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XI Ataque cerebrovascular hemorrágico

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40 Hemorragia intracerebral

Gabino Cueli y Luis A. Camputaro

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Se define la hemorragia intracerebral como la presencia de sangre dentro del tejido encefálico, que puede quedar limitada dentro del parénquima o extenderse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo, producida por una ruptura vascular espontánea no traumática. Por obedecer a etiologías diferentes, se la puede clasificar en primaria y secundaria. La primera, también llamada hematoma intracerebral espontáneo (HIC), está producida por la rotura de pequeños vasos debilitados crónicamente por procesos degenerativos (fibrohialinosis o angiopatía amiloidea) y abarca entre el 78% y el 88% de los casos de hemorragia intracerebral. La secundaria incluye los casos restantes y se genera por rotura de anomalías vasculares de diversas etiologías: congénitas (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, angiomas), aneurismáticas (sacular o fusiforme), neoplásicas (primarias o secundarias), coagulopáticas (congénitas o adquiridas), asociadas al consumo de alcohol o de drogas, a procesos inflamatorios de origen diverso (infecciosos y no infeccioso), etcétera. La hemorragia intracerebral constituye entre el 10% y el 15 % de todos los casos de ataque cerebrovascular (ACV) y está asociada a una alta tasa de mortalidad. Sólo un 38% de pacientes sobrevive al año. En los Estados Unidos, cada año, aproximadamente entre 37.000 y 52.400 pacientes sufren un episodio de esta naturaleza, y se estima que, en los próximos 50 años, la incidencia de esta entidad se duplicará debido al aumento del promedio de vida de la población general y a los cambios raciales en su conformación.

Su incidencia varía según las series, debido a las características propias de la raza y del grupo socioeconómico de los pacientes incluidos en los estudios. En el mundo, se informa un rango de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes, que se incrementa con la edad, con una mayor prevalencia en sujetos de raza negra y de origen asiático. En varones > 55 años, su incidencia es ligeramente superior que en mujeres (7:3), aunque tiende a invertirse por encima de los 75 años. Las diferencias en la prevalencia de hipertensión arterial y en el nivel de educación, tal vez, estén correlacionadas con las diferencias de riesgo. El riesgo de HIC se incrementa con los bajos niveles de educación y probablemente esté relacionado con la falta de alarma en la prevención primaria y de acceso a la atención médica preventiva. El patrón circadiano y estacional con presentación matinal e invernal del episodio de sangrado ha sido atribuido a alteraciones del tono vasomotor simpático.

FACTORES DE RIESGO El factor de riesgo asociado más claramente implicado es la hipertensión arterial (HTA), y su frecuencia se estima entre un 72% y un 81%. Ésta aumenta el riesgo de HIC, en especial en los pacientes hipertensos que no cumplen los tratamientos indicados, sobre todo en los mayores de 55 años y en fumadores. Se considera que el control de la HTA crónica es la mejor medida de prevención para bajar la incidencia de HIC. En el estudio

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446 Ataque cerebrovascular hemorrágico Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP, programa de detección y seguimiento de la HTA) los hipertensos (definidos como TAD ≥ 95 mmHg) entre los 30 y los 69 años de edad que recibieron tratamiento reglado para la HTA tuvieron un riesgo de ACV (incluido el HIC) de 1,9 cada 100 pacientes tratados, comparados con un riesgo de 2,9 cada 100 pacientes no tratados regularmente. En nuestro país, el análisis de los resultados del estudio ARENAS (del Consejo de Stroke de la Sociedad Argentina de Cardiología) confirmó que la primera causa de ACV en la Argentina es la hipertensión arterial y que una de cada tres personas que la padecen no le presta atención. El 14% de los pacientes registrados fue atendido por un segundo episodio; todos eran hipertensos. El registro mostró que el 78,5% de los pacientes que tuvieron un ACV era hipertenso y que el 31,8% de ellos no cumplía tratamiento alguno. Según el ARENAS, el 38,6% de los ACV fue hemorrágico. Estas cifras contradicen la tendencia en el mundo, que hasta el momento se extrapolaba a la Argentina: 85% de ataques isquémicos y 15% de ataques hemorrágicos. El consumo de más de 50 a 100 g de alcohol/día aumenta el riesgo de HIC, debido a alteraciones en la coagulación y por efecto directo sobre la vasculatura cerebral. El empleo de anticoagulantes incrementa de 7 a 10 veces el riesgo de sangrado encefálico, mientras que, por ejemplo, el uso de activador tisular del plasminógeno (tPA) en el tratamiento del ACV isquémico lo eleva 6,5%. Tanto los hombres como las mujeres fumadores de entre ≥ 20 y ≥ 15 cigarrillos diarios presentan un riesgo relativo mayor que la población no fumadora de padecer HIC. Otros factores de riesgo son: el nivel de colesterol menor de 160 mg/dL (4,1 mmol/L) en los pacientes hipertensos, las infecciones por el virus de la hepatitis C y por el de la inmunodeficiencia humana en población joven (15-44 años).

FISIOPATOLOGÍA El sangrado intracerebral se origina a partir de la ruptura de las pequeñas arterias penetrantes. En estos vasos de entre 50-200 micrómetros, se producen los cambios degenerativos en la pared, secundarios al efecto crónico de la HTA, que favorecen el sangrado. Estos cambios (pequeñas dilataciones arteriolares), postulados por Charcot y Bouchard, consisten, en realidad, en pequeñas hemorragias subadventiciales o coágulos extravasculares resultantes del daño endotelial. Dado que la mayor degeneración de la media y del músculo liso demostrada por microscopia electrónica se aprecia

a nivel de las bifurcaciones vasculares, se considera que es en ese nivel donde se inicia el sangrado. En la angiopatía amiloidea cerebral, en cambio, se produce un depósito de la proteína β-amiloide a nivel de la adventicia y de la túnica media de los vasos corticales y leptomeníngeos. Topográficamente tienen su expresión a distintos niveles del neuroeje. Las lesiones asociadas a HTA, a nivel supratentorial, se localizan más frecuentemente en los ganglios basales (putamen, caudado, cápsula interna, globo pálido) y abarcan de un 35% a un 50% de los casos, y la localización talámica, alrededor del 15%. Las infratentoriales se estiman entre un 15% y un 30%, y, dentro de ellas, la más relevante es la cerebelosa. Las localizaciones troncoencefálicas son menos comunes y suman entre todas entre un 10% y un 15% del total de HIC. Las vinculadas con la angiopatía amiloidea cerebral en concordancia con los sitios de depósito de material amiloideo tienen una presentación predominantemente lobular (sustancia blanca) que constituyen entre un 10% y un 20% del total.

