(New Mexico)

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)

SM

SM

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó la presentación del archivo de la Lista medicamentos que cubre el plan con el número de identificación: 00015390, versión número 14. Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se actualizó el 11/20/2015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRx al 1-888-285-2249 o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m, hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: getbluenm.com/pdp/druglist. Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Y0096_MRK_NM_PDFRMVP15SPA ACCEPTED 10012014

475410.1115 Value/Plus

Blue Cross MedicareRx (PDP)

SM

La Lista de medicamentos que cubre el plan en 2015

SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN

Cuando en esta lista de medicamentos que cubre el plan se indican las palabras “nosotros” o “nuestro” se refiere a Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Cuando se indican las palabras “el plan” o “nuestro plan” se refiere a Blue Cross MedicareRxSM. Este documento incluye la Lista de medicamentos para nuestro plan que está al día a partir de noviembre del 2015. Si usted desea recibir una lista de medicamentos más actualizada, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás.

Lista de medicamentos

Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo.

Por lo general, usted tiene que utilizar los servicios de las farmacias de la red del plan a fin de usar su beneficio de los medicamentos con receta. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de las farmacias del plan y/o los Copagos / el Coseguro pudieran cambiar a partir del 1.º de enero del 2015 y de vez en cuando durante el año.

Esta información está a su disposición en otros idiomas de forma gratuita. Llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-888-285-2249 (las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711). Nuestro horario es de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, los fines de semana y los días feriados se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz). This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-888-285-2249. (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8:00 a.m. and 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on the weekends and holidays.

i

¿Qué es la Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx? Los medicamentos que se encuentran en la Lista de los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx se han seleccionado después de consultar a un equipo de proveedores de servicios médicos. La Lista representa las terapias que requieren receta y que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Por lo general, Blue Cross MedicareRx cubre los medicamentos que se enumeran en nuestra lista de medicamentos con tal de que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y que se cumpla con las otras reglas del plan. Si desea conseguir información más detallada sobre cómo se surten sus recetas médicas, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Lista de medicamentos

¿Puede cambiar la Lista de medicamentos? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan en el 2015 y que se cubre al principio del año, no la dejaremos de cubrir ni reduciremos cómo la cubre el plan durante el 2015, a menos que en algún momento durante el año esté disponible un nuevo medicamento genérico que sea menos caro o si se revelara nueva información adversa sobre la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros cambios a la Lista de medicamentos como la, la exclusión de un medicamento de nuestra Lista de medicamentos, no afectarán a los asegurados del plan que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá a la disposición del asegurado del plan durante el resto del año del plan de seguro médico y seguirá pagando el mismo porcentaje del costo que esté pagando actualmente. Nos parece importante que durante el resto del año de su cobertura, tenga acceso continuo, a los medicamentos que se encontraban en la Lista de medicamentos cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero o que pueda estar en riesgo su salud. Si elimináramos unos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan, o si decidiéramos agregar el requisito de la autorización previa, si impusiéramos límites con respecto a las cantidades del medicamento que se puedan servir y/o restricciones en algún medicamento de terapia escalonada o si cambiáramos un medicamento a un nivel más alto del porcentaje que le corresponde pagar al asegurado del plan, tenemos que avisarle del cambio a los asegurados del plan a quienes les afecte con por lo menos 60 días de antelación a la fecha en que entre en vigor dicho cambio, o se le puede informar de ello cuando el asegurado del plan solicite que se le surta de nuevo su receta, en ese momento el asegurado del plan recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la (Food and Drug Administration, FDA por sus siglas en inglés) determinara que un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos no es seguro o si el fabricante de un medicamento lo retirara del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestra Lista de medicamentos y le avisaremos a los asegurados del plan que toman el medicamento. La la Lista de medicamentos adjunta está al día a partir del 20.º de noviembre del 2015. Si usted desea conseguir información más al día sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás.

ii

¿Cómo utilizo la Lista de medicamentos que cubre el plan? Hay dos formas de buscar sus medicamentos en la Lista de medicamentos que cubre el plan: La Lista por condición médica La Lista de medicamentos que cubre el plan comienza en la página 1. Los medicamentos que se encuentran en esta Lista de medicamentos se clasifican en categorías por el tipo de condiciones médicas que trata cada medicamento. Por ejemplo, los medicamentos indicados para tratar una condición cardíaca se encuentran bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si usted sabe la condición médica para la cual se indica su medicamento, busque el nombre de la categoría en la Lista que comienza en la página 1. Luego busque el nombre de su medicamento bajo la categoría correcta. La Lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría debe buscar su medicamento, busque en el Índice que comienza en la página 142. El Índice presenta una Lista en orden alfabético, por su nombre en inglés, de todos los medicamentos que se enumeran en ese documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice a fin de encontrar su medicamento. Al lado del nombre de su medicamento se indicará el número de la página donde encontrará la información tocante a lo que cubre el plan. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la Lista.

 Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico ha sido aprobado por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) y se ha determinado que contiene el mismo ingrediente activo como el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay restricciones que afectan lo que cubre mi plan? Hay otros requisitos que rigen cómo se surten algunos de los medicamentos que cubre el plan o hay restricciones con respecto a lo que cubre el plan. Dichos requisitos y restricciones pueden abarcar lo siguiente:

• Las autorizaciones previas: Blue Cross MedicareRx requiere que usted mismo o su médico consigan una aprobación previa para ciertos medicamentos. Eso quiere decir que usted tiene que conseguir la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de que le surtan sus medicamentos con receta. Si usted no recibiera la aprobación, tal vez Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento.



• Los límites que rigen la cantidad: Blue Cross MedicareRx restringe la cantidad de ciertos medicamentos que cubre el plan. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo 30 pastillas por cada receta de las pastillas JANUVIA. Tal vez, esa cantidad se surta además de un suministro estándar de un mes o de tres meses.



• La terapia escalonada: En algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, es posible que Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le rinde buenos resultados, Blue Cross MedicareRx cubrirá el medicamento B.

iii

Lista de medicamentos

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Si usted busca en la Lista de medicamentos que cubre el plan, comenzando en la página 1, podrá averiguar si hay requisitos y restricciones adicionales para su medicamento. Además, usted puede conseguir información más detallada sobre las restricciones que rigen los medicamentos específicos que cubre el plan en nuestro sitio web. Hemos puesto documentos en línea que explican nuestras restricciones referentes a las autorizaciones previas y a la terapia escalonada. Además usted puede pedir que le enviemos una copia. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Usted puede pedir que Blue Cross MedicareRx le conceda una excepción a esas restricciones o límites o puede pedir que le proporcione una lista de otros medicamentos parecidos que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx?” que se encuentra en la página iv para informarse sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué debo hacer si no se encuentra mi medicamento en la lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx? Si no se encuentra su medicamento en esta Lista de medicamentos que cubre el plan, debe comunicarse primero con Servicio al Cliente y pregunte si el plan cubre su medicamento.

Lista de medicamentos

Si le informaran que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones a su disposición:

•U  sted puede pedirle a un representante de Servicio al Cliente que le proporcione una lista de medicamentos parecidos que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Cuando usted reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento equivalente que sí cubre Blue Cross MedicareRx.



•U  sted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción y cubra su medicamento. A continuación le explicamos cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción a las reglas de la cobertura del plan. Hay varios tipos diferentes de excepciones que usted puede solicitar.

•U  sted puede pedir que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos. Si se aprobara, ese medicamento se cubrirá a un nivel de gastos compartidos que se determine de antemano y no se permitirá que usted solicite que cubramos el medicamento a un nivel más bajo de gastos compartidos.



•U  sted puede pedir que cubramos un medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos que cubre el plan pero a un nivel más bajo de gastos compartidos con tal de que el medicamento no se encuentre en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprobara, se reducirá la cantidad que le corresponde pagar por su medicamento.



•U  sted puede pedir que le concedamos una exención con respecto a las restricciones o límites que rigen cómo se surte su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo una cantidad limitada de ciertos medicamentos. Si el plan impone un límite que restringe la cantidad de su medicamento, puede solicitar una exención a fin de que cubramos una cantidad mayor del mismo.

iv

Por lo general, Blue Cross MedicareRx aprobará su solicitud para una excepción solo si los medicamentos alternativos que se encuentran en la Lista de medicamentos que cubre el plan medicamentos con un nivel más bajo de gastos compartidos o si las restricciones adicionales que rigen como se utiliza el medicamento causan que no sea tan efectivo el tratamiento de su condición médica y/o si pudiera producirle efectos médicos adversos. Usted se debe comunicar con nosotros a fin de solicitar una decisión inicial respecto a lo que cubra el plan y para que se le conceda una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos. Si usted está pidiendo una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos deberá presentar una declaración que respalde su solicitud de la persona que haya escrito la receta o de su médico. Por lo general, tenemos que tomar nuestra decisión en las 72 horas siguientes a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud de la persona que le haya recetado el medicamento. Usted puede pedir que se acelere (o apresure) la determinación referente a la excepción, si usted o su médico creen que esperar las 72 horas por una decisión pudiera dañar gravemente su salud. Si se le concediera su solicitud de acelerar el proceso, tenemos que expedir una decisión en las 24 horas siguientes, a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud, ya sea de su médico o de la persona que le haya recetado el medicamento.

Si usted es asegurado nuevo del plan o si sigue siendo asegurado del plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan. O tal vez usted esté tomando un medicamento que sí se encuentra en nuestra Lista de medicamentos, pero se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento. Por ejemplo, puede ser que usted tenga que conseguir la autorización previa del plan antes de que le surtan su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico a fin de decidir si se debe cambiar a otro medicamento que sea apropiado y que cubra el plan o si debe solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan para que cubramos el medicamento que usted toma actualmente. Mientras que usted hable con su médico a fin de determinar la acción que le convenga más, tal vez el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan. Por cada una de sus medicamentos que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, el plan cubre un suministro provisional de 30 días de su medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) con tal que la consiga en uno farmacia de la red del plan. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido asegurado del plan por menos de 90 días.

v

Lista de medicamentos

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Si usted vive en un centro clínico que presta servicios de atención médica de largo plazo, permitiremos que se surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro provisional de 91 a 98 días de su medicamento para fines de transición consistente con el incremento de surtírsela (a menos que le hayan escrito una receta por menos días). Durante los primeros 90 días que usted sea asegurado, el plan cubrirá sus medicamentos aunque se los surtan más de una vez. Si usted necesita un medicamento que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, pero ya han pasado los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) mientras que usted prosiga con el proceso de solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan.

Lista de medicamentos

Hay circunstancias bajo las cuales pudieran surgir transiciones imprevistas para las personas que están aseguradas por el plan actualmente y se pudieran recetar regímenes de medicamentos que no se encuentren en en la Lista de medicamentos que cubre el plan. Esas circunstancias, por lo general, suponen cambios en el nivel de atención médica ya que el asegurado del plan está cambiando de una situación de tratamiento a otra. Para esas transiciones imprevistas, usted tiene que utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Se procesarán las determinaciones iniciales y posteriores de cobertura del plan con la rapidez que requiera su estado de salud. A fin de prevenir un lapso temporario en la atención médica cuando se le dé de alta a un asegurado del plan para volver a casa, se permite que los asegurados tengan a su disposición el suministro completo para pacientes ambulatorios a fin de continuar su terapia una vez que se haya agotado el suministro limitado que se les proporcionó al darles de alta. El suministro para pacientes ambulatorios está a su disposición antes de que le den de alta de una internación que cubra la Parte A. Si un asegurado ingresara o le dieran de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo, no tendrá acceso al resto del medicamento con receta que se le haya surtido anteriormente. Aseguraremos que usted tenga un resurtido cuando ingrese o le den alta. Se anularán sólo una vez las estipulaciones de “surtir de nuevo demasiado pronto” para cada medicamento que se afecte por ingresar o por darle de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo. Las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto no se utilizan para restringir el acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D de los asegurados, y se concede a dichos asegurados el acceso a un resurtido al ingresar o al darle de alta.

vi

Si desea conseguir información más detallada Si usted desea conseguir información más detallada sobre los medicamentos con receta que cubre su Blue Cross MedicareRx, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y otros materiales del plan. Si usted tiene preguntas sobre Blue Cross MedicareRx, sírvase llamarnos. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Si usted tiene preguntas generales sobre la cobertura de los medicamentos con receta que ofrece el Programa Medicare, sírvase llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) las 24 horas del día, los siete días a la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 1-877-486-2048. O consulte el sitio web: es.medicare.gov.

La Lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx La Lista de medicamentos que inicia en la página siguiente proporciona información sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx. Si le es difícil encontrar su medicamento en la lista, búsquela en el Índice que comienza en la página 142.

La información que se presenta en la columna de Límites/Requisitos indica si Blue Cross MedicareRx impone algún requisito especial con respecto cómo el plan cubre su medicamento.

vii

Lista de medicamentos

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están escritos en letra itálica minúscula (por ejemplo, metaformin).

Lista de medicamentos

CLAVE Letra mayúscula = MEDICAMENTOS DE MARCA Letra minúscula itálica = medicamentos genéricos 1 = Nivel 1: Medicamentos genéricos que favorece el plan 2 = Nivel 2: Medicamentos genéricos que no favorece el plan 3 = Nivel 3: Medicamentos de marca que favorece el plan 4 = Nivel 4: Medicamentos de marca que no favorece el plan 5 = Nivel 5: Medicamentos especializados X = Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte B del Programa Medicare o la Parte D del Programa Medicare dependiendo de la circunstancia •=N  otificación previa y determinación de tratamientos: Autorización previa, Límites que rigen la cantidad, Terapia escalonada * = M  edicamento cuya distribución se limita. Quizás ese medicamento con receta sólo esté disponible en ciertas farmacias. Si desea conseguir más información, consulte su Guía de Farmacias o llame a Servicio al Cliente al 1-888-285-2249, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711. † = Tal vez se apliquen restricciones que rigen la cantidad. Las cantidades de restricción se enumeran a partir de la página 116. # = M  edicamento de alto riesgo (HRM, por sus siglas en inglés). El medicamento que tal vez no sea seguro para los pacientes mayores de 65 años edad. La Lista de medicamentos que cubre el plan no incluye la cobertura de algunos de esos medicamentos, sin embargo tal vez se encuentren otras opciones en niveles de copagos más bajos. Sírvase hablar con su médico si hay otras opciones con respecto a esos medicamentos que serían apropiados para que usted los utilice. ^ = Ofrecemos cobertura adicional para ese medicamento con receta durante el lapso en la cobertura. Sírvase consultar nuestra Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) si desea conseguir más información sobre esta cobertura. Las últimas tres columnas de Autorización previa, Límites que rigen la cantidad y Terapia escalonada indican si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial referente a la cobertura de ese medicamento.

viii

Cantidades de copagos y coseguros:

Value

Plus

Nivel 1 - Medicamentos genéricos que favorece el plan

$0/$5

$0/$5

Nivel 2 - Medicamentos genéricos que no favorece el plan

$6/$11

$2/$7

Nivel 3 - Medicamentos de marca que favorece el plan

$39/$44

$33/$40

Nivel 4 - Medicamentos de marca que no favorece el plan

$85/$95

$80/$95

Nivel 5 - Medicamentos especializados

25%

33%

Usted tiene que continuar pagando la prima que le corresponde a la Parte B de su seguro del Programa Medicare. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, por favor comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de farmacias, la Red de proveedores, las Primas y/o Copagos/ Coseguros pudiesen cambiar el 1.° de enero de cada año.

LISTA DE ABREVIATURAS DE DIFERENTES TIPOS DE DOSIS PARA 2015

ix

caps

cápsulas

lotn

loción

chew tabs

pastillas que se mastican

mcg

microgramo

conc

concentrado

mEq

miliequivalente

crm

crema

mg

miligramo

DR

emisión retardada

mL

mililitro

ER

emisión prolongada

NF

No se encuentra en la Lista de medicamentos que cubre el plan

g

gramo

ODT

pastillas que se deshacen en la boca

hr

hora

oint

pomada

IM

intramuscular

SL

sublingual

inhal

inhalación

soln

solución

inj

inyección

supp

supositorios

IR

emisión inmediata

susp

suspensión

IV

intravenoso

tabs

pastillas

liq

líquido

Lista de medicamentos

A continuación está incluida la clave para las abreviaturas que se usan en la Lista de medicamentos.

2015

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

3

•

2

• • • • • • •

celecoxib cap 200 mg^

2

celecoxib cap 400 mg^

2

• •

codeine sulfate tab 15 mg^

2 2

5

• •

codeine sulfate tab 30 mg^ codeine sulfate tab 60 mg^

2

2

•

diclofenac potassium tab 50 mg^

2 2

2

•

2

•

2

•

3

•

diclofenac sodium tab delayed release 25 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 75 mg^ diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg^ etodolac cap 200 mg^

3

•

etodolac cap 300 mg^

2

etodolac tab sr 24hr 400 mg^

2

2

butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml^ CELEBREX - celecoxib cap 50 mg CELEBREX - celecoxib cap 100 mg

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

•

2

butorphanol tartrate inj 2 mg/ml^

Autorización Previa

3

celecoxib cap 100 mg^

2

BoD

Nombre de la Medicina CELEBREX - celecoxib cap 200 mg CELEBREX - celecoxib cap 400 mg celecoxib cap 50 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Medicamentos analgésicos ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 100 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 200 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 300 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 400 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 600 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 800 mcg acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml^ acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg^ acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg^ acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg^ butorphanol tartrate inj 1 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 1

2015

2

etodolac tab sr 24hr 600 mg^

2

etodolac tab 400 mg^

2

etodolac tab 500 mg^

2

fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg^ fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr^

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

2

fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr^

2

fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr^

2

fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr^

2

fentanyl td patch 72hr 100 mcg/ hr^ flurbiprofen tab 50 mg^

2

• • • • •

flurbiprofen tab 100 mg^

2

2

hydrocodone-acetaminophen soln 2 7.5-325 mg/15ml^

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml^ hydromorphone hcl tab 2 mg^

2

hydromorphone hcl tab 4 mg^

2

hydromorphone hcl tab 8 mg^

2

ibuprofen susp 100 mg/5ml^

2

ibuprofen tab 400 mg^

2

2

X

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 5-300 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 2.5-200 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 5-200 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 10-200 mg^ hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina etodolac tab sr 24hr 500 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 2

2015

2

ibuprofen tab 800 mg^

2

ketoprofen cap 50 mg^

2

ketoprofen cap 75 mg^

2

ketorolac tromethamine tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 400 mcg/act LEVORPHANOL TARTRATE levorphanol tartrate tab 2 mg meloxicam tab 7.5 mg^

4

•

5

meloxicam tab 15 mg^

2

methadone hcl tab 5 mg^

2

methadone hcl tab 10 mg^

2

MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate cap sr 24hr 10 mg^ morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml^

2

X

morphine sulfate inj pf 1 mg/ml^

2

X

morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml^

2

2

•

2

•

2

• • • • •

morphine sulfate tab cr 30 mg^

2

• •

morphine sulfate tab cr 60 mg^

2 2

5

• •

morphine sulfate tab cr 100 mg^ morphine sulfate tab cr 200 mg^

2

4

•

nabumetone tab 500 mg^

2

nabumetone tab 750 mg^

2

naproxen sodium tab 275 mg^

2

naproxen sodium tab 550 mg^

2

naproxen susp 125 mg/5ml^

2

naproxen tab ec 375 mg^

2

4

• • •

naproxen tab ec 500 mg^

2

naproxen tab 250 mg^

2

4

•

naproxen tab 375 mg^

2

2

•

naproxen tab 500 mg^

2

NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 50 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 100 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 150 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 200 mg

3

•

3

•

3

•

3

•

2

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml^ morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml)^ morphine sulfate tab cr 15 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ibuprofen tab 600 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 3

2015

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3 2

oxycodone hcl tab 5 mg^

2

oxycodone hcl tab 10 mg^

2

oxycodone hcl tab 15 mg^

2

oxycodone hcl tab 20 mg^

2

oxycodone hcl tab 30 mg^

2

• • • • • •

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg^ oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg^ OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 10 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 15 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 20 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 30 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 40 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 60 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 80 mg piroxicam cap 10 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 250 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 7.5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 10 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 15 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 20 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 30 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 40 mg oxaprozin tab 600 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

piroxicam cap 20 mg^

2

SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg

5

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 4

2015

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

2

sulindac tab 200 mg^

2

tolmetin sodium cap 400 mg^

2

tramadol hcl tab sr 24hr 100 mg^

2

tramadol hcl tab sr 24hr 200 mg^

2

tramadol hcl tab sr 24hr 300 mg^

2

tramadol hcl tab 50 mg^

2

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg^ VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 10 mg

2

• • • • • •

3 4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 20 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 40 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 20 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 40 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel 2%^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SUBSYS - fentanyl sublingual spray 200 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 400 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 600 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 800 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 1200 mcg (600 mcg x 2) SUBSYS - fentanyl sublingual spray 1600 mcg (800 mcg x 2) sulindac tab 150 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 5

2015

2

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%^ lidocaine hcl soln 4%^

2

lidocaine hcl viscous soln 2%^

2

lidocaine oint 5%^

2

lidocaine patch 5%^

2

2

•

2 lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5%^ Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed 2 release 333 mg^ 2 buprenorphine hcl sl tab 2 mg^ • buprenorphine hcl sl tab 8 mg^

2

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg^ bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg^ BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 7.5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 10 mcg/hr

2

• •

2

•

2 3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 15 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 20 mcg/hr CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x 42 pack disulfiram tab 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina lidocaine hcl local inj 1%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

disulfiram tab 500 mg^

2

naloxone hcl inj 0.4 mg/ml^

2

naloxone hcl inj 1 mg/ml^

2

naltrexone hcl tab 50 mg^

2

NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg (4 mg delivered)^ NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray)^ SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 2-0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 4-1 mg

4 4 4

•

4

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 6

2015

4

•

4

•

5

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg^ amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9 mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg^ amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg^ amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg^ AMPICILLIN - ampicillin for susp 125 mg/5ml^ AMPICILLIN - ampicillin for susp 250 mg/5ml^ ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm^ ampicillin cap 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 8-2 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 12-3 mg VIVITROL - naltrexone for im extended release susp 380 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml)^ amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml)^ amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg^ amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg^ amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2

ampicillin cap 500 mg^

2

AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 2 gm ampicillin sodium for inj 250 mg^

4

ampicillin sodium for inj 500 mg^

2

4 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 7

2015

2

ampicillin sodium for inj 2 gm^

2

ampicillin sodium for iv soln 10 gm^ AVELOX - moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium chloride 0.8% inj^ AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 1 gm/50 ml^ AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 2 gm/50 ml^ AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin for susp 100 mg/5ml^ azithromycin for susp 200 mg/5ml^ azithromycin iv for soln 500 mg^

2

azithromycin tab 250 mg^

2

azithromycin tab 500 mg^

2

azithromycin tab 600 mg^

2

aztreonam for inj 1 gm^

2

aztreonam for inj 2 gm^

2

BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp 600000 unit/ml

4

3

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4 2

cefaclor cap 500 mg^

2

cefadroxil cap 500 mg^

2

4

cefadroxil for susp 250 mg/5ml^

2

cefadroxil for susp 500 mg/5ml^

2

cefadroxil tab 1 gm^

2

2

cefazolin sodium for inj 500 mg^

2

cefazolin sodium for inj 1 gm^

2

2

cefazolin sodium for inj 10 gm^

2

cefazolin sodium for inj 20 gm^

2

cefdinir cap 300 mg^

2

cefdinir for susp 125 mg/5ml^

2

cefdinir for susp 250 mg/5ml^

2

cefepime hcl for inj 1 gm^

2

cefepime hcl for inj 2 gm^

2

cefotaxime sodium for inj 500 mg^ cefotaxime sodium for inj 1 gm^

2

cefotaxime sodium for inj 2 gm^

2

cefotaxime sodium for inj 10 gm^

2

2

Autorización Previa

4

4

4

BoD

Nombre de la Medicina BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp 1200000 unit/2ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp 2400000 unit/4ml cefaclor cap 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ampicillin sodium for inj 1 gm^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 8

2015

2

cefoxitin sodium for iv soln 1 gm^

2

cefoxitin sodium for iv soln 2 gm^

2

2 cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml^ 2 cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil tab 100 mg^ 2 cefpodoxime proxetil tab 200 mg^ 2 cefprozil for susp 125 mg/5ml^

2

cefprozil for susp 250 mg/5ml^

2

cefprozil tab 250 mg^

2

cefprozil tab 500 mg^

2

ceftazidime for inj 1 gm^

2

ceftazidime for inj 2 gm^

2

ceftazidime for inj 6 gm^

2

ceftazidime for iv soln 1 gm^

2

ceftazidime for iv soln 2 gm^

2

CEFTRIAXONE IN ISOOSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 20 mg/ml CEFTRIAXONE IN ISOOSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 40 mg/ml ceftriaxone sodium for inj 250 mg^

4 4 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ceftriaxone sodium for inj 500 mg^ ceftriaxone sodium for inj 1 gm^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina cefoxitin sodium for inj 10 gm^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2

ceftriaxone sodium for inj 2 gm^

2

ceftriaxone sodium for inj 10 gm^

2

ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm^ ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm^ CEFTRIAXONE/DEXTROSE ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm and dextrose 3.74% CEFTRIAXONE/DEXTROSE ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm and dextrose 2.22% cefuroxime axetil tab 250 mg^

2

cefuroxime axetil tab 500 mg^

2

2 4 4 2

2 cefuroxime sodium for inj 750 mg^ cefuroxime sodium for inj 1.5 gm^ 2 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm^ 2 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm^ cephalexin cap 250 mg^

2

cephalexin cap 500 mg^

2

cephalexin cap 750 mg^

2

cephalexin for susp 125 mg/5ml^

2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 9

2015

ciprofloxacin hcl tab 250 mg^

2

clarithromycin tab 500 mg^

2

ciprofloxacin hcl tab 500 mg^

2

clindamycin hcl cap 75 mg^

2

ciprofloxacin hcl tab 750 mg^

2

clindamycin hcl cap 150 mg^

2

ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%)^ ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%)^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 mg^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 mg^

2

clindamycin hcl cap 300 mg^

2

clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml^

2

4 2 2

2 2 2

Terapia Escalonada

2

4

Límites de Cantidad

4

2

Autorización Previa

CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm^ CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml)^ CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml)^ ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml)^ ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml)^ ciprofloxacin hcl tab 100 mg^

Nombre de la Medicina ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w^ ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w^ CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 1 gm/50ml CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 2 gm/50ml clarithromycin for susp 125 mg/5ml^ clarithromycin for susp 250 mg/5ml^ clarithromycin tab sr 24hr 500 mg^ clarithromycin tab 250 mg^

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina cephalexin for susp 250 mg/5ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 4 4 2 2 2 2

2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 10

2015

2 2 2 2 2 2 2 2 5 5 2

demeclocycline hcl tab 300 mg^

2

dicloxacillin sodium cap 250 mg^

2

dicloxacillin sodium cap 500 mg^

2

DIFICID - fidaxomicin tab 200 mg^ doxycycline hyclate cap 50 mg^

5

doxycycline hyclate cap 100 mg^

2

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina doxycycline hyclate for inj 100 mg^ doxycycline hyclate tab 20 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml^ clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml^ clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml^ clindamycin phosphate iv soln 600 mg/4ml^ clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate vaginal cream 2%^ colistimethate sodium for inj 150 mg^ CUBICIN - daptomycin for iv soln 500 mg^ DALVANCE - dalbavancin hcl for iv soln 500 mg demeclocycline hcl tab 150 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2

doxycycline hyclate tab 100 mg^

2

doxycycline monohydrate cap 50 mg^ doxycycline monohydrate cap 75 mg^ doxycycline monohydrate cap 100 mg^ doxycycline monohydrate cap 150 mg^ doxycycline monohydrate tab 50 mg^ doxycycline monohydrate tab 75 mg^ doxycycline monohydrate tab 100 mg^ doxycycline monohydrate tab 150 mg^ E.E.S. GRANULES erythromycin ethylsuccinate for susp 200 mg/5ml^ ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 250 mg^ ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg^ ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg^

2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 11

2015

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina gentamicin in saline inj 1.2 mg/ ml^ gentamicin in saline inj 1.6 mg/ ml^ gentamicin sulfate inj 10 mg/ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ERYPED 200 - erythromycin ethylsuccinate for susp 200 mg/5ml^ ERYPED 400 - erythromycin ethylsuccinate for susp 400 mg/5ml^ ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin lactobionate for inj 500 mg^ ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin lactobionate for inj 1000 mg ERYTHROCIN STEARATE erythromycin stearate tab 250 mg^ ERYTHROMYCIN BASE erythromycin tab 250 mg ERYTHROMYCIN BASE erythromycin tab 500 mg FORTAZ - ceftazidime for inj 500 mg FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 1 gm/50ml FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 2 gm/50ml gentamicin in saline inj 0.8 mg/ ml^ gentamicin in saline inj 1 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2

gentamicin sulfate inj 40 mg/ml^

2

gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ ml^ GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE - gentamicin in saline inj 0.9 mg/ ml^ GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE - gentamicin in saline inj 1.4 mg/ ml^ imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg^ imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg^ INVANZ - ertapenem sodium for inj 1 gm^ INVANZ - ertapenem sodium for iv inj 1 gm KANAMYCIN SULFATE kanamycin sulfate inj 333 mg/ml levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml^

2 4

4

2 2 4 4 4 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 12

2015

2

metronidazole tab 500 mg^

2

minocycline hcl cap 50 mg^

2

minocycline hcl cap 75 mg^

2

minocycline hcl cap 100 mg^

2

minocycline hcl tab 50 mg^

2

minocycline hcl tab 75 mg^

2

minocycline hcl tab 100 mg^

2

moxifloxacin hcl tab 400 mg^

2

NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 2 gm nafcillin sodium for inj 1 gm^

4

nafcillin sodium for inj 2 gm^

2

2

levofloxacin tab 250 mg^

2

levofloxacin tab 500 mg^

2

levofloxacin tab 750 mg^

2

linezolid iv soln 2 mg/ml^

5

linezolid tab 600 mg^

5

MEFOXIN - cefoxitin sodium iv soln 1 gm/50ml in dextrose 2 gm/50ml MEFOXIN - cefoxitin sodium iv soln 2 gm/50ml in dextrose 1.1 gm/50ml meropenem iv for soln 500 mg^

4

2

nafcillin sodium for inj 10 gm^

2

meropenem iv for soln 1 gm^

2

neomycin sulfate tab 500 mg^

2

methenamine hippurate tab 1 gm^ METRO IV - metronidazole in nacl 0.74% iv soln 500 mg/100ml metronidazole cap 375 mg^

2

2

metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml^

2

neomycin-polymyxin b gu irrigation soln^ nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# nitrofurantoin susp 25 mg/5ml#

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

2

levofloxacin oral soln 25 mg/ml^

4

Autorización Previa

2

metronidazole vaginal gel 0.75%^ 2

2

4

BoD

Nombre de la Medicina metronidazole tab 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml^ levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml^ levofloxacin iv soln 25 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

4 2

4

•

4

•

4

•

4

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 13

2015

paromomycin sulfate cap 250 mg^ penicillin g potassium for inj 5000000 unit^ penicillin g potassium for inj 20000000 unit^ PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 20000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 40000 unit/ml in dextrose^ PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 60000 unit/ml in dextrose^ PENICILLIN G SODIUM penicillin g sodium for inj 5000000 unit^ penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml^ penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml^ penicillin v potassium tab 250 mg^

2 2 2 2 4

4

4

4 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina penicillin v potassium tab 500 mg^ piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 2-0.25 gm^ piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 3-0.375 gm^ piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 4-0.5 gm^ SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 200 mg SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 200 mg STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm^ SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg^ sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml^ sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg^ sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg^ SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln 400-80 mg/5ml^ SUPRAX - cefixime cap 400 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ofloxacin tab 400 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 5

•

5 4 4 2 2 2 4

4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 14

2015

4 4 5 4 4 4 4 2

tobramycin sulfate inj 10 mg/ml^

2

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml)^ tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml)^ tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml)^ TOBRAMYCIN SULFATE/ SODIUM - tobramycin sulfate inj 0.8 mg/ml in saline^ trimethoprim tab 100 mg^

2

TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg^

4

2 2 4 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina vancomycin hcl cap 125 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg^ SUPRAX - cefixime chew tab 200 mg^ SYNERCID - quinupristindalfopristin for inj 500 mg (150-350 mg)^ TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 400 mg^ TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg^ TETRACYCLINE HCL tetracycline hcl cap 250 mg TETRACYCLINE HCL tetracycline hcl cap 500 mg tobramycin sulfate for inj 1.2 gm^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5

vancomycin hcl cap 250 mg^

5

vancomycin hcl for inj 500 mg^

2

vancomycin hcl for inj 1000 mg^

2

vancomycin hcl for inj 5000 mg^

2

vancomycin hcl for inj 10 gm^

2

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose inj 500 mg/100ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose inj 750 mg/150ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose inj 1 gm/200ml XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg^

4

ZINACEF - cefuroxime in sterile water inj 1.5 gm/50ml ZOSYN - piperacillin sodtazobactam sod in dex iv soln 2-0.25gm/50ml^ ZOSYN - piperacillin sodtazobactam sod in dex iv soln 4-0.5gm/100ml ZOSYN - piperacillin sodtazobactam sod in dex iv sol 3-0.375gm/50ml^ ZYVOX - linezolid tab 600 mg

4

4 4 5

4 4 4 5

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 15

2015

5 5

•

2 2

BANZEL - rufinamide tab 400 mg

5

CELONTIN - methsuximide cap 300 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 1 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 2 mg^ clonazepam tab 0.5 mg^

carbamazepine cap sr 12hr 100 mg^ carbamazepine cap sr 12hr 200 mg^ carbamazepine cap sr 12hr 300 mg^ carbamazepine chew tab 100 mg^ carbamazepine susp 100 mg/5ml^ carbamazepine tab sr 12hr 200 mg^

2

clonazepam tab 1 mg^

2

clonazepam tab 2 mg^

2

clorazepate dipotassium tab 3.75 mg^ clorazepate dipotassium tab 7.5 mg^ clorazepate dipotassium tab 15 mg^ DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system 10 mg DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system 20 mg

2

• • • •

2

• •

2

• •

4

•

4

•

4 4 4 4 5 4

2 2 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina carbamazepine tab sr 12hr 400 mg^ carbamazepine tab 200 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ZYVOX - linezolid for susp 100 mg/5ml ZYVOX - linezolid iv soln 2 mg/ml Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 200 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 400 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg BANZEL - rufinamide susp 40 mg/ml BANZEL - rufinamide tab 200 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 2

• •

2

• •

2

• •

2

• •

2

• •

2

• • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 16

2015

•

4 4

• •

4

•

4

•

4

•

2

diazepam tab 2 mg^

2

diazepam tab 5 mg^

2

diazepam tab 10 mg^

2

DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg divalproex sodium cap sprinkle 125 mg^ divalproex sodium tab delayed release 125 mg^ divalproex sodium tab delayed release 250 mg^ divalproex sodium tab delayed release 500 mg^ divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg^ divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg^

4 2 2 2 2

• • • •

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ethosuximide cap 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina DIASTAT PEDIATRIC - diazepam rectal gel delivery system 2.5 mg DIAZEPAM - diazepam soln 1 mg/ml DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 2.5 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 10 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 20 mg diazepam conc 5 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

ethosuximide soln 250 mg/5ml^

2

felbamate susp 600 mg/5ml^

2

felbamate tab 400 mg^

2

felbamate tab 600 mg^

2

fosphenytoin sodium inj 100 mg/2ml^ fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml^ FYCOMPA - perampanel tab 2 mg FYCOMPA - perampanel tab 4 mg FYCOMPA - perampanel tab 6 mg FYCOMPA - perampanel tab 8 mg FYCOMPA - perampanel tab 10 mg FYCOMPA - perampanel tab 12 mg gabapentin cap 100 mg^

2

gabapentin cap 300 mg^

2

gabapentin cap 400 mg^

2

2 4 4 4 4 4 4 2

2

gabapentin oral soln 250 mg/5ml^ 2 gabapentin tab 600 mg^

2

2

gabapentin tab 800 mg^

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 17

2015

4 4 4 4 4 4 2

2 2 2 2

levetiracetam tab 1000 mg^

2

LYRICA - pregabalin soln 20 mg/ ml LYRICA - pregabalin cap 25 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 50 mg

3

2

LYRICA - pregabalin cap 75 mg

3

2

LYRICA - pregabalin cap 100 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 150 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 200 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 225 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 300 mg

3

2

lamotrigine tab 100 mg^

2

lamotrigine tab 150 mg^

2

lamotrigine tab 200 mg^

2

Terapia Escalonada

4

levetiracetam tab 750 mg^

2

Límites de Cantidad

4

2

2

Autorización Previa

4

levetiracetam tab 500 mg^

2

BoD

Nombre de la Medicina LEVETIRACETAM - levetiracetam in sodium chloride iv soln 500 mg/100ml LEVETIRACETAM - levetiracetam in sodium chloride iv soln 1000 mg/100ml LEVETIRACETAM - levetiracetam in sodium chloride iv soln 1500 mg/100ml levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml)^ levetiracetam oral soln 100 mg/ ml^ levetiracetam tab 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina GABITRIL - tiagabine hcl tab 12 mg GABITRIL - tiagabine hcl tab 16 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 25 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg lamotrigine orally disintegrating tab 25 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg^ lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg^ lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg^ lamotrigine tab 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 18

2015

4 4

ONFI - clobazam tab 10 mg

4

ONFI - clobazam tab 20 mg

4

oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml)^ oxcarbazepine tab 150 mg^

2

oxcarbazepine tab 300 mg^

2

oxcarbazepine tab 600 mg^

2

PEGANONE - ethotoin tab 250 mg PHENOBARBITAL phenobarbital tab 15 mg# PHENOBARBITAL phenobarbital tab 30 mg# PHENOBARBITAL phenobarbital tab 60 mg# PHENOBARBITAL phenobarbital tab 100 mg# phenobarbital elixir 20 mg/5ml#

4

• • • • • •

4

phenobarbital tab 97.2 mg#

4

phenytoin chew tab 50 mg^

2

phenytoin sodium extended cap 100 mg^ phenytoin sodium extended cap 200 mg^ phenytoin sodium extended cap 300 mg^ phenytoin susp 125 mg/5ml^

2

POTIGA - ezogabine tab 50 mg

4

POTIGA - ezogabine tab 200 mg

4

POTIGA - ezogabine tab 300 mg

4

POTIGA - ezogabine tab 400 mg

4

primidone tab 50 mg^

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

2

4

•

4

•

primidone tab 250 mg^

2

SABRIL - vigabatrin tab 500 mg

4

4

•

4

4

• •

SABRIL - vigabatrin powd pack 500 mg TEGRETOL-XR - carbamazepine tab sr 12hr 100 mg tiagabine hcl tab 2 mg^ tiagabine hcl tab 4 mg^

2

topiramate sprinkle cap 15 mg^

2

topiramate sprinkle cap 25 mg^

2

topiramate tab 25 mg^

2

4

Autorización Previa

2

•

• •

• •

2

4

•

BoD

Nombre de la Medicina phenobarbital tab 64.8 mg#

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

• •

2

PHENOBARBITAL SODIUM 4 phenobarbital sodium inj 65 mg/ ml# phenobarbital sodium inj 130 mg/ 4 ml# 4 phenobarbital tab 16.2 mg# phenobarbital tab 32.4 mg#

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ONFI - clobazam suspension 2.5 mg/ml ONFI - clobazam tab 5 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 19

2015

2

topiramate tab 100 mg^

2

topiramate tab 200 mg^

2

valproate sodium inj 100 mg/ml^

2

valproate sodium syrup 250 mg/5ml^ valproic acid cap 250 mg^

2

VIMPAT - lacosamide tab 50 mg

3

VIMPAT - lacosamide tab 100 mg

3

VIMPAT - lacosamide tab 150 mg

3

VIMPAT - lacosamide tab 200 mg

3

VIMPAT - lacosamide iv inj 200 mg/20ml (10 mg/ml) VIMPAT - lacosamide oral solution 10 mg/ml zonisamide cap 25 mg^

3

zonisamide cap 50 mg^

2

zonisamide cap 100 mg^ Agentes contra la demencia donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg^ donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg^ donepezil hydrochloride tab 5 mg^ donepezil hydrochloride tab 10 mg^

2

2

3 2

2 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina donepezil hydrochloride tab 23 mg^ ergoloid mesylates tab 1 mg#

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina topiramate tab 50 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 3

EXELON - rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr EXELON - rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr EXELON - rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 mg^ galantamine hydrobromide cap sr 24hr 16 mg^ galantamine hydrobromide cap sr 24hr 24 mg^ galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml^ galantamine hydrobromide tab 4 mg^ galantamine hydrobromide tab 8 mg^ galantamine hydrobromide tab 12 mg^ memantine hcl oral solution 2 mg/ ml^ memantine hcl tab 5 mg^

3

memantine hcl tab 10 mg^

2

memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak^

2

•

3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 20

2015

3 3 3 3 3 3 3 3 3

2

rivastigmine tartrate cap 3 mg^

2

rivastigmine tartrate cap 4.5 mg^

2

rivastigmine tartrate cap 6 mg^

2

rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr^ rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr^

2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr^ Medicamentos antidepresivos ABILIFY - aripiprazole tab 2 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina NAMENDA - memantine hcl oral solution 2 mg/ml NAMENDA - memantine hcl tab 5 mg NAMENDA - memantine hcl tab 10 mg NAMENDA TITRATION PAK memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak NAMENDA XR - memantine hcl cap sr 24hr 7 mg NAMENDA XR - memantine hcl cap sr 24hr 14 mg NAMENDA XR - memantine hcl cap sr 24hr 21 mg NAMENDA XR - memantine hcl cap sr 24hr 28 mg NAMENDA XR TITRATION PACK - memantine hcl cap sr 24hr 7 mg & 14 mg & 21 mg & 28 mg pack rivastigmine tartrate cap 1.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

ABILIFY - aripiprazole tab 5 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 10 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 15 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 20 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 30 mg

5

ABILIFY MAINTENA aripiprazole im for extended release susp 300 mg ABILIFY MAINTENA aripiprazole im for extended release susp 400 mg amitriptyline hcl tab 10 mg#

5

• • • • • • •

5

•

amitriptyline hcl tab 25 mg#

4

amitriptyline hcl tab 50 mg#

4

amitriptyline hcl tab 75 mg#

4

amitriptyline hcl tab 100 mg#

4

amitriptyline hcl tab 150 mg#

4

AMOXAPINE - amoxapine tab 25 mg AMOXAPINE - amoxapine tab 50 mg AMOXAPINE - amoxapine tab 100 mg

4

5

4

• • • • • •

4 4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 21

2015

4 5 5

• •

5

•

5

2

•

2

•

2

bupropion hcl tab 100 mg^

2

citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml^ citalopram hydrobromide tab 10 mg^ citalopram hydrobromide tab 20 mg^ citalopram hydrobromide tab 40 mg^ clomipramine hcl cap 25 mg#

1

• • •

1

•

1

•

1

•

clomipramine hcl cap 50 mg#

4

clomipramine hcl cap 75 mg#

4

desipramine hcl tab 10 mg^

2

desipramine hcl tab 25 mg^

2

desipramine hcl tab 50 mg^

2

desipramine hcl tab 75 mg^

2

aripiprazole tab 5 mg^

5

aripiprazole tab 10 mg^

5

aripiprazole tab 15 mg^

5

aripiprazole tab 20 mg^

5

aripiprazole tab 30 mg^

5

BRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 5 mg BRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 10 mg BRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 20 mg bupropion hcl tab sr 12hr 100 mg^ bupropion hcl tab sr 12hr 150 mg^ bupropion hcl tab sr 12hr 200 mg^

4

• • • • • • •

4

•

4

•

2

•

desipramine hcl tab 100 mg^

2 2

2

•

desipramine hcl tab 150 mg^

4

•

2

•

DOXEPIN HCL - doxepin hcl cap 75 mg# doxepin hcl cap 10 mg#

4

doxepin hcl cap 25 mg#

4

• •

4

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina bupropion hcl tab sr 24hr 150 mg^ bupropion hcl tab sr 24hr 300 mg^ bupropion hcl tab 75 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina AMOXAPINE - amoxapine tab 150 mg ARIPIPRAZOLE ODT aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg ARIPIPRAZOLE ODT aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg aripiprazole oral solution 1 mg/ ml^ aripiprazole tab 2 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 22

2015

4

doxepin hcl cap 100 mg#

4

doxepin hcl cap 150 mg#

4

doxepin hcl conc 10 mg/ml#

4

duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg^ EMSAM - selegiline td patch 24hr 6 mg/24hr EMSAM - selegiline td patch 24hr 9 mg/24hr EMSAM - selegiline td patch 24hr 12 mg/24hr escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml^ escitalopram oxalate tab 5 mg^

2

escitalopram oxalate tab 10 mg^

2

escitalopram oxalate tab 20 mg^

2

FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 20 mg FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 40 mg FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 80 mg

• • • •

•

2

•

2

•

•

4

•

2

•

2

• • • • • • • • •

fluoxetine hcl cap 20 mg^

2

fluoxetine hcl cap 40 mg^

2

fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml^ 2 fluoxetine hcl tab 10 mg^

2

5

fluoxetine hcl tab 20 mg^

2

fluvoxamine maleate tab 25 mg^

2

fluvoxamine maleate tab 50 mg^

2

2

•

fluvoxamine maleate tab 100 mg^ 2 4

2

imipramine hcl tab 25 mg#

4

imipramine hcl tab 50 mg#

4

4

•

4

•

MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 25 mg MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 50 mg MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 75 mg MARPLAN - isocarboxazid tab 10 mg

4

4

• • • •

imipramine hcl tab 10 mg#

• • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

4

5

5

BoD

Nombre de la Medicina FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 120 mg FETZIMA TITRATION PACK levomilnacipran hcl cap sr 24hr 20 & 40 mg therapy pack fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg^ fluoxetine hcl cap 10 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina doxepin hcl cap 50 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

4

•

4

•

4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 23

2015

2

•

2

•

2

•

2

• • • •

2

•

2

• •

paroxetine hcl tab sr 24hr 37.5 mg^ paroxetine hcl tab 10 mg^

2

paroxetine hcl tab 20 mg^

2

paroxetine hcl tab 30 mg^

2

paroxetine hcl tab 40 mg^

2

PAXIL - paroxetine hcl oral susp 10 mg/5ml phenelzine sulfate tab 15 mg^

4

4

•

4

•

4

•

mirtazapine tab 30 mg^

2

mirtazapine tab 45 mg^

2

NEFAZODONE HCL nefazodone hcl tab 100 mg NEFAZODONE HCL nefazodone hcl tab 150 mg NEFAZODONE HCL nefazodone hcl tab 200 mg nefazodone hcl tab 50 mg^

4

nefazodone hcl tab 250 mg^

2

NORTRIPTYLINE HCL nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml nortriptyline hcl cap 10 mg^

4 2

PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 25 mg PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 50 mg PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 100 mg protriptyline hcl tab 5 mg^

nortriptyline hcl cap 25 mg^

2

protriptyline hcl tab 10 mg^

2

nortriptyline hcl cap 50 mg^

2

quetiapine fumarate tab 25 mg^

2

nortriptyline hcl cap 75 mg^

2

quetiapine fumarate tab 50 mg^

2

OLEPTRO - trazodone hcl tab sr 24hr 150 mg

4

quetiapine fumarate tab 100 mg^

2

quetiapine fumarate tab 200 mg^

2

quetiapine fumarate tab 300 mg^

2

2

•

2

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

•

2

4

Autorización Previa

4

mirtazapine tab 15 mg^

4

BoD

Nombre de la Medicina OLEPTRO - trazodone hcl tab sr 24hr 300 mg paroxetine hcl tab sr 24hr 12.5 mg^ paroxetine hcl tab sr 24hr 25 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg^ mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg^ mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg^ mirtazapine tab 7.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • • •

2

• • • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 24

2015

REXULTI - brexpiprazole tab 0.25 mg REXULTI - brexpiprazole tab 0.5 mg REXULTI - brexpiprazole tab 1 mg REXULTI - brexpiprazole tab 2 mg REXULTI - brexpiprazole tab 3 mg REXULTI - brexpiprazole tab 4 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 150 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 200 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 300 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 400 mg sertraline hcl oral conc 20 mg/ml^

5

• •

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

3

sertraline hcl tab 25 mg^

1

sertraline hcl tab 50 mg^

1

sertraline hcl tab 100 mg^

1

2

4

•

4

•

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina SURMONTIL - trimipramine maleate cap 25 mg# SURMONTIL - trimipramine maleate cap 50 mg# SURMONTIL - trimipramine maleate cap 100 mg# tranylcypromine sulfate tab 10 mg^ trazodone hcl tab 50 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina quetiapine fumarate tab 400 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2

trazodone hcl tab 100 mg^

2

trazodone hcl tab 150 mg^

2

trazodone hcl tab 300 mg^

2

•

trimipramine maleate cap 25 mg#

4

trimipramine maleate cap 50 mg#

4

3

•

4

3

•

3

•

3

•

2

• • • •

trimipramine maleate cap 100 mg# venlafaxine hcl cap sr 24hr 37.5 mg^ venlafaxine hcl cap sr 24hr 75 mg^ venlafaxine hcl cap sr 24hr 150 mg^ venlafaxine hcl tab sr 24hr 37.5 mg^ venlafaxine hcl tab sr 24hr 75 mg^ venlafaxine hcl tab sr 24hr 150 mg^

• • •

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 25

2015

venlafaxine hcl tab 37.5 mg^

2

venlafaxine hcl tab 50 mg^

2

venlafaxine hcl tab 75 mg^

2

venlafaxine hcl tab 100 mg^

2

VIIBRYD - vilazodone hcl tab 10 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab 20 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab 40 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab starter kit 10 (7) & 20 (7) & 40 (16) mg VIIBRYD STARTER PACK vilazodone hcl tab starter kit 10 (7) & 20 (23) mg Medicamentos antieméticos ALOXI - palonosetron hcl iv soln 0.25 mg/5ml CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine hcl inj 25 mg/ml CHLORPROMAZINE HCL - chlorpromazine hcl inj 50 mg/2ml chlorpromazine hcl tab 10 mg^

4

• • • • • •

4

•

4

•

4

•

4

•

chlorpromazine hcl tab 25 mg^

2

chlorpromazine hcl tab 50 mg^

2

2

4 4 4 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina chlorpromazine hcl tab 100 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina venlafaxine hcl tab 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

chlorpromazine hcl tab 200 mg^

2

diphenhydramine hcl inj 50 mg/ ml^ dronabinol cap 2.5 mg^

2 2

X

dronabinol cap 5 mg^

2

X

dronabinol cap 10 mg^

2

X

EMEND - aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg EMEND - fosaprepitant dimeglumine for iv infusion 150 mg EMEND - aprepitant capsule 40 mg EMEND - aprepitant capsule 80 mg EMEND - aprepitant capsule 125 mg granisetron hcl tab 1 mg^

3

X

4 3

X

3

X

3

X

2

X

hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml# 4 hydroxyzine hcl tab 10 mg#

4

hydroxyzine hcl tab 25 mg#

4

hydroxyzine hcl tab 50 mg#

4

meclizine hcl tab 12.5 mg^

2

meclizine hcl tab 25 mg^

2

metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml)^

2

• • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 26

2015

2

metoclopramide hcl tab 10 mg^

2

ondansetron hcl inj 4 mg/2ml (2 mg/ml)^ ondansetron hcl inj 40 mg/20ml (2 mg/ml)^ ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml^ ondansetron hcl tab 4 mg^

2 2 2

X

2

X

ondansetron hcl tab 8 mg^

2

X

ondansetron hcl tab 24 mg^

2

X

ondansetron orally disintegrating tab 4 mg^ ondansetron orally disintegrating tab 8 mg^ perphenazine tab 2 mg^

2

X

2

X

perphenazine tab 4 mg^

2

perphenazine tab 8 mg^

2

perphenazine tab 16 mg^

2

prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml^ prochlorperazine maleate tab 5 mg^ prochlorperazine maleate tab 10 mg^ prochlorperazine suppos 25 mg^

2

2

2 2 2

4

•

4

• •

promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml# promethazine hcl tab 12.5 mg#

4

promethazine hcl tab 25 mg#

4

promethazine hcl tab 50 mg#

4

SANCUSO - granisetron td patch 3.1 mg/24hr (contains 34.3 mg) Medicamentos antimicóticos AMBISOME - amphotericin b liposome iv for susp 50 mg AMPHOTERICIN B amphotericin b for inj 50 mg CANCIDAS - caspofungin acetate for iv soln 50 mg CANCIDAS - caspofungin acetate for iv soln 70 mg clotrimazole troche 10 mg^

4

CRESEMBA - isavuconazonium sulfate cap 186 mg CRESEMBA - isavuconazonium sulfate for iv soln 372 mg fluconazole for susp 10 mg/ml^

5

•

5

•

fluconazole for susp 40 mg/ml^

2

fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml^

2

• • •

4

5

X

4

X

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina promethazine hcl suppos 12.5 mg# promethazine hcl suppos 25 mg#

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina metoclopramide hcl tab 5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

5 5 2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 27

2015

2 4 2 2 2

fluconazole tab 100 mg^

2

fluconazole tab 150 mg^

2

fluconazole tab 200 mg^

2

flucytosine cap 250 mg^

5

flucytosine cap 500 mg^

5

griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml^ griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg^ griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg^ itraconazole cap 100 mg^

2

ketoconazole tab 200 mg^

2

MYCAMINE - micafungin sodium for iv soln 50 mg MYCAMINE - micafungin sodium for iv soln 100 mg

4

2 2 2

5

5

•

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina NOXAFIL - posaconazole susp 40 mg/ml NOXAFIL - posaconazole iv soln 300 mg/16.7ml (18 mg/ml) nystatin susp 100000 unit/ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml^ FLUCONAZOLE IN NACL fluconazole in nacl 0.9% inj 100 mg/50ml fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml^ fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml^ fluconazole tab 50 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

nystatin tab 500000 unit^

2

terbinafine hcl tab 250 mg^

2

terconazole vaginal cream 0.4%^

2

terconazole vaginal cream 0.8%^

2

terconazole vaginal suppos 80 mg^ voriconazole for inj 200 mg^

2

voriconazole for susp 40 mg/ml^

5

voriconazole tab 50 mg^

5

voriconazole tab 200 mg^ Agentes contra la gota allopurinol tab 100 mg^

5

allopurinol tab 300 mg^

2

2

• • • •

2

ALOPRIM - allopurinol sodium for 4 inj 500 mg 2 colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg^ COLCRYS - colchicine tab 0.6 mg 3 probenecid tab 500 mg^

2

ULORIC - febuxostat tab 40 mg

3

ULORIC - febuxostat tab 80 mg

3

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 28

2015

3

•

3

•

3

2

etodolac tab sr 24hr 600 mg^

2

etodolac tab 400 mg^

2

•

etodolac tab 500 mg^

2 2

3

•

flurbiprofen tab 50 mg^ flurbiprofen tab 100 mg^

2

2

• • • •

ibuprofen susp 100 mg/5ml^

2

ibuprofen tab 400 mg^

2

ibuprofen tab 600 mg^

2

ibuprofen tab 800 mg^

2

ketoprofen cap 50 mg^

2

ketoprofen cap 75 mg^

2

meloxicam tab 7.5 mg^

2

meloxicam tab 15 mg^

2

nabumetone tab 500 mg^

2

nabumetone tab 750 mg^

2

naproxen sodium tab 275 mg^

2

naproxen sodium tab 550 mg^

2

naproxen susp 125 mg/5ml^

2

naproxen tab ec 375 mg^

2

2

naproxen tab ec 500 mg^

2

naproxen tab 250 mg^

2

celecoxib cap 100 mg^

2

celecoxib cap 200 mg^

2

celecoxib cap 400 mg^

2

diclofenac potassium tab 50 mg^

2

diclofenac sodium tab delayed release 25 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 75 mg^ diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg^ etodolac cap 200 mg^

2

2

naproxen tab 375 mg^

2

etodolac cap 300 mg^

2

naproxen tab 500 mg^

2

2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

2

etodolac tab sr 24hr 500 mg^

2

BoD

Nombre de la Medicina etodolac tab sr 24hr 400 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Agentes antiinflamatorios CELEBREX - celecoxib cap 50 mg CELEBREX - celecoxib cap 100 mg CELEBREX - celecoxib cap 200 mg CELEBREX - celecoxib cap 400 mg celecoxib cap 50 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 29

2015

2

piroxicam cap 10 mg^

2

piroxicam cap 20 mg^

2

sulindac tab 150 mg^

2

sulindac tab 200 mg^

2

tolmetin sodium cap 400 mg^

2

VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% Agentes contra las migrañas butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-300-40-30 mg# butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-325-40-30 mg# butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-40-30 mg# divalproex sodium cap sprinkle 125 mg^ divalproex sodium tab delayed release 125 mg^ divalproex sodium tab delayed release 250 mg^ divalproex sodium tab delayed release 500 mg^ divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg^ divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg^

3

•

4

• •

4

• •

4

• •

2 2 2 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina MIGERGOT - ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg MIGRANAL - dihydroergotamine mesylate nasal spray 4 mg/ml^ naratriptan hcl tab 1 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina oxaprozin tab 600 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 3 2

• •

naratriptan hcl tab 2.5 mg^

2

propranolol hcl cap sr 24hr 60 mg^ propranolol hcl cap sr 24hr 80 mg^ propranolol hcl cap sr 24hr 120 mg^ propranolol hcl cap sr 24hr 160 mg^ propranolol hcl inj 1 mg/ml^

2

propranolol hcl tab 10 mg^

2

propranolol hcl tab 20 mg^

2

propranolol hcl tab 40 mg^

2

propranolol hcl tab 60 mg^

2

propranolol hcl tab 80 mg^

2

rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 mg^ rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 mg^ rizatriptan benzoate tab 5 mg^

2

•

2

•

2

rizatriptan benzoate tab 10 mg^

2

• •

2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 30

2015

4 4

2 2 2 2

sumatriptan succinate tab 100 mg^ TIMOLOL MALEATE - timolol maleate tab 5 mg TIMOLOL MALEATE - timolol maleate tab 10 mg TIMOLOL MALEATE - timolol maleate tab 20 mg topiramate sprinkle cap 15 mg^

2

topiramate sprinkle cap 25 mg^

2

4 4 4 2

• • •

Terapia Escalonada

2

Límites de Cantidad

topiramate tab 100 mg^

Autorización Previa

2

BoD

•

topiramate tab 50 mg^

2

sumatriptan succinate tab 50 mg^ 2

Nivel de la Medicina

•

Nombre de la Medicina topiramate tab 25 mg^

2

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SUMATRIPTAN - sumatriptan nasal spray 5 mg/act SUMATRIPTAN - sumatriptan nasal spray 20 mg/act SUMATRIPTAN SUCCINATE sumatriptan succinate solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml^ sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml^ sumatriptan succinate solution auto-injector 4 mg/0.5ml^ sumatriptan succinate solution auto-injector 6 mg/0.5ml^ sumatriptan succinate solution cartridge 4 mg/0.5ml^ sumatriptan succinate solution cartridge 6 mg/0.5ml^ sumatriptan succinate tab 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

2 topiramate tab 200 mg^ Agentes antimiasténicos GUANIDINE HCL - guanidine hcl 4 tab 125 mg MESTINON - pyridostigmine 4 bromide syrup 60 mg/5ml MESTINON TIMESPAN 3 pyridostigmine bromide tab cr 180 mg 2 pyridostigmine bromide tab cr 180 mg^ 2 pyridostigmine bromide tab 60 mg^ Medicamentos antimicobacteriales CAPASTAT SULFATE 4 capreomycin sulfate for inj 1 gm CYