA FETAL

MOVIMIENTOS FETALES El registro gráfico de los movimientos fetales por parte de la madre es un complemento útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos fetales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apgar bajo. Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fácil de realizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por resultados anormales (2-3%). Aunque es una prueba con una tasa de falsos positivos altas (80%), nunca se debe subvalorar la preocupación de una gestante que consulta por disminución de los movimientos fetales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar fetal para descartar compromiso fetal. La descripción de la prueba, su interpretación y manejo, se basan en las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología Canadiense.

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METODOLOGÍA Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe implementarse la evaluación de los movimientos fetales en todas las gestantes. A las pacientes con una gestación de bajo riesgo conviene indicárseles la importancia de los movimientos fetales como un indicador de bienestar fetal y su disminución subjetiva, con la necesidad de cuantificarlos, como se describe a continuación. En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la cuantificación de los movimientos fetales durante dos horas al día, en condiciones de reposo, preferiblemente en decúbito lateral. La cuantificación de los movimientos fetales debe evitarse realizar en condiciones de ayuno o cuando en la última hora la mujer haya estado expuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central. INTERPRETACIÓN Normal: seis o más movimientos fetales en dos horas/día. Anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día.

MANEJO 1.

NORMAL: repetición de la prueba diariamente.

2.

ANORMAL: evaluación clínica del estado materno-fetal y confirmación del bienestar fetal con un método biofísico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas.

3.

GESTANTES DE BAJO RIESGO: realizar una monitoria fetal, y si ésta es normal, iniciar la cuantificación diaria de los movimientos fetales.

4.

GESTANTES DE ALTO RIESGO: realizar un perfil biofísico modificado o un perfil biofísico completo, y si éstos son normales, continuar con el conteo de movimientos fetales diarios.

MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE (MFNE – NST) Desde el punto de vista fisiopatológico tiene su fundamentación en la presencia de un marcapaso auricular autorrítmico igual al del adulto. En condiciones normales, la frecuencia cardíaca fetal (FCF) está aumentada o disminuida, en la relación latido a latido, por la influencia de impulsos provenientes del sistema nervioso autónomo simpático-parasimpático originados en el tallo cerebral. La prueba de MFNE se basa en la capacidad que tiene el corazón de un feto sin acidosis de acelerar la FCF significativamente ante la presencia de movimientos fetales. Esta reacción del feto o reactividad, indica que la función fetal autonómica está intacta, y la pérdida de la misma está asociada a sueño fetal y a depresión del sistema nervioso central como la que ocurre en los casos de acidosis fetal (Parer,1994). Versión 01

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TÉCNICA:  La paciente no debe estar en ayunas ni haber fumado porque se puede alterar el resultado.  En posición semisentada o decúbito lateral, se registra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler aplicado sobre el abdomen materno en el sitio en donde mejor se perciba el foco fetal (Graca et al, 1991).  El trazado se debe observar hasta que la prueba sea reactiva o se hayan cumplido por lo menos 30 minutos desde el inicio de la misma, para ser catalogada como no reactiva (Evertson et al, 1979).  Con la estimulación vibroacústica (EVA) se logra la inducción de aceleraciones de la FCF y se reduce la posibilidad de que la ausencia de las mismas se deba a sueño fetal y no a compromiso de la oxigenación, con lo que se disminuye considerablemente la frecuencia de interpretaciones de pruebas no reactivas. Por otro lado, permite que la duración de la prueba se acorte significativamente. El uso de EVA en la prueba de MFNE ha demostrado que no compro-mete la detección del feto con acidosis y para el feto es segura a largo plazo desde el punto de vista auditivo y neurológico (Smith et al, 1988; Clark et al, 1989).

INTERPRETACIÓN. Se han utilizado varios criterios para su interpretación; sin embargo, el empleado con más frecuencia y aceptado por su sencillez y eficacia:  Se considera que la prueba es reactiva cuando ocurren dos o más aceleraciones de más de 15 latidos por minuto por más de 15 segundos, en un trazado de 30 minutos o menos.  La prueba se considera no reactiva, cuando no se observan aceleraciones de la FCF en un período de más de 30 minutos de trazado de reposo o cuando no se observa aceleración alguna después de la EVA (Schifrin et al, 1979).

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 Cuando se utiliza la EVA, se debe observar una aceleración fetal que llene el criterio de reactividad, o sea, una aceleración de más de 15 latidos por minuto y de más de 15 segundos de duración. Generalmente, la respuesta de aceleración de la FCF a la EVA es inmediata, con más de 20 latidos por minuto y sostenida por varios minutos. Como la respuesta fetal a la EVA es predecible y consistente, generalmente, se aplica el estímulo acústico con la laringe artificial si el criterio de monitoreo reactivo no se ha logrado en un período de 10 minutos (Clark et al, 1989). De esta manera, se logra acortar la duración del estudio y agilizar los recursos en centros con un elevado número de casos a evaluar diariamente.

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La interpretación de la prueba se debe hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios internacionales de la tabla 2, con el propósito de disminuir la discordancia intra e inter observador en su lectura.

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El porcentaje de pruebas normales varía con la edad gestacional, siendo aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % entre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las 33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilización de la prueba en embarazos mayores a 28 semanas de gestación. No se recomienda su utilización en edades más tempranas por incrementarse su tasa de falsos negativos. La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las características del registro de la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a éstas podrán ser leídas como normal, atípica y anormal (Tabla 3).

Anteriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anormal y atípica como no reactivas; sin embargo, por tener estas últimas un manejo y pronósticos diferentes, se prefiere la actual nomenclatura.

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CONDUCTA.  El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del feto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.  En presencia de un MFNE no reactivo se deben investigar otros parámetros de bienestar fetal antes de tomar una conducta adecuada. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los resultados no reactivos se deben a sueño fetal en un feto sano y que será necesario utilizar la EVA, realizar un PBF o un MFE (Ott, 1978).  Cuando la prueba de MFNE es reactiva, generalmente la interpretación es tranquilizadora y la conducta puede ser expectante. En este caso, la prueba se debe repetir tantas veces como sea necesario de acuerdo al protocolo para el manejo a cada patología y edad gestacional en particular. Por lo general, en embarazos con mediano riesgo de muerte fetal intrauterina, se debe repetir el MFNE cada 7 días. Ante un embarazo cronológicamente prolongado, diabetes mellitus, hipertensión arterial y cualquier otra condición donde la integridad del feto se vea comprometida, el MFNE se debe realizar más frecuentemente (Evertson et al, 1979). PRUEBA DE ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA Esta prueba ha sido diseñada como un método alternativo a las pruebas sin contracción a fin de disminuir su alto porcentaje de anormalidad, basándose en el principio de estimulación externa y provocación de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca fetal, utilizando para ello una laringe artificial (80-100 hertz y 85 dB). El porcentaje de pruebas normales también varía con la edad gestacional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y del 96% a las 31 semanas o más, reduciendo en un 50% el número de pruebas atípicas o anormales de la prueba sin contracción, así como su tiempo de realización. Sus valores de predictibilidad son similares a los obtenidos con la prueba sin contracción y la reactividad del test varía de acuerdo a la edad gestacional en que se efectúe, por lo cual esta prueba se puede utilizar con seguridad en embarazos mayores de 28 semanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas investigaciones para determinar la

intensidad óptima, así como la

frecuencia, duración y posición de la estimulación vibroacústica; evaluar su eficacia y seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal. METODOLOGÍA 

Ver la metodología de la prueba sin contracción.



Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, después de los cuales, si no ha habido aceleración de la línea de base, se aplica un estímulo acústico de un segundo de duración.

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

Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleración de la FCF, se aplica un segundo y tercer estímulo respectivamente.



Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos.



Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estímulo, volver a reiniciarlos como se describió anteriormente.

INTERPRETACIÓN 

Normal: si dentro de los 15 segundos al estímulo hay una aceleración prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.



Atípica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo a la tabla 3.

MANEJO El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del feto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3. MONITOREO FETAL ESTRESANTE La base fisiopatológica de esta prueba se sustenta en el hecho de que en aquellos casos donde la oxigenación fetal está comprometida, con el útero en reposo, la inducción de contracciones uterinas deteriora aún más la oxigenación. La hipoxemia fetal intermitente resultante a su vez se manifiesta con desaceleraciones tardías de la FCF que reflejan una mala oxigenación fetal (Myers et al, 1973). Las contracciones uterinas también son capaces de inducir la aparición de desaceleraciones variables que son indicativas de compresión del cordón umbilical. Sin embargo, la presencia de desaceleraciones variables leves o moderadas, durante la ejecución de esta prueba, no son válidas en la interpretación de la misma (Anyaegbunam et al, 1986; Meis et al, 1986). Las características del trazado de las desaceleraciones precoces, tardías y variables. Esta prueba valora la reserva feto placentaria ante las contracciones uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in útero por la aparición en el registro de desaceleraciones tardías y posteriormente, cuando la acidosis está presente, por la ausencia de aceleraciones y disminución de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede utilizarse desde la semana 26 de gestación. Es altamente sensible para determinar bienestar fetal, pero aún poco específica para detectar sufrimiento fetal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del 40 al 50% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000). La prueba se contraindica en aquellos cuadros clínicos en los cuales las contracciones uterinas constituirían un peligro para la gestante o su feto, como son: sufrimiento fetal agudo, placenta previa o abrupto de placenta, vasos previos y antecedente de cesárea Versión 01

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clásica o intervenciones quirúrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la porción fúndica del útero. Debe tenerse precaución para su realización en pacientes con antecedente de cesárea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo de parto pretérmino o inmadurez pulmonar, embarazos múltiples menores de 36 semanas y distocias de situación o presentación.

TÉCNICA. 

Ver metodología de la prueba sin contracción.



Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y de la actividad uterina, durante 20 minutos.



La realización de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos, con una duración de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg (que sean palpables).



La inducción de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusión endovenosa de oxitocina o su liberación endógena por el estímulo del pezón.



La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan la posibilidad de efectuar una cesárea de urgencia en caso de un resultado adverso.



El MFE se realiza con la paciente en posición semisentada o algo lateralizada a la izquierda. Se registra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler y las contracciones uterinas con un tocodinamómetro externo, ambos aplicados al abdomen materno.

Las técnicas actuales más comunes para la inducción temporal de contracciones uterinas son la estimulación del pezón y la administración endovenosa de oxitocina. Si ocurren contracciones uterinas espontáneas durante el trazado y éstas cumplen con los requerimientos de la prueba en duración y número de contracciones, no es necesario inducirlas y se interpreta como un MFE. La estimulación del pezón es generalmente suficiente para lograr el objetivo deseado y usualmente requiere de menos tiempo para completar la prueba en comparación a la administración de oxitocina endovenosa (Huddleston et al, 1984). De ser necesario, se le pide a la paciente que se estimule un pezón por encima de la ropa durante dos minutos, en los próximos cinco minutos deben aparecer tres o más contracciones en diez minutos de más de 40 segundos de duración. Si no se logra el efecto esperado, se repite la estimulación del pezón a los cinco minutos de la estimulación anterior. De ser infructuosa la estimulación de contracciones de esta manera, se intenta con una infusión endovenosa de oxitocina, comenzando con 0,5 a 1,0 mU/min con incrementos cada 15 minutos, iguales al doble de la dosis que se está

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administrando. En ocasiones es necesario llegar a dosis altas de infusión, pero bajo ningún respecto se incrementará la infusión de una manera rápida y arbitraria porque puede ocasionar una hiperestimulación uterina peligrosa para el feto y, en todo caso, invalida cualquier interpretación de la prueba (Ray et al, 1972). INDUCCIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA POR ESTIMULACIÓN DEL PEZÓN: La inducción de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulación digital del pezón, iniciando el estímulo a través de la ropa con la palma de la mano, o digitalmente, de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minutos después de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuando su estímulo por 2 minutos más. Si después de 5 minutos la frecuencia de las contracciones no es adecuada, se repetirán nuevos ciclos de estímulo de 2 minutos de duración, con periodos intercalados de reposo de 5 minutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares. Si después de varios intentos no se consigue la regularización de la actividad uterina, se reiniciará el esquema anterior estimulando ambos pezones. La estimulación siempre se debe suspender durante las contracciones. Con este método se puede realizar la prueba en un tiempo promedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos.

INDUCCIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA MEDIANTE EL EMPLEO DE OXITOCINA: La inducción se logra mediante el empleo de una infusión de oxitocina sintética, que se inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularización de la actividad uterina.

INTERPRETACIÓN. 

El objetivo de la prueba es demostrar la presencia de un compromiso de la oxigenación fetal por medio de la aparición de dos o más desaceleraciones tardías como consecuencia de tres o más contracciones uterinas inducidas o no, de 40 o más segundos de duración durante un período de 10 minutos (Freeman et al, 1982).



Los resultados de la prueba se pueden clasificar de la siguiente manera. 1. Negativa: cuando no existen desaceleraciones variables. 2. Positiva: cuando hay aparición de desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones inducidas o espontáneas, aún si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos. 3. Sospechosa: cuando hay aparición de desaceleraciones tardías en forma intermitente en menos del 50% de las contracciones o aparición de desaceleraciones variables severas.

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4. No satisfactoria: cuando hay menos de tres contracciones en 10 minutos o un trazado no interpretable. 5. Hiperestimulación uterina: cuando ocurre una contracción uterina sostenida durante más de 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos. 6. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la interpretación o no se logra la actividad uterina requerida. Adicionalmente, en la interpretación se deberá indicar si la prueba es normal, atípica o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3. En caso de ocurrir desaceleraciones variables, las mismas no son válidas para una adecuada interpretación y se debe reintentar la prueba o evaluar el bienestar fetal por otros medios (Ray et al, 1972) También es posible interpretar la prueba y agregarle las características propias del MFNE, al considerar la aparición de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales.

CONDUCTA. 

Ante una prueba positiva, la interrupción del embarazo es la conducta universalmente aceptada porque la probabilidad de que exista compromiso fetal es del 50% (Ott, 1978), realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).



Cuando la prueba es negativa, existe un bajo riesgo de mortalidad perinatal por lo que se puede tomar una conducta expectante hasta por 7 días (Keegan and Paul, 1980).



En cualquier otra situación se debe decidir con cautela la conducta a seguir y obtener información que ayude a realizar el adecuado manejo basado en los resultados obtenidos en la exploración.

CONTRAINDICACIONES. Las contraindicaciones para efectuar la prueba generalmente son las que aumentan el riesgo de parto pretérmino, sangrado genital o ruptura uterina; por tanto, en presencia de placenta previa, incisión uterina vertical, amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas, por mencionar algunas, sería muy aventurado realizar esta prueba (Parer, 1994).

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PERFIL BIOFÍSICO

El perfil biofísico determina la presencia o ausencia de asfixia fetal a través de la valoración de múltiples variables biofísicas, cuatro de ellas indicadoras de compromiso fetal agudo (monitoria de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crónico, el líquido amniótico. Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede utilizarse desde la semana 25 de gestación (mortalidad perinatal de 1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000). METODOLOGÍA Inicialmente se debe efectuar un estudio ecográfico para determinar número, situación y presentación fetal; la posición y arquitectura placentaria; la morfología y posición del cordón umbilical; la presencia o ausencia de anormalidades estructurales o funcionales fetales. Evaluación de las variables biofísicas mediante el registro de la frecuencia cardíaca fetal y la ecografía, siguiendo los criterios expuestos por Manning y Phela (Tabla 4). La duración máxima de la prueba deberá ser de 30 minutos.

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INTERPRETACIÓN Y MANEJO La interpretación y manejo del perfil biofísico se realizará de acuerdo a los criterios modificados de Manning y Phelan. PERFIL BIOFÍSICO MODIFICADO El perfil biofísico modificado es una alternativa para el estudio inicial del bienestar fetal que combina un indicador agudo de bienestar fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca fetal sin contracción, o la prueba de estimulación vibroacústica; y uno crónico, el índice de líquido amniótico. Es una prueba más sencilla de realizar que el perfil biofísico, con una eficacia similar en términos de resultados y tasas de intervención. METODOLOGÍA Ver metodología de la monitoria fetal sin contracción o con estimulación vibroacústica.

INTERPRETACIÓN La interpretación del monitorea fetal sin contracción o con estimulación vibroacústica se hará de acuerdo a los parámetros descritos. El índice de líquido amniótico se considera normal entre 6 a 25 cm, y anormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm (polihidramnios).

MANEJO La prueba se repetirá una vez por semana o según cuadro clínico, si el monitoreo fetal y el líquido amniótico son normales. Si el monitoreo fetal es atípica o anormal se manejará de acuerdo a la tabla 3. Si hay oligohidramnios se procederá a descartar malformaciones genitourinarias en el feto, ruptura prematura de membranas e insuficiencia placentaria por estudio doppler feto placentario. De acuerdo con la causa y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal, la edad gestacional y el estado materno, se individualizará la conducta. Si hay polihidramnios deberán descartarse defectos del tubo neural, gastrointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en la madre; y según los hallazgos se individualizará el manejo.

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ULTRASONIDO DOPPLER La creación y el uso de la ultrasonografía doppler aplicado en la obstetricia en las últimas décadas, ha permitido profundizar en el estudio hemodinámico de la placenta y el feto, a través de la evaluación de la velocidad, aceleración y volumen del flujo sanguíneo de diferentes territorios vasculares, encontrándose una relación significativa entre los índices doppler anormales y varios trastornos gravídicos y resultados adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demostrado su utilidad en la disminución de la morbimortalidad perinatal, utilizado específicamente en el estudio de las gestantes de alto riesgo. Sin embargo, no se ha demostrado beneficio de su uso en la población de bajo riesgo o no seleccionada.

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EL DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN LA EVALUACIÓN DE LAS ANORMALIDADES TEMPRANAS DE LA PLACENTACIÓN La evaluación del doppler de la arteria uterina puede ser un método indirecto útil para valorar fallas de la invasión trofoblástica de la vasculatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido que su uso en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino, óbito fetal o abrupto de la placenta, permite identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo de volver a presentar nuevamente este trastorno. La evaluación del flujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar entre las semanas 18 a 20, y si éste es normal, repetirla de la semana 24 a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros, un índice de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percentil 95 para la edad gestacional; un índice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de la escotadura protodiastólica uni o bilateral, definida como una caída de al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad máxima diastólica (Figuras 8 y 9).

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EL DOPPLER DE LA CEREBRAL MEDIA EN LA EVALUACIÓN DE LA ANEMIA FETAL El pico de velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal es un método no invasivo y de fácil realización, muy útil para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, que ha reemplazado a pruebas invasivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmunizada. Actualmente dicho método hace parte del manejo integral de estas gestantes (Figuras 10 y 11).

De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investigación, valores por encima de 1,5 múltiplos de la media son capaces de predecir anemia fetal moderada a severa, con una sensibilidad de 100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para los fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12%.

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EL DOPPLER EN LA EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO La evaluación secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso y las válvulas tricúspide y mitral, en conjunto con la monitoria fetal y el perfil biofísico, ha permitido mejorar la evaluación y manejo de la gestante con una restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU). El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente por una proporción diástole-sístole, un índice de pulsatilidad o de resistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterior inversión del flujo diastólico, se ha relacionado con alteraciones progresivas en el flujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuficiencia placentaria (Figuras 12 y 13).

En casos de hipoxia leve a severa, hemodinámicamente en el feto el estudio doppler puede evidenciar un patrón de redistribución del flujo hacia órganos vitales (corazón, cerebro y glándulas suprarrenales), como un mecanismo de protección, lo que se manifiesta por una disminución en la resistencia al flujo en la arteria cerebral media, establecida por una aminoración de sus índices de resistencia por debajo del percentil 5 para la edad gestacional o un pico de velocidad máxima anormal (un valor por encima de 1,5 múltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un aumento en la resistencia al flujo en la

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aorta descendente, demostrado por una elevación de sus índices de resistencia por encima del percentil 95 para la edad gestacional. En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares observados tardíamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente, la izquierda; manifestados por la ausencia y posterior inversión de la onda diastólica del ductus venoso y pulsación de la vena umbilical (Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuficiencia de la válvula tricúspide, y finalmente, de la mitral.

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La aparición de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU se presenta la mayoría de veces de manera secuencial. Inicialmente, secundaria a la insuficiencia placentaria, alteraciones en el registro de la arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este grupo de pacientes. Posteriormente, varios días después, o aun semanas, pueden encontrarse alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, el perfil biofísico, el líquido amniótico y del ductus venoso y la vena umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido. La evaluación del bienestar fetal se debe realizar combinando la monitoria fetal, el perfil biofísico o el perfil biofísico modificado con el estudio doppler feto placentario, pues se ha demostrado que estos primeros exámenes pueden verse comprometidos de manera independiente con respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no garantiza necesariamente un estudio doppler feto placentario normal, y viceversa. El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoración de la arteria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que en algunos casos la alteración del doppler de la arteria cerebral media puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente en el tercer trimestre. Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o ambos resultados anormales, se procederá a complementar el estudio con el doppler del ductus venoso y la vena umbilical. El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en gestantes con preeclampsia, cuadro clínicos materno-fetales inestables o severamente enfermos, por poderse comprometer el bienestar del feto de manera aguda.

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TECNICAS INVASIVAS DE VIGILANCIA ANTENATAL AMNIOSCOPIA

DEFINICION: Puede definirse como la observación, a través de las membranas ovulares intactas, de las características del líquido amniótico mediante la introducción en el cuello uterino

de

un

dispositivo

óptico

denominado

amnioscopio. Dado el recambio constante del líquido amniótico, la información obtenida por esta técnica se refiere a lo acontecido en las últimas 48 horas.

Esta técnica de evaluación de la condición fetal fue introducida Saling en 1962. La amnioscopia es un procedimiento diagnóstico complementario de utilidad en las últimas semanas de gestación. Este procedimiento es favorecido por la natural transparencia de las membranas ovulares. Mediante una fuente luminosa, propia del amnioscopio; es posible ver si el líquido amniótico es claro o tiene meconio. OBJETIVOS: 

Conocer las indicaciones de la amnioscopia.



Identificar las complicaciones de la amnioscopia.



Explicar los datos obtenidos en la amnioscopia.



Conocer las contraindicaciones de la amnioscopia

INDICACIONES: Teóricamente la amnioscopia es recomendable en los siguientes casos: 1. En todos los embarazos del alto riesgo obstétrico, a partir de las 36 semanas de gestación: 

Síndrome hipertensivo del embarazo.



Restricción del crecimiento fetal.



Isoimnunización Rh.



Diabetes gestacional.

2. Embarazos en vías de prolongación. 3. Registro cardiotocográfico prepatológico o patológico.

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En la mayoría de los servicios de obstetricia esta técnica ha perdido terreno en favor de otras pruebas de bienestar fetal no invasivas y modernas como son el perfil biofísico fetal o el estudio Doppler de los vasos fetales. CONDICIONES PARA SU USO: 1. Cérvix con dilatación mínima de 1 cm. 2. Membranas ovulares intactas. CONTRAINDICACIONES: 1. Ginecorragia. 2. Corioamnionitis. 3. Placenta previa. 4. Embarazo pre término 5. Cérvix cerrado.

TECNICA: La técnica se realiza observando las normas asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente., a partir de la semana 36 de gestación y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria. COMPLICACIONES: 1. La rotura de membranas es la complicación más importante, y se observa entre el 1% - 2 % según las estadísticas. 2. La ginecorragia es frecuente, pero normalmente carece de importancia. 3. El desencadenamiento de parto prematuro, de rara presentación. 4. Lesión cervical. 5. Corioamnionitis. DATOS OBTENIDOS EN LA AMNIOSCOPIA: La inspección del líquido amniótico proporciona datos sobre el bienestar fetal y la edad aproximada del feto. Es evidente que la amnioscopia no tiene valor diagnóstico absoluto pero, conjuntamente con otras pruebas diagnósticas permite una conducta más racional frente al embarazo y el parto. Aspectos normales del líquido amniótico: 

La imagen amnioscópica normal a las 36 semanas de edad gestacional es la de un líquido incoloro, como agua, transparente y con escasos flóculos de vérnix o ninguno.

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

Hacia las 38 semanas se observa la aparición de flóculos blanquecinos de aspecto blando y deshilachado que, le dan cierta turbidez.



Hacia las 41 semanas, las partículas van aumentando con lo que la turbidez del líquido se incrementa, adoptando un aspecto denso y blanquecino. La presencia de abundante vérnix en suspensión es pues, un índice de madurez pulmonar.

Aspectos patológicos del líquido amniótico: 

La imagen normal que se acaba de describir resulta modificada cuando el feto emite meconio, ya que éste imprime al líquido una coloración verdosa, que va desde e verde claro hasta el oscuro, en función fundamentalmente del tiempo transcurrido desde la emisión y de la cantidad. Se considera como índice de mayor sufrimiento fetal el color verde en “puré de arvejas”.



Cuando la descarga meconial es intensa, su diagnóstico no ofrece dificultades, pero es particularmente difícil si su tonalidad no es muy intensa.



El color amarillo se encuentra en problema de isoinmunización Rh, pero no es un buen índice para juzgar la gravedad del problema.



El color rojo amarillo es patognomónico es sinónimo de feto muerto y retenido.



El color rojo es sinónimo de hemorragia intraovular.

AMNIOCENTESIS DEFINICION: Es el abordaje de la cavidad ovular mediante punción transparietoabdominal, que se realiza con fines diagnósticos o terapéuticos. Es un procedimiento invasivo no exento de riesgos; los cuales se minimizan cuando se realiza bajo visión ultrasonográfica. OBJETIVOS: 

Definir amniocentesis.



Conocer las indicaciones de la amniocentesis.



Describir los tipos de amniocentesis.



Identificar las complicaciones derivadas de la amniocentesis

La técnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible tratamiento del polihidramnios; posteriormente se utilizó en el diagnóstico de isoinmunización Rh. En el 1952 se practicó, por primera vez, la amniocentesis, para determinar la relación entre el Versión 01

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líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemolítica Rh. En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X. En 1965 se señaló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo. En 1967 se informó el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica. Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico prenatal de algunas enfermedades, incluidas las genéticas. Es conveniente aclarar, que la tendencia actual al nivel mundial es la de sustituir estas técnicas invasivas por las no invasivas, como el ultrasonido.

TIPOS: Esta técnica se realiza en régimen ambulatorio y en cualquier momento del embarazo. De acuerdo con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis, las 2 primeras son las de mayor utilidad en el diagnóstico prenatal.

AMNIOCENTESIS PRECOZ Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser el diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias. Las indicaciones de las amniocentesis precoz: 1. Edad materna superior a los 37 años. 2. Progenitor con translocaciones cromosómicas. 3. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas. 4. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico sea posible a partir del líquido amniótico. 5. Hijo anterior con defecto del tubo neural. El abordaje tradicional para el diagnóstico prenatal ha

sido la amniocentesis

transabdominal llevada a cabo alrededor de las 16 semanas de gestación. El líquido amniótico que se obtiene contiene células fatales descamadas que pueden sembrarse en medios de cultivo para estudiar su cariotipo o ser utilizadas

para

una

variedad

de

ensayos

metabólicos o extracción de DNA. La amniocentesis realizada antes de las 16 semanas de edad gestacional está asociada a un índice de pérdidas fetales de alrededor del 2 % e incremento de malformaciones de los miembros inferiores como pie equino varo. Versión 01

Página 47

AMNIOCENTESIS INTERMEDIA Entre las semanas 20 y 35 justificada sobre todo, por problemas de inmunización Rh para el estudio de la densidad óptica del líquido amniótico. AMNIOCENTESIS TARDÍA Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la gestación y del posible sufrimiento fetal. INDICACIONES: Las principales indicaciones de la amniocentesis son las siguientes: 

Diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias.



Estudio de la madurez pulmonar fetal.



Diagnóstico de la condición fetal.



Estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.



Estudio bacteriológico en sospecha de infección ovular.



Drenaje de polihidramnios sintomático.



Introducción de medios de contraste o amniografía.

La amniocentesis permite la observación directa del líquido amniótico, pudiendo observarse: 

Color.



Presencia de vérnix.



Presencia de meconio.

Un líquido amniótico como agua cristalina sugiere un embarazo inmaduro. La presencia de vérnix y lanugo en el líquido amniótico sugiere madurez fetal. Un líquido amniótico color amarillo, seguramente contendrá concentraciones elevadas de bilirrubina y un líquido amniótico con meconio nos orientará al diagnóstico de hipoxia fetal. Con técnicas adecuadas de laboratorio se puede estudiar en el líquido amniótico la concentración de bilirrubina, creatinina, de estriol y de fosfolípidos, la presencia de células naranja, así mismo se puede realizar el análisis citogenético de a células fetales. COMPLICACIONES: En la actualidad con el uso de la ecografía, los riesgos fetales y maternos son excepcionales. Sin embargo es necesario tener en cuenta que se pueden presentar las siguientes complicaciones: 

Aborto.



Traumatismos fetales.

Versión 01

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

Traumatismos maternos.



Infección ovular.



trabajo de parto pre termino.



Desprendimiento prematuro de placenta.



Hemorragia fetomaterna por punción placentaria.



Hematoma del cordón umbilical.



Anemia fetal aguda.

PROCEDIMIENTO: Una vez definida la indicación de la amniocentesis, previamente a la punción se aplica una exploración ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer: 1. Gestaciones múltiples. 2. Viabilidad fetal. 3. Edad gestacional. 4. Localización de la placenta, así como del polo cefálico fetal. 5. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética. La punción se realiza en condiciones asépticas, con agujas desechables. Esterilización de la epidermis y la vejiga urinaria debe de estar vacía. Las agujas deben ser No. 18-22 y de 15-20 cm (3" a 5"). Todo el procedimiento se realiza bajo vigilancia continua por ultrasonido. Si no se dispone de ultrasonografía para elegir el sitio de la punción, éste debe determinarse por medio del examen clínico. Habitualmente resulta adecuado para el sitio de la punción el área paraumbilical correspondiente al lado en que se encuentran las extremidades fetales; otro sitio adecuado es la región suprapúbica, previo rechazo hacia arriba de la presentación fetal.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cabaniss, M. Monitorización Fetal Electrónica. Masson. Barcelona; 1990. Clínicas de Norteamérica. Vigilancia Fetal Preparto. Vol. 6. New Jersey, USA; 1997. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 Pérez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires; 1995. Borberg C., Navarrete, M. Vigilancia Fetal Intra parto. [Monografía en internet]. Venezuela. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 13 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/om/om_04.pdf

Versión 01

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AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la II Unidad de Aprendizaje, responde las siguientes preguntas: 1.

¿En qué consiste la Vigilancia fetal ante e intra parto?

2.

Enumera las Pruebas de Bienestar Fetal

3.

Explica la importancia del Monitoreo Materno Fetal

4.

¿En qué consiste la prueba autocontrol de movimientos fetales?

5.

Importancia del estímulo vibro acústico

6.

¿En qué consiste la prueba estresante?

7.

¿Qué parámetros se evalúa en la pruebas de bienestar fetal, describa cada uno de ellos.

8.

Importancia de la velocimetría doopler en la vigilancia fetal

9.

¿Qué importancia tienen en la vigilancia fetal las pruebas invasivas?

Versión 01

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CAPÍTULO

III U N I D A D

III

Versión 01

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

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DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA Para que ocurra el parto se requiere dos fuerzas, la generada por las contracciones uterinas y la producida por el esfuerzo voluntario de pujar. La alteración de cualquiera de estas fuerzas puede llegar a producir una alteración del trabajo de parto y de la expulsión. El inicio del trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas que aumentan progresivamente de intensidad y frecuencia. Estas contracciones producen modificaciones cervicales y promueven el descenso del feto a través del canal del parto. Cuando el tono, la intensidad, la frecuencia y la coordinación son normales, el parto ocurre en el tiempo esperado de acuerdo también con otros factores: 

Paridad,



Tipo de pelvis,



Tamaño del feto, etc.

La distocia funcional o por anomalías de la contracción uterina, se produce cuando aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el trabajo de parto no ocurre de manera adecuada ni en el tiempo esperado. La cuantificación de la actividad contráctil se puede realizar por métodos manuales como la palpación, que es muy subjetiva y con gran variabilidad inter observador, y por métodos instrumentales que son los siguientes: Tocodinamometría externa: que mide los cambios en la presión abdominal por medio de transductores colocados a nivel de la pared abdominal. Tocodinamometría interna: en la que se usan sensores de presión colocados dentro del útero que permiten una medición más exacta de la contracción uterina. El otro factor para que ocurra el parto espontáneo, es la fuerza generada por los esfuerzos de la madre al pujar en la etapa expulsiva del trabajo de parto. Existen muchos factores que pueden alterar esta fuerza y ocasionar una expulsión prolongada.

CLASIFICACIÓN Las

medidas

del

tono,

frecuencia,

intensidad y coordinación de la actividad uterina han permitido establecer valores normales (Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960) y clasificar las anomalías de la actividad contráctil de acuerdo con la alteración

de

cada

una

de

sus

características y su influencia en el trabajo de parto (Hendricks et al, 1959). Versión 01

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ALTERACIÓN DEL TONO BASAL Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se denomina hipotonía y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertonía. 1.

ALTERACIÓN DE LA FRECUENCIA Las alteraciones en el número de contracciones que se producen en un período de 10 minutos pueden generar complicaciones materno - fetales. 

Bradisistolia es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio ácidobase materno y sufrimiento fetal.



La taquisistolia es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los períodos de relajación uterina disminuyen, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal (Brindley and Sokol, 1988).

2.

ALTERACIÓN DE LA INTENSIDAD Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas varía entre 15 y 60 mmHg.  La hiposistolia: consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado período del parto. Entre los factores etiológicos se encuentran la anestesia conductiva realizada con dilatación menor de 3 a 4 cm, que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto.  La hipersistolia, consiste en una elevación en la intensidad para un determinado período y, generalmente, se debe a causas iatrogénicas por exceso en la administración de oxitócicos o por el uso de prostaglandinas. Puede ocasionar rotura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.

Versión 01

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3.

ALTERACIÓN DE LA COORDINACIÓN La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y relajación muy semejantes en duración. En la incoordinación uterina aparecen zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del miometrio permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta, de manera que las contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto. Se caracteriza clínicamente por un trabajo de parto prolongado, dilatación lenta y la presencia de contracciones uterinas aparentemente normales. La sensación de pujar es frecuente cuando la dilatación es incompleta y el tratamiento ideal consiste en la sedación o colocación de anestesia epidural. Dentro de los cuadros de incoordinación uterina se encuentran los siguientes. 1. INVERSIÓN DE GRADIENTE: Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas -

FIBRILACIÓN UTERINA. Conocido también con el nombre de cólico uterino, se caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma desordenada en diferentes zonas del músculo uterino. Clínicamente se caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a sufrimiento fetal.

-

ANILLO DE CONSTRICCIÓN: Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constricción que no transmiten la polaridad y le confiere al útero la forma de “reloj de arena”. El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina

-

TÉTANO UTERINO: Aparece en las grandes hipertonías por taquisistolia y se caracteriza por un tono basal muy elevado, con pequeños ascensos que corresponden a múltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos casos y representa una emergencia obstétrica porque puede producir la muerte fetal en pocos minutos.

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2. DISFUNCIÓN HIPOTÓNICA: Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es tratada como si tuviera una disfunción hipotónica. En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando las membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se señalan a continuación (Brindley andSokol, 1988): 1. Posiciones fetales anormales. 2. Desproporción feto-pélvica. 3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina. 4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.). 5. Miomas uterinos. 6. Cuellos uterinos rígidos. 7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños. 8. Enfermedades maternas debilitantes. 9. Enfermedades crónicas. 10. Factores hormonales (deficiente producción de oxitócicos o prostaglandinas). 11. Respuesta emocional inadecuada al parto. 12. Cansancio físico. 13. Causas desconocidas.

3. DISFUNCIÓN HIPERTÓNICA. Se

caracteriza

por

presentar

más

de

6

contracciones en 10 minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg, tono mayor de 20 mmHg y son asincrónicas por inversión del gradiente desde el segmento medio hasta el fondo. También son ineficaces porque hacen que el trabajo de parto no progrese.

Versión 01

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Son más frecuentes en nulíparas y el cuadro clínico es el de un trabajo de parto prolongado, con dilatación lenta y presencia de contracciones uterinas aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en la madre un estado de angustia. Pueden producir sufrimiento fetal y el tratamiento es con sedación o anestesia epidural porque, generalmente, no responden bien al uso de oxitócicos. Los factores etiológicos más frecuentes son los siguientes:  Posición fetal anormal  Tumores previos  Desproporción feto pélvica.  Desprendimiento prematuro de placenta, etc.

4. CONTRACCIÓN UTERINA TÓNICA Y RETRACCIÓN. El fenómeno esencial lo constituye la retracción y se produce en respuesta a una obstrucción mecánica del parto. Estos casos suelen comenzar con un patrón normal de contracción, pero la presencia de un obstáculo hace que el útero se vuelva irritable, las contracciones aumenten en frecuencia e intensidad y el segmento uterino inferior se retraiga. Como consecuencia de esto, el anillo fisiológico de retracción, normalmente un poco por encima del pubis, asciende llegando casi a nivel del ombligo, lo que se ha llamado anillo patológico de retracción o signo de Bandl. Los ligamentos redondos, formados por fibra uterina, también se vuelven tónicos y se palpan fácilmente a ambos lados del útero y cerca del canal inguinal. Este signo se conoce con el nombre de signo de Frommell. Entre las causas tenemos:  Incompatibilidad céfalo pélvica.  Situaciones transversas que se han dejado evolucionar.  Desproporción céfalo pélvica, etc.

TRATAMIENTO

es

mediante

cesárea

porque

dejados

evolucionar

espontáneamente pueden conducir a ruptura uterina y trauma fetal. La coexistencia de ambos signos se conoce como síndrome de Bandl-Frommel y asociados con sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clínico de inminencia de rotura uterina.

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La diferenciación de todas estas alteraciones es más que todo con fines didácticos, porque lo más frecuente es que se produzca una alteración combinada y el diagnóstico diferencial sea muy difícil. No existe una causa única de distocia, por lo general existe una combinación de factores maternos, fetales y funcionales. ETIOLOGÍA: En la etiología de las anomalías de la contracción existen factores hormonales, neurológicos, etc., pero no se ha podido determinar la causa exacta por la que se producen; sin embargo, existen una serie de factores predisponentes.

FACTORES PREDISPONENTES: 1.

Edad y paridad. Es más frecuente en primigestas que en multíparas y dentro de las primeras, es más frecuente en añosas y precoces. Las grandes multíparas con embarazos muy seguidos también pueden presentar anomalías de la contracción, sobre todo del tipo hipotónico.

2.

Factores constitucionales. La hipertonía es más frecuente en mujeres obesas y subfértiles; en algunos casos se observa tendencia familiar. La inercia, contrario a lo esperado, no es más frecuente en mujeres desnutridas o con debilidad general.

3.

Factores emocionales. Las lesiones del sistema nervioso central no provocan trastornos; sin embargo, los factores emocionales juegan un papel importante en su etiología. El mecanismo por el cual influencian la función del útero se puede explicar por un aumento de los niveles de adrenalina, que tiene un efecto inhibidor, y de noradrenalina, que tiene un efecto estimulante (Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960); estas sustancias son liberados por las suprarrenales y las terminaciones nerviosas simpáticas ante situaciones de estrés.

4.

Cansancio muscular. La acumulación de ácido láctico y los cambios electrolíticos producidos por el trabajo prolongado pueden inducir alteraciones de la contractilidad del miometrio. La manifestación clínica más frecuente es en la forma de una hipotonía postparto con hemorragia, que se ve con el uso prolongado de estimulantes de la contracción y el trabajo de parto prolongado.

5.

Ruptura de las membranas. La acción uterina ineficiente puede ocurrir antes y después de la ruptura de las membranas pero, en la mayoría de los casos, el parto se acelera con la amniotomía (Fraser et al, 1991).

6.

Anomalías del canal del parto. Las disfunciones uterinas de cualquier tipo son más frecuentes en las presentaciones viciosas. Aunque no se conoce el mecanismo de acción, se considera que cualquier obstáculo que interfiera con un buen encajamiento de la parte que se presenta en el primer período del parto y en el tercio

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inferior de vagina y periné en el segundo período, puede influir por vía refleja en la calidad de la contracción (Cibils and Hendricks, 1965). 7.

Analgesia y anestesia. Aunque se puede pensar que la analgesia induce inercia uterina, el efecto es más que todo de apreciación, porque el sentir que la paciente se relaja y alivia por efecto de la sedación puede hacer pensar que las contracciones son menos intensas. La anestesia peridural si puede producir inercia uterina, pero es un fenómeno pasajero que ocurre en los primeros minutos de su administración.

ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO

De acuerdo con la clasificación de Friedman, el trabajo de parto tiene dos fases: 

Fase latente



Fase activa.

La anomalía de la fase latente es: fase latente prolongada y de la fase activa son: fase activa prolongada y alteraciones del descenso (Friedman, 1978).

FASE LATENTE PROLONGADA También llamada inercia primaria, se produce cuando la fase latente se prolonga por más de 20 horas en las nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas y no hay progreso de la dilatación mayor de 3 cm. Las causas más frecuentes son: 1.

En

las

Nulíparas:

Cuello

inmaduro

al

comienzo del trabajo de parto 2.

En las Multíparas es el falso trabajo de parto.

3.

Sedación excesiva

4.

Anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de parto.

5.

Disfunción

uterina

tipo

hipodinamia

con

contracciones

uterinas

débiles

e

incoordinadas y las causas desconocidas (Thorp et al,1993). El pronóstico de esta anomalía es bueno y en la mayoría de los casos, termina en un parto normal, aunque se puede presentar agotamiento materno y alteraciones hidroelectrolíticas producto de un trabajo de parto prolongado (Chelmow et al, 1993).

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La conducta terapéutica depende de las condiciones del cuello uterino. Si es desfavorable y no hay contraindicación para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere el descanso terapéutico que consiste en colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, mantenerla bien hidratada con soluciones endovenosas, con monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y, en caso de ser necesario, administrar sedantes opiáceos tipo morfina o meperidina. Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinámica uterina, se debe considerar que se trata de un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente. Si el cuello uterino permanece desfavorable, a pesar de persistir la dinámica uterina, se pueden administrar sedantes opiáceos y oxitócicos porque se puede tratar de una alteración de la coordinación uterina; se debe realizar monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y de la dinámica uterina. En caso de que el cuello sea favorable se realiza la conducción del trabajo con oxitócicos, amniorrexis y monitoreo fetal intraparto. ALTERACIONES DE LA FASE ACTIVA A. Comportamiento anormal por prolongación - Fase activa de la dilatación prolongada - Fase de desaceleración prolongada - Descenso prolongado de la presentación B. Comportamiento anormal por detención - Detención secundaria de la dilatación - Detención del descenso - Fallo del descenso

FASE ACTIVA PROLONGADA La fase activa prolongada se caracterizada por un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/ hora en las multíparas y de 1,5 cm/ hora en nulíparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional primario. Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la monitorización electrónica y su correcta interpretación. Versión 01

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Las causas más frecuentes son:  Distocias de posición fetal : Variedades de posición transversa o posterior  Desproporción feto pélvica  Disminución del factor potencia (hipodinamia)  Anestesia conductiva: Anestesia peridural. DIAGNÓSTICO - La paciente debe estar en franco trabajo de parto. - El diagnóstico requiere 2 exámenes vaginales separados de 2 horas. - Es preciso establecer el diagnóstico diferencial. En la fase de desaceleración prolongada la alteración del progreso se produce en la postrimería de esta fase mientras que en la fase activa prolongada el progreso lento abarca todo el periodo. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Depende de la causa. 1. Cerciorarse de que la dilatación sea 4 cm para definir esta conducta. 2. Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporción cefalopélvica por las complicaciones graves que puede ocasionar en la madre y el feto. 3. Una vez excluida la DCP se evalúa la alteración de la actividad uterina y si se relaciona con una distocia mecánica. 4. Si la dinámica está disminuida (hipodinamia) que se corresponde con un trabajo de parto menor de 100 ud Montevideo en 10 min., puede evaluarse el uso de medicación útero estimulante y RAM. 5. Ante una dinámica uterina adecuada se puede indicar anestesia peridural y de ser necesario la aceleración oxitócica. FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA El desarrollo normal de esta fase es de 54 min. en nulíparas y 14 min. multíparas. De manera característica la parturienta progresa en forma normal durante todo el trabajo de parto y se retrasa después de 8 cm. El cérvix puede estar edematoso y tumefacto y una práctica frecuente y peligrosa es tratar de reducir el cuello detrás de la presentación. DIAGNÓSTICO - Cuando dura más de 3 horas en nulíparas - Cuando dura más de 1 hora en multíparas Versión 01

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Es considerada como la forma más infrecuente de distocia de fase activa. Sokol et al informaron una frecuencia de 0,8 % en nulíparas y de 1,7 en multíparas. En tanto, Friedman la observó en 5 % de los partos. Tiene una asociación elevada con retraso del descenso de la presentación. Debe tenerse en cuenta que ya en esta fase del trabajo de parto, dicho descenso comienza a acelerarse, pues se inicia en pendiente máxima y alcanza su mayor velocidad en el segundo período. ETIOLOGÍA: -

Malas posiciones fetales. En multíparas se presenta 40,7% en posición occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulíparas 60 % de fetos en posición OT y 26,3 % en OP.

-

Desproporción cefalopélvica: La incidencia es similar para nulíparas (15,8 %) y para multíparas (15,3 %).

-

Disminución del factor potencia

-

Es importante evaluar el nivel de la presentación cuando se plantea el diagnóstico. Si está por encima del nivel de las espinas ciáticas, casi siempre es una DCP. Si el nivel de la presentación está por debajo del nivel de las espinas ciáticas, puede efectuarse la aceleración con oxitocina.

-

Monitoreo materno fetal estricto y monitorización electrónica siempre que exista disponibilidad.

-

70 % se asociación a fase activa retardada.

TRATAMIENTO: El diagnóstico definitivo será un trabajo de parto prolongado y con frecuencia se presenta un resultado perinatal adverso y el parto por cesárea.

PROLONGACIÓN DEL DESCENSO La velocidad de descenso es menor de 2 cm/hora, en las multíparas y menor de 1 cm/hora en las nulíparas en la fase máxima del descenso. Al igual que en el caso anterior, el tratamiento dependerá de la etiología. Las causas más frecuentes son: 1.

Desproporción cefalopélvica.

2.

Macrosomía fetal

3.

Presentaciones o situaciones fetales anómalas.

Versión 01

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4.

Distocias de contracción uterina (hipodinamia).

5.

Sedación excesiva o anestesia peridural de conducción mal administrada.

6.

Cuello rígido.

7.

Tumores pélvicos que bloquean el canal del parto.

8.

Rotura prematura de membranas.

9.

Polihidramnios.

10. Desconocidas. DIAGNÓSTICO Realizar 2 exámenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluación más completa puede ser en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales. TRATAMIENTO - Descartar DCP, diagnosticar macrosomía, que puede expresarse en la clínica como distocia de tránsito por la dificultad de paso del cilindro fetal por el canal. - Si no hay evidencia de DCP puede hacerse uso de oxitocina. - En la mayoría de estos casos, aún cuando la evolución sea favorable, el descenso es lento. - La conducta dependerá mucho del estado del bienestar fetal mediante monitorización. - En estas circunstancias la deambulación y posición de pie, favorecerán el descenso. -

En el grupo donde no haya progresión se impone la operación cesárea, 65 % tendrán parto vaginal y algunos requieren instrumentación.

DETENCIÓN DEL DESCENSO Consiste en la falta de progresión en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnóstico se hace cuando,

mediante

dos

exploraciones

vaginales

distanciadas por 1 hora, la presentación permanece en el mismo plano. DIAGNÓSTICO Requiere 2 exámenes pélvicos en el curso de 1 hora.

ETIOLOGÍA: Las causas más frecuentes son: 1.

Disminución del factor potencia. Contracciones uterinas inadecuadas (hipodinamia).

2.

Distocias de posición fetal

Versión 01

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3.

Desproporción cefalopélvica: Se presenta en 50 % de las nulíparas y en 25 % de multíparas

4.

Anestesia peridural

5.

Asinclitismo

TRATAMIENTO -

Definir los factores etiológicos, dependerá del agente causal

-

Descartar DCP. En este caso realizar cesárea. Cuando el cese del descenso ocurre en estadios más altos es más probable la DCP. Aquí hay que tener cuidado de hacer el diagnóstico adecuado de bolsa serosanguínea y no confundir el nivel de la presentación.

-

Cuando se descarta la DCP puede hacerse la aceleración con oxitocina, con la precaución de un seguimiento estricto bajo monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).

-

La morbilidad se ve aumentada por sufrimiento fetal, así como distocia de hombro en el período expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atonía y lesiones de continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y puede poner en peligro la vida de la madre.

FALLO DEL DESCENSO Puede tener una frecuencia entre un 3 – 4 %. En el segundo período debe existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de distocia se evidencia un fallo del descenso en la fase de Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto pendiente máxima, donde comienza el descenso en muchas nulíparas, en fase de desaceleración así como en el segundo período, por eso debe denominarse fallo del descenso y por lo general responde a una desproporción cefalopélvica. Puede acompañarse de signos de lucha expresado por alteración de la dinámica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En ocasiones puede representar una desproporción cefalopélvica absoluta. DIAGNÓSTICO: Ausencia de descenso entre 2 exámenes vaginales de una hora, en la segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia. Puede asociarse a detención secundaria de la dilatación o a prolongación de fase activa.

ETIOLOGÍA: Desproporción cefalopélvica

TRATAMIENTO: Cesárea Versión 01

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DETENCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN Es la alteración más frecuente de la fase activa y ocurre cuando se interrumpe la dilatación cervical por 2 horas o más. Con frecuencia se asocia a un aumento del sufrimiento fetal y al incremento de la operación cesárea. Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia

cardíaca

fetal

con

monitoreo

o

seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos.

ETIOLOGÍA: - Desproporción cefalopélvica: se relaciona en 20 - 50 % de los casos de detención secundaria de la dilatación y la presencia de este tipo de distocia en los primeros estadios se relaciona con más fuerza con desproporción cefalopélvica. - Disminución del factor potencia (hipodinamia): Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no coordinadas. - Variedades de posición transversa o posterior - Descartada la desproporción cefalopélvica un número importante resuelve con aceleración oxitócica; sin embargo, hay que recordar que una paciente en fase activa con detención del progreso de la dilatación y con una pelvis normal, puede tener dinámica uterina adecuada. - La resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en muchas pacientes, ocasiona detención de la dilatación y enlentecimiento del progreso. - Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la reevaluación de estas pacientes. Si la detención se comporta como refractaria, la opción será la operación cesárea. FASE DE EXPULSIÓN PROLONGADA Llamada también “fase de desaceleración prolongada” es una alteración difícil de detectar, a no ser que se realicen tactos frecuentes al final de la fase activa. En condiciones normales la duración media de la fase de desaceleración es de 54 minutos en la nulípara y de 14 minutos en la multípara. Se habla de fase de desaceleración prolongada cuando dura más de 3 horas en nulíparas y de 1 hora en multíparas.

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Las causas más frecuentes son: 1.

Presentaciones en occípito posterior

2.

Presentaciones en occípito tranversa.

TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO El trabajo de parto precipitado es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada, bien coordinada y con una duración del trabajo de parto, desde su inicio hasta la expulsión del feto, de menos de 3 horas (Huges, 1972). Se caracteriza por dilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que producen un descenso precipitado. Ocurre en el 2% de los casos y se presenta cuando existe una disminución de la resistencia de las partes blandas maternas, asociado a contracciones uterinas y abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso (Ventura et al, 1995). En ocasiones es provocado en forma iatrogénica por el uso indiscriminado de estimulantes de la contracción. Si se realiza el diagnóstico antes del parto y si el monitoreo electrónico revela signos de sufrimiento fetal, se debe administrar anestesia peridural, omitir los estimulantes de la contracción y usar agentes tocolíticos que inhiben las contracciones uterinas (Mahon et al, 1994). Las consecuencias materno - fetales del parto precipitado son: 1.

2.

Maternas: 

Rotura uterina



Laceración del canal de parto



Embolia de líquido amniótico



Hemorragia postparto

Fetales: 

Hipoxia fetal por disminución del flujo útero – placentario.



Trauma cerebral por el descenso brusco de la presentación



Traumatismo en el recién nacido por expulsivos no controlados.



Hemorragia fetal por desgarro del cordón umbilical

TRATAMIENTO: Suspender la administración de estimulantes de la contracción uterina. La analgesia no modifica el patrón de contracción, la anestesia epidural puede tener un efecto sedante pasajero, sólo la anestesia con halotano e isoflurano pueden tener un efecto más prolongado, pero no se utiliza en la práctica.

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FALSO TRABAJO DE PARTO Es una entidad frecuente y causa de consulta de muchas pacientes cerca del término de la gestación. El dolor es producido porque las contracciones de Braxton-Hicks se hacen más intensas a partir de la semana 30 y provocan distensión del segmento uterino y del cuello. Diferencias entre las contracciones del falso trabajo y las del trabajo verdadero:

El tratamiento del falso trabajo se hace con analgésicos convencionales.

FUERZA EXPULSIVA INADECUADA Para que ocurra la expulsión del feto es necesaria una presión aproximada de 100 a 110 mmHg, la contracción uterina suministra una presión de 50 a 60 mmHg y la diferencia de 50 mmHg es ejercida por la fuerza de contracción de los músculos abdominales y del diafragma, por eso el parto vaginal es materialmente imposible sólo por efecto de las contracciones uterinas. El deseo de pujar ocurre por la presión perineal que ejerce la parte fetal que se presenta y ocasiona una sensación inevitable de pujar durante las contracciones. Bajo condiciones ideales, la paciente debe pujar luego de haber comenzado la contracción, respirar profundamente y producir la maniobra de Valsalva, cerrando la glotis y contrayendo los músculos abdominales. La contracción de los músculos diafragmáticos es involuntaria, pero al evitar la salida de aire de los pulmones, el diafragma desciende y aumenta la presión intraabdominal y, por tanto, la fuerza expulsiva. FALTA DE PREPARACIÓN DE LA MADRE. Se considera que el dolor ocasionado por la expulsión es, junto con el cólico nefrítico y el infarto del miocardio, uno de los dolores más intensos que puede sentir el ser humano; por tanto, es difícil pedirle a la madre que mantenga la compostura y colabore en este momento

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tan crucial. Así es común como ver a la paciente desesperada, pujando entre contracciones o en el comienzo de la misma, respirando durante la contracción o gritando en ese momento, lo cual altera la efectividad de la maniobra de Valsalva y moviendo el periné hacia los lados, lo que dificulta las maniobras de ayuda que puede realizar el médico. Lo ideal es prepararse para ese momento mediante los cursos de entrenamiento que se dictan durante el embarazo, con el fin de conocer a lo que se va a enfrentar y como es el mecanismo de la expulsión, para que colabore con el médico en este difícil momento y hacerlo lo más corto posible.

AGOTAMIENTO MATERNO. El trabajo de parto es un acto prolongado de varias horas, en el cual existen contracciones dolorosas que van agotando a la paciente; de tal manera que, es común que llegue al momento de la expulsión con agotamiento físico y mental que ocasiona alteración de la fuerza expulsiva. Una buena sedación durante el trabajo de parto, una anestesia adecuada y una buena preparación durante el embarazo van a facilitar este momento.

ANALGESIA Y ANESTESIA PROFUNDA. La administración indiscriminada de sedantes opiáceos y la anestesia profunda, son factores importantes en la alteración de las fuerzas expulsivas. Si bien las contracciones no son afectadas significativamente, la contracción voluntaria sí lo es porque la paciente no siente el deseo de pujar y porque la intensidad de la contracción de los músculos está alterada por la profundidad de la analgesia o anestesia. Por otra parte, la falta de una analgesia o anestesia inadecuada puede hacer que la paciente se desespere y no colabore con el momento de la expulsión; por tanto, lo ideal es seleccionar adecuadamente el tipo de analgesia y anestesia a utilizar.

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INDUCCIÓN OBSTÉTRICA

CONCEPTO: Con este calificativo, se conoce la provocación artificial del parto, ya sea mediante procedimientos farmacológicos (administración de oxitocina, prostaglandinas, etc.) o quirúrgicos (amniotomía). Debe distinguirse entre la inducción por indicación médica y la inducción selectiva o electiva. Mientras que para la primera se precisa una indicación más o menos apremiante, para la segunda la única razón reside en la comodidad de la gestante o de su obstetra. Las indicaciones médicas pueden ser de dos tipos: 1.

Por embarazo de riesgo elevado. a)

Indicación materna. 

Preeclampsia.



Enfermedad cardiovascular materna grave.



Desprendimiento prematuro de placenta con feto muerto.



Muerte intrauterina del feto, con riesgo de trastornos de coagulación, etc.

b) Indicación fetal.

c)

2.



Eritroblastosis fetal.



Desprendimiento prematuro de placenta con feto vivo.



Desprendimiento prematuro de placenta con feto muerto.



Crecimiento intrauterino restringido.



Embarazo gemelar prematuro.



Embarazo prolongado.



Diabetes mellitus, etc.

Indicación mixta. 

Rotura prematura de membranas.



Feto con malformaciones incompatibles con la vida.



Preeclampsia moderada y otros EHE.



Infecciones maternas diversas.

Por parto de alto riesgo, que precisa un control estricto, en lugar y hora adecuados:  Indicación materna.

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a. Riesgos hemorrágicos (trombocitopenias, enfermedad de von Willebrand). b. Previsible dificultad anestésica.  Indicación fetal. a. Patología funicular. b. Patología malformativa. c. CIR, etc. e) Indicación mixta.  Desproporción pelvifetal relativa.  Cesárea anterior. CONDUCTA: 1.

Condiciones mínimas para una inducción médica. Las únicas condiciones para la inducción son: 

Ausencia de desproporción feto - pelvica.



Posibilidades de control materno fetal estricto.



Ausencia de contraindicaciones para el procedimiento de inducción planeado (p. ej., administración de prostaglandinas en pacientes con asma bronquial).

 2.

Ausencia de una pérdida de bienestar fetal grave.

Condiciones mínimas para una inducción selectiva. En este caso, y dada la arbitrariedad de la decisión de inducir, deben exigirse las siguientes condiciones: 

Gestación a término.



Presencia de bienestar fetal comprobado.



Buen pronóstico de parto. Por tanto, deben excluirse los casos de presentaciones anómalas, cesáreas anteriores, desproporción feto - pelvica relativa, etc.



Condiciones locales de madurez, valoradas, si es posible, mediante el test de Bishop modificado.

3.



Se desaconseja la inducción en caso de un test de Bishop inferior a 7.



La paciente debe firmar el consentimiento informado.

Sistemática de la inducción médica. Debe distinguirse entre los casos que se suponen desfavorables (Bishop < 7) y favorables (Bishop ≥ 7). 1.

En los casos desfavorables está indicada la utilización local de prostaglandinas (Prepidil intracervical o Propess paracervical), que suele ser muy efectiva

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(desaconsejado en caso de cesárea previa, por incremento del riesgo o rotura uterina). Si a las 6h de la colocación del gel de prostaglandina no se ha iniciado el parto, puede administrarse una segunda dosis, o iniciarse un goteo oxitócico si han mejorado las condiciones cervicales. 2.

En los casos favorables puede iniciarse la inducción con una perfusión de oxitocina, con roturas de membrana precoz. En todos los casos, la inducción debe considerarse un parto de riesgo elevado. Esto implica una vigilancia estricta y una monitorización biofísica continua tan pronto como se inicie la dinámica o se instaure un goteo oxitócico.

4.

Sistemática de la inducción selectiva. Es aconsejable que la inducción se efectúe a primera hora de la mañana. 1.

Dieta nula desde la noche anterior.

2.

Enema antes del inicio de la inducción.

3.

Goteo oxitócico con bomba de infusión, con una dosis inicial de 2 mU/ml. Esta concentración se va doblando de 15-20 min., hasta llegar a una dinámica efectiva (120-150 mU), lo cual se consigue con una dosificación de alrededor de 16-32 mU/min., que solo debe sobrepasarse con mucha cautela.

4.

Una vez establecida la dinámica, se efectuará la amniotomía procurando un vaciado lento y cuidadoso, pero efectivo, de la cavidad amniótica.

5.

En algunos casos, puede estar indicado iniciar la inducción con la amniorrexis artificial, esperando la aparición espontánea de contracciones, o mediante la aplicación de un gel de prostaglandinas 4h antes del inicio de la perfusión oxitócica.

OXITOCINA: La oxitocina es una hormona y un neuropéptido, sintetizada por células nerviosas neurosecretoras magnocelulares en el núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular del hipotálamo, de donde es transportada por los axones de las neuronas hipotalámicas hasta sus terminaciones en la porción posterior de la hipófisis (neurohipófisis), donde se almacena y desde donde es segregada al torrente sanguíneo.

La oxitocina se produce en la glándula pituitaria empaquetándose en vesículas grandes, de núcleo denso, donde se asocia a la neurofisina I.

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La neurofisina es un fragmento peptídico de una molécula proteica precursora de mayor tamaño de la cual se deriva la oxitocina por digestión enzimático.

La secreción de oxitocina en las terminaciones neurosecretoras está regulada por la actividad eléctrica de las células oxitócicas del hipotálamo. Estas células generan potenciales de acción que se propagan por el axón hasta las terminales nerviosas pituitarias; las terminales contienen gran cantidad de vesículas ricas en oxitocina que se libera por exocitosis cuando se depolarizan las terminales nerviosas. 

Vida media luego de infusión endovenosa:



Efectos cardiovasculares: Infusión rápida de 5 – 10 UI pueden provocar



Efecto antidiurético: Infusión mantenida de 40 UI/min (puede

provocar

intoxicación

acuosa).

MISOPROSTOL: 

Análogo sintético de la Prostaglandinas E1.



Su uso está aprobado por la FDA en gastroenterología.



Rápidamente el misoprostol se ha convertido en medicamento de elección : -

Provocar aborto.

-

Maduración de cuello uterino.

-

Inducción de labor de parto.

-

Aborto incompleto.

-

Tratamiento y prevención de la hemorragia post parto.

Dosis de administración: 25 – 50 ug de misoprostol en fondo de saco vaginal posterior cada 6 – 8 horas. CONTRAINDICACIONES: 

Casos con contraindicación para el empleo de oxitócicos o Antecedente conocido de hipersensibilidad a las PG.



Casos con contraindicación al parto vaginal: Antecedente de cirugía correctora de malformación uterina, Cirugía uterina mayor.

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

Placenta previa o vasa previa.



Procúbito de cordón.



Situación transversa.



Desproporción céfalo-pelviana.



Peso fetal estimado > 4500 g.



Sufrimiento fetal.



Cesárea anterior corporal.



Herpes genital activo.



Anomalías estructurales pelvianas.



Cáncer invasor de cérvix.



Alteración severa del funcionamiento hepático o renal.



Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardíaca, HTA grave, enfermedad coronaria



Paciente gran multíparas (más de 6 partos anteriores)



Embarazo múltiple.



Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (salvo que se haya instituido un tratamiento adecuado)



Rotura prematura de membranas



Antecedentes de patologías maternas: Glaucoma o aumento de la presión intraocular, asma o bronquitis espasmódica, epilepsia

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES: 

Taquisistolia.



Hipertonía.



Síndrome de hiperestimulación.



DPP.



Rotura uterina.



Embolia de líquido amniótico.



Sufrimiento fetal

BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4.

5.

Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 Perez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 Bolaños H. Trabajo de Parto Anormal (Distócico) [Monografía en internet]. Bogotá [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde:http://losprofesionales.net/hebol/archivos/obstetricia/parto_puerperio/parto_an ormal.pdf Rodríguez, E. Distocia por anomalías de las fuerzas expulsivas. [Monografía en internet] [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_37.pdf

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AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la III Unidad de Aprendizaje, responde las siguientes preguntas: 1.

¿En qué consisten las distocias por anomalías de las fuerzas expulsivas dinámica uterina?

2.

¿Cuál es la etiología y complicaciones de la fase latente prolongada?

3.

¿Cuál es la tratamiento de la fase latente prolongada?

4.

Explica las alteraciones de la fase activa, etiología y tratamiento

5.

¿Por qué es importante el partograma en el trabajo de parto?

6.

¿En qué consiste los protocolos de uso del misoprostol y de la oxitocina? ¿Cuáles son sus indicaciones?

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CAPÍTULO

IV U N I D A D

IV

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DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN FETAL Y DE HOMBRO

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DISTOCIA DE PRESENTACIÓN FETAL

Distocia es el antónimo de la palabra griega eutocia que significa parto normal; por tanto, todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto se engloban bajo este término. Las distocias se clasifican para su estudio en: distocia por anomalías fetales, por anomalías de las fuerzas expulsivas y por anomalías del canal del parto. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN CEFÁLICAS DEFLEXIONADAS En el transcurso del embarazo, la cabeza se encuentra por encima de la pelvis en una actitud indiferente, es decir, entre la flexión y la extensión. Ya en el inicio del parto, la barbilla del feto se aproxima al tórax (en actitud de flexión) en aproximadamente el 95% de los casos, pero en el 5% restante la flexión no ocurre y la cabeza persiste en esa posición extendida (en deflexión). Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexión de la cabeza y son las presentaciones de cara, frente y bregma. La incidencia de estas presentaciones es difícil de determinar porque la mayoría evoluciona a cefálica. Se estima que la frecuencia de las presentaciones cefálicas deflexionadas, en general, es de 1/500 partos (Seeds and cefalo, 1982). El nombre de cefálicas deflexionadas es porque en su etiología se señalan todas las causas que evitan la flexión normal de la cabeza.

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO: Se debe realizar durante el segundo período del trabajo de parto porque muchas veces fetos con presentaciones cefálicas deflexionadas antes de iniciar trabajo de parto o en la primera fase del mismo se resuelven espontáneamente, pasando a presentación cefálica de vértice a medida que descienden por la pelvis materna.

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TIPOS: Según el grado de extensión o deflexión de la cabeza fetal se nos presentan varias modalidades:  Modalidad de cara, en la que la deflexión es máxima  Modalidad de frente, con una deflexión pronunciada  Modalidad de bregma, con un grado mínimo de deflexión 1.

MODALIDAD DE CARA. En la presentación de cara la extensión de la cabeza es máxima, se caracteriza por la total extensión de la cabeza fetal, el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo toma la forma característica en S. La dificultad para un parto espontáneo es superior que en la presentación normal, pero menor que en la modalidad de frente. El punto de reparo (punto diagnóstico) es el Mentón y el punto guía (referencia) es la pirámide nasal (con sus orificios nasales), que indicará si la presentación es anterior o posterior (las demás son muy raras), Nomenclatura: Mentoiliaca (MI). El diámetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis (diámetro de encajameinto) es el submento bregmático, que mide 9,5 cm, por lo que el parto vaginal es posible, pero sólo en las variedades de posición mentoanterior y en las mentotransversas que rotan a una posición anterior. Juntas representan el 70% de estas variedades de posición. Cuando la cara se encuentra muy hinchada (cosa habitual durante el parto) es frecuente confundirla con una presentación de nalgas. Para que el parto sea posible, la cara debe mirar hacia arriba (modalidad anterior). En las variedades posteriores existe una indicación absoluta de cesárea. Su etiología puede ser por causas maternas (durante el parto, estrechez pelviana, multiparidad, oblicuidad del útero, oblicuidad del útero y tumoraciones), fetales (acráneos, anancefalia, meningocele, bocio congénito y vicios de conformación de la columna) y causas ovulares (circulares de cordón, hidramnios y placenta previa). VARIEDADES: 1. Mento anterior. 2. Mento posterior.

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DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza por palpación y tacto. Se puede sospechar mediante las maniobras de Leopold, pero la confirmación se hace mediante estudio imagen ecográfico y tacto vaginal; este último permite palpar una presentación blanda en donde se sienten las estructuras de la cara. Cuando está comenzando el trabajo de parto, es fácil de confundir con la presentación podálica franca y sentir el orificio anal como si fuera la boca y los glúteos como los pómulos. Si la presentación se encuentra alta, al palpar el dorso hacia abajo caen en un vacío que separa el dorso del occipital llamado “golpe de hacha”. Al tacto vaginal, cuando existe un grado de dilatación, prominencias frontales separadas por la sutura metópica, los ojos, la nariz, la boca y el mentón que da la variedad de posición.

Para establecer el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que el ano tiene tono esfinteriano, mientras que la boca no, y se encuentra ubicado en línea con las tuberosidades isquiáticas, mientras que la boca y las prominencias malares forman un triángulo. En estos casos, el estudio radiológico, el ultrasonido, la palpación y la auscultación abdominal ayudan a aclarar el diagnóstico. En general, el parto vaginal ocurre entre el 60% y el 80% de los casos y los recién nacidos presentan frecuentemente un gran edema facial que se resuelve durante las primeras 24 a 48 horas de nacido (Duff, 1981).

2.

MODALIDAD DE FRENTE. El diámetro que se presenta en el estrecho superior es el occípitomentoniano, que mide como promedio 13,5 cm a término, y el punto de reparo es la nariz y la línea de orientación de la sutura metópica. En estos casos, el parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño o la pelvis gigante.

Las causas que determinan la presentación de frente son: Maternas (multiparidad, estrechez pelviana relativa, pelvis platipeloide, malformaciones uterinas (tumores, alteraciones de la posición del útero grávido), fetales (malformaciones fetales: tumores, anencefalia, macrosomia, feto pequeño) y

ovulares (polihidramnios,

embarazo múltiple.

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DIAGNÓSTICO Se confirma por medio del tacto vaginal, cuando existe un grado de dilatación cervical, se palpa la frente fetal en el centro de la pelvis, en la línea media del canal de parto se palpa la fontanela anterior, el extremo anterior de la sutura biparietal, la sutura medio frontal y la nariz, lateralmente se palpa las prominencias frontales, los arcos preciliares y los ojos. La Nomenclatura: Nasoliaca (NI) Es la modalidad más difícil para que el parto se resuelva de forma natural y debido a su alta morbilidad materno-fetal, la conducta obstétrica es realizar una cesárea en el momento en el que se diagnostique.

3.

MODALIDAD DE BREGMA. Modalidad de presentación denomina de Sincipucio o de Bregma. Constituye el menor grado de deflexión de la presentación. La fontanela anterior o bregma ocupa el centro de la pelvis. El diámetro que se presenta es el occípitofrontal, que mide como promedio 12 cm a término y el punto de reparo es la fontanela anterior, el bregma. El diámetro de orientación es la sutura sagital y la sutura metópica. Las causas más frecuentes se relacionan con pequeño volumen de la cabeza fetal por ello la mayor frecuencia se presenta en prematuros y en gemelos. DIAGNÓSTICO Se realiza por el tacto vaginal, siendo característico encontrar: la fontanela anterior se palpa en el centro del canal del parto y la forntanela menor es difícil y a veces imposible de palpar. En estos casos el parto vaginal también es imposible, a menos que se reúnan las mismas condiciones mencionadas anteriormente. Estos dos últimos tipos de presentación se practica, aunque hay que tener en cuenta que se pueden encontrar estas formas de presentación como etapa intermedia en la evolución hacia la flexión completa (vértice) o hacia la deflexión completa (cara), lo que hace posible el parto vaginal. En ella el parto vaginal es factible pero más prolongado, por lo que debe dejarse evolucionar espontáneamente. En ellas son frecuentes las intervenciones obstétricas (vacuo, fórceps o espátulas) para abreviar el periodo de expulsivo.

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OCCÍPITO POSTERIORES La expulsión en occípito posterior se presenta en menos del 5% de los partos a término porque, en la mayoría de los casos, ocurre la rotación espontánea a una variedad anterior y cursan con un parto normal en occípito púbica. Entre los factores asociados a la persistencia en occípito posterior se encuentran: baja estatura, fetos de gran tamaño, estrechez pélvica y anestesia conductiva (Holmberg et al, 1977). Las complicaciones más frecuentes de la expulsión en esta posición son el descenso prolongado y la detención del descenso. Hay que pensar en esta posibilidad siempre que la cabeza fetal permanezca a nivel del primer o segundo plano de Hodge durante los últimos centímetros de dilatación cervical, sospecha que debe aumentar si la cabeza persiste en estos planos una vez que la dilatación está completa. La falta de descenso suele atribuirse a una dilatación cervical incompleta porque puede existir un reborde cervical anterior persistente que no desaparece a pesar de las contracciones uterinas eficaces; sin embargo, este borde es más bien la consecuencia y no la causa de la anomalía. Del grupo que no rotan espontáneamente, la gran mayoría de los casos lo harán con rotación digital. Esto deja un pequeño porcentaje de casos que ocasionarán distocia y que se deben tratar mediante rotación instrumental o bien extracción en posterior. Para la rotación instrumental se puede utilizar un fórceps rotador tipo Leff o una sola rama de cualquier fórceps, que se introduce de arriba hacia abajo en el lado opuesto de la pelvis materna y con el segundo y tercer dedo se hace rotar la rama hacia arriba, bordeando la sínfisis púbica y desplazándola por encima de la oreja fetal. La presentación suele rotar cuando la rama se encuentra por debajo de la sínfisis (Escaramilla and Carlan, 1991). En caso de que la rotación manual e instrumental fracasen, se debe proceder a la extracción en posterior con fórceps de tracción en el eje tipo DeWees, Hawks-Dennen, etc. Occípito-transversas Aunque la mayoría rotan a variedad anterior espontáneamente o con rotación digital, las transversas detenidas ocasionan distocia. En estos casos, la rotación digital es aún más fácil y su fracaso se debe a que se trata de una pelvis platipeloide o una cabeza profundamente encajada y moldeada. Ante esta eventualidad se puede realizar la rotación instrumental a variedad anterior, en caso de fracaso se puede intentar la rotación a posterior o bien la extracción en transversa u oblicua. El fórceps más recomendable en estos casos es el Kielland.

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DISTOCIA DE HOMBROS Patología que ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio.

La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotación externa, pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia.

