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RADIOLOGÍA

ARTÍCULO DE AJR

El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber* M. Tannasta, K.A. Siebenrocka y S.E. Andersonb,c a

Department of Orthopaedic Surgery. Inselspital. University of Bern. Switzerland. Department of Diagnostic. Pediatric and Interventional Radiology. Inselspital, University of Bern. Switzerland. c Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia. b

Objetivo. El propósito de este artículo es mostrar los criterios radiológicos más importantes que definen los dos tipos de atrapamiento o choque femoroacetabular: el atrapamiento tipo pincer y el tipo cam. Además se exponen errores potenciales en la interpretación de la imagen pélvica a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular. Conclusión. El atrapamiento femoroacetabular es una causa importante de artrosis "primaria" temprana de la cadera. Puede ser reconocido fácilmente en radiografías convencionales de la pelvis y el fémur proximal. Palabras clave: hueso, atrapamiento femoroacetabular, cadera, imagen musculoesquelética, cirugía ortopédica, radiografía.

Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis-what the radiologist should know Objective. The purpose of this article is to show the important radiographic criteria thatindicate the two types of femoroacetabular impingement: pincer and cam impingement. In addition, potential pitfalls in pelvic imaging concerning femoroacetabular impingement are shown. Conclusion. Femoroacetabular impingement is a major cause for early “primary” osteoarthritis of the hip. It can easily be recognized on conventional radiographs of the pelvis andthe proximal femur. Key words: bone, femoroacetabular impingement, hip, musculoskeletal imaging, orthopedic surgery, radiography.

El atrapamiento femoroacetabular (también llamado anteriormente "síndrome del borde acetabular"1 o "atrapamiento cervicoacetabular"2) es una causa importante de artrosis precoz de la cadera, especialmente en pacientes jóvenes y activos3-6, descrita recientemente. Se caracteriza por un contacto prematuro entre el acetábulo y el fémur durante el movimiento de la articulación de la cadera, que, al ser anormal, limita su rango de movimiento fisiológico, típicamente la flexión y la rotación interna. Dependiendo de los hallazgos clínicos y radiográficos, se distinguen dos tipos de atrapamiento (fig. 1): el atrapamiento tipo pincer (Nota del traductor: el término inglés pincer significa pinza y puede hacer referencia tanto a la herramienta como a las pinzas de crustáceos y artrópodos. En el texto se mantiene el término original pincer), que es de causa acetabular y se caracteriza por una cobertura excesiva, focal o difusa, de la cabeza femoral. El atrapamiento tipo cam (Nota del traductor: el término inglés cam hace referencia a piezas que giran o resbalan, como ruedas excéntricas o cilindros de forma irregular, cuyo fin es trasformar los movimientos de rotación en lineales y viceversa. Debe entenderse que el término hace aquí referencia a la forma del cuello femoral, como un cilindro irregular. En el texto se mantiene el

*En la traducción de este artículo han participado escalonadamente Carmen Ortiz Morales (traducción), Ana Blanco Barrio, editor adjunto (revisión de la traducción) y José M. García Santos, editor Jefe de Radiología (radiólogo especialista en musculoesqueético).

término original cam) es el atrapamiento femoroacetabular de causa femoral y se debe a la existencia de una giba o prominencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral (fig. 2). La mayoría de los pacientes (86%) presenta una combinación de ambas formas de atrapamiento, denominada "atrapamiento mixto tipo pincer y cam", mientras que sólo una minoría (14%) presenta una forma pura de atrapamiento femoroacetabular, tipo pincer o tipo cam7. Durante las actividades deportivas y de la vida diaria se producen microtraumatismos repetitivos entre estas superficies óseas. Como consecuencia de este roce recurrente, el labrum degenera8 y se produce un daño condral irreversible que progresa y conduce a una enfermedad degenerativa de la articulación de la cadera si no se detecta a tiempo la causa subyacente del atrapamiento femoroacetabular9,10. En su fase inicial los pacientes con atrapamiento femoroacetabular no presentan los signos radiológicos clásicos de la artrosis como el estrechamiento del espacio articular, la formación de osteofitos, la esclerosis subcondral o la formación de quistes. Por eso, el objetivo de este artículo es familiarizar a los radiólogos con el concepto fisiopatológico del atrapamiento femoroacetabular y describir los hallazgos radiográficos útiles para el diagnóstico y la evaluación correctos, con vistas a un potencial tratamiento quirúrgico. Además se discuten posibles errores en la interpretación de las imágenes que pueden simular un atrapamiento femoroacetabular y se ofrecen algunas claves para el diagnóstico.

Correspondencia: S.E. ANDERSON. Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia. Address correspondence to S.E. Anderson (andersonsembach@yahoo. com.au). Publicado en: AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1540-52.

Hallazgos clínicos Los pacientes con atrapamiento femoroacetabular son jóvenes, normalmente entre 20 y 40 años. La prevalencia estimada es del

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Tannast M et al. El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber

Atrapamiento femoroacetabular

Acetábulo (cobertura excesiva) = tipo pincer

Difusa

Fémur (cabeza no esférica) = tipo cam

Focal

Giba

Coxa profunda

Anterior (retroversión acetabular)

Protrusio acetabuli

Posterior (pared posterior prominente)

Retroversión femoral, coxa vara

Lateral (deformidad en “empuñadura de pistola”)

Anterosuperior

Fig. 1. Organigrama en el que se muestra la clasificación de los tipos de atrapamiento femoroacetabular.

