Tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática:  Neuromodulación a través de la estimulación del  nervio tibial posterior Barcelona 23 Noviembre, 2013

Inés Ramírez García Fisioterapeuta. Psicóloga. Profesora FCSBlanquerna. Codirectora RAPbarcelona

Disfunciones del suelo pélvico: Cuadros clínicos • • • • •

Incontinencia Urinaria  incontinencia Anal prolapso de órganos pélvicos dolor pélvico crónico La vejiga hiperactiva (Overactive Bladder)

(ICS & IUGA, 2002)  Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78

Vejiga Hiperactiva Síndrome caracterizado por una serie de síntomas y signos: • Frecuencia miccional diurna aumentada • Frecuencia miccional nocturna aumentada (nocturia)  • Presencia de Urgencia miccional • Con o sin incontinencia urinaria • En ausencia de infección del tracto urinario inferior u otra  patología que pudiera ocasionar la clínica manifiesta (ICS & IUGA, 2002)  Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78

Presencia de detrusor hiperactivo durante el llenado vesical

Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78

+ Hipográstrico

Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011

+ Hipográstrico - N Pélvico Parasimpático S2-S4

Hipográstrico+ N. Pudendo +

Reflejo perineal inhibidor del detrusor: Mahony 3

Nucleo de Onuff S3-S4

Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011

ETIOLOGIA Actualmente se reconocen tres tipos de hiperactividad del  detrusor según la causa que la origina a)Hiperactividad del detrusor secundaria a obstrucción del  tracto urinario b)Hiperactividad del detrusor por lesión conocida de la  inervación del tracto urinario c)Hiperactividad del detrusor idiopática

Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 2010; 363 (2):1156-62

Prevalencia General 12‐22% (Abrams P, 2002) (ICS, 2013)

Afecta a  ambos sexos  por igual

Aumenta  con la  edad

Empeora >  en mujeres después de  los 44 años y  hombres a  los 60 años 

Castro D et al. Prevalencia de Vejiga Hiperactiva en España. Arch. Esp Urol. 2006; 58:231-239

Alto Impacto sobre:  • Calidad de Vida (aislamiento, vergüenza…) • Calidad del Sueño  • Salud Mental (depresión, obsesión…) Coyne et al. Value Health 2004; 7(4):455-63

En EEUU generó gastos de > 1,37 billones de dólares en ingresos  por morbilidad asociada a SVH  Hu TW et al. 2003; 61(6):1123-8

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

CAMBIOS EN LOS HÁBITOS DE  VIDA ‐ Eliminación de cafeína/teína ‐ Eliminación bebidas  carbonatadas ‐ Entrenamiento vesical  (calendario)

Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of voiding dysfunction. Technol Eval Cent Assess program Exec Summ. 2011; 25(8):1-7

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

ENTRENAMIENTO  MUSCULATURA SUELO PÉLVICO ‐ Tono/ fuerza ‐reflejo 3 de Mahony (reflejo perineal  inhibidor del  detrusor)

Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS ‐ Técnicas de relajación ‐ Técnicas de distracción ‐ Técnicas de descondicionamiento

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos antimuscarínicos: Anticolinergicos • Tolterodina • Solifenacina

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS Chapple C, et al. The effects of antimuscarinic treatment in overactive bladder: A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2005; 48(1):5-26

Mejor que el placebo en la reducción de episodios incontinencia y urgencia

Visión borrosa, sequedad ocular/boca,  estreñimiento (al año de tratamiento un 30% sigue tratamiento )

OTRAS OPCIONES NO  CONSERVADORAS: Infiltración Toxina botulínica Ampliación Vesical Neuromodulación Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elección   lógica a tener en cuenta  en la toma de decisiones si las  medidas conservadoras fallan.  Tanto es así,  que esta opción terapéutica ya ha sido codificada  por la American Urological Association (2012) en su Guía de  Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH

Existen diversas formas de neuromodulación vesical: • la neuromodulación sacra (sacral nerve stimulation, SNS) • la neuromodulación periférica: pudenda, transcutánea, percutánea del nervio tibial posterior (percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS),

Bourcier A, Peirat L. EMC Urología 2008; 40(4):1-12 Wainstein g C, et al. 2009;61(4): 387-392

Origen de la Estimulación del Nervio Tibial  Posterior (PTNS) con fines neuromoduladores • 1966‐ McPherson (modelo con gatos) : Efectos sobre la vejiga • 1980‐ Sato et al. verificaron que la modificación inhibitoria del detrusor viene dada por la estimulación motora y no por la vía sensitiva • 1983‐ Trabajos de McGuire, mostró la utilidad de la vía nerviosa periférica transcutánea en una serie de 16 pacientes • 1987‐ La técnica PTNS percutánea fue desarrollada por el Dr. Marshall Stoller

mecanismo de acción  neurofisiológico

• Inhibición plexo parasimpático • estimulación del reflejo perineal inhibidor • cambios en el núcleo pontino de la micción

http://neurofisiologiagranada.com/emg/eng‐ raiceslumbares.htm

Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011

Estudios prospectivos PTNS &  Síndrome Vejiga Hiperactiva   Klinger, 2000, Austria Govier, 2001, USA Van Balken, 2001, Netherlands Vandonnick, 2003, Holanda/It Amarengo, 2003, Francia Congregado Ruiz, 2004, Spain Vandonnick, 2004, Holanda/It Nuhoglu, 2005, Turquia Van Balken, 2007,Netherlands Yoong, 2010, England Arrabal‐Polo, 2012, Spain

