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Hospital Universitario La Fe, Valencia
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Servicio de Hematología y Hemoterapia Sección de Hematología Clínica
"AUTOINJERTO DE CELULAS PRECURSORAS HEMATOPOYETICAS DE SANGRE PERIFERICA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS"
JAVIER DE LA RUBIA COMOS CURSO ACADEMICO 1990-91 FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD LITERARIA DE VALENCIA
U M I Number: U 607457
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Disscrrlation Püblishc
facultad de
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Autor
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CG\R$S
*
Tí t u l o completo de la tesis
iVnoiro^To
oí
c
£
l
u
Oc SfW1.000/mm3 ) siempre que existiese una proporción
MATERIAL Y METODOS significativa
de
hemoperiférica lo
Antes
completo
contador Inc.,
CMN,
como
expresión
de
de iniciar la y
recuento
automatizado
Florida,
recolección
Coulter S-plus
leucocitaria sistemáticamente
diferencial 200
(Technicon
confirmándose
mediante
contaje
relizado manualmente y que incluía un mínimo
células.
inducción
un
Electronics
USA) o un contador Technicon H-l
la
efectúo
mediante
(Coulter
Corpopration, Tarrytown NY, USA),
enfermo
se
diferencial
Instruments fórmula
recuperación
(>30%) y si la situación clínica del
permitía.
hemograma
44
En
los
casos
en que
no
se
hizo
de
tras
la
a la remisión, se realizó punción medular previa a
la recolección para confirmar la obtención de RC. En
los
pacientes
citaféresis
tras
complicaciones adicional la
alguno
clínicas
de
en que no
pudieron
de los ciclos de
realizarse
las
tratamiento
por
o técnicas, se administró un
quimioterapia según esquema COAP para
movilización
de
las
CPSP
tras
la
ciclo inducir aplasia
postquimioterápica (Tabla 7).
2. Técnica de recolección y separadores empleados.
Los
sistemas de aféresis que emplean fuerza
dependen sanguíneos El
resto
través estos
de
la
diferente
densidad
de
los
centrífuga componentes
para lograr la separación de la fracción deseada. de
la sangre es reinfundida al
paciente
de un sistema de flujo continuo o discontinuo. sistemas
requieren el empleo de
equipos
bien
a
Todos
desechables
MATERIAL Y METODOS compuestos
de
recolección todos
los
45
bolsas de recolección y lineas de infusión
y
componentes interconectadas y estériles.
En
de casos
se empleó un anticoagulante
(heparina
citrato)
con una proporción establecida con la sangre
conforme
entra
coagulación proceso
total
en el sistema para evitar activación
y
la
formación de trombos
que
o
de
la
alterarían
el
de recolección. En general, la sangre es bombeada
un
contenedor situado en el interior de la centrifuga
se
produce
elemento
la
separación de los componentes.
deseado
ha
sido
recolectado,
los
Una
a
donde
vez
el
hematíes
se
mezclan con los demás elementos reinfundiéndose al enfermo. A
los
enfermos
efectuaron
3-7
consecutivos)
CS-3000
y
citaféresis por
quimioterapia•
Los
CS-3000
Illinois,
USA)
incluidos
en
el
(una diaria
protocolo durante
paciente tras cada uno de los separadores plus
empleados
(Fenwal
se 3-7
días
ciclos
fueron
Laboratories,
les
de
Fenwal
Deerfield,
y Cobe Spectra (Cobe Apheresis system,
Cobe
Laboratories Inc., Lakewood, Colorado). 2.1 Fenwal CS-3000 v 3000 plus. Estos aparatos
separadores de células sanguíneas (figura 2) centrifugadores
fraccionan Los
la
autónomos
de flujo
sangre entera en alguno de
continuo
sus
son que
componentes.
componentes del separador incluyen un centrifugador, dos
bombas
peristálticas
monitorización componentes monitorizada
por
un
sanguíneos
y
un
sistema
microordenador. específicos
de La
controles
y
recolección
de
puede ser
realizada
y
de forma automática, dado que se almacena en la
46
MATERIAL Y METODOS memoria
de estado sólido del separador un programa para cada
procedimiento.
El
separador
está
operativos!
automático
y
automática,
todas
funciones
micrordenador, la
salvo
intervención
separador
y
las
operador.
operador
controles
indicadores
componentes
son
estéril tubos
y
son
la
La
comunicación
lleva
situados en
a en
un
modos
operación
controladas
por
un
requiere entre
el
cabo
mediante
los
la
consola.
Los
equipo
Este equipo incluye
sanguíneos
su
detectar
son
diferente
monitorización
del
Durante
dos
de
un
aféresis
sistema
de
estériles de plástico, envases y conectores, donde los
según
y
se
recolectados
desechable.
componentes
Una
manual.
de
en situaciones en las que se
del
el
provisto
son
separados
densidad.
por
centrifugación
Varios
sistemas
de
continuamente comprobados con el fin
situaciones
de
anómalas o potencialmente
peligrosas.
combinación de lectores digitales, lámparas
indicadoras
alarmas sonoras mantienen al operador informado del estado aparato
y
cualquier anormalidad. Si no se para
efectúa
corregir una anomalía dentro
de
la
acción
apropiada
un
tiempo
determinado, el separador interrumpe el procedimiento
y el paciente queda aislado del sistema. Como diseñados continuo 6alina
ya
se
para de
ha
mencionado,
realizar
sangre
la
estos
separadores
centrifugación
anticoagulada. Se empleó
de una
un
están flujo
solución
estéril para purgar el sistema tras su instalación en
el
separador
y antes de iniciar el proceso de
recolección.
La
sangre total del paciente se mezcla con el anticoagulante
MATERIAL Y METODOS
Figura
2.
S e p a ra d o r
47
de flujo
cont in uo
Fenwal C S - 3 0 0 0 .
48
MATERIAL T METODOS y
es
bombeada
hasta
centrifugador. es
separada
(PRC)
de
plasma.
dentro
del
En este envase, la sangre total anticoagulada en dos componentes: plasma rico en
separación
componentes
al
de recolección por
la
bomba
de
Los componentes presentes en el PRC, en nuestro caso
CMN,
plasma puede
separación
y concentrado de hematíes (CH). El PRC es bombeado del
envase
las
el envase de
se
concentran en el envase de
pobre ser
recolección
en componentes (PPC) sale del envase.
recolectado
combinado
con
paciente.
El
en
una bolsa
de
de
recolección
el
El
PPC
transferencia
el CH del envase de separación, equipo
y
o,
devuelto
empleado
al
para
la
obtención de CMN se muestra en la figura 3. Los
programas empleados en nuestro estudio fueron el
(linfoféresis) separador
modificado
utilizado
respectivamente el
programa
hematocrito de
linea
fuese
1
especial
el
según
CS-3000 ó
que
CS-3000
el plus
(Tabla 8). Las modificaciones efectuadas
estándar real
base
ó
consistieron en la
introducción
del paciente y la colocación del a
1.100
con lo
que
los
1
en del
detector
Nspill-overM
se
efectuaban aproximadamente cada 4-4,5 minutos. Las
CPSP
bolsa
de
caso
se
sedimentación.
La
media de cada sesión fue de 3 horas 30 minutos.
El
recolección emplearon duración
de
recolectadas granulocitos
agentes
procedimiento
para
obtuvo
recolección de 200 mL.
se transfieren a una (Baxter). En
facilitar
un
volumen
la
ningún
medio
en
bolsa
de
MATERIAL Y METODOS
PLASMA CO UKT
TRANSA
49
RIATELE’
5TORA6E
iTORAGE
1000 mL
1000 mL RANSftR
RANSfER
SALINE
I
ACO
I
WHOLEBLOOO
■
RACKED RBC
□
COMPONENT-RICH PLASMA
□
COMPONENT-POOR PLASMA
PLASMA PUMP
MULTIPLE LU M E N TUBING
INLET NEEDLE RETURN NEEDLE
\
COLLECTION CONTAINER
SEPARATION CONTAINER
CENTRIFUGE CHAMBER
Figura
3.
Fenwal
C S -3000.
Equipo de
r eco lec ció n
de CPSP.
y
50
MATERIAL 7 METODOS 2.2. Cobe Spectra. Otro Spectra
separador (figura
paciente
y
centrifuga
su
4). En éste, la sangre total
sometida donde
cinturón,
de flujo continuo empleado fue el
se
a
anticoagulación es
Cobe
obtenida bombeada
encuentra un dispositivo en
a
la
forma
de
siendo separada en sus diversos componentes
densidad;
leucocitos
los
la
plaquetas
hematíes ocupan la
parte
del
según
exterior,
los
zona media y el plasma con alto contenido
la
interior
La
interfase
mantiene constante debido al
equilibrio
de
las caldas de presión junto con la densidad y
viscosidad
de
los hematíes y plasma circulando a través de los tubos de
hematíes-plasma
hematíes canal
y
por
plaquetas dispone
se
de
(figura
control. Los leucocitos
5).
en
son
retirados
un tubo para ello, mientras que el plasma salen a través del tubo de plasma. Este
también
superior
del
y
las
separador
de un panel de control ubicado en su
parte
y que ofrece información sobre las diversas alarmas
asi
como solicita los datos necesarios del paciente que va a
ser
sometido
(volumen centrifuga que y
a féresis para cálculo de
plasmático,
velocidad
de
diversas flujo,
variables
velocidad
de
y tiempo de duración del procedimiento). Al igual
el separador CS-3000, puede operar en control automático
manual.
Las principales características del
programa
de
recolección empleado (leucocitos) se muestran en la Tabla 9.
MATERIAL Y METODOS
~ f» \tra
Fi gu ra 4 .
Separador
de flujo continuo.
Cobe
Spectra.
52
MATERIAL Y METODOS
Salida GB Salida GR y plasma
Figura
5. C o b e
S p e c t r a . Canal
Salida plasma -T u b o
control
Entrada f sangre total
de reco lec ción
de CMN.
MATERIAL Y METODOS
53
2.3. Haemonetics V-50-I. El
separador
de flujo discontinuo
Haemonetics
V-50-I
(Haemonetics
Corporation, Braintree, Massachussets, USA)
empleó
solo
en
técnico
en
los
máquina
versátil,
automatizada continuo,
tres
ocasiones
por
problemas
de
otros separadores. Este procesador
de
índole es
de fácil manejo, que permite la
se
una
recogida
componentes sanguíneos. Como los
de
el sistema extrae la sangre completa del
flujo
paciente
y
una vez mezclada con el anticoagulante la separa en plasma
y
sus
caso
componentes, recogiendo el producto deseado (en las
Lleva para
CMN)
y restituyendo los elementos
incorporados detectar
detección fácil
de
nuestro
recogidos.
sistemas de monitorización de
restricciones
u
obstrucciones
seguridad del
flujo,
aire y velocidad del centrifugado. Botones
operación
automático
no
este
permiten
en cualquier
caso, las
al
operador
momento
del
CMN recolectadas se
anular
el
ciclo
procedimiento. transferían
de
En
a
una
transferencia con una capacidad de 600 mL. En
los
bolsa
de
casos
en los que se empleó este separador, el flujo depurado
fue
también
duración
el
doble de la volemia del paciente,
con
una
media de 3 horas 30 minutos. Las características de
recolección en la V-50-I se muestran en la Tabla 10.
La mayoría de
16-GA
vía
empleada
para
entrada al sistema
fue
en
la
de loscasos a través de una aguja de fístula venosa y
suministrado
con
un
catéter
de
30
cm.
de
longitud,
por los laboratorios Baxter (Baxter, Trieste) y
54
MATERIAL Y METODOS situado
en fosa antecubital, mientras que la utilizada
sistema
de
aurícula El
retorno
fue un catéter de una luz
como
colocado
en
derecha (Quinton Instrument Company, Seattle, USA).
anticoagulante empleado en todas las recolecciones fue el
ACD
fórmula A incluido en el equipo de recolección Fenwal
o
de Laboratorios Grifols (Barcelona, España). Se antes
transfundieron de
plaquetas
de
manera
profiláctica
la recolección en todos los pacientes
inferiores
a
20x1O9/L.
administración recolección
de
en
Asimismo,
concentrado
aquellos
de
se
que
cifras
procedió
a
la
de
la
presentaron
un
hematíes
pacientes
con
antes
hematocrito inferior al 30%.
3. Estudios de citofluorometrla.
En
todos
estudio se
3/4.
ciclos
inmunofenotipico
suspendieron
Ficoll AS.
los
en
de recolección
se
procedió
de las CMN. Las células
Lymphoprep
(Sodiuro
al
obtenidas
metrizoato
9,6%,
solution 5,6%, densidad 107710,001, de Nyegaard & Co.
Oslo, Norway), en una proporción de Lymphoprep/sangre de Tras
centrifugación,
se resuspendieron Flow
medio
Medium-199
Scotland)
y
se
procedió
suspensiones
se
mantuvieron
congelándose
parte de las células para estudios posteriores.
a
su a
laboratory,
de
cultivo
El
(M-199,
en
lavado 4°
C
y
durante
Irvine,
contaje. su
Las
empleo,
análisis de los marcadores de superficie se realizó en un
citómetro
FACSCAN
(Becton
Dickinson,
Mountain
View,
55
MATERIAL y METODOS California). CD3,
CD4,
Los AcMo empleados fueron los siguientes: CD8, CD14, CD15, CD19, CD20, CD34 y anti
La
especificidad
la
Tabla
entre células
células
xlO6/Kg
leucocitos
y
recolectadas se
calculó
recolectados
recolección
(en
HLA-DR.
y procedencia de los mismos se muestra
11. El valor absoluto de células
las
CD2,
CD34+
se expresó
(xl09/L),
presentes número
de
la
cifra
de
el volumen en
bolsa
de
a partir
en
en
de
mL), el porcentaje de células CD34+
en
la
muestra y el peso del paciente según la siguiente fórmula: Leuc recolectados x vol en bolsa x % CD34+ células CD34+ =-----------------------------------------peso del enfermo (kg) PROCESAMIENTO 7 CONGELACION CELULAR
1. Purificación de CMN. Tras
la
concentración
adición
de anticoagulante (ACD-A)
final del 7%, se procedió a la
hasta
una
centrifugación
del
material recolectado a 400 g durante 13 minutos, con
fin
de obtener en el menor volumen posible un ajuste
el
máximo
de lOOxlO9 células/L.
