Atención del neonato prematuro en la UCIN. Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo

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Atención del neonato prematuro en la UCIN. Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo

Dra. Carmen Sánchez Especialista en Medicina de Rehabilitación. Doctorado en Ciencias Biológicas y de la Salud. Fundadora e Investigadora del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría-Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Fundadora y docente, Maestría en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana. Profesora de enlace de la Especialidad de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría.

Mtra. María Martha Arévalo Mendoza Licenciada en Enfermería y Obstetricia. Maestra en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Encargada de Enfermería del servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Cuajimalpa, Ciudad de México. Coordinadora del Programa de Seguimiento e Intervención de niños de Alto Riesgo, Hospital Materno Infantil, Cuajimalpa, Ciudad de México.

Dra. Miriam Figueroa Olea Fisioterapeuta. Maestría en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Doctorado en Antropología, Escuela Nacional de Antropología e Historia. Investigadora y Coordinadora del programa “Cuidado Integral”, Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría. Docente de Posgrado en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Mtra. Rosa María Nájera Nájera Licenciada en enfermería. Master Universitario, Universidad Complutense de Madrid. Fundadora de la Licenciatura de Enfermería en México. Fundadora de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Coordinadora de la Red la UAM en la Salud.

Dr. Martín Martínez Moreno

Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00

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Atención del neonato prematuro en la UCIN. Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo D.R. © 2014 Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacán, 04960, México, D.F. ISBN: 978-607-28-0199-8 ISBN: 978-607-28-0200-1 versión electrónica En coedición con: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-396-3 ISBN: 978-607-448-397-0 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.

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Atención del neonato prematuro en la UCIN : centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarollo / Carmen Sánchez ... [y tres más]. -- 1ª edición. -– México, D.F. : Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco : Editorial El Manual Moderno, 2014. xiv, 147 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye índice ISBN 978-607-28-0199-3 (UAM) ISBN 978-607-28-0200-1 (UAM, versión electrónica) ISBN 978-607-448-396-3 (Editorial El Manual Moderno) ISBN 978-607-448-397-0 (Editorial El Manual Moderno, versión electrónica) 1. Infantes prematuros – Cuidado hospitalario. 2. Cuidado intensivo neonatal. 3. Infantes prematuros – Desarrollo. 4. Enfermería de cuidado intensivo. I. Sánchez, Carmen, autor. II. Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco. 618.92011-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director Dr. Fernando de León González Secretaria Académica M. en C. Georgina Urbán Carrillo Responsable del Programa Editorial Lic. Zyanya Patricia Ruiz Chapoy

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Portada: DG. Víctor Hugo González Antele

Prólogo

Los avances tecnológicos y en las intervenciones perinatales de las últimas décadas como el mejor equipamiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el uso de esteroides prenatales, las técnicas ventilatorias, el empleo de surfactante, mejor nutrición mediante el empleo de sondas orogástricas y la alimentación parenteral han cambiado los patrones de mortalidad y morbilidad de los neonatos de riesgo elevado. Esto ha permitido la sobrevida de niños con peso y edad gestacional cada vez menor, los cuales sin embargo, presentan riesgo de alteraciones que, con frecuencia, les impiden un desarrollo normal y su plena inserción a una vida productiva y de su autosuficiencia en la sociedad. El personal de enfermería ha venido generado cambios en su práctica dirigida al cuidado y atención de los neonatos prematuros hospitalizados, con una visión del cuidado integral, no sólo durante su permanencia en las áreas hospitalización sino a su egreso hospitalario. Para ello la educación de la madre en dichas acciones ha sido un factor esencial. La estrategia del involucramiento de enfermería para fomentar la cultura del auto cuidado en los padres o cuidadores del niño, ha favorecido su propia capacidad observadora para detectar indicadores de riesgo para la presencia de trastornos en el desarrollo infantil y a su vez convertirla en promotora e interventora del binomio madre-hijo para mejorar desarrollo en la infancia. La práctica de la atención médica de los neonatos ha cambiado considerablemente estando rodeada por sin número de controversias y siendo afectada por los valores éticos, culturales o por las acciones políticas que las diversas sociedades incluyen en sus modelos de atención en determinado momentos históricos. A partir de los textos del Dr. Emmett Holt titulados: The Diseases of Infancy and Chilhood y The Care and Feeding of Children´s que representaron un gran avance dentro de la pediatría preventiva se inició el énfasis en la importancia del cuidado del recién nacido. El trabajo de Julius Hess, jefe de Pediatría del Hospital Michael Reese en Chicago, entre otras aportaciones estableció los conceptos de investigación en el neonato, desarrolló la incubadora de traslado y definió el término de recién nacido prematuro, convirtiéndose así en el padre de la neonatología moderna durante sus trabajos en el Hospital Sarah Morris del Michael Reese. Bajo la dirección de Evelyn Lundeen en el área de enfermería, promovió avances en técnicas asépticas, servicio de transporte neonatal y alimentación nasal. En el año de 1922 se creó la primera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales sentando las bases de los cuidados modernos a los neonatos con el uso de tecnología y la implementación de los cuidados de enfermería indispensables para su atención. En la década de los años 50 a los 60 del siglo XX, los prematuros e infantes gravemente enfermos comenzaron a ser transportados a centros regionales para recibir la mejor atención posible. El cambio en el nombre de Sala de Cuidados del Prematuro a Sala de Cuidados Especia-

V

VI

Prólogo

les y a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) reflejó un nuevo significado a los recién nacidos gravemente enfermos. Las enfermeras profesionales aumentaron así sus roles en la UCIN. Reconociéndose la necesidad de la especialización en cuidados intensivos neonatales, los hospitales infantiles desarrollaron e implementaron el rol de la práctica avanzada de enfermería. Gracias a las reformas políticas y feministas de la época, teniendo como objetivo reducir la mortalidad materno-infantil se propusieron los principios del cuidado, las medidas de higiene infantil, así como soluciones científicas para los problemas sociales orientados hacia las madres y los infantes. El suceso más significativo de la década de los años 80, fue la expansión del cuidado al neonato centrado en la familia, con políticas que incluían la visita de hermanos al hospital, los grupos de apoyo, las consultas prenatales, los cuartos adjuntos a la UCIN para los padres de los niños hospitalizados, el programa canguro (contacto piel a piel entre el niño y sus padres) y el desarrollo de comités multidisciplinarios para vigilar el desarrollo infantil. El progreso tecnológico permitió que neonatos cada vez más pequeños y enfermos sobrevivieran gracias a la UCIN lo que ocasionó, también, que las dificultades éticas emergieran En este periodo acontecieron un número significativo de eventos en el campo de la Neonatología: en 1992, la American Academy of de Pediatrics inició una campaña exitosa llamada Back to sleep, la cual redujo la tasa de muerte súbita. Heidelise Als introdujo el NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), el cual sugiere el apoyo de la familia en el cuidado individualizado de niños prematuros, logrando con este programa menos días del uso de ventilador y mejores resultados en el desarrollo general de los infantes. La guía para el establecimiento de los centros regionales perinatales incluida en la Action Guide for Maternal and Child Care Comittes. Desde su emisión ha indicado la necesidad de regionalizar los servicios perinatales definiendo a los centros de tercer nivel o especializados como los espacios que albergan a los neonatos más frágiles o enfermos y proporcionan atención altamente especializada con un complejo soporte médico e intervención de enfermería. Atienden a recién nacidos de término o pretérmino que son dependientes de la tecnología: requieren ventilación mecánica, atención de enfermería especializada, servicios avanzados de diagnóstico o atención quirúrgica. Entre los neonatos atendidos están aquellos con síndrome de distress respiratorio, sepsis, convulsiones neonatales y anormalidades congénitas o desordenes quirúrgicos. Sin embargo, a pesar de que en décadas anteriores ha habido grandes avances en la atención proporcionada a los neonatos prematuros en las UCIN, existe evidencia de que en ellas el niño está expuesto a múltiples factores físicos ambientales: lumínicos, sonoros, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, entre otros que pueden influir en su situación clínica y evolución posterior en forma de alteraciones fisiológicas, así como en su calidad de vida. El desarrollo de unidades de cuidado intensivo neonatal ha permitido bajar las tasas de mortalidad y reducir discapacidades mayores en los niños entre 1 000 y 1500 g, el desarrollo neurológico de los recién nacidos prematuros extremos que pesan menos de 1 000 g, es aún incierto. La heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y los diferentes criterios para evaluar el desarrollo neurológico ha contribuido a tener muy diferentes resultados, publicándose rangos entre 6.7 y 32% de déficits mayores, con una prevalencia de parálisis cerebral en aumento y problemas intelectuales en la edad escolar y adolescencia. Se han definido como déficits mayores aquellos que incluyen parálisis cerebral, retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos y pueden complicarse con hidrocefalia progresiva y convulsiones crónicas; usualmente se hacen evidentes antes de los 2 años y requieren programas especiales de educación e intervenciones terapéuticas individuales. Por déficits menores se entienden alteraciones del tono, postura, reflejos, alteraciones visuales leves y signos neuromotores.

