Serv. d e Urología d e l H o s p . St. Hedwig, d e Berlín Jefe: Dr. W. H E C K E N B A C H Por el Doctor W.

HECKENBACH

E L T R A T A M I E N T O D E LOS TUMORES D E LA V E J I G A ( , ) L t r a t a m i e n t o de los t u m o r e s de la vejiga es u n o de los temas más grandes y difíciles de la cirugía urológica. El especialista tiene que estar f a m i l i a r i z a d o con el m a n e j o de la sonda de coagulación, del asa para diatermia y los o t r o métodos endovesicales. El procedimiento quirúrgico exige esfuerzos más grandes del operador, que él, en la extirpación de t u m o r e s papilares, cumple con relativa facilidad. P e r o en cambio en las resecciones parciales o totales de la vejiga, que solamente son ejecutables con buena movilización, tiene que emplear toda su experiencia quirúrgica. A u n q u e el d o m i n i o de ¡os m é t o d o s instrumentales y operatorios exige g r a n des esfuerzos en cada u n o , y por ende llevan el sello personal, los conceptos que vamos a enunciar se basan en la revista del material de una gran clínica y p o d e m o s adelantar desde ya que los fracasos n o son f u n d a d o s solamente en dificultades técnicas ni de inaccesibilidad. A d e m á s de la poca importancia que se da al primer síntoma por p a r t e del e n f e r m o y del médico, fracasa también el tratam i e n t o a t i e m p o por el desarrollo s i n t o m a t o l ó g i c o y p o r el diagnóstico, a veces difícil hasta para el especialista. El destino del enferm o no depende solamente del reconocimiento a tiempo, sino t a m bién de la manera de curar, del empleo exacto de los métodos de t r a t a m i e n t o de que disponemos, y además, en primer lugar, el p u n t o de vista f u n d a m e n t a l del diagnóstico clínico. Sin entrar en detalles, el urólogo debe separar dos g r u p o s : los tumores papilar es y los sólidos. El concepto sobre el t r a t a m i e n t o de los tumores de la vejiga y la crítica de los resultados, t a m p o c o son h o y armónicos. P o r un l a d o se elogia la buena operabilidad, p o r o t r o lado se piensa I )

R e l a t o y t r a d u c c i ó n del D r . A l b e r t o E . García.

einsía

Argentina

de

ía

— i n j u s t a m e n t e — • en

171

f o r m a d e m a s i a d o pesimista.

Los

resultados

n o pueden ser a r m ó n i c o s si sólo se h a b l a de carcinomas, pero con esto no separan siquiera los t u m o r e s papilares y los sólidos. los t u m o r e s papilares c o n o c e m o s los p a p i l o m a s , y los

Entre

carcinomas

papilares. E n estos ú l t i m o s , para la crítica clínica n o es u n desarrollo directo el que e n c a m i n a m a l i g n a m e n t e o a u n a degeneración u n t u m o r b e n i g n o al c o m i e n z o .

P a p i l o m a s y c a r c i n o m a s papilares n o

son tan diferentes en el desarrollo clínico y t a m p o c o t a n f á c i l m e n t e separables en la s i n t o m a t o l o g í a , c o m o q u i z á s lo exprese la imagen histológica.

Y o he p o d i d o i n o b j e t a b l e m e n t e e l i m i n a r p a r a siempre,

p o r la coagulación endovesical, c a r c i n o m a s papilares h i s t o l ó g i c a m e n te c o m p r o b a d o s , lo q u e con simples p a p i l o m a s n o lo be o b t e n i d o siempre,

A m e n u d o n o s h e m o s e n c o n t r a d o con t u m o r e s

histoló-

gicamente considerados b e n i g n o s y que en su u l t e r i o r desarrollo h a n sido e x t r a o r d i n a r i a m e n t e m a l i g n o s .

A veces en c a m b i o encuentra el

p a t ó l o g o en t u m o r e s clínicamente c o n s i d e r a d o s c o m o benignos, signos de degeneración, pero sin que esos c a r c i n o m a s papilares muestren u n desarrollo especialmente m a l i g n o .

Ya

que

incontestablemente

el carcinoma p a p i l a r n o trae consigo el carácter de t u m o r

maligno,

c o m o lo e n c o n t r a m o s p o r e j e m p l o en un c a r c i n o m a de la próstata o del estómago, t e n e m o s en el t u m o r p a p i l a r , sea p a p i l o m a o carcin o m a papilar, las p r i m e r a s condiciones f a v o r a b l e s para el t r a t a m i e n to.

E n a m b a s f o r m a s se trata de un t u m o r p r o l i f e r a n t e , m á s o me-

nos v o l u m i n o s o , que asienta sobre el pedículo, a n c h o o a n g o s t o , y afecta sólo la superficie, l i m i t á n d o s e s o l a m e n t e a la m u c o s a y c o m o t u m o r p a p i l a r , n o m u e s t r a n i n g u n a tendencia a crecer hacía la p r o fundidad.

Estas condiciones biológicas t o d a v í a

bastante

benignas

pueden cambiarse c o m p l e t a m e n t e p o r u n t r a t a m i e n t o i n a d e c u a d o e inexacto.

El t r a t a m i e n t o adecuado s u p o n e en p r i n c i p i o los m é t o -

dos e n d o o transvesicales, que n o son según el deseo del o p e r a d o r , sino que tienen u n a indicación rigurosa.

P e r o el criterio n o se pue-

de hacer depender e x c l u s i v a m e n t e del e x a m e n histológico, ya que u n a escisión de p r u e b a de p a r t e s superficiales puede conducir a u n a crítica c o m p l e t a m e n t e e q u i v o c a d a . L o que d e t e r m i n a el t r a t a m i e n t o endovesical es, en p r i m e r lugar, el asiento y la e x t e n s i ó n de los t u m o r e s p a p i lares y, con esto, la g a r a n t í a de p o d e r destruir el t u m o r en su totalidad, y sin g r a n d e s lesiones en su alrededor, y especialmente de las capas p r o f u n d a s de la pared vesical. L o s límites de u n t r a t a m i e n t o e n d o -

vesical son lógicos, pero no m u y fácilmente determinables y, en ciertas ocasiones, deben dejarse a la experiencia de cada u n o . Pero en todos los casos se tiene que considerar eso, que u n t r a t a m i e n t o endovesical solamente debe ejecutarse d o n d e ya de a n t e m a n o puede asegurarse el resultado. Según eso, el ensayo de tratar primero endovesicalmente y, al fracasar, abrir la vejiga, es absolutamente condenable, p o r q u e puede conducir a complicaciones inesperadas p o r el e m p e o r a m i e n t o de las condiciones biológicas. N o hace m u c h o operé un e n f e r m o en el que ya se había observado un t u m o r bast a n t e extenso y que f u é coagulado varias veces. A d e m á s de un reciente p a p i l o m a intacto, se e n c o n t r ó un carcinoma i n f i l t r a d o , prácticamente inoperable, con un cráter grande y sanioso. En la f o r m a de los t u m o r e s aparentemente simultáneos, un p a p i l o m a además de un carcinoma i n f i l t r a d o , es lo más aceptable que p o r la coagulación sobre la base de un papiloma podría producirse tal metaplasía. P o r consiguiente, se tiene que considerar que un t r a t a m i e n t o insuficiente y n o indicado puede conducir a una t r a n s f o r m a c i ó n de un t u m o r papilar. El carácter del t u m o r papilar se cambia completamente. 'El p a p i l o m a n o se t r a n s f o r m a en un carcinoma papilar, sino en un t u m o r sólido, infiltrante, el cual n o se deja d o m i n a r más en la m a y o r í a de los casos. Estas t r a n s f o r m a c i o n e s son desconocidas. N o s e n c o n t r a m o s después de una coagulación endovesical a m e n u d o con una úlcera que s'a opone a t o d o t r a t a m i e n t o y en la mayoría de los casos significa el comienzo de un carcinoma i n f i l t r a n te. Frente a esto están las observaciones de que un carcinoma papilar puede conservarse m u c h o tiempo, sin t r a t a m i e n t o , estacionado, y, ante todo, sin cambiar el carácter papilar. Sí, por consiguiente, no se tiene con u n a ejecución técnicamente inobjetable, la garantía segura de poder destruir c o m p l e t a m e n t e el t u m o r , será el m é t o d o no sólo i n j u s t i f i c a d o sino también peligroso. E s t o no sólo es válido para la coagulación endovesical, sino en la misma medida también para el procedimiento f u n d a m e n t a l m e n t e quirúrgico, con la abertura de la vejiga. El t r a t a m i e n t o quirúrgico de los t u m o r e s m u y pequeños n o tiene n i n g u n a v e n t a j a frente al t r a t a m i e n t o endovesical. V e m o s también con él., con cierta frecuencia una diseminación irresistible sobre toda la vejiga, metástasis de vacuna ( i n j e r t o cancerígeno) en las paredes a b d o m i n a l e s y con esto una t r a n s f o r m a c i ó n en un t u m o r maligno con carácter a p a r e n t e m e n t e sarcomatoso. El destino del enfer-

m o es, según eso, a m e n u d o dependiente, a d e m á s de la ejecución técnica, de la indicación del p r o c e d i m i e n t o . Y a que a m b o s proced i m i e n t o s tienen sus límites y peligros y lo q u e decide es el establecimiento exacto de sus indicaciones, es necesario discutir sobre la orientación y reglas de aplicación. El t r a t a m i e n t o endovesical, en el cual la coagulación es el mét o d o de elección, se p u e d e eiectuar con anestesia local, que se a p o y a en e n f e r m o s delicados con u n a anestesia de f o n d o con S c o p o l a m i na. A n e s t e s i a m o s la uretra y la mucosa de la vejiga con Percaína y casi siempre es suficiente esa anestesia de la mucosa, ya que la coagulación de la estructura intravesícal no causa n i n g ú n d o l o r . E n otros casos e m p l e a m o s la anestesia p e r i d u r a l , pero s o l a m e n t e es necesaria c u a n d o existen grandes s í n t o m a s de irritación de la vejiga. Sensible es s o l a m e n t e el pedículo, es decir, c u a n d o se toca la mucosa con la s o n d a . N o se deberá de insistir m u c h o t i e m p o con la coagulación de la estructura superficial, s i n o i n m e d i a t a m e n t e descubrir y e x t i r p a r el pedículo, según la p o s i b i l i d a d . Sí no se logra mu m puede t r a t a r de extraer el t u m o r p a p i l a r p o r absorción, (aspirador de .Vlorgerrisícn) o coagular la masa y esperar hasta que se elimine la parte d e s t r u i d a . Y o aconsejaría siempre tal p r o cedimiento, ya que se tiene que hacer bien accesible la base del t u m o r , y, a n t e t o d o , se debe coagular sólo s u p e r f i c i a l m e n t e . U n c o n t r o l a l e j a d o hará la indicación del t r a t a m i e n t o ulterior necesario. N o se debe d e j a r e n g a ñ a r p o r el edema c u a n d o persiste, n o seguir c o n s i d e r á n d o l o c o m o simple reacción: c o a g u l a r n u e v a m e n t e , hasta que d i s m i n u y a o desaparezca c o m p l e t a m e n t e . L a coagulación p r o f u n d a n o es necesaria por la p a t o g e n i a de los t u m o r e s p a p i l a res; n o m e j o r a los resultados, retarda la curación y resulta además peligrosa. Y a que la indicación para la coagulación considera, en primer lugar, el asiento y la e x t e n s i ó n del t u m o r , y con esto s u p o n e una gran visibilidad y accesibilidad, n o se c o n t a r á con g r a n d e s d i f i cultades técnicas. L o s p a p i l o m a s en el esfínter i n t e r n o o en la i n m e d i a t a vecindad eran hasta a h o r a en t o d a s las intervenciones endovesicales, p o c o accesibles. Se los puede d o m i n a r bien y seguro con el e l e c t r o t o m o con anestesia p e r í d u r a l , el m i s m o i n s t r u m e n t o que e m p l e a m o s para la electroresección de la p r ó s t a t a . Las condiciones biológicas f a v o r a b l e s de los t u m o r e s

papila-

res que proceden de la mucosa y en los q u e n o p a r t i c i p a n las capas

más p r o f u n d a s de la pared vesical, deciden el procedimiento quirúrgico y esto en f o r m a que, después de la abertura de la vejiga, se tiene que operar siempre b a j o el control de la vista. La resección de toda la pared vesical no es necesaria en los tumores papilares y sólo agranda inútilmente la intervención sin hacer más favorables los resultados. Con sondas aptas se puede coagular con la vejiga abierta en poco tiempo grandes tumores. Pero como debemos esperar la demarcación de la escara, la desinfiltración edematosa, generalmente lenta, y además debemos prevenirnos de una infección del tejido parietal, hay que contar siempre con una evolución más larga y a menudo complicada. En la coagulación de grandes superficies es a menudo, por la fuerte infiltración de la pared vesical y la formación de escaras, inevitable un r e f l u j o bi o unilateral, aunque no haya sido ejecutada en la inmediata cercanía del ostíum ureteral. La coagulación extendida, solamente se puede dosificar con inseguridad y no se puede evitar una destrucción y dañar a la mucosa sana y a las capas más p r o f u n d a s de la vejiga. P o r estas observaciones, no se la puede considerar como un procedimiento ideal. El empleo de la coagulación n o es necesaria en estos tumores superficiales y se la puede reemplazar con otros métodos fisiológicamente mejores. Y o prefiero la simple escisión oval del t u m o r de la mucosa; avanzo en lo posible en lo sano y cierro el defecto de la mucosa con suturas delgadas de catgut, las que bastan para detener la hemorragia. Se puede naturalmente emplear en la misma forma el asa diatérmica, pero a mi juicio, es dudoso que signifique un mejoramiento este procedimiento, en los tumores papilares. Se debe, en toda circunstancia, limitarse a la intervención más simple y atenerse al principio de operar solamente b a j o el control de la vista. C u a n d o se atribuye al post operatorio el cuidado necesario, son los resultados favorables. El cierre completo de la vejiga no es generalmente recomendable sobre t o d o que una fístula vesical temporaria n o alarga el desarrollo de la curación. La abertura de la fístula se achica p r o n t o con sondas delgadas y se cierra espontáneamente en la mayoría de los casos, sin que sea necesario colocar una sonda uretral. Mientras que he observado raramente recidivas en la cicatriz o en el mismo lugar del tumor, no son evitables, desgraciadamente en algunos casos en el tratamiento endo como

transvesical, neoplasías papilares en o t r o lugar de la vejiga, sin estar, por consiguiente, relacionadas con el primer t u m o r , Se l o tiene que rener en cuenta, pero son más tarde fácilmente d o m i n a b l e s por la coagulación endovesical, en los siguientes controles cístoscópicos, siempre indispensables. P o r eso, es necesario tener esos pacientes en observación d u r a n t e meses y a veces d u r a n t e años. El carcinoma sólido. qíH> clínica e histológicamente muestra señales de m a l i g n i d a d , n o tiene en su patogenia n i n g u n a posibilidad c o m p a r a t i v a con los tumores papilares. E n el curso de su evolución, hacen un desarrollo de considerable i m p o r t a r : i a por encima o p o r d e b a j o de la mucosa. C u a n d o se desarrollan por d e b a j o de la mucosa, e n c o n t r a m o s el conocido cuadro del c a r d n i ' m a infiltrado. a u e muestra poca inclinación a localizarse y que poi su carácter invasor, puede c o m p r o m e t e r hasta la permeabilidad dr los uréteres y de la uretra. El reconocimiento a t i e m p o y !a ^ t e r m i n a ción de tal t u m o r puede deparar dificultades al más hábil examinador. l os t u m o r e s que i n f i l t r a n a 1a musculatura y t o d ' la pared vesical, y que recién t a r d í a m e n t e son causa de una hemorragia, llegan a ulceraciones, necrosis y otras destrucciones m 1,¡ mucosa, pero las reacciones i n f l a m a t o r i a s inespecífícas, e x t r a o r d i n a r i a m e n t e fuertes, hacen m u y difícil la identificación del cuadro. ' us t u m o res sólidos se encuentran a m e n u d o debilitados en malignidad cu i n d o hacen procidencia hacia la luz de la vejiga p o r tíh^ estructura más fuerte. M'ientras este h a l l a z g o n o llega claramente en la imagen histológica, el desarrollo clínico es indiscutiblemente f a v o rab'e en todas las observaciones. Se separan también en estos casos bien o b j e t i v a m e n t e del tejido n o r m a l , a pesar de la í n f i l t r ai'ion de ias capas más p r o f u n d a s de la pared, facilitando así sxi extirpación. Esta diferenciación no es siempre posible en t o d o s sus pormenores, oero n o o b s t a n t e es exacta la afirmación de que los t u m o r e s p a t o lógicamente casi similares, n o son similares clínicamente. C u a n t o más fuerte es la estructura, c u a n t o más d u r o es u n turnea, t a n t o menos p r o f u n d a es la infiltración y t a n t o m-íjor es la delimitación v la localización. E n cambio, el carcinoma que sólo infr'Jtr*, a las capas de las paredes muestra un crecimiento apenas d e t e n i b h . Mientras que se tiene que adaptar a las p r o p o r d e n e e de los tumores papilares el procedimiento e n d o o transvesical, debe desistir en t o d o s los casos de tratar u n carcinoma sólido o i n f i l t r a n t e ,

etidove.sicalmente o p o r c o a g u l a c i ó n .

A ú n en las m e j o t c s condicio-

nes operatorias, se d e s t r u y e n las capas superficiales de la vejiga, se causan necrosis e intensas reacciones i n f l a m a t o r i a s , y n o se elimina con esto ei c a r c i n o m a , s i n o que se apresura y favorece ei crecimient o i n í i l t i a t i v o superficial comprensible

que c o m o

y se facilita u n a metástasis precoz. ú l t i m o recurso se emplee la

Es

coagulación

c u a n d o se e n c u e n t r a en la vejiga abierta un carcicoma enorme, con tm cráter s a n i o s o y prácticamente es la coagulación

inextirpable.

P e r o , en

de los t u m o r e s sólidos e í n f í í t r a t i v o s ,

general también

t o n la vejiga abierta, un t r a t a m i e n t o sin éxito, ya que con ella n o se pueden curar tales t u m o r e s .

P o r consiguiente,

en los

tumores

s ó l i d o s e i n f i h r a t i v o s , se tiene q u e proceder q u i r ú r g i c a m e n t e ,

pero

a base de la a n a t o m í a patológica, el concepto tiene que ser f u n d a mentalmente

diferente del p r o c e d i m i e n t o

t u m o r e s papilares.

quirúrgico

f r e n t e a los

L o s t u m o r e s papilares deben operarle,

siempre

con la vejiga abierta, desde la cavidad de la m i s m a , en c a m b i o u n tv.mor i n f i l t r a d o se reseca siempre, es decir, se lo e x t i r p a desde afuera con toda la pared vesical.

P a r a una resección técnica v radical

e:; condición f u n d a m e n t a ! la m o v i l i z a c i ó n de la vejiga y con esto raía accesibilidad

cómoda

radical del t u m o r

juega

del

tumor.

un papel

Además

importante

de la otra

extirpación

circunstancia:

jo:.servar las p a r t e s restantes de la vejiga, q u e después de la resección se las p o d r á u t i l i z a r para la reconstrucción de la m i s m a . piM-:bil;dad de u n a regeneración y reparación de la vejiga a ú n

La muy

d i s m i n u i d a en su t a m a ñ o , es e x t r a o r d i n a r i a m e n t e f a v o r a b l e c u a n d o nc- se lesiona en la m o v i l i z a c i ó n el t e j i d o s a n o necesario p a r a ello. En k

resección e x t e n d i d a , se tiene que c o n t a r con tres dificultades

iesde la piel hacia las capas p r o f u n d a s : el peritoneo, los uréteres y los vasos. •K

E n realidad el p e r i t o n e o n o gana Ja i m p o r t a n c i a

que

dá en o t r o s casos. C o m o p r o c e d i m i e n t o principal se recomien-

da la c x U a p e r i t o n i z a c i ó n , necesaria

o e r o en la m a y o r í a de los casos n o es

y m u c h a s veces es hasta i n o p o r t u n a .

poco de h a b i l i d a d

Se puede con

un

y t a c t o aislar grandes partes de la vejiga,

sin

a b r i r o resecar el p e r i t o n e o .

Y o he e j e c u t a d o varias vece¿, sin la

exírjperitonizacion —según

la e s c u e l a — u n a e x t i r p a c i ó n te tal, la

q u e t a m p o c o ha sido necesaria en m u c h a s operaciones de divertícuL'í

N o ¿s evitable que se r o m p a q u i z á s el p e r i t o n e o en a l g u n o s

lugares, s.n e m o a r g o , es el c u i d a d o d e f i n i t i v o de p e q u e ñ a s

roturas

del p e r i t o n e o g e n e r a l m e n t e m á s s i m p l e q u e el c u i d a d o de u n d e f e c t o e n la e x t r a p e r i t o n i z a c i ó n . extraperitonización

típica

se

Tengo

soporta

la i m p r e s i ó n

mejor

la

gran

q u e sin

la

intervención.

El

t u m o r i n f i l t r a n t e f a c i l i t a el d e s p e g a m i e n t o o b t u s o , p o r q u e la p a r e d vesical e n g r o s a d a y d u r a , se d e l i m i t a b i e n al d e s p e g a r la v e j i g a rellena. En

D e o t r a m a n e r a se t i e n e q u e v o l v e r a u n m é t o d o m á s el d i v e r t í c u l o se r e l l e n a

la l u z c o n

gasa

q u e el

f i j o precisa los límites y facilita y posibilita cualquier lugar.

simple.

taponamiento

el d e s p e g a m i e n t o

Se p u e d e c o n eso, n o s ó l o h a c e r la

en

extraperitoni-

z a c i ó n , s i n o q u e t a m b i é n es f á c i l a i s l a r el u r é t e r m i s m o en la

inme-

d i a t a v e c i n d a d o d e s u s a d h e r e n c i a s a la s u p e r f i c i e m á s g r a n d e

del

divertículo.

con

Es

recomendable

pues

taponar

tiras de gasa tan f u e r t e m e n t e , q u e t a m b i é n se d e l i m i t e n

bien de sus a l r e d e d o r e s

t o r n a m á s fácil y m á s s i m p l e .

la

vejiga

abierta

las p a r t e s n o

infiltradas

y el c u i d a d o del p e r i t o n e o

Si se a v a n z a

media y

se

lateralmente,

t i e n e q u e t e n e r s e en c u e n t a la a r t e r i a vesical i n f e r i o r q u e se acerca l a t e r a l m e n t e al f o n d o de la v e j i g a .

E n la m a y o r í a de l o s c a s o s n o s

e n c o n t r a m o s c o n u n a a r t e r i a g r u e s a , p e r o q u e y a a n t e s d e la e n t r a d a en la v e j i g a se d i v i d e en d o s o t r e s r a m a s m á s p e q u e ñ a s , y c o m o a m e n u d o c o r r e n j u n t a s c o n el u r é t e r en u n e s p a c i o i n t e r s t i c i a l se d e b e c u i d a r

de sus a d h e r e n c i a s .

Mientras

que

generalmente

las r e s e c c i o n e s e x t e n d i d a s n o se n e c e s i t a n c o l o c a r l i g a d u r a s y difíciles, inferior.

no

puede

dejarse de

suturar

y ligar

común,

la

en

grandes

arteria

vesical

H a s i d o s i m p l e ta e j e c u c i ó n en t o d o s l o s c a s o s , c o n

una

e x c e p c i ó n , en la q u e h e t e n i d o q u e d e j a r u n a p i n z a p o r q u e el e s t a d o del e n f e r m o n o p e r m i t í a p r o l o n g a r

la i n t e r v e n c i ó n .

ción

es

de

la

arteria

vesical

inferior

p e l i g r o de u n a h e m o r r a g i a ,

también

La

considera-

importante

por

q u e , en p r i m e r l u g a r , a g r a v a o

el

impide

la m o v i l i z a c i ó n del f o n d o v e s i c a l , L o s t u m o r e s p a p i l a r e s y s ó l i d o s se c o n d u c e n

en f o r m a

p l e t a m e n t e d i f e r e n t e e n su e f e c t o s o b r e las v í a s u r i n a r i a s

com-

superiores,

p u n t o q u e n o se c o n s i d e r a , o se l o h a c e d e m a s i a d o p o c o , e n el t r a t a m i e n t o y en el d i a g n ó s t i c o . tra claramente que t a m b i é n

E n l o s t u m o r e s p a p i l a r e s se d e m u e s -

los t u m o r e s e x t r a o r d i n a r i a m e n t e

gran-

des n o d e j a n , o d e j a n s o l a m e n t e r e c o n o c e r c o n s e c u e n c i a s s i n

impor-

tancia.

grande

La

figura

1 muestra

claramente

q u e o c u p a y e s t r e c h a casi t o d a la l u z .

un

tumor

papilar

A p e s a r del c a r c i c o m a

lar e x t r a o r d i n a r i a m e n t e g r a n d e , las vías u r i n a r i a s s u p e r i o r e s

papiquedan

^J^evisia

Jj^rgentina

' ^ d e fa

178

invariables. Y o n o he p o d i d o , después de la a b e r t u r a de la vejiga, a v a n z a r de o t r a m a n e r a q u e d e s m e n u z a n d o el t u m o r para llegar hacia el pedículo, e l i m i n a r aquél y cuidar éste. Llegóse a u n a curación c o m p l e t a , c o m o lo c o n f i r m ó u n c o n t r o l r e a l i z a d o al cabo de d o s a ñ o s . E n este caso n o f u é posible hacer u n a cistoscopía clara, así que el d i a g n ó s t i c o se h i z o s o l a m e n t e p o r el e x a m e n radiológico. T e n e m o s q u e t r a t a r p r i m e r a m e n t e de f a c i l i t a r n o s u n a visión clara p o r la cistoscopía, sobre lugar, posición, extensión y carácter del t u m o r . Se necesita gran experiencia en esto, p a r a reconocer cistoscóp i c a m e n t e u n carcinoma i n f i l t r a d o en su c o m i e n z o , t a n t o más, cuant o q u e a m e n u d o se e n c u e n t r a a l g u n a o t r a afección secundaria, c o m o las estricturas del uréter, h i p e r t r o f i a de la p r ó s t a t a , etc. T a m b i é n el m á s hábil n o logra a veces i n t e r p r e t a r el t i p o de la afección, y se vé el hecho, que no es n i n g u n a rareza, de practicar u n a nefrect o m í a , a causa de u n a d i l a t a c i ó n de las vias u r i n a r i a s superiores, p o r d e s c o n o c i m i e n t o de la s i n t o m a t o l o g í a p r i m a r i a . Esta observación n o s a y u d a en la indicación i m p o r t a n t e de que u n carcicoma i n f i l t r a d o ya debe tener consecuencias en su desarrollo, las que debem o s v a l o r a r en el diagnóstico, y que, en caso q u e n o r e c o n o z c a m o s el t u m o r o n o lleguemos a u n a decisión clara, t e n e m o s que buscar el índice inicial del d i a g n ó s t i c o en las vías u r i n a r i a s superiores. M i s experiencias h a n d e m o s t r a d o q u e de n i n g u n a m a n e r a se trata a q u í de u n a " p o l i r a g m a s i a " , sin que, para n u e s t r o juicio, sea indisp e n s a b l e p a r a la p a t o g e n i a y p a r a n u e s t r o p r o c e d i m i e n t o el exam e n radiológico. Se p u e d e agregar el c i s t o g r a m a para el diagnóstico en la mayoría, de los casos, p a r a f o r m a r s e u n juicio, p e r o n o d e b e m o s o l v i d a r p o r esto que p o d e m o s d e j a r n o s guiar p o r u n a i n t e r p r e t a c i ó n falsa d e b i d o a los t r a s t o r n o s fisiológicos y a pesar de la m e j o r técnica. E s p e c i a l m e n t e en el c a r c i n o m a sólido o infilt r a d o en su iniciación, c u a n d o n o muestra n i n g u n a m o d i f i c a c i ó n p r o n u n c i a d a en la cavidad de la vejiga, n o resaltan t a n f u e r t e m e n t e las retracciones de la pared rígida y así n o es t a n fácil f o r m a r s e u n juicio. E n c a m b i o e n c o n t r a m o s en la c o m p a r a c i ó n del c i s t o g r a m a y la u r o g r a f í a de excreción, p u n t o s de a p o y o i m p o r t a n t e s p a r a el j u i c i o de que es i n d i s p e n s a b l e el e x a m e n radiológico. L a c o n d u c t a variable de las diferentes clases de t u m o r e s respecto a su efecto sobre las vías u r i n a r i a s superiores, es aclarable p o r la p a t o g e n i a . Los t u m o r e s papilares, c u a n d o están en la i n m e d i a t a vecindad de la

17g

desembocadura del uréter o la rodean, i n f l u y e n en la salida de la orina y la dificultan, pero sin embargo, solamente en casos m u y raros he observado u n cierre incompleto p e r m a n e n t e . Prácticamente no se puede contar con esa circunstancia: en los tumores papilares se trata de efectos que están en la z o n a de la patología fisiológica y la m a y o r parte de ellos son un f e n ó m e n o de adaptación y q u e d a n por m u c h o t i e m p o reducibles. El g r a d o de ensanchamiento visible en el urograma para la crítica de tales estados n o significa una medida absoluta. Ya que los t u m o r e s papilares también en Jas desembocaduras del uréter atacan solamente las capas superficiales, vemos en el lado correspondiente un e n s a n c h a m i e n t o p a r e j o del uréter hasta el orificio. E n ios procesos que d u r a n m u c h o tiempo es la atonía el estado final, el desgaste completo de la m u s culatura con sus posibilidades de igualación y sus fuerzas de reserva. La destrucción completa del riñon es sin e m b a r g o m u y rara, ya que con esos t r a s t o r n o s queda l l a m a t i v a m e n t e conservada la función pertinente del riñon d u r a n t e m u c h o t i e m p o o, por lo menos, más tiempo que de costumbre pero con alguna limitación, o sea que u n a infección especialmente fuerte cambia esas proporciones. T e n e m o s por consiguiente en los tumores papilares, en primer lugar, t r a s t o r n o s dinámicos; en los carcinomas sólidos o i n f i l t r a n tes, en cambio, t r a s t o r n o s anatómicos. El t u m o r sólido abarca todas las capas de la vejiga y abarca por eso la parte intra y yuxtavesical del uréter en toda su extensión, en el proceso de infiltración. La primera consecuencia es la compresión, pero luego es u n a estenosis que comienza con rapidez y progresa a n a t ó m i c a m e n t e , la cual p r o n t o conduce a u n cierre completo y luego d e f i n i t i v o . C o n esto llega a un cierre completo o i n c o m p l e t o antes que a u n a infección, que en estas circunstancias es especialmente desfavorable y en corto tiempo c o n t r i b u y e a la destrucción del órgano. T r o p e z a m o s por consiguiente con imágenes, que se deben hacer presente claramente en la urografía p o r excreción, pero tenemos lo c o n t r a r i o en los tumores papilares. C o n el cierre a n a t ó m i c o i n c o m p l e t o observaremos un e n s a n c h a m i e n t o del uréter, que no abarca t o d o el trayecto, sino debe cerrarse en la estenosis, antes de la desembocadura en la vejiga. T i e n e , p o r consiguiente, que presentarse con el cierre l i m i t a d o p u n t i a g u d a m e n t e o en f o r m a de clava; en la ú l t i m a parte del uréter, n o llega a Ja imagen del cierre completo. C o n esto se hacen n o t o r i a s

evisfa de

^rgentina ia

180

p r e c o z m e n t e las consecuencias de la infección, en f o r m a de u n a i n t e r r u p c i ó n c o m p l e t a de la f u n c i ó n del ó r g a n o . T e n e m o s , p o r consiguiente, en los t u m o r e s papilares un e n s a n c h a m i e n t o p a r e j o q u e llega h a s t a el orificio, y casi n u n c a una a n u l a c i ó n completa de la f u n c i ó n del r i ñ o n . E n los t u m o r e s sólidos e i n f i l t r a d o s en c a m b i o n o llega a verse, p o r la estenosis a n a t ó m i c a , la p a r t e inferior del uréter; el relleno tiene que t e r m i n a r antes de la e n t r a d a de la vejiga. C o n esto e n c o n t r a m o s a m e n u d o y r e l a t i v a m e n t e t e m p r a n o u n a ausencia c o m p l e t a de la f u n c i ó n del r i ñ o n . E n la p a t o g é n i a variada, t e n e m o s que considerar en Ja dilatación del uréter, t o d a v í a o t r o p u n t o . E n el t u m o r p a p i l a r q u e d a conservada la elasticidad de la pared y la m o v i l i d a d de la vejiga. El t u m o r p a p i l a r grande i m p i d e p r i n c i p a l m e n t e el v a c i a m i e n t o mecánico y puede conducir, en cooperación con los t r a s t o r n o s d i n á m i c o s del uréter, a u n a bipere x t e n s i ó n o d e s g a r r a m i e n t o de la d e s e m b o c a d u r a del m i s m o , u n hecho que sin falta t e n e m o s que considerar en el proceso de dilatación del uréter. Sí la capacidad del cierre de la d e s e m b o c a d u r a del uréter no llega a visualizarse m o d i f i c a d a en el cistograma, debe de contarse siempre con la p o s i b i l i d a d de u n cierre mecánico, n o reconocible, de d i c h o orificio p o r las masas t u m o r a l e s f l o t a n t e s . P e r o si se c o m p r u e b a en la operación la d e s e m b o c a d u r a abierta y ancha, q u e deja pasar sin resistencia la más gruesa s o n d a , n o debe dejarse e n g a ñ a r p o r la ausencia de r e f l u j o en el c i s t o g r a m a . Importante resulta este h e c h o para la n e o i m p l a n t a c i ó n del uréter. A pesar de la m e j o r técnica se t e n d r á después de la operación u n r e f l u j o , ya q u e el p e r j u i c i o o d a ñ o del uréter, d i n á m i c o o p o r alteración de la elasticidad, p o n e en cuestión su capacidad de cierre y, en la m a y o r í a de los casos, n o la p e r m i t e más. L a n e o i m p l a n t a c i ó n fracasa, p o r consiguiente, n o p o r la técnica s i n o p o r las relaciones a n a t ó m i c a s y físiopatológicas. E n el t u m o r s ó l i d o e i n f i l t r a n t e , que ya p r e c o z m e n t e lleva a u n a l i m i t a c i ó n de la m o v i l i d a d y de 1a f u e r z a de c o m p r e s i ó n de la vejiga, el uréter se cierra c o m p l e t a m e n t e , por lo m e n o s en su p a r t e i n f e r i o r o íntravesical, p o r el desarrollo de la neoplasia a ese nivel. N o puede, p o r consiguiente, llegar a u n r e f l u j o del m i s m o l a d o . Pero, nos e n c o n t r a m o s en la cistografía con u n r e f l u j o que aparece en el l a d o o p u e s t o , el que n o está a t a c a d o por el t u m o r , y p r o d u c i d o p o r el proceso i n f i l t r a n t e de la pared vesical. Según

evista de

Jj/gentina t a

..--..-

•

- .

::..

1 8

I

eso, debemos dar por seguro que h a y que c o n t a r en los t u m o r e s papilares con un r e f l u j o del l a d o afectado, y en c a m b i o en los t u m o res sólidos con un r e f l u j o del lado i n d e m n e . E n c o n t r a m o s p o r consiguiente en el e x a m e n radiológico resultados t a n claros y diferentes que n o s p o d e m o s p e r m i t i r conclusiones seguras sobre el carácter de un t u m o r vesical. Y a que estas variaciones — e n los t u m o r e s papilares t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s y d i n á m i c o s , en los t u m o r e s sólidos

consecuencias de u n a estenosis a n a t ó m i c a — se presentan ya precozmente, q u i z á s en un t i e m p o en que cistoscópícamente n o p o d e m o s diagnosticar t o d a v í a u n t u m o r con seguridad, se hace interesantís i m o el d i a g n ó s t i c o p o r el e x a m e n radiológico. L a observación y el c o n o c i m i e n t o de las variaciones características en el u r o g r a m a de excreción, con c o n o c i m i e n t o de estados tales, serán c o m o indicación sobre la afección, m á s i m p o r t a n t e s para la curación q u e el m e j o r m é t o d o técnico. A l g u n a s imágenes hacen bien visible y c o m p r u e b a n sencillamente ese m é t o d o . E n los p r i m e r o s pacientes — F i g . 1 — se p r o d u j o después de la operación u n r e f l u j o p a s a j e r o , P e r o d a d o el b u e n estado de las vías u r i n a r i a s superiores, n o p o d í a ser irreparable este d a ñ o , y ya después de tres meses se h a b í a restablecido de n u e v o la

Figura N ' 4

Figura N» 5

mm

Figura N" S

capacidad del cierre.

E n o t r o paciente — F i g , 2 — se vé en el cisto-

grama un tumor grande redondo,

irregular, q u e m u e s t r a

especial-

m e n t e del l a d o derecho u n d e f e c t o g r a n d e del relleno con

bordes

p u n t i a g u d o s y rotos, al l a d o de u n a m a n c h a clara, g r a n d e y regu-

Figura N 9 10

Figura N 9

11

lar en la m i t a d i n f e r i o r de la v e j i g a . L a m i s m a i m a g e n resulta con el relleno de aire, p e r o p e r m i t e reconocer m á s c l a r a m e n t e

todavía

en el b o r d e de la vejiga u n a b a n d a f i n a de c o n t r a s t e ( F i g . 3 ) , u n s i g n o i m p o r t a n t e para el carácter de u n t u m o r , para el t u m o r p a p i lar.

E n el u r o g r a m a de la secreción — F i g . 4 — es el defecto en la

vejiga m u y g r a n d e .

A d e m á s se vé en las vías u r i n a r i a s superiores,

a la i z q u i e r d a . Ia i m a g e n casi n o r m a l , en c a m b i o a la derecha u n a c o n g e s t i ó n f u e r t e , que se e x t i e n d e sobre t o d o el uréter.

A base de

lo m e n c i o n a d o a n t e r i o r m e n t e se tiene q u e t r a t a r de u n t u m o r p a p i lar grande,

en el cual está c o m p r e n d i d o

también

el uréter.

No

185

o b s t a n t e q u e en v a r i a s o p o r t u n i d a d e s n o l l e g ó a v i s u a l i z a r s e reflujo,

tiene

que

contarse

con

él.

Masas

t u m o r a les

ningún

móviles

se

c o l o c a n c o n el r e l l e n o d e l a n t e d e la d e s e m b o c a d u r a

d e l u r é t e r y la

cierran

del

mecánicamente.

Era

u n p u ñ o , s e g ú n la o p i n i ó n

un

carcicoma

de n u e s t r o p a t ó l o g o P r o f .

j u s t a m e n t e en el p e r í o d o d e i n f i l t r a c i ó n

Figura N v

d e s e m b o c a en el t u m o r .

papilar

inicial.

El

de

Schürmann,

uréter

derecho

M

Y o ejecuté u n a neoí implantación. pero

s a b í a de a n t e m a n o q u e era t o d o i n ú t i l . t a r d e se t u v o

que hacer

ya

P u e s c o n el g r a d o a l t o del

d a ñ o de la p a r e d d e l u r é t e r , n o se p o d í a c o n t a r c o n u n a así q u e m á s

tamaño

la n e f r e c t o m í a ,

reparación, no

obstante

h a b e r s e l l e g a d o a u n a c u r a c i ó n p r i m a r í a d e la n e o i r n p l a n t a c i ó n . ven

las p r o p o r c i o n e s

en la

figura

5,

La

b u e n a c a p a c i d a d , el r e f l u j o es c l a r a m e n t e

vejiga tiene

nuevamente

reconocible.

L a s m i s m a s r e l a c i o n e s e n c o n t r é en o t r o p a c i e n t e . grama —Fíg.

E n el c i s t o -

6 — se vé c l a r a m e n t e el t u m o r g r a n d e d e s v i a d o ,

s o l a m e n t e d e j a l i b r e a la c ú p u l a .

En

Se

el u r o g r a m a

que

de excreción,

la d e r e c h a p r o p o r c i o n e s i n a l t e r a b l e s ; en c a m b i o , a la i z q u i e r d a ,

a un

186

f u e r t e e n s a n c h a m i e n t o directo y congestión — F i g . 7 — .

P o r lo t a n -

t o , se debe deducir lo siguiente: el uréter desemboca en u n

tumor

p a p i l a r . E n la operación se halla un carcicoma p a p i l a r de u n t a m a ñ o c o m o de d o s p u ñ o s q u e c o m p r e n d í a la d e s e m b o c a d u r a i z q u i e r d a del uréter.

Resección del t u m o r desde la vejiga,

del uréter i z q u i e r d o .

neoimplantación

Después de un mes se vé en la imagen de con-

traste la vejiga bien sana y, a la i z q u i e r d a , c l a r a m e n t e u n r e f l u j o Fig. g — ,

El paciente t r a n s c u r r e u n a ñ o sin recidiva, el r i ñ o n se

h a p o d i d o conservar. F i g . 9 : M u e s t r a el c i s t o g r a m a u n t u m o r papilar q u e ocupa casi t o d a la vejiga.

A q u í llega a verse c l a r a m e n t e la

incapacidad del cierre de la d e s e m b o c a d u r a derecha y m u e s t r a t a m bién los d a ñ o s e x t e n d i d o s e irreparables en la pared del uréter. E n el caso siguiente -—Fig. 1 0 — e n c o n t r a m o s en el u r o g r a m a de la secreción la vejiga s o l a m e n t e rellena, de contraste, en u n a región f a l c i f o r m e en el c u a d r a n t e superior derecho.

D e la vejiga restante se

vé s o l a m e n t e la pared e x t e r n a con u n a c a n t i d a d irregular de relleno de contraste, con z o n a s claras lobulares y l i m i t a c i ó n irregular.