2. Cultivos celulares. En
todos
precursores muestras
los
casos
celulares pre
y
Iscove-Metilcelulosa condicionante
se
realizaron
estudios
de
granulomonociticos
(CFU-GM)
en
técnica
de
postcongelación (ISCOVE
y
mediante
cois.
1971)
placentario como fuente de factor
con
medio
estimulante
MATERIAL Y METODOS de
colonias.
56
Previamente
se separaron dos
alícuotas
para
controles posteriores. La
preparación
del
cultivo se realizó
del
siguiente
modo: Ajustando procesar vez
células
con
sin
SA,
sembrándose
por placa. Todo este proceso se llevó a
condiciones
cultivo
se
Una
y con jeringa de insulina desechable
35 mm (Nunc, Kamstrup, Roskilde, Dinamarca),
(Telstar
agua
el volumen necesario para coger 5xl05 células.
a
se distribuyó 1 mL en cada una de las dos placas Petri
2xl05 en
la viabilidad, se obtiene de la muestra
homogeneizado
aguja de
a
de esterilidad bajo cámara de flujo
cabo
laminar
Tarrasa, España). Las dos placas de 35 mm
se
situaban
junto a una tercera
conteniendo
estéril, dentro de una placa de 10 cm. Para el
por solo
cultivo
empleó estufa (Forma Scientific Inc, Marietta, Ohio, USA) unas condiciones de atmósfera húmeda al 5% de C02 y
temperatura
de
una
37° C. La lectura y contaje se realizaron
a
los
10 días. El resultado se expresó como número de colonias
por
cada
hicieron
2xl05 por
celulares
células
viables.
Todas
las
duplicado, cosiderándose colonias
con
lecturas los
se
grupos
50 ó más elementos, siendo el valor final
la
media del obtenido en las dos placas. Con
el
viabilidad,
número se
de célulasinicial
y
ajustando
calculó el número total de CFU-GM según
fórmula siguiente:
la la
MATERIAL Y METODOS
57
N& de colonias x células totales en bolsa x 10* 2x10* El
resultado obtenido, dividido por el peso del paciente, se
expresó como número de CFU-GM xlO4/kg.
CRIOPRESERVACION
1. Congelación.
La una
preparación
solución
compuesta
(Laboratorios TC-199
Bruneau,
volumen
París,
a una concentración La
solución
continuamente
la
utilizaron
(Gambro,
GmBH
temperatura final
albúmina (10%),
DMSO
France) y medio
de
las CMN y la solución decriopreservaciónfue
albúmina.
Se
por
efectuó al
con 20%
cultivo
al 30% (Biological Industries, Israel). La proporción
entre a
precongelación de CPSP se
máximo
de
final de 10% de DMSO y 5% de añadió
agitando
bolsa y en un tiempo máximo de 5
minutos.
bolsas &
Co
de congelación
Kapton-Teflon KG,
Hechingen,
se
DF-7003 RFA)
mL.
DF-1000
un
a
volumen
La suspensión celular se
mantiene
en
procedió
al sellaje de las bolsas y a su introducción en
soporte
baño
100-150
y
resistentes
nitrógeno liquido (-196° C) con de
volumen
de hielo. Una vez
acabado el proceso se el
metálico de la cámara de congelar. La congelación se
MATERIAL Y METODOS realizó
en
Products C/min
un
Ltd,
58
congelador
Planer-Biomed
Kryo-10
Sunbury, UK) con un descenso térmico
(Planer de
-1°
hasta alcanzar -60° C y a -5* C/min hasta -120* C.
almacenamiento recipientes Customer
hasta
su
criobiológicos
Service,
IN)
en
fase
nitrógeno
simultáneamente
una
utilización Taylor Wharton
se
realizó
27K
(Cryogenics
con una capacidad de 610 líquida.
bolsa
Siempre
idéntica pero
El
litros se
sin
en
de
preparó
células
que
sirvió como testigo de la congelación.
2. Estudio de viabilidad celular.
Los
controles
realizaron baño
a
37*
postcriopreservación
se
sobre alícuotas descongeladas de forma rápida
en
C,
acridina-bromuro mezclaron 20
de
viabilidad
utilizando de
empleando
la
técnica
de
naranja
de
etidio. En condiciones de oscuridad
se
pipetas automáticas, volumen a
volumen
/jL de la solución celular y 20 yL de naranja de acridina,
homogeneizándose para
y
dispensando una gota en un
portaobjetos
su lectura al microscopio Zeiss de fluorescencia
(Cari
Zeiss, Oberkochen, RFA).
EXTRACCION Y CONGELACION DE MEDULA OSEA AUTOLOGA
En acabar
los pacientes en programa de recolección y ATSP, último ciclo de recogida de progenitores y antes
autotransplante,
se recolectó médula ósea autóloga
al del
mediante
MATERIAL Y METODOS punciones bajo
repetidas
en
crestas
iliacas
posterosuperiores
anestesia general, según técnica descrita por THOMAS
cois. de
59
(1970). La recolección medular se efectuó como
y
medida
seguridad para su empleo en caso de fracaso del injerto o
recidiva.
1. Purificación y congelación medular. El
material
depleccionado mediante con
medular
de
hematíes
gradiente
un
separador
Lakewood, (1982).
CO) La
(800-1.000 y
de
mL)
la
mayoría
de centrifugación con IBM-Cobe 2991
según
solución
fue
(Cobe
filtrado de
PMN
Ficoll-metrizoato
Laboratories,
técnica descrita por GILMORE de
los
y
congelación fue la
misma
y
Inc. cois.
que
la
empleada
para las CPSP. La concentración final por bolsa fue
inferior
a
resto
del
40xl09 /L
con un volumen máximo de
150
mL.
proceso de criopreservación y almacenamiento
El fue
similar al descrito para las CPSP.
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACION DE CPSP
1. Transporte. El planta un
transporte
de
las células
recolectadas
hasta
la
hospitalaria para su posterior infusión se efectuó en
recipiente
criogénico
tipo
Dewar
Cryogenics, UK) de 10 litros de capacidad.