DAÑO PRIMARIO EN EL HIC El daño primario es aquel que se produce por acción directa de la hemorragia. Ésta, una vez iniciada, progresa a través de los planos de separación de la sustancia blanca y deja al tejido neural potencialmente viable tanto en el interior como en la periferia del sangrado. En este nivel, se origina después el edema perilesional. Estos dos elementos son los responsables del efecto de masa de este tipo de lesión. En etapas tempranas, este efecto depende más del volumen de sangre extravasada que del volumen agregado por el edema que aparece después de iniciada la hemorragia y que es expresión de daño secundario. La relevancia del daño primario radica en el hecho de que el volumen que alcanza el hematoma (lesión primaria) es un predictor independiente de la morbimortalidad en el HIC. A la progresión del HIC se la consideraba como un episodio monofásico que se detenía por efecto de la formación del coágulo y de la compresión tisular local, pero la tomografía computarizada (TC) demostró que el HIC se expande con el transcurso del tiempo (cuadro 40-1). Brot y cols. encontraron que el 26% de los pacientes extendían el HIC dentro de la hora, y un 12% dentro de las 20 horas posteriores a la primera TC. Kazui y cols. comunicaron una incidencia global de extensión del HIC del 20%; 36% dentro de las tres horas y 11% después de las tres horas de la primera TC. Se postula que la expansión del hematoma se debe a la continuación del sangrado original o a la disrupción mecánica de vasos adyacentes al hematoma en progresión que

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conducen a múltiples sangrados confluentes dentro de la misma zona, dentro del área de hipoperfusión que rodea al coágulo. Se han encontrado también otros factores de riesgo asociados al crecimiento del HIC (cuadro 40-1). Tal vez, la HTA, la alteración local de la coagulación, la reacción inflamatoria o alguna combinación entre ellas estén desempeñando un papel en la expansión del hematoma.

DAÑO SECUNDARIO EN EL HIC A pesar de que algunos estudios en animales sugerían la existencia de un área de penumbra que rodeaba al hematoma, las investigaciones clínicas y experimentales más recientes no han podido demostrar la presencia de isquemia neuronal en el tejido viable periférico al sitio del sangrado, por lo que se han postulado e investigado otros mecanismos no isquémicos de daño neuronal. La sola presencia del hematoma genera edema y daño neuronal en el parénquima cerebral, lo que determina el comienzo de la ganancia de líquidos, la cual persiste por más de cinco días y hasta dos semanas posteriores al episodio. La aparición del edema obedece a varios mecanismos y se desarrolla en tres fases. La primera fase, que abarca las primeras horas siguientes al episodio, involucra la presión hidrostática y la retracción del coágulo. La segunda incluye la activación de la cascada de la coagulación y la producción de trombina, que ocurre durante los primeros dos días. La tercera se presenta después de las 72 horas del episodio, contribuye a la acumulación de líquido intracerebral a través de los fenómenos que se suceden tras la lisis

de los eritrocitos y a la toxicidad neuronal inducida por la hemoglobina. En las dos últimas etapas, también ocurre la activación del sistema de complemento dentro del parénquima encefálico. La resonancia magnética (RM) ha podido caracterizar mejor el tipo de edema que se presenta en el HIC en animales y en seres humanos, esto desestima el efecto de la isquemia y coincide con el hallazgo de elevados coeficientes de difusión aparente para el agua (CDA), lo que concuerda con un origen vasogénico del edema. Kamal y cols., en un estudio retrospectivo en pacientes con HIC de moderado a elevado volumen, focalizando su estudio en el área de la lesión (hematoma y su periferia) y en el parénquima supratentorial homolateral y contralateral al sitio del sangrado, encontraron que, tanto a nivel del hemisferio lesionado como en el opuesto, existe una elevación del CDA que se objetiva desde las seis horas del episodio, se mantiene durante las primeras 100 horas y se normaliza aproximadamente entre las 300 y 500 horas. Dicha anomalía se correlaciona estadísticamente con la tensión arterial sistólica registrada en el momento del ictus. Las alteraciones documentadas a nivel de la lesión varían con el transcurso del tiempo y se correlacionan con la composición del hematoma y del tejido circundante. En otras palabras, se considera que existe un edema precoz que está relacionado con la acumulación de origen osmótico de proteínas séricas derivadas del mismo hematoma y que después se desarrolla un edema de naturaleza vasogénica, y eventualmente citotóxica no isquémica. Se estima que estos edemas están vinculados, respectivamente, a la ruptura de la

CUADRO 40-1. Estudios que demuestran los factores de riesgo asociados al crecimiento del HIC Retrospectivos Kazui y cols., 1997

Prospectivo Fujii y cols., 1998

Silva y cols., 2005

Antecedentes de infarto cerebral

Admisión inmediata cuando comienzan los síntomas

Leucocitosis

Hepatopatía

Alcoholismo grave

Fibrinogenemia

Glucemia > 141 mg/dL con TAS > 200 mm Hg

Hematoma de bordes irregulares

Trombocitopenia

HgbA1c > 5,1% con TAS > 200 mm Hg

Depresión del nivel de la conciencia

Volcado ventricular

Fibrinogenemia

Interleucina-6 > 19,6 pg/mL M-metaloproteinasa-9 > 153,3 ng/mL Fibronectina celular > 8,8 µg/mL

TAS, tensión arterial sistólica

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448 Ataque cerebrovascular hemorrágico barrera hematoencefálica y a la falla en las bombas de Na+ -ATPasa dependientes y que conducen a la tumefacción y a la muerte neuronal. El tiempo que media entre la ruptura de la barrera hematoencefálica y la generación de edema sugiere la existencia de mediadores que favorecen tanto la lesión neuronal secundaria como la ganancia de líquidos. Tal vez, ciertos productos de la sangre o del plasma (trombina, metaloproteasas), o bien la compresión tisular local, estén desempeñando un papel en la patogenia de este fenómeno. El hallazgo de hipoperfusión periférica a la lesión documentada en estudios con RM con secuencias para difusión y perfusión, sin marcadores de isquemia, es más probable que sea consecuencia de una disminución de las demandas tisulares de O2, que un signo de isquemia propiamente dicha. La muerte neuronal se produce predominantemente por necrosis, aunque también existe evidencia de apoptosis, que se supone que está asociada al factor nuclear kappa B.

CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de HIC dependen de las características de inicio, evolutividad y pronóstico, del tipo de foco neurológico (irritativo o deficitario), de su ubicación y del desarrollo de hipertensión endocraneal.