Hay otras definiciones, de la distocia de hombros, en las que se utilizan límites temporales de intervalo en que se deben de desprender estos, pero el problema queda mejor encuadrado con la definición anterior. Su frecuencia es baja, aún más en la obstetricia actual, en la que se prodigan las cesáreas, por lo que suele ocurrir en menos del 1 % de los partos, pero es una distocia grave, con morbilidad materna y/o fetal, en más del 30 % de los casos en que se produce. Las frecuencias publicadas, entre otros factores, están influidas por la definición que se aplica. Las frecuencias de morbilidad fetal son más homogéneas en un 1 a 2 ‰ de partos. Quizás su frecuencia sea algo mayor en multíparas.

VARIEDADES La alteración mecánica se produce cuando con la expulsión de la cabeza los hombros no se introducen en el canal del parto, en una situación de desequilibrio entre los diámetros pélvicos y el diámetro bisacromial. El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen tres variedades:  Distocia de hombro anterior, la más frecuente  Distocia de hombro posterior, la más rara  Distocia bilateral, la más grave pero es excepcional.

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EL DIAGNÓSTICO Una vez que sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga.

ETIOLOGÍA: La distocia de hombros ocurre por: 1.

Desproporción feto – pélvica: el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna no es adecuada.

2.

Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas.

3.

Diabetes mal controlada.

4.

Peso materno mayor de 90 kg.

5.

Antecedentes de feto macrosómicos

6.

Fetos macrosómicos: ponderado mayor de 4 000 g

7.

Distocia de hombros

8.

Feto masculino

MORBILIDAD MATERNA: La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obstétricas poco adecuadas:  Una amplia episiotomía no parece ser de ayuda para la solución del problema, que es óseo, mientras se asocia con pérdidas importantes de sangre. Solo se justificaría si se necesita recurrir a maniobras de manipulación interna.  La sinfisiotomía ha sido preconizada en casos muy graves, y puede acompañarse de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales. En nuestro medio, si se puede recurrir a la histerotomía no se rusticaría.  La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la presencia de cicatrices uterinas por miomectomias o cesáreas anteriores.

MORBILIDAD FETAL: Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en sólo un 10 % de las distocias de hombros. El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12 meses. La morbilidad no se relaciona con la experiencia del asistente.

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La morbilidad fetal tiene dos orígenes: 1.

Traumatismos mecánicos: Las lesiones mecánicas fetales afectan al segmento fetal anterior del feto, por lo que es importante el establecer claramente la posición, pues las lesiones que concurren sobre la zona posterior no serían imputables a maniobras obstétricas externas sino a la propia dinámica del parto. 

FRACTURA DE CLAVÍCULA: Las fracturas de clavícula se producen por la manipulación, en especial en aquellas maniobras en las que se ejerce una acción directa sobre las mismas, en los intentos de rotación de los hombros. Algunas se provocan como instrumento para resolver la distocia. Suelen cicatrizar sin secuelas.



FRACTURA DE HÚMERO

Las

fracturas

de

húmero

son

más

frecuentes cuando se hacen maniobras para la extracción del hombro posterior. La detección precoz y el tratamiento permiten igualmente la cicatrización sin secuelas.



DISLOCACIÓN CERVICAL: La dislocación cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de tracción de la cabeza fetal, que nunca se deben de realizar. La lesión se sigue de la muerte fetal.

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

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de lesión, del simple estiramiento a la avulsión, así como de extensión, afectando todo el plexo braquial, o solo algunas raíces. La más frecuentes son: a)

la parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6

b) La parálisis de Klumpke, la lesión es de C8 y T1 c)

Hay

lesiones

más

polimorfas

desde C5 a T1, incluso con avulsión de mayor o menor de todo el plexo.

PRONÓSTICO: Las lesiones del plexo braquial que se producen sin distocia de hombros, incluso en cesáreas, es peor que las que surgen durante el tratamiento de la distocia de hombros.

2.

Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros órganos, relacionada con la condición previa del feto y el tiempo en que trata de resolverse la distocia.

FACTORES DE RIESGO DE DISTOCIA DE HOMBROS: Los factores de riesgo son los relacionados a: 1.

Macrosomía fetal: Crecimiento fetal aumentado, ponderado mayor a 4000 grs. - Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestación. - Diabetes - Postérmino

2.

Incompatibilidad pélvica: pelvis con diámetros reducidos. - Estenosis pélvica - Baja talla de la madre - Defectos de la marcha de la madre.

LA PREVENCIÓN DE LA DISTOCIA: La macrosomía fetal es el factor de riesgo más relevante, su valor en la prevención de la distocia de hombros es bajo, pues la estimación ecográfica del peso fetal, tiene un error medio de ± 8 % en la gestación a término, pero con fetos grandes supera el 12 %, y

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aunque la precisión se puede mejorar si se incluyen los datos clínicos relacionados con la macrosomía, los errores medios se mantiene aún próximos al 10 %. Las relaciones de la macrosomía fetal con la distocia de hombros, están claras, pues la frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en fetos de menos de 4000 gr. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de 4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g. El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si es debida a la diabetes, así con pesos fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes materna. El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor, pero la distocia solo se repite en un 10 %. Tomando como eje fundamental la macrosomía fetal en la prevención de la distocia de hombros, esta prevención se reduce en 2 puntos: 1.

La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de las pacientes obesas, evitando ganancias ponderales excesivas y controlando adecuadamente todas las formas de diabetes.

2.

Aplicación estricta de la tocurgia vaginal, pues más del 50 % de los casos ocurren tras intervenciones tocúrgicas: Fórceps o Ventosa.

EL TRATAMIENTO: Se han propuesto numerosas maniobras, así como varios protocolos, pero existen unas recomendaciones generales comunes son: 

Evitar el pánico (¡ Que difícil ¡) y reclamar ayuda



Entrenamiento de todo el personal en esta Urgencia



Disponibilidad inmediata de un obstetra, Anestesista, pediatra y dos ayudantes.



Que la parturienta deje de empujar



No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller). No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada, impactan más los hombros y aumentan así el diámetro bisacromial, por lo que dificultan la solución.



Analizar la situación estática existente: -

Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad)

-

Posición fetal (indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite analizar el origen de la morbilidad, si se produce)

-

Facilidad de la rotación de los hombros ( marca la gravedad)

-

Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros

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

La estrategia de actuaciones dependería de la situación:



Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con una rotación parcial de los hombros, sería una forma de mejor solución que respondería casi siempre a las maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria excepcional.



Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de “la tortuga”(retracción de la cabeza hacia el periné), el problema es más grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y la solución necesitará que nos preparemos para realizar pronto las maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y materna serian notables



Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, la distocia es muy grave, por lo que deben de ir realizándose los preparativos de las maniobras de tercer nivel.

Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros, lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras que son las siguientes:

I.

MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL: Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto. a)

MANIOBRA DE MCROBERTS: Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotación externa.

La maniobra consiste en provocar una hiperflexión

de

las

caderas

de

las

gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes. La modificación pélvica que produce es la apertura

del

ángulo

lumbosacro,

con

aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel. Versión 01

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b) MANIOBRA DE MANZZATI: Se realiza de forma simultánea a la maniobra anterior, mientras el asistente tracciona suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma habitual, un ayudante realiza una presión suprapúbica sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido posteroanterior del tórax fetal, pues esta

presión

no

solo

fuerza

el

desacabalgamiento de este hombro de la sínfisis del pubis, sino también disminuye el diámetro bisacromial. El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que raramente resultan en morbilidad fetal. La realización de una episiotomía no aumentaría la eficacia de estas maniobras, por lo que su indicación se fue la que se estableció en la expulsión de la cabeza. II.

MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL: Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto. a)

MANIOBRA DE RUBIN II - WOODS:

Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de descabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación. b)

MANIOBRA DE JACQUEMIER: Extracción

del

hombro

posterior.

Evidentemente ha recibido otros nombres con los americanos, que la denominan la maniobra de Barnum. La extracción del hombro posterior disminuye en unos 2 cm. Versión 01

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El diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas reducciones que variarían de forma proporcional al tamaño fetal, por lo que suele ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para solucionar una distocia de hombros, aunque su ejecución no está exenta de cierta morbilidad, fracturas de clavícula y fracturas de húmero (en menos del 5 %), raramente ocurren parálisis braquiales.

c)

MANIOBRA DE GASKIN: Bruner trató 82 casos consiguiendo, sin otras manipulaciones, que el 83 % de los casos se resolvieran sin morbilidad significativa materna o fetal. Se trata de colocar a la parturienta sobre una superficie en posición inversa, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.

III.

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL: a)

FRACTURA DELIBERADA DE LA CLAVÍCULA FETAL Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, lo que reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la extracción de los hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial, que si es más preocupante. La cleidectomia, en la que instrumentalmente se provoca la rotura o desarticulación de la clavícula, debe reducirse a situaciones en los que el feto esté ya muerto.

b) MANIOBRA DE ZAVANELLI: Es la más espectacular por que supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea. Su primera ejecución fue a finales de los años 70s, pero no fue difundida formalmente hasta los años 80s. Existen

publicados,

con

éxito

en

numerosos casos, probablemente otros muchos intentos fracasados no se han publicado, y también hay casos en los que se describe la enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente.

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Sería una maniobra extrema, quizás como primera consideración en aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a que se vea la boca, cuando la relajación uterina, la reposición

y

la

extracción

mediante

cesárea podría ser los menos traumáticos para el feto y para la madre. La tocólisis con b-miméticos o con nifedipina sería importante.

c)

SINFISIOTOMIA: Descrita y realizada en especial en la obstetricia heroica del mundo en desarrollo, conlleva una morbilidad materna pélvica que necesita cuidados ortopédicos para evitar secuelas, y también la posibilidad de lesiones del cuello vesical.

d) HISTEROTOMÍA: Con la manipulación superior de los hombros

BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 Pacheco, J. Ginecología y Obstetricia. 1ra ed. MAD Corp. S.A. Lima; 1999 Pérez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires; 1995. Bolaños H. Trabajo de Parto Anormal (Distócico) [Monografía en internet]. Bogotá [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde:http://losprofesionales.net/hebol/archivos/obstetricia/parto_puerperio/parto_an ormal.pdf JJ. Santonja Lucas, Distocia de hombro. [Monografía en internet]. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 10 pantallas]. Disponible desde: http://mimosytta.files.wordpress.com/2009/11/distociahombros.pdf

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AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la IV Unidad de Aprendizaje, responde las siguientes preguntas: 1.

¿En qué consisten las anomalías de presentación fetal?

2.

¿Cuáles son las principales distocias de presentación cefálica fetal?

3.

Elabore un cuadro comparativo de las distocias de presentación fetal: Cara, frente y bregma.

4.

¿En qué consisten las anomalías de occipito posterior persistente, etiología y complicaciones y tratamiento.

5.

¿En qué consiste la distocia de hombros y cuál es su etiología?

6.

Elabore un cuadro comparativo clasificando las maniobras empleadas en la distocia de hombros.

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