Cuidados continuos: cuidados de soporte y paliación Monday, 16 March 2015 16:48

AUTORES: Dr. Alberto Carmona Bayonas Dra. Paula Jiménez Fonseca   Los cuidados continuos o cuidados de soporte son los tratamientos que tienen como objetivo la mejora de los síntomas, el apoyo psicosocial y el desarrollo de herramientas para la toma de decisiones. Diversos estudios han demostrado que este tipo de cuidados son beneficiosos para pacientes y sus familias, ya que reducen el dolor, las nauseas, la disnea, las alteraciones digestivas y el componente afectivo, y con ello, contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes. En su comienzo, los cuidados paliativos o de soporte eran sinónimo de cuidado al final de la vida. En la actualidad, se considera que estas actuaciones son comp lementarias a las terapias dirigidas específicamente a tratar el cáncer , y deben aplicarse conjuntamente desde el mismo momento del diagnóstico de la enfermedad. En 2010, se publicó un estudio que demostró que la integración precoz del tratamiento de soporte y la terapia antineoplásica no sólo aumentaba la calidad de vida y el estado de ánimo de los pacientes con cáncer de pulmón, lo que probablemente era extrapolable a otras enfermedades, sino que además era capaz de mejorar de manera significativa el pronóstico de los enfermos.   En los últimos años se han desarrollado tratamientos efectivos que han logrado mejorar el pronóstico de muchos cánceres. Junto a estos, unos buenos cuidados de soporte, incluyendo el ámbito biopsicosocial, y el apoyo de las familias , resultan cruciales para que estos tratamientos sean factibles y aplicables en la práctica clínica. Así, uno de los objetivos de esta atención integral es disminuir las complicaciones y apoyar la administración de tratamientos como la quimioterapia. De hecho, la terapia de soporte individualizada ha permitido que un número creciente de enfermos pueda beneficiarse de estos avances contra el cáncer al manejar de manera integral una problemática muy variable que incluye:          Prevención y tratamiento de las infecciones.        Tratamiento de la enfermedad tromboembólica.        Prevención y manejo de toxicidades de la quimioterapia, como la anemia, mucositis, astenia,

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diarrea, etc.        Cuidado de la salud del esqueleto, incluyendo la prevención de fracturas y otros eventos óseos.        Optimización del tratamiento de enfermedades previas como la diabetes, la bronquitis crónica o la insuficiencia cardiaca.        Preservación de la fertilidad, en las situaciones en las que ello esté indicado.        Recomendaciones sobre estilo de vida, ejercicio físico, salud cardiovascular, nutrición y tipos de dieta.        Desarrollo de estrategias de tratamiento ambulatorio, dirigidas a racionalizar la utilización de recursos hospitalarios, y a mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares.        Tratamiento de ancianos y otras poblaciones especiales.        Recomendaciones basadas en la evidencia sobre terapias alternativas y complementarias, que constituyen una realidad en la práctica clínica diaria.        Paliación de síntomas asociados al cáncer.        Afrontamiento y síntomas psicológicos.        Análisis de modelos de práctica clínica centrados en el paciente, aplicables a la toma de decisiones consensuadas.

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  De los anteriores, los cuidados continuos relacionados específicamente con efectos secundarios de la quimioterapia (neutropenia, anemia ...) se recogen en otro documento disponible en esta misma página web de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), www.seom.org. Por tanto, aquí nos centraremos en los síntomas más frecuentes del paciente con cáncer no siempre producidos por la quimioterapia .   Estos cuidados continuos los puede administrar el oncólogo y el personal de enfermería que normalmente atienden al paciente. Sin embargo, con frecuencia se requiere de equipos especializados que proporcionan un nivel más de soporte al paciente. Estas unidades de cuidados de soporte o paliativos pueden ser adecuadas cuando existen problemas médicos más complejos, síntomas difíciles de controlar o problemas de tipo social o familiar. Los médicos de dichas unidades al igual que los de atención primaria actúan en colaboración con el oncólogo para tratar de mejorar la situación, y pueden contar con otros especialistas como psicooncólogo, trabajador social, enfermería especializada en cuidados paliativos, etc. En la medida de lo posible, estos cuidados se desarrollan en el domicilio, en compañía de seres queridos, en un entorno lo más cotidiano posible para el enfermo.

DOLOR 

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión física real o potencial. Se trata de uno de los síntomas más frecuentes, y está presente entre el 33% y el 64% de los pacientes. El dolor tiene una parte objetiva, relacionada con el proceso que lo ocasiona, pero también un aspecto emocional o psicológico. Como síntoma subjetivo depende de la sensibilidad y tolerancia de cada paciente para percibir y soportar el estímulo doloroso. Esto convierte el dolor en una percepción subjetiva, en la que dos personas pueden sentir dolores diferentes ante un mismo estímulo doloroso.   El dolor crónico asociado al cáncer tiene un impacto negativo en la calidad de vida, cuando no se ataja con rapidez y eficacia. Además, cada vez hay más datos que sugieren que una parte del pronóstico a largo plazo depende de la paliación efectiva del dolor. Por lo tanto, es necesario evaluar de manera periódica el dolor asociado al cáncer. 3 / 124

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Causa La causa del dolor puede ser cualquier tipo de lesión orgánica, y por lo tanto, en el paciente con cáncer la causa más frecuente será la propia neoplasia. En otras ocasiones, el dolor se puede deber al tratamiento, ya sea cirugía, radioterapia o quimioterapia. El dolor puede aparecer por otras causas muy dispares.     Clasificación del dolor   Se considera que hay dos mecanismos básicos: el nociceptivo y el neuropático . Cada uno tiene un mecanismo y un tratamiento específico, y por lo tanto, una parte de la evaluación que hará el médico consistirá en tratar de discernir el tipo predominante:   1.      El dolor nociceptivo es aquel que aparece como resultado de una lesión en alguna parte del 4 / 124

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organismo, que produce la activación de receptores de dolor (nociceptores). Estos receptores están presentes en multitud de localizaciones, como la piel, las vísceras, el músculo o el esqueleto. A su vez, se distinguen dos tipos de dolores nociceptivos: el somático y el visceral.          El dolor somático ocurre en el hueso, músculo, la piel y mucosas. Este dolor suele ser constante, bien localizado, y cuando se irradia lo hace siguiendo trayectos nerviosos.        El dolor visceral es resultado de la infiltración o compresión de los órganos abdominales o torácicos. Suele ser intermitente, difuso, urente, y se irradia de manera menos nítida.   2.      El dolor neuropático se produce por la lesión directa del sistema nervioso central o periférico, encargado de transmitir y procesar los estímulos dolorosos. Representa un 20% de los dolores que ocurren en el paciente con cáncer, y se suele describir como una sensación lancinante, parecida a

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una descarga eléctrica, u ocasionalmente como un hormigueo desagradable.   En términos prácticos, el dolor también se puede clasificar por su duración, de la siguiente manera:   1.      El dolor agudo será aquel de corta duración, que nos alertará sobre la aparición de una lesión tisular nueva, y por tanto, en general desaparecerá cuando la causa se corrija. 2.      El dolor crónico es una molestia de más larga duración, que generalmente ocurre porque la causa que lo provoca persiste o no se puede eliminar, lo que al final acarrea una gran repercusión emocional y sobre la calidad de vida. 3.      Una variedad es el dolor disruptivo , que se define como una exacerbación brusca que ocurre en un paciente con un dolor crónico bien controlado. Esto a veces ocurre de manera estereotipada, en situaciones concretas, posturas,

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movimientos, etc., denominándose dolor incidental.     Evaluación del dolor   Al tratarse de un síntoma subjetivo, es suficiente que el paciente cuente que tiene dolor. La caracterización se hará preguntando por la localización, duración, intensidad, exacerbaciones, factores desencadenantes, zonas a las que se irradia, aspectos psicosociales e impacto en las actividades de la vida cotidiana y pidiéndole que lo describa (quemante, opresivo, urente …) . En algunos casos de dolor agudo, será necesario realizar exploraciones como análisis o pruebas de imagen para aclarar la causa.   A pesar de tratarse de una sensación subjetiva, se han desarrollado instrumentos de medida para evaluar principalmente la intensidad y el tipo de dolor, de forma que las decisiones terapéuticas se puedan tomar en función de las mismas. Estos instrumentos pueden ir desde una simple escala numérica (que puntúa el dolor de uno a diez), hasta complejos cuestionarios con varias decenas de preguntas. La herramienta más ampliamente utilizada es la escala visual analógica, en la que el paciente señala la intensidad de su dolor en una línea de 10 cm. Este método sencillo permite comparar evolutivamente el dolor del paciente.  

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  Tratamiento del dolor oncológico   El tratamiento del dolor en el paciente con cáncer es complejo ya que se van a implicar tratamientos específicos contra el tumor, medicamentos analgésicos (destinados a reducir la intensidad del dolor) opiáceos o no, medicamentos adyuvantes (potencian el efecto de los analgésicos), intervenciones psicológicas y fisioterápicas, y en casos resistentes, incluso tratamientos invasivos.   El tratamiento se hace en tres escalones, de acuerdo con la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cuando el dolor es leve o moderado se inicia el tratamiento con fármacos no opiáceos, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Cuando es más severo , se puede pasar al segundo escalón añadiendo opiáceos menores, o al tercero con opiáceos mayores. La mayoría de enfermos con cáncer precisan tratamientos del segundo (dolor moderado) o tercer escalón (dolor severo).   Los fármacos opiáceos que se liberan en el organismo de manera retardada proporcionan un alivio continuo durante todo el día. Sin embargo, para las crisis de dolor disruptivo, pueden ser más adecuados otros fármacos con una mayor rapidez de acción.

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  Para el dolor neuropático, se recomienda el uso de agentes adyuvantes, que incluyen a los anticonvulsivantes y los antidepresivos. Los anestésicos locales tópicos son una buena opción para las localizaciones superficiales.   Los opiáceos necesitan ser ajustados a las necesidades de cada paciente, y por ello se suele empezar con una dosis baja, que se va aumentando de forma periódica, hasta conseguir el efecto deseado. Los opiáceos no tienen techo terapéutico, esto quiere decir que las dosis se pueden ir aumentando hasta control del dolor. En algunos casos, el paciente puede desarrollar una falta de sensibilidad al opiáceo administrado, que se solucionará mediante la rotación o cambio a otro fármaco.   La toxicidad de la mayoría de los analgésicos suele ser prevenible y tratable. Los antiinflamatorios pueden producir gastritis o úlceras digestivas, pero esto es poco frecuente en la actualidad, por el uso concomitante de fármacos antiulcerosos. Los opiáceos pueden producir, especialmente los primeros días de administración, somnolencia y nauseas y de forma mantenida, estreñimiento. El estreñimiento es un problema frecuente y se deben iniciar medidas para prevenirlo desde el inicio de la toma de opiáceos.   La radioterapia, la quimioterapia y la cirugía paliativa pueden tener un efecto antiálgico, contribuyendo a controlar el dolor de forma eficaz cuando consiguen reducir el tamaño del tumor.

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  En algunos casos el control del dolor no se puede conseguir por los medios descritos anteriormente. Este pequeño grupo de pacientes puede beneficiarse de medios invasivos. Dentro de este grupo están la administración epidural, los bloqueos nerviosos y las técnicas quirúrgicas. El tratamiento epidural se suele hacer cuando los efectos secundarios de las otras vías son excesivos, o se ha desarrollado una elevada tolerancia y se precisan altas dosis con un beneficio escaso.   Los bloqueos nerviosos consisten en la administración de anestésicos cerca de las raíces nerviosas, de forma puntual o continua, para bloquear el nervio por el que llega el estímulo doloroso. La cirugía puede ser para implantar eletroestimuladores, o en casos extremos seccionar la raíz nerviosa por la que llega el estímulo doloroso. En caso de fracturas vertebrales, la cifoplastia o la vertebroplastia pueden aliviar el dolor de manera efectiva.   La fisioterapia y las técnicas psicológicas son útiles, en combinación con las medidas farmacológicas. Consisten en la aplicación de frío/calor, masaje, vibración, presión, cambios posicionales y la actividad física moderada.   Todas ellas contribuyen a la relajación y al alivio del dolor, especialmente el de tipo osteomuscular. Las técnicas psicológicas ayudan al paciente a tener sensación de control de la situación, lo que puede llegar a mejorar la percepción y el impacto del dolor. Dentro de

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esta categoría también podemos incluir los grupos de ayuda y el soporte religioso.   El dolor agudo intenso puede justificar un ingreso hospitalario para proporcionar un alivio y una explicación rápida de la causa. En ocasiones, el dolor agudo puede ser una emergencia oncológica que requiere una actuación específica como por ejemplo en caso de fractura ósea o de perforación de una víscera hueca..  

Mitos acerca del tratamiento del dolor oncológico   Es importante que el paciente tenga una buena información porque son muchos los mitos que existen acerca del dolor oncológico y su tratamiento, que no solo están lejos de la realidad sino que interfieren con el tratamiento correcto. Así el paciente debe conocer que:   ●       El dolor del cáncer casi siempre se puede aliviar. ●       Tratar el dolor es una parte importante del tratamiento y conocerlo ayuda en las decisiones terapéuticas. ● 11 / 124

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      Es mejor y mas fácil controlar el dolor desde el inicio o antes de que empeore. ●       La adicción a los fármacos analgésicos es excepcional en el paciente con cáncer. ●       Los fármacos analgésicos no “colocan” ni hacen perder el control. ●       Los efectos secundarios de los fármacos se pueden prevenir o tratar. ●       El cuerpo no se hace “inmune” a los medicamentos para el dolor.  

ASTENIA

La astenia consiste en una sensación de falta de fuerza y energía, que interfiere con la actividad y el quehacer diario del enfermo, y que muchas veces le hace dependiente de terceras personas. Suele asociarse a otros síntomas como dolor, anemia, adelgazamiento, apatía, depresión e insomnio, y por tanto, mejora si estos se controlan. Por lo tanto, la astenia puede en sí misma disminuir situación funcional, y la calidad de vida de los enfermos.

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Se trata de uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer. Entre el 29% y el 80% de los pacientes desarrollan astenia en algún momento, lo que depende fundamentalmente del tipo de tumor, la extensión y el tratamiento. La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia, radioterapia u otros fármacos biológicos experimentan algún tipo de cansancio. Aunque los pacientes con metástasis suelen tener astenia con mayor frecuencia, hasta el 29% de los enfermos operados de cáncer de mama, pulmón, próstata o colon localizado, pueden tener este síntoma, meses o años después de la finalización del tratamiento.   Causas El mecanismo exacto de la astenia es desconocido. Se sospecha que sustancias secretadas directamente por el tumor, o por el organismo en respuesta a éste, pueden mediar en su producción. Algunos mecanismos concretos que han sido propuestos son la liberación de moléculas favorecedoras de la inflamación, alteraciones hormonales, trastornos del ciclo circadiano, desgaste muscular y factores genéticos. Además, hay otros factores que pueden contribuir al desarrollo o empeoramiento de la astenia. Este concepto es importante porque identificar las causas tratables contribuye a mejorar este síntoma, la calidad de vida, tolerancia a los tratamientos y el afrontamiento del cáncer. Las causas tratables más frecuentes de astenia son las siguientes: •        Anemia

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•        Desnutrición y síndrome caquexia-anorexia ( ver apartado 6 de este documento ) •        Trastornos psicológicos (ansiedad y depresión) •        Trastornos del sueño •        Inactividad física •        Fármacos (antidepresivos, opiáceos…) •        Tratamiento quimioterápico •        Tratamiento radioterápico •        Alteraciones metabólicas (alteraciones iónicas como la hipercalcemia, deshidratación…)

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•        Alteraciones hormonales (hipotiroidismo…) •        Infección •        Enfermedades neurológicas y musculares •        Polimedicación   Diagnóstico Al tratarse de un síntoma, el diagnóstico se realiza por la historia clínica y la información que nos refiere el paciente. Además se investigará si la astenia está causada por medicamentos, por si fuera necesario modificar las pautas, o por la presencia de síntomas asociados que la favorecen o agravan. La anemia, alteraciones metabólicas u hormonales se pueden detectar mediante un análisis de sangre. No suelen ser precisas más exploraciones complementarias.   Tratamiento Se deben identificar y tratar todas las causas reversibles, prestando

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especial atención a la anemia, dolor, insomnio, desnutrición y a los trastornos psicológicos como la depresión. Las intervenciones psicológicas y nutricionales pueden ser útiles en algunos pacientes. Por ejemplo, la meditación mindfulness para el control del estrés ha demostrado una reducción de la astenia en algunos estudios. Se han usado fármacos psicoestimulantes como el metilfenidato que muestra cierta utilidad, especialmente para revertir el efecto sedante de los opiáceos, y otros como los corticoides o los progestágenos. Es necesario optimizar el tratamiento de enfermedades concurrentes, como la diabetes o la insuficiencia cardiaca. Son importantes las medidas no farmacológicas como las referidas a continuación.   Consejos para pacientes con astenia: •        Trate de planificar el día con sentido común, priorizando la realización de las actividades más prioritarias durante los picos de máxima energía. Delegue las actividades de menor importancia.   •        Haga ejercicios ligeros, variados y divertidos que le permitan desarrollar todas sus cualidades físicas (resistencia, fuerza, flexibilidad, coordinación), como

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gimnasia y todas sus variedades: pilates, baile, etc. Comience y finalice el ejercicio de forma progresiva con estiramientos musculares para evitar el cansancio. El deporte más recomendable sería:          Ejercicios de estiramiento del cuello, torso y extremidades 1 o 2 veces al día.        Ejercicios aeróbicos, por ejemplo, caminar, baile al compas de la música o bicicleta estática, al menos durante 15- 30 minutos al día.        Nadar o correr, moderando siempre la intensidad según se sienta durante el entrenamiento.        Ejercicios como yoga, tai-chi, baile o pilates, que le permitan relajarse e integrar la ejercitación de la mente y el cuerpo en un mismo acto.   •        Cuide su alimentación y fomente los productos con aporte de proteínas de fácil ingesta como:

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         El huevo: cocido, tortilla francesa, añadido a caldos, etc.        Productos lácteos: yogur, quesos frescos, cuajadas, natillas, flanes, helados, etc.        Carne y pescados suaves: pollo, merluza cocinados a la plancha, etc.   Si le cuesta consumir estos alimentos, añádalos en purés.   •        Consuma alimentos ricos en vitaminas, minerales y otros nutrientes, que mejoran el estado general como:          Copos de avena añadidos a la leche del desayuno -

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       Germinados: semillas de alfalfa, soja verde, trigo, cebada, brócoli añadidos a purés, como guarnición de carne o huevo        Frutos secos: anacardo, piñón, nuez, etc.        Guisantes, garbanzos, plátano, etc.        Levadura de cerveza        Polen        Jarabes, galletas o infusiones de jengibre        Perejil en infusión, como condimento de distintas comidas o el jugo de la planta fresca.   •        Controle el

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descanso nocturno para lograr un sueño reparador, pero evite pasar el día en la cama. Un ejercicio físico moderado y no dormir durante las horas de luz pueden ayudar a conciliar mejor el sueño por la noche. En las horas antes de acostarse, no ingiera alimentos de digestión pesada, no tome estimulantes ni realice actividades que generen estrés. Además, puede favorecer el relax con una ducha caliente, escuchando música, empleando un ambientador de lavanda u otro perfume, o ingiriendo una infusión de melisa, valeriana, manzanilla, pasiflora y/o lúpulo ( ver apartado 12 de este documento ).  

COMPLICACIONES ORALES

La aparición de alteraciones en la boca es frecuente durante el tratamiento del paciente con cáncer, y algunas de ellas pueden reaparecer en la fase final de la enfermedad. Las complicaciones encontradas más frecuentemente son la estomatitis o mucositis (aparición de enrojecimiento y úlceras en la mucosa de la boca), la xerostomía (sequedad de la boca), la disgeusia (alteración del sabor de los alimentos) y las infecciones.  

ESTOMATITIS O MUCOSITIS ORAL

Es la inflamación acompañada o no de úlceras de la boca.   Causas

La estomatitis suele producirse como complicación del tratamiento del cáncer. Así, las causas más frecuentes son:

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•        Tratamiento quimioterápico, especialmente altas dosis. •        Tratamiento radioterápico, especialmente si se asocia a quimioterapia, y si la zona radiada está próxima a la boca. •        Déficit nutricional o de vitaminas. •        Infección (hongos, herpes…). •        Fármacos (corticoides, antibióticos, morfina…).   Diagnóstico El relato por parte del paciente de dolor, dificultad para beber y comer, sangrado por mucosas y la simple exploración del médico de la boca permiten el diagnostico, sin otras pruebas adicionales.   Tratamiento Se debería intentar prevenir su aparición con una adecuada higiene y

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revisión del estado de la cavidad oral y las piezas dentales por un estomatólogo, antes del tratamiento con quimioterapia, y evitando los alimentos ácidos o muy calientes, y los de consistencia dura que puedan herir la mucosa. Si aparece se valorará: •        Ajustar las dosis de radioterapia o de quimioterapia. •        Utilizar medicamentos para el dolor, soluciones de anestésicos tópicos y antinflamatorios, siempre tras consultarlo con su médico y bajo su prescripción. •        Seguir los consejos higiénico-dietéticos que se describen a continuación:   Consejos para pacientes con estomatitis: •        Haga 6 comidas poco voluminosas. •       

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Emplee un cepillo de dientes con cerdas suaves de nylon. Ablande las cerdas con agua caliente antes del cepillado, o utilice para el cepillado el dedo índice con una gasa. •        Haga enjuagues bucales con suero salino, bicarbonato sódico 9%, alternando ambos o con tomillo, antes y después de las comidas. •        A la hora de la comida potencie :        La ingesta de alimentos cremosos a temperatura ambiente, triturados en la batidora y pasados por el pasapuré.        La mantequilla, crema de leche, aceite, bechamel, mahonesa, nata líquida para suavizar y dar sabor variado a  purés, caldos, cremas, flan, natillas, huevos revueltos, pudín, puré de manzana, sandia, melón, queso cremoso de untar.        Use agua bicarbonatada en la cocción.

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•        Evite alimentos irritantes como:        Ácidos: naranja,  limón,  kiwi, vinagre, etc.        Salados: embutidos, conservas, ahumados, enlatados.        Picantes: tomate, cebolla, ajo, pimiento, pepino.        Alimentos de textura granular: granos de sal, arroz, fibras de verduras, pepitas de frutas y verduras.        Alimentos secos y duros: frutos secos, galleta, tostada.        Alimentos adherentes: patata, bollería.        Alimentos muy calientes o muy fríos, mejor a temperatura ambiente.

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       Tabaco, alcohol.   •        Valore con su médico la conveniencia, si la estomatitis le impide comer, de asociar suplementos nutricionales, como las dietas trituradas de alto valor nutricional que son fáciles de digerir, tienen una textura suave, una preparación sencilla y rápida y una composición constante que asegura el aporte de nutrientes en pequeños volúmenes, evitando el esfuerzo del paciente por comer platos más elaborados.  

XEROSTOMIA

La xerostomía es la sensación de tener sequedad en la boca. Puede estar producida por reducción de la cantidad de saliva, exceso de evaporación de ésta (respiración por la boca, uso de mascarillas de oxígeno…), lesiones orales inducidas por la quimioterapia o la radioterapia, o por enfermedades propias de la mucosa oral.   Causa s Las causas más frecuentes de xerostomía está relacionadas con los tratamientos antineoplásicos. Las causas más comunes se enumeran a continuación: •        Radioterapia. • 25 / 124

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       Cirugía de la boca y/o glándulas salivares. •        Complicaciones metabólicas (deshidratación, hipercalcemia…). •        Tratamiento farmacológico para distintos enfermedades y síntomas, que como efecto secundario dificultan la producción de saliva (efecto anticolinérgico) como:        Algunos fármacos usados para el asma, alergia y las reacciones a la quimioterapia (antihistamínicos).        Algunos fármacos para la enfermedad de Parkinson.        Algunos antidepresivos (familia de antidepresivos tricíclicos).        Algunos fármacos para los espasmos intestinales (antiespasmódicos).        Otros: opiáceos, antihipertensivos, diuréticos, alcaloides de la belladona, neurolépticos

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•        Tratamiento con oxígeno domiciliario. •        Consumo de tabaco y alcohol. •        Respiración bucal por obstrucción o congestión nasal. •        Enfermedades endocrinas como diabetes, hipotiroidismo… •        Estados de ansiedad o depresión. •        Otras enfermedades: amiloidosis, sarcoidosis, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren…   Diagnóstico No son necesarios estudios adicionales, ya que con la historia clínica y la exploración física del paciente es suficiente. Solo serán precisos si se sospechan enfermedades asociadas, para confirmar el diagnóstico de éstas y administrar el tratamiento específico.