10-15%11. Presentan dolor inguinal con la rotación de la cadera, cuando están sentados, o bien durante o después de las actividades deportivas. Algunos pacientes describen un dolor trocantéreo que irradia hacia la cara lateral del muslo y típicamente notan la limitación del movimiento de su cadera mucho antes de que los síntomas aparezcan. En el examen físico, los pacientes con atrapamiento femoroacetabular tienen un rango de movimiento restringido, particularmente la flexión y la rotación interna3,8. En el caso del atrapamiento anterior, la exploración es positiva si, en 90º de flexión de la cadera, la rotación interna con adducción forzada es dolorosa. Y, en el atrapamiento posterior, si el dolor se produce con la rotación externa en extensión completa de la cadera3,12 (fig. 3). El signo de Drehmann es positivo cuando al flexionar la cadera no se puede evitar su rotación externa13.

Cobertura acetabular excesiva

Subluxación articular sutil Prominencia ósea de la unión del cuello con la cabeza femoral

Radiografía convencional

Fig. 2. La configuración normal de la cadera con suficiente holgura articular permite un rango de movimiento ilimitado (arriba). En el atrapamiento tipo pincer, la excesiva cobertura acetabular conduce a un contacto lineal precoz entre la unión de la cabeza con el cuello femoral y el borde acetabular, dando lugar a una degeneración del labrum y a un daño importante del cartílago. La porción posteroinferior de la articulación se daña (contragolpe) debido a subluxaciones sutiles de la cabeza femoral (centro). En el atrapamiento tipo cam, la giba o prominencia ósea de la unión del cuello con la cabeza femoral choca contra el acetábulo (abajo).

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El papel de la radiografía en el atrapamiento femoroacetabular es evaluar las anomalías que se asocian al atrapamiento y excluir otras causas de dolor en la cadera como la artritis, la necrosis avascular u otros problemas articulares. La resonancia magnética (RM) o la artro-RM pueden ser utilizadas posteriormente para confirmar o excluir los desgarros del labrum, las lesiones del cartílago y otras alteraciones intrínsecas de la cadera en el caso de que se sospeche un atrapamiento. Por tanto, el estudio radiográfico suele completarse con una RM que valore las alteraciones del cartílago y del labrum y que permita una valoración tridimensional de la anatomía ósea. El estudio radiográfico estándar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones (fig. 4): una proyección pélvica anteroposterior y una proyección axial de Johnson con rayo horizontal del fémur proximal3. Como alternativa a esta última se puede realizar la proyección de Dunn-Rippstein (axial de Dunn), preferentemente con 45º de flexión de la cadera, con el

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Fig. 3. Exámenes clínicos para la valoración del atrapamiento femoroacetabular. El signo del atrapamiento anterior (izquierda) es positivo si se produce dolor con la rotación interna forzada a 90º de flexión. En las formas extremas existe una rotación externa pasiva inevitable de la cadera durante su flexión (signo de Drehmann, centro). El signo del "atrapamiento posterior" es positivo cuando la rotación externa forzada en extensión máxima es dolorosa (derecha).

fin de revelar alteraciones morfológicas de la porción anterior de la unión entre la cabeza y el cuello femorales14. Para la radiografía anteroposterior de la pelvis, el paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en 15º de rotación interna, para compensar la anteversión femoral y permitir una mejor visualización del contorno de la porción lateral de la unión de la cabeza y el cuello femorales15. La distancia del foco a la película debe ser de 1,2 m; el rayo tiene que dirigirse al punto medio de la línea que une el borde superior de la sínfisis púbica con la línea que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 4), referencias fácilmente palpables por el técnico16,17. La proyección axial de Johnson del fémur proximal se hace con la pierna rotada internamente, con una distancia del foco a la película de 1,2 m, y con el rayo dirigido al pliegue inguinal (Nota del traductor: a 45º de angulación con respecto al eje de la pierna)18. Si estos requisitos técnicos no se cumplen, las radiografías tendrán que interpretarse con cautela. Para la cuantificación del exceso de cobertura anterior puede utilizarse la proyección de falso perfil de Lequesne y de Séze19, pero raramente está indicada en el estudio del atrapamiento femoroacetabular porque no muestra la relación entre los márgenes anterior y posterior del acetábulo. En el caso del atrapamiento se utiliza más bien para valorar la porción posteroinferior de la articulación de la cadera con el fin de detectar las llamadas lesiones por contragolpe que se describen más adelante.

Para determinar con precisión la inclinación pélvica de un paciente, se puede obtener una proyección lateral pura (fig. 5B). La interpretación correcta de la inclinación pélvica es crucial para la descripción y valoración radiográficas precisas de los parámetros de la cadera de un individuo. Una inclinación neutra se define como un ángulo de inclinación pélvica de 60º formado entre la horizontal y una línea que conecta el borde superior de la sínfisis púbica y el promontorio sacro20 (fig. 5). En la valoración inicial de la cadera no es recomendable emplear protección gonadal, porque impide la interpretación correcta de la inclinación y la rotación que se describen posteriormente.

Atrapamiento tipo pincer El atrapamiento tipo pincer es más frecuente en mujeres de mediana edad (40 años de media), y puede asociarse a otras alteraciones (tabla 1). Se produce por un exceso de cobertura (a partir de aquí “sobrecobertura”) de la cadera que puede provocar una artrosis21. La sobrecobertura focal o difusa del acetábulo da lugar a un contacto lineal entre el borde acetabular y la unión de la cabeza con el cuello femoral (fig. 2). A diferen-

Fig. 4. Posicionamiento correcto para las radiografías anteroposterior y lateral pura de la pelvis (izquierda). La radiografía axial con rayo horizontal de la cadera (derecha) es necesaria para la visualización de la parte anterior de la unión de la cabeza y el cuello femorales, ya que ésta no es visible en la radiografía de pelvis anteroposterior.

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A

B Fig. 5. Mujer de 27 años de edad. A. El “signo del cruce” es visible en ambas caderas en esta radiografía de pelvis anteroposterior analizada con el software Hip2Norm (Universidad de Bern, Suiza), desarrollado específicamente para la corrección de los parámetros de inclinación y rotación pélvica de las radiografías17. B. La proyección lateral pura muestra una inclinación pélvica de 75º, que representa una inclinación pélvica anterior de 15º con respecto a la inclinación neutra de 60º 20. C. La corrección virtual computarizada a la orientación neutra revela una morfología normal de las caderas.

C

cia del atrapamiento tipo cam, el daño que se produce en el cartílago acetabular se limita a una franja delgada cerca del labrum7.

Sobrecobertura acetabular difusa Normalmente, la sobrecobertura acetabular difusa se correlaciona con la profundidad de la fosa acetabular en la radiografía. En la proyección anteroposterior de la pelvis de una cadera normal, la línea de la fosa acetabular se dispone lateralmente a la línea ilioisquiática (fig. 6). Se habla de coxa profunda cuando la pared medial de la fosa acetabular toca o sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática (fig. 7). La protrusio acetabuli ocurre cuando la cabeza femoral sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática (fig. 8). Ambas formas se relacionan con un aumento de la profundidad de los acetábulos; sin embargo, en este momento no tenemos la certeza de que ambas entidades sean una continuación de la otra. Generalmente, un acetábulo profundo se asocia con una sobrecobertura acetabular que puede cuantificarse con el ángulo

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centro-borde lateral y el índice acetabular22. El ángulo centroborde lateral es el formado entre una línea vertical que cruza el centro de la cabeza femoral y la línea que conecta dicho centro con el borde lateral del acetábulo. El ángulo centro-borde lateral normal se encuentra comprendido entre 25º (límite de la displasia)23 y 39º (indicador de sobrecobertura acetabular)24. El índice acetabular es el ángulo formado por la horizontal y una línea que conecta el extremo medial de la zona esclerótica del acetábulo con su borde lateral. En las caderas con coxa profunda o protrusio acetabuli, el índice acetabular (también llamado "ángulo del techo acetabular") es típicamente de 0º o incluso negativo. Otro parámetro para la cuantificación de la cobertura acetabular es el índice de extrusión de la cabeza femoral que define el porcentaje de cabeza femoral que queda sin cubrir por el techo del acetábulo 25. El índice de extrusión normal es menor al 25%26; sin embargo, que sepamos, ningún estudio ha definido un límite inferior de extrusión. Un error potencial en la interpretación de la imagen: si la radiografía anteroposterior se encuentra centrada en la cadera en lugar de la pelvis, puede dar lugar a un falso acetábulo profundo (fig. 9). Debido a este error de centraje, estas radiografías no son útiles para un diagnóstico fiable de acetábulo profundo.

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TABLA 1. Características de los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular Criterios

Atrapamiento tipo pincer

Atrapamiento tipo cam

Causa

Sobrecobertura focal o difusa

Cabeza no esférica

Mecanismo

Contacto lineal entre la sobrecobertura marginal del labrum y la unión cabeza-cuello

Choque de la prominencia o giba contra el acetábulo

Distribución según sexo (V:M)

1:03

14:01

Edad media (rango) (años)

40 (40-57)

32 (21-51)

Localización típica del daño cartilaginoso

Circunferencial en la zona de contragolpe

Posición entre las 11 y las 3 en punto

Profundidad media del daño cartilaginoso (mm)

4

11

Extrofia vesical

Epifisiolisis de la cabeza femoral

Alteraciones asociadas

Deficiencia femoral proximal focal

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Displasia postraumática

Retroversión postraumática de la cabeza femoral

Displasia residual crónica del acetábulo

Coxa vara Deformidad en “empuñadura de pistola” Deformidad en la inclinación de la cabeza femoral Deformidad crónica tras epifisiolisis Retroversión femoral

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Epifisiolisis de la cabeza femoral Tras procedimientos de reorientación acetabular Retroversión idiopática