Factores de riesgo en el recién nacido prematuro Prólogo

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En el Modelo de Atención Integral se establece la visión multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad, desarrollada por el sector salud, en corresponsabilidad con la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible. De aquí que el modelo se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos de los neonatos prematuros que requieren asistencia médica compleja y periodos prolongados de internamiento resulta necesario para conseguir su sobrevida pero, al mismo tiempo, crea situaciones poco favorables para su desarrollo neurológico y afectivo. A la condición al nacimiento, la morbilidad elevada y diversos estímulos a los que se hayan expuestos los neonatos, se le suma la separación física de la madre y el limitado contacto afectivo que en estas condiciones puedan establecer los padres con sus hijos, los cuales representan la base primordial de los vínculos que van estableciendo el proceso de humanización de cada sujeto. La atención temprana con una visión integral se plantea como las acciones a llevarse a cabo en niños muy pequeños, facilitadoras de su organización teniendo como resultado posible el mejorar su potencial para el desarrollo a futuro, aprovechando la plasticidad del sistema nervioso central. A la fecha, existe documentación que demuestra que los programas integrados de desarrollo infantil en las UCIN pueden hacer mucho para prevenir la malnutrición, el retraso en el desarrollo cognitivo y la preparación insuficiente para la escolaridad posterior. Treinta años de investigación han revelado que es posible mejorar el desarrollo del niño, aumentar sus perspectivas, reduciendo la probabilidad de que se convierta en una carga social y presupuestaria para la Salud Pública. Las intervenciones durante este periodo también pueden mejorar la condición de la madre, ayudar a reducir la inequidad, aumentar la participación de la familia y mejorar la participación de la comunidad en los esfuerzos de desarrollo. En la actualidad, las prácticas de intervención temprana del desarrollo se han utilizado en el ámbito clínico con el objetivo de mejorar el resultado funcional global para estos niños. Se insertan en el modelo de humanización de los cuidados neonatales, pretendiendo transformar cada ingreso y cada estancia de un recién nacidos en oportunidades excepcionales de interacción y de aporte, con alcances más allá del propio paciente y su familia, llegando a impactar en la comunidad y a la sociedad misma. El concepto de cuidado neonatal con atención preferente al desarrollo ha aparecido en los últimos años en respuesta a preocupaciones crecientes acerca del impacto que el ambiente de las UCIN son capaces de inducir para contribuir a las alteraciones de un niño vulnerable durante su estancia hospitalaria. Por lo tanto este modelo de atención incluye una serie de principios que puntualizan que el desarrollo del niño depende de una relación dinámica entre su dotación genética y la influencia de su entorno; que el recién nacido especialmente el prematuro tiene una capacidad limitada para organizar su conducta y adaptarse al medio e incapacidad para rechazar los estímulos no deseados; que un patrón de estimulación inapropiado (no contingente, no recíproco, y doloroso) podría inhibir el desarrollo neuronal e interferir en su diferenciación; que todo niño recién nacido ha de ser reconocido como un individualidad, modulador de su cuidado y de su interacción con el ambiente; que es capaz de demostrar una conducta competente cuando está en un estado más organizado, tranquilo y de alerta y que éste con el apoyo de sus padres como miembros activos del equipo de tratamiento, podrá adquirir las competencias necesarias para su vida futura. Los profesionales del área de la salud deben, intervenir desde el momento que el recién nacido ingresa, intentando incorporarlo a su familia, estimulando su visita, promoviendo la

VIII

Prólogo

lactancia materna, fomentando el interés de los padres en el cuidado de su hijo, informando sobre su evolución y estado de salud para así, aminorar la angustia y desesperanza y fomentar los lazos afectivos que se mantendrán durante toda la vida. En países en vías de desarrollo, en donde la tasa de mortalidad infantil sigue siendo un grave problema, se han desarrollado estrategias que tratan de abatirla y en las que se incluye la educación del personal de salud paralelamente a los padres para lograr que brinden la atención adecuada a los recién nacidos. El Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría (UAM-X-INP) propone que el término cuidado integral se refiere a los programas para el desarrollo infantil temprano dirigidos a niños pequeños que presentan riesgo para desviaciones. Propone que, en base al Modelo de Atención Integral de la Salud y a la experiencia gestada en sus instalaciones, un programa de cuidado integral en el niño que debe incluir los siguientes puntos a desarrollarse en la atención del recién nacido a término y del prematuro:

• • • •

Incrementar la organización de las funciones de control interno y regulación del niño, a través de su vigilancia, diagnóstico y atención integral, estableciéndose formas de amortiguación de estímulos inadecuados y excesivos. Desarrollar las capacidades de cuidado integral, afecto y protección por parte de los de los padres y cuidadores. Impulsar el potencial materno para identificar posibilidades y formas de estimulación favorables al niño a través de informar y adiestrar a los padres sobre las fuentes potenciales de estimulación inadecuada. Favorecer la relación del binomio madre-hijo y la relación amplia con la familia, orientando acciones de vigilancia y promoción del desarrollo.

Aunque en las instituciones hospitalarias que atienden a esta población se permite la presencia de los padres dentro del hospital y ocasionalmente se les invita a participar en algunos cuidados a sus recién nacidos prematuros (alimentación específicamente) se hace necesaria la creación de este modelo que surge del personal de enfermería por ser aquél profesional que se encuentra en contacto directo con los padres de familia y por ser un elemento generador de la cultura de gestor del auto-cuidado en la población a su cargo. Población que en el contexto sociocultural actual carece de modelos familiares de cuidado a la salud y que, además, requiere de cuidadores secundarios para sus hijos por la incorporación de la mujer al ámbito laboral haciendo necesario que se les informe sobre las características físicas de su niño, las necesidades que éste presenta, los cuidados necesarios así como los signos de alarma que involucren atención médica permitiéndole generalizar estas acciones en la rutina diaria del cuidado infantil y concediéndoles además, la posibilidad de ser un generalizador de estas acciones hacia los otros cuidadores de su hijo. Con estos antecedentes es posible acercarnos a las intenciones de esta obra dirigida fundamentalmente al personal de enfermería ubicado en la UCIN para cubrir en su interminable labor de proporcionar una atención integral al recién nacido de riesgo y enfermo para prevenir en la medida de sus posibilidades la generación de secuelas en el desarrollo posterior de los infantes, contribuyendo con ello al bienestar de la familia y de la comunidad. Dr. Mario Antonio Mandujano Valdés