La

secreción de las vías u r i n a r i a s superiores está bien en a m b o s lados. C o n el relleno directo y regular del uréter hasta el orificio se hace el d i a g n ó s t i c o fácil; t u m o r p a p i l a r — c a r c i n o m a — ,

E n la operación

f u e r o n c o n f i r m a d a s estas deducciones. C o n t r a r i a m e n t e a esto se observa en la p r ó x i m a imagen — q u e p e r t e n c c : a u n e n f e r m o que llegó tarde al t r a t a m i e n t o — ,

prime-

r a m e n t e que en el u r o g r a m a de la secreción falta el r í ñ ó n i z q u i e r d o . A la derecha, u n a d i l a t a c i ó n del uréter derecho q u e t e r m i n a en p u n ta, p o r arriba del orificio del m i s m o — F i g .

11—.

Esta dilatación

es t a n característica que s o l a m e n t e la puede dar una estenosis anatómica.

E n u n i ó n con el cistograma — F i g .

1 2 — en el q u e se vé

s o l a m e n t e la m i t a d derecha í r r e g u l a r m e n t e rellena, es el d i a g n ó s t i c o s e g u r o : con la falta del r i ñ o n i z q u i e r d o y el uréter derecho en la f o r m a característica, c o r r i e n d o hasta t e r m i n a r en p u n t a delante de la vejiga, se puede t r a t a r ú n i c a m e n t e de un c a r c i n o m a q u e casi ocupa t o d a la vejiga. operación

infiltrante,

Estas conclusiones se verifican en la

( e x t i r p a c i ó n t o t a l de la v e j i g a ) .

E n el o t r o cistograma

F i g . 1 3 — se descubre en la m i t a d izquierda de la vejiga u n defecto g r a n d e , irregular, con u n relleno liso y c o m p a c t o de la vejiga.

Con

esta imagen pueden tenerse d u d a s , si se trata de un t u m o r p a p i l a r o sólido, pero la u r o g r a f í a p e r m i t e — F í g . 1 4 — la conclusión, p o r la

^^evisia

J^rg

entina ro logia —

: 187

falta de f u n c i ó n del riñon izquierdo, de que deben de existir graves alteraciones anatómicas que solamente pueden atribuirse a un carcinoma sólido, infiltrante. La operación dió r a z ó n a esta idea. T a l e s destrucciones funcionales extendidas n o las encontramos en los tumores papilares.

Figura N* 13

Fig, 15: Muestra la imagen de un paciente de 52 años, que ingresó para operarse por una hematuria que se consideraba proveniente del r i ñ o n izquierdo calculoso. E n la urografía de la secreción — F i g . 1 6 — está el uréter izquierdo fuertemente dilatado, termina en f o r m a de clava poco antes de la entrada en la vejiga; la parte terminal n o está rellena. El e n f e r m o se queja de trastornos disúricos y también de hematurias, las que no pueden relacionarse con el cálculo del lado izquierdo y no es sino en consideración

jj\evisfa

^rgentina Tia

188

de las observaciones antes mencionadas que obtenemos un diagnóstico claro: a causa del defecto de la mitad vesical izquierda y en correlación con el ensanchamiento del uréter, que termina por arriba de la vejiga, sólo puede tratarse de un carcinoma sólido de la vejiga que c o n d u j o a una formación secundaría de cálculos, ade-

Figura N" 14

Figura N'? 15

más de los efectos de la estenosis anatómicamente incompleta, pero no reductible, de la parte vesical del uréter. Se puede imaginar que justo en este caso, u n o p u d o dejarse tentar por una terapéutica quirúrgica de las lesiones secundarías en las vías urinarias superiores. En la así llamada atonía del uréter, que entra en cuestión para el diagnóstico diferencial, está la estenosis más alta. Aparece más o menos de 3 a 5 centímetros por arriba de la desembocadura en la vejiga.

Figura N 9 18

Figura N* 19

E n el c i s t o g r a m a q u e sigue — F i g . f u e r t e d e f o r m a c i ó n de la vejiga.

1 7—

es reconocible

una

A la i z q u i e r d a se vé claramente

u n r e f l u j o . E n la u r o g r a f í a de la secreción — Fig. I 8- - falta totalm e n t e el r i ñ o n derecho; a la i z q u i e r d a es visible un relleno directo del uréter.

El d i a g n ó s t i c o es. a causa de la f a l t a de la f u n c i ó n del

l a d o derecho y el r e f l u j o del i z q u i e r d o , de u n carcicoma i n f i l t r a n t e de la m i t a d derecha de la vejiga con invasión del uréter y ello c o n f i r m a d o en la operación.

El r e f l u j o aparece, en u n c a r c i n o m a infil-

trante, en el l a d o sano. Basado

en estas observaciones

n o es necesario

ningún

otro

c o m e n t a r i o q u e la indispensable u r o g r a f í a de excreción, en la crítica de los t u m o r e s vesicales. apoyo

extraordinariamente

t a m b i é n para el t r a t a m i e n t o . plicaciones—

Pero

no sólo ganamos; p u n t o s

importantes

para

el diagnóstico,

de sino

El p r o c e d i m i e n t o a seguir — e n c o m -

con el uréter resulta

ahora

consecuente en

relación

con los estados a n á t o m o p a t o l ó g i c o s heterogéneos, t a m b i é n p o r las consecuencias heterogéneas en las vías u r i n a r i a s superiores.

En

t u m o r e s papilares con m o d i f i c a c i o n e s fisiopatológicas en el

los

ureter

t e n e m o s buenas perspectivas para la operación, n o así en los t u m o res i n f i l t r a n t e s con estenosis a n a t ó m i c a , que n o puede regenerarse. Si los resultados con la i m p l a n t a c i ó n del uréter n o son

absoluta-

m e n t e seguros, ello ocurre fuera de la a t o n í a y el r e f l u j o , p o r el p r o c e d i m i e n t o técnico seguido.

Ejecútase la n e o i m p l a n t a c i ó n

de la

m a n e r a típica, c o m o la c o n o c e m o s p o r ejemplo en las técnicas ginecológicas; así p r i m e r a m e n t e se debe seccionar el uréter,

implantarlo

n u e v a m e n t e luego en la m i t a d superior de la vejiga, es decir, en un lugar seguro, que no m o d i f i q u e las relaciones dinámicas.

Se vé

en los fracasos p r i m a r i o s y en las consecuencias alejadas, q u e tarde o t e m p r a n o se hace necesaria u n a n e f r e c t o m í a , en buena p a r t e de los e n f e r m o s .

P e r o ya q u e el t u m o r papilar abarca s o l a m e n t e la

capa superficial de la vejiga, n o está indicada

ni es necesaria

la

u r e t e r o c i s t o n e o s t o m í a típica, sino r e e m p l a z a b l e p o r un m é t o d o más simple, que en primer l u g a r considere las relaciones a n á t o m o p a t o l ó gicas y por o t r o lado evite t o d o s los perjuicios que resultan por la sección en la n e o i m p l a n t a c i ó n .

S i e n d o decisivo a n u e s t r o entender

q u e los t u m o r e s papilares se deben operar siempre desde la cavidad de la vejiga, n o existe n i n g ú n o t r o m o t i v o para c a m b i a r esa decisión en las complicaciones del uréter,

Quisiera r e c o m e n d a r el siguiente

W y evisia

J^rgentina

- ^ d e =

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

191

procedimiento, que empleé a m e n u d o y que la práctica me lo ha a p r o b a d o . Se despega el t u m o r papilar, que se coloca a n u l a r m e n t e alrededor de los bordes externos del uréter, se prepara cuidadosamente y se t o m a t a m b i é n el pedículo y la mucosa hasta que se llega al uréter, que siempre se deja palpar y desprender fácilmente. Se aisla c o m p l e t a m e n t e ahora el uréter en el trayecto de y¿ a 1 centímetro p o r encima del t u m o r , de manera que éste cuelgue finalmente sólo del uréter. Después que la brecha de la vejiga se ha reparado con suturas de catgut, se tira hacia a d e n t r o el uréter y se lo reseca por encima del t u m o r en la región sana. N o puede deslizarse hacia atrás porque está retenido en su posición por la parte endovesícal no alcanzable, en el interior de la pared vesical, y se lo ha e x t i r p a d o poco antes por encima de la desembocadura, de manera que la perforación especialmente i m p o r t a n t e de la pared vesical es poco o nada considerable. Es aconsejable s u t u r a r l o con dos p u n t o s de fijación a la pared vesical y cventualmente introducir también una sonda ureteral y dejarla todavía u n o s días. A pesar que el aislamiento del t u m o r y del uréter, generalmente n o ocasiona n i n g u n a dificultad, se puede facilitarlo más todavía si se logra introducir antes una sonda ureteraí. El procedimiento tiene dos ventajas imp o r t a n t e s : l v ) , no se necesita m o v i l i z a r la vejiga y se evita el seccionamiento tranversal y el despegamiento c o m p l e t o del uréter desde la pared vesical; 2"), c o n t r a r i a m e n t e a la otra ureterocístoneostomía, desemboca el uréter en el m i s m o lugar de la vejiga que antes de la operación, y se conserva en su posición n a t u r a l con las mismas relaciones anatómicas. La extirpación de u n a pequeña porción por encima de la desembocadura no ofrece n i n g u n a desventaja a la f u n ción, c o m o lo puedo c o m p r o b a r por el resultado, un a ñ o después de la operación, del l a d o izquierdo — F i g . 1 8 — . P o r consiguiente, se debe permanecer fiel al principio de operar, t a m b i é n en las dificultades inevitables en el uréter, siempre desde la vejiga, en los tumores papilares; y se tiene con ello un procedimiento con el cual se pueden conservar en cualquier caso las relaciones a n á t o m o - f i s i o lógicas. E n la coagulación de tumores pequeños y grandes he visto yo, en relación con el uréter y aparte de la estenosis, complicaciones post-operatorías, en la m a y o r í a de los casos de n o poca importancia, por la infección. P o r lo t a n t o , soy p a r t i d a r i o en la

KÑevisia

Argentina tologia

192

m a y o r í a de los t u m o r e s , y especialmente en los q u e a s i e n t a n en la v e c i n d a d de los orificios, de a b o r d a r l o s p o r vía transvesical.

Deci-

s i v o q u e d a p a r a este p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o , q u e se p u e d e precaver segura y s i m p l e m e n t e el uréter de la m a n e r a

antes

descripta.

E n c a r c i n o m a s sólidos e i n f i l t r a n t e s n o es t a n fácil resolver las c o m plicaciones c o n el uréter, p o r q u e en la estenosis a n a t ó m i c a

extendi-

da n o p o d e m o s o p e r a r i n t r a v e s i c a l m e n t e y e s t a m o s o b l i g a d o s a la resección de las p a r t e s e n f e r m a s de la v e j i g a .

D e b e q u e d a r bien acla-

r a d o p a r a n o s o t r o s q u e t e n e m o s q u e ejecutar a q u í u n a sección del u r é t e r y n e o i m p l a n t a c i ó n en u n a v e j i g a a m e n u d o c o n s i d e r a b l e m e n t e achicada. A d e m á s de la d e s t r u c c i ó n de los e l e m e n t o s m u c o s o s , m u s culares, y elásticos, se debe considerar q u e la c o n g e s t i ó n y la infecc i ó n inevitables, n o sólo i n f l u y e n c o n s i d e r a b l e m e n t e en la f u n c i ó n del r i ñ o n , s i n o la s u p r i m e n m u y p r o n t o p o r c o m p l e t o .

L a s espe-

r a n z a s de u n a i n t e r v e n c i ó n c o n s e r v a d o r a n o son, p o r ello, t a n g r a n des.

Se tiene q u e tener en c u e n t a , t a r d e o t e m p r a n o , la n e f r e c t o -

m í a u n i l a t e r a l , c i r c u n s t a n c i a q u e en u n a e x t i r p a c i ó n radical de u n tal t u m o r m a l i g n o , n o j u e g a n i n g ú n rol.

Ya que toda

implanta-

ción del ureter m a l o g r a d a p o r la infección y la p í e l o n e f r i t í s molesta considerablemente

al e n f e r m o ,

y los p e l i g r o s p o s t - o p e r a t o r i o s

en

u n a i n t e r v e n c i ó n ya de p o r sí difícil se a g r a v a n con eso considerab l e m e n t e , n o se debe e j e c u t a r de a n t e m a n o el e n s a y o i n ú t i l de u n a r e i m p l a n t a c i ó n del uréter. s e r v a d o r a con u n a urografía

de

G e n e r a l m e n t e es i n ú t i l u n a o p e r a c i ó n con-

f a l t a c o m p l e t a de la f u n c i ó n del r i ñ o n

excreción.

Cuando

ya

no

puede

esperarse

en

la

ningún

é x i t o con u n a r e i m p l a n t a c i ó n en la vejiga, son i n a d e c u a d a s y sin o b j e t o t o d a s las m o d i f i c a c i o n e s de técnica. debe d e m o r a r con

D e n i n g u n a m a n e r a se

tales p r e o p e r a c í o n e s i n ú t i l e s

y peligrosas.

e j e m p l o para u n tal p r o c e d i m i e n t o es la s i g u i e n t e h i s t o r i a

Un

clínica

— F í g s . 14 y 1 5 — : E n éstas el r i ñ o n y el uréter, q u e n o l l e g a r o n a la v i s u a l i z a c i ó n en el u r o g r a m a de excreción, n o se c o n s i d e r ó desde el p r i n c i p i o el e n s a y o de u n a n e o i m p l a n t a c i ó n .

Y o e n c o n t r é en

la operación, d o n d e t u v e q u e sacrificar casi tres c u a r t a s p a r t e s de la vejiga con el t u m o r i n f i l t r a n t e , el uréter i z q u i e r d o del g r o s o r de u n p u l g a r y c o m p l e t a m e n t e e s t e n o s a d o y r e l l e n a d o de p u s espeso. Y o lo separé después de la l i g a d u r a de la arteria vesical i n f e r i o r , l u e g o ejecuté la m o v i l i z a c i ó n del t u m o r en u n p r i n c i p i o

aparente-

m e n t e i n o p e r a b l e , resequé a m p l i a m e n t e en lo s a n o y f o r m é de los res-

tos, según la p o s i b i l i d a d , u n n u e v o reservorio. Y a que n o conté con u n a curación primaria, se d r e n ó la vejiga con u n a s o n d a gruesa desde a f u e r a . Después hice uso de la e x t r e m i d a d del ureter, s a t u r á n d o l a sobre la p a r e d a b d o m i n a l . C o n el d r e n a j e con u n a s o n d a gruesa se alejó la c o n g e s t i ó n p u r u l e n t a , así que, p r i m e r o p o s t o p e r a t o r i a m e n t e , n o se p o d í a esperar n i n g u n a complicación por este l a d o . Después que se restableció el paciente, y que u n a recidiva se p o d í a elimin a r p o r u n tiempo, extirpé el r i ñ o n i z q u i e r d o . Está n a t u r a l m e n t e , en cada caso así, la consideración que se e x t i r p e antes de la resección el r i ñ o n c o r r e s p o n d i e n t e . A base de las variaciones exactam e n t e c o n f i r m a d a s antes de la operación por el c o n o c i m i e n t o y valoración de los m é t o d o s radiológicos, debería ser j u s t i f i c a d o este p r o cedimiento. P e r o en d o s p u n t o s puede fracasar tal m a n e r a de pensar esquemática: que después de la resección n o t e n g a m o s más a nuestra disposición u n a superficie suficiente de la vejiga para proveer un desagüe n o r m a l , a u n q u e escaso, de un reservorio; o que a m b o s r í ñ o n e s estén c o m p r e n d i d o s en la m i s m a m e d i d a en el proceso. de m o d o que un sólo r i ñ o n en estas circunstancias n o puede subenir m á s tarde a las funciones. E n la m a y o r í a de los casos m u e f ren esos pacientes, r á p i d a m e n t e , de u n a u r e m i a . M i e n t r a s que ios t u m o r e s papilares se m a n t i e n e n diferenciados en t o d o s los p u n t o s f r e n t e a los c a r c i n o m a s sólidos e i n f i l t r a n t e s , llega eso t a m b i é n a la cuestión de las metástasis, sobre la cual las o p i n i o n e s son variadas en la literatura. A u n q u e se ha v i s t o metástasis aisladas n o he e n c o n t r a d o yo, en mí g r a n material de enfermos, n i n g u n a metástasis en u n t u m o r p a p i l a r . L o s c a r c i n o m a s papilares causan s o l a m e n t e metástasis c u a n d o h a n llegado a la m e n cionada metaplasía y con esto el carácter del t u m o r se cambia tan r á p i d a m e n t e y de tal m a n e r a , c o m o se la observa c l í n i c a m e n t e sólo en los sarcomas. Al l a d o de las lesiones locales de u n a i n f i l t r a c i ó n i n i n t e r r u m p i d a se llega entonces más r á p i d a m e n t e que de c o s t u m b r e a u n a metástasis. Característico es para ello u n c a r c i n o m a , velloso en su superficie, pero que en u n a base a n c h a muestra u n a consistencia más d u r a intravesical l l a m a t i v a m e n t e p e q u e ñ a , con localización preferente en la pared vesical anterior, s o r p r e n d i é n d o n o s r á p i d a m e n t e con u n a adherencia precoz hacia la sínfísís. C o n t r a r i a m e n te a los t u m o r e s papilares p r i m a r i o s invariables, es en esos casos la i n f i l t r a c i ó n evidente, de m o d o que la e s t r u c t u r a p a p i l a r pura n o

