American Urological Association

AUA NEWS THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA

Octubre 2014

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Volume 7 | EDITION Issue 10 SPANISH SpANISH EDITION

EDITORIAL Jorge Gutierrez-Aceves, MD Winston Salem, North Carolina

El próximo mes de Noviembre se llevara a cabo el congreso anual de la Confederación Americana de Urología (CAU) en Punta del Este Uruguay. La AUA tendrá una participación importante durante este congreso. El programa de las actividades de la AUA durante el mismo las mencionare en forma detallada en el próximo numero de AUANews en Español. Durante este próximo congreso CAU se llevara a cabo el cambio programado en la Secretaria General de la CAU, en donde el Dr. Hugo Dávila sucederá en este cargo al Dr. Humberto Villavicencio. En

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forma personal y a nombre de la Junta Directiva de la CAU, quiero aprovechar este medio para extender una muy sincera felicitación al Dr. Villavicencio por su brillante labor no solo durante su gestión como Secretario General, si no durante los últimos años en donde participo en diferentes cargos directrices dentro de le Junta Directiva de la CAU. El Dr. Villavicencio tendrá que ser reconocido y recordado como el iniciador y el principal promotor de los cambios trascendentales que se han dado en esta organización y que han dado como resultado una nueva CAU, mas fuerte, mas prospera y mas reconocida como la Asociación representante de la Urología Latino e Iberoamericana. En horabuena Humberto y gracias por tu incansable labor y por los logros obtenidos a favor de la CAU. Así mismo mis mejores deseos para el

Dr. Dávila en el inicio de su gestión al frente de la CAU, sin duda será una nueva etapa de éxito para esta Confederación. En este numero de AUANews en Español van a encontrar un articulo en donde el Dr. Villavicencio comparte con Ustedes como se ha dado la transformación de la CAU y cuales son los logros que se han obtenido en estos años recientes, bajo la dirección del propio Dr. Villavicencio. Aprovecho este numero también para recordar que la AUA espera con gusto participar en el Congreso Anual de la Sociedad Mexicana de Urología (SMU) que se llevara a cabo en la ciudad de Guadalajara, México, del 4 al 8 de Noviembre próximo. El Presidente Electo de la AUA, Dr. William Gee, va a ser el representante oficial de la AUA en el congreso. En Noviembre 5 y 6 se va

FUEGO CRUZADO Debate SPANISH EDITION

Volume 7 | Issue 10 SpANISH EDITION Editor, Spanish Edition Jorge Gutierrez-Aceves, MD Winston Salem, North Carolina, USA

Esta la Nefrolitotomia Percutánea en su Camino de Salida? El Debate entre Ureterolitotricia Avanzada y Mini-NLPCN

Associate Editor, Spanish Edition Oscar Negrete-Pulido, MD Leon, Mexico

Michael Grasso, MD New York, New York

Mahesh Desai, MD Nadiad, India

La Nefrolitotomia percutánea (NLPCN) y la ureterolitotricia han evolucionado en forma paralela durante los últimos 30 años. Avances en ambas tecnologías que incluyen

mejores endoscopios, miniaturización de los accesorios y el uso de litotritores endoscópicos mas precisos se han combinado para minimizar la morbilidad y mejorar los resultados particularmente en cálculos del tracto urinario superior. Las dos formas de litotricia endoscópica se han refinado y sus aplicaciones han aumentado con los avances en la tecnología. Hay presentaciones clínicas en las cuales una tecnología tiene claras ventajas sobre la otra. Con relación a cálculos infecciosos de estruvita o cálculos de matriz existe un acuerdo universal de que la NLPCN es la

llevar a cabo el curso de laparoscopia de la AUA/SMU/CMU durante el congreso de la SMU. El curso practico “Hands-On” será presentado por varios Profesores Mexicanos y por dos Profesores de la AUA, el Dr. Erik Castle y el Dr. Robert Ferrini, quienes van a enseñar tanto técnicas básicas como avanzadas de laparoscopia. Desde el año 2008, la AUA ha trabajado en forma conjunta con la SMU y con el CMU para llevar a cabo 2 cursos anuales de laparoscopia en forma conjunta durante los respectivos congresos anuales de ambas organizaciones, estos cursos siguen siendo un éxito. Adicionalmente, durante el congreso, personal de la AUA va a contar con un stand en donde estará proporcionando material educativo de la AUA y podrá contestar preguntas acerca de la membresía de la AUA en general. u primera línea de tratamiento y que la ureteroscopia tiene un papel modesto en estos pacientes. Así mismo, hay un acuerdo de que en pacientes con cálculos de volúmenes grandes, con segmentos obstruidos del tracto urinario superior y en aquellos en los cuales el acceso ureteroscopico retrogrado no es posible la NLPCN es el procedimiento favorecido. También hay un acuerdo en que la ureterolitotricia es la primera opción para tratar cálculos de tamaño modesto no infectados del tracto urinario superior con significativa menor morbilidad comparado con la NLPCN y tiene la ventaja de que en general es realizada como un procedimiento ambulatorio. El debate evoluciono hacia la discusión de si la mini-NLPCN (miniperc) debe de ser utilizada contra la ureterolitotricia en casos complejos , específicamente en casos de cálculos intrarenales grandes de origen metabólico y no infeccioso. La miniperc tiene la ventaja de un menor t Continued on page 2