Prefacio

El trabajo de enfermería en las unidades de cuidados intensivos neonatales frecuentemente, además de las actividades habituales, está centrado en ideas relativas a la estimulación para promover el desarrollo infantil; sin embargo, los prematuros, en especial los de menor edad gestacional, no requieren ni se benefician de la estimulación, necesitan programas de cuidado integral que procuren su bienestar y logren la prevención de secuelas, sobre todo las secuelas neurológicas. Los avances en programas académicos de la enfermería ponen énfasis en actividades específicas del personal, a la vez que independientes de las acciones del personal médico, complementan y apoyan el diagnóstico temprano de morbilidades inherentes a la inmadurez y a otras condiciones de riesgo. El personal de enfermería permanece al lado de los prematuros durante todo el tiempo de hospitalización; están al pendiente de su evolución, vigilan el funcionamiento adecuado de todos los dispositivos de apoyo y por lo tanto, tienen la oportunidad de realizar una detección inmediata y de aplicar las innovaciones profesionales del diagnóstico de enfermería en sus diversos ámbitos, éstos requieren criterios de sistematización y estrategias de acción. De esta manera, la detección y diagnóstico multiprofesional hace posible la prevención de morbilidad con potencialidad de generar secuelas neurológicas. Las actividades de cuidado se ejecutan y realizan en el contexto de los procesos fisiológicos que cursan los prematuros. Otro aspecto relevante consiste en promover la educación de los padres, respecto al manejo cotidiano y su preparación para el manejo domiciliario una vez que las condiciones permiten el egreso de las unidades de cuidados intensivos. En esta guía los profesionistas de la enfermería encontrarán la información sistematizada y las orientaciones para la intervención terapéutica y el cuidado integral. Está escrito por profesionistas con alta capacitación y experiencia, tanto en el trabajo e innovaciones académicas de la enfermería como en el campo del neurodesarrollo, prevención y manejo de las secuelas neurológicas que se originan en el periodo perinatal. Es un documento muy importante, considerando el panorama epidemiológico de la prematurez y aún cuando la proporción de complicaciones y secuelas ha disminuido, el número total de casos afectados ha aumentado. Se espera que con la aplicación y análisis de los temas desarrollados se favorezca el interés de realizar nuevos aportes y generar nuevos conocimientos que repercutan en la formación de ciudadanos idóneos al seno de la sociedad contemporánea. Dra. Carmen Sánchez Mtra. María Martha Arévalo Mendoza Dra. Miriam Figueroa Olea Mtra. Rosa María Nájera Nájera

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Agradecimientos

La publicación de esta obra refleja la labor de los profesionales de enfermería, quienes a través del trabajo cotidiano del día a día, contribuyen al bienestar y salud de las personas que están bajo su cuidado. Es un placer aprovechar esta oportunidad para manifestar nuestro agradecimiento a estos profesionales, en esta ocasión por ser el tema de la obra a quienes están en pediatría. De manera especial queremos agradecer al personal del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría, por su interés y apoyo para llevar a cabo la publicación que se está ofreciendo. Agradecemos particularmente a la Maestría en Rehabilitación Neurológica, de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, quien con el apoyo de docentes y alumnos se ha podido consolidar el estudio y la investigación destinada a proporcionar un cuidado de calidad a la población infantil participante. Nos place igualmente agradecer a la Editorial El Manual Moderno por compartir nuestro interés por lograr una publicación surgida de la práctica real con un método integral para cuidados de neonatos.

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Contenido

Prólogo .....................................................................................................................................V Prefacio ....................................................................................................................................IX Agradecimientos .....................................................................................................................XI

Sección I. Antecedentes

1

Capítulo 1. Factores de riesgo en el recién nacido prematuro ............................................2 Capítulo 2. Programas de intervención para la disminución de la morbilidad en el prematuro y prevención de secuelas en el desarrollo ..............................................................................19 Capítulo 3. Plan de cuidados de enfermería como instrumento para mejorar la calidad de atención del recién nacido prematuro en la UCIN ........................................................................................23 Capítulo 4. Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del daño y secuelas neurológicas .....................................................................29

Sección II. Guía para la elaboración del plan de cuidados de enfermería

37

Capítulo 5. Intervención temprana en la atención del recién nacido prematuro ...................................................................................40

Sección III. Encefalopatía del prematuro

95

Capítulo 6. Problemas interdependientes ...........................................................................96

Sección IV. Atención al prematuro y desarrollo

109

Capítulo 7. Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo ................................................................................110

Sección V. Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales

125

Capítulo 8. Planificación del alta ........................................................................................126

XIII

XIV

Contenido

Anexo A. Ambiente térmico neutro

133

Anexo B. Escala de Silverman-Andersen

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Anexo C. Evaluación de maduración neuromuscular

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Anexo D. Evaluación del neurodesarrollo del neonato

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Índice ......................................................................................................................143

Sección I

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Antecedentes

Los recién nacidos prematuros representan el 75% de la mortalidad neonatal y cerca del 50% de la incidencia de secuelas a corto y largo plazos, sobre todo en los que presentan prematurez extrema, de los cuales hasta un 60% sufre discapacidades neurológicas.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al recién nacido pretérmino como todo neonato cuyo nacimiento tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación o 259 días de amenorrea. Algunos autores los clasifican de acuerdo con la edad gestacional en recién nacido pretérmino límite o tardío de 36 a 37 semanas de gestación; intermedio de 31 a 35 semanas de gestación; y extremo con menos de 30 semanas de gestación. También se ha considerado su peso al nacer: peso bajo al nacer menor de 2 500 g, peso muy bajo con menos de 1 500 g y extremadamente bajo menor de 1 000 g.2 En la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio se clasifica a los nacidos antes de término como sigue: recién nacido pretérmino, que es el producto de la concepción de 28 a menos de 37 semanas de gestación; recién nacido inmaduro, producto de la concepción de 21 a 27 semanas de gestación o de 500 g a menos de 1 000 g de peso; recién nacido prematuro producto de la concepción de 28 a 37 semanas de gestación y 1 000 a 2 500 g.3 El grado de prematurez y el bajo peso al nacer se relacionan de manera directa con la inmadurez de los aparatos y sistemas, lo que implica una gran posibilidad de presentar procesos mórbidos, por lo que un alto porcentaje son ingresados a las unidades de cuidados intensivos por periodos de hospitalización prolongados. Uno de los sistemas de mayor susceptibilidad en el prematuro es el sistema nervioso, que durante el periodo perinatal se encuentra en un proceso de desarrollo importante, que lo hace vulnerable a las diversas alteraciones fisiológicas determinadas por la inmadurez. En ese sentido, el primer objetivo en la atención es mantener la estabilidad fisiológica para reducir el riesgo de afectación estructural del sistema nervioso. Esta situación se convierte en una tarea difícil debido a la participación de este sistema como regulador de las funciones fisiológicas. En este contexto, la atención del profesional de enfermería en las unidades de cuidados intensivos debe prever todos aquellos factores biológicos o ambientales que pueden alterar la estabilidad fisiológica e incidir d e m o d o negativo en el desarrollo del sistema nervioso.

Capítulo

1

Los progresos en la atención neonatal han tenido un efecto significativo a partir de la segunda mitad del siglo pasado. El incremento de la supervivencia del paciente prematuro, sobre todo el de prematurez extrema, se debe al mayor conocimiento de sus características fisiológicas y mecanismos adaptativos que lleva a cabo después del nacimiento, el cual se conjunta con los avances tecnológicos biomédicos y la fabricación de equipo médico especializado, como incubadoras, ventiladores, monitores y bombas de infusión. Estos dispositivos se han complementado con la planeación de la estructura de las unidades de cuidados intensivos y la especialización del personal encargado de la atención, todo lo cual ha contribuido al desarrollo de técnicas terapéuticas específicas que permiten abatir la mortalidad en este grupo de pacientes. De igual modo, la parte diagnóstica se ha apoyado en la aplicación de alta tecnología en aparatos auxiliares de diagnóstico, como monitores, equipos de resonancia magnética, tomografía axial computarizada y estudios electrográficos. Sin embargo, a pesar de los avances alcanzados en la atención médica, la incidencia de la morbilidad y presencia de secuelas en el desarrollo infantil a corto y largo plazos son todavía muy altas.4-6 Desde la perspectiva del neurodesarrollo, la etapa perinatal se considera un periodo crítico en la evolución del ser humano debido a la gran vulnerabilidad del sistema nervioso ante múltiples factores; éstos pueden ocasionar alteraciones que suelen manifestarse a corto o largo plazos.5 Dichos factores considerados de riesgo están constituidos por diversos sucesos, que se interrelacionan e incrementan la probabilidad de aparición de efectos subsecuentes. Las secuelas neurológicas relacionadas con la prematurez no representan sólo una relación lineal entre causa y efecto, sino el inicio de una constelación de factores imbricados; en este proceso, una causa o riesgo pueden originar múltiples consecuencias en el neurodesarrollo o bien múltiples factores de riesgo contribuyen a producir una anomalía.7 Por lo tanto, todas las condiciones biológicas y ambientales que pueden causar desviaciones anatómicas o funcionales, ya sean transitorias o definitivas capaces de modificar el proceso de desarrollo del neonato, se convierten en factores de riesgo. En el recién nacido prematuro, la inmadurez fisiológica y sus características clínicas constituyen factores de riesgo de importancia; por lo tanto, se debe considerar como un sujeto susceptible de presentar complicaciones que pueden trastornar su desarrollo neurológico. En ese sentido, la atención proporcionada por el personal de enfermería debe enfocarse en la detección oportuna de esos factores y establecer medidas de acción para el cuidado integral y sistematizado con objeto de prevenir complicaciones.

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Factores de riesgo en el recién nacido prematuro

Factores de riesgo en el recién nacido prematuro

FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS El factor de riesgo más importante en el recién nacido prematuro es la inmadurez de los aparatos y sistemas, lo cual dificulta la transición a la vida extrauterina. Los principales sistemas que pueden incidir en el desarrollo del sistema nervioso al verse alterados en su función son los sistemas cardiopulmonar, digestivo, la función renal y los mecanismos de termorregulación; éstos ocasionan variaciones en la irrigación cerebral, afectan el aporte de oxígeno y glucosa al sistema nervioso, propician alteraciones en los procesos metabólicos y en consecuencia pueden causar daño estructural o funcional. De la misma manera, la deficiencia del sistema inmunitario predispone al sujeto prematuro a desarrollar procesos infecciosos sistémicos, de tal modo que se modifica la estabilidad fisiológica y es posible además el ingreso de microorganismos patógenos al sistema nervioso.8 A continuación se describen los factores relevantes para la supervivencia y calidad de vida del prematuro.

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Riesgo por alteración de la adaptación cardiopulmonar En términos cardiocirculatorios, la persistencia del conducto arterioso en el prematuro se observa con mayor frecuencia que en los recién nacidos a término. Este problema se ha atribuido a la relajación del conducto arterioso inmaduro debido al metabolismo ineficiente de la prostaglandina E2. En el recién nacido de término, posterior al pinzamiento del cordón umbilical, se produce constricción de los vasos umbilicales, lo cual elimina el circuito placentario; esto da lugar a una elevación de la presión arterial sistémica y el resultado es una resistencia vascular general mayor que la vascular pulmonar. El conducto venoso, el agujero oval y el conducto arterioso se cierran funcionalmente durante este periodo de transición. En el recién nacido prematuro, el conducto arterioso, que en condiciones normales se cierra en respuesta al aumento de las cifras de oxígeno y la acción de la prostaglandina E2, puede permanecer en un estado de relajación parcial. La persistencia del conducto incrementa el volumen de sangre hacia los pulmones y causa congestión pulmonar, mayor esfuerzo respiratorio y retención de CO2. Además de esto, la cubierta muscular de los vasos sanguíneos pulmonares no se ha desarrollado por completo, por lo que las arteriolas pulmonares no tienen una adecuada respuesta a las bajas cantidades de oxígeno.9 El deterioro del intercambio de oxígeno en las vías respiratorias, que es común por la inmadurez pulmonar, puede dar origen a la permanencia de una resistencia vascular pulmonar elevada y ocultar la persistencia del conducto arterioso; por lo tanto, es importante la resolución del problema respiratorio para reducir la resistencia pulmonar y evitar un cortocircuito ductal de izquierda a derecha que ponga en riesgo la vida del prematuro.10,11 El manejo terapéutico de la persistencia del conducto arterioso puede realizarse por medio de inhibidores de la síntesis de prostaglandina, como indometacina e ibuprofeno; de esa manera se eliminan los efectos del incremento del flujo sanguíneo pulmonar y decrece la necesidad de utilizar apoyo ventilatorio.9 Otro problema común en el prematuro es la inmadurez del sistema respiratorio, incluidos los músculos accesorios que intervienen en la respiración. En el plano pulmonar, el recién nacido prematuro es incapaz de producir cantidades suficientes de surfactante, el cual es una mezcla de fosfolípidos que comienza a producirse entre las semanas 28 a 32 de gestación y alcanza su producción máxima a las 35 semanas. La función principal del surfactante es atenuar la presión superficial de los líquidos pulmonares, además de contribuir a la elasticidad del tejido pulmonar. En los recién nacidos prematuros, sobre todo en los más inmaduros, la producción de surfactante es insuficiente y ello provoca colapso alveolar con elevación de la presión de inspiración necesaria para la expansión pulmonar. Los alveolos colapsados dificul-

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Sección I. Antecedentes

(Capítulo 1)

tan el intercambio de oxígeno y la expulsión del dióxido de carbono, lo que produce hipoxia e insuficiencia del flujo sanguíneo pulmonar.8 En lo que se refiere a los mecanismos participantes de la respiración, la inmadurez de la pared torácica en los recién nacidos prematuros aumenta el efecto nocivo de la dificultad orgánica, ya que los músculos respiratorios pequeños y débiles generan con dificultad una presión intratorácica negativa suficiente para la expansión alveolar. Aunado a esto, la calcificación de la caja torácica no se ha completado en los niños muy inmaduros, una situación que origina elasticidad excesiva, con menor e incluso nula la presión negativa debido al hundimiento de las costillas.8-11 Muchas veces, el recién nacido inmaduro puede presentar respiraciones periódicas, además de pausas cortas y recurrentes en la respiración (160 lpm sin denotar ninguna alteración; sin embargo, cuando esto sucede se debe revalorar y, si es necesario, correlacionar con otros signos para descartar algún problema. La frecuencia cardiaca debe tomarse durante un minuto completo para mayor confiabilidad y precisión. Consideraciones

• • • • •

Valorar la frecuencia, ritmo e intensidad del latido cardiaco. Auscultar la presencia de ritmos cardiacos anormales (arritmia, bradicardia, taquicardia). Auscultar en busca de soplos; se determinan también intensidad, calidad, radiación, lugar y momentos del ciclo cardiaco en que ocurre. Incluir la palpación de los pulsos femorales en la ingle, ya que el pulso femoral débil o lento sugiere estrechez por coartación de la aorta. El pulso débil puede indicar hipovolemia.

Se debe valorar cuando el recién nacido se encuentra en reposo y se cuentan las respiraciones realizadas durante un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal es de 40 a 60 respiraciones por minuto y, al igual que la frecuencia cardiaca, puede variar de acuerdo con la actividad del niño. Para la valoración de la función respiratoria se consideran frecuencia, profundidad y simetría de los movimientos torácicos; con la auscultación se buscan ruidos respiratorios para detectar estertores, sibilancias o disminución de la entrada de aire en uno o ambos pulmones. Los signos que indican dificultad respiratoria son taquipnea, cianosis, aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y quejido espiratorio. Consideraciones

• • • • • • • •

La respiración del recién nacido puede ser irregular y por tanto es necesario cuantificarla durante un minuto completo. Pueden observarse variaciones durante los estados de sueño profundo o en los periodos de irritabilidad, con aparición de frecuencias respiratorias que exceden los límites normales. Los movimientos de tórax y abdomen deben estar sincronizados. Las respiraciones periódicas o pausas respiratorias no deben ser mayores de 10 s. En el prematuro, las alteraciones respiratorias son comunes debido a la inmadurez de los pulmones y el hipotálamo, que es el centro regulador del sistema nervioso. Otros factores que pueden afectar la función respiratoria son la administración de dosis elevadas de sulfato de magnesio a la madre para controlar la hipertensión del embarazo y estrés por frío. Las apneas se consideran como la ausencia de movimientos respiratorios con duración mayor de 15 s acompañada de disminución notoria de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno 85% Termorregulación; temperatura corporal de 36.5 a 37.5°C Coloración cutánea adecuada Tolerancia a la alimentación

• Retraso del 25% o más en una o varias áreas de desarrollo (motor, cognitiva, adaptativa, lenguaje o conducta social)

Objetivo

• Evaluar la condición funcional de desarrollo del neonato

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1. 2. 3. 4.

