(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 245-251)

ORIGINALES

Bloqueo del nervio ciático. Descripción de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glúteo M. Casals Merchánb, F. Eshana, F. Martínez Mañasa, V. Murga Marquíneza, A. Alonso Gómeza, A. Frascari Messinaa, J.M. Soto Ejarquea, F. Vidal Prata y J.M. Bausili Ponsc Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Fundación Sanitaria d’Igualada. Igualada. Barcelona.

Resumen OBJETIVOS. Describir y valorar clínicamente un nuevo abordaje posterior para la anestesia del nervio ciático en el glúteo. PACIENTES Y MÉTODOS. Estudio descriptivo y prospectivo, en 40 pacientes adultos sometidos a cirugía de la extremidad inferior, valorando la dificultad, eficacia y éxito del bloqueo ciático que describimos. Técnica de bloqueo: el paciente se coloca para el abordaje posterior en posición de Sim. Se traza una línea que une la espina ilíaca posterosuperior y el hiato sacro. Otra línea perpendicular a la anterior parte de su punto medio con igual longitud y con sentido medial, indicándonos su extremo el lugar de punción. La aguja de bloqueo es insertada perpendicularmente a todos los planos, y se administra mepivacaína al 1,5% (0,3 ml/kg). RESULTADOS. Se localizó el nervio ciático al primer intento en un 90% de los casos con un tiempo de 21,86 ± 12,62 s. En el 10% restante se consiguió en un segundo intento con un tiempo de 68,25 ± 38,78 s. El fallo de bloqueo fue de un 2,5%. El tiempo de instauración del bloqueo fue de 19,17 ± 9,62 minutos. Sólo hubo una complicación transitoria y considerada leve. No hubo ninguna punción vascular. CONCLUSIONES. Describimos un nuevo abordaje para el bloqueo del nervio ciático utilizando únicamente dos puntos de referencia óseos identificados por palpación con un alto grado de eficacia y seguridad.

Sciatic nerve block. Description of a new posterior approach in the gluteal region Summary OBJECTIVE. To describe and assess the clinical usefulness of a new posterior approach for sciatic nerve block to the gluteal zone. PATIENTS AND METHODS. This prospective descriptive study of 40 adults undergoing lower limb surgery measured the difficulty, efficacy and success of the described sciatic nerve block. Technique: the patient was placed in Sim’s position for a posterior approach. A line was then drawn from the upper part of the iliac spine to the sacral hiatus. From the midpoint of that line, a second line of equal length, perpendicular to the first and medial, was then drawn. The end of that line was the point of puncture. The needle was inserted perpendicular to all planes. Mepivacaine 1.5% (0.3 ml/kg) was injected. RESULTS. The sciatic nerve was located upon the first attempt in 90% of the patients within 21.86 ± 12.62 s. The block failed in 2.5%. Time taken to establish the block was 19.17 ± 9.62 m. One transitory, mild complication occurred. No vascular puncture occurred. CONCLUSIONS. We describe a new approach for sciatic nerve block using only two points of osseous reference identified by palpation. The level of efficacy and safety is high.

Palabras clave: Anestesia, técnicas: locorregional, bloqueo ciático.

Key words: Anesthesia, techniques: locoregional, sciatic block.

Introducción

ramas, anteriores y posteriores, para la anestesia quirúrgica de toda la extremidad inferior1-3. La ventaja que poseen los abordajes glúteos del nervio ciático sobre los más distales consiste en la posibilidad de bloquear las tres ramas ciáticas funcionalmente independientes en una sola punción: nervio ciático menor (NCM), nervio ciático-poplíteo interno (CPI) y nervio ciático-poplíteo externo (CPE), consiguiendo así un bloqueo más completo4-6. Las técnicas de bloqueo del nervio ciático (BNC) en el glúteo utilizan una posición característica, denominada de Sim, que consiste en una flexión de la rodilla y la cadera de la extremidad que se va a bloquear consiguiendo alinear

El bloqueo de las ramas posteriores del plexo lumbosacro, que corresponden al nervio ciático (NC), puede realizarse mediante múltiples abordajes a lo largo de su trayecto en la extremidad inferior, pudiendo realizarse el bloqueo de estas a

Médico adjunto. bJefe de Unidad de Anestesiología. Director de Servicio Anestesiología, UCI y Urgencias.

c

Correspondencia: Dr. M. Casals Merchán. Paseo Verdaguer, 128. 08700 Igualada. Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2000.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000

TABLA I

Datos demográficos y estadística descriptiva Número de pacientes Edad (años) Peso (kg) Sexo Mujer (%) Varón (%) ASA I (%) II (%) III (%) Especialidad Cirugía ortopédica y traumatológica (%) Cirugía vascular (%) Número de intentos (%) Uno (%) Dos (%) Respuesta del nervio ciático menor Sí (%) No (%) No recogida (%) Tiempo de localización (s) Volumen de anestésico local (ml) Tiempo de latencia (min) Tiempo quirúrgico (min)

40 56,20 ± 18,62 66,52 ± 11,28 18 (45) 22 (55) 16 (40) 20 (50) 4 (10) 29 (72,5) 11 (27,5) 36 (90) 4 (10) 33 (82,5) 4 (10) 3 (7,5) 26,50 ± 21,38 16,50 ± 2,56 19,17 ± 9,62 32,37 ± 10,74

TABLA II

Procedimientos quirúrgicos por especialidades n (%) Cirugía ortopédica y traumatológica Hallux valgus Retirada de material de síntesis Ganglión Quiste sinovial Síntesis maleolar interna Síntesis de calcáneo Dedo en garra Dedo en martillo Neuroma plantar Biopsia de nervio

29 (72,5) 8 (20) 4 (10) 3 (7,5) 3 (7,5) 2 (5) 2 (5) 2 (5) 2 (5) 2 (5) 1 (2,5)

Cirugía vascular Amputación de dedos Amputación de pie Desbridamiento y limpieza

11 (27,5) 5 (12,5) 4 (10) 2 (5)

el eje mayor del fémur con la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). Estas técnicas de BNC con abordaje posterolateral, inicialmente descritas por Labat7, Hartel y Sim8, con las modificaciones posteriores de Winnie9 y Rucci10, en ocasiones tienen dificultad para localizar el lugar de inserción de la aguja al utilizar puntos de referencia anatómicos relativamente distantes e incluso de palpación imprecisa en pacientes obesos y musculosos11,12. La posición de SIM nos proporciona una disposición anatómica del nervio ciático en la que se relaciona de fuera adentro con el músculo glúteo mayor, el borde inferior y ventral del músculo piramidal y la escotadura ciática. El músculo piramidal tiene un recorrido perpendicular al borde sacro y está íntimamente relacionado con el nervio ciático en la zona parasacra, habiéndose utilizado la localización del nervio ciático en esta zona como referencia previa para el bloqueo del músculo piramidal13,14. 246

La fascia pélvica parietal recubre las raíces que forman el nervio ciático al salir de la pelvis por la escotadura ciática mayor, situándose entre el borde inferior del músculo piramidal por encima y la espina isquiática y el trocánter por debajo15. Las referencias óseas descritas por Labat para su bloqueo posterior glúteo determinan un punto de abordaje en la superficie cutánea que se corresponde con la salida del nervio ciático de la escotadura ciática entre la espina isquiática y el cuello femoral. La clásica referencia de Labat representa la proyección cutánea de la escotadura ciática7. El objetivo de nuestro estudio es describir la eficacia y seguridad de una nueva vía de abordaje para la anestesia del nervio ciático basada en dos únicos puntos de referencia anatómicos, de fácil localización y próximos entre sí, describiendo además una línea anatómica de bloqueo que corresponde al trayecto nervioso ciático desde su salida de la pelvis a nivel glúteo y siguiendo la disposición del músculo piramidal.

Pacientes y métodos Se realiza un estudio descriptivo y prospectivo en 40 pacientes adultos (tabla I) programados para cirugía distal de la extremidad inferior (tabla II) en los que se ha realizado un bloqueo del nervio ciático con la técnica propuesta valorando la dificultad mediante el tiempo de localización nerviosa y el número de intentos, el éxito analgésico obtenido y la aparición de complicaciones. La realización del estudio fue aprobado por el comité de ensayos clínicos de nuestra institución.

Definición de los parámetros valorados Número de punciones o intentos: se considera una nueva punción cuando es preciso retirar la aguja de estimulación hasta el plano subcutáneo realizándose una nueva orientación de la misma o mediante un nuevo abordaje cutáneo. Tiempo de localización: se considera el transcurrido desde el inicio de la introducción de la aguja de bloqueo hasta encontrar una contracción muscular específica en respuesta tibial (flexión plantar) o peronea (dorsiflexión o extensión plantar). Tiempo de latencia del bloqueo: el transcurrido desde la finalización de la administración del anestésico local hasta la analgesia de la zona quirúrgica comprobada por punción. Suplemento analgésico: cuando la analgesia es insuficiente con el bloqueo y se aprecia una percepción dolorosa durante el acto quirúrgico o incomodidad del paciente, siendo minimizado con la administración parenteral de fentanilo y midazolam o la infiltración de anestésico local adicional peroperatorio manteniendo al paciente en respiración espontánea. Cambio de técnica anestésica o fallo de bloqueo total: cuando en la situación anterior es preciso añadir hipnosis y mantenimiento con anestésicos halogenados y/o intravenosos en respiración espontánea o asistida para poder realizar la intervención quirúrgica. Complicaciones: las propias de cualquier bloqueo, especialmente lesiones nerviosas y punción vascular. En la visita preanestésica se valoraron las indicaciones y contraindicaciones para el bloqueo ciático a la vez que se informó de la técnica anestésica y se obtuvo el consentimiento por escrito del paciente. Se administró una premedicación remota con diacepam 10 mg por vía oral para ASA I-II y 5 mg para ASA III. A su llegada a quirófano se instauró una perfusión venosa con dextrosa al 5% y se monitorizó de forma no invasiva la presión arterial (PA),

M. CASALS MERCHÁN ET AL.– Bloqueo del nervio ciático. Descripción de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glúteo

el electrocardiograma (ECG) y la pulsioximetría. Se realizó la técnica del bloqueo bajo una premedicación con la asociación de midazolam 1 mg y fentanilo 0,05 mg, salvo los ASA III que se administró midazolam 1 mg, manteniendo un nivel de consciencia que permitía una comunicación verbal y colaboración del paciente. Para realizar el bloqueo utilizamos un neuroestimulador (Stimuplex Dig. B. Braun) regulado a una intensidad de 0,5 mA y una frecuencia de 1 Hz, y una aguja de bloqueo aislada de bisel atraumático Stimuplex Kanüle A 21G × 4 de 0,8 × 100 mm de longitud. Colocamos al paciente para el abordaje posterolateral del NC en posición de Sim, utilizando como puntos de referencia la EIPS y el hiato sacro (HS). Técnica de localización del punto de abordaje: trazamos una perpendicular en dirección caudal en el punto medio de la línea que une dichos puntos de referencia y escogemos el lugar de punción sobre ella a una distancia desde el punto de cruce igual a la existente entre los dos puntos anteriores (distancia EIPS-HS). Tras sobrepasar el borde óseo sacro esta línea perpendicular sigue un trayecto correspondiente a la distribución del nervio ciático a su salida de la pelvis en la zona glútea. La EIPS, el HS y el punto de punción resultante delimitan un triángulo con base en el reborde sacro y en el que su altura (h) es igual a la distancia EIPS-HS (fig. 1). En la zona de punción se infiltra un habón subcutáneo con el mismo anestésico local (AL) utilizado para el bloqueo: mepivacaína al 1,5% sin vasoconstrictor. Perpendicularmente al plano cutáneo, introducimos la aguja de bloqueo conectada al estimulador con los parámetros indicados (0,5 mA y 1 Hz) hasta encontrar una respuesta de flexión o extensión plantar, indistintamente. Interrumpimos la neuroestimulación y administramos, previa aspiración, una dosis de prueba del anestésico local. Tras esperar 30 s sin modificar los parámetros de estimulación ni la posición de la aguja del bloqueo al reanudar la estimulación comprobamos una disminución de la respuesta obtenida en el pie. Consideramos esta maniobra con valor predictivo del éxito del bloqueo y administramos el resto del anestésico local. Es frecuente que, al iniciar la introducción de la aguja de estimulación, obtengamos una respuesta de estimulación glútea que corresponde al nervio ciático menor, su bloqueo produce analgesia en la cara posterior del muslo. En nuestro estudio no se bloqueó este nervio por no interesar a la zona quirúrgica. Cuando fue preciso realizar la intervención quirúrgica con el campo exangüe se colocó un torniquete de isquemia neumático supramaleolar. Todos los bloqueos fueron realizados por personal experimentado. Participó un total de 3 operadores por bloqueo, dos participantes en la técnica de bloqueo y un tercero como cronometrador y anotador de los datos obtenidos. Basados en los resultados obtenidos con nuestra experiencia previa con la técnica clásica de localización del nervio ciático al primer intento de 87,5%16, estimamos el tamaño del grupo estudio para obtener una tasa previsible de éxito del 97% con los dos primeros intentos para una p = 0,05 con una beta de 0,20. Para la recogida de datos se ha utilizado una hoja de cálculo Excel y para el tratamiento estadístico el programa SPSS for Windows y Epi Info 6. Para el análisis estadístico se utilizaron los tests de la correlación de Pearson, ANOVA y Kruskall-Wallis, considerándose significativos valores de p inferiores a 0,05.

