American Urological Association

AUA NEWS THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION

Marzo 2014

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Volume 7 | Issue 3

EDITORIAL Jorge GutierrezAceves, MD Winston Salem, North Carolina

En este numero me voy a referir al próximo congreso anual de la Asociación Americana de Urología (AUA), que tendrá lugar del 16 al 21 de Mayo del 2014, así como a la variedad de actividades y programas educativos que serán presentados o traducidos al Español. El congreso anual de la AUA es el lugar para aprender sobre procedimientos innovadores y sobre los últimos adelantos en productos y tecnología para urología. Como cada ano, adicional al programa científico, la AUA bajo el liderazgo del Dr. Gopal Badlani, Secretario General, hace un esfuerzo para presentar interesantes actividades que son un complemento al aprendizaje de Urología. Como en anos pasados, la sesión

plenaria, que es el foro en donde varios expertos de diversos países presentarán sus innovadoras investigaciones, nuevas guías de manejo de la AUA y los últimos adelantos en medicina urológica, así como varios cursos, serán traducidos al Español En una atinada decisión la AUA ha autorizado la realización de 4 cursos presentados exclusivamente en Español. El ano pasado y anos anteriores el curso pionero en esta categoría fue el curso de: • Endourología Avanzada Manejo de Cirugía Renal Percutánea y Cirugía Intrarrenal Retrograda Compleja, Jorge Gutierrez-Aceves, MD Este ano 3 cursos mas en Español estarán el programa: • Manejo Médico del Hombre con Sintomatologia del Tracto Urinario Bajo, Enrique LeneroLlaca, MD • Evaluación y Tratamiento de la Estrechez de la Uretra Anterior, Ramon Virasoro, MD

Cambiando la Epidemiologia de la Nefrolitiasis Pediátrica Jonathan C. Routh, MD, MPH Durham, North Carolina

En los adultos la urolitiasis tiene una incidencia de por vida de aproximadamente 10%, tiene una tendencia a aumentar en los adultos de Estados Unidos sin una clara definición de si hay un aumento entre los niños. Aunque históricamente se ha considerado que la nefrolitiasis en niños es rara, un reporte de prensa reciente de New York Times, Los Ángeles Times, CNN y otro medios ha sugerido que la incidencia de litiasis pediátrica esta aumentando con tendencias semejantes a los adultos. Estos artículos sugieren que este incremento se da en los niños muy chicos de edad, así como

en los de mayor edad. Debido a que estos reportes pueden tener alguna parcialidad o cambios en los métodos diagnósticos a través del tiempo, no esta claro que este incremento en la incidencia pueda ser generalizado. En este trabajo el autor examino la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (PHIS por sus siglas en Ingles) que es una colección de hospitales pediátricos terciarios (1). Compararon el numero de admisiones por nefrolitiasis con el volumen total de admisiones en cada hospital además del numero de admisiones de otros 2 diagnósticos pediátricos con patrones epidemiológicos establecidos. Con todas las mediciones encontraron que la incidencia de nefrolitiasis esta de hecho en aumento, con un ajuste estadísticamente significativo de 10.6% de

• Cirugía Renal Laparoscópica, Oscar Schatlof, MD Otros cursos, como el muy popular curso de Actualización en cáncer de Proststa 2014 (Prostate Cancer Update 2014) impartido por el Dr. William Catalona, serán traducidos simultáneamente al Español. La sesión del programa en Español de AUA/CAU continua creciendo cada año, es el programa científico internacional más concurrido durante el congreso anual, con más de 1,700 urólogos que asistieron en el congreso de 2013. El programa es todo el día del sábado, es coordinado por el Dr. Shlomo Raz en conjunto con los líderes CAU e incluye expertos de renombre mundial en urología. El programa sigue siendo uno de los pilares de la programación científica de la AUA en cada reunión anual y este ano en Orlando celebrará su vigésimo año. Por primera ocasión esta ano la conferencia CAU se presentara durante esta sesión. El conferencista será nombrado por la CAU

y la conferencia se llevara a cabo cada ano durante esta parte del programa del congreso de la AUA. Como todos los anos, este programa tendrá traducción simultánea al Español. Adicionalmente a las sesiones plenarias y a los cursos, el congreso anual de la AUA ofrece otras actividades educacionales a sus asistentes incluyendo mas de 9 horas de cirugía en vivo a través del congreso, un día, el Viernes, dedicado exclusivamente a la investigación urológica, un programa completo de Urologia Oncologica, el Salón del Pueblo de la AUA (AUA’s Town Hall) acerca de Imagen, Simulación y Animación en Medicina; y nuevo este ano, el Fuego Cruzado: el programa de Controversias en Urología que tendrá debates en los principales tópicos de actualidad. Para ver una lista completa de las actividades del programa y para mas información acerca del Congreso Anual de la AUA, visite www.aua2014. org. Nos vemos en Orlando! u