Grave Moderado Leve No comprometida

Escala de gravedad

Sección IV. Atención al prematuro y desarrollo

Atención/Interacción Atento a estímulos Responde a estímulos Alerta mantenida durante la interacción Interacción con el cuidador Autoconsuelo

Capacidad para mantener periodos de: Despierto-tranquilo* Despierto- activo*

Postura 28 a 29 SDG: extensión 30 a 32 SDG: inicia flexión de miembros inferiores 33 a 35 SDG: inicia flexión de miembros superiores 36 a 37 SDG: flexión de extremidades e inicia aducción

Neurológicas: Tono muscular Movimiento sincrónico fluido

Prematurez Encefalopatía hipóxica-isquémica Hemorragia intraventricular y paraventricular Neuroinfección Alteraciones metabólicas

Factores relacionados

Concepto

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo

116 (Capítulo 7)

Evitar el desarrollo disarmónico entre las 38 y 40 semanas de edad corregida

ACTIVIDADES • Favorecer las conductas autorreguladoras del niño (poner la mano en la boca, succión no nutritiva o proveer un estímulo visual o auditivo como la cara o la voz de la enfermera o el familiar) • Facilitar el descanso cuando el niño muestre señales de desorganización, como alteraciones de la frecuencia cardiaca, respiratoria, saturación de oxígeno, cambios en la coloración, arqueamiento, entre otros • Evitar la sobreestimulación y proporcionar un estímulo a la vez • Utilizar movimientos suaves y lentos para la manipulación • Establecer contacto visual o auditivo (hablarle) mientras se realizan los cuidados

ACTIVIDADES

• • • • • •

Vigilancia de frecuencia cardiaca Oximetría de pulso continua Vigilar frecuencia respiratoria Vigilancia de la temperatura Vigilancia de la coloración de la piel Valoración del estado neurológico: - Estado funcional - Automatismos vegetativos - Tono muscular - Reflejos - Presencia de movimientos anormales

Estructurar el entorno y proporcionar cuidados en respuesta a las conductas y al estado del paciente pretérmino

Conducta: 1. Grave 2. Moderado 3. Leve 4. No comprometida

Escala de gravedad

Medición e interpretación del estado fisiológico del recién nacido

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Tono muscular activo: • Postura en decúbito supino con ligera flexión y aducción de las cuatro extremidades • Facies alerta, con simetría facial y movilidad ocular adecuada • Reflejos: • Glabelar, respuesta a la luz, parpadeo, fijación visual, búsqueda y Babinski presentes

• Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, motilidad gastrointestinal, comprende a la edad • Llanto fuerte y sostenido ante la manipulación que es capaz de regular • Buen reflejo de succión y deglución • Adecuado patrón de eliminación urinaria y gastrointestinal

Indicador Regulación de automatismos neurovegetativos (incluidas respuestas ante la manipulación):

Objetivo

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo (continuación)

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Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo

117

• Manejo ambiental • Manejo del dolor • Favorecer el sueño

ACTIVIDADES • Seguir lineamientos para el manejo cotidiano y rutinario como se ha señalado en cuadros previos

Fomentar la intimidad entre madre/padre y niño prematuro fisiológicamente estable mediante la preparación de padre y disponiendo un ambiente de contacto piel a piel

ACTIVIDADES

• • • • •

Sección IV. Atención al prematuro y desarrollo

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Valorar la reacción de la madre ante el nacimiento prematuro del niño Determinar la imagen que tiene la madre o padre respecto al niño Vigilar y evaluar el grado de confianza de la madre o padre en los cuidados del niño Explicar a los padres las características y beneficios del cuidado canguro Enseñanza de la madre/ padre sobre: - Traslado del niño de la incubadora o cuna radiante al sillón reclinable, incluidos el manejo de equipos de infusión, sondas, tubos, en caso necesario - Colocación del niño sobre el pecho del cuidador - Formas de estimulación táctil (caricias), visual (cara) y auditiva (voz) - Técnica de alimentación y cuidados del niño - Identificar las señales o conductas del niño - Identificación de signos de sobreestimulación para disminuir la manipulación - Facilitar los periodos de sueño del niño - Fomento de la alimentación al seno materno (si está indicado) • Evaluar la calidad de los cuidados, reforzar la enseñanza en los puntos deficientes y observar las reacciones emocionales del cuidador respecto al método canguro

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

• Posicionarlo a favor de la flexión de las extremidades por medio de hamaca, nidos o aditamentos especiales para ese fin • Colocar los brazos en la línea media para facilitar el movimiento mano-boca • Utilizar soportes para mantener la postura adecuada y evitar malformaciones (rollos, almohadillas, protectores, entre otros) • Realizar cambios de posición cada 3 h • Establecer una relación terapéutica y de apoyo con los padres y mantener una comunicación clara y objetiva sobre el estado, tratamiento y necesidades del niño • Propiciar un ambiente cómodo y tranquilo durante el tiempo de visita • Instruir a los padres para que reconozcan las conductas y estados del niño; enseñarles a captar la atención visual y auditiva del niño

ACTIVIDADES

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo (continuación)

118 (Capítulo 7)

20. 21.

19.

17. 18.

16.

15.

13. 14.

10. 11. 12.

9.

5. 6. 7. 8.

1. 2. 3. 4.

Herdman H: NANDA Internacional: diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Luis Rodrigo MT: Los diagnósticos enfermeros, revisión crítica y guía práctica, 8ª ed. Barcelona, España: Elsevier-Masson, 2008:3-7, 11-37. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009:3-70. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-Mosby, 2007. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: Elsevier- Mosby, 2009:164. Carpenito LJ: Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica, 9ª ed. Madrid, España: McGraw-Hill-Interamericana, 2003:35-62. Ibarra AJ, Llanos MI: Medio ambiente en cuidados intensivos pediátricos y neonatales. Almería, España: Hospital Torre Cárdenas, 2006. Pallás A, Soriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, Gobierno de España, 2010. Gallegos J, Reyes J, Fernández V, González O: Índice de ruido en la unidad neonatal. Su impacto en recién nacidos. Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Mex 2011;32(1):5-14. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. Vargo L, Wiltgen C: The premature infant: nursing and management. 2nd ed. 2006. Pinelly J, Symington A: Non nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of systematic reviews 2005;(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gob/pubmed/16235279. Clark L: Pain management in the pediatric population. Crit Care Nurs Clin N Am 2011;23(2):291-301. Liaw JJ, Yang L, Ti Y, Blackburn ST, Chang YC, Sun LW: Non-nutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick procedures in Taiwan. Pubmed Index. Symington A, Pinelli J: Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of System Reviews 2006; Apr 19:(2). Liaw JJ, Yang L, Chou HL, Yang MH, Chao SC: Relationships between nurse care-giving behaviors and preterm infant responses during bathing: a preliminary study. J Clin Nurs 2010;19(1-2):89-99. Asai H: Predictors of nurses’ family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Science 2011; Jun 8:(1). Gooding JS, Cooper LG, Blaine AI, Franck LS, Howse JL, Berns SD: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8. Dunn MS, Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(2):S95-107. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neo Nurs 2006;20(1):98-102. Liaw JJ, Yang L, Yuh YS, Yin T: Effects of tub bathing procedures on preterm infants‘ behavior. J Nurs Res 2006;14(4):297-305.

REFERENCIAS

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo (continuación)

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Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo

119

Práctica de conductas saludables de los padres Los padres verbalizan sentimientos positivos hacia el niño Los padres tocan y acarician al niño Los padres besan al niño Los padres mantienen contacto visual con el niño Los padres sonríen y hablan al niño Los padres responden a las señales del niño Los padres consuelan/ tranquilizan al niño El niño establece contacto visual con los padres El niño responde a las señales de los padres

Lazos afectivos padre-hijo: se refiere a las conductas de padre-hijo que demuestren que se está organizando un vínculo afectivo perdurable

Sección IV. Atención al prematuro y desarrollo

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1. Nunca 2. Raramente 3. Lo demuestra

1. Nunca 2. Raramente 3. Lo demuestra

Escala de medición

Indicador Atiende a las necesidades físicas del niño Elimina los peligros medioambientales controlables Estimula el desarrollo cognitivo del niño Estimula el desarrollo social del niño Utiliza interacciones apropiadas para el temperamento del niño Interacciona de forma positiva con el niño Demuestra empatía hacia el niño Verbaliza atributos positivos del niño Manifiesta relación de afecto con el niño Expresa satisfacción con el papel de padre Demuestra una autoestima positiva

Favorecer la ejecución de la función de padres: se refiere a las acciones paternas para proporcionar un ambiente social, emocional y físico que alimente y sea constructivo para el niño

