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REVISIÓN

BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO

DR. RODRIGO AÑAZCO G.

INTRODUCCIÓN En anestesia regional, para que un bloqueo sea utilizado ampliamente debe ser: – técnicamente simple de realizar, – utilizar referencias anatómicas fácilmente identificables, – producir mínimas molestias al paciente, – tener la menor latencia y mayor tasa de éxito posible, y – eventualmente permitir la modalidad continua, para el manejo del dolor postoperatorio. El bloqueo del nervio ciático ha sido clásicamente considerado desde el punto de vista técnico como difícil o demandante, molesto o doloroso para los pacientes, y poco consistente en sus resultados debido principalmente a: a) Profundidad del nervio, especialmente en la región glútea donde la aguja debe atravesar una capa de tejido adiposo y muscular considerable con las molestias asociadas, b) Dificultad en identificar las referencias anatómicas (óseas), por ejemplo, en pacientes obesos y, c) Necesidad de identificar tanto el componente tibial como el peroneo común para obtener anestesia quirúrgica (técnica de doble inyección). Por lo mismo, el bloqueo del nervio ciático es subutilizado a pesar de ser el nervio más largo y más ancho del cuerpo y, para muchos anestesiólogos, el más fácil de realizar.

Departamento de Anestesiología, Clínica Las Condes

El bloqueo del nervio ciático es una técnica regional que proporciona anestesia y/o analgesia de la extremidad inferior especialmente en cirugías bajo la rodilla, y cuando se combina con el bloqueo del plexo lumbar (o femoral) logran anestesia de prácticamente toda la extremidad inferior. En los últimos años se ha visto un interés renovado por este bloqueo debido a avances en descripciones anatómicas y progresos técnicos de la anestesia regional, específicamente la neuroestimulación. Además, los bloqueos periféricos permiten optimizar el manejo del dolor postoperatorio con menor incidencia de efectos adversos, permitir la anticoagulación precoz, y la realización de procedimientos más complejos en un contexto ambulatorio. En opinión de muchos especialistas estamos viviendo un periodo de transición muy similar al vivido cuando la neuroestimulación reemplazó a la parestesia, por cuanto la ultrasonografía está utilizándose en cada vez más bloqueos y se está evaluando su utilidad no sólo en localizar los nervios sino también como predictor de éxito de los mismos. A continuación, revisaremos de un modo sistemático el bloqueo desde la vía anterior a la posterior, y de proximal a distal.

BLOQUEO CIÁTICO VÍA ANTERIOR El fundamento de bloquear el nervio ciático por vía anterior es evitar el cambio de posición

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desde el decúbito dorsal en pacientes en quienes esta maniobra esta contraindicada (ej: lesiones de columna), produce intenso dolor (ej: fractura de pelvis o fémur) o en presencia de movilidad disminuida (ej: embarazo, obesidad). Además, es una opción cuando se desea asociar un bloqueo ciático a uno femoral en la misma posición, con ahorro significativo de tiempo. El nervio ciático se expone para ser abordado por vía anterior a nivel del trocánter menor debido a su ubicación póstero-medial en relación al fémur y que en proyección superficial corresponde a la cara ántero-medial del muslo bajo el ligamento inguinal. Beck1 en 1963, describió la primera técnica de abordaje que utiliza como referencia a la espina ilíaca antero-superior, la tuberosidad pubiana y el trocánter mayor, sin embargo, debido a la dificultad de identificación de este ultimo ha perdido aceptación. Chelly2 en 1999, describió una nueva técnica que considera sólo referencias pelvianas, específicamente, a la espina ilíaca antero-superior y la sínfisis pubiana (Figura 1). Destaca que el nervio ciático fue identificado en promedio a los 2,9 min (1,2-6,1 min), con una efectividad de 100%. Inherente a la técnica es el contacto de la aguja con el fémur en los primeros intentos; en efecto, Vloka3 demostró en cadáveres que la incidencia de contacto femoral con la aguja en el primer intento era 80%, que la redirección medial alejaba la aguja del nervio ciático aumentando el riesgo de punción arterial, y que la rotación interna de la extremidad permite contactar el nervio en todos las punciones realizadas a nivel del trocánter menor. Sin embargo, si el nivel de la punción es 2 cm distal a éste, la rotación externa de la extremidad permite contactar al nervio en todos los intentos. La efectividad de la rotación interna fue confirmada posteriormente por Moore4 utilizando RMN. Van Elstraete5 describió una nueva técnica que utilizaba como referencia al pliegue inguinal y arteria femoral. Utilizando ultrasonografía y radiología convencional determinó un punto de punción medial a la arteria y distal al pliegue que contacta al nervio ciático en un abordaje posterolateral con la extremidad en rotación externa. Ericksen6 estudió con RMN la relación del nervio ciático con el fémur proximal, y determinó que a nivel del trocánter menor el nervio era inaccesible en un plano antero-posterior en 13/

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20 pacientes; sin embargo, 4 cm distal al trocánter menor el nervio ciático se encontraba medial al fémur en 19/20 pacientes. Chan7 evaluó la utilidad de la ecografía realizada en la cara antero-medial del muslo (8 cm distal al pliegue inguinal) en la localización del nervio ciático a nivel del trocánter menor en pacientes en decúbito dorsal con la cadera flectada y en rotación externa, pudiendo ubicarlo en los 15 pacientes (100%) a una profundidad promedio de 6,21 cm en una ubicación póstero-medial en relación al fémur, profundo al músculo adductor magnus y lejos de los vasos y nervio femoral. En los 7 pacientes que hizo neuroestimulación obtuvo una respuesta muscular apropiada con una intensidad mínima promedio de 0,39 mA como asimismo observó la difusión de la solución inyectada. En resumen, estamos avanzando hacia un bloqueo por vía anterior realizado más distal y más medial en el muslo con el objeto de evitar el trocánter menor como asimismo el paquete vasculonervioso femoral. Destaca la utilidad de la ultrasonografía en un bloqueo considerado tradicionalmente profundo.

BLOQUEO CIÁTICO VÍA LATERAL El objetivo del bloqueo ciático por vía lateral obedece al mismo principio aplicado por vía anterior, o sea, evitar movilizar al paciente desde el decúbito dorsal para la ejecución del mismo. El abordaje lateral puede realizarse en el fémur proximal, medio o distal; este último será

Figura 1. Bloqueo ciático por vía anterior (técnica de Chelly).

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discutido en el contexto del bloqueo poplíteo. Estas técnicas utilizan básicamente referencias óseas (ej: trocánter mayor, diáfisis femoral) y ofrecen como ventaja, en las porciones proximal y media del fémur, contactar al nervio ciático antes que se divida. Guardini1 en 1985 reporta el primer abordaje lateral a nivel del trocánter mayor. Morrow2 describe otra técnica, puncionando 1,5 cm bajo el trocánter mayor, encontrando el nervio a 4-10 cm de profundidad. Pandin3 utiliza en 104 pacientes un catéter insertado por esta vía para cirugía de tobillo y pie con excelente bloqueo de todas las ramas incluso cutáneo posterior del muslo (83%). Pham Dang4 describe una técnica «MedioFemoral» donde punciona el punto medio de una línea que une el trocánter mayor y la rodilla, contactando el nervio a 3-8 cm de la piel (Figura 2). Posteriormente, Floch5 estudia mediante TAC la anatomía del nervio ciático a este nivel y describe que en posición de reposo de la extremidad (30° de rotación externa) el eje transversal del nervio se encuentra a 55° del plano horizontal, sugiriendo que en posición neutra se encontraría prácticamente vertical mejorando la probabilidad de contactar al nervio por el abordaje lateral. Triado6 compara este abordaje con el bloqueo poplíteo vía lateral y demuestra resultados comparables en cirugía de pie.

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BLOQUEO CIÁTICO VÍA PARASACRA Este abordaje descrito por Mansour1 es la técnica más proximal de bloqueo, y corresponde a un bloqueo de plexo (sacro) más que a un bloqueo periférico, porque la aguja se posiciona en el plano anatómico (fascial) donde se encuentran las raíces que forman el nervio (Figura 3). El plexo sacro se origina del tronco lumbosacro (L4-L5) y las divisiones anteriores de las raíces S1-S3, que se ubican anterior al ala sacra y posterior a los vasos ilíacos internos, y siguen una dirección caudal y lateral para formar el nervio ciático a nivel de la escotadura ciática mayor, saliendo de la pelvis a través del músculo piriforme o bajo él. El plexo sacro tiene ramas colaterales: raíces al plexo pudendo, nervio glúteo superior, y nervios a los músculos piriforme, cuadrado femoral, gemelo inferior y glúteos inferiores como también el nervio cutáneo posterior de muslo y ramas sensitivas a la cadera. Por lo tanto, esta técnica de plexo proporcionaría anestesia a todas las ramas del mismo, incluyendo el nervio ciático (tibial y peroneo común), nervio cutáneo posterior del muslo e inervación sensitiva y motora de la cadera. En la ejecución del bloqueo podrían lesionarse estructuras pelvianas (recto, uréteres, vasos sanguíneos) por lo cual debería evitarse la

Figura 2. Bloqueo ciático por vía medio lateral.

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Figura 3. Bloqueo ciático vía parasacra.

punción más allá de 2,5 cm del margen de la escotadura. Morris2 demostró la utilidad del bloqueo combinado parasacro simple y safeno en 30 pacientes sometidos a cirugías bajo la rodilla. De Visme3 comparó el bloqueo combinado parasacro y plexo lumbar con anestesia espinal en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera y si bien el éxito del bloqueo combinado fue 11 de 15 pacientes, la hipotensión fue de menor duración. Ho4, comunica la utilización de un bloqueo combinado para una osteosíntesis de cadera en una paciente portadora de una estenosis aórtica crítica. Cuvillón5, demostró que este bloqueo es rápido de realizar y tan efectivo como la técnica clásica con doble inyección. En la mayor serie prospectiva publicada, Ripart6 comunica una tasa de éxito del bloqueo de 94% sin eventos adversos. Morris7 también comunicó su experiencia de analgesia postoperatoria con bloqueo parasacro continuo en dos pacientes sometidos a cirugía mayor de extremidad inferior, como también lo hace Souron8 posteriormente. Sin embargo, Gaertner9 en una serie de 87 pacientes demuestra la correlación existente entre la ubicación del catéter mediante estudio con medio de contraste y la calidad de analgesia en pacientes sometidos principalmente a artroplastia total de rodilla. Todos los pacientes desarrollaron bloqueo sensitivo completo de los nervios tibial, peroneo común y cutáneo posterior del

muslo para la cirugía, y si bien, en solo un paciente hubo que reposicionar el catéter debido a su ubicación intrapélvica, todos los pacientes tuvieron analgesia postoperatoria efectiva. A la fecha, la única comunicación de complicaciones del bloqueo parasacro proviene de Helayel10, quien reporta dos casos de incontinencia urinaria en pacientes sometidas a bloqueo parasacro bilateral.

BLOQUEO CIÁTICO: VÍA GLÚTEA La primera técnica por esta vía fue descrita por Labat1, en la cual, el nervio es contactado en el punto donde se curva, justo caudal al músculo piriforme, para seguir posteriormente una dirección vertical. Sólo requiere como referencias óseas a la espina ilíaca póstero superior y al trocánter mayor. En 1974, Winnie2 publicó una modificación que incluye una tercera referencia ósea: hiato sacro. El problema con esta técnica se origina en que el punto de punción varía con la altura del paciente, o sea, en pacientes altos la punción es más medial comparado a los pacientes más bajos en que es más lateral. La modificación de Winnie de la técnica clásica, se efectúa en la posición de Sim, y muchos grupos utilizan la inyección múltiple, o sea, identifican por separado el componente tibial y peroneo común en la ejecución del bloqueo.