• Inicio. En la mayoría de los casos, ocurre durante las horas de actividad; es brusca la instalación de los signos y los síntomas, que alcanzan su máxima intensidad rápidamente y que se estabilizan en los primeros minutos (5-30 minutos). • Evolutividad. En las horas posteriores al comienzo de cuadro, un 25% de los pacientes presenta agravamiento de su estado neurológico, mientras que sólo un 5% lo hace en el transcurso de días o semanas (formas seudotumorales de HIC). • Pronóstico. La Escala de Coma de Glasgow, el volumen del HIC, el volcado ventricular, la localización infratentorial y la edad avanzada son los predictores independientes de muerte y discapacidad en pacientes con HIC. Hemphill III JC y cols., con estas variables, desarrollaron una escala de predicción de mortalidad a los 30 días en el HIC (cuadro 40-2). Otros factores de mal pronóstico son: la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, la amplitud de la presión diferencial, los antecedentes de cardiopatía isquémica, la hiperglucemia y la hipertermia. Los factores de buen pronóstico son: buen grado neurológico y la baja temperatura corporal en el momento del ingreso. • Tipo de foco. Se detectan signos de foco neurológico deficitario en la mayoría de los casos. En aproximadamente un 7-14% aparecen con-

CUADRO 40-2. Determinación de la puntuación de la escala pronóstica de hemorragia intracerebral (ICH score) Variable

Rango

Puntaje

Escala de Coma de Glasgow

3-4 5-12 13-15

2 1 0

Volumen del HIC en mL (A × B × C / 2)

< 30 ≥ 30

1 0

Volcado ventricular

Sí No

1 0

Origen infratentorial

Sí No

1 0

Edad en años

≥ 80 < 80

1 0

Puntuación total de la escala

0-6 puntos

Mortalidad aproximada (%) según la puntuación obtenida (ICH score) Puntaje

0

1

2

3

4

5

6

(%)

0

13

26

72

97

100

100

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vulsiones, que son más frecuentes cuando el HIC es lobar. Los signos de irritación meníngea pueden darse como resultado del pasaje de la sangre al espacio subaracnoideo. • Localización. La localización del hematoma es el elemento determinante mayor de sus manifestaciones clínicas (cuadro 40-3). • Hipertensión endocraneal. La cefalea y los vómitos tienen una frecuencia de presentación

elevada, ligeramente inferior al 50%, y son más frecuentes en los HIC de ubicación infratentorial. El papiledema puede tardar varias horas en desarrollarse. Las alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, agitación o coma) aparecen según el volumen del hematoma y su localización, y es más habitual el coma de inicio en las hemorragias de fosa posterior que en las supratentoriales.

Cuadro 40-3. Cuadro clínico según localización del HIC Ubicación

Signos motores

Síntomas sensitivos

Movimientos oculares

Putaminal

Hemiparesia/ hemiplejía contralateral

Pérdida de sensibilidad contralateral

Normales Paresia de la mirada conjugada contralateral, raramente homolateral

Talámica

Hemiparesia contralateral

Pérdida de sensibilidad contralateral

Paresia de la mirada conjugada contralateral u homolateral, desviación hacia abajo de la mirada, alteración de la mirada hacia arriba, desviación oblicua, nistagmo de convergencia, seudoparálisis del nervio craneal VI

Pequeñas, débilmente reactivas

Pontina

Cuadriparesia, cuadriplejía, debilidad facial bilateral, síndrome de enclaustramiento

Alteración del reflejo corneal

Paresia de la mirada horizontal bilateral, movimientos verticales preservados, bobbing ocular

Puntiformes Coma, hipertermia, reactivas hiperventilación

Pérdida de sensibilidad facial homolateral. Alteración del reflejo corneal

Parálisis de la mirada conjugada homolateral, parálisis del abductor desviación oblicua, nistagmo parético

Pequeñas, reactivas

Progresivos signos sensitivos y motores bilaterales. Coma

Paresia de la mirada conjugada contralateral

Normales

Afasia (izquierda), abulia

Normales

Hemianopsia homónima contralateral. Afasia (izquierda), apraxia, negligencia (derecha)

Temporal

Normales

Hemianopsia homónima contralateral

Occipital

Normales

Hemianopsia homónima contralateral

Cerebelosa Ataxia troncal de la marcha o de miembros. Debilidad facial homolateral Frontal

Hemiparesia contralateral

Parietal

Hemiparesia contralateral

Pérdida de sensibilidad contralateral

Pupilas

Otros Hemianopsia homónima, afasia (izquierda). Negligencia o apractagnosia (derecha) Afasia (izquierda)

De J. Lloret-García, J. M. Moltó-Jordá. Rev. Neurol 2002; 35: 1056-66. Modificado. HIC, hematoma intracerebral.

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450 Ataque cerebrovascular hemorrágico

FISIOPATOLOGÍA • ¿Cuáles son los cambios que sufre el flujo sanguíneo cerebral en los pacientes con HIC? • ¿Cuáles son las alteraciones del flujo sanguíneo cerebral (FSC) que pueden ocasionar estas opciones terapéuticas? Sobre la base de estudios experimentales y clínicos que han empleado diversos métodos de medición del FSC, se puede sintetizar que los cambios del FSC que se suceden tras la instalación del HIC ocurren en tres fases. 1. Fase de hibernación Ocurre dentro de las primeras 48 horas del episodio. Presenta una zona de hipoperfusión periférica al HIC con una concomitante reducción del metabolismo dentro de esa misma área. Es posible que el consumo metabólico regional de O2 (CMRO2) sea inferior a la reducción del FSC, por lo que la extracción tisular de oxígeno (FEO2) a ese nivel está también disminuida. 2. Fase de reperfusión Comienza, aproximadamente, después de las 48 horas de la instalación del cuadro. La forma de restauración del FSC es heterogénea, y se reconocen tres patrones en esta fase subaguda: patrón de hipoperfusión sostenida, patrón de recuperación de la perfusión y patrón de hiperperfusión. En el primero de ellos, el retraso en la recuperación de la perfusión puede deberse al efecto de factores lesivos, como la expansión del hematoma. En el segundo, la recuperación de la actividad metabólica en regiones previamente hipometabólicas se acompaña de una restauración paralela del FSC. En el tercero, la hiperperfusión, que es un fenómeno local, puede deberse a la acidosis local, a la inflamación tisular y a la falla autorregulatoria del FSC. 3. Fase de normalización Después de aproximadamente 14 días, el FSC se aproxima a sus valores normales y sigue un patrón más homogéneo. Esta normalización se atribuye, por un lado, a la resolución del hematoma y a su efecto de masa, y, por el otro, al flujo de neovascularización proveniente del tejido gliótico circundante. Los estudios realizados más allá de los 30 días no muestran anomalías del FSC. Sólo un déficit de flujo se aprecia dentro de la matriz del hematoma y es concordante con el tejido no viable ubicado a ese nivel.

Una vez desarrolladas las alteraciones del FSC en el HIC queda respondida la primera pregunta. Con respecto a la siguiente, se verá qué efectos producen sobre el FSC cada una de las terapéuticas señaladas.

TRATAMIENTO Respecto del tratamiento del HIC, existen más preguntas que respuestas. Si se considera el aspecto quirúrgico, las principales dudas se centran en la utilidad de las distintas técnicas de evacuación del HIC respecto del tratamiento conservador, mientras que dentro del tratamiento médico, aún se debaten cuáles serían las intervenciones de manejo general y neurointensivas particulares de esta entidad. Se evaluará estrictamente el tratamiento médico.

Tratamiento médico Si el tratamiento quirúrgico plantea interrogantes, las características del “mejor tratamiento médico disponible” también lo hace en similar grado.

Manejo inicial Es aquella asistencia médica que se brinda desde el primer contacto con el paciente hasta que se decide la cirugía de urgencia o su ingreso a una unidad de cuidados intensivos. La atención comprende: • Anamnesis completa del paciente y del ictus. • Rápido y completo examen físico. • Obtención de muestras para exámenes de laboratorio (bioquímico, gasométrico, hematológico y de coagulación) • Establecimiento de prioridades de diagnóstico y tratamiento del paciente neurocrítico.

Diagnóstico A pesar de que se ha intentado diferenciar, sobre bases clínicas, el HIC del ACV isquémico, el abordaje diagnóstico inicial sigue siendo la TC simple de cerebro. Descartadas las coagulopatías y el consumo de drogas, si el paciente es mayor de 50 años con historia de HTA o mayor de 65 años con hemorragia lobar e historia de demencia, una vez realizada la TC, no se necesitan, habitualmente, otros estudios. Los paciente menores de 50 años o mayores sin historia de HTA o de enfermedad vascular y todos aquellos con morfología atípica del HIC o con edema de extensión superior a la esperada deberían ser sometidos a estudios con RM (contrastada con gadolinio y angiografía por RM). La angio-TC puede reservarse para aquellos pacientes

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con función renal normal, en los que la RM está contraindicada, para aquellos en los que el tiempo para realizar la RM resulta prohibitivo y para aquellos hemodinámicamente inestables. En caso de detectar alteraciones compatibles con malformaciones vasculares de cualquier tipo, la angiografía digital es el método indicado.

BIBLIOGRAFÍA Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group; Stroke; 2007 Jun;38(6):2001-23. Brot T, Broderick J, Khotari R, et al. Early haemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage; Stroke; 1977;28:1-5. Consejo de Stroke de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Estudio Arenas (Argentina Registro Nacional de Stroke). 5th World Stroke Congress. Vancouver, junio 2004.

Fuji Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Tanaka R. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage; Stroke; 1998;29:1160-6. Hemphill III JC, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage; Stroke; 2001;32:891-7. Kamal AK, Dyke JP, Katz JM, et al. Temporal evolution of diffusion after spontaneous supratentorial intracranial hemorrhage. AJNR Am. J. Neuroradiol.;2003;24(5):895901. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage. Incidence and time course; Stroke; 1996;27(10):1783-7. Silva Y, Leira R, Tejada J, et al. Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage; Stroke; 2005;36(1):86-91. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Recommendations for the Management of Intracranial Haemorrhage - Part I: Spontaneous Intracerebral Haemorrhage; Cerebrovasc. Dis.; 2006;22:294-316.

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41 Tratamiento médico de la hemorragia intracerebral espontánea Daniel A. Godoy y Adelina Badolati

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En las últimas décadas hemos asistido a un notable incremento en los conocimientos fisiopatológicos y en los avances tecnológicos, los cuales, a su vez, permitieron el desarrollo de innovadores sistemas de diagnóstico, de novedosos métodos de monitorización y de técnicas de avanzada, destinadas al tratamiento de las lesiones cerebrales agudas. Afortunadamente, dichos esfuerzos fueron recompensados con la disminución de la morbimortalidad, como por ejemplo en el traumatismo encefalocraneal grave o la hemorragia subaracnoidea. No obstante, pocas situaciones en cuidados neurointensivos están rodeadas de enigmas e incertidumbres como la hemorragia intracerebral espontánea (HICE), la cual, hoy en día, mantiene el “privilegio” de ser una de las entidades más devastadoras y discapacitantes. Multiplicidad de factores se asocian con esta cruda realidad. Si uno analiza la literatura existente y toma como parámetro sólo la cantidad de estudios, se encuentra con la sorpresa de que la proporción de artículos sobre ataque cerebrovascular hemorrágico versus (ACV) isquémico es del 3% frente al 97%, respectivamente. Y no sólo eso, además, es sumamente escaso el número de publicaciones de “calidad”, esto es, estudios metodológicamente bien diseñados o con el poder científico suficiente para sacar conclusiones o tomar decisiones sobre la base de ellos. Como si esto fuera poco, a diario, en diferentes partes del mundo, en nuestro país, en nuestras unidades de cuidados intensivos, nos enfrentamos con la casi permanente actitud nihilista en torno a esta situación.

En un intento por esclarecer el oscuro panorama existente, en 1999, el Stroke Council of the American Heart Association (Consejo de ACV de la Asociación Estadounidense del Corazón) publicó las guías para el manejo de la hemorragia intracerebral espontánea, las que no hicieron más que acentuar las dudas existentes y los conceptos vertidos con anterioridad. De ellas, se cita textualmente lo siguiente: “... ningún tratamiento médico o quirúrgico ha mostrado en forma concluyente beneficio alguno...”.

INTRODUCCIÓN La hemorragia intracerebral espontánea se define como la extravasación aguda de sangre en el parénquima cerebral, la cual en ocasiones puede extenderse al espacio subaracnoideo o invadir el sistema ventricular. Algunos autores han tratado de diferenciar el término “hematoma” del término “hemorragia”, y, si bien esto parece sólo una disquisición semántica, tiene su utilidad desde el punto de vista práctico. Así, hemorragia es la colección de sangre situada profundamente (ganglios de la base, tálamo), pobremente definida, que infiltra los planos vecinos y que con frecuencia invade los ventrículos y espacios subaracnoideos, por lo que su evacuación es dificultosa o imposible. Por el contrario, el hematoma es descrito como una colección de sangre bien circunscrita, que no invade planos vecinos, localizada superficialmente (lóbulos cerebrales), cercana a la superficie cortical, lo que la hace susceptible de evacuación quirúrgica.

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454 Ataque cerebrovascular hemorrágico Cuando la hemorragia se produce en ausencia de lesiones cerebrales o malformaciones vasculares preexistentes, se denomina “primaria” o “espontánea”; en el 80% de los casos ocurre por la rotura de pequeños vasos sanguíneos (100 a 600 µm de diámetro) previamente dañados por los efectos que a largo plazo produce la hipertensión arterial (lipohialinosis) o por el depósito de material congofílico en la túnica media y adventicia de los vasos sanguíneos corticales, subcorticales y leptomeníngeos (angiopatía amiloidea). Los sitios de sangrado incluyen: ganglios de la base (35-45%), lóbulos cerebrales (20-25%), tálamo (10-15%), cerebelo (5-10%) y protuberancia (5%). La HICE tiene una incidencia aproximada de 8 a 18 casos por cada 100.000 habitantes (10% del total de ACV), mortalidad superior al 50%, con sólo 20-30% de los sobrevivientes capaces de sobrellevar una vida independiente a los seis meses del ictus.

BASES FISIOPATOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA Si bien los episodios fisiopatológicos que siguen a la rotura vascular son complejos, variados, simultáneos e interrelacionados (fig. 41-1), desde un punto de vista didáctico se dividen en las siguientes fases:

Fase de formación del hematoma Se desarrolla en el lapso de los 60 minutos subsiguientes a la rotura vascular; aquí, la irrupción abrupta de sangre en el encéfalo destruye el parénquima, altera las condiciones de equilibrio intracraneal y desencadena aumento de las presiones locales, generación de gradientes de presión interhemisféricos e intrahemisféricos, efectos de masa, desplazamientos de estructuras, distorsiones de la anatomía, etc. Además, la hemorragia por sí misma desencadena tres episodios fisiopatológicos mayores: • Muerte celular por necrosis y apoptosis • Inflamación • Edema vasogénico.