• Separación física (permanencia del neonato en la UCIN) • Ansiedad de los padres por el desempeño de su función • Características del lactante que dificulten establecer de manera efectiva el contacto parental (estado de salud, conducta desorganizada, entre otros) • Apariencia física (enfermedades o malformaciones) • Expectativas de los padres antes del nacimiento (embarazo no deseado, concordancia del sexo con el deseado, dificultad para asumir la responsabilidad parental) • Características de la madre (coeficiente intelectual, estado de salud físico y mental, grado de energía tras el parto) • Falta de redes de apoyo personales y familiares

• Existencia de un trastorno en el proceso de interacción entre la figura o figuras parentales y el neonato, lo que interfiere en el establecimiento o desarrollo de una relación afectiva recíproca protectora y formativa

Objetivos

Factores relacionados

Concepto

Cuadro 7-3. Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la relación entre padres y neonato. Relaciones familiares

120 (Capítulo 7)

ACTIVIDADES • • • •

ACTIVIDADES

• Procurar el máximo bienestar físico y mental de la madre en los momentos de interacción con el neonato • Ofrecer privacidad a la madre durante la interacción • Permitir la permanencia de los padres con el niño el mayor tiempo posible (tomando en cuenta los protocolos institucionales y el estado de salud del paciente) • Alentar a los padres a tocar y acariciar al niño • Explicar a los padres la capacidad del niño de ver, oír y sentir, así como la conveniencia de tocarlo, hablarle y acariciarlo • Fomentar la lactancia materna cuando sea posible, en caso de alimentación con fórmula procurar que los padres lo alimenten • Integrar a los padres en los cuidados del niño (alimentación y aseo) cuando existan las condiciones apropiadas para realizarlo • Animarles a expresar sus sentimientos (culpa, enfado, ambivalencia) relacionados con el papel parental

Ayudar a los padres a que aumenten su juicio personal sobre su propia valía

ACTIVIDADES • Identificar comportamientos o verbalizaciones que denoten en los padres baja autoestima • Mostrar confianza en la capacidad del padre en el cuidado del niño • Alentar a los padres a solicitar apoyo cuando lo necesiten • Facilitar o apoyar en la toma de decisiones • Ayudarlos a establecer expectativas claras • Reafirmar las virtudes personales positivas • Resaltar elementos culturales, religiosos o de género que favorezcan la autoestima

Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente

ACTIVIDADES

• Antes de la primera visita explicar a los padres el estado en que van a encontrar al niño (apariencia y el equipo médico que se utiliza en la atención) para reducir el efecto emocional durante la visita • Responder a las preguntas de los padres acerca del niño y facilitarla comprensión de los aspectos médicos del estado del niño • Promover la participación de los padres en el cuidado cuando existan las condiciones apropiadas para realizarlo • Identificar la disposición de los padres para participar en el cuidado y evaluar la capacidad para realizarlos • Alentar a los padres a resaltar aspectos positivos del niño (ganancia de peso, problemas de salud resueltos, logros en el desarrollo, entre otros) • Explicar o demostrar: • La función de las sondas y drenajes • Forma de manipular al niño (de qué forma pueden asirlo o acariciarlo con seguridad) • Cuidados con los que pueden colaborar

ACTIVIDADES

Establecer una relación de respeto y confianza con los familiares Fomentar una comunicación abierta entre la enfermera y los padres Escuchar los problemas y preocupaciones expresados por los padres Aprovechar todas las visitas de los padres para resaltar las condiciones o características positivas del neonato • Retroalimentar positivamente las habilidades del padre en el cuidado del niño para fomentar su autoestima • Ayudar a los padres a identificar redes de apoyos familiares o institucionales • Remitir y estimular a los padres para la asistencia y permanencia en grupos o tratamientos de apoyo en caso de que la institución cuente con ellas

Proporcionar información y servicios de apoyo

Promoción del acercamiento:

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Cuadro 7-3. Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la relación entre padres y neonato. Relaciones familiares (continuación)

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Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo

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Herdman H: NANDA Internacional, diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Ed. Elsevier, 2010. Luis Rodrigo MT: Los diagnósticos enfermeros, revisión crítica y guía práctica, 8ª ed. Barcelona, España: Elsevier-Masson, 2008:3-7, 11-37. Bolecheck G. Butcher H, McCloskey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Ed Elsevier, 2009:3-70. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Ed. Barcelona, España: Elsevier-Mosby, 2007. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: Elsevier- Mosby, 2009:164. Alvarado G, Sánchez MC, Mandujano MA: EVANENE. Evaluación del neurodesarrollo del neonato. México: Universidad Autónoma Metropolitana, 2010. Pallás A, Soriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España, 2010. Gallegos J, Reyes J, Fernández V, González O: Índice de ruido en la unidad neonatal. Su impacto en recién nacidos. Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Mex 2011;32(1):5-14. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. Vargo L, Wiltgen C: The premature infant: nursing and management. 2nd ed. 2006. Yildiz A, Arikan D: The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success. J Clin Nurs 2011. Pinelly J, Symington A: Non nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gob/pubmed/16235279. Clark L: Pain management in the pediatric population. Critical Care Nursing Clinics of North America 2011;23(2):291-301. Liaw JJ, Yang L, Ti Y, Blackburn ST, Chang YC, Sun LW: Non- nutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick procedures in Taiwan. Pubmed Index. Symington A, Pinelli J: Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of System Reviews 2006; Apr 19:(2). Asai H: Predictors of nurses’family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Scien 2011; Jun 8:(1). Gooding JS, Cooper LG, Blaine AI, Franck LS, Howse JL, Berns SD: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8. Dunn MS, Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(Suppl 2):S95-107. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neonatal Nurs 2006;20(1):98-102.

Sección IV. Atención al prematuro y desarrollo

19.

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15.

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1. 2. 3. 4.

REFERENCIAS

Cuadro 7-3. Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la relación entre padres y neonato. Relaciones familiares (continuación)

122 (Capítulo 7)

Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo

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REFERENCIAS

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1. Charpak N, Figueroa Z, Hamel A: El método canguro. Padres y familiares de niños prematuros pueden reemplazar las incubadorasBogotá: McGraw-Hill, 1997. 2. Fundación Canguro y Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la óptima utilización del método madre canguro de cuidados del recién nacido pretérmino y/o de bajo peso al nacer. Bogotá, 2005-2007. 3. Leigh K, Jean R, Hendson L, McPearson C et al.: Improvement of short and long term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial. Pediatrics 2009;124. Disponible en http://pediatrics.aappublications.org/content/124/4/1009.full.htm

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Sección V

Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales

Capítulo

8

Planificación del alta

• • • • • • • • • • • • • • •

Sostener un patrón de ganancia de peso en la última semana de 15 g/kg/día. Ingestión calórica de 120 a 150 cal/kg/día, de preferencia por succión, aunque también se pueden utilizar técnicas de alimentación forzada (como SOG o gastrostomía) en caso necesario. Mantener un adecuado control térmico vestido y a temperatura ambiente durante una semana. Mantener un patrón respiratorio estable durante la última semana. Estudios de laboratorio dentro de parámetros normales (biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos). Tamizaje metabólico. Tamizaje auditivo. Evaluación oftalmológica para detectar retinopatía del prematuro. Aplicación o programación de las vacunas correspondientes. Ultrasonografía cerebral. Referencia al servicio correspondiente para seguimiento. En relación con la familia antes del alta se debe verificar la capacidad de los padres para cuidar al niño; es de gran utilidad para este propósito la integración de la familia en el cuidado durante la hospitalización para evaluar, capacitar y retroalimentar a los familiares en su desempeño como cuidadores. En caso de riesgo psicosocial se debe canalizar a los padres a grupos de apoyo u otras instancias que puedan ayudar a solventar las situaciones o conflictos que interfieran en el cuidado apropiado del niño en el hogar. Fomentar la lactancia materna como la mejor forma de alimentación para favorecer el crecimiento y desarrollo del niño. Notificar los signos y síntomas de alarma, así como la organización de un plan de emergencia (centros hospitalarios o instituciones cercanas al domicilio en las que puedan acudir en caso necesario).

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El egreso del prematuro de la unidad hospitalaria debe planificarse en forma conjunta por todos los miembros del equipo de salud relacionados con la atención del niño. Algunos criterios que deben tomarse en cuenta para la decisión del egreso y la elaboración del plan de alta son los siguientes:

Planificación del alta

•

127

Sugerir la utilidad de llevar un cuadernillo de apuntes con indicaciones, citas, anotaciones de dudas para plantearlas en las consultas, entre otros.