DF-10
(Wessington
MATERIAL Y METODOS
60
2. Descongelación e infusión. El
procedimiento de descongelación e infusión se inició
sistemáticamente
a
acondicionamiento. maria
a
unidad
del
baño
de
descongelación
la se
infusión
en
función
perfusión jeringa
en
cuanto se
finalizar el
realizó
en
la
observaba la ausencia
de
se realizó durante uno o dos dias del
se
de
de
volumen
realizó 50
10
de
liquido
a administrar.
mL por via venosa central Una vez la bolsa
excesivo.
consecutivos
con equipo de gotero sin
mL/min.
baño
retirándose
de hielo, para evitar un calentamiento
La
lavado
La
48 horas
37° C en 1-2 minutos en agitación,
fragmentos
media
las
a
filtro
una
vacia,
La con
velocidad se
efectuó
con 50 mL de solución salina estéril con intención de
arrastrar bolsa.
las
El
CMN que hubieran podido quedar en
sistema
tiempo máximo de duración del proceso fue
de
y 15
minutos
para evitar contactos prolongados de los precursores
con
DMSO
el
cois.
y la consiguiente destrucción
(TO
y
1984, KESSINGER y cois. 1988). Previo a la infusión se
administró
furosemida
hiperdiuresis
y
administró las
inducida
por
maduros.
El fue
via
i.v.
para
la sobrecarga hidrica.
antihistaminico
DMSO
intervalo de
3-4 de
y
Tanto
CMN se
También se
de
para
histamina
destrucción de granulocitos
transcurrido entre
horas. las
la
inducir
(difenhidramina)
consecuencias de la liberación el
administración
por
evitar
un
minimizar
bolsas
celular
la infusión
durante,
registró
la
como
de
tras la
aparición de
61
MATERIAL Y METODOS efectos
secundarios
especialmente
por
el
DMSO
(fiebre,
escalofrios, disnea, rash, coluria, etc.). En
el
momento
infusión, muestra
se se
tomó
de
la descongelación, y
muestra
para estudio
de
previo
a
CFU-GM.
añadió a la solución de descongelación
la
Esta
(18
mL)
preparada
inmediatamente antes en cámara de flujo laminar
y
compuesta
por
y
suero AB (20%), medio Iscove (70%) (GIBCO)
heparina (0,02 mL).
AUTOTRANSPLANTE DE CPSP
Hasta
la
actualidad
autotransplantes diagnosticados enfermedad infusión
de
se han efectuado un total
de
CPSP
(ATSP),
LMA,
cuatro
17
en LLA y
en
un
de
22
pacientes
paciente
con
de Hodgkin. En todos los casos el procedimento de de CPSP, asi como las medidas generales de
cuidado
de los enfermos han sido idénticas.
1. Medidas generales. Como de
todo
médula,
enfermo que va a ser sometido a
los
pacientes ingresaron
acondicionamiento medidas
de
aislamiento
venoso
administración
tratamiento
en habitaciones individuales o dobles
acondicionamiento, catéter
para
transplante
se
riguroso. garantizó
central. de
El
soluciones
Antes la
catéter
de
iniciar
implantación se
intravenosas,
empleó
de sin el
de
un
para
la
transfusiones,
62
MATERIAL Y METODOS cltostáticos,
antibióticos, alimentación parenteral, etc., y
para
muestras de sangre para estudios analíticos
obtener
bacteriológicos. hemograma
Se
realizaron
controles
analíticos
con recuento diferencial y de bioquímica sérica
y de a
días alternos.
2. Profilaxis de la cistitis hemorrágica. Se
realizó profilaxis de la cistitis hemorrágica con la
administración [Cy])
de mesna (160% de la dosis de
fraccionada
simultáneamente de
finalizar
a
en
dosis
partes
ciclofosfamida y
administrada
la infusión de Cy y a las 3, 6 y 9
ésta.
Se
realizó evacuación
horaria
horas de
la
de acondicionamiento administrada
en
vejiga sin alcalinización urinaria.
3. Acondicionamiento pretransplante. La 19
quimioterapia
pacientes consistió en Cy 50 mg/kg de peso corporal ideal
[PCI]/día busulfan 16
(Bu) p.o. 4 mg/kg PCI/dia, cuatro dias (dosis total
mg/kg)• Dada la alta dosis de Bu administrada se
profilaxis desde 48
i.v. durante cuatro días (dosis total 200 mg/kg) y
24
horas
antiepiléptica
mg/día
p.o.)
horas antes de iniciar el acondicionamiento
hasta
después
acondicionamiento
de
con fenitoina (300
efectuó
finalizarlo.
administrados
se muestran en la Tabla 12.
Los
regímenes
en los pacientes
de
restantes
63
MATERIAL Y METODOS
4. Soporte transfusional. Se
procuró mantener el nivel de hemoglobina por
de
8-10 g/dL con transfusiones de concentrados de
En
caso
de
reacciones
hemoderivados i.v.,
así
febriles
no
como empleo de filtros
hematíes.
hemolí ticas
se emplearon corticoides y/o
encima
por
les
antihistamínicos
desleucotizadores
PL-100
(Baxter). La
administración
de
plaquetas se realizó
de
manera
profiláctica
siempre que el recuento de éstas fuese menor de
20x10®/L,
con trombopenias menos severas, cuando
un
o
estado
entidad
infeccioso concomitante o había
suficiente
transfusional. único
para
reforzar las
existía
hemorragias
medidas
de
con
soporte
Se recurrió al empleo de plaquetas de donante
obtenidas mediante plaquetoféresis (Fenwal CS-3000) en
caso
de
refractariedad a las plaquetas y la
diátesis
hemorrágica severa. Todos los hemoderivados
irradiados contra
existencia
para
evitar la aparición de
huésped,
reacciones
de
fueron injerto
con una dosis total de 1.500 rads (15
Gy).
5. Profilaxis antiinfecciosa. Desde
el
inicio
sistemáticamente nistatina,
infecciones (450
mg/8
como
p.o.
por h)
acondicionamiento
se
realizó
profilaxis antifúngica con solución oral de
así
ciprofloxacino
del
profilaxis
(500
mg/12
antibacteriana
h), y
profilaxis
virus herpes administrando o
i.v.
(400
mg/12
h)
de
aciclovir
desde
una
con las p.o. semana
MATERIAL Y METODOS pretransplante
64
hasta
profilaxis
seis
meses
post
anti-citomegalovirus
ATSP. con
Se
realizó
gammaglobulina
especifica
hiperinmune a dosis de 1 mL/kg i.v. los dias
+13,
+53,
+33,
prevención la 400
+73
y
+93.
También
se
procedió
-7, a
la
de la infección por Pneumocvstis carinii mediante
administración oral de trimetroprim-sulfametoxazol (160 y mg/dia
respectivamente).
acondicionamiento individuales
Una
vez
finalizado
el paciente era trasladado a
el
habitaciones
con medidas de aislamiento inverso (mascarilla,
guantes, bata estéril, etc). La y de
temperatura corporal se registró cuatro veces al día
siempre
que se sospechara una elevación térmica. En
fiebre
superior
administración se
instauró
de
un
también
sin
relación
y un
betalactámico.
con
la
hemoderivados
antibioterápia empírica i.v. con la
disponer 24
continuaban rigurosos
asociación
Previamente
horas.
para Se
también
de una radiografía de tórax dentro de Los
estudios
se
cultivos
microbiológicos
(orina, heces, esputos, etc) de forma de
las posibles
lavado
conveniente.
focalidades
(líquido
broncoalveolar, etc) cuando
se
especialmente
efectuar nuevos hemocultivos ante cada
realizaron
las
bacteriológicos
efectuando periódicamente, siendo
especímenes
ascítico,
C
a la toma de tres heroocultivos seriados. Se procuró
siguientes
febril.