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  Tratamiento La saliva ayuda al proceso de la ingesta y en ausencia de la misma la alimentación se dificulta. Así mismo, es imprescindible una higiene extrema de la boca, ya que la saliva tiene una función desinfectante y en su ausencia son frecuentes las infecciones que pueden ocasionar la pérdida de las piezas dentales, la aparición de heridas, dolor y complicar aún más la ingesta. Consejos para pacientes con xerostomía: •       Mantenga la boca húmeda chupando polos de zumo de frutas, manzanilla con cubitos de hielo, caramelos de limón, trozos de piña o masticando chicle sin azúcar. Para hidratar los labios utilice bálsamos. •       Tome abundantes líquidos y beba zumos de naranja o agua con limón ya que los alimentos ácidos son los que más favorecen la salivación, especialmente si se toman unos minutos antes de la comida. •       Extreme la higiene de la boca . Utilice un dentífrico fluorado o gel neutro de fluoruro sódico al 1.1% para lavar la boca y los dientes después de las comidas y limpie a menudo la lengua con un cepillo dental.

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•       Tome gelatinas o agua gelificada si la sequedad de boca le dificulta para masticar y para tragar la comida o los medicamentos. •       Inspeccione la cavidad bucal periódicamente porque pueden quedar restos de alimentos o fármacos retenidos entre los dientes. •       Potencie el consumo de alimentos:          Líquidos (bebidas bicarbonatadas, caldos, sopas, leche, zumos)        Blandos, jugosos y lubrificados con salsas, crema de leche, helado, natillas, yogur, flan, etc.        Fruta en almíbar o compota con limón.  

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•               Evite los alimentos:        secos y fibrosos como galletas, tostadas, patatas fritas o en puré        los frutos secos        las carnes o pescados a la plancha o parrilla        muy condimentados o salados   •       Si su médico lo considera apropiado, le prescribirá saliva artificial o fármacos para aumentar la salivación .    

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DISGEUSIA

Consiste en la percepción anormal o cambio del sabor de los alimentos, que puede hacer que se perciban insípidos o con un desagradable sabor metálico o amargo. Es un problema frecuente, que afecta al 50% de los pacientes con cáncer.   Causas En la mayoría de casos, la disgeusia es producida por la quimioterapia. También pueden influir: •        Radioterapia •        Infecciones •        Tumores cerebrales •        Medicamentos como los agentes antitiroideos, captopril, litio, rifampicina, etc. •        Deficiencia de vitamina B12 o zinc •        Demencia o traumatismos •       

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Tabaco y alcohol •        Uso frecuente de enjuages bucales con alcohol •        Alteraciones en las papilas gustativas por diferentes causas tumorales y no tumorales   Diagnóstico Se realiza a través de la historia clínica, ya que se trata de una sensación del paciente que no se puede objetivar.   Tratamiento La forma de mitigar este sabor es a través de las recomendaciones dietéticas referidas a continuación, ya que no existen fármacos específicos para controlar este síntoma.   Consejos para pacientes con disgeusia: •       Evite los olores ambientales y los lugares donde se cocina. Evite destapar recipientes con alimentos calientes delante del paciente.

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Emplee cubiertos y platos de plástico o loza, si predomina el sabor metálico. •       Respete los gustos y preferencias del paciente a la hora de preparar los alimentos. •       Sirva los alimentos a temperatura ambiente porque el calor concentra más los olores y mantenga la ventana abierta para que las corrientes de aire dispersen dichos olores. •       Hierva la comida   (de este modo se dispersa el olor) y utilice vasos de boca pequeña. •       Enjuague la boca antes de las comidas con ¼ de cucharadita de bicarbonato o con povidona yodada diluida en un vaso de agua para enmascarar el mal sabor de boca. •       Suplemente los alimentos con gelatinas para suavizar los sabores y endulzarlos. •       Potencie

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la toma de alimentos de sabor suave si predomina una sensación desagradable al comer: queso, cremas frías, helado, batidos, flan, yogur, cuajada, aves, pescado blanco, huevo, pasta, arroz. Potencie el sabor de carnes acompañándolas de una guarnición de setas con taquitos de jamón y ajos o el sabor del pescado con una salsa verde con ajo, cebolla y perejil.  •       Si tiene aversión a la carne roja , por el sabor amargo que genera la urea, los siguientes modos de cocinarla pueden favorecer su ingesta: con hortalizas, con vino o vinagre suave, macerada con salsa (tomate, bechamel, mahonesa, pesto, salsa dulce), con especias (pimienta, nuez moscada, canela, comino, azafrán), con hierbas aromáticas (orégano, tomillo, romero, hierbabuena, albahaca, laurel, perejil, etc.). •       Evite alimentos con olores penetrantes y fuertes, como las coles y el pescado azul y cocinar aquellos alimentos que rechace el paciente.  

ALTERACIONES DE LA PIEL

La piel de los pacientes con cáncer puede sufrir múltiples alteraciones que alteran la calidad de vida. Algunas de estas alteraciones pueden estar relacionadas con el tratamiento, como la caída del pelo. Sin 34 / 124

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embargo, otras pueden tener que ver con la enfermedad y su curso, como es el caso de las úlceras o la aparición de retención de líquidos (edemas).   PIEL SECA La piel seca o xerosis es un trastorno especialmente frecuente en los pacientes con cáncer. Se produce al alterarse la capa de grasa producida por las glándulas sebáceas que contribuyen a mantener la humedad de la piel. Las manifestaciones van desde una piel más áspera de lo habitual y con menos brillo, hasta el enrojecimiento e irritación, con posibilidad de heridas, descamación y fisuras.   Causa s En muchas ocasiones es debida a tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia, siendo esta última responsable de quemaduras en la piel.  La desnutrición y deshidratación también son causas frecuentes. También se origina por las causas referidas en el apartado 4, subapartado xerostomía, de este documento .   Diagnóstico No son precisas pruebas específicas, la simple exploración del paciente permite el diagnostico.   Tratamiento Se deben recomendar unas medidas generales como las referidas a continuación:   Consejos para pacientes con piel seca:

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•       Debe asegurar una ingesta adecuada de líquidos, fundamentalmente agua, y si tiene mala tolerancia a ésta, sustitúyala por infusiones o agua con limón. •       Evite la temperatura muy elevada del agua en el aseo diario , los geles con alcohol y use jabones grasos y de pH neutro, parecido al de la piel. •       Reduzca la fricción con esponjas o toallas , trate de evitar ambientes muy secos como calefacción por aire, utilice ropa holgada de algodón, calzado de piel y ventile su habitación periódicamente. •       Evite el sol directo sobre el cuerpo, especialmente si está recibiendo radioterapia o quimioterapia. •       Utilice productos hidratantes en forma de crema o loción; estos se aplicarán inmediatamente tras el baño, y en repetidas ocasiones si es preciso. Debe utilizar productos sin aromas y consultar su uso con el médico. Las cremas ricas en lanolina, aloe vera, urea, vitamina A, aceites, caléndula pueden ser

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útiles para algunos pacientes. •       En casos extremos, su médico valorará la conveniencia de administrarle tratamientos farmacológicos como antihistamínicos o corticoides para aliviar los síntomas.    PRURITO Consiste en la sensación desagradable de picor en la piel, que lleva al enfermo a rascarse pudiéndose producir heridas en la piel. Se estima que puede aparecer hasta en un 30% de los enfermos con cáncer siendo aun más frecuente hasta en un 80% en los pacientes que presentan obstrucción de las vías biliares.   Causas La sequedad de piel, explicada en el apartado anterior, es una causa muy frecuente de picor. Además, hay otras causas adicionales como: •        Insuficiencia renal o hepática. •        Alteración de la eliminación de la bilis (colestasis). •        Fármacos como los opiáceos. •        El propio cáncer. por afectación directa de la piel o por mecanismos

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distintos, como los síndromes paraneoplásicos. •        Otros factores o sustancias que favorecen el picor son: alcohol, especias y picantes, ropa inadecuada, calor, sudoración, deshidratación, sequedad cutánea y descamación, mala higiene corporal, ansiedad, etc...   Diagnóstico El prurito es una sensación del paciente, y el diagnóstico se basa en lo que él refiere. El examen físico mostrará enrojecimiento y en ocasiones lesiones por rascado.   Tratamiento De nuevo se recomendaran unas medidas generales como las referidas a continuación.   Consejos para pacientes con picor: •        Mantenga la piel hidratada (subapartado anterior, piel seca). •

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       Debe mantener las uñas cortas y usar guantes si es necesario para evitar el rascado. •        Evite factores que lo exacerben :        alcohol, especias y picantes        ropa inadecuada (utilice ropa ligera, holgada, de algodón o tejido natural evitando fibras que desencadenan picor en contacto con la piel como la lana o algunas sintéticas)        calor (ventiladores, ventana abierta para que entre aire fresco)        sudoración (evitar exceso de mantas en la cama y exceso de prendas, o ropa que no transpire)        deshidratación (ingesta de líquidos frecuente valorando la conveniencia del empleo de gelatinas)

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       sequedad cutánea y descamación (emulsionantes o cremas hidratantes en vez de jabón durante el baño; uso de emolientes)        mala higiene corporal (limpieza con jabones ácidos)   •        Cuando el picor está localizado en una sola zona se pueden aplicar medidas locales, tras consultarlo con su médico y bajo su recomendación:        frío: hielo, compresas y presionar con las palmas las zonas de prurito más intenso        baños medicados con harina de avena, alquitrán u otros productos        lociones con mentol (0’25-2%), fenol (0’25-2%) y alcanfor (1-3%) -

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       compuestos de alquitrán: detergentes carbónicos con alcohol 1-20%, alquitrán carbón 1-5%, alquitrán de pino 1-20%        emolientes de: urea o avena o ácido láctico 3-12%        anestésicos: benzocaína, lidocaína, pramoxina. No en grandes superficies (absorción).        capsaicina en crema al 0’0025% (4/d), aplicar la mínima cantidad que logre controlar el prurito. Lavar bien las manos tras su uso, dado que contiene extracto de guindilla, que puede ser irritante sobre mucosas.   •        Cuando el picor es generalizado su médico valorará la conveniencia de añadir un tratamiento farmacológico . Los fármacos más usados son los antihistamínicos, y si el prurito es resistente a estos pueden precisarse esteroides, antidepresivos y/o sedantes. En algunos casos específicos, como el prurito producido por daño del hígado o vía biliar o el prurito por opiáceos, se pueden prescribir otro tipo de fármacos más específicos. 

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  ULCERACIÓN CUTÁNEA Es la ruptura de la integridad de la barrera cutánea. En el paciente con cáncer avanzado se pueden observar dos tipos de ulceraciones: 1)  aquellas por afectación de la piel por el tumor, que produce por tanto, una úlcera tumoral.  2) las debidas al encamamiento prolongado, que produce las ulceras de decúbito .   Causas Las úlceras por infiltración tumoral son causadas por la invasión directa de la piel por el tumor. Son más frecuentes en algunos tipos de cáncer, como puede ser el de cabeza y cuello, de piel y de mama, pero cualquier tumor avanzado puede llegar a producirla. Otras veces las produce el tratamiento, con especial predilección por las palmas de manos y plantas de pies. Estas úlceras palmo-plantares suelen ir precedidas por enrojecimiento y dolor en la zona. Las úlceras por decúbito se producen por falta de riego de la piel al mantenerse sobre ella una presión constante, como en el encamamiento prolongado o cuando no se puede variar la postura. Hay otras causas de ulceras en los pacientes con cáncer, como las infecciones o la extravasación de fármacos. En este caso, se trata de la

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salida de la quimioterapia de la vena por la que se está infundiendo, produciendo úlceras en el dorso de la mano, o en el antebrazo, fundamentalmente.   Diagnóstico El diagnostico se basa en la exploración física del paciente. Las úlceras suelen tener aspecto de cráter deprimido en su centro y rodeado de una zona inflamatoria con enrojecimiento y calor. En algunas ocasiones puede ser necesario tomar muestras para cultivo de los exudados o secreción si se sospecha infección o complicación de ésta.   Tratamiento El tratamiento de la úlcera tumoral es el de la enfermedad oncológica, con quimioterapia, cirugía o radioterapia si éstas son factibles. Desafortunadamente éste no es el caso en algunas ocasiones, y el tratamiento será entonces paliativo, basado en las medidas referidas a continuación.     Consejos para pacientes con úlceras por el tumor: •

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       Las medidas generales consisten en limpiar con gasas impregnadas en agua oxigenada y dejar actuar 2 minutos. Retirar restos con gasas secas lavando a continuación con suero fisiológico. Se pueden aplicar desinfectantes comerciales como Betadine® y dejar actuar 30 minutos. Posteriormente, se puede cubrir la úlcera ya limpia con gasas impregnadas en lidocaína viscosa 2% o en una mezcla a base de morfina con hidrogel (1mg de morfina por 1g de hidrogel) o morfina con metronidazol o antibiótico, gel de metronidazol 2% (2g metronidazol polvo + 98g gel hidroalcohólico de carbopol 1%), y cubrir con gasas secas. Finalmente es recomendable aplicar apósitos oclusivos. •        Las complicaciones más frecuentes de las úlceras tumorales que deben ser prevenidas o tratadas precozmente son: dolor (75% de los pacientes), infección (70% de los casos), sangrado (60%), exudado (50%) o alteración de la imagen corporal (50% de todos los enfermos). •        La infección se suele asociar a mal olor y su tratamiento consistirá en antibióticos prescritos por el médico y curas locales, aplicando apósito de plata, u oclusión con parches, siendo a veces necesarios los desbridamientos o limpieza por parte del cirujano. Para el mal olor se puede aplicar metronidazol tópico, aceite de menta o carbón activado y secar bien la piel circundante con toques suaves. Para retirar las gasas empaparlas antes en suero.