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2 Octubre 2014 Debate Fuego Cruzado t Continuación de la página 1

riesgo de complicaciones debido a un tracto de acceso mas pequeño. Tanto la mini-perc como la ureterolitotricia tuvieron un significativo menor riesgo comparado con la NLPCN estándar (1-3). La ureterolitotricia avanzada en el tratamiento de cálculos intrarenales grandes ha sido el motivo de estudios de investigación clínica en varias instituciones (1). La técnica estándar consiste en ureteroscopia y litotricia con láser para convertir el calculo en fragmentos pequeños y polvo de calculo que puedan después pasar con el tiempo. Conforme el tamaño del calculo exceda de 2.5 cm, muchos

pacientes requieren un intervalo de catéter ureteral y un procedimiento en dos etapas para asegurar la completa fragmentación y eliminación de la carga litiasica. Esto contrasta con la técnica estándar de NLPCN que puede comúnmente ser realizada en una sesión, aun cuando tenga un perfil de riesgo mayor. La mini-NLPCN con un tracto de acceso menor ha disminuido la eficacia en cálculos con una masa grande porque el tracto menor limita el tamaño de los fragmentos que deben ser extraídos, así mismo el tamaño de la sonda del litotritor que se utiliza para remover los fragmentos menores. Para cálculos de volumen grande de origen metabólico, la ureteroscopia en etapas puede ser beneficiada con una irrigación intrarrenal

retrograda en el intervalo entre las dos procedimientos, esto es posible en cálculos de acido úrico o de cistina (figura 1). La tabla 1 demuestra un metanálisis de pacientes con cálculos grandes tratados en forma retrograda y demuestra la incidencia baja de complicaciones de sangrado (1). En una serie reciente de intervenciones de ureteroscopia se reporta el riesgo de lesiones asociadas a la colocación de la camisa de acceso ureteral lo que representa alguno de los riesgos asociados con ureteroscopia (4). En este estudio los autores inspeccionaron la pared ureteral al remover la camisa de acceso (figura 2), encontraron una alta incidencia de abrasión ureteral y perforación del uréter, sugiriendo que no es aceptable sobre dilatar el uréter para intentar colocar una camisa de

Figura 1: Opciones para irrigación intarrenal. Reproducido con permiso (1)

Stone type Irrigant choice

No. Pts 45 (%)

Cystine THAM-E and Mucomyst* 17 (38) Uric acid THAM-E 23 (51) Calcium based Saline and gentamicin 5 (11) * THAM-E is pH 10 tromethamine tris-hydroxymethyl aminomethane; Mucomyst is N-acetylcysteine.

Figura 2. Figura 2: Vista endoscópica de traumatismo de la pared ureteral por la colocación de camisas de acceso, incluyendo grado 1 (a), grado 2 (B) y grado 3 (C) superior mayores de 2 cm

acceso. La tabla 2 presenta una comparación de variables intraoperatorias y postoperatorias asociadas con nefrolitotomia con micro-perc contra ureteroscopia avanzada (2). La incidencia de éxito fue discretamente mayor con mini-perc, 97% vs. 94% con ureteroscopia. Las complicaciones fueron mínimas en ambos grupos. La tabla 3 presenta una larga serie de procedimientos de ureteroscopia avanzada en 164 pacientes con un tamaño medio de cálculos solo poco menor a 3 cm (1). La posibilidad de éxito vario de 97% para cálculos grandes del uréter proximal a 83% en cálculos del polo inferior, con una tasa global de éxito de 87%. t Continued on page 3

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Octubre 2014 Tabla 1: Revisión de estudios de manejo ureteroscopico de cálculos del tracto urinario References

En resumen, ambas técnicas tiene meritos con resultados aceptables y riesgo mínimo. Varias preguntas se presentan cuando se comparan ambas técnicas. Puede un calculo con un volumen relativamente grande ser completamente eliminado con una técnica de mini-perc vs. NLPCN estándar con una camisa de acceso de 1 cm?. Es el riesgo de punción percutánea con una camisa de menor tamaño similar al riesgo asociado con ureteroscopia retrograda? Esta claro que la ureterolitricia tiene un menor riesgo que la NLPCN tradicional. La mini-perc ha encontrado un lugar entre los dos tratamientos, disminuyendo complicaciones y permitiendo el tratamiento anterogrado en pacientes en los cuales la ureteroscopia no es favorecida. Conforme estas dos técnicas evolucionen en paralelo su eficacia va a aumentar obviamente. u

3

No. Pts



Stone

Stone-free (%)

Mean

No.

Diameter (mm)

Procedures Complications (%)

Grasso M: J Urol 1998; 160: 346

51

24.9

93

1.3

3 (3)

Riley JM: J Endourol 2009; 23: 1395

22

30.0

91

1.8

4 (10)

Hyams ES: J Endourol 2010; 24: 1583

120

24

83

1.2

8 (6)

El-Anany FG: BJU Int 2001; 88: 850

30

Greater than 20

77

1

3 (10)

Mariani AJ: J Urol 2007; 177: 168

16

33

88

2.4

4 (10)

Ricchiuti DJ: J Endourol 2007; 21: 1421

23

30.9

74

1.4

0 (0)

Breda A: J Urol 2008; 179: 981

15

22

93

2.3

3 (9)

Wheat JC: Can J Urol 2009; 16: 4915

9

38

33

2.3

0 (0)

Bader MJ: Urol Res 2010; 38: 397

24

29.8

92

1.7

5 (12)

Takazawa R: Int J Urol 2012; 19: 264

20

31

90

1.4

3 (5)

Cohen et al1

145

29

87

1.6

5 (2)

Adapted from Cohen et al.1 Tabla 2: Comparación de las variables intraoperatorias y postoperatorias en los grupos de microperc y cirugía intrarrenal retrograda

Microperc

Retrograde Intrarenal Surgery

p Value

47.1 (17.5) 22 (62.8)

0.295