La participación del profesional de enfermería en la planificación del alta es prioritariamente educativa para la capacitación de los padres y ésta es una función determinante para el seguimiento posterior del niño. Las actividades educativas deben prever todos los elementos de cuidado integral del niño. La información proporcionada debe incluir lo siguiente:

• • •

Actividades de cuidado cotidiano como la alimentación, aseo, cuidado de la piel, descanso y sueño. Conocimientos sobre crecimiento y desarrollo infantil en los primeros meses, incluida la regulación de automatismos neurovegetativos (termorregulación, patrones de eliminación, autorregulación); desarrollo motriz y cognitivo, además de enfatizar el reconocimiento de las conductas del niño y la importancia de la interacción madre/ cuidador-hijo. Cuidado de la salud: prevención de infecciones, signos de alarma, cuidados especiales como administración de fármacos, vacunas, uso de oxígeno, entre otros (cuadro 8-1).

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COMENTARIOS FINALES Para mejorar la calidad de atención del paciente prematuro dentro de la UCIN se deben conjuntar tres elementos indispensables que se consideraron para la construcción de esta guía: la aplicación del proceso de atención para la sistematización del cuidado, la integración del lenguaje estandarizado de enfermería, así como un enfoque preventivo para reducir el riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo. La importancia de la aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) consiste en la posibilidad de organizar el cuidado de manera sistemática, facilitar el enlace de los conocimientos teóricos a la práctica asistencial y promover una visión holística e individualizada del paciente. El plan de cuidados permite la vinculación de los lenguajes estandarizados autorizados por la American Nurses Association (ANA) para el planteamiento de los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería (taxonomía diagnóstica de la NANDA, Clasificación de Resultados de Enfermería y Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con la finalidad de facilitar la comunicación, documentación, evaluación, docencia e investigación de lo referente al cuidado del paciente. La elevada incidencia de secuelas neurológicas en los prematuros egresados de las unidades de cuidados intensivos neonatales hace necesario un enfoque preventivo que incluya tanto la disminución de factores de riesgo biológicos y ambientales relacionados con alteraciones funcionales y estructurales del sistema nervioso como la promoción del neurodesarrollo.1 Por lo tanto, el presente trabajo constituye una herramienta útil que posee un marco teórico que sustenta y orienta la planeación del cuidado del prematuro desde estos tres referentes. La información se encuentra ordenada de acuerdo con las etapas del PAE e inicia con la valoración para el análisis posterior de los datos que permiten estructurar los diagnósticos y jerarquizar las necesidades de atención. En una siguiente fase se encuentra la planeación de cuidados (planteamiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones para cada uno de los diagnósticos) y un sistema de evaluación implícito en el plan, a través de los indicadores de los criterios de resultados para valorar la eficiencia de las intervenciones para su continuidad o replanteamiento.

• Falta de experiencia en el cuidado de un niño prematuro • Necesidad de cuidados específicos por el riesgo elevado de alteraciones en la salud y el desarrollo

Indicador Descripción de las características del lactante prematuro Descripción del desarrollo del prematuro Descripción de posiciones adecuadas del niño Descripción de prácticas para la seguridad del niño Descripción de los pros y contras de las opciones de alimentación Descripción de la técnica de alimentación Descripción de signos de deshidratación Descripción de los signos de hiperbilirrubinemia Descripción de la técnica para el baño del niño Descripción del cuidado del muñón/cicatriz umbilical Descripción de la colocación adecuada del pañal Descripción del procedimiento y características de la vestimenta adecuada Descripción de la técnica para medición de la temperatura corporal Descripción de los patrones de sueño/vigilia

• Carencia o deficiencia de información relacionada con el cuidado del prematuro en el hogar

Objetivos

Favorecer o impulsar grado de comprensión transmitida sobre la asistencia del niño

1. Descripción inadecuada 2. Descripción adecuada

Escala de información

• Comportamientos inadecuados • Deficiente seguimiento de las instrucciones en el cuidado del niño • Demuestra mala interpretación de las indicaciones de cuidado • Verbalización de la falta de conocimientos sobre el cuidado

Manifestaciones clínicas

Sección V. Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales

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Factores asociados

Concepto

Cuadro 8-1. Diagnóstico de enfermería. Información insuficiente sobre el cuidado del niño prematuro en el hogar

128 (Capítulo 8)

Indicador

Cuidados del lactante: fomento de cuidados adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la familia para el lactante menor de 1 año de edad

ACTIVIDADES • Evaluar los cuidados que realiza el padre/madre al niño en relación con la alimentación, aseo, baño, cuidados del muñón o cicatriz umbilical y vestido • Valorar si los padres identifican riesgos en el cuidado y la salud del niño • Enseñar a los padres los tratamientos y procedimientos especiales que se le deben realizar al niño • Resaltar las habilidades de los padres al realizar los cuidados especiales y detectar conocimientos deficientes para reforzar la enseñanza

ACTIVIDADES

• En caso de egreso hospitalario ayudar al familiar a preparar el alta • Colaborar con el médico, familiar y otros integrantes del equipo de salud para la planificación de la continuidad de los cuidados • Recomendar realizar anotaciones sobre las indicaciones de cuidado en casa • Evaluar la comprensión de los conocimientos y habilidades del cuidador para la atención del niño • Verificar el estado del niño para el egreso • Ayudar al familiar con indicaciones precisas para la planificación del ambiente adecuado para el niño en el hogar (ventilación, iluminación, hacinamiento, entre otros) • Considerar las necesidades sociales y económicas de los padres para ayudarlos a identificar posibles redes de apoyo (fármacos, aditamentos y requerimientos especiales como oxígeno, nebulizadores o aspirador de secreciones, fórmula láctea, entre otros) • Planear y programar la evaluación de seguimiento del niño posterior al alta en el nivel de atención que corresponda

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Descripción de los patrones de sueño/vigilia Descripción de la comunicación del recién nacido Descripción de los métodos de estimulación del recién nacido Descripción de las técnicas de relajación del recién nacido Descripción de la adaptación familiar a la llegada del lactante Descripción de las necesidades y cuidados especiales del niño Descripción de los recursos asistenciales disponibles posterior al alta

Planificación del alta: preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual

Concepto

Cuadro 8-1. Diagnóstico de enfermería. Información insuficiente sobre el cuidado del niño prematuro en el hogar (Continuación)

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Planificación del alta

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• • • • •

Instruir a los padres acerca de: • Características del desarrollo del niño prematuro y las posibles alteraciones que se pueden presentar • Identificar las conductas y los estados del niño para planear los cuidados de acuerdo con ellas • Evitar la sobreestimulación ambiental del niño • Favorecer los ciclos sueño/ vigilia • Favorecer actividades autorreguladoras como: succión no nutritiva, chupeteo de la mano, contención, estimulación auditiva (hablarle) y visual (cara del cuidador) • Colocarlo dentro de un nido o hamaca para favorecer la regulación del tono muscular y la flexión, permitiendo también la extensión de las extremidades • Modificar la iluminación ambiental para favorecer los periodos de sueño • Realizar cambios de posición frecuentes

Sección V. Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales

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1. Herdman H: NANDA Internacional, diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Ed. Elsevier, 2010. 2. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed, Barcelona, España: Ed Elsevier, 2009:3-70. 3. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Ed. Elsevier-Mosby, 2007. 4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: Elsevier- Mosby, 2009:164. 5. Pallás A, Soriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España, 2010. 6. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. 7. Clark L: Pain management in the pediatric population. Crit Care Nurs Clin N Am 2011;23(2):291-301. 8. Symington A, Pinelli J: Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of System Reviews 2006;19:(2). 9. Asai H: Predictors of nurses’ family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Scie 2011;8:(1). 10. Gooding JS, Cooper LG, Blaine AI, Franck LS, Howse JL, Berns SD: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8. 11. Dunn MS, Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(Suppl 2):S95-107. 12. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neo Nurs 2006;20(1):98-102. 13. Comité de estudios feto-neonatales. Recomendaciones para el alta del prematuro. Arch Argent Pediatr 2006;104(6):560-562.