incremento anual (1). Sin embargo, como este estudio se basa en datos de un centro medico académico mayor, puede también tener cierta parcialidad por patrones locales de tratamiento. En un estudio mas reciente los autores examinaron un registro de población grande y encontraron 4% de incremento por ano en la incidencia de cálculos renales entre niños en el condado de Olmsted, Minnesota (2). Conociendo que la nefrolitiasis esta en incremento entre los niños en Estados Unidos, la siguiente pregunta lógica es porque? Una sospecha común detrás de esta tendencia es la dieta en los niños, sin embargo, aunque los patrones de dieta han cambiado en forma significativa, no es fácil probar que estos cambios hayan llevado al incremento en la incidencia de litiasis renal. En un estudio reciente en donde se utilizo un modelo de ratón para manipular la ingesta dietética, los autores encontraron que la ingesta

de sodio y de fructuosa en la dieta produjo una reducción significativa en inhibidores de la litiasis urinaria tales como el magnesio y los citratos, una disminución en el potasio urinario y un incremento en el calcio sérico (3). Adicionalmente, datos del PHIS y otras grandes bases de datos han demostrado que los niños con litiasis renal tiene un mayor riesgo de para comorbilidades metabólicas tales como la obesidad y la hipertensión (4). Dadas sus limitantes metodológicas, estos datos deben ser interpretados como sugestivos pero no definitivos para establecer que la dieta es una causa significativa de nefrolitiasis pediátrica. Otros factores tales como cambio en el clima en los Estados Unidos y cambios en el microambiente pediátrico pueden también ser causas sinérgicas. Basado en datos de hospitales y t Continued on page 3

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2 Marzo 2014

Expandiendo el Papel del Urólogo en Cáncer de Próstata Avanzado: Una Llamada para la Acción

Michael S. Cookson, MD, MMHC Oklahoma City, Oklahoma

Neal D. Shore, MD, FACS Myrtle Beach, South Carolina

En 2014 el manejo del cáncer de próstata avanzado ha cambiado dramáticamente y es esencial que los Urólogos tomen su papel como los médicos responsables en el manejo de esto pacientes. Por supuesto la colaboración del Urólogo con otros especialistas como el radiólogo, el oncólogo medico, debe de utilizarse para establecer un modelo de cuidado multidisciplinario (1). Cuando la terapia de deprivacion androgénica (TDA) es iniciada en forma apropiada, la mayoría de los pacientes responden en forma favorable con remisión clínica y/o bioquímica, pero van a experimentar finalmente progresión de sensibilidad androgénica a un status de resistencia a la castración (1). Las opciones para el tratamiento de hombres con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) han cambiado dramáticamente. Antes de 2004, una vez que la TDA fallaba, los tratamientos eran administrados solamente para el alivio de síntomas. Estudios claves con quimioterapia demostraron una mejoría en la sobrevida de pacientes con CPRC con el docetaxel intravenoso (2,3). Desde 2010 hay 5 terapias para CPRC aprobadas por la FDA, todas con beneficios comprobados en la sobrevida. Esto llevo a la AUA a establecer las primeras guías para CPRC en 2013 (4). Estos 5 nuevos agentes aprobados en base a estudios randomizados son sipuleucel-T, cabazitaxel, abiraterona, enzalutamida y dicloro de radio-223. Las guías de AUA para CPRC fueron desarrolladas no solo para ayudar a los clínicos a entender acerca del espectro del cáncer de próstata avanzado, sino también para reconocer en que momento de la enfermedad es apropiado utilizar estos nuevos

agentes. 6 tipos de caso de pacientes fueron desarrollados para representar los escenarios clínicos mas comunes y fueron categorizados en base a la presencia o ausencia de enfermedad metastasica, severidad de los síntomas, estado general del paciente y si recibieron en forma previa quimioterapia con docetaxel (ver figura). El paciente Tipo 1 es un paciente asintomático con un incremento progresivo de antígeno prostático especifico a pesar de tener un nivel de testosterona menor de 50 ng/dl y sin evidencia radiográfica de metástasis. En este escenario se debe recomendar observación y continuar con TDA. Debido a que todos los agentes tienen efectos secundarios potenciales y debido a que ningún tratamiento ha demostrado que prolongue la sobrevida o que logre un retraso significativo en el desarrollo de metástasis en este escenario de CPRC M0, lo primero que debemos es de no hacer daño. El medico puede ofrecer tratamiento con anti andrógenos de primera generación o con inhibidores de la síntesis de andrógenos de primera generación, aunque no se ha demostrado un beneficio en la sobrevida con estas terapias. Sin embargo, os clínicos no deben ofrecer quimioterapia, inmunoterapia o nuevas terapias hormonales orales a estos pacientes fuera de protocolos clínicos. El paciente Tipo 2 es uno asintomático o mínimamente sintomático, con evidencia radiográfica de metástasis y sin tratamiento previo de quimioterapia con docetaxel. Es este escenario los médicos pueden ofrecer sipuleucel-T, abiraterona mas prednisona o docetaxel. Se puede ofrecer también terapia antiandrogena de primera generación o inhibidores de la síntesis de andrógenos de primera generación o bien solamente observación en aquellos pacientes que no quieren o no pueden tener acceso a estos medicamentos. El Tipo de paciente 3 tiene enfermedad sintomática, metastasica, un buen estado general y no ha recibido en forma previa docetaxel. Para estos pacientes la quimioterapia con decetaxel es adecuada. En este caso los médicos pueden ofrecer abiraterona con prednisona o pueden también ofrecer ketoconasol mas esteroides,

Staging/(H&P/Imaging( Index&Patient&1&


  Clinicians&should&recommend& observation&with&continued& androgen&deprivation&
  Clinicians&may&offer&treatment& with&AirstB&generation&antiB androgens&(Alutamide,& bicalutamide&and&nilutamide)&or& AirstBgeneration&androgen& synthesis&inhibitors& (ketoconazole)&to&select&patients& unwilling&to&accept&observation&
  Clinicians&should&NOT&offer& systemic&chemotherapy&or& immunotherapy&outside&the& context&of&a&clinical&trial&

NonBmetastatic&CRPC& No&prior&docetaxel&

Metastatic&CRPC& Prior&docetaxel&

Symptomatic& Good&performance&status&

Index&Patient&3&

Good&performance&status&

Poor&performance&status&

Poor&performance&status&

Index&Patient&4&


  Clinicians&should&offer&docetaxel&& Asymptomatic&or&mildly&
  Clinicians&may&offer&abiraterone&
  Clinicians&may&offer&treatment&with& abiraterone&+&prednisone&& symptomatic& +&prednisone&
  Clinicians&may&offer&treatment&with&
  Clinicians&may&offer& ketoconazole&+&steroid&or& Index&Patient&2& ketoconazole&+&steroid,& radionuclide&therapy&to&patients& mitoxantrone&or&radionuclide& who&are&unable&or&unwilling&to& therapy&to&patients&who&do¬&
  Clinicians&should&offer& receive&abiraterone&+&prednisone& want&or&cannot&have&one&of&the& abiraterone&+&prednisone,&
  Clinicians&may&offer&docetaxel&or& previously&listed&treatments& docetaxel&systemic& mitoxantrone&chemotherapy&in&
  Clinicians&should&NOT&offer& chemotherapy&or&sipuleucelBT& select&cases,&speciAically&when& treatment&with&either& immunotherapy& performance&status&is&directly& estramustine&or&sipuleucelBT&
  Clinicians&may&offer&AirstB related&to&the&cancer& generation&antiBandrogen&
  Clinicians&should&NOT&offer& therapy,&ketoconazole&+&steroid& sipuleucelBT& or&observation&to&patients&who& Guideline&Statements&on&Bone&Health&for&all&Index&Patients& do¬&want&or&cannot&have&one& of&the&previously&listed&standard&
  Clinicians&should&offer&preventative&treatment&(e.g.&supplemental&calcium,&Vitamin& treatments.& D)&for&fractures&and&skeletal&related&events&to&CRPC&patients&
  Clinicians&may&choose&either&denosumab&or&zoledronic&acid&when&selecting&a& preventative&treatment&for&skeletal&related&events&for&CRPC&patients&with&bony& metastases&

mitoxantrona o terapia con radionúclidos (estronio o samarium) a pacientes que no quieren o no pueden tener una de las terapias estándar. A estos pacientes tipo 3 no se les debe ofrecer tratamiento con estramustina o con sipuleucel-T. El paciente Tipo 4 es un paciente sintomático con evidencia de metástasis y pobre estado general y no ha recibido en forma previa docetaxel. Los médicos pueden ofrecer tratamiento con abiraterona mas prednisona es este cuadro. Pueden también ofrecer tratamiento con ketoconasol mas esteroides o terapia con radionúclidos para pacientes que no pueden recibir abiraterona. Estos paciente se les puede ofrecer también quimioterapia de docetaxel o mitoxantrona en casos seleccionados, especialmente cuando el mal estado general esta directamente relacionado con los síntomas del cáncer . Sin embargo, no se debe ofrecer sipuleucel-T en estos casos. El paciente Tipo 5 tiene síntomas con metástasis, un buen estado general y ha recibido docetaxel en forma previa. Los médicos deben ofrecer tratamiento con abiraterona mas prednisona, cabazitaxel o enzalutamida a estos pacientes. Si el paciente recibió abiraterona mas prednisona antes de docetaxel, se le debe ofrecer cabazitaxel o enzalutamida. Pueden también ser tratados con ketoconazol mas esteroides si abiraterona, cabazitaxel o enzalutamida no están disponibles. A estos pacientes se les puede también ofrecer un retratamiento con docetaxel, en caso de que hubieran tenido un efecto benéfico con la aplicación inicial de docetaxel al momento de descontinuarlo. El paciente Tipo 6 tiene metástasis sintomática, un mal estado general y ha recibido en forma previa docetaxel.