Anomalía del crecimiento de la epífisis femoral Signo radiográficos en la radiografía anteroposterior

Coxa profunda Deformidad en “empuñadura de pistola” Protrusio acetabuli Ángulo CCD < 125º Retroversión focal acetabular (configuración en 8) Signo de la fisis horizontal Ángulo centro-borde lateral > 39º Índice de extrusión disminuido Índice acetabular ≤ 0º Signo de la pared posterior

Signos radiográficos en la proyección axial de Johnson

Signo de la indentación lineal

Ángulo alfa > 50º Offset cabeza-cuello < 8 mm

Offset ratio < 0,18 Retroversión femoral Cambios secundarios

Hernias sinoviales Osificación del labrum Signo del depósito de hueso

Os acetabuli Pérdida del espacio articular posteroinferior (en el falso perfil) Tardío: signos clásicos de artrosis CCD: ángulo cervicodiafisario.

Sobrecobertura acetabular focal La sobrecobertura acetabular focal puede ocurrir en la parte anterior o posterior del acetábulo. La sobrecobertura anterior se denomina "retroversión acetabular craneal" o "retroversión acetabular anterior focal" y causa un atrapamiento femoroacetabular que puede ser reproducido clínicamente por una flexión y rotación interna dolorosas (Nota del traductor: la sobrecobertura produce un cambio en la disposición espacial del acetábulo, que, en el caso de la sobrecobertura anterior, gira hacia detrás. A este cambio espacial le asignamos a partir de aquí el término “retroversión”). Trazando cuidadosamente los bordes acetabulares anterior y posterior, se pueden identificar distintas configuraciones acetabulares. La configuración normal de un acetábulo es la posición en anteversión de modo que la línea que dibuja su borde anterior se proyecta medialmente a la línea de su pared posterior16,27-29 (fig. 6). Una sobrecobertura focal del acetábulo anterosuperior da lugar a un acetábulo retrovertido cranealmen-

te. En este caso, en la radiografía se observa que la línea del borde anterior cruza a la línea del borde posterior y se dispone lateralmente a esta última en la porción craneal del acetábulo. Esta configuración en 8 constituye el denominado "signo del cruce" (cross-over) (fig. 10). Para distinguir entre una pared anterior demasiado prominente y una pared posterior deficiente, la pared posterior debe ser estudiada con mayor detalle, y por ello se introdujo el "signo de la pared posterior" como indicador de la existencia de una pared posterior prominente. Esta entidad puede producir un atrapamiento posterior con dolor reproducible con la extensión y la rotación externa (fig. 3). En una cadera normal, el contorno visible del borde posterior desciende pasando aproximadamente por el punto central de la cabeza femoral (fig. 6). Si la línea posterior se dispone lateralmente al centro de la cabeza femoral nos encontramos ante una pared posterior más prominente (fig. 11). Por el contrario, en una pared posterior deficiente, el borde posterior es medial al centro de la cabeza femoral. Una pared posterior deficiente asocia a menudo una

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Fig. 6. Esquema (izquierda) y radiografía (derecha) de la apariencia de una cadera normal (visión detallada de la radiografía anteroposterior de pelvis) en un varón de 35 años de edad. La fosa acetabular (F) se encuentra lateral a la línea ilioisquiática (IIL). El índice acetabular (AI) es positivo, y la cabeza femoral (H) no se encuentra totalmente cubierta por el acetábulo (E). La pared anterior (AW) se proyecta medialmente a la pared posterior (PW), la cual pasa típicamente por el centro de la cabeza femoral. El índice de extrusión (E/[A+E]) es de un 25% aproximadamente. El ángulo centro-borde lateral (LCE) es de 25-39º. La línea de la fisis queda dentro de los límites de la cabeza femoral (flechas). A = porción cubierta de la cabeza femoral; E = porción descubierta de la cabeza femoral.

retroversión acetabular o displasia27; una pared posterior excesiva se ve con frecuencia en caderas con coxa profunda o protrusio acetabuli, pero también puede ocurrir como entidad aislada. La retroversión acetabular puede estar causada también por procedimientos quirúrgicos de reorientación acetabular si no se tiene en cuenta la configuración de los bordes acetabulares30,31. La prominencia persistente en la parte anterior de la cadera puede conducir a una ligera subluxación posteroinferior. El incremento de presión entre el acetábulo posteroinferior y el extremo posteromedial de la cabeza femoral puede causar un daño en el cartílago de la porción posteroinferior del acetábulo por un mecanismo de contragolpe, hecho que ocurre en aproximadamente un tercio de los casos de atrapamiento tipo pincer3,7,32. La pérdida de espacio articular resultante puede detectarse en una proyección de falso perfil y constituye un signo de mal pronóstico (fig. 12). Con respecto a los errores a la hora de interpretar la imagen, en ciertas caderas resulta difícil distinguir entre las dos líneas del margen acetabular. En este caso, debe tenerse en cuenta que la línea del borde posterior puede ser siempre identificada fácilmente porque parte del borde inferior del acetábulo.

A’

La radiografía anteroposterior centrada en la cadera no es útil para diagnosticar con seguridad la retroversión acetabular. Esta proyección produce una discrepancia en la apariencia del margen acetabular si se compara con el mostrado en una radiografía de pelvis estándar ya que, al encontrarse más cerca de la fuente de rayos X, el borde anterior del acetábulo se mostrará más prominente17,29. Por eso, el grado de retroversión acetabular generalmente se sobreestima cuando se interpreta una radiografía anteroposterior centrada en la cadera. Además, el signo del cruce puede incluso perderse si sólo disponemos de esta proyección (fig. 13). La forma del acetábulo depende de la orientación pélvica del individuo, la cual puede variar considerablemente en términos de inclinación y rotación33. Una inclinación pélvica aumentada o una rotación hacia la cadera ipsilateral producen un signo de retroversión más pronunciado y viceversa16,17,34,35 (fig. 14). Una rotación pélvica neutra se define como aquella en la que la punta del cóccix señala hacia el punto medio del extremo superior de la sínfisis púbica. Como norma general, una inclinación pélvica neutra se define como aquella en la que la distancia entre el borde más superior de la sínfisis y la porción media de la unión

Fig. 7. Presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una coxa profunda (visión detallada de una radiografía anteroposterior de pelvis) en una mujer de 29 años de edad. La fosa acetabular (F) está tocando o se superpone a la línea ilioisquiática (IIL). La cabeza femoral (H) se encuentra más cubierta, lo que da lugar a una disminución del índice de extrusión (E/[A+E]), a un índice acetabular neutro (AI´) y a un aumento del ángulo centro-borde lateral (LCE´). A´ = porción cubierta de la cabeza femoral; E´ = porción descubierta de la cabeza femoral.

E’ AI’

H F

LCE’

IIL

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A’’

H

Fig. 8. Presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una protrusio acetabuli (visión detallada de una radiografía anteroposterior de pelvis) en una mujer de 42 años de edad. La línea de la cabeza femoral cruza la línea ilioisquiática (IIL). Como consecuencia, el índice de extrusión de la cabeza femoral (E/[A+E]) es 0 o incluso negativo, el índice acetabular (AI´´) es negativo y el ángulo centro-borde lateral (LCE´´) aumenta. F = fosa acetabular; A´´ = porción cubierta de la cabeza femoral; E´´ = porción descubierta de la cabeza femoral.

E’’ AI’’ LCE’’

F

IIL

sacrococcígea es de 3,2 cm en hombres y 4,7 cm en mujeres16. En los casos en los que la pelvis muestra un amplio grado de rotación o de inclinación, puede conseguirse un “reposicionamiento” con la ayuda de una radiografía lateral adicional y utilizando un sistema asistido por ordenador que ha sido desarrollado recientemente (software Hip2Norm. Universidad de Bern, Suiza)17 (fig. 5). Si se realiza, la proyección lateral de la pelvis debe obtenerse tras la proyección anteroposterior sin que el paciente se mueva y con el rayo dirigido al extremo superior del trocánter mayor (fig. 4). El atrapamiento tipo pincer, además de estar causado por alteraciones de la forma acetabular, puede producirse por una movi-

lidad excesiva de la cadera en pacientes en los que no existe alteración acetabular visible. Esto ocurre típicamente en mujeres jóvenes que realizan actividades que exigen grados extremos de movilidad (por ejemplo, bailarinas).

Atrapamiento tipo cam Esta forma de atrapamiento es más común en varones jóvenes (32 años de edad media). Se trata del atrapamiento femoroace-

B A Fig. 9. Influencia del centraje del haz de rayos X en la apariencia de la profundidad acetabular en un varón de 22 años de edad. Las flechas señalan una hernia sinovial causada por un atrapamiento femoroacetabular tipo cam. IIL = línea ilioisquiática; AW = pared anterior; PW = pared posterior; F = fosa. A. La sección de la radiografía anteroposterior muestra una configuración acetabular normal con la fosa acetabular dispuesta lateralmente a la línea ilioisquiática. B. La radiografía anteroposterior centrada en la cadera muestra una coxa profunda aparente. Además, la anteversión del acetábulo parece ser mayor al encontrarse la pared anterior proyectada más medialmente.

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Fig. 10. Presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una sobrecobertura focal anterior en una mujer de 29 años de edad. La retroversión acetabular viene definida por una pared anterior (AW) que se encuentra más lateralizada que la pared posterior (PW), mientras que en la cadera normal la pared anterior se dispone más medial. Esta retroversión acetabular craneal puede definirse también como la llamada configuración en 8 (Nota del traductor: o “signo del lazo”, así conocido en España).

tabular de causa femoral y es secundario a una alteración en la esfericidad de la cabeza, de modo que la porción no esférica (Nota del traductor: la prominencia o giba descritas al principio) impacta en el acetábulo por diferentes causas conocidas o bien de forma idiopática6,36,37 (fig. 2 y tabla 1). Esta giba ósea da lugar a una disminución de la depresión fisiológica (Nota del traductor: offset de la literatura inglesa. Así a partir de ahora) que existe en la transición entre la cabeza y el cuello femorales. El offset se define como la distancia entre la línea vertical tangente al margen anterior de la cabeza femoral y la vertical tangente al borde más prominente del cuello femoral (fig. 15). El roce recurrente conduce a una abrasión del cartílago acetabular o a su avulsión del hueso subcondral38. El área cartilaginosa implicada en el atrapamiento tipo cam es mucho mayor que la que se afecta en el tipo pincer puro y puede asociar zonas extensas en las que el cartílago pierde su consistencia compacta y se lamina o presenta fisuras. Sin embargo, aunque la laminación y las fisuras implican una lesión condral irreversible previa a la artrosis, no producen un estrechamiento del espacio articular porque sólo se altera la calidad del cartílago, no su espesor.

El atrapamiento tipo cam puede estar causado por una prominencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral o por la retroversión de la cabeza o del cuello femorales. Las prominencias óseas se localizan típicamente, bien en la parte lateral (la denominada deformidad en “empuñadura de pistola”, visible en la radiografía anteroposterior de la pelvis) (fig. 15A), o en la porción anterosuperior (visible en la proyección axial de Johnson) (figs. 15B y 15C) de la unión de la cabeza con el cuello femorales (figs. 15B y 15C). La deformidad en “empuñadura de pistola” se caracteriza en las radiografías por un aplanamiento de la superficie de la porción lateral de la cabeza femoral, normalmente cóncava, debido a la extensión lateral anormal de una epífisis femoral que se orienta más horizontalmente39-42 (fig. 15). (Nota del traductor: esta deformidad hace que la unión de la cabeza y el cuello femorales sea más medial, lo que limita el movimiento. La deformidad del cuello que altera la concavidad normal se traduce en una disminución del offset). El atrapamiento tipo cam está causado normalmente por una variante ósea primaria de la unión del cuello y la cabeza femora-

Fig. 11. Las presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una pared posterior (PW) excesivamente prominente muestran la línea de la pared posterior dispuesta lateralmente al centro de la cabeza femoral en un paciente de 30 años de edad.

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Fig. 12. La proyección de falso perfil en un varón de 25 años de edad con atrapamiento femoroacetabular muestra un estrechamiento del espacio articular posteroinferior (flecha) como resultado de subluxaciones recurrentes. Se trata de un signo de mal pronóstico.

les que se considera originada por un crecimiento anormal de la epífisis femoral42, pero también puede aparecer como resultado de diversas causas conocidas, como la epifisiolisis subclínica de

la cabeza femoral43-45, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes4,46, o tras fracturas del cuello femoral2,47; también puede ser idiopática (tabla 1). La cuantificación de la prominencia o giba se puede realizar con la estimación del ángulo α, el offset femoral y la ratio del offset37. El ángulo α es el ángulo formado por el eje del cuello femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza con el punto del contorno de la unión de la cabeza con el cuello femoral en el que comienza dicha prominencia ósea (fig. 15). Puede medirse en las radiografías. Un ángulo mayor de 50o es un indicador de que el contorno de la unión de la cabeza y el cuello femoral tiene una forma anormal. Otro parámetro para la cuantificación del atrapamiento tipo cam es el offset anterior, que se define como la diferencia entre los radios de la cabeza femoral anterior y el del cuello femoral medidos en una proyección axial de Johnson (Nota del traductor: el radio del cuello femoral es la distancia entre el centro y el borde del cuello femoral medido en la zona de mayor anchura, que corresponde con el punto de transición anterior entre la cabeza y el cuello -no especificado en la figura-) (fig. 15). En caderas asintomáticas, el offset anterior es de 11,6 ± 0,7 mm; las caderas con atrapamiento tipo cam presentan un offset anterior disminuido de 7,2 ± 0,7 mm18. Como norma general para la práctica clínica, un offset anterior menor de 10 mm es un indicador importante del atrapamiento tipo cam. Además se puede calcular la ratio del offset, que se define como la relación entre el offset anterior y el diámetro de la cabeza femoral. Esta ratio es de 0,21 ± 0,03 en pacientes asintomáticos y de 0,13 ± 0,05 en las caderas con atrapamiento tipo cam. Otra causa de atrapamiento tipo cam es la retroversión femoral, que puede ocurrir de forma primaria48 o postraumática, tras la consolidación de fracturas del cuello femoral47. La retroversión femoral sólo se puede calcular de forma fiable mediante tomografía computarizada incluyendo las porciones proximal y distal del fémur49. También la coxa vara (definida por un ángulo

B A Fig. 13. El signo de retroversión puede perderse si el centro del haz de rayos X no se dirige correctamente. A. En esta pelvis de cadáver con una línea que marca el borde acetabular, se observa una retroversión acetabular craneal en el lado izquierdo en la radiografía anteroposterior de pelvis. El centro del haz de rayos X se indica con un marcador radioopaco. B. En la proyección anteroposterior centrada en la cadera, el signo de retroversión desaparece.