• reducción frecuencia  miccional • reducción episodios de  urgencia  • reducción de las  pérdidas  • aumento de  100ml o el  50% de su capacidad • mejoría subjectiva (QoL)   solicitaron seguir  tratamiento 

Ensayos Clínicos Aleatorizados PTNS & Vejiga Ensayo

Intervención/control

Resultados

Peters et al.,  2009 (ORBIT) 

N=100   PTNS vs tolterodina

79.5%  PTNS  54.8%  tolterodine (reducción FMD, FMN, IUU) 

Peters  et al.,  2010 (SUmiT) 

N=220   PTNS vs placebo 

54.5%  PTNS  20.9%  placebo         (reducción FMD, FMN, IUU) 

Finazzi‐Agro et  al., 2010 

N=35

71%  PTNS 0%  PTNS placebo      (reducción   episodios IU>50%, FM)

Sancaktar et al.,  N=40            4 grs tolterodine vs  2010        PTNS+tolterodine

disminución IU > en el grupo  combinado

Schreiner et al.,  2010   

68% PTNS 34% control      (IUU, diario  miccional y IQOL)

N= 51      Tratamiento  estándar +PTNS vs.  Estándar

Modalidades: PTNS transcutánea/percutánea • Técnica NO quirúrgica • Poco o nada invasiva

• Reducción número/severidad  escapes •Mejoría capacidad cistométrica   • Mejorar Calidad de Vida relacionada con la salud Burton C, Saija A, Latthe PM. Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2012; 31(8):1206-1216 Ramírez I. Kauffmann S, Blanco L. Peripheral neuromodulation by stimulation of the posterior tibial nerve. Suelo Pélvico 2013; 9[2]:33-42

Protocolo de Aplicación

• Kit Urgent ®PC‐ Uroplasty • electroestimulador tipo TENS de bajo voltaje

Protocolo de Aplicación • inserción de aguja de acupuntura ( 0,22‐0,30x40mm) 5,5 cm  sobre el maleolo medial  Y 1,5cm  posterior a diáfisis tibia

• adhesión del electrodo de  superficie redondo (32mm diámetro) en el arco plantar

Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013

electroestimulador tipo TENS

Protocolo de Aplicación FRECUENCIA: 20 Hz ANCHO DE PULSO: 200‐400µsec INTENSIDAD:  0‐10mA (???) DURACIÓN: 30 minutos sin interrupción PAUTA :6‐12 sesiones  (1‐3 /semana)

Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013

Factores pronóstico para obtener resultado óptimo  • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

NO relación pronóstica : Edad Severidad IMC Duración de la disfunción Necesidad de una mayor  intensidad de la estimulación

(Van Balken et al. 2006)

• Factores de mal  pronóstico: ‐Presencia de desorden  psicológico  (Van Balken et al. 2006)

Resistencia del tratamiento PTNS  (FMD, episodios de incontinencia‐urgencia, QoL): • El tamaño del efecto disminuye tras interrumpir el  tratamiento   • Los niveles de mejoría subjetiva y objetiva se reestablecen tras reintroducir PTNS   • Los resultados se logran mantener con programa de  mantenimiento mensual adaptado a cada paciente Peters et al. Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation: 24-month Results of the STEP Study. Neurourol and urodynamics 2013 ;32: 24-29

Efectos adversos/contraindicaciones • • • •

Inusuales (1‐2%) Hematomas Sangrado en lugar del pinchazo Cosquilleo y dolor leve

• No tolerancia • marcapasos Effects of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation on Adult Patients with Overactive Bladder Syndrome: A systematic Review. Neurourol and Urodynamics 2010; 32:206-214

TO TAKE HOME… 9El tratamiento PTNS es más eficaz que el PTNS‐placebo en el tratamiento de la urgencia y la frecuencia en pacientes con Vejiga Hiperactiva Idiopática (Nivel de evidencia 1) (Moossdorff‐Steinhauser and Berghmans, 2013) 9Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elección lógica a tener en cuenta en la toma de decisiones si las medidas conservadoras fallan. • American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH • National Institute for Health and Care Excellence (NICE guidelines 2012)

Recomendaciones para futuros estudios:  ‐Estudiar la influencia de la densidad del tratamiento a los 3, 6,  12, 24 meses  ‐Estudiar la influencia de añadir terapia convencional +  PTNS y  valorar el efecto a largo plazo ‐Estudiar la eficacia en función de la frecuencia (5Hz, 10 Hz, 20  Hz???)  ‐Estudiar la eficacia en función de una EEII versus dos EEII……

MUCHAS GRACIAS POR SU  ATENCIÓN [email protected] [email protected]