38,5°
de fármacos o transfusiones de
aminoglucósido
procedió
y
a
caso
se
de
pico otros
rutinaria pleural, consideró
65
MATERIAL Y METODOS La de
actitud
antibioterapia
o
cuando
se adaptó, según la
sensibilidad
la
fue
microbiologicamente. Ante febril
la
en las primeras 72 horas, se modifico empiricamente
vitro",
o
micosis
ante
infección la
persistencia
Hin
documentada del
síndrome
la sospecha clínica o documentación
sistémica
administración tras
evolución
la infección fue la siguiente: en caso de no lograrse
apirexia la
seguida de forma general ante la
de
una
se añadió anfotericina B intravenosa.
de antimicrobianos se mantuvo de 7 a 15
La dias
alcanzar apirexia, dependiendo del tipo de infección
y
de la recuperación o no de la neutropenia.
6. Tratamiento de soporte. Ante
la aparición de mucositis severa que impidiese
deglución, negativo
una anorexia prolongada o un balance se
parenteral.
procedió El
a
la
contenido
administración calórico
nitrogenado de
de
nitrogenados,
nutrición suplementos
(insulina,
iones,
determinado
por las alteraciones metabólicas, y la
de
productos
y
la
etc.)
vino
duración
su administarción dependió de los requerimientos de
cada
paciente. La
pauta
combinación
de
triciclicos
por
mucositis i.v.
a
analgésica fármacos
severa
via
oral
(grado
no
habitual opiáceos o endovenosa.
con La
II o mayor) se trató
demanda controlada por el propio
bomba de infusión.
consistió
en
la
antidepresivos aparición con
paciente
de
morfina mediante
66
MATERIAL Y METODOS
7. Evaluación de la toxicidad. El acuerdo
grado de toxicidad del acondicionamiento se gradó de con
que
se
en la Tabla 13. La toxicidad se evaluó los dias
0,
14 y 28 (y en el dia 100 para la toxicidad pulmonar).
Se
muestran 7,
los
criterios de SCOTT y cois. (1988)
consideró grado IV la que ocasionó la muerte del paciente. Se
consideró el diagnóstico de Enfermedad
hepática
(EVOH)
siguientes
ante
la presencia de al menos dos
síntomas:
hepatalgia,
ascitis
venooclusiva
y
ictericia, aumento
de
de
hepatomegalia peso
en
los con
ausencia
de
día 0 el día de infusión de las CPSP.
Se
cualquier otra causa.
8. Evaluación de prendimiento. Se efectuó
consideró un
realizada estudios
control
medular
mediante
aspiración
sobre mango esternal entre los días +12 y +14. Los medulares
parámetros consideró
primer
de
posteriores
recuperación
fueron en
indicados
sangre
por
periférica.
los Se
prendimiento completo o incompleto se aplicó según
los criterios expuestos en la página 42.
67
MATERIAL Y METODOS TRATAMIENTO DE LOS FRACASOS DE PRENDIMIENTO Y RECAIDAS
1. Fracasos de prendimiento. En
los
pacientes
en
los
que
no
se
evidenció
recuperación
hemoperiférica o apareció pancitopenia tras una
recuperación
inicial
les
de los parámetros hemoperiféricos,
se
infundió la médula ósea de rescate sin acondicionamiento
previo.
2. Recaídas. Los
pacientes
postransplante
que
desarrollaron una
recaída
medular
fueron sometidos a TAMO a partir de la médula
ósea previamente en RC almacenada en nitrógeno liquido.
METODOS ESTADISTICOS
Los
datos
formularios
de
cada
bolsa
de
empleado. otras
y
biológicos
se
recogieron
en
de diseño adecuado para su posterior tratamiento
informático. paciente.
clínicos
Se anotaron más de 150 características de
cada
Los datos analíticos se recogieron antes y después sesión de recolección, asi como los valores recolección Se
y
los
parámetros
del
la
separador
anotaron los datos clínicos, analíticos
exploraciones complementarias pretransplante asi
los datos evolutivos.
en
y
de como
68
MATERIAL Y METODOS
1. Mecanización informática de los datos. Para
facilitar el análisis estadístico, la
recogida
información
en las fichas fue trasladada a un soporte magnético
de
un ordenador personal mediante un programa gestor de base
de
datos. El soporte físico (hardware) fue un ordenador
IBM
PC AT y la impresora empleada una Panasonic KX-P4450.
2. Métodos estadísticos. El con
análisis
cálulo
(mediana, función la
de
distintos
media,
intervalo,
fase
descriptiva
estadísticos
de
distribución
desviación
típica)
de
la
de supervivencia (curvas áctuariales de duración
de
supervivencia).
distribución duración de
estadístico incluyó una
Los
distintos
y
estadísticos
de
fueron obtenidos mediante fórmulas estándar. La
de la remisión, supervivencia y supervivencia libre
enfermedad
supervivencia recuperación
(SLE) de de
curvas
de
KAPLAN y MEIER (1958). La probabilidad
de
PMN
se
analizó
mediante
y plaquetas fue analizada
también
de
forma actuarial.
3. Soporte lógico (software). Para
la
realización
de
los
diferentes
estudios
estadísticos se emplearon los siguientes programas: -
Gestor
de base de datos del paquete integrado Open
II Plus, versión 1988, Software Poducts International.
Acces
69
MATERIAL Y METODOS -
BioMedical
Data
Package (BMDP-PC90) de
la
UCLA
(DIXON
1983) del que usaron los siguientes programas: DM: y
Data Manager. Lectura de datos contenidos en Open
Acces
creación de base de datos con formato BMDP para su lectura
con los restantes programas BMDP. 4F:
Two-way
tables.
Prueba de X 2 con o
sin
correción
de
Yates. Estadística descriptiva y comparación de proporciones. 1L:
Life
según
tables and survivor functions. Curvas
actuariales
Kaplan y Meier. Pruebas log-rank (Breslow, Mantel-Cox,
Tarone-Ware y de tendencia). 3D:
t
pruebas
tests. de
correlación
t
Coeficiente de correlación r de Student y U de
de
Mann-Whitney.