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A

B

C

Fig. 14. Influencia de la orientación pélvica del individuo en la apariencia del borde acetabular. A. La configuración acetabular normal se muestra en esta pelvis de cadáver en la que se marcan con una línea los bordes del acetábulo. a = distancia vertical entre el borde superior de la sínfisis y la articulación sacrococcígea. B. Una inclinación pélvica aumentada (aumento de la distancia entre la sínfisis y la articulación sacrococcígea, a´) da lugar a una retroversión aparente del borde acetabular en ambos lados. Las flechas indican la retroversión pélvica aparente debida a una inclinación pélvica aumentada. C. La rotación de la pelvis hacia la derecha (con el consecuente incremento de la distancia horizontal entre el punto medio de la sínfisis y el de la articulación sacrococcígea), b (distancia horizontal entre el punto medio de la sínfisis y el punto medio de la unión sacrococcígea) conduce a una retroversión aparente de la cadera derecha y a una anteversión pronunciada de la izquierda. La flecha indica la zona de retroversión aparente en la cadera derecha debida a la rotación hacia la derecha de la pelvis.

formado entre el eje del cuello y el de la diáfisis femoral inferior a 125º) ha sido reconocida como una causa de atrapamiento tipo cam50. Un error potencial en la interpretación de la imagen: en la fase inicial de la enfermedad, las prominencias óseas descritas constituyen anormalidades anatómicas que no se corresponden con los osteofitos clásicos. Estos aparecen en un estadio avanzado de la enfermedad cuando ya se ha producido el daño cartilaginoso, y su formación puede conducir a un empeoramiento del atrapamiento femoroacetabular, ocasionando un incremento de la sobrecobertura acetabular en las caderas tipo pincer, o una disminución aún mayor del offset femoral. Mediante una evaluación cuidadosa de las radiografías se puede identificar el borde acetabular original. Ocasionalmente, se puede observar una indentación lineal en las caderas con atrapamiento tipo pincer así como un engrosamiento cortical a la altura de la unión de la cabeza y el cuello femorales (fig. 17). En la etapa final de este tipo de atrapamiento se produce la abrasión del cartílago posteroinferior como resultado de la lesión por contragolpe durante la subluxación sutil de la cabeza femoral. Este signo de mal pronóstico se aprecia mejor en un falso perfil de la cadera o, si se dispone de ella, en una RM (fig. 12).

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Cambios radiográficos secundarios en las caderas Un atrapamiento femoroacetabular no diagnosticado predispone a la lesión reiterada del labrum acetabular, que es la primera estructura en alterarse en ambos tipos de atrapamiento. Esa lesión recurrente da lugar a una osificación reactiva, particularmente de la base del labrum8 (fig. 16). A medida que la enfermedad avanza hacia sus estadios finales, el depósito progresivo de hueso reactivo en el borde óseo del cotilo aumenta la profundidad acetabular y, con ello, el problema del atrapamiento. El depósito de hueso puede observarse como un doble contorno del borde acetabular (fig. 16). Debido al estrés anormal en las caderas con atrapamiento, el fragmento de hueso acetabular prominente puede incluso separarse del margen óseo adyacente. Este os acetabulum constituye una fractura del borde acetabular, que se supone producida por el estrés o el mismo atrapamiento, como resultado de una entrada forzada constante de la cabeza femoral en el acetábulo27 (fig. 16). En las caderas con atrapamiento femoroacetabular, la prevalencia de hernias sinoviales (herniation pits) es significativamente mayor. Estas hernias son hallazgos benignos e incidentales, sin una causa clara conocida51. Se observan en un 33% de los

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B

A

C

Fig. 15. Atrapamientos tipo cam. A. Deformidad en “empuñadura de pistola” con extensión anormal de la línea de la fisis (flechas) en un varón de 19 años. B. Visión axial de una cadera normal con un offset (OS) y un ángulo alfa normales (α < 50º) en un varón de 32 años. C. Disminución del offset femoral con el subsiguiente aumento del ángulo alfa (´) en un varón de 26 años.

A B Fig. 16. Signos radiográficos secundarios de atrapamiento femoroacetabular. A. El choque recurrente puede ocasionar la osificación de la base del labrum (flecha blanca) y el depósito de hueso en el borde acetabular, que se aprecia como un doble contorno (flechas negras) en una mujer de 45 años. B. Debido al estrés anormal que sufren las caderas con atrapamiento, el fragmento óseo acetabular prominente puede llegar a separarse del margen óseo adyacente (os acetabuli, flecha), como se puede apreciar en este varón de 36 años de edad con deformidad en “empuñadura de pistola”.

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A B Fig. 17. Caderas tipo pincer en una mujer de 37 años. A y B. En las caderas tipo pincer se produce con frecuencia una indentación lineal en la vertiente femoral (flechas negras) producida por el choque contra el acetábulo, asociada a un engrosamiento cortical reactivo (flechas blancas), hallazgo visible en la radiografía convencional (A) y en la artro-resonancia magnética con contraste intraarticular (B).

pacientes y se comportan como focos radiolúcidos de 3 a 15 mm (5 mm de media) de tamaño, rodeados de un margen esclerótico, localizados típicamente en el cuadrante proximal anterosuperior del cuello femoral52. Dicha localización se corresponde de forma bastante precisa con la típica del atrapamiento. Por eso, las caderas con estos quistes yuxtaarticulares deberían ser consideradas articulaciones con riesgo de atrapamiento femoroacetabular más que como caderas con lesiones benignas, aunque las hernias sinoviales no siempre se asocian con atrapamiento sintomático.