Fase de expansión o de aumento de tamaño del hematoma La hemorragia intracerebral espontánea no es un episodio monofásico, y, si bien la mayoría de los sangrados cesan en un lapso breve, aproximadamente un tercio de los pacientes continúan san-

grando después del episodio inicial; esta etapa se denomina fase de expansión o aumento de tamaño del hematoma y casi invariablemente se asocia al deterioro del estado neurológico y a los pobres resultados clínicos. Un incremento del volumen del hematoma se observa en el 38% de los pacientes en las primeras tres horas posictus, y en los dos tercios de esta población la expansión de la hemorragia es evidente en la primera hora. El crecimiento del hematoma ocurre a pesar de la ausencia de coagulopatías, y, si bien los mecanismos por los cuales esto sucede permanecen inconclusos, parece que ocurren debido al sangrado continuo del sitio inicial o a pequeñas hemorragias “satélites” en la periferia del coágulo. Variedad de factores de riesgo han sido asociados con el agrandamiento del hematoma, entre ellos, consumo de alcohol, hematomas de forma irregular, hipofibrinogenemia, niveles reducidos de protrombina, diabetes mellitus, hepatopatías; sin embargo, el más consistente es el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera tomografía computarizada, de manera tal que cuanto más se tarda en realizar el estudio por imagen, menor es la probabilidad de detectar tal complicación. Después de las 24 horas iniciales, comienza una etapa en la que predomina el desarrollo de edema alrededor de la hemorragia, período que alcanza su máxima expresión el cuarto día posterior al sangrado inicial, para después declinar lentamente. La forma más grave de edema se detecta alrededor del coágulo, principalmente en la sustancia blanca; primariamente es vasogénico, debido al aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, producido por la destrucción física de ésta a raíz de la hemorragia o por disfunción secundaria a la síntesis y por liberación de sustancias con poder neurotóxico, como la trombina o las metalloproteinasas de la matriz extracelular. Durante años, la zona “perihematoma” fue atribuida a “penumbra isquémica” similar a la que se produce alrededor de la región central del infarto cerebral (core); sin embargo, estudios recientes, utilizando técnicas como SPECT (tomografía computarizada con emisión de fotón único), PET (tomografía con emisión de positrones), resonancia magnética con técnicas de difusión-perfusión, microdiálisis, etc. han concluido fehacientemente que la zona perihematoma, si bien se caracteriza por leve disminución regional del flujo sanguíneo cerebral, se produce más como consecuencia de la disminución concomitante de las demandas metabólicas que de isquemia. Comprender qué es lo que sucede en la zona perihemorrágica es lo que ha acaparado la atención

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Daño primario vascular y celular

Apoptosis

Productos de degradación oxihemoglobina, trombina

Microglia, astrocitos

Alteración Autorregulación

Vasoparálisis Efecto masa

Vasoespasmo

Bloqueo LCR

Citocinas

Distensibilidad (compliance)

VSC

Aumento permeabilidad BHE Hidrocefalia

PIC

PPC Inflamación

Hernias Desplazamientos

FSC Trombosis microcirculación Edema Ctx ISQUEMIA Edema vasogénico

Muerte celular

Fig. 41-1. LCR: líquido cefalorraquídeo; BHE: barrera hematoencefálica; VSC: volumen sanguíneo cerebral; PIC: presión intracraneal; PPC: presión de perfusión cerebral; FSC: flujo sanguíneo cerebral; Ctx: citotóxico.

de los investigadores durante los últimos años. Hoy en día, inflamación y neurotoxicidad dominan la escena a través de mecanismos variados y de diferente índole. • Inflamación local y sistémica secundaria a la activación fundamentalmente de astrocitos y a la microglia, los que se considera que estimulan la liberación de mediadores proinflamatorios, tales como citocinas (interleucinas 1-6, factor de necrosis tumoral α, moléculas de

adhesión intercelular, etc.) y metalloproteinasas de la matriz extracelular (MMP3-9). • Extravasación de proteínas y solutos osmóticamente activos por parte del coágulo en retracción. • Estimulación de proteinasas, como trombina, fibrinógeno, activador tisular del plasminógeno. • Activación de la cascada de coagulación asociada a lisis de glóbulos rojos y posterior degradación de la oxihemoglobina, las cuales liberan

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456 Ataque cerebrovascular hemorrágico productos de altísimo poder neurotóxico, como el hierro, bilirrubina, hemina. • Presencia de hiperglucemia, la que, a la luz de la evidencia disponible, se considera que desempeña un papel activo y perjudicial, ya que induce estados proinflamatorios y prooxidativos asociados con daño neuronal. Además, cada vez es más firme la evidencia disponible que asocia los niveles elevados de glucemia en la fase aguda de la hemorragia cerebral con malos resultados.

PRONÓSTICO Una amplia variedad de marcadores clínicos y tomográficos han sido identificados como predictores de mortalidad. La Escala de Coma de Glasgow (GCS) y el volumen de la hemorragia son los de mayor consistencia al analizar las diferentes cohortes estudiadas. Si bien no existe una escala de graduación clínica universalmente aceptada, difundida y validada, como lo son la GCS para el traumatismo craneoencefálico grave o la escala de la federación mundial de sociedades neuroquirúrgicas para la hemorragia subaracnoidea, recientemente un grupo de la Universidad de San Francisco de los Estados Unidos, sobre la base del análisis multivariante de su población, detectó cinco factores asociados con mortalidad a los 30 días del episodio y desarrolló una escala de estratificación del riesgo a la que denominó escala ICH (ICH score, escala pronóstica de hemorragia intracerebral, véase cuadro 40-2). A mayor puntuación, mayor mortalidad. La escala ICH es simple, de fácil aplicación, incluso por personal no entrenado en el manejo de pacientes con ACV y es una herramienta de suma utilidad para uniformar y clarificar la comunicación, sobre todo, al diseñar futuros estudios. Recientemente, nuestro grupo de trabajo confirmó, en una población de la provincia de Buenos Aires, la utilidad de la escala para predecir la mortalidad y una modificación de dicha escala con la que, además, se logra predecir resultados funcionales.