Spearman Estudio
y comparación de medias y ordenamiento
de dos grupos.
y de
numérico
70
MATERIAL Y METODOS
r>> CO •
TABLA 1. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. 6-LAMInducción a la remisión: DNR ara-C
60 xng/m2/dia
X
3
200 mg/m2/día
X
7
60 mg/m2/dia
X
3
200 mg/m2/dia
X
7
Consolidación: DNR ara-C
TABLA 2. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. 7-LAM-88 Inducción a la remisión: Mitoxantrone ara-C
10 mg/m2/dia x 3 150 mg/m2/dia x 7
Teraüia Dostremisión: Dos ciclos le ara-C Daunoblastina 22 Mitoxantrone ara-C
500 mg/m2/12 h dias 1 a 4 30 mg/m2/día días 5 a 7 10 mg/m2/día x3 150 mg/m2/dla x7
71
MATERIAL Y METODOS
TABLA 3. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. 2-LAP-83 Inducción a la remisión: DNR
2 xng/kg/día x 4-6
Consolidación: ADR 6-TG ara-C
45 mg/m2/dias 1 y 7 200 mg/m2/d p.o. días 1 a 7 150 mg/m2/dia IV (i.c.) dias 1 a 7
TABLA 4. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. ATA Inducción a la remisión: Ara-C
200 mg/m2/dia x 5
6-TG
200 mg/m2/dia p.o.x 5
Amsacrine
200 mg/m2/dia x 3
Consolidación: Ara-C
200 mg/m2/dia x 4
6-TG
200 mg/m2/dia p.o. x 4
Amsacrine
200 mg/m2/dia x 2
72
MATERIAL Y METODOS
TABLA 5. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. R5-LAL-84 Inducción a la remisión: VCR
1 mg/m2 dias 1 y 15
MTX
225 mg/m2 dias 1 y 15
L-Asp
20.000 U/m2 dias 2, 4, 16 y 18
ADR
30 mg/m2 dias 8 y 22
VP-16
60 mg/m2 dias 8 y 22
Pred
150 mg/m2 p.o. dias 1 a 22 Reducción progresiva hasta dia 34
A c . fólico
10 mg/m2 i.m. a las 24, 30, 36, 42 y 48 h de la infusión de MTX.
Consolidación: VCR
1 mg/m2 dia 1
MTX
225 mg/m2 dia 1
L-Asp
20.000 U/m2 dias 2 y 4
ADR
30 mg/m2 dias 8 y 25
Cy
600 mg/m2 dia 8 y 1200 mg/m2 dia 25
VP-16 Pred
60 mg/m2 dia 8 150 mg/m2 p.o. dias 1 a 8 Reducción progresiva hasta suspender
VM-26
150 mg/m2 dias 22 y 24
Ara-C
300 mg/m2 dias 22 y 24
A c . fólico
10 mg/m2 i.m. a las 24, 30, 36, 42 y 48 h de la infusión de MTX.
MATERIAL Y METODOS
73
TABLA 6. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. LINFOMAS REFRACTARIOS. MIME Me-GAG
500 mg/m2 días 1 y 14
Ifosf amida
1 g/m2/dla x 5
MTX
30 mg/m2 día 3 100 mg/m2/día x 3
VP-16
TABLA 7. PROTOCOLOS TERAPEUTICOS. COAP Cy
600 mg/m2 día 1
VCR
1,5 mg/m2 día 1
Ara-C
100 mg/m2 s.c. x 5
Pred
100 mg/m2 p.o. x 5
74
MATERIAL Y METODOS
TABLA 8. CS-3000 y 3000 PLUS. PARAMETROS DE Programa
RECOLECCION
1 modificado 1 especial (plus)
Velocidad de flujo (mL/min)
45-50
Velocidad angular (rpm)
1.400
Volumen procesado (litros) Duración
7-10 (según volemia) 3 horas 30 min.
ACD
10:1
Volumen recolectado (mL)
200
Número de sesiones
158
75
MATERIAL Y METODOS
TABLA 9. COBE SPECTRA. PARAMETROS DE
RECOLECCION
Programa
Leucocitos
Velocidad de flujo (mL/min) Velocidad angular (rpm) Volumen procesado (litros) Duración
50-60 800-1.000 7-10 (según volemia) 3 horas
ACD
8:1
Volumen recolectado (mL)
400
Número de sesiones
25
76
MATERIAL Y METODOS
TABLA 10. HAEMONETICS V-50-I. PARAMETROS DE Programa
RECOLECION. Linfoféresis
Velocidad de flujo (mL/min)
40-50
Volumen procesado (litros)
7-10 (según volemia)
Duración
4 horas 30 min.
ACD
10:1
Volumen recolectado (mL)
200
Número de sesiones
3
77
MATERIAL Y METODOS
TABLA 11. ANTICUERPOS MONOCLONALES EMPLEADOS AcMo
CD
Procedencia
Serie linfoide T
CD2
Leu5b Pll Leu4 Leu 3 Leu2a
A B A A A
CD19 CD20
Leu 12 Leul6 BC1
A A C
CD15
Myl
D
CD14
LeuM3 Chris- 6
A C
CD34
MylO
D
CD3 CD4 CD8 B
Serie mieloide
Serie monocítica
Células Drooenitoras
No esDecificos de línea HLA-DR CD: Grupo de diferenciación. A : Becton-Dickinson. B: Coulter Clone. C : Knickerboker. D: Menarini.
A
78
MATERIAL Y METODOS
TABLA 12. REGIMENES QUIMIOTERAPICOS DE ACONDICIONAMIENTO Agente Régimen 1
Bu p.o. Cy i.v.
Régimen 2
BCNU i.v. AMSA i.v. VP-16 i.v. ara-C i. v.
Régimen 3
Cy i.v. VP-16 i.v BCNU i.v.
Dosis/dia 4 mg/kg/d x4 50 mg/kg/d x4 800 150 150 100
mg/m2/d mg/m2/d x3 mg/m2/d x3 mg/m2/d x3
1,5 g/m2 x4 250 mg/m2 x4 200 mg/m2 x4
Dosis total 16 mg/kg 200 mg/kg 800 450 450 300
mg/m2 mh/m2 mg/m2 mg/m2
6 g/m2 1000 mg/m2 800 mg/m2
TABLA 12. TOXICIDADES ASOCIADAS AL ACONDICIONAMIENTO. CT>
r-
Grado I
Grado II Moderados cambios en ECG que responden a tratamiento médico? o requieren monitorización continuada fin tratamiento; o ICC que responde a digital o diuréticos.
Toxicidad cardiaca.
Mínimos cambios en ECG que no requieren intervención módicas o aumento del tamaño cardiaco en Rx de tórax sin síntomas clínico.
Toxicidad vesical.
Hematuria macroscópica a partir de una semana desde la última dosis de quimioterapia, no causada por in fección; o hematuria a partir de las 48 horas con síntomas subjetivos de cistitis no causada por infección. Aumento de la creatinina por encima Aumento de la creatinina hasta de dos veces su valor basal, sin dos veces su valor basal. requerir diálisis. RX de tórax con infiltrado extenso o Disnea sin cambios en la Rx de tórax moderados cambios intersticiales y no causada por infección o ICC; combinados con disnea y no causados o Rx de tórax con un por infección o ICC; o descenso de infiltrado aislado o mínimos la P02 (>10% de los valores básales) cambios intersticiales en paciente sin requerir ventilación mecánica a8Íntomático cuya causa no es infec ni oxigenoterapia >50% de 02 ción o fallo cardiaco congestivo. no causada por infección o ICC. Disfunción hepática moderada con Mínima disfunción hepática con 6 mg% 500 mL y 2000 mL diarias no relacionadas con infección; o deposiciones macroscópicamente hemorragicas sin repercusión cardiovascular no causadas por infección; o suboclusión no relacionada con infección.
define como aquella toxicidad que produce > I ns u fi c i e n c i a c a r d i a c a c o n g e s t i v a .