Index&Patient&5&


  Clinicians&should&offer& treatment&with&abiraterone& +&prednisone,&cabazitaxel&or& enzalutamide;&if&the&patient& received&abiraterone&+& prednisone&prior&to& docetaxel&chemotherapy,& cabazitaxel&or&enzalutamide& should&be&offered&
  Clinicians&may&offer& ketoconazole&+&steroid&if&& one&of&the&previously&listed& standard&treatments&&is& unavailable&
  Clinicians&may&offer& retreatment&with&docetaxel& to&patients&who&were& beneAitting&at&the&time&of& discontinuation&(due&to& reversible&side&effects)&of& docetaxel&treatment&

Index&Patient&6&


  Clinicians&should&offer& palliative&care&
  Clinicians&may&offer& treatment&with& abiraterone&+&prednisone,& enzalutamide,& ketoconazole&+&steroid&or& radionuclide&therapy&
  Clinicians&should&NOT&offer& systemic&chemotherapy&or& immunotherapy&

El medico puede ofrecer cuidados paliativos a estos pacientes. En forma alternativa, en pacientes seleccionados, se puede ofrecer tratamiento con abiraterona mas prednisona, enzalutamida, ketoconalzol mas esteroides o terapia con radionúclidos. A estos pacientes no se les debe ofrecer quimioterapia o inmunoterapia. Estas guías también se refieren al uso de tratamientos oses para prevenir el riesgo de fracturas o eventos esqueléticos (4). Los médicos pueden escoger entre denosumab o acido zoledronico en pacientes con CPRC y metástasis óseas. Desde la publicación de las guías para CPRC, la FDA aprobó el radio 223 después de demostrar una ventaja en la sobrevida de pacientes con metástasis ósea y sin metástasis viscerales conocidas independiente de una exposición previa a docetaxel (5). u

1. White RD and Lara PN Jr: Toward a common therapeutic framework in castration-resistant prostate cancer: a model for urologic oncology and medical oncology interaction. Urol Oncol 2013; Epub ahead of print. 2. Tannock IF, de Wit R, Berry WR et al: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1502. 3. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH et al: Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1513. 4. Cookson MS, Roth BJ, Dahm P et al: Castration-resistant prostate cancer: AUA Guideline. J Urol 2013; 190: 429. 5. Parker C, Nilsson S, Heinrich D et al: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2013; 369: 213.

The AUA thanks the following companies for providing educational grants support of the AUANews CRPC article series: AbbVie; Algeta US; Astellas Scientific and Medical Affairs, Inc.; Bayer HealthCare; Janssen Biotech, Inc.; and Medivation Inc.

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Marzo 2014

Enfermedad de Peyronie: La Razón de Injertos Quirúrgicos y Optimizando Resultados

Francisco Garcia, MD

Gerald Brock, MD

London, Ontario, Canada

A pesar de haber sido descrita hace mas de 250 anos, el tratamiento medico optimo para la Enfermedad de Pyronie todavía es un enigma. La corrección quirúrgica para esta enfermedad con injertos fue reportada en 1950 por Lowsley and Boyce. El interés para identificar diferentes tipos de material de injertos empezó en 1970 con Devine y Horton (1). Muchos materiales y abordajes quirúrgicos han sido descritos durante las dos ultimas décadas, todos con ventajas y desventajas (2). Debido al estigma social y a la poca incidencia de casos de enfermedad de Peyronie para corrección con injertos, no existen estudios prospectivos randomizados controlados. El material ideal debe ser plegable, manejable, empaquetado y económico, tener baja antigénicidad, con bajo riesgo de infección y tener una fuerza de tensión grande y debe estar disponible en múltiples tamaños (1). Los materiales para injertos pueden ser categorizados en forma amplia en materiales autologos, en materiales de matiz extracelular (MEC) y en materiales sintéticos. Los materiales sintéticos tales como Gore-Tex y Dacron no han tenido éxito debido a que tienden a crear una reacción inflamatoria profunda y una significantes recurrencia

Cambiando la Epidemiologia de la Nefrolitiasis Pediátrica t Continued from page 1

departamentos de emergencia, en los recientes anos el impacto económico de la nefrolitiasis pediátrica ha aumentado al menos $ 375 millones por ano. Estos datos pueden representar una subestimación del costo, debido a que no incluyen gastos externos (visitas externas a consulta, medicamentos

de fallas y de curvaturas (2). Puede haber un papel para los materiales sintéticos cuando se implanta en forma simultanea una prótesis peneana. Los materiales autologos incluyen dermis, túnica vaginalis, túnica albugínea, mucosa bucal, vena safena, fascia lata, vaina del recto y fascia temporalis (3). Todos tiene la ventaja de no antigenicidad, son fácilmente disponibles en la mayoría de los pacientes y tiene resultados satisfactorios en términos de potencia y corrección de la curvatura. Sin embrago, estos materiales tiene la limitante de la morbilidad relacionada a un segunda incisión y a las complicaciones potenciales del sitio donador, adicionalmente tienen la desventaja de un tiempo quirúrgico mas prolongado. Materiales de MEC incluyen dura madre liofilizada, submucosa de intestino delgado de porcino (SID), pericardio de porcino o de humano (Tutoplast®) y fascia lata de cadáver. La fascia lata ha sido abandonada debido a riesgo de enfermedades de virus lentos. Los materiales de injertos mas utilizados son SID y Tutoplast, ambos tiene buenos resultados con 80% a 90% de mínima o no curvatura en la mayoría de las series, con incidencia de potencia en aproximadamente 70% a 85%. Una reducción en el tamaño del pene es observada en 15% a 30% de los pacientes y la mayoría de las series reportan un índice de satisfacción de 70% a 80% en los primeros 3 anos posteriores a la cirugía. Estudios en animales han demostrado que los injertos con SID se convierten bilaminares después de adaptarse y tiene un reacción inflamatoria mínima. La tensión para que el injerto se rompa también favorece a los injertos SID contra los Tutoplast (3,517 vs 1,072 mm Hg) y e incluso cirugías ambulatorias), tampoco incluye el costo social tal como el tiempo que los niños y quienes los cuidan pasan fuera de la escuela o del trabajo. Otro reciente estudio de los autores demuestra que el numero de tratamientos quirúrgicos permaneció estable durante la ultima década, sin embargo el uso de tomografía computada (TC) en niños incremento de 26% en 1999 a mas de 45% en 2008 (5).