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•        El dolor suele requerir asociar fármacos analgésicos( ver apartado 2 de este documento para su tratamiento ). •        El sangrado puede provocar un gran estrés y miedo tanto en el paciente como en los cuidadores, por lo que el apoyo psicológico será muy importante en esta situación. Su manejo se realizará con compresión, suero helado, fármacos vasoconstrictores (adrenalina al 1/1000 ó agua oxigenada de 10 volúmenes al 3%) sobre el punto sangrante, presionando con gasas empapadas en estos y apósitos hemostáticos de fibrina o de alginato cálcico. Asimismo, se pueden utilizar antifibrinolíticos tópicos como ácido aminocaproico, toques con nitrato de plata y, si el sangrado es en sábana, pasta de sucralfato. •        Cuando existe exudado o secreción importante, se pueden administrar apósitos de alginato e hidrofibra. •        Cuando existe abundante tejido necrótico o la piel está muy dañada, se puede desbridar con pasta de azúcar o miel esterilizada que actúan

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como bactericidas debido a su elevada osmolaridad y, una vez limpia, aplicar apósito de colágeno.   Respecto a las ulceras por decúbito lo ideal es prevenir su aparición o tratarlas precozmente mediante las recomendaciones que se enumeran a continuación:     Consejos para pacientes con úlceras por decúbito: •        Mantenga la piel seca y libre de factores inductores de escaras como: orina, sudor, heces... •        Procure hidratarse y alimentarse bien para evitar la delgadez. •        Realice cambios posturales frecuentes, cada 2-4 horas.

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•        Realice baños de corta duración con secado concienzudo de piel, con toallas suaves e inspeccionando zonas de riesgo. •        Aplique polvos (talco o harinas refinadas) o cremas de urea, aloe vera, lanolina o avena para favorecer el endurecimiento de la piel. •        Lubrique las zonas secas para evitar grietas. •        Reciba masajes para favorecer la circulación. •        Deje airear la piel unos minutos varias veces al día. •        Evitar arrugas y restos de comida en las sábanas.

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•        Emplee un colchón y dispositivos antiescaras. •        Use almohadones y cojines para acolchar las zonas prominentes . •        Cuando la piel aparezca enrojecida o ulcerada se harán curas periódicas vigilando signos de infección y empleando apósitos oclusivos .     EDEMA Consiste en la acumulación de líquido en las partes más declives del organismo, generalmente los miembros inferiores. Éste es otro síntoma frecuente en el cáncer avanzado. Clínicamente se produce un aumento de volumen y peso de la zona afecta, que los pacientes refieren como hinchazón o pesadez.   Causas Las causas de edema son muchas; cuando éste es generalizado afectando a todo el organismo suele deberse a desnutrición proteica severa, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, endocrinopatías como hipotiroidismo, fármacos e inmovilización. Si es localizado en una sola extremidad, puede ser consecuencia de una cirugía sobre los ganglios linfáticos regionales, o deberse a la compresión de los vasos del miembro por parte del tumor, a trombosis venosa en la extremidad afecta o bloqueo linfático por el tumor.   Diagnóstico El diagnostico del edema se hace por la exploración física. Las pruebas

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complementarias se indican para conocer la causa que lo produce, y para llegar a este conocimiento suelen ser necesarios análisis de sangre y en algunos casos, exploraciones radiológicas más o menos complejas, en función de la causa.   Tratamiento Se basará en la corrección de las causas que lo producen si esto es posible, y si no en las medidas enumeradas a continuación:   Consejos para pacientes con retención de líquidos o edemas: •        Cuide la piel . Cuando el edema afecta al brazo, como en el caso de mujeres con cáncer de mama, se recomienda utilizar guantes de goma si realiza tareas domésticas o de jardín; recibir vacunas e inyecciones en el otro brazo y emplear ropa de fibra natural que no comprima y joyas no ajustadas. •        La dieta debe ser equilibrada , rica en líquidos y pobre en grasas. •        Se recomienda el ejercicio físico diario

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: natación, ciclismo, caminata y elevar el miembro con edema durante el descanso nocturno. •        Evite : sobrepeso, sal, saunas, baños calientes, tomar el sol, sujetadores con tirantes acolchados; coger pesos, ropa apretada o de tejidos sintéticos y la ingesta abundante de sal o alimentos salados como bebidas industriales, bollería, carne, mantecas, conservas. •        Potencie :        los alimentos ricos en potasio como la patata, la acelga, la alcachofa, el tomate, la zanahoria, la calabaza, el plátano, el melón, el melocotón, la fresa, etc        los alimentos diuréticos: apio, berenjena, borraja, coliflor, espárrago, judía verde, pera o sandía.        las infusiones de vellosilla, cola de caballo, diente de león, ortiga, hinojo, menta, salvia, etc. •       

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Trate con rapidez cualquier herida por picaduras de insectos, manicura, pedicura, depilación, quemaduras y vigile la piel por el riesgo de infección, que se manifiesta con calor, enrojecimiento y dolor. •        Valore con su médico medidas compresivas ortopédicas (guantes y medias) o vendas.  

NUTRICIÓN 

Los trastornos de la nutrición son muy frecuentes en el enfermo con cáncer. Están presentes entre el 15% y el 40% de los casos en el momento del diagnostico, y en fases avanzadas aparecen hasta en un 80%. Los trastornos más frecuentes son la anorexia (pérdida del apetito), y la caquexia (pérdida de peso involuntaria, ≥10% en el último año, y debilitante a pesar de una ingesta normal de alimento). Ambos trastornos pueden ocurrir de forma aislada, pero lo más frecuente es que aparezcan de forma conjunta en el síndrome de anorexia-caquexia . Éste suele contribuir al cansancio, debilidad, anemia, retención de líquidos, facilidad para las infecciones, fragilidad y otras muchas complicaciones que deterioran la calidad de vida del paciente, le dificultan la realización de tareas básicas del día a día y empeoran su tolerancia a los tratamientos, especialmente en las fases avanzadas de la mayoría de cánceres. Causas del síndrome anorexia-caquexia El síndrome de anorexia-caquexia se produce por un aumento del metabolismo de las grasas, los azúcares y las proteínas, que en vez de 51 / 124

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depositarse se liberan a la sangre. Así, aunque las personas con cáncer realicen poco ejercicio físico, consumen calorías por un aumento del gasto energético. Éste es producido por las sustancias segregadas por el organismo, como respuesta a la inflamación crónica producida por el tumor. Además de este complejo síndrome, hay otras causas de pérdida de apetito y adelgazamiento en el paciente con cáncer que deben ser identificadas para su corrección, si es posible. Las más frecuentes son:     Nauseas y vómitos (ver en apartado 8 de este documento).     Disfagia (dificultad para tragar), puede afectar a alimentos sólidos o bien ser intensa y dificultar la ingesta incluso de alimentos líquidos. La disfagia suele obligar a seguir una dieta modificada con alimentos triturados o suplementos nutricionales comerciales. Para mantener una buena hidratación, las gelatinas, aguas gelificadas o líquidos con espesantes se toleran en ocasiones mejor que el agua.     Odinofagia (dolor al tragar).     Ansiedad, estrés, dolor y depresión.

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    Fármacos o tratamientos para el cáncer que causan efectos secundarios como náuseas, diarrea, sequedad o heridas en la boca, cambio del sabor de las comidas (disgeusia), rechazo a ciertos alimentos u olores, malas digestiones, etc.     Incapacidad para disponer de una comida adaptada y adecuada a la situación por no disponer de familia, cuidador, conocimientos o recursos económicos.   Diagnóstico El diagnóstico de desnutrición se hará en base a lo referido por el paciente en la entrevista clínica. La gravedad se puede estimar de manera directa a través del peso, o con sencillos cuestionarios de malnutrición. Ocasionalmente son necesarios análisis de sangre con determinación de las proteínas de la sangre, albúmina, prealbúmina, y otros parámetros indirectos como la hemoglobina y creatinina.   Consejos nutricionales para pacientes con cáncer:   1.

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    Cuide el ambiente durante la comida .          Coma acompañado, en un lugar tranquilo y alejado de la cocina, en plato de postre y masticando despacio para favorecer la digestión.        Evite olores ambientales fuertes mientras come y mientras repose.        Siéntese a la mesa en una postura que facilite la ingesta del alimento: espalda recta, hombros hacia delante, pies firmes y apoyados en suelo.        Emplee ropa holgada que no comprima el abdomen.   2.

    

Realice 5-6 comidas ligeras diarias.   ●        Respete los gustos y preferencias del paciente y sea creativo en la

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preparación, presentación, textura y variedad de los platos. ●        Tome los alimentos con mayor aporte energético en los momentos de más apetito, preferiblemente en el desayuno. ●        Flexibilice los horarios de la ingesta.   3.

    

Beba alrededor de 6-8 vasos diarios de agua u otros líquidos (infusiones, zumos o batidos), a pequeños sorbos y fuera de las comidas. A continuación enumeramos los 4 ingredientes básicos de un batido:   ●        Ingrediente 1, producto lácteo (se puede sustituir por un suplemento nutricional de consistencia líquida): 1 vaso de leche o yogur líquido desnatado o 2 yogures desnatados o una tarrina de queso de Burgos o 2 petit suisse. Se puede añadir, para engordarlo: 1 cucharada sopera de leche en polvo descremada. ●       

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Ingrediente 2, pieza de fruta : 1 plátano o 1 manzana o 1 pera o 5 fresas o 10 cerezas o 1 melocotón o 3 albaricoques o 3 ciruelas o 2 rodajas de pina o 2 rodajas de melón. ●        Ingrediente 3, hidratos de carbono : 2 tostadas o 3 galletas tipo María o 2 cucharadas soperas de cereales. ●        Ingrediente 4, opcional, frutos secos triturados : 1 cucharada sopera de almendras o nueces.   4.

    

Extreme la higiene de la boca.   ●        Lávese los dientes y la base de la lengua tras las comidas con cepillo de cerdas suaves y dentífrico fluorado. ●       

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Emplee colutorio comercial o natural (infusión de tomillo o manzanilla o bicarbonato o sal diluidos en agua) tras el cepillado. ●        Utilice crema labial para evitar que se agrieten los labios.   5.

    

Realice si le es posible actividad física ligera , un paseo, durante unos 15 minutos, antes de las comidas y después de la ingesta, repose semisentado durante unos 20 minutos.   6.

    

Tenga un horario regular y diario para ir al baño y si presenta dificultad para la evacuación puede masajear de forma rotatoria el abdomen en sentido de las agujas del reloj.   7.

    

Elija alimentos de sabor y olor suave, textura homogénea y cremosa, consistencia blanda, cocinado sencillo (cocido, hervido, plancha) y de fácil digestión en momentos de poco apetito o digestiones pesadas:  

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       Fécula : tostada,galleta, pan, arroz, pasta, cereales.        Verduras y hortalizas : patata, calabacín, cebolla, ajo y zanahoria cocidas o en crema.        Carne :aves como el pollo, pavo, conejo.        Pescado blanco : merluza, lenguado, mero, gallo, rape, besugo, rodaballo, congrio.        Queso fresco o blanco magro, requesón, huevo cocido o en tortilla francesa o en revuelto, bechamel.        Postres : yogur, flan, natillas, cuajada, helado, batido o sorbete, fruta en almíbar o compota (manzana y pera), plátano.  

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8.