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Los progresos en el abordaje a nivel glúteo vienen dados por estudios anatómicos y el uso de la ultrasonografía. Franco3 estudió 12 cadáveres y determinó que el nervio ciático distal al músculo piriforme adopta un curso vertical paralelo a la línea media (surco interglúteo) a una distancia de 10,1±0,2 cm ubicándose en un surco estrecho entre el isquión y trocánter mayor sin importar el sexo ni la contextura corporal. Además observó que el nervio cutáneo posterior del muslo emerge distal al músculo piriforme y corre adyacente por la cara posterior del nervio ciático hasta la raíz del muslo. Basado en estas observaciones, realizó el bloqueo 10 cm lateral al punto medio del surco ínterglúteo, pudiendo contactar al nervio en 3 intentos o menos en 85% de los pacientes y obtuvo un bloqueo exitoso en 18 de 20 pacientes. Esta simplificación del bloqueo ciático a este nivel tiene detractores basados solamente en el número de cadáveres y pacientes utilizados4. Inicialmente se planteó que la ultrasonografía no iba a tener lugar en bloqueos profundos como éste, sin embargo Chan5 en un estudio en voluntarios demostró que es posible visualizar el nervio ciático a nivel de la espina isquiática en 13 de 15 voluntarios (87%), donde mide 1,67±0,17 cm de ancho y se encuentra a 3,48±0,91 cm de profundidad, y por otra parte obtener twitch (dorsiflexión o flexión plantar) a una intensidad mínima de 0,46±0,14 mA. A este nivel, frecuentemente se observa la arteria glútea inferior y/o arteria pudenda medial al nervio ciático.

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BLOQUEO CIÁTICO: VÍA SUBGLÚTEA Las ventajas teóricas de esta vía de abordaje derivan del menor grosor o ausencia de musculatura glútea en esta zona, la ausencia de estructuras vasculares y de zonas de compresión del nervio, como se observa más proximal en relación al músculo piriforme. La primera técnica subglútea fue descrita por Raj1, en la cual, con el paciente en decúbito dorsal y la cadera flectada, se punciona el punto medio entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Los principales problemas con ésta son la dificultad en identificar las referencias óseas en esta posición y la necesidad de personal adicional. Sutherland2 buscando una técnica apropiada para instalar un catéter describe el abordaje «en línea» en el cual identifica el nervio ciático entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática e instala un catéter a través de una segunda punción más proximal dirigida hacia la punta de la primera aguja, con el objeto de avanzarlo hacia distal. Di Benedetto3 describe un abordaje subglúteo en posición lateral y lo compara con la técnica clásica (Labat-Winnie). En esta técnica, se punciona 4 cm distal al punto medio de la línea que une el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática, en el surco entre los músculos cuádriceps y bíceps femoral, y obtiene un bloqueo más rápido, mejor tolerado y de mejor calidad, debido principalmente a que el nervio se encuentra más superficial (4,5±1,3 cm) comparado a la región glútea propiamente tal (Figura 4). Rápidamente introdu-

Figura 4. Bloqueo ciático subglúteo (según di Benedetto).

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ce la técnica continua en el manejo del dolor postoperatorio de cirugía sobre el tobillo y pie y demuestra la utilidad del esquema infusión y bolos sobre la infusión sola porque reduce la cantidad de anestésico local administrado, y observa una incidencia de desplazamiento (salida) de catéter de 4%4, y por otra parte, demuestra que este abordaje es tan efectivo como la técnica poplítea posterior en el manejo de un grupo similar de pacientes5. Si bien observa una diferencia en la incidencia de desplazamiento de catéteres menor para la vía subglútea, ésta no alcanza significación estadística. Buscando una técnica en la raíz del muslo que no atraviese el músculo glúteo mayor, Sukhani6 estudió 10 cadáveres y observó que el nervio ciático se ubica sobre el músculo abductor magno y es cruzado oblicuamente en una dirección mediolateral por la inserción larga del músculo bíceps femoral, por lo tanto, el nervio ciático primero se encuentra lateral y luego profundo a éste. En este primer tramo de aproximadamente 3-4 cm donde el nervio se encuentra lateral al bíceps femoral, sólo existe piel y tejido subcutáneo sobre el nervio y corresponde al sitio de punción de esta técnica. Las referencias anatómicas de esta técnica son el borde inferior del músculo glúteo mayor que estaría representado en la piel por el pliegue glúteo, y el borde lateral del músculo bíceps femoral. En la evaluación clínica que incluyó a 98 pacientes, el nervio ciático se encontró a 5,5±1,5 cm de profundidad, y el bloqueo fue completo en 92% de los pacientes estudiados. Destaca en este trabajo que si la respuesta a la neuroestimulación era inversión, la latencia del bloqueo motor y sensitivo era menor y el bloqueo 100% exitoso comparado a los pacientes en que se obtuvo flexión plantar. Este hallazgo es confirmado posteriormente en un trabajo que correlaciona el tipo de respuesta a la neuroestimulación, la latencia del bloqueo y la tasa de éxito7. Los mejores resultados obtenidos con la inversión del pie son atribuidos a la posición central de la aguja en relación al nervio ciático que estimula simultáneamente los nervios tibial posterior y peroneo profundo que inervan los músculos tibial posterior y anterior respectivamente y que son responsables de esta respuesta a la neuroestimulación. Sin embargo, las principales observaciones son que el pliegue