MANEJO INICIAL La magnitud y la complejidad de los pacientes víctimas de hemorragia intracerebral hacen que el manejo multidisciplinario sea de vital importancia. Por ello, si bien en este capítulo se abordarán con exclusividad las opciones terapéuticas no quirúrgicas, nunca debe olvidarse que el neurocirujano es uno de los pilares, si no el más importante, a la hora de la toma de decisiones. La antinomia tratamiento

médico frente a tratamiento quirúrgico no debería existir, ya que ambos son complementarios. Los estudios de cohorte han mostrado que la mortalidad de este grupo de pacientes se reduce en unidades de cuidados intensivos especialmente dedicadas a la asistencia de enfermos neurocríticos, posiblemente debido a la ausencia de nihilismo con respecto a la patología, interés especial en ésta, mayor adherencia a los distintos protocolos terapéuticos, rápida transición a unidades de rehabilitación, etcétera. Como toda emergencia médica, el cuidado inicial de estos pacientes se regirá por el ABC del idioma inglés, esto es, por el control de la vía aérea y el logro de ventilación, la oxigenación y el estado hemodinámico adecuado, después de los cuales, se efectuará un examen neurológico abreviado con la utilización de la GCS: forma, tamaño y reactividad pupilar y patrón ventilatorio. La decisión de intubación endotraqueal debe realizarse con la máxima celeridad, sin dudas y basada en el juicio clínico, ya que el retraso en la implementación de tal medida agrava las lesiones preexistentes y aumenta la morbimortalidad como consecuencia del daño secundario originado por la hipoxemia, la hipercapnia o la aspiración de contenido gástrico. La hipotensión arterial debe corregirse rápidamente con fluidos isotónicos o hipertónicos y con vasopresores, de ser necesarios, a los fines de mantener adecuada presión de perfusión cerebral. Conjuntamente con las medidas señaladas, deben evaluarse parámetros de laboratorio (hemograma, glucemia, uremia, creatinina, electrolitos, coagulograma, enzimas cardíacas, proteína C reactiva, gases sanguíneos y perfil toxicológico, si corresponde), electrocardiograma y radiografía de tórax. Nunca y por ningún concepto, deben trasladarse los pacientes inestables para la realización de estudios complementarios. Lograda la estabilización clínica, se realizará la tomografía computarizada sin contraste, la cual brindará información acerca de la localización, volumen de la hemorragia, presencia de hidrocefalia, invasión de sangre al sistema ventricular, etcétera. A los fines de determinar el volumen del hematoma, existen varias modalidades, pero el más utilizado y difundido por su practicidad es el método del ABC/2, por el que se multiplica el diámetro mayor de la hemorragia (A) por el diámetro perpendicular a éste (B) por el número de cuadros (slides) en los que aparece la hemorragia dividido el espesor de los cortes (C), todo ello dividido por 2. Obtenida la información y siempre con la asistencia del servicio de neurocirugía, se decide el destino inicial del paciente, ya sea quirófano, terapia intensiva o unidad de stroke o de cuidados especia-

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les, de acuerdo con el árbol de decisiones representado en la figura 41-2.

TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS Medidas generales Existen medidas generales inherentes al cuidado de pacientes neurológicos críticos, que se compar-

ten plenamente con otras entidades que tienen en común el daño cerebral agudo (fig. 41-3). Es conveniente y aconsejable la colocación de vía venosa central, vías periféricas de grueso calibre y línea arterial. Con ello se logra no sólo la monitorización exacta y en tiempo real de la volemia y de la tensión arterial media, sino que también permite la extracción seriada de muestras sanguíneas sin agresiones extras al paciente. Beneficios adicionales se logran cuando se necesitan expansiones de volumen o infusión de líquidos de gran

Sospecha HICE

Historia clínica Examen neurológico GCS Pupilas Patrón ventilatorio

ABC Control vía aérea Ventilación-Oxigenación Estado hemodinámico

Laboratorio ECG Rx de tórax

Estabilización del paciente

TC Localización Volumen Volcado ventricular Hidrocefalia Desviación línea media

GCS ≤ 13 Compromiso Vía aérea-ARM Vol. > 30 cc Invasión ventricular Coagulopatías TAS > 180 – TAM > 130 Neuromonitorización Posoperatorio

Unidad de Cuidados Neurointensivos Unidad Terapia Intensiva

Confirmación HICE Análisis resultados junto al neurocirujano

GCS ≥ 14 Vol. < 30 cc Sin volcado ventricular Sin coagulopatías Sin necesidad de asistencia respiratoria

Quirófano

Unidad de Stroke Cuidados especiales

Fig. 41-2. Manejo inicial. HICE: hemorragia intracerebral espontánea; ABC, medidas de reanimación; ECG: electrocardiograma; GCS: Escala de Coma de Glasgow; TC: tomografía computarizada; Vol.: volumen de la hemorragia; TAS: tensión arterial sistólica; TAM, tensión arterial media; ARM, asistencia respiratoria mecánica.

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458 Ataque cerebrovascular hemorrágico

HICE

Interconsulta neurocirujano Considerar cirugía en ciertas situaciones

Invasión ventricular

Ventriculostomía Trombolíticos

GCS ≤ 8 Deterioro Insuf. respiratoria, etc.

Intubación-ARM SaO2 > 95% paO2 > 90 mm Hg paCO2: 35-40 mm Hg

Manejo médico

Coagulopatías

Convulsiones

TAS > 160 mm Hg TAD > 100 mm Hg

Vit K 2 mg IV PFC 15 mL/kg Protromplex

Lorazepam 0,1 mg/kg DFH 15 mg/kg

Labetalol Clonidina Infusión continua

¿ Factor VII ?

Ex. neurológico seriado Sedoanalgesia ( morfina- midazolam) Sol. salinas 0,9-3,5% Paracetamol 2 gr/d, mantas, medios físicos Control estricto glucemias Profilaxis TVP, úlceras de estrés, escaras Cabecera 30 grados, posición neutra Colirios, lágrimas artificiales Lavado bucal y de encías

GCS ≤ 8 – deterioro neurológico

Neuromonitorización PIC-PPC-DTC

TC

¿Cirugía ?

Fig. 41-3. Manejo en la Unidad de Cuidados Neurointensivos. TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; ARM: asistencia respiratoria mecánica; PFC: plasma fresco congelado; DFH: fenitoína (difenilhidantoína); TVP: trombosis venosa profunda; PIC: presión intracraneal; PPC: presión de perfusión cerebral; DTC: Doppler transcraneal.

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viscosidad, como coloides, manitol, sangre entera, plasma, sin interferir con infusiones continuas de sedantes, analgésicos, antihipertensivos, etcétera. Con respecto al tipo de soluciones por utilizar, preferimos las soluciones isotónicas de cloruro de sodio al 0,9% (solución fisiológica), o ligeramente hipertónicas (3,5%), dependiendo ello del análisis de diferentes factores, como natremia, presencia del síndrome de derrame cerebral de sal, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hipertensión endocraneal, volemia, efectos de masa en la TC (desviación de línea media, borramiento cisternal), entre otros. Por ningún concepto, salvo en caso de hipoglucemia, deben prescribirse soluciones hipotónicas, como las de dextrosa o el Ringer lactato, ya que favorecen o agravan el edema cerebral, promueven la síntesis de neurotóxicos, como el glutamato, provocan acidosis tisular local, que es un estímulo potente para la vasodilatación cerebral, el aumento del volumen sanguíneo cerebral y, consecuentemente, el incremento de la presión intracraneal. Como regla nemotécnica general, hay que poner énfasis en el logro de las “6 N o seis normalidades”: normovolemia, normoglucemia, normotermia, normoxemia, normonatremia y normocapnia (fig. 41-4). La fiebre debe tratarse de manera perentoria y enérgica, ya que tiene notorios efectos deletéreos sobre las neuronas y sobre la barrera hematoencefálica, al estimular la producción de radicales libres de oxígeno y al incrementar los niveles de aminoácidos excitatorios; por otra parte, aumenta las demandas metabólicas cerebrales de oxígeno y, por ende, la presión intracraneal, además de disminuir el umbral para la aparición de convulsiones. Asimismo, la hipertermia sostenida es un factor independiente asociado a malos resultados. Nuestros estudios evidenciaron una estrecha asociación entre la aparición del síndrome de respues-