 

    Evite los lugares donde se cocina, la comida de olor fuerte, los irritantes, el  tabaco y el alcohol que secan la boca y alteran el gusto de los alimentos. Reduzca, si tiene dificultad para comer o saciedad precoz, el consumo de: ●           Verduras de hoja verde como el repollo y las coles. ●           Carne roja, evitar las partes muy grasas de ternera, cerdo como el tocino, vísceras y embutidos, prefiriendo el consumo de partes magras, como el solomillo, chuleta, costillas y lomo. ●           Pescado azul: salmón, trucha, atún, sardina que aunque son alimentos ricos en ácidos omega 3 con propiedades antitumorales su digestión puede resultar pesada. ●           Los alimentos muy calientes o muy fríos, los picantes y las salsas. ●           El exceso de grasa o sebo, los reboces y los alimentos en conserva, ahumados o en salazón.  

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9.

 

    Pésese todas las semanas al levantarse por la mañana. Si adelgaza, valore cuál es la causa y coméntelo con su médico. Posibles causas: ●           Menor aporte de alimentos por: pérdida de apetito, malas digestiones o por otro problema (ansiedad, depresión, dolor, insomnio, “miedo” a comer). ●           Mayores pérdidas por: diarrea, vómitos, sudoración, fístula.   10.

 

    Si su médico le prescribe un suplemento nutricional recuerde que habitualmente éste es un complemento o apoyo a su comida y no un sustituto. Por ello, debe tomarlo a pequeños sorbos a media mañana, media tarde y/o antes de acostarse, separado del desayuno, comida y cena y puede mezclarlo con otros alimentos.             Tratamiento según el grado de desnutrición o pérdida de peso: Pre-caquexia : para prevenir la desnutrición es fundamental comenzar corrigiendo los

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síntomas del tumor (p.e. la dificultad para tragar en tumores digestivos) o del tratamiento (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, heridas y sequedad en la boca, cambio de sabores, malas digestiones, etc.). Todos los anteriores se pueden resolver con los consejos nutricionales anteriormente enumerados si son leves, o requerir la asociación de fármacos si son intensos. Caquexia instaurada: a las recomendaciones anteriores se debe añadir un tratamiento del síntoma dominante: caquexia y/o anorexia. Si domina el adelgazamiento pero el paciente mantiene el apetito, se pueden asociar suplementos nutricionales a la dieta. Si domina la anorexia se pueden pautar fármacos estimulantes del apetito, siendo los más utilizados de tipo hormonal, como los esteroides y el acetato de megestrol. Caquexia refractaria : en fases más avanzadas hay que entender que la pérdida de apetito y el adelgazamiento son consecuencias de la enfermedad difícilmente solucionables, y que lo fundamental es la comodidad del enfermo. Éste debe ingerir lo que vaya pudiendo, siendo especialmente recomendable una adecuada hidratación con aporte adecuado de bebidas, que pueden ser gelificadas. Un batido con yogur, plátano, una cucharada de azúcar, una cucharadita de aceite, otra de miel y el zumo de medio limón, aportan lo básico para ese confort, en momentos en los que es imposible ingerir alimentos.  

DESHIDRATACIÓN 

El paciente oncológico está especialmente predispuesto a la deshidratación, ya sea por la enfermedad de base, las consecuencias del tratamiento o por otras complicaciones como la hipercalcemia. La adecuada hidratación se considera esencial para la salud, y su 61 / 124

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alteración puede conllevar otros problemas secundarios, como desequilibrios en los electrolitos de la sangre, sequedad de la piel y mucosas, y facilidad para la aparición de heridas e infecciones. En casos extremos, la pérdida de fluidos puede llegar a alterar la función del riñón.   Causas La deshidratación ocurrirá cuando aumente la pérdida de líquidos, o cuando se reduzca su ingesta: •        Aumento de la pérdida de líquidos por:        Diarrea        Vómitos de repetición        Enfermedades renales y endocrinas        Medicamentos -

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       Sudoración profusa causada por medicamentos, fiebre, etc.        Complicaciones médicas (diabetes mal controlada, hipercalcemia…)   •        Reducción de la ingesta de líquidos por:        Etapas avanzadas de la enfermedad        Dolor mal controlado        Alteraciones de la boca o esofágicas        Edad avanzada   Diagnóstico Los datos que orientan al diagnóstico son la aparición de sed, la

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sequedad de la piel y las mucosas, la disminución de la elasticidad cutánea y la aparición de arrugas o heridas. Se suele realizar una determinación analítica para el diagnóstico de otros trastornos electrolíticos acompañantes, y para valorar la función renal, lo que pretende descartar el daño en este órgano por la falta de aporte de líquidos. En caso de deshidratación, la sangre está “concentrada” y algunos parámetros pueden elevarse, en lo que se conoce como “hemoconcentración”.   Tratamiento En caso de producirse es básico corregir la causa que ha conducido a la deshidratación, como los vómitos o la diarrea asociados al tratamiento ( ver apartado 8 de este documento ). A corto plazo el tratamiento se basará en la rehidratación del enfermo mediante sueroterapia o aumento en la toma de líquidos orales, teniendo cuidado en corregir los desequilibrios electrolíticos que se hayan podido generar. La prevención es fundamental, por lo que el paciente debe ser instruido en las medidas que se recogen a continuación.   Consejos para pacientes deshidratados: •        Beba a lo largo del díaal menos 6 a 8 vasos de agua, que pueden ser sustituidos por infusiones, gelatinas o agua gelificada.

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•        Tome comidas ricas en líquido como:        Sopa, caldos…        Patatas o arroz caldoso        Gelatinas o fruta fresca        Batidos        Zumos añadiéndoles agua   •        Limite la ingesta de bebidas ricas en cafeína, que presenta un efecto diurético.

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•        Si la deshidratación se asocia a sequedad de la boca ( xerostomía) siga las recomendaciones recogidas en el apartado 4 de este documento, y si se asocia con sequedad cutánea (xerosis), siga las recomendaciones del apartado 5. •        En casos leves se puede intentar la rehidratación por boca, y en casos graves su médico valorará la conveniencia de la rehidratación por vía intravenosa .  

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Las complicaciones digestivas son muy frecuentes en los pacientes con cáncer. Además, el aparato gastrointestinal sufre con frecuencia los efectos secundarios del tratamiento quimioterápico, lo que origina un conjunto de molestias adicionales. Todas ellas, pueden interferir con la alimentación y favorecer que el paciente pierda peso y se debilite.  

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Las náuseas y los vómitos son uno de los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia, y como tal se describen también en la sección de toxicidad asociada a los tratamientos. Sin embargo, en el paciente con cáncer pueden obedecer a otras causas, y en estas ocasiones se precisará un abordaje distinto al de los vómitos por quimioterapia, por lo que nos referiremos a ello brevemente.

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Por vómito, entendemos un reflejo complejo que ocasiona la expulsión por la boca del alimento ingerido, mientras que la nausea es una sensación desagradable sin llegar a expulsar el alimento por la boca. Ésta suele preceder a los vómitos, que no siempre ocurren a continuación. Las arcadas a su vez son movimientos eyectivos que no se siguen tampoco de la expulsión del alimento.   Causas Además del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, el propio cáncer y otras complicaciones pueden ocasionar nauseas y vómitos. Las causas más frecuentes no relacionadas con el tratamiento oncológico son:   Relacionadas con el tumor: •        Irritación o compresión de tubo digestivo por metástasis hepáticas, cáncer de esófago, de estómago o colon, metástasis en peritoneo principalmente de tumores ginecológicos como el de ovario, etc. •        Enlentecimiento del vaciado gástrico.

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•        Sangrado digestivo. •        Aumento de la presión intracraneal por tumores cerebrales, metástasis… •        Tos persistente asociada con cáncer o metástasis en el pulmón. •        Obstrucción intestinal.   No directamente relacionadas con el tumor: •        Cirugía del aparato digestivo •        Gastritis y úlcera péptica •        Estreñimiento

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•        Ansiedad •        Vértigo •        Trastornos metabólicos: hipercalcemia, uremia, hiponatremia, etc. •        Fármacos: derivados de la morfina, digoxina, hierro, antibióticos, antiinflamatorios ... •        Infección: urinaria, sinusitis, gastritis… •        Dolor: cólico nefrítico, espasmos intestinales …   Diagnóstico El diagnóstico se hace por la historia clínica, ya que la mayoría de causas comentadas son referidas por el paciente o relacionadas con la situación oncológica, por lo que no suelen ser precisas las exploraciones complementarias.

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Suele hacerse una analítica para valorar la deshidratación y las pérdidas electrolíticas, en el caso de vómitos repetidos.   Tratamiento Se realizarán unas medidas generales no farmacológicas como las que se refieren a continuación, y según la intensidad y duración se valorará administrar fármacos. Si la quimioterapia tiene alto riesgo de producir vómitos, estos se deben prevenir mediante fármacos. Las recomendaciones referentes al control de la emesis por quimioterapia han sido comentadas en otra sección de la web.   Consejos para pacientes con náuseas o vómitos: •        Para controlar las náuseas y vómitos, es fundamental investigar cuál es su causa y tratar ésta siempre que sea posible. •        Se deben modificar, y si es posible retirar, los medicamentos irritantes para el estómago, como antiinflamatorios, antibióticos, esteroides y otros, y si no es posible se añadirá al tratamiento un fármaco antiulceroso. •       

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Realice 6 comidas ligeras al día en un ambiente tranquilo, con aroma suave, con la ventana abierta para que se ventile la habitación y entre aire fresco. Sírvase la comida en pequeñas cantidades, en plato de postre y mastique muy despacio. •        Lávese los dientes y emplee un colutorio bucal sin alcohol tras el vómito. •        Utilice ropa holgada que no le oprima el estómago. •        Chupe polos o rodajas de fruta , caramelos de menta o limón para calmar el estómago y evite regustos desagradables en la boca. •        Beba a pequeños sorbos cola , caldos salados, infusiones de manzanilla, menta, de anís, azahar, hierba luisa o jengibre y bebidas bicarbonatadas como suero oral. •        Repose , sin tumbarse, durante 15-30 minutos tras la ingesta

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para favorecer una buena digestión. •        Potencie los alimentos de fácil digestión, con textura blanda, sabor suave y de preparación sencilla como el yogur, queso fresco, flan, natillas, cuajadas, sorbete de frutas, helado, gelatina, tostada, galletas, bocadillos, tortilla francesa o huevo duro, pollo, pasta, patata cocida o en puré. •        Evite:        la mezcla de texturas        los alimentos muy fríos o muy calientes        el beber agua sin acompañarla de alimentos        la leche entera        los alimentos ácidos o picantes y aquellos con olores fuertes y

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penetrantes, con aderezos o de difícil digestión como fritos, pepino, cebolla, ajo, pimiento, coles y repollo   •        Su médico decidirá la conveniencia de asociar fármacos tanto para el control como para la prevención de las nauseas y vómitos.  

DIARREA

La diarrea es el paso acelerado de las heces a través del intestino, lo que dificulta su normal procesamiento (digestión y absorción de agua) y se asocia con más de 3 deposiciones al día o un aumento respecto al número normal, con disminución de la consistencia, más líquida de lo habitual. Es una complicación poco frecuente como manifestación del tumor, y suele ser debida al tratamiento o a enfermedades asociadas.   Causas Las causas más frecuentes se relacionan fundamentalmente con el tratamiento y son: •        Quimioterapia: irinotecan, fluorouracilo, taxanos ... •        Radioterapia: enteritis por radiación de cáncer de recto, ovario, útero o próstata, entre otros. 73 / 124

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•        Fármacos como los antibióticos •        El tumor, como por ejemplo, los neuroendocrinos asociados con síndrome carcinoide. •        Infecciones: gastroenteritis víricas, salmonella… •        Fístula intestinal o comunicación entre tramos del intestino, de causa tumoral o no. •        Alteración de la absorción o digestión de alimentos, como ocurre frecuentemente en el cáncer de páncreas.     Diagnóstico El diagnóstico se realiza por la historia clínica en base al aumento del número de deposiciones y la disminución de la consistencia de éstas, con o sin dolor abdominal.

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Se suele realizar un análisis de sangre como prueba complementaria para valorar la repercusión sobre el estado de hidratación, el equilibrio hidroelectrolitico y la función del riñón. El resto de pruebas complementarias dependerán de la sospecha, pudiéndose realizar cultivos y análisis de heces, estudios de absorción intestinal, radiografías con contraste del intestino y otras.   Tratamiento Si es posible, se tratará la causa subyacente y se seguirán las recomendaciones referidas a continuación. El tratamiento puede ser domiciliario en los casos leves u hospitalario si es una diarrea grave, y precisa aporte de sueros y otras medidas como antibióticos por vía intravenosa.   Consejos para pacientes con diarrea: •        Para controlar la diarrea es fundamental investigar cuál es su causa y tratarla. •        Haga 6 comidas ligeras al día, sin omitir ninguna toma.