Resultados Con este bloqueo que describimos el primer intento fue suficiente para localizar con éxito el nervio ciático en 36 pacientes (90%), precisándose un segundo intento en 4 ocasio-

Fig. 1. Punto de abordaje en el extremo de la línea h, de igual longitud que la distancia entre EIPS-HS. EIPS: espina ilíaca posterosuperior; HS: hiato sacro; h: distancia EIPS/HS; TM: trocánter mayor.

TABLA III

Número de intentos para las variables tiempo de localización y latencia del bloqueo

Número de intentos (n = 40) Uno (n = 36) Dos (n = 4)

Tiempo de localización (s)

Tiempo de latencia (min)

21,86 ± 12,62* 68,25 ± 38,78

18,80 ± 9,00 22,50 ± 15,54

* p < 0,0001.

nes (10%), hallándose una diferencia significativa (p < 0,0001) en el tiempo de localización empleado entre un único intento y para un segundo intento (tabla III). Se ha encontrado correlación estadísticamente significativa entre el número de intentos y el tiempo de localización (p < 0,01), así como entre el tiempo de localización y el tiempo de latencia (r = 0,476; p < 0,01), pero no entre el tiempo de latencia con el número de intentos empleados (tabla III). 247

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000

Fig. 2. Descripción ilustrada comparativa de los trazos cutáneos y puntos de referencia óseos usados según las diferentes técnicas de bloqueo posterior glúteo del nervio ciático de Labat, Winnie, Rucci y Casals. EIPS: espina ilíaca posterosuperior; HS: hiato sacro; TM: trocánter mayor; CS: cuerno sacro; NC: nervio ciático.

Fig. 3. Radiología simultánea del abordaje clásico de Labat (flecha superior) y el propuesto (flecha inferior). Detalle del punto de abordaje cutáneo (A) trayectoria de la aguja de bloqueo para localizar el nervio ciático cuando se introduce en el vértice del triángulo (B) o medialmente sobre el recorrido de la altura (h) hacia la base del mismo (C). Referencias anatómicas (D).

No se ha encontrado ninguna asociación estadística entre las variables número de intentos o tiempo de localización, respecto al ASA, sexo y peso de los pacientes. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de localización nerviosa respecto 248

al ASA, la edad, el peso, el sexo y la especialidad quirúrgica. Una respuesta positiva de localización del nervio ciático menor (NCM) se obtuvo en 33 pacientes (82,5%), en 3 pacientes (7,5%) no se apreció y en cuatro (10%) no se recogió este dato.

M. CASALS MERCHÁN ET AL.– Bloqueo del nervio ciático. Descripción de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glúteo

Precisaron suplemento analgésico 4 pacientes (10%) en relación con la manipulación en la zona ósea maleolar interna en 3 pacientes y calcánea en uno. En 3 casos (7,5%) pudo realizarse la intervención con la administración de fentanilo (0,05-0,10 mg) y midazolam (1-4 mg), y en un caso (2,5%) se reforzó con infiltración anestésica de la zona quirúrgica. En ningún caso fue preciso un suplemento analgésico motivado por la colocación del torniquete de isquemia en las intervenciones que lo precisaron (12 de las 29 intervenciones de COT). Hubo fallo total del bloqueo en una paciente (2,5%), intervenida de hallux valgus, por lo que se cambió la técnica anestésica. En este caso se obtuvo inicialmente una respuesta de estimulación ciática positiva pero no se consiguió efecto anestésico. Esa paciente mantuvo un bloqueo motor prolongado en la zona motora del nervio tibial anterior con recuperación total y espontánea dentro de la primera semana tras la intervención y correspondió al bloqueo fallido que precisó cambio de técnica anestésica; esta complicación fue considerada de origen nervioso y menor. No se apreció ninguna punción vascular.