REFERENCIAS

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ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Explicar a los padres las características del crecimiento y desarrollo del niño Enseñar a los padres a identificar los momentos oportunos para la estimulación Enseñar la importancia de la interacción madre-hijo durante el cuidado del niño Motivarlos a llamar al niño por su nombre Enseñarlos a proporcionar: - Estimulación visual favoreciendo el contacto, fijación y seguimiento visual - Estimulación auditiva por medio de la voz materna, sonidos musicales suaves, canciones de cuna, entre otros - Estimulación táctil con caricias - Estimulación vestibular al balancear al niño sobre una hamaca Posicionar al niño favoreciendo la colocación de los brazos en la línea media para facilitar el movimiento mano-boca Proporcionar al niño juguetes blandos para manipular Utilizar sonajas para facilitar el seguimiento visual Colocarlo en decúbito prono para que levante la cabeza

Enseñanza: estimulación del paciente de 0 a 4 meses: enseñanza a los padres y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida

Cuidados del desarrollo: estructurar el entorno y proporcionar cuidados en respuesta a las conductas y al estado del paciente pretérmino

ACTIVIDADES

Cuadro 8-1. Diagnóstico de enfermería. Información insuficiente sobre el cuidado del niño prematuro en el hogar (Continuación)

130 (Capítulo 8)

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Planificación del alta

131

La prevención de las secuelas neurológicas en el prematuro a corto y largo plazos se describe desde la visión de la intervención temprana y retoma el concepto del Libro Blanco de Atención Temprana del Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía en España,2,3 en el cual ésta se define como “un conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno que tienen como objetivo el dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes con trastornos en el desarrollo o con riesgo de padecerlos. Estas intervenciones deben considerar al niño de manera integral y han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interprofesional”. Para enfatizar la aplicación de la intervención temprana en el cuidado del prematuro en la unidad de cuidados intensivos se desglosan las siguientes ideas: “la atención temprana es un conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno”. En ese sentido, las intervenciones de enfermería propuestas para el recién nacido hospitalizado promueven la participación de la familia para favorecer el vínculo entre los padres y el niño, así como la educación para el cuidado integral del niño al egreso de la unidad. En relación con el entorno, se incluyen acciones para reducir los estímulos ambientales nocivos que pueden alterar el neurodesarrollo. Estas intervenciones “tienen como objetivo el dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes con trastornos en el desarrollo o con riesgo de padecerlos”. El primer objetivo planteado está dirigido a la adaptación extrauterina del prematuro, por lo tanto, las intervenciones en primera instancia se dirigen a favorecer la estabilidad fisiológica en respuesta a sus necesidades básicas de oxigenación, alimentación, excreción u otras, y reducir los riesgos biológicos que conlleva su inmadurez sistémica. Por otra parte, al encontrarse en un periodo crítico en el desarrollo del sistema nervioso,4 la enfermera debe identificar y actuar en colaboración con el equipo de salud para prevenir alteraciones neurológicas funcionales y estructurales que produzcan trastornos del desarrollo y secuelas a largo plazo. Debido a que un periodo crítico supone tanto la susceptibilidad ante el daño como la oportunidad de favorecer el desarrollo, el plan de cuidados incluye intervenciones para su promoción a través del reconocimiento e interpretación de las señales conductuales del niño para disminuir, organizar o favorecer la provisión de estímulos positivos: visuales, táctiles, cinestésicos o auditivos. En estas intervenciones también debe incluirse a los padres para favorecer el vínculo y dar seguimiento a la promoción del desarrollo en casa y complementar las actividades de cuidado cotidiano. Por último, “se debe considerar al niño de manera integral” mediante la aplicación del proceso de atención de enfermería que sistematiza el cuidado de manera holística tomando en cuenta las esferas biológica, psicológica y social, incluidas asimismo la planeación y la organización de cuidados en colaboración con los miembros del equipo interdisciplinario encargado de la atención del prematuro dentro de la unidad de cuidados intensivos por medio de los diagnósticos interdependientes; esto especifica en el último planteamiento el concepto “Planificadas por un equipo de profesionales de orientación interprofesional”. En la práctica asistencial, los avances tecnológicos y la evolución de la neonatología han propiciado que la atención al prematuro se centre sobre todo en las necesidades físicas y fisiológicas en virtud de su inmadurez sistémica y la complejidad de los cuidados que requiere para la supervivencia, dejando de lado el aspecto emocional. Se considera que la mayoría de los estímulos que el niño recibe de la enfermera es negativa (toma de signos vitales, punciones, retiro de fijaciones, colocación de sondas, aspiración de secreciones, entre otros); además de esto, la atención se provee de manera mecánica sin tomar en cuenta que el prematuro hospitalizado requiere estímulos positivos que promuevan su desarrollo.

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Sección V. Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales

(Capítulo 8)

En un estudio realizado en Brasil5 sobre la actuación de las enfermeras en la unidad de cuidados intensivos neonatales se describen algunas limitaciones que pueden contribuir a esta situación, entre las que se destacan la sobrecarga de trabajo administrativo que reduce el tiempo dedicado al cuidado asistencial del niño y la familia, la deficiencia de material y disposición de equipo obsoleto que dificulta e incrementa el tiempo para realizar los procedimientos, incapacidad para sincronizar el cuidado entre los integrantes del equipo multidisciplinario, así como falta de protocolos para estandarizar y mejorar la calidad del cuidado. Jeeva propone como buena práctica de enfermería en la UCIN la integración del cuidado humanizado que procure la educación y bienestar tanto del niño como de los padres, optimización del uso de los recursos disponibles y el reflejo del enfoque del proceso de atención de enfermería en el cuidado por medio de una práctica sistematizada e integral.6 Si se toman en cuenta los anteriores planteamientos para mejorar la calidad de atención de los prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales y reducir el riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo, es necesario instituir programas institucionales específicos y destacar la necesidad de contar con protocolos de atención de enfermería para mejorar la calidad del cuidado que integren la sistematización del cuidado por medio del proceso de atención de enfermería; el uso del lenguaje estandarizado para facilitar la aplicación, comunicación, documentación, enseñanza e investigación de un modelo de atención centrado en la prevención de factores de riesgo de alteraciones neurológicas y promoción del neurodesarrollo; e intensificar los cursos de formación y capacitación continua relacionados con estos referentes que hagan posible fomentar en la disciplina de la enfermería el desarrollo personal y profesional. Por último, cabe señalar la relevancia de la sensibilización de todos los integrantes del equipo que intervienen en la gestión del cuidado del prematuro sobre las consecuencias que puede tener cada una de las acciones dentro de la UCIN en el futuro del niño y de su familia.

REFERENCIAS

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1. Mandujano M, Sánchez MC, Romero G, Rivera R, Muñoz P: Consideraciones teórico-metodológicas para el análisis de las secuelas neurológicas de origen perinatal. Las vías de desarrollo infantil ante el daño neurológico. Temas selectos de investigación clínica II, Área de Neurociencias. México: UAM Xochimilco, 1996:111-118. 2. Libro Blanco de la Atención Temprana. Real Patronato de Prevención y Atención a personas con minusvalía. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2000. 3. Martínez, Bermejo: Diagnóstico e intervención de los factores neonatológicos de riesgo causantes de discapacidad. Rev Neurol 2003;36(1):S117-S122. 4. Sánchez MC, Muñoz Ledo P, Mandujano M, Romero G, Nájera RM, Rivera R: El desarrollo del niño, seguimiento e intervención. En: Chávez R. Neurodesarrollo neonatal e infantil. Un enfoque multi, inter y transdisciplinario para la prevención del daño. México: Ed. Panamericana, 2003:270-279. 5. Langona L, Barbosa MA, Pinto MC: Actuación de la enfermera en la unidad de terapia intensiva neonatal: entre lo ideal, lo real y lo posible. Rev Latino Am Enfermagem 2011;19(2). Disponible en www.eerp.usp.br/rlae. 6. Jeeva, Sarin J: Good practices in NICU. J Neonatol 2008;22(2):120-122.

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Anexo

A

Ambiente térmico neutro

Edad 0a6h

6 a 12 h

12 a 24 h

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24 a 36 h

36 a 48 h

48 a 72 h

72 a 96 h

4 a 12 días

Peso

Temperatura ° C