ICC
Grado III. Cambios severos en ECG con ausencia o sólo respuesta parcial al tratamiento medico; o ICC con ausencia o sólo mínima respuesta al tratamiento; o descenso en el voltaje de más del 50%. Cistitis hemorrágica franca, que requiere intervención local con uso de agentes esclerosantes, nefrostomia u otro tratamiento quirúrgico. Requerimientos de diálisis. Cambios intersticiales que requieren ventilación mecánica u oxigenoterapia >50% 02 y no causados por infección o ICC.
Disfunción hepática severa con bilirrubina >20 mg%; o encefalopatía hepática; o ascitis que compromete la función respiratoria.
Convulsiones o coma no documentadas por otra medicación, sangrado o infección del SNC. Ulceración severa y/o mucositis que requiere intubación o que produce neumonía por aspiración con o sin intubación. Ileo que requiere succión nasogástrica y/o cirugía y no está relacionado con infección; o enterocolitis hemorrágica con repercu sión cardiovascular que requiere transfusión.
RESULTADOS
81
RESULTADOS
Los
pacientes incluidos en el programa de recolección y
autotransplante periférica,
empleando
van
a a
células
progenitoras
ser analizados en dos
de
niveles:
los que se les ha efectuado al
sangre por
un
menos
un
lado,
aquellos
ciclo
de
recolección de CPSP y, por otro lado, el grupo
de
pacientes
sometidos a un ATSP, con especial referencia a
la
LMA en primera remisión completa.
RECOLECCION DE CELULAS PROGENITORAS DE SANGRE PERIFERICA
1. Características de los pacientes.
El puso
programa de recolección y autotransplante de CPSP se
en
hasta
marcha
la
1991
en Noviembre de 1989,
habiéndose
incluido
fecha de cierre de este trabajo el 30 de Abril
un
total
de
34
pacientes
cuyas
de
principales
características se muestran en las Tablas 14-16. Edad
y
estuvo años
Sexo:
La edad de los pacientes en la
serie
global
comprendida entre 12 y 65 años, con una mediana de 40 y un predominio de varones (22) frente a mujeres
Entre
el
mediana
grupo de
relación restantes,
de
pacientes con LMA
en
primera
edad fue de 39 años (extremos 12 y 65)
entre ocho
hombres y mujeres de 14/10. En los
(12). RC,
con
una
enfermos
hombres y tres mujeres, la mediana de
fue de 24 años (extremos 12-56).
la
edad
82
RESULTADOS Diagnóstico: un
total
primera
El diagnóstico más frecuente fue el de LMA
de RC
25 pacientes. De estos, 24 se encontraban
y sólo un paciente en segunda RC.
morfológicos las en
con
más
Los
en
subtipos
frecuentes lo formaban las MI (8 casos)
y
M3 (4 casos, tres en primera RC). El número de pacientes cada uno de los restantes subtipos se muestra en la Tabla
14. Cinco dos
en
pacientes
segunda
inmunológicos,
se encontraban diagnosticados de
RC
dos
y
tres en
tercera
RC.
Por
LLA,
subtipos
eran LLA-común, dos casos LLA-T y en
paciente
la leucemia era de estirpe B. De dos pacientes
linfoma,
uno
Hodgkin
de
grado
resistente con
de ellos estaba diagnosticado de
a
Hodgkin sido
de
habiendo
y
múltiple
tercer
entrar
linfoma
que
al
se
no
mostró
encontrándose protocolo
de
El único paciente con
enfermedad
de
esclerosis nodular, estadio tratamiento con ciclos
fueron
recibido
inclusión
al
con
en
radioterapia.
quimioterápicos su
CPSP.
resistente
mieloma
medular
(variedad
MOPP-ABVD
(estadio IV)
la quimioterapia tipo COPA-MAB,
infiltración
recolección
intermedio
un
Dos de los remitidos
previamente
tres desde
II-B)
habla
alternantes
de
pacientes
con
otros
diversos
centros, regímenes
estando en segunda remisión en el momento de enel programa de recolección de
CPSP
.
El
paciente fue incluido en el programa de recolección y
ATSP desde el diagnóstico.
83
RESULTADOS
2. Quimioterapia preféresis.
En previa
todos los casos se procedió a la recolección de CPSP movilización mediante tratamiento guimioterápico. Los
diferentes
regímenes
de
y los pacientes a los que se les
ciclos
terapéuticos administrados, el
número
administró,
se
muestran en las Tablas 17-20. El
esquema más empleado (29 ciclos, 16 enfermos) fue el
protocolo
estándar
citarabina
en
de
LMA que incluía una
secuencia
3x7.
El
antraciclina
protocolo
de
mayores
de 60 años se administró en dos pacientes,
que
paciente
tipo
el
ATA.
cuatro
mientras esquema
en
seis pacientes con LMA (ocho
ciclos)
fue para
a la movilización y recolección de precursores.
En
casos por no poder realizarse la recolección tras
la
inducción, pudo
un
para
Un ciclo adicional de quimioterapia con COAP
administrado proceder
con LMA en segunda RC recibió
LMA
y
mientras que en los dos pacientes restantes no se
efectuar la recolección programada tras la inducción
y
consolidación. En
LLA
R5-LAL-84 COAP
el
(tres
régimen
terapéutico más
empleado
enfermos). Se empleó, asimismo, el
fue
el
esquema
en dos pacientes multitratados y en los que no se creyó
conveniente
la
quimioterápicos
más
esquemas
administración
de
agresivos. En los casos
tratamientos restantes
los
quimioterápicos administrados vinieron determinados
por el diagnóstico y la situación clínica (Tabla 18).
84
RESULTADOS
3.
Características
de la sangre periférica al inicio de
la
inicio de las sesiones de recolección se efectuó
de
sistemática
período
de
acelerada tras quimioterapia.
En
recolección.
El forma
recuperación la
Tabla
coincidiendo
hemopoyética 21
se
hematológicos
muestran
los
con
el
principales
hallazgos
encontrados en sangre al inicio de la
primera
recolección. Leucocitos:
Los recuentos leucocitarios oscilaron entre 4,9x10*/L,
xlO9/L
y
cifras
de leucocitos más elevadas corresponden a un paciente
diagnosticado con
dichos
con una media de
1,510,85x10*/L.
0,8 Las
de mieloma en otro hospital y que fue remitido
valores
al ingresar en nuestro centro
para
la
recolección. CMN: fue
El
valor medio de CMN en sangre en la
primera
sesión
de 1,110,4x10*/L con unos valores extremos que oscilaron
entre
0,3 y 3x10*/L. Solo en tres pacientes se iniciaron las
recolecciones con una cifra de CMN inferior al 30% (24-29%). Mielemia:
Se
observó la presencia de mielemia en sangre
en
seis pacientes. Hemoglobina: g/dL,
con una media de 11,111,3. Solo en siete ocasiones
iniciaron debajo
La tasa de hemoglobina osciló entre 8,3 y
las
recolecciones con cifras de
hemoglobina
de 10 g/dL, procediéndose a la transfusión de dos
antes del inicio de la recolección en estos casos.