Discusión La dificultad para iniciarse en una técnica de bloqueo nervioso con la cual no se está familiarizado puede superarse con la ayuda de un neuroestimulador junto a una descripción clara y sencilla de la misma. El bloqueo ciático es una técnica infrautilizada en la práctica clínica5 y el abordaje glúteo puede ser dificultoso e incómodo para el paciente11. Los puntos de referencia óseos en ocasiones son difíciles de precisar por su variabilidad anatómica, por su tamaño12 y por su localización17; además se añade la dificultad ocasional de localizarlos en personas obesas y musculosas. Para realizar el mínimo de punciones cutáneas hay que obtener un punto de acceso cutáneo concreto, cuya localización dependerá de la correcta delimitación de las líneas que unen los puntos de referencia anatómicos, de fácil y precisa localización por palpación18. La facilidad para identificar el punto medio de una línea imaginaria está en relación con su longitud12. El punto de bloqueo del abordaje posterior de Labat se describe de forma desigual según los textos de anestesia locorregional. Unos en intervalos de 4 a 5 cm4,8, otros en un punto fijo a 3 cm19, o a “unos” 5 cm20. Estas imprecisiones las suplieron Winnie9 y Rucci10 con más puntos de referencia y líneas que delimitaban el músculo piramidal, haciéndose, por tanto, más laboriosa la técnica de bloqueo. Las descripciones del bloqueo ciático de Labat, Winnie, Sim y Rucci utilizan las prominencias óseas de la pelvis y sacro como referencias de bloqueo (fig. 2). En la técnica de bloqueo que proponemos, el punto de abordaje se realiza en el vértice de un triángulo cuya base está situada sobre el borde sacro y donde la altura sobre el plano cutáneo muestra el recorrido interno del nervio ciático desde el sacro y la escotadura ciática hacia el cuello femoral. La punción puede realizarse a lo largo de su trayecto, aunque no creemos reco-

Fig. 4. Comparación de los trazos cutáneos usados para delimitar el punto de abordaje en el bloqueo ciático posterior según Labat (a) y el propuesto (b). Apréciese la delimitación del triángulo EIPS-HS-b. Siendo el trayecto de abordaje cutáneo para el bloqueo sobre la línea h. EIPS: espina ilíaca posterosuperior; HS: hiato sacro; h: distancia EIPS/HS; TM: trocánter mayor.

mendable un abordaje muy medial por la proximidad vascular parasacra12. Hemos comparado radiológicamente y de forma simultánea la localización del nervio ciático con la técnica de Labat y la descrita por nosotros, demostrando una mayor proximidad de la punta de las agujas cuando ésta se introduce en el vértice del triángulo EIPS-HS-b que cuando la punción se realiza en el trayecto h (fig. 3), siendo ambas localizaciones más caudales y mediales que la de Labat (fig. 4). En el modelo propuesto para la realización del bloqueo ciático con la técnica que proponemos hemos encontrado una correlación entre el número de intentos y el tiempo de localización nerviosa, y de éste con el de la latencia del bloqueo. Estos resultados no los podemos explicar como una posible imprecisión de la técnica. No creemos que esta correlación tenga ninguna relevancia clínica, pues no se encontró diferencia estadísticamente significativa para la latencia del bloqueo respecto a los que precisaron uno o dos intentos. Nosotros localizamos el nervio ciático al primer intento en un porcentaje elevado de casos (90%), siendo necesario un segundo intento sólo en 4 ocasiones para la localización nerviosa del 100%. Puede ser considerada como una técnica fácil y de rápida realización por no superar los dos primeros intentos para la localización nerviosa12,21 con un tiempo medio de 30 s. No hemos encontrado ningún trabajo de los revisados que mida el tiempo de localización del nervio ciático para el abordaje glúteo; en el abordaje poplíteo Monsó et al estiman un tiempo medio de 3 min22. El tiempo de latencia medio aceptado para el bloqueo anestésico del nervio ciático5, es superponible a nuestros resultados. El tiempo de instauración del bloqueo ciático, para el abordaje glúteo, está ligado a factores técnicos4-6, farmacológicos11,23-27 y al volumen del anestésico empleado2,5,24,28. Es difícil comparar los bloqueos ciáticos por la heterogeneidad de las técnicas de abordaje, las características farma249