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•        Cocine al vapor, hervido, al horno o a la plancha . •        Asegure el aporte hidroelectrolítico con limonada alcalina, caldos desgrasados o bebidas isotónicas. •        Extreme los cuidados perianales tras cada deposición diarreica. •        Repose durante 15-30 minutos tras la ingesta. •        Potencie la ingesta de yogur natural; puré de patata, zanahoria y calabacín; arroz hervido; pescado blanco o pollo hervido y consuma las legumbres pasadas por el pasapuré. •        Evite la ingesta de verdura; fruta cruda; hortalizas; legumbres enteras; productos integrales; café; chocolate; fritos; repostería y alcohol. •

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       Su médico decidirá la conveniencia de asociar fármacos para el control de la diarrea en base a su intensidad.  

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es el paso enlentecido de las heces a través del intestino, de forma que la defecación ocurre menos de 2 veces por semana y la consistencia de las heces se altera, ganando dureza y causando dolor al expulsarlas. Se trata de la complicación intestinal más frecuente en nuestra sociedad y también en los pacientes con cáncer, afectando hasta al 40% en caso de enfermedad avanzada, o al 90% cuando hay consumo de opiáceos para calmar el dolor o la tos.   Causas Las causas son múltiples, y es frecuente encontrar en un solo enfermo más de una causa. Las más frecuentes son: •        Fármacos: opiáceos, antieméticos para los vómitos como los setrones, anticolinérgicos… •        Alteración de la dieta: reducción de la fibra y los residuos, ingesta sólo de purés, disminución del aporte de nutrientes. •        77 / 124

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Compresión tumoral del intestino: tumores de la pelvis, como los de colon o de órganos ginecológicos como el ovario o útero. •        Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, hipercalcemia, hipopotasemia… •        Disminución de la actividad física: debilidad, cirugía, fracturas de miembros inferiores, como las de cadera causadas o no por el cáncer… •        Patología anal: fisuras, hemorroides, etc. •        Enfermedades neurológicas: tumor cerebral, compresión medular…   Diagnóstico Se realiza en base a la historia clínica, por los síntomas referidos por el paciente. Además de la disminución del tránsito, puede aparecer sensación de nauseas y vómitos, dolor, cólico o espasmo abdominal y una molesta sensación de ocupación en el recto referida como persistencia de las ganas de defecar una vez que ésta ha finalizado (tenesmo rectal). En casos extremos puede aparecer diarrea, denominada diarrea por

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rebosamiento. No son precisas las pruebas complementarias, excepto si hay dudas de la presencia de una obstrucción intestinal, o de la causa del estreñimiento, y en estos casos a veces es necesaria una radiografía o escáner del abdomen.   Tratamiento Se recomendarán unas medidas generales, como aumento de la ingesta de fibra y de líquidos, y otras que se enumeran a continuación.   Consejos para pacientes con estreñimiento: •       Para controlar la diarrea es fundamental investigar cuál es su causa y tratarla si fuese posible . •       Consuma abundantes líquidos , mínimo 6 vasos de agua al día, si es posible en ayunas. Tome 1-2 zumos de naranja sin colar al día e infusiones de menta, manzanilla y/o melisa.

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•       Realice si le es posible ejercicio físico , una caminata de 15 minutos por la mañana y otra por la tarde, todos los días. •       Tenga un horario regular para ir al baño . Mantenga una posición que favorezca el esfuerzo de la pared abdominal e intente relajarse y estar en el baño todo el tiempo que precise. •       Realice cuidados perianales , lave con agua fresca y seque la región anal tras cada deposición con toalla de algodón. •       Tome a diario, tras consultarlo con su médico y si no está contraindicado por el cáncer que padece: 1 cucharada de aceite de oliva en ayunas; 3 ciruelas naturales o pasas o el agua de hervir ciruelas y pasas en ayunas; 2-3 piezas de fruta; 2 platos de verdura; salvado de trigo o cereales integrales y pan integral. Procure incrementar la ingesta de fibra en su dieta de forma gradual para evitar cólicos o molestias digestivas, que si aparecen pueden minimizarse con infusiones de hierbas aromáticas carminativas como comino, hinojo o anís verde. •      

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Evite alimentos astringentes como el membrillo, el arroz y la pasta no integrales, la canela, el vino tinto y el té. Reduzca el consumo de alimentos fuertes y picantes como pimienta y guindillas. •       Existen fármacos laxantes que se toman por boca y medidas rectales como supositorios, enemas o la extracción o estímulo manual, por lo que si a pesar de las recomendaciones dietéticas anteriores no mejora, consúltelo con su médico .  

  ASCITIS La ascitis es la acumulación patológica de líquido en el interior de la cavidad abdominal. Es una complicación frecuente del cáncer avanzado. Así, un 10% de todas las ascitis son tumorales, aunque alrededor de un tercio de las que ocurren en pacientes con cáncer no son de causa tumoral.   Causas La ascitis puede producirse por una gran cantidad de enfermedades, muchas de las cuáles no están relacionadas con el tumor. La ascitis producida tumoral es aquella en la que se detectan células malignas en el líquido, debido a la presencia de metástasis en el peritoneo lo que es más frecuente en neoplasias ováricas o digestivas. Las causas más frecuentes de ascitis son:   Directamente relacionadas con el tumor: •

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      Metástasis peritoneales •       Bloqueo del sistema linfático abdominal •       Compresión de la vena cava o vena porta por el tumor •       Compresión de la vía urinaria por el tumor   No relacionadas directamente con el tumor: •       Enfermedades del corazón: insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, enfermedades valvulares… •       Enfermedades del hígado: cirrosis, trombosis de venas suprahepáticas… •       Enfermedades renales: síndrome nefrótico, nefropatía diabética, oliguria o dificultad para la micción de cualquier causa…

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•       Enfermedades metabólicas: desnutrición, pérdida de proteínas … •       Infecciones: peritonitis…   Diagnóstico Se basa en los síntomas de aumento del perímetro abdominal o la cintura, asociados con sensación de plenitud abdominal, dificultad respiratoria y ocasionalmente dolor. La exploración física permite detectar el líquido en el interior del abdomen a la palpación, y matidez a la percusión. En caso de duda, el diagnóstico se confirma mediante ecografía o escáner. La paracentesis, punción del abdomen con una aguja, permite confirmar la presencia de líquido y su análisis, para conocer si presenta células tumorales o signos de infección. En los casos no relacionados con el tumor pueden ser necesarias otras pruebas complementarias para llegar a diagnosticar la causa, fundamentalmente a partir de una historia clínica detallada y de un análisis de las características del líquido.   Tratamiento Si hay

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causas identificables o el tumor es susceptible de quimioterapia, se realizará un tratamiento específico. La quimioterapia administrada dentro del peritoneo (intraperitoneal) se emplea en tumores sensibles, principalmente el de ovario y colorrectal. La peritonectomía (extracción de todo el peritoneo mediante una cirugía de extraordinaria complejidad y riesgo), se utiliza en casos excepcionales de pacientes con tumores quimiosensibles que pueden recibir tratamiento quimioterápico posterior, con muy buen estado general, y dentro de ensayos clínicos.   Si no existen tratamientos eficaces para el cáncer, se utilizarán tratamientos para los síntomas como: •        Restricción de líquidos, sal y diuréticos . Suele ser útil en los casos de ascitis de causa mixta. •        No está de más potenciar la ingesta de alimentos e infusiones con efecto diurético como :        alimentos ricos en potasio como la patata, la acelga, la alcachofa, el tomate, la zanahoria, la calabaza, el plátano, el melón, el melocotón, la fresa -

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       apio, berenjena, borraja, coliflor, espárrago, judía verde, pera, sandía        infusiones de vellosilla, cola de caballo, diente de león, ortiga, hinojo, menta, salvia •       Paracentesis que consiste en extraer el líquido mediante punción del abdomen. Produce un alivio rápido de la sintomatología, aunque tiene el inconveniente de que el líquido se vuelve a acumular, por lo que a veces es necesario realizarla repetidamente, o colocar un catéter de drenaje permanente. •       Derivaciones peritoneo-venosas consistentes en la colocación de un catéter en la vena cava a través del cual puede pasar la ascitis a la circulación sanguínea. Aunque se ha utilizado en la cirrosis, su uso en el paciente con cáncer es excepcional, por el elevado número de complicaciones que presenta.  

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

La obstrucción intestinal es la detención del tránsito intestinal como consecuencia de una oclusión física (íleo obstructivo), o un cese de la actividad propulsora del intestino (íleo paralítico). Ocurre hasta en un 5% de los pacientes con cáncer avanzado, siendo más frecuente en los tumores de colon, ovario y estomago.   Causas Las causas de obstrucción intestinal son distintas para cada tipo de íleo. Las más 85 / 124

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frecuentes son las siguientes:   Íleo obstructivo o de causa orgánica •       Compresión externa por el tumor o por las metástasis peritoneales •       Crecimiento tumoral dentro de la luz del intestino •       Adherencia de los intestinos por bridas de cirugía previa, o secundaria a las metástasis peritoneales •       Hernia estrangulada •       Impactación fecal en casos de estreñimiento pertinaz   Íleo paralítico o enlentecimiento del tránsito: •       Alteraciones hidroelectroliticas: deshidratación, hipercalcemia,

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hipopotasemia… •       Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, setrones para los vómitos •       Neuropatía o afectación de los nervios del intestino por diabetes o quimioterapia, como el oxaliplatino o la vinorelbina… •       Estrés asociado con grandes cirugías recientes   Diagnóstico El diagnóstico se puede sospechar por la clínica que presenta el enfermo, que refiere ausencia de emisión de heces o gases por el ano. Los síntomas van a depender del nivel de la obstrucción. Los vómitos suelen estar presentes y son más intensos cuanto más cerca del estómago está la obstrucción. En ocasiones, se pueden acompañar de contenido de heces (vómito fecaloideo). El siguiente síntoma en frecuencia es la distensión abdominal, aunque en ocasiones ésta es mínima o incluso ausente. También puede ocurrir dolor, espasmos y cólicos. Como exploraciones complementarias, se suele realizar una exploración que detecta ausencia de ruidos intestinales, o bien la presencia de ruidos de lucha en el punto de la obstrucción.

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Las imágenes como la radiografía simple de abdomen, en posición de pie o tumbado de lado permiten confirmar el diagnóstico, y el escáner valora la repercusión de la obstrucción, su localización y si es completa o parcial, lo cuál es muy útil para decidir el tratamiento.   Tratamiento En los casos de íleo paralítico, la corrección de los factores desencadenantes puede resolver la situación. En los íleos obstructivos se administrarán inicialmente unas medidas generales como ayuno, reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa, colocación de sonda nasogástrica si no se controlan los vómitos o para aspirar los restos de comida y heces retenidos, y ocasionalmente se administra nutrición por vía venosa. Si la obstrucción es incompleta, estas medidas pueden resolverla. Si las condiciones del paciente y el estado de su enfermedad lo permiten, el tratamiento de la obstrucción intestinal completa es quirúrgico, ya sea con cirugía abierta o mediante colocación de una prótesis (stent) intestinal. Si la cirugía no es factible, por las características de la obstrucción o por el deterioro clínico del enfermo, el tratamiento será el de los síntomas. La medicación incluirá, según los síntomas, una mezcla de fármacos para el dolor, los espasmos, las nauseas y los vómitos. Si los síntomas son persistentes, refractarios, muy estresantes, y en la fase

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final de la enfermedad, puede ser necesario algún grado de sedación buscando el confort.  

TRASTORNOS CARDIOPULMONARES 

Los síntomas cardiopulmonares son frecuentes en el paciente con cáncer. Estos pueden ser producidos o agravados por el tumor. Se originan por el daño de los órganos y estructuras contenidos en el tórax,  corazón, pulmones, pleura, pericardio y grandes vasos. Su tratamiento debe ser valorado conjuntamente con el paciente y su familia, teniendo en cuenta la situación clínica, la expectativa vital, la ubicación y los recursos disponibles. Los más frecuentes son los que se describen a continuación.     TOS La tos es un reflejo respiratorio cuya función es eliminar cuerpos extraños o un exceso de moco de la tráquea o los bronquios.   Se trata de un problema frecuente en los pacientes con cáncer de pulmón, en los que puede llegar a aparecer hasta en un 80% de los casos.   Se distinguen tres tipos de tos :          tos seca o irritativa en la que no se moviliza moco.        tos húmeda productiva en la que se moviliza y expectora el moco. 89 / 124

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       tos húmeda no productiva en la que existe moco pero el enfermo está demasiado debilitado para expectorarlo.   Causas Las causas más frecuentes de tos en el paciente oncológico son:     Relacionadas con el tumor o su tratamiento: •        Irritación, sequedad, quemadura de estructuras de la vía aérea: faringe, tráquea, árbol bronquial, pleura, pericardio o diafragma. •        Fibrosis pulmonar por radiación.   No relacionadas directamente con el tumor (enfermedades intercurrentes): •       

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Tabaquismo •        Enfermedad pulmonar obstructiva crónica •        Asma •        Insuficiencia cardiaca •        Infección del tracto respiratorio •        Enfermedades otorrinolaringológicas •        Fármacos como los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) utilizados como tratamiento de la hipertensión e insuficiencia cardiaca.   Diagnóstico Dado que la tos es un síntoma, el diagnóstico se realiza mediante la historia clínica.