13,9 se por CH
85
RESULTADOS Plaquetas: con
un
La
cifra media de plaquetas fue de 108±85xl09/L
rango
iniciaron lOOxlO9
que osciló entre 15 y
las
recolecciones
plaquetas/L.
50x10’/L.
Solo
tres
plaquetas
previo
con
349. En 31 ocasionesse inferior
a
En 16 casos esta cifra fue inferior
a
enfermos
trombopenia
requirieron
transfusión
al inicio de la recolección por
de
presentar
una cifra de plaquetas menor de 20xl09/L.
4. Características de la recolección.
En
total
durante
citoféresis (85%)
se
efectuaron
con el separador de flujo continuo CS-3000, y
25
(13%)
la centrífuga Cobe. Solo tres
con
el
se han efectuado 186 sesiones de
período de estudio, de las cuales 158
con el
debido
separador a
de flujo
realizadas
Haemonetics
V-50,
avería del separador utilizado habitualmente. Las
citoféresis
se
iniciaron
postquimioterapia sesiones
por
realizaron de
discontinuo
fueron
(media
entre
los
días
9
y
1713 días), con una media de
paciente (extremos 3-10). Solo en un
más de siete féresis, debido al bajo
27 seis
caso
se
rendimiento
CMN por un comienzo precoz de la recolección. La duración
media por sesión fue de de 410,5 horas (extremos 2,5-9 h). De
las
efectuado
186
en
pacientes
postinducción,
45
pacientes
LLA
pacientes.
con
sesiones
de con
recolección, LMA
en
135
primera
se
han
RC
(56
postconsolidación y 24 post-COAP), 22 y
las 29 restantes entre
el
resto
Las recolecciones se han efectuado en dos
en de
ciclos
86
RESULTADOS de
tres o cuatro sesiones diarias. Solo en dos pacientes
procedió
a
efectuar las recolecciones previstas en un
se solo
ciclo.
5. Resultados en bolsa de recolección.
Los
valores
medios obtenidos en bolsa
de
recolección
según el separador empleado se muestran en la Tabla 22. Leucocitos: entre
La cifra media de leucocitos recolectados osciló
31,3±18,2xl09/L
para
la
CS-3000
y
22,4115,7x10*/L
cuando se empleó la Cobe Spectra. CMN: por
La
cifra media de linfocitos y
monocitos
recolectada
el separador Fenwal fue de 27,6123,7x10®/L frente a
los
17,2115,4x10®/L recolectados por la Cobe. Hemoglobina: separador
La hemoglobina en las CPSP recolectadas por
Fenwal
fue de 1,711,4 g/dL y de 1,712,4 g/dL
el con
el separador Cobe. Plaquetas:
La
3481308x10*/L la
CS-3000.
primeras
70
separadora a
900
cámara
rpm de
cifra media de plaquetas recolectada
fue
por el separador Cobe y de 10191843x10*/L Al
finalizar cada citoféresis
recolecciones,
se
y
efectuó
(CS-3000 en todos los casos), una durante
10 minutos del contenido
durante
en
la
de con las
propia
centrifugación de
la
recolección de granulocitos para recuperación
de
plaquetas y su reinfusión al paciente.
final
87
RESULTADOS
6. Rendimiento de precursores.
Los
rendimientos
de CMN y CFU-GM asi como los
Índices
de recuperación obtenidos se reflejan en la Tabla 22. CMN:
El
valor
Cobe
fue
de
medio de CMN recolectadas con 1,210,8x10® /kg
(extremos
el
separador
0,4-3,7)
y
de
0,9810,7x10®/kg (rango 0,01-5,6) cuando se empleó la CS-3000. CFU-GM:
Los
valores
granulomonocítica (extremos el
0-39)
medios
de
precursores
obtenidos oscilaron entre
12
la
línea
4,99±9,6xl04/kg
y 2,8±6,2xl04/kg (extremos 0-61) según
separador empleado fuese Cobe o CS-3000
En
de
sesiones
no
se
que
respectivamente.
obtuvieron
precursores
granulomonocíticos. Indice
de
recuperación: Sus valores medios oscilaron
entre
61114% (Cobe Spectra) y 55117% (Fenwal CS-3000). Viabilidad efectuado a
la
precongelación: El estudio de viabilidad
celular
tras finalizar la recolección y antes de
proceder
congelación osciló entre el 65-99% con un valor
medio
del 98%.
7. Marcadores inmunológicos.
El
estudio de marcadores inmunológicos efectuado en las
células
recolectadas
observó
la existencia de correlación entre las células
positivas
y
los
se
muestra
en la
Tabla
precursores granulomonocíticos.
23.
El
No
se CD34
valor
88
RESULTADOS medio
de
células CD34+ fue de 3,2±5,2 xlO6/kg de
peso
con
unos extremos que oscilaron entre 0-35 xlO*/kg.
8. Toxicidad y complicaciones durante la recolección.
Toxicidad:
La
excelente,
no observándose ninguna reacción adversa del tipo
de
tolerancia
vómitos,
venopunción. detectados
la
recolección
sincopes,
hipotensión
o
efectos
secundarios
más
Los
fue
hematomas
por
frecuentemente
fueron los relacionados con la administración del
anticoagulante
dextrosa-citrato
excesivamente leve
durante
rápida,
(hormigueo
manifestaciones
a
una
ocasionando síntomas de
alrededor
de la boca y
aparecieron disminuir
sólo
en
en seis
la velocidad de
velocidad hipocalcemia
manos).
Estas
pacientes,
desaparecieron
al
anticoagulante
sin que fuese necesaria la administración Solamente
necesario
suspender
aparición
de un cuadro vegetativo grave tras una hematemesis
de
ocasión
se
de
cálcico.
proceso
una
del
gluconato
el
en
infusión
y
recolección
hizo
por
la
en un paciente con ulcus duodenal. Complicaciones: aparición
Otras
complicaciones observadas
fueron
la
en cuatro casos de flujos lentos en el circuito de
entrada
que
proceso
de
ocasionaron enlenteciroientos y retrasos recolección
así
como
dificultades
formación de la interfase plasma/CMN/hematíes.
en
el
para
la
89
RESULTADOS
9•
Repercusión
de
las
recolecciones
sobre
el
recuento
sanguíneo.
La
cifra de leucocitos sufrió un ligero descenso en
hemograma
postféresis
aunque
sin
debido
especialmente
que
diferencias
sufrió
un
significación sufrieron de
a expensas de la cifra
descenso
entre
estadística
cuantía,
0,5±0,6xl09/L observaron
ambos
descenso de
valores
hemogramas
con
monocitos
y
107±78xl09/L
valor
medio
preféresis
más
plaquetas
acusadas entre los
pre y
valores
de
Así,
los
fueron
de
postrecolección.
preféresis
significativas
de
plaquetas
(P