Normovolemia PVC 10-12 cm H2O PCP 10-14 mm Hg

Normotermia Temp. rectal < 37,5

Normonatremia 135 -145 mEq/L

Fig. 41-4. “6 N o seis normalidades”.

ta inflamatoria sistémica (SRIS) y los predictores de mal pronóstico y mortalidad, y la fiebre un componente del síndrome; por todo ello, si bien las guías de la American Heart Association recomiendan el tratamiento enérgico de la fiebre, no especifican los niveles a partir de los cuales debe iniciarse la terapéutica ni los métodos para lograrlo. En nuestra práctica corriente, iniciamos el tratamiento cuando los niveles de temperatura rectal sobrepasan los 37 grados centígrados, para lo que utilizamos medios físicos, mantas térmicas y paracetamol en dosis de hasta 2 gramos diarios. Con respecto a la ventilación mecánica adoptamos una postura categórica, por la cual la utilizamos en todos aquellos pacientes que presentan una o más de las siguientes características: - GCS = 8 - Deterioro neurológico definido por la caída de 2 o más puntos en la GCS - Hipertensión intracraneal - Insuficiencia respiratoria - Patrones ventilatorios anormales - Incapacidad de lograr normoxemia y normocapnia, a pesar del aporte suplementario de oxígeno, broncodilatadores, kinesioterapia intensiva, etcétera. - Posoperatorio inmediato. Si bien no es el objetivo de este capítulo, no diferimos la decisión de traqueostomía y, cuando la indicamos, la efectuamos en forma percutánea. Debido al estado hipercatabólico y a los trastornos de deglución que acompañan a estos pacientes, alimentamos en forma temprana, esto es, dentro de las 48 horas iniciales, con preferencia utilizando la vía enteral por sonda nasoyeyunal. Conjuntamente y debido a la gastroparesia concomitante, ocasionada ya sea por el daño encefálico primario, citocinas y otros mediadores, ya sea por drogas de uso

Normoglucemia > 80 - < 150 mg%

N

Normoxemia paO2 > 90. SaO2 > 95%

Normocapnia paCO2 35-40 mm Hg

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460 Ataque cerebrovascular hemorrágico frecuente, como opioides o difenilhidantoína, asociamos al esquema terapéutico gastrocinéticos, como metoclopramida o cinataprida. Adicionalmente y a pesar de las controversias surgidas, ubicamos la cabecera de la cama a 30 grados de la posición horizontal “neutra”, lo que significa sin flexoextensión anteroposterior ni lateral, con lo cual básicamente mejoramos la relación volumen-presión de la cavidad craneal al favorecer el drenaje venoso y la redistribución del líquido cefalorraquídeo, y, quizá lo más importante, disminuimos la probabilidad de microaspiraciones y de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Por último, no deben olvidarse aquellas medidas que, por parecer obvias, son subestimadas en cuanto a su importancia, o peor aún, no son tenidas en cuenta. Nos referimos a las siguientes: • Lágrimas artificiales, colirios o simplemente lavado frecuente de los ojos con té de manzanilla, por ejemplo, a fin de proteger las córneas para el futuro del paciente o ante la eventualidad de la donación de éstas. • Higiene frecuente de la cavidad bucal y de las encías con clorhexidine u otros colutorios de similar eficacia. • Prevención de úlceras por decúbito con el reposicionamiento periódico, el que no debe ser reemplazado por el colchón de aire o agua. • Profilaxis de las úlceras de estrés con bloqueantes de los receptores H2 o de la bomba de protones, o con antiácidos de contacto como el sucralfato. • Profilaxis de la trombosis venosa profunda con vendas elásticas o manguitos neumáticos de compresión secuencial.

Medidas específicas Conducta ante niveles elevados de glucemia Como se señaló con anterioridad, hiperglucemia y daño neuronal van de la mano a través de múltiples mecanismos, como alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, producción de radicales libres de oxígeno, acidosis tisular local, estimulación de la liberación de aminoácidos excitatorios y promoción de un estado inflamatorio-oxidativo. Por ello, el control estricto de los valores de glucemia, al menos en teoría, se asocia con múltiples beneficios, entre ellos: eliminación de diuresis osmótica, mantenimiento de la función de los neutrófilos y macrófagos, disminución de la producción de radicales libres de oxígeno, estimulación de la producción de óxido nítrico y de la eritropoyesis. En otro orden, la insulina tiene, poten-

cialmente, efectos antiinflamatorios y neuroprotectores, lo que permite hipotetizar que el tratamiento enérgico de los niveles elevados de glucemia en la fase aguda de hemorragia intracerebral espontánea se asocia con efectos beneficiosos sobre la morbimortalidad. Sin embargo, a la fecha, aún no se han diseñado ni llevado a cabo estudios que dirijan su atención al tratamiento enérgico de los niveles elevados de glucemia en cuidados neurointensivos, ni siquiera se conoce cuál es la cohorte en la cual debe comenzarse el tratamiento de la hiperglucemia. Los autores del presente capítulo estamos abocados al desarrollo de un protocolo al respecto. Mientras tanto, recomendamos la monitorización meticulosa de la glucemia, tratando con insulina corriente los niveles de glucemia que superen los 150 mg/ decilitro.

Convulsiones La actividad convulsiva constituye uno de los mecanismos de daño secundario en toda lesión neurológica y, en la hemorragia intracerebral espontánea, la incidencia varía entre el 5% y el 28%. El papel profiláctico de la medicación anticonvulsiva permanece controvertido. Debido a que la mayoría de las convulsiones se manifiestan en la fase aguda de la enfermedad y a que no pocas veces son la forma de presentación, se considera el uso de anticonvulsivos en las siguientes situaciones: - Convulsiones de inicio o como forma de presentación de la hemorragia - Antecedentes de epilepsia o convulsiones previas - Hemorragias lobares o con extensión cortical - Posoperatorio - Paciente que están bajo tratamiento con anticonvulsivos. Se administra lorazepam y, a continuación, fenitoína (difenilhidantoína) en dosis de carga y de mantenimiento, según se puede apreciar en la figura 41-3.