puede favorecer la selección de este tipo de injerto. Los procedimientos para aplicación de injertos son recomendados para casos con curvaturas severas (típicamente mayores de 60 grados) y curvaturas multiplanares, ya que podría evitar la reducción del tamaño del pene después de procedimientos de plicacion. (2), sin embargo este concepto ha cambiado recientemente y los pacientes reportan altos índices de satisfacción después de procedimientos de plicacion (4). Recientes y novedosas alteraciones en las técnicas de plicacion permiten una mas agresiva plicacion tal como la técnica de 16 puntos o la incisión intracorporal de la placa. Una comparación directa entre injerto y plicacion es difícil debido a la heterogeneidad de la enfermedad. Sin embargo una comparación retrospectiva de la incisión de la placa con injerto de vena contra plicacion ha sugerido incidencias semejantes en corrección de la curvatura, satisfacción y reducción en el tamaño, con una mayor perdida de la rigidez en el grupo de injerto y mas nódulos palpables en el grupo de plicacion. Varios estudios han demostrado que hombres con disfunción eréctil (DE) y enfermedad de Peyronie son bien manejados con implante de pene mas modelación, tratando las dos condiciones en la misma cirugía. Las guías de la Asociación Europea de Urología en el tratamiento de curvatura del pene indican que el paciente ideal para un procedimiento de injerto es aquel sin DE significativa que tiene una de las siguientes características, pene corto no poder tolerar mayor perdida de longitud, curvatura severa mayor a 60 grados y/o deformidad compleja (3). La literatura ha demostrado que la satisfacción de pacientes con curvatura congénita es mayor que la de los pacientes tratados por enfermedad de Peyronie. Es también importante discutir con el paciente los objetivos realistas

3

del tratamiento y establecer expectativas razonables, así como las potenciales complicaciones (ver Apéndice), en particular lo relacionado con DE. Si la DE ya esta presente en el paciente, el paciente debe ser tratado con implante y modelación peneana simultanea (2,3). La recomendaciones actuales del manejo postoperatorio incluyen terapia de estiramiento y de masaje del área del injerto 2 veces por día iniciando dos semanas después de la cirugía. Es importante que la pareja se incorpore en al recuperación para reiniciar la vida sexual (2). Algunos autores sugieren una dosis diaria de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa por su efecto antifibrotico (2). Resultados a largo plazo (mas de 5 anos) son raramente reportados. Sin embargo también se ha demostrado que la satisfacción de los pacientes con procedimientos de injerto puede disminuir en forma significativa de 20 a 70 meses después de la cirugía (85% vs 35%) y los pacientes pueden tener un significativo mayor deterioro de la función sexual (Score del Índice Internacional de Función Eréctil de 16 vs 10) (1). Esto enfatiza la importancia de consultar al paciente antes de la cirugía. Mientras el uso de injertos para la corrección de curvaturas ha experimentado algunas limitaciones durante las ultimas décadas, el procedimiento de resección de placa con aplicación de injerto sigue siendo una opción viable sobre los procedimientos de plicacion o de implante primario de prótesis. u 1. Chung E, Clendinning E, Lessard L et al: Five-year follow-up of Peyronie’s graft surgery: outcomes and patient satisfaction. J Sex Med 2011; 8: 594. 2. Levine LA and Burnett AL: Standard operating procedures for Peyronie’s disease. J Sex Med 2013; 10: 230. 3. Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F et al: EAU guidelines on penile curvature. Eur Urol 2012; 62: 543. 4. Hudak SJ, Morey AF, Adibi M et al: Favorable patient reported outcomes after penile plication for wide array of Peyronie disease abnormalities. J Urol 2013; 189: 1019.

Existe una clara necesidad de investigar la nefrolitiasis pediátrica, y entender mejor que factores están asociados con la incidencia y recurrencia, cual es la modalidad de imagen diagnostica mas apropiada y cual es el tratamiento mas apropiado para cálculos de diferente tamaño. u

2. Dwyer ME, Krambeck AE, Bergstralh EJ et al: Temporal trends in incidence of kidney stones among children: a 25-year population based study. J Urol 2012; 188: 247.

1. Routh JC, Graham DA and Nelson CP: Epidemiological trends in pediatric urolithiasis at United States freestanding pediatric hospitals. J Urol 2010; 184: 1100.