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glúteo no tiene relación con el borde inferior del músculo glúteo mayor y la dificultad en ubicar estas referencias anatómicas musculares en vez de óseas8. Basado en su trabajo a nivel glúteo, Franco9 propone una técnica subglútea basado en que el nervio ciático, distal al músculo piriforme, sigue una trayectoria vertical a una distancia fija de la línea media tan abajo como el pliegue subglúteo. Esta distancia no varía con la contextura corporal debido a que las referencias óseas con las cuales se relaciona el nervio, mantienen distancias relativamente constantes con la línea media en adultos. La ventaja de esta técnica es que sólo requiere ubicar el surco interglúteo y no referencias óseas para su ejecución. En su estudio, el nervio ciático se ubicaba a 8,5±2,3 cm de profundidad y se obtuvo anestesia quirúrgica en 18 de 20 pacientes (90%); se observó bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo en sólo 20% de los pacientes. Finalmente, Chan10 demostró la factibilidad del bloqueo ciático subglúteo utilizando la ultrasonografia, como lo había hecho también para la vía anterior y la glútea. A nivel de la tuberosidad isquiática, lugar donde realizó la evaluación ultrasonográfica, el nervio ciático fue visualizado en todos los sujetos estudiados, y estaba situado bajo el músculo glúteo mayor a una profundidad de 3,34±0,85 cm de la piel. La neuroestimulación fue exitosa en los 8 pacientes estudiados.

BLOQUEO CIÁTICO VÍA HUECO POPLÍTEO (BLOQUEO POPLÍTEO) El bloqueo poplíteo es utilizado para cirugía de tobillo y pie. Proporciona anestesia-analgesia distal a los platillos tibiales a excepción de la piel sobre la cara medial de la pierna hasta el tobillo, que es inervada por el nervio safeno. Es superior al bloqueo de tobillo porque permite la colocación de un manguito de isquemia a nivel de la pantorrilla y deja el pie inmóvil. Puede realizarse por vía posterior o lateral con el paciente en decúbito ventral, lateral o dorsal. Si bien la primera descripción corresponde a Labat, se considera técnica clásica a la descrita por Rorie1 que es por vía posterior con el pa-

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ciente en decúbito ventral puncionando 7 cm proximal y 1 cm lateral a la línea media del triángulo poplíteo, formado por el pliegue poplíteo, músculo semimembranoso-semitendinoso y músculo bíceps femoral. Las desventajas están dadas por la posición ventral, y la tasa de éxito variable. Los avances en el bloqueo poplíteo apuntan a disminuir la tasa de fracasos en base a modificaciones en la técnica relacionados a estudios anatómicos y el abordaje lateral al nervio ciático en esta zona que evita movilizar al paciente. Por último, la introducción de la ultrasonografía permitiría visualizar el bloqueo y mejorar los resultados. Vloka2 estudiando cadáveres, demostró que la vaina epineural común que envuelve al nervio ciático desde su origen hasta la división de éste en el hueco poplíteo, rodea también al nervio tibial y peroneo común por separado y persiste más allá del pliegue poplíteo y, se comporta como un conducto virtual, y permite la propagación de soluciones anestésicas bañando al nervio ciático y sus ramas. Posteriormente, determinaron que el nervio ciático se divide en el hueco poplíteo a 60,5±27 mm (rango 0115 mm) sobre el pliegue poplíteo, lo que explicaría los fracasos con la técnica de punción 5 cm proximal al pliegue, porque la solución anestésica se depositaría en relación al nervio tibial o peroneo común pero no ambos en un grupo no despreciable de pacientes. Sugieren puncionar 10 cm proximal al pliegue, como al-