Terapéutica hemostática Factor VII recombinante humano El factor VII recombinante humano es un potente activador de la hemostasia utilizado en el tratamiento de la hemofilia, pero su acción no se limita a esto sino que puede, según la evidencia disponible, iniciar la cascada de coagulación, aun en individuos con sistemas de coagulación enteramente

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normales. El factor VII actúa primariamente en los sitios de lesión endotelial, promoviendo la formación de complejos con factores tisulares expuestos. La ventana terapéutica parecería limitarse a las primeras tres horas del ictus. En un estudio reciente (fase IIb), la tasa de expansión del hematoma, así como también la mortalidad y los malos resultados funcionales fueron menores cuando se los comparó con el grupo placebo; sin embargo, el número de episodios tromboembólicos fue mayor por lo que, si bien esta terapéutica señala una luz en el oscuro horizonte de hoy en día, antes de su recomendación faltan estudios de validación que corroboren lo antedicho, como también faltan estudios que diluciden con mayor énfasis puntos esenciales, como lo son el perfil de seguridad de la droga, la dosis adecuada, la ventana para su administración, etcétera. Reversión anticoagulación-Tratamiento coagulopatías preexistentes Los pacientes anticoagulados con dicumarínicos o warfarina tienen un riesgo 5 a 10 veces mayor de padecer hemorragia intracerebral espontánea, además de asociarse a mayor mortalidad al presentar tal complicación, por lo que resulta perentoria la reversión de esa medicación, ya sea con vitamina K intravenosa, a razón de 2 mg; plasma fresco congelado 15 mL por kilogramo de peso, esto es 4 o 5 unidades; o la infusión de concentrado de factores de coagulación II, VII, IX y X, como el Protromplex®. Nunca debe retrasarse la terapéutica durante la espera de las pruebas de coagulación y, en la práctica diaria, lo más frecuente es la utilización combinada de todas las herramientas terapéuticas disponibles. La heparina se inactiva con su antagonista, el sulfato de protamina, a razón de 1 mg por cada 100 unidades de heparina. Pacientes con trombocitopenia o disfunción plaquetaria pueden tratarse con la infusión de concentrados de plaquetas o con una única dosis de 0,3 µg de acetato de desmopresina por kilogramo de peso.

Manejo de la presión arterial Pocos puntos han generado y siguen generando tantas controversias como el manejo de la hipertensión arterial en la fase aguda de la hemorragia intracerebral espontánea, tan así es que un panel de expertos del Instituto Nacional de la Salud Norteamericano fijó como una de las prioridades investigativas el desarrollo de un ensayo clínico que dilucide en breve este punto.

Quienes proclaman su estricto control basan sus argumentos en estudios que demuestran la estrecha asociación entre hipertensión arterial y malos resultados, algunos de los cuales han evidenciado que los niveles elevados de tensión arterial constituyen por sí solos predictores de muerte. Desde el punto de vista de la fisiopatología, si se analizara la curva de autorregulación de la vasculatura cerebral, altos niveles de presión vencerían la resistencia vascular constrictiva y provocarían edema cerebral, y posiblemente expansión de la hemorragia. Si bien las guías referidas sugieren niveles tensionales en los que debe iniciarse el tratamiento, dichas recomendaciones carecen de evidencia de peso (nivel V, grado C), fueron efectuadas para víctimas de ataque cerebrovacular isquémico y no fueron actualizadas a posteriori. Trabajos recientes parecen encaminarse al mantenimiento de cifras tensionales por debajo de 160 mm Hg de tensión sistólica; estos estudios parecen seguros no sólo desde la perspectiva fisiopatológica por no comprometer el flujo sanguíneo cerebral, sino, además, porque presentan el valor agregado de contribuir a la disminución de la probabilidad de resangrado. Con respecto a las drogas que se deben utilizar, la literatura recomienda el labetalol como primera elección, seguida por esmolol o nicardipina. Debe evitarse el uso de nitroprusiato de sodio y nitroglicerina, por sus marcados efectos vasodilatadores sobre la vasculatura cerebral. Cabe aquí la mención de una droga de bajo costo, accesible y disponible en casi todas las unidades de terapia intensiva en todo el país: la clonidina. A pesar de que su uso carece de evidencia (la falta de evidencia no significa evidencia de falta de utilidad) y de que ni siquiera se menciona en la literatura de los Estados Unidos, la clonidina es una droga segura si se la utiliza con las mismas precauciones que el nitroprusiato de sodio, esto es, en perfusión continua, con bomba de infusión y con lenta titulación al aumentar o disminuir las dosis. Deben evitarse los bolos de la droga, ya que pueden estimular los receptores de la periferia con lo cual pueden ocasionar un efecto rebote, jamás observado en nuestra práctica cotidiana si se tienen en cuenta los postulados previos. La clodinina es un agonista presináptico de los receptores α y, excepto por sus efectos antihipertensivos, contribuye a mitigar la hiperactividad simpática de estos pacientes, además de poseer efectos antieméticos, analgésicos y sedativos suaves. La dosis habitual es de 0,2 a 0,5 µg/kg de peso y por minuto. La clonidina se asocia a reducciones del flujo sanguíneo cerebral en el orden del 20-30%, lo que

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462 Ataque cerebrovascular hemorrágico parece seguro de acuerdo con los datos aportados por Qureshi, no sólo en animales, sino también en seres humanos.

Hipertensión intracraneal El tratamiento de la hipertensión intracraneal no difiere en nada del tratamiento de otras entidades, como el trauma craneoencefálico grave, por lo que no nos extenderemos en este tema, que ha sido abordado en varias oportunidades y extensamente en otros capítulos de este libro. Solamente señalaremos que después de evacuar la hemorragia, si así sucede, seguimos un esquema escalonado: comenzamos con las medidas generales (sedación, analgesia, corrección de disturbios térmicos, convulsiones, hipoxemia, hipercapnia, etc.); si con ello no se logra disminuir los niveles de presión intracraneal, proseguimos con drenaje ventricular hasta 20 mL por hora, osmoterapia con soluciones salinas hipertónicas al 7,5% e hiperventilación leve, manteniendo niveles de CO2 entre 30 y 35 mm Hg. No recurrimos a la relajación muscular salvo que sea estrictamente necesario. Todas estas terapéuticas se denominan “medidas de primer nivel”, de manera tal que la no respuesta a éstas conlleva un estado de “refractariedad”, de pronóstico ominoso.

EL FUTURO La reversión de la tendencia investigativa actual y el surgimiento de un renovado interés por esta patología auguran vientos de cambio esperanzadores. Una necesidad imperiosa es la validación y la culminación de los ensayos clínicos sobre la utilización de terapéutica hemostática temprana. Si los resultados son alentadores, los esfuerzos futuros deben dirigirse a evaluar la eficacia de los tratamientos combinados, como por ejemplo, el uso del factor VII y la cirugía temprana. También debe darse prioridad y apoyo al desarrollo de estudios diseñados con el objeto de dilucidar los niveles adecuados de tensión arterial en la fase aguda de la enfermedad. Otro foco de investigación que se viene desarrollando con gran ímpetu es el estudio de los mecanismos implicados en la génesis del

edema perihematoma y de fármacos potencialmente capaces de ser utilizados como morigeradores, tal es el caso de estatinas, argatroban, deferoxamina, celecoxib, minociclina, entre otras. Dichos avances abren un amplio abanico de posibilidades que intentan de una u otra manera revocar el nihilismo dominante de los últimos años.

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