5. Routh JC, Graham DA and Nelson CP: Trends in imaging and surgical management of pediatric urolithiasis at American pediatric hospitals. J Urol 2010; 184: 1816.

3. Ross SS, Masko EM, Abern MR et al: The effect of dietary sodium and fructose intake on urine and serum parameters of stone formation in a pediatric mouse model: a pilot study. J Urol 2013; 190: 1484. 4. Kokorowski PJ, Routh JC, Hubert KC et al: Association of urolithiasis with systemic conditions among pediatric patients at children’s hospitals. J Urol 2012; 188: 1618.

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4 Marzo 2014

Transferencia de la Toxicidad de Testosterona: Reconociendo y Reduciendo el Riesgo Richard Watson, MD Hackensack, New Jersey

Las forma tópicas de testosterona en gel son actualmente los métodos mas utilizados de sustitución de testosterona. Residuos del gel dejados en la superficie de la piel pueden representar un riesgo por la exposición inadvertida de los compuestos hormonalmente activos. La literatura pediátrica contiene varios reportes de toxicidad de testosterona que han ocurrido en niños de hombres que utilizan suplementos de gel de testosterona (1,2). Incluso se ha reportado que la testosterona ha pasado a través de la madre a su niño no nacido (1). Los investigadores han advertido, “la testosterona tópica puede causar daño fetal en mujeres embarazadas” (2). Ha también habido numerosos reportes de transferencia de testosterona a mujeres adultas, la FDA descubrió en 2009, 17 casos pediátricos adicionales y mas de 100 casos en adultos (2). Una revisión reciente revelo que la incidencia de pubertad precoz secundaria a exposición inadvertida de testosterona esta aumentando (3). En la mayoría de los casos la transferencia de testosterona ha sido atribuida al contacto directo piel con piel. Para evitar este riesgo la FDA ahora requiere que exista una advertencia en la caja para los hombres a quienes se les prescribe testosterona (2). Sin embargo, la transferencia a los hijos ha sido reportada aun

cuando los padres han tomado estas precauciones (3). Los niños parecen ser mas susceptibles a la toxicidad a testosterona, especialmente los recién nacidos y los niños muy jóvenes (3). Los niveles de testosterona en niños con pubertad precoz secundaria regresaron a niveles normales dentro de los 4 a 5 meses después de suspender la exposición (3), sin embargo, los síntomas clínicos completamente regresaron solamente en 23.5% de los niños y no hubo regresión en el corto plazo en 29.4%. Las consecuencias de testosterona a largo plazo en términos de la inducción de virilizacion no han sido bien establecidas (3). Estatura baja es una posible consecuencia, una edad osea avanzada y secuelas tales como crecimiento de los órganos sexuales pueden ser irreversibles (2). Para minimizar el riesgo de transferir el gel de testosterona los pacientes son advertidos de lavarse las áreas expuestas completamente con agua y jabón antes de permitir contacto directo piel a piel. Sin embargo, la exposición subsecuente de piel a piel en el sitio de aplicación puede todavía llevar a la transferencia de testosterona. Los hombres son también advertidos de usar una camiseta interior sobre el sitio de aplicación en el abdomen y/o en los hombros para prevenir trasferencia de testosterona. Cuando el gel de testosterona es aplicado en el abdomen, usar una camiseta interior disminuye la transferencia de testosterona en 40% a 48%, pero no

la previene en forma completa. La camiseta interior previene la transferencia de testosterona solamente si la aplicación del gel de testosterona se llevo a cabo en los hombros o la parte superior de los brazos (5). Adicional al riesgo bien descrito de la transferencia piel a piel, existe también la posibilidad de trasferencia indirecta, es posible que miembros de la familia absorban testosterona indirectamente a través del contacto con objetos como ropa que hubieran sido contaminados por testosterona (6). Hay reportes de contaminación al hijo de un hombre que aplico testosterona a las pesas de gimnasio con las que después tuvo contacto el hijo (7), o un caso reportado de transferencia a una mujer por utilizar la misma lavadora, una vez que se utilizaron dos lavadoras los síntomas de la mujer desaparecieron (8). Advertencias han sido emitidas de que la ropa interior incluso la ropa de cama del pacientes debe ser lavada cuidadosamente (6). Los síntomas de trasferencia de testosterona en los niños incluyen una traída de incremento en el vello púbico, aumento en el tamaño del pene y un crecimiento óseo acelerado (3,7). Otros síntomas pueden incluir desarrollo de la voz, sobreactividad de las glándulas apocrinas (acné, piel o pelo grasoso y olor corporal anormal), masa muscular aumentada, erecciones frecuentes y masturbación, así como alteraciones en el comportamiento y de identidad sexual en las niñas (3). En las mujeres adultas los signos de toxicidad por transferencia de testosterona pueden incluir hirsutismo, patrones masculinos de calvicie, menstruaciones irregulares, agrandamiento del clítoris y cambios en la voz (8). La transferencia de testosterona de

exposición inadvertida a los sitios de aplicación del gel de testosterona ya sea por contacto directo o indirecto por objetos contaminados, pone a las mujeres y especialmente a los niños en riesgo de virilizacion exógena. Recomendaciones estándares tales como lavarse las manos después de la aplicación de testosterona, cubrir los sitios de aplicación con ropa interior y evitar contacto piel a piel proporciona una importante, pero no siempre completa protección. Si existe alguna duda de contaminación o transferencia hay que realizar una evaluación completa por el ginecólogo o el pediatra que incluya una determinación de los niveles séricos de testosterona. u 1. Brachet C and Heinrichs C: Central precocious puberty after interpersonal transfer of testosterone gel: just a coincidence? J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25: 757. 2. Lewis T and Goldstein I: Transfer of topical testosterone preparations to children or spouses. J Sex Med 2009; 6: 2649. 3. Martinez-Pajares JD, Diaz-Morales O, RamosDiaz JC et al: Peripheral precocious puberty due to inadvertent exposure to testosterone: case report and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25: 1007. 4. Bhowmick SK, Ricke T and Rettig KR: Sexual precocity in a 16-month-old boy induced by indirect topical exposure to testosterone. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46: 540. 5. Stahlman J, Britto M, Fitzpatrick S et al: Serum testosterone levels in non-dosed females after secondary exposure to 1.62% testosterone gel: effects of clothing barrier on testosterone absorption. Curr Med Res Opin 2012; 28: 291. 6. Mazer N, Fisher D, Fischer J et al: Transfer of transdermally applied testosterone to clothing: a comparison of a testosterone patch versus a testosterone gel. J Sex Med 2005; 2: 227. 7. Yu YM, Punyasavatsu N, Elder D et al: Sexual development in a two-year-old boy induced by topical exposure to testosterone. Pediatrics 1999; 104: e23. 8. Merhi ZO and Santoro N: Postmenopausal virilization after spousal use of topical androgens. Fertil Steril 2007; 87: 976. 9. Busse KL and Maibach HI: Transdermal estradiol and testosterone transfer in man: existence, models, and strategies for prevention. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 57.

Técnicas de Cirugía de Trasplante para Cambiar Paradigmas

Javier González, MD, MBA Madrid, Spain

Gaetano Ciancio, MD, MBA, FACS Miami, Florida

El factor determinante fundamental en la sobrevida del carcinoma de células renales (CCR) con extensión a la vena cava inferior (VCI) es la remoción quirúrgica completa del tumor. La nefrectomía radical con trombectomia tumoral todavía tiene incidencia de complicaciones que pueden exceder 50% con una t Continued on page 5

Fig. 1. A, triradiate Chevron incision commencing approximately 2 fingerbreadths below right costal margin, extending out laterally to midaxillary line. This is extended below left costal margin as far as necessary and vertically in midline to xyphoid process. B, self-retaining Rochard retractor placed in situ. Retractor is placed elevating costal margins and splaying them laterally toward axillae, thus permitting optimal exposure of both upper abdominal quadrants.

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Marzo 2014

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incidencia de mortalidad tan alta como 23.5% que se incrementa hasta 40% en casos de extensión del trombo arriba del diafragma (1). Complicaciones Quirúrgicas: La nefrectomía radical con trombectomia es una técnica demandante con complicaciones que ponen en riesgo la vida como hemorragia masiva, lesiones accidentales y embolismo pulmonar (1). El reconocimiento temprano de complicaciones es crucial para poder adoptar medidas postoperatorias y disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a estas intervenciones. El potencial de complicaciones intraoperatorias esta determinada principalmente por la disposición anatómica del problema quirúrgico, dado que la remoción satisfactoria del tumor depende de 1) la extensión intravascular de la enfermedad (es decir, el nivel y el grado de la oclusión), 2) la presencia y la extensión de la circulación colateral en respuesta a la obstrucción y 3) la extensión de estructuras vecinas (2). Estrategias para Disminuir la Incidencia de Complicaciones: Una innovación técnica es el uso de maniobras quirúrgicas derivadas del campo de procuración de órganos y cirugía de trasplante. Los autores han definido su método de cirugía para CCR con extensión a la VCI como un método seguro que incluye un abordaje transabdominal exclusivo sin la necesidad de circulación extracorpórea (3).

Fig. 2. Visceral mobilization required for left side tumors. Exposure of left kidney begins by mobilization of descending colon. Spleen is dissected off diaphragm and mobilized en bloc with pancreas toward midline, exposing entire upper retroperitoneal space from diaphragm to inferior border of kidney.

incisión (fig. 1, A) (1-5). Los retractores de hígado (ejemplo de Rochard y Thompson) tiene la ventaja de movilizar los márgenes costales hacia la axila, este movimiento aplana los domos diafragmáticos, aumentando

la exposición a este nivel (fig. 1, B) (1-5). Esto es particularmente importante para la remoción de trombos de localización alta. La movilización visceral es esencial. La separación completa del

hígado es fundamental para la exposición del riñón derecho y de la VCI, mientras que la disección del complejo formado por el estomago, vaso y páncreas permite una inspección completa del plano renal izquierdo (fig. 2) (3-5). El hígado es completamente movilizado dividiendo todos sus ligamentos posteriores y la vena corta de la parte anterior de la VCI a los lóbulos derecho y caudado son divididas hasta que quede una forma de bolsa solo unida a la VCI por las venas hepáticas mayores (VHM) (fig. 3, A). Esta disección permite mejor estabilidad hemodinámica y disminuye el tiempo no hepático, el tiempo operatorio, el tiempo de cuidados intensivos y de estancia en hospital, así como la necesidad de transfusión sanguínea, por tanto reduciendo costos (1-5). En forma adicional, la liberación de la cava intradiafragmantica, abriendo t Continued on page 6

Fig. 3. A–C, piggyback liver detachment to facilitate tangential clamping of IVC at level of MHVs, avoiding complete IVC occlusion, thus preserving natural venous bypass through liver. Then right bare area can also be broadly entered, making it possible to elevate right lobe into wound and retract it toward left freely, thus facilitating full control of entire retrohepatic and suprahepatic IVC segments. D and E, IVC release from diaphragm, pericardium opening and atrial descent into abdominal field. Central tendon of diaphragm is dissected until supradiaphragmatic, intrapericardial IVC is identified. Dissection is performed circumferentially so that intrapericardial IVC can be encircled at confluence with right atrium. Right atrium is gently pulled beneath diaphragm, permitting resection of most level III-IV tumor thrombi without needing CPB.

Maniobras Derivadas de la Cirugía de Trasplante: Esta técnica descrita por Marsh y Lange en 1994 incluye el uso de retractores automáticos para aumentar la accesibilidad y la visibilidad en el cuadrante superior del abdomen, así como la implementación de la incisión triradiada de Chevron, la movilización completa del hígado y la movilización en bloque del páncreas y del bazo para la exposición de tumores del lado izquierdo (3). La incisión triradiada de Chevron combina las ventajas del abordaje de la línea media y del abordaje subcostal para una amplia exposición del campo sin aumentar la incidencia de complicaciones relacionadas con la

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Fig. 4. A and B, thrombus is milked downward below MHVs. Vascular clamp is then placed just below MHVs, allowing liver to drain into IVC, avoiding hypotension from decreased venous return. By not clamping MHVs or porta hepatis, liver congestion and postoperative hepatic dysfunction are avoided. C and D, 2-step cavotomy. For tumor thrombus above MHVs but below right atrium, vascular clamp is placed across intrapericardial or suprahepatic IVC. IVC is incised from diaphragm to renal vein and tumor is removed (mobile tumor thrombus) or dissected sharply off atrial wall (adherent tumor thrombus) and/or IVC. Three MHVs can be directly visualized, orifices inspected and tumor removed if it is invading them (Budd-Chiari syndrome). After removal of tumor thrombus and closure of upper cava, vascular clamp is repositioned below hepatic veins, Pringle is released and normal liver blood flow is reestablished. Maneuver of clamping below MHV allows short Pringle maneuver. Remaining IVC below hepatic veins is sutured closed.

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el tendón central del diafragma y del pericardio y aislando la VCI, permite acceso al segmento intratoracico de la VCI desde el campo abdominal (fig. 3, B) (5). Cuando el trombo esta localizado arriba de la vea hepática se exprime hacia por debajo de la VHM, esta maniobra previene insuficiencia hepática transitoria por exclusión vascular hepática (fig. 4, A). En aquellos casos en los que el trombo no puede ser exprimido por debajo de la VHM,

una cavotomia en dos pasos con reposición del clamp superior puede ser utilizada para restablecer el paso venosos hepático en forma mas rápida (fig. 4, B) (4,5). La experiencia de los autores que fue reportada en 2011 incluye un total de 68 pacientes con nivel III (56) y nivel IV (12) tumores. Los pacientes en promedio perdieron 2,112 a 3,834 ml de sangre y requirieron 4.2-4.1 unidades de sangre. En todos los pacientes se logro una resección completa del tumor con solo 5 (7.3%) requiriendo un bypass cardiopulmonar (BCP). Entre los pacientes que

requirieron el BCP 2 pacientes con nivel III de tumor presentaron un embolo tumoral a los pulmones. Los restantes 3 pacientes que requirieron BCP tuvieron tumores nivel IV con masa adherida. Ningún paciente presento un embolismo tumoral intraoperatorio y solo 3 (4.4%) murieron en el periodo postoperatorio inmediato (5). u 1. González J, Andrés G, Martínez-Salamanca JI et al: Improving surgical outcomes in renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Expert Rev Anticancer Ther 2013; 13: 1373. 2. González J, Gorin MA, Garcia-Roig M et al: Inferior vena cava resection and reconstruc-

tion: technical considerations in the surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus. Urol Oncol 2014; 32: 34.e19. 3. Gorin MA, González J, Garcia-Roig M et al: Transplantation techniques for the resection of renal cell carcinoma with tumor thrombus: a technical description and review. Urol Oncol 2013; 31: 1780. 4. González J, Shirodkar SP and Ciancio G: Multivisceral organ procurement for transplantation derived mobilization maneouvres: very helpful auxiliary techniques in the excision of large retroperitoneal masses. Arch Esp Urol 2011; 64: 257. 5. Ciancio G, González J, Shirodkar SP et al: Liver transplantation techniques for the surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava: stepby-step description. Eur Urol 2011; 59: 401.