Claves y errores a la hora de interpretar la imagen del atrapamiento femoroacetabular Algunas enfermedades sistémicas en las que se afecta la articulación de la cadera pueden simular un atrapamiento femoroacetabular: entre éstas se incluyen la espondilitis anquilosante, la hiperostosis esquelética difusa idiopática (HEDI) y la displasia congénita de cadera. Sin embargo, suele ser fácil distinguirlas del atrapamiento femoroacetabular prestando atención a las articulaciones sacroilíacas, que se encontrarán fusionadas o serán patológicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías seronegativas, y a la columna, en la que existirá una calcificación del ligamento longitudinal anterior en el caso de la HEDI. La displasia congénita que se presenta en la edad adulta se caracteriza por una falta de cobertura acetabular y por una subluxación lateral proximal de la cabeza femoral y se asocia más con un gran ganglión en el labrum53. En raras ocasiones, los pacientes con atrapamiento femoroacetabular pueden presentar alteraciones sobreañadidas como el depósito de hidroxiapatita en el labrum acetabular; sin embargo, esta calcificación suele haberse resuelto en las radiografías de seguimiento a las 6 semanas. Con mayor frecuencia, en las prime-

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ras fases de la adolescencia puede existir una entesopatía asociada al uso excesivo del tendón glúteo, que se manifiesta por la aparición de un espolón óseo en el trocánter mayor. El atrapamiento femoroacetabular a menudo es bilateral, pero se puede presentar de manera asincrónica. Por ello, aunque la manifestación sintomática puede retrasarse en uno de los lados, se recomienda la revisión de ambas articulaciones. Puede haber pacientes asintomáticos con hallazgos radiológicos de atrapamiento femoroacetabular típico debido a una actividad física escasa o bien porque se trate de un estadio temprano en el desarrollo de la enfermedad. Aunque existan hallazgos de imagen característicos del atrapamiento femoroacetabular, en este momento el criterio diagnóstico fundamental es el dolor del paciente y no los hallazgos de imagen por sí solos. Sin embargo, como el pronóstico de la articulación es significativamente mejor si el atrapamiento intraarticular se soluciona lo antes posible, se recomienda la reconstrucción quirúrgica de la articulación de la cadera tan pronto como aparezcan los primeros síntomas4,38. Las radiografías defectuosas de la pelvis y de la articulación de la cadera pueden hacer que se subestime o que se diagnostique erróneamente un atrapamiento femoroacetabular. En la radiografía anteroposterior, además de realizar una primera valoración de la simetría global de ambas caderas, es útil determinar la posición de la articulación sacrococcígea con respecto al margen superior de la sínfisis del pubis, sobre todo cuando no se haya obtenido una proyección lateral pura, como es habitual en la ajetreada práctica diaria. Si la articulación sacrococcígea se encuentra aproximadamente a 3,2 cm de la sínfisis en los hombres o a 4,7 cm en el caso de las mujeres, nos encontramos, probablemente, ante una inclinación pélvica neutra. Para minimizar los errores de interpretación por una técnica inadecuada, las radiografías deben realizarse tal y como se describe en este artículo o bien puede utilizarse un programa informático que corrija los defectos de posición17 (fig. 5). Este último permite la obtención de ángulos, medidas y ratios de forma precisa, así como la planificación prequirúrgica más adecuada.

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El PACS constituye otra forma útil de revisar las radiografías en busca de un posible atrapamiento femoroacetabular. Se coloca un círculo, inicialmente centrado en el punto medio de la cabeza femoral, y se va aumentando hasta el límite de su contorno. Si existe algo de hueso más allá de este círculo, es muy probable que exista un atrapamiento tipo cam. Estos círculos se pueden dibujar tanto en las radiografías axiales como en las anteroposteriores (fig. 15).

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Tratamiento del atrapamiento femoroacetabular El tratamiento quirúrgico del atrapamiento femoroacetabular se centra en mejorar la holgura del movimiento de la cadera y en aliviar el choque femoral contra el borde acetabular. Este enfoque implica la resección quirúrgica de la causa del atrapamiento mediante osteotomía del borde acetabular o del offset femoral, que se realiza mediante luxación quirúrgica de la cadera3,12,54 o por técnica artroscópica55; más raramente se realiza una osteotomía periacetabular para conseguir la reorientación de un acetábulo retrovertido28. Los resultados a medio plazo de estos procedimientos son prometedores4,38.

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Conclusión

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En conclusión, existen dos formas principales de atrapamiento femoroacetabular (pincer y cam) que afectan a individuos jóvenes, activos, que presentan dolor de cadera, aunque la mayoría de los pacientes van a tener una combinación de ambos tipos de atrapamiento. En este artículo se han presentado la técnica radiográfica y los hallazgos típicos. La RM y la artro-RM son importantes para una evaluación más precisa de las anormalidades óseas y de las partes blandas que tienen lugar en este síndrome y serán presentadas en un artículo futuro.

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