puede c o n d u c i r a u n error. L a coagulación es en tales t u m o r e s peligrosa, n o sólo p o r q u e o b s e r v a m o s u n crecimiento r á p i d o i m p o s i b l e de detener, sino t a m b i é n p o r las metástasis que en p o c o t i e m p o se general i z a n . El t u m o r de t i p o s a r c o m a t o s o , resistente, en la pared a b d o m i nal, que más t a r d e se necrosa c o m p l e t a m e n t e y a m e n u d o c o n d u c e t a m bién a u n a p e r f o r a c i ó n intestinal o provoca lesiones similares en los g a n g l i o s inguinales, son características de estos t u m o r e s . E n u n a observación ulterior se c a m b i ó c o m p l e t a m e n t e el carácter p a p i l a r del t u m o r en la vejiga. L l a m a t i v o es que tales consecuencias n o se h a n p o d i d o observar en u n c a r c i n o m a p r i m a r i o sólido e i n f i l t r a n t e .

Sí se

desconoce el carácter del t u m o r y n o se apela i n m e d i a t a m e n t e al único p r o c e d i m i e n t o , la resección de t o d a la pared vesical, n o debe e x t r a ñ a r le a u n o , si se e n c u e n t r a r e p e n t i n a m e n t e f r e n t e a u n carcicoma extre madamente maligno.

A u n q u e la causa de la m e t a p l a s í a nos es des-

conocida, sin e m b a r g o h a y que c o n t a r con que t a m b i é n un

trata-

m i e n t o i n a d e c u a d o de los t u m o r e s papilares puede traer consigo u n a tal t r a n s f o r m a c i ó n .

E n c o n t r a m o s un e j e m p l o de ello en los t u m o -

res papilares de la pelvis, renal

N o es rareza q u e se observe

un

c a r c i n o m a p a p i l a r latente de la pelvis renal d u r a n t e u n a ñ o , fuera del i n j e r t o métástásico b e n i g n o en el uréter, hasta que se agrega m u y raras veces u n crecimiento i n f i l t r a t i v o n o detenible con metástasis r á p i d a . ga go, y

está

la

ante

todo

avanzadas,

E n los t u m o r e s sólidos e i n f i l t r a n t e s de la veji-

metástasis

n o cuenta

al

alcance

de

la

en las reglas generales. la

n o son

vas de operación.

una

muy muy

tardía,

aún

con

posibilidad, En

la

sin

embar-

metástasis

aislada

metástasis

locales

muy

f a v o r a b l e s en este s e n t i d o las perspecti-

N o se d e b e r í a n o l v i d a r esas circunstancias

p o c o en la indicación para la operación.

tam-

E n los t u m o r e s papilares

n o es n i n g u n a d i f i c u l t a d invencible la e x t i r p a c i ó n de t u m o r e s extrao r d i n a r i a m e n t e grandes.

L o m i s m o debería lograrse siempre con la

e x t i r p a c i ó n de n u m e r o s o s t u m o r e s grandes y p e q u e ñ o s que rellenan la l u z de la vejiga y la cierran. Y o he p o d i d o restablecer n u e v a m e n t e u n o s c u a n t o s de esos e n f e r m o s en f o r m a casi c o m p l e t a .

Se utiliza

el p r o c e d i m i e n t o más simple, en que se seccionan p r i m e r a m e n t e los g r a n d e s t u m o r e s , luego se cuida el pedículo o en una diseminación sistemática se e x t i r p a u n t u m o r después de o t r o .

La

extirpación

t o t a l n o tiene n i n g u n a indicación en los t u m o r e s papilares.

Deci-

sivo es, n o la p o s i b i l i d a d de u n a u n q u e c o m p l i c a d o c u i d a d o

del

Argentina í a ^ — —

:.

,g5

ureter y la f o r m a c i ó n de u n reservorio más o m e n o s artificial, sino la p a t o g e n i a , que hace s u p é r f l u a e i n ú t i l u n a tal intervención. Y o he e j e c u t a d o sin e m b a r g o en el carcicoma sólido e i n f i l t r a n t e varias veces la e x t i r p a c i ó n t o t a l de la vejiga. Después que me h a b í a decL d i d o para la operación me e n c o n t r a b a f r e n t e a u n a decisión difícil: dar una a y u d a al e n f e r m o , a u n q u e n o c o m p l e t a , p o r lo m e n o s un alivio pasajero, p o r u n a u r e t e r o s t o m í a bilateral. Y a encontré antes de la abertura, la vejiga c o m o u n t u m o r macizo, único, que ni se d e j ó m o v i l i z a r ni d e l i m i t a r , Y a que n o q u e r í a d e j a r al e n f e r m o en su seguro destino, pero p o r o t r o l a d o n o e n c o n t r a b a n i n g u n a metástasis c o m p r o b a b l e en la a b e r t u r a del p e r i t o n e o , llevé a cabo la e x t i r p a c i ó n t o t a l . N o fracasó p o r d i f i c u l t a d e s técnicas. La pude t e r m i n a r en t o d o s los casos sin la e x t r a p e r i t o n i z a c i ó n típica, puede rechazar o b t u s a m e n t e el p e r i t o n e o y t a m b i é n soltar el recto sin lesiones. L o s uréteres se s u t u r a r o n a m b o s en la pared a b d o m i n a l . Los pacientes s o b r e l l e v a r o n el p r i m e r " s c h o c k " de la operación p e r o fallecieron t o d o s de las consecuencias, p o r la uremia y la urosepsís, que a pesar de la e l i m i n a c i ó n de los uréteres y t o d o s los cuidados, n o p u d i e r o n evitarse. E n estos casos tiene q u e contarse con eso, que las lesiones de las vías u r i n a r i a s superiores conducen a u n a catástrofe inevitable. E n la a u t o p s i a n o se e n c o n t r ó en n i n g ú n caso metástasis, p o r consiguiente se puede decir: la extirpación total en un carcicoma sólido e infiltrante, con indicación exacta, sin ninguna perspectiva: en tumores papilares sin justificación.

RESUMEN

En el t r a t a m i e n t o adecuado de los t u m o r e s de la vejiga se debe, a base de los caracteres a n á t o m o - p a t o l ó g í c o s , p r i m e r a m e n t e c o m e n zar con la diferenciación de t u m o r e s papilares y sólidos. L o s t u m o res papilares, se p u e d e n t r a t a r e n d o o transvesícalmente, pero se debe someter la vía de elección a u n a indicación estricta. L a operación de los t u m o r e s papilares, q u e en la m a y o r í a de los casos sólo m e n t a l m e n t e desde la l u z de la vejiga. C o m o m é t o d o de elección se da la escisión de la mucosa. U n n u e v o m é t o d o de la i m p l a n tación del ureter p e r m i t e evitar la n e o i m p l a n t a c i ó n típica. E n los t u m o r e s sólidos e infiltrantes,; q u e se extienden sobre t o d a s

evisfa

J^rgeniina

de

--

ia

196 £

las capas de la vejiga, es el t r a t a m i e n t o endovesical u n defecto imperd o n a b l e de técnica.

A q u í es p r i n c i p a l m e n t e ejecutable la resección

de partes y superficies c o m p l e t a s de la vejiga. A p a r t e del desarrollo patogenético son los efectos sobre las vías u r i n a r i a s superiores heterogéneos, sin e m b a r g o , para a m b a s clases de t u m o r e s tan característicos, que p o d e m o s g a n a r con el e x a m e n radiológico y la u r o g r a f í a de la secreción, i m p o r t a n t e s indicios para el r e c o n o c i m i e n t o y t r a t a m i e n t o .

Y a que esas imágenes típicas en

las vías u r i n a r i a s superiores, especialmente en t u m o r e s i n f i l t r a n t e s p u e d e n aparecer en u n t i e m p o , c u a n d o n o se obtiene t o d a v í a n i n g u n a visión de la clase de la afección con el e x a m e n

instrumental,

significa el e x a m e n r a d i o l ó g i c o un a p o y o v a l o r a b l e del diagnóstico precoz.