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  En algunas ocasiones es necesario hacer algunas pruebas complementarias si hay dudas sobre su origen, como exploraciones otorrinolaringológicas, pruebas radiológicas del tórax o la visualización del árbol bronquial (fibrobroncoscopia).   Tratamiento   Se tratará , siempre que sea posible, la causa que produce la tos. Si esto no es factible, y aún siéndolo, las siguientes medidas pueden aliviar los síntomas.   Consejos para pacientes con tos:        •        Es adecuado comenzar explicando al paciente y familiares por qué aparece la tos, para aclarar todas las dudas y temores. •        Se debe

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abandonar el tabaco. •        En caso de tos húmeda, puede ayudar el aumento de consumo de:        Agua e infusiones como amapola, tomillo, eucalipto, hinojo        Alimentos que deshacen el moco por contener sustancias mucolíticas o sulfuradas: ajo, cebolla, berro, apio, puerro, rábano, azufaifa, dátil, higo . •        Para la tos seca pueden ser útiles los preparados con miel y limón que hidratan las mucosas. •        La " fisioterapia respiratoria " puede ayudar a movilizar secreciones cuando la tos es húmeda. El Inspiron (“Fisioterapia respiratoria incentivada”) consiste en un aparato con 3 bolas comunicadas con un tubo a través del cuál el paciente inspira o espira, intentando que las bolas se eleven. El ejercicio se repite varias veces al día, siendo especialmente útil tras

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una cirugía del pulmón. •        El aire que respira el paciente debe humidificarse con aerosoles de suero salino y el ambiente debe ser ventilado a través de ventanas abiertas. Se deben evitar los irritantes, los olores fuertes, el polvo y los humos. •        Se pueden recomendar medidas posturales que se asocien con mayor comodidad y confort para el paciente. •        El médico valorará la conveniencia de asociar fármacos como mucolíticos en tos húmeda u opiáceos en tos seca.  

DISNEA

La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Cada persona la siente o vive con una intensidad diferente que no siempre es acorde con la gravedad de la causa o con el nivel de oxígeno en la sangre del paciente (hipoxemia).   En los pacientes oncológicos es frecuente encontrar este síntoma en el cáncer de pulmón, en los tumores con metástasis hepáticas, en pacientes con ascitis, y en las últimas semanas de vida, sobre todo en pacientes muy debilitados.   Caus as S uele deberse a trastornos en el funcionamiento de los pulmones, del 94 / 124

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corazón o de la sangre, que pueden ser producidos o agravados por el tumor o por otras enfermedades no tumorales. Las causas que encontramos con más frecuencia son:     Relacionadas con el tumor o su tratamiento:   •        Cáncer de pulmón •        Metástasis pulmonares de tumores en otras localizaciones o linfangitis carcinomatosa (ocupación difusa de los vasos linfáticos por tumor) •        Compresión u obstrucción de la vía aérea, tráquea o los bronquios, por una masa tumoral •        Derrame pleural (líquido de origen tumoral o no en la pleura, que es una membrana que rodea y protege al pulmón) •        Derrame pericárdico (líquido de origen tumoral o no en el pericardio,

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que es una membrana que rodea y protege al corazón) •        Parálisis del nervio frénico •        Fractura de costilla afectada por el tumor •        Ascitis (líquido), hinchazón abdominal (debido a obstrucción o suboclusión intestinal), hígado grande (casi siempre por metástasis en su interior), que elevan el diafragma y comprimen desde abajo los pulmones •        Compresión de venas y arterias como en el síndrome de vena cava superior, en el que dicha vena es obstruida por un tumor localizado en el centro del pulmón •        Atelectasia o zona de colapso pulmonar •        Caquexia, consunción o delgadez extrema por el tumor •        Por los tratamientos: resección de parte o todo el pulmón, daño por la

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radioterapia, miocardiopatía por quimioterapia, fundamentalmente por antraciclinas utilizadas entre otros en el cáncer de mama, neumonitis por taxanos o everolimus, entre otros.   No relacionadas directamente con el tumor (enfermedades intercurrentes):   •        Anemia •        Neumonía •        Embolismo pulmonar •        Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) •        Insuficiencia cardiaca •        Acidosis

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•        Ansiedad •        Neumotórax (entrada de aire entre las dos capas de la pleura)   Diagnóstico La disnea es una sensación, por lo que el diagnóstico se hace por la historia clínica relatada por el enfermo.   En algunas situaciones se piden pruebas de imagen complementarias para descartar la presencia de complicaciones del tumor, como el derrame, el síndrome de vena cava superior, la linfangitis, el embolismo pulmonar (radiografía y escáner). Los estudios gasométricos (análisis de la cantidad de oxígeno en la sangre) ayudan a evaluar la severidad de la disnea de forma objetiva, midiendo el grado de insuficiencia respiratoria o de hipoxemia (déficit de oxígeno). Esto se puede evaluar de manera directa, midiendo la cantidad de oxígeno arterial, o de manera no invasiva mediante pulsioximetría. Esto es importante para orientar la posible causa y el mejor tratamiento.   Tratamiento El control de la disnea debe incluir el

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tratamiento de todas las causas reversibles como la anemia, la infección, la insuficiencia respiratoria o cardiaca, el embolismo pulmonar…   La obstrucción de los bronquios por el tumor, en algunas ocasiones se puede tratar con radioterapia o quimioterapia. Otras veces se actúa directamente en la obstrucción, mediante láser o colocando una prótesis dentro del bronquio (stent).   Tanto si existe un tratamiento eficaz para la causa como si esto no es posible, las medidas generales referidas a continuación pueden ayudar a reducir el sufrimiento e intensidad de la disnea.     Consejos para pacientes con disnea:   •        El mejor modo de combatir cualquier enfermedad respiratoria es abandonar el consumo de tabaco. •        El aumento del consumo de agua e infusiones de amapola, tomillo, eucalipto, hinojo, etc., facilita que el moco se

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ablande y elimine, favoreciendo la respiración. •        El lugar donde esté el paciente debe tener una temperatura fresca, el aire debe estar humidificado y permanentemente ventilado a través de ventanas abiertas. Se deben evitar los irritantes y los humos. •        La cabecera de la cama debe elevarse unos 30º. •        La ansiedad que genera la sensación de falta de aire se puede reducir :        Explicando al paciente y familiares la situación y aclarando sus dudas y temores        Si se potencia la compañía afectiva

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       Con terapia de relajación, yoga, tai chi, música, etc        Minimizando los esfuerzos físicos   •        Además, el médico valorará la conveniencia de asociar oxígeno domiciliario y fármacos para disminuir la sensación de disnea aunque no corrijan la causa, como los tranquilizantes y los derivados de la morfina. •        En casos de disnea refractaria , asociada con gran sufrimiento y debida a un cáncer muy evolucionado, a veces es necesaria una sedación que logre el confort del paciente.    

DERRAME PLEURAL

La pleura es una membrana con dos capas, una que recubre el 101 / 124

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pulmón y otra que envuelve la parte interior del tórax, facilitando el deslizamiento entre ambos durante la respiración. Entre ambas capas hay una mínima cavidad, el espacio pleural.   El derrame pleural es la acumulación patológica y excesiva de líquido en esta cavidad.   Causas Los derrames pleurales pueden ser de causa maligna o no. Los de causa maligna están producidos por la extensión del tumor a la pleura. Los tumores que producen esta situación con más frecuencia son el cáncer de pulmón, el cáncer de mama, los linfomas y las leucemias.   Los derrames pleurales de causa no maligna también pueden ocurrir en los pacientes con cáncer, y ser debidos a infección de la pleura, desnutrición severa, insuficiencia cardiaca, embolia de pulmón, complicaciones del tratamiento y otras causas.   Diagnóstico Los síntomas por los que se va a manifestar son la tos, la dificultad para respirar o disnea y el dolor. La auscultación permite sospechar la presencia de un derrame pleural cuando una zona, generalmente de la base del pulmón, no ventila correctamente (se escucha silencio) pero para confirmarlo son precisas pruebas de imagen.  

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Las más habituales para visualizar el derrame, su extensión y otros hallazgos, son la radiografía simple de tórax o el escáner. Para confirmar la causa tumoral pueden ser necesarias la toracocentesis (extracción de líquido de la cavidad pleural mediante una aguja) o la biopsia pleural.   Tratamiento El tratamiento será el de la causa que lo produzca. Cuando los síntomas son muy intensos o no disponemos de un tratamiento eficaz de la causa, se pueden realizar las siguientes actuaciones:   •        Toracocentesis evacuadora o punción de la cavidad pleural con una aguja, permitiendo la salida del líquido acumulado. Resulta en un rápido alivio de la dificultad respiratoria. Pocos días después el líquido se reacumula, por lo que a veces hay que realizar drenajes repetidos. En ocasiones, la repetición de esta técnica puede ocasionar problemas como la infección, la formación de adherencias con dificultad posterior para evacuar el líquido, sangrado, etc. •       

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Pleurodesis o colocación de un tubo o catéter para evacuar todo el líquido y posteriormente introducir una sustancia irritante que causa la adhesión permanente de las pleuras, buscando que el líquido no disponga de un espacio en el que acumularse. El agente más utilizado y probablemente más eficaz es el talco. Suele realizarse cuando el derrame reaparece tras varias toracocentesis. •        Tratamiento quirúrgico , reservado a casos extremos, consiste en la unión de la cavidad pleural con la peritoneal para que el líquido pase al abdomen donde no causa dificultad respiratoria, o bien puede llevarse a cabo mediante la extirpación de parte de la pleura.    

DERRAME PERICÁRDICO

El pericardio es la membrana que envuelve el corazón suavizando su deslizamiento en los latidos. El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el interior de esta membrana.   Causas El derrame pericárdico en los pacientes con cáncer suele ser debido al propio tumor, porque éste invade el pericardio, como ocurre en algunos cánceres de pulmón y mama.   También puede deberse a causas no malignas como la infección, la insuficiencia cardiaca, el hipotiroidismo y otras.

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  Diagnóstico La acumulación de líquido en el pericardio va a producir síntomas por interferencia con la función del corazón. Así, aparecerá tos, dolor torácico, dificultad para respirar, ingurgitación yugular, hinchazón de las piernas, el hígado y el abdomen, incapacidad para acostarse tumbado y sensación de cansancio. Es muy importante descartar derrame pericárdico ante la aparición de estos síntomas porque muchas veces se confunden con una insuficiencia cardiaca.   En los casos en los que el líquido se acumula rápidamente, se llega a una situación extrema conocida como taponamiento cardiaco con riesgo de colapso o muerte si no se resuelve de forma urgente.   La exploración física, el electrocardiograma y la radiografía de tórax permiten sospechar el diagnóstico, que se confirma mediante la realización de una ecografía del corazón ( ecocardiograma ).   Tratamiento El tratamiento del derrame pericárdico será el de la causa que lo produzca.

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  En los casos más leves , reversibles y transitorios puede ser suficiente administrar fármacos antiinflamatorios.   En los casos más graves o cuando se produce el taponamiento cardiaco las opciones terapéuticas son:   •        Pericardiocentesis con anestesia local que consiste en puncionar el pericardio por debajo del esternón dejando colocado un catéter para que salga el líquido acumulado. •        Pericardiodesis que consiste en la introducción de un agente irritante en el pericardio mediante un catéter para producir una fibrosis y adherencia, evitando la reacumulación de líquido en su interior. •        Cirugía : consiste en la eliminación parcial (ventana pericárdica) o total del

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pericardio (pericardiectomía) para permitir el drenaje del líquido acumulado. Se puede plantear en los casos en los que falla el tratamiento anterior y/o cuando la expectativa de vida es prolongada.

TRASTORNOS COGNITIVOS Y DELIRIO 

Se trata de complicaciones frecuentes en el paciente con cáncer, que se presentan entre el 30% y el 50% de los pacientes en cualquier fase, haciéndose más frecuentes conforme la enfermedad avanza. Se trata de procesos en los que el paciente experimenta un cambio en su estado mental o en su comportamiento. Las funciones más frecuentemente afectadas son la atención, el pensamiento, la consciencia, la emoción y la memoria. No sólo son trastornos muy estresantes para el paciente y su familia sino que además entrañan riesgos potenciales, como caídas, deshidratación, incontinencia…   Causas Las causas del trastorno cognitivo son muy amplias, pudiendo ser producidas por el cáncer en sí mismo, por complicaciones de los tratamientos o por enfermedades concomitantes. Algunas de las más frecuentes son las que se enumeran a continuación:   Relacionadas con el tumor: •        Metástasis cerebrales 107 / 124

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•        Invasión tumoral de las meninges que recubren el cerebro, lo que se conoce como carcinomatosis meníngea •        Trombosis o sangrado cerebral favorecido por el tumor o por sustancias liberadas por éste   Relacionadas con el tratamiento: •        Fármacos quimioterápicos como: ifosfamida, interferón, 5-fluorouracilo… •        Radioterapia cerebral, como una secuela a largo plazo de este tratamiento. •        Otros fármacos, o la supresión brusca de los mismos: sedantes, ansiolíticos, hipnóticos,  neurolépticos, antiparkinsonianos, antidepresivos, opiáceos, etc.   Enfermedades concomitantes:

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•        Trastornos hidroelectroliticos: hiponatremia, hipercalcemia •        Cambios en el entorno o exceso de nuevos estímulos: hospitalización, institucionalización … •        Falta de riego cerebral: ictus, insuficiencia cardiaca, anemia… •        Fallos orgánicos: encefalopatía hepática, renal… por insuficiencia hepática o renal motivadas por el tumor o por otras causas como cirrosis, insuficiencia renal crónica de distintas causas. •        Insuficiencia respiratoria: hipoxemia (descenso del oxígeno) o hipercalemia (aumento del dióxido de carbona en sangre) •        Enfermedades psiquiátricas •        Infección: urinaria, bacteriemia (infección de la sangre), meningitis, encefalitis…

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  Diagnóstico La existencia de un trastorno cognitivo o delirio se objetiva por la historia clínica, pero son necesarias exploraciones complementarias para establecer la causa e iniciar tratamiento dirigido a ésta, si se detecta. Lo primero es realizar una cuidadosa evaluación neuropsicológica y descartar la intoxicación, efecto secundario o abstinencia causada por la toma o abandono de un fármaco. Además es necesario medir las constantes vitales, tensión, temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria y estudiar el peso y el estado nutricional e hidratación. Así mismo, suele requerirse un análisis completo de sangre estudiando: función renal, hepática, iones, glucosa, hematíes, leucocitos, plaquetas, coagulación. Algunas veces es necesario asociar estudios radiológicos como un escáner cerebral para descartar metástasis, sangrado o trombosis. En otros casos pueden ser necesarias más pruebas complementarias como punción lumbar, cultivo de sangre y orina, etc.   Tratamiento Se deben favorecer las medidas enumeradas a continuación, para el apoyo tanto a la familia como al paciente, explicando la situación, el pronóstico y la posible o no reversibilidad.  

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Consejos para pacientes con confusión, desorientación o delirio: •        Se deben corregir todas las causas posibles que favorecen la aparición de delirio. •        Busque un entorno tranquilo con presencia de familiares y minimice el cambio de personal que asiste al enfermo. •        No se deben argumentar ni discutir los delirios. •        De confianza, apoyo y resuelva dudas y miedos del paciente y familia. •        Aconseje no exteriorizar sentimientos ante el paciente.

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•        Favorezca una ambiente y hogar seguro con un cuarto tranquilo, bien alumbrado, objetos familiares, reloj y calendario visibles. Retire artefactos con los que pueda lastimarse el paciente. •        Asegure la presencia de compañía en todo momento. •        Si el paciente es capaz de autolesionarse o lesionar a otros, se valorará su inmovilización . •        El médico valorará la conveniencia de asociar fármacos tranquilizantes o neurolépticos y en situaciones en que las medidas previas no produzcan alivio sintomático; especialmente si se detecta sufrimiento o disconfort puede ser necesaria la sedación del paciente.  

DISTRÉS PSICOLÓGICO 

Se trata de una experiencia emocional desagradable de origen multifactorial que se produce cuando el esfuerzo de ajuste y 112 / 124

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adaptación. Puede llegar a interferir con la capacidad para afrontar al cáncer, su tratamiento, sus síntomas físicos o incluso con la evolución de la enfermedad. Se trata de un síndrome muy amplio que puede ir desde los sentimientos normales de vulnerabilidad o tristeza, hasta síntomas patológicos como la ansiedad extrema, el fatalismo, la desesperanza, el pánico o la negación y evitación.

 

Causas Más que causas vamos a enumerar los factores que predisponen a desarrollar una situación de distrés como son:   A) Factores derivados de enfermedades previas: •        Enfermedades severas o incapacitantes •        Trastornos psiquiátricos preexistentes •        Defectos cognitivos B) Factores derivados del cáncer: •        El

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tipo de tumor y extensión . Así, un paciente que presenta un estado emocional lábil, con poco apoyo familiar puede llevar peor la enfermedad, independientemente de la gravedad y agresividad de ésta. El caso contrario se puede dar cuando un paciente afronta de manera activa, con optimismo y un buen estado emocional una enfermedad con mal pronóstico, por alto riesgo de recurrencia. •        La edad tiene que ver con la situación vital y familiar de los pacientes, con repercusiones en la adaptación a la enfermedad. Por ejemplo, los ancianos tienen más tendencia a la represión emocional o al estoicismo, más depresión, deseos de morir, más afrontamiento religioso y resignación pasiva. •        En relación con el género , las mujeres presentan un mayor malestar psicológico, ansiedad y depresión que los hombres. Así mismo, las mujeres son más activas en la búsqueda de apoyo social. •        El dolor es un síntoma subjetivo y uno de los mayores estresantes del paciente con cáncer, dado que interfiere en todas las actividades de la vida diaria, tanto físicas como psicológicas.

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•        La desnutrición causa debilidad física y mayor riesgo de depresión. •        La presencia de otros síntomas no controlados o cambiantes   C) Factores ambientales y sociales: •        El estatus socioeconómico tiene en cuenta los recursos económicos, la educación, el lugar de residencia y el empleo de los individuos y familias. Las familias más desprotegidas no siempre son las que peor afrontan la enfermedad, pues curiosamente puede ocurrir que las personas más acostumbradas a una vida de vicisitudes, sean las que desarrollen perfiles de afrontamiento más positivos, con menor nivel de ansiedad y temor. •        El apoyo social percibido , de familiares cercanos y del propio sistema sanitario, es esencial para lograr el ajuste del sujeto al cáncer. El estrés de la pareja se relaciona de manera significativa con el del enfermo. A su vez, las parejas con mentalidad práctica contribuyen a generar estrategias de afrontamiento centradas en los problemas, reduciendo el estrés de los enfermos.

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  D) Factores personales: •        La personalidad del paciente es uno de los rasgos que más puede condicionar el comportamiento humano, su perfil de afrontamiento del cáncer y la toma de decisiones sobre el tratamiento.  •        La espiritualidad - creencias religiosas .   Diagnóstico El diagnóstico se realiza por la historia clínica, existiendo varias escalas e instrumentos para detectar este trastorno y medir su gravedad, y su asociación con enfermedades psiquiátricas como la depresión y la ansiedad. En ocasiones puede ser necesaria la ayuda de otros profesionales, como el psicólogo, el trabajador social y el psiquiatra.   Tratamiento En el tratamiento es fundamental la comunicación con el paciente

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desde el momento de inicio, especialmente en el momento de la comunicación de información y toma de decisiones. También en los momentos en los que puede ser más sensible o proclive a desarrollar distrés psicológico, como en caso de empeoramiento, recaída, aparición de síntomas o necesidad de tratamientos más complejos. A continuación se recogen las medidas recomendadas.   Consejos para pacientes con distrés psicológico o mal afrontamiento del cáncer: •        La comunicación médico- paciente es básica para conocer la situación emocional y los temores del paciente. Ésta se realizará por todos los profesionales que se consideren necesarios, desde la primera consulta, favoreciendo la escucha activa y apoyándose además de en la voz en la mirada, los gestos y en un ambiente tranquilo. •        El enfermo debe ser capaz de reconocer el distrés y de utilizar los medios que se le suministran para luchar contra él . En este sentido son de utilidad las terapias y técnicas de relajación. •        Todos los síntomas físicos deben intentar controlarse precozmente con las medidas adecuadas.

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•        En los casos más severos y a criterio del médico , pueden ser necesarios tratamientos con psicofármacos .  

TRASTORNOS DEL SUEÑO 

Los trastornos del sueño son un problema común en los pacientes oncológicos, pero a diferencia de otros problemas han recibido menos atención. Posiblemente esto se deba a que el paciente o el médico perciban el insomnio como una reacción temporal al diagnóstico o al tratamiento, y por ello, este síntoma esté insuficientemente comunicado. No obstante, algunos estudios cifran la tasa de enfermos con insomnio entre el 30-50% coincidiendo con el diagnóstico, y hasta el 45% varios años después de haber finalizado el tratamiento, lo que hace pensar que este trastorno se cronifica y se hace refractario al tratamiento, si no se controla rápido.   Causas El insomnio aparece por factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores, entre los que se incluyen: Los factores predisponentes se asocian con patrón personal de despertar fácil que incluye:

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  •        el sexo femenino •        la edad avanzada •        la historia personal y familiar de insomnio •        la coexistencia de otros trastornos psiquiátricos, especialmente los trastornos depresivos o de ansiedad   Entre los factores precipitantes o desencadenantes encontramos las situaciones estresantes que ocurren en la vida de las personas, y que refiriéndose al caso de los pacientes oncológicos pueden ser: •        las cirugías mutilantes •        la quimioterapia

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•        la radioterapia •        el trasplante •        los efectos secundarios de dichos tratamientos   Los factores perpetuadotes pueden ser los mismos que los precipitantes, pero en la mayoría de ocasiones se trata ya de trastornos de maladaptación al sueño como: •        el exceso de tiempo en cama •        los horarios irregulares de sueño y de  vigilia •        las actividades que interfieren con el ritmo de sueño, como el uso de teléfono móvil, los programas de televisión, etc •

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       falsas actitudes y creencias respecto a éste, como las: expectativas no realistas, creencias erróneas acerca de la causa del insomnio, etc.   Diagnóstico El diagnóstico se realiza por la historia clínica, recogiendo a través de la entrevista con el paciente, todos los factores que pueden influir en la alteración del sueño.   Tratamiento El tratamiento debe comenzar por conocer las causas y los factores favorecedores. Además, se deben instaurar medidas de higiene del sueño y de hábitos de vida. Finalmente, existe un abordaje psicoterapéutico y otro farmacológico. A continuación, vamos a enumerar las medidas recomendadas para controlar el insomnio.   Consejos para pacientes con insomnio: •        Lo primero y fundamental es la corrección de todas las causas físicas y psicológicas que contribuyen al trastorno del sueño. •       

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Se debe adaptar el estilo de vida para preservar la higiene del sueño:        Realice un ejercicio físico moderado, dado que el cansancio físico favorece la conciliación del sueño, siempre que sea de intensidad moderada y en las primeras horas del día o de la tarde.        Evite dormir durante el día y si se echa una siesta, que dure menos de media hora, y preferiblemente duerma en un sofá y no en la cama.        En las horas antes de acostarse, no ingiera alimentos de digestión pesada, no tome estimulantes ni realice actividades que generen estrés.        Puede favorecer el relax y ayudar a conciliar el sueño: una ducha caliente, escuchar música, emplear un ambientador de lavanda o añadir ésta a la ropa de cama.        Las infusiones de melisa, valeriana, manzanilla, pasiflora y/o lúpulo tienen efecto relajante e hipnótico. •       

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Los fármacos hipnóticos son con mucho el tratamiento más habitual, aunque no siempre el más efectivo. Los fármacos más utilizados son las benzodiacepinas por su efecto hipnótico o ansiolítico. También se emplean con frecuencia los nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos que carecen de ciertos efectos secundarios de los anteriores, con un efecto hipnótico más selectivo. Se recomiendan tratamientos de corta duración y a la menor dosis eficaz. •        Las medidas no farmacológicas se basan en modelos cognitivos o cognitivo-conductuales. Los sistemas para realizarlos consisten en:        el control de estímulos como el establecimiento de ritmos regulares de vigilia y sueño        la restricción del sueño, que el tiempo en la cama sea solo durante la noche        los procedimientos de relajación como el yoga, el tai chi        la terapia cognitiva con modificación de los patrones o creencias

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disfuncionantes respecto al sueño        la educación en la higiene del sueño modificando los factores ambientales que interfieren con él    

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