ternativa a utilizar volúmenes mayores de solución anestésica o la técnica de doble punción3. Hadzic4 describió la técnica intertendínea que consiste puncionar 7 cm por sobre el pliegue poplíteo en el punto medio entre los tendones del semitendinoso y bíceps femoral y posteriormente, utilizando simulación de bloqueos bajo resonancia magnética concluye que esta técnica logra mayor localización del nervio ciático (70%) comparado con la técnica clásica5 (Figura 5). Más recientemente, Borgeat6 describe una técnica que utiliza sólo como referencia anatómica el vértice donde se intersectan los músculos del semitendinoso-semimembranoso y bíceps femoral, puncionando 0,5 cm bajo éste, medial al músculo bíceps femoral. Estudiando 500 pacientes, tiene una tasa de éxito de 94% y 92% para la técnica simple y continua, respectivamente. No tuvieron desplazamientos de catéteres en el postoperatorio. Sinha7 comunica la primera experiencia de bloqueo poplíteo bajo ultrasonografía. El transductor se ubica 8 cm proximal al pliegue poplíteo, y es posible visualizar el nervio en los 10 pacientes estudiados, encontrándose 3 a 4 cm de profundidad y 1 a 2 cm lateral a la arteria poplítea. Además pudo observar la punción del nervio y la distribución del anestésico local alrededor de éste. A pesar de los progresos con el bloqueo poplíteo por vía posterior, la ejecución de éste im-

Figura 5. Bloqueo popliteo posterior.

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plica colocar al paciente en decúbito ventral, lo que puede ser difícil en pacientes fracturados o difíciles de movilizar (ej: embarazadas, obesos), por lo cual se ha desarrollado la vía lateral (Figura 6). En las primera técnicas, la aguja entraba perpendicular a la piel, y la localización del nervio ciático era difícil8,9. Basado en un estudio anatómico de Vloka10 que mostraba que la localización del nervio ciático era mejor cuando la aguja se dirigía posteriormente, Zetlaoui11 describe una técnica que utiliza como sitio de punción la intersección de la línea que pasa por el borde superior de la rótula y la línea correspondiente al surco intermuscular entre el vasto lateral y el bíceps femoral, puncionando en un ángulo de 20-30° a posterior y buscando la respuesta a la estimulación del nervio tibial y poplíteo común. Los 40 bloqueos realizados con doble estimulación fueron exitosos en esta serie. Paqueron12 demuestra utilizando la misma técnica, la utilidad de la doble estimulación, debido a la mayor tasa de éxito comparado a la estimulación única (88% vs 54%). Sin embargo, debido a los reparos que tiene la doble estimulación, se ha buscado optimizar los resultados con sólo una punción, y así Taboada13 demuestra que cuando se obtiene flexión plantar en la neuroestimulación por vía poplítea lateral, la probabilidad de un bloqueo completo es mayor comparada a la dorsiflexión (97% vs 57%). En

la misma línea, en la búsqueda del volumen de solución anestésica que logre mejores resultados, Fournier14 demuestra que 20 ml son suficientes y volúmenes superiores a éste no mejoran los resultados. El bloqueo por vía lateral realizado en el surco intermuscular es considerado doloroso para los pacientes, Minville15 propuso recientemente una modificación donde el sitio de punción corresponde al punto de unión de la línea vertical que pasa por el borde superior de la rótula y el borde posterior del tendón del bíceps femoral, y la punción se realiza con un ángulo anterior de 5-10°. El bloqueo fue exitoso en 94% de los pacientes y tanto el nervio tibial como el peroneo común se encontraron más superficialmente.

COMENTARIO El bloqueo del nervio ciático debería incorporarse en la práctica habitual debido a los progresos en anatomía y técnica como también a la demanda por técnicas analgésicas efectivas y libre de algunos efectos adversos (ej. náuseas/vómitos, prurito, retención urinaria) y utilizable en cirugía ambulatoria. La mirada a futuro debe ponerse en la utilización de la ultrosonografía en el contexto de un bloqueo considerado tradicionalmente profundo.

Figura 6. Bloqueo popliteo lateral.

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REVISTA CHILENA ANESTESIA

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