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TABLA IV

Tasa de éxito para el bloqueo del nervio ciático con abordaje posterior glúteo, según autor y técnica Autores/año Coventri y Todd, 198925 Rucci et al, 198910 Hullander et al, 199112 Casals et al, 199216 Elmas y Atanassoff, 19932 Chang et al, 199311 Bailey et al, 19946 Cornaggia et al, 199429 Morris et al, 199723 Sutherland et al, 199830

Técnica

Pacientes

Éxito (%)

Posterior Propia Labata Labat Labat Labatb Transrectal Winniec Winnie Winnied Posterior Parasacra Propia

24 20 20 40 20 25 40 20 25 25 50 30 76

95 90 95 97,5 60 80 90 52 80 100 92 97 95

a

Uso de Doppler. bDosis altas de anestésico local. cMédicos en formación. dTécnica de doble inyección.

cológicas de los anestésicos locales empleados, e incluso los parámetros de neuroestimulación usados. Clásicamente se considera el éxito del bloqueo del nervio ciático en un amplio margen que oscila entre el 33 y el 95%11,24. En los trabajos revisados para el abordaje posterior2,6,10-12,16,23-25,29,30 hemos encontrado un intervalo de éxito que abarca desde un 52% para médicos en formación11 a un 100%6 (tabla IV). Algunos bloqueos se realizan bajo efectos sedativo-analgésicos2,6,11,23 o con anestesia balanceada de forma sistemática25,30. Es preciso asociar al bloqueo ciático de las ramas terminales del nervio femoral en caso de manipulación maleolar interna por no ser una zona tributaria ciática, siendo ésta la causa principal del suplemento analgésico en nuestro estudio. En el bloqueo ciático que proponemos se consigue en un elevado número de casos la localización del nervio ciático menor que proporciona una anestesia en la cara posterior del muslo. Los bloqueos poco efectivos de este tronco nervioso se atribuyen a una técnica incorrecta o a las alteraciones anatómicas existentes en el origen de las ramas nerviosas que lo forman antes de rebasar la escotadura ciática5,12. Estas anomalías se encuentran en un 10% de la población31-33. Respecto a la complicación nerviosa, considerada transitoria y menor, recuperada totalmente dentro de la primera semana, que coincidió con el bloqueo fallido que precisó cambio de técnica anestésica. Su aparición pudo deberse a una posible compresión externa perineural por un depósito inadecuado del anestésico local entre la fascia parietal y el músculo piramidal, más que a la neurotoxicidad del anestésico local, la lesión directa de la aguja de bloqueo o el hematoma. Esto se atribuye a una posible deficiencia técnica en la administración del anestésico local tras la correcta localización nerviosa, quizás por la movilización de la aguja de bloqueo antes de completar la administración del anestésico. Las complicaciones graves con una técnica cuidadosa y el material adecuado son raras34-36, siendo las más frecuentes las lesiones nerviosas transitorias que tienen una incidencia 250

en las técnicas de anestesia locorregional que oscila entre el 0,36 y el 2,2%11,37,38. Su origen puede ser diverso35,39,40 destacando la utilización de agujas con bisel traumático8, la isquemia41 y la toxicidad atribuida a los AL42-44. El uso de vasoconstrictores y los anestésicos de larga duración han sido relacionados con este tipo de complicaciones nerviosas5,41, así como la infusión continua mediante catéter30. En conclusión, esta nueva descripción de un abordaje posterior es una técnica sencilla del bloqueo ciático, cómoda al usar sólo dos puntos de referencia, la EIPS y el HS, de fácil acceso y con una distancia menor entre ellos, que los utilizados en otras descripciones. Agradecimiento A la Dra. Susana Cans Fernández, por su apoyo constante y colaboración inestimable en la confección y corrección de este trabajo. A la Dra. J.M. Panisello por su colaboración en el soporte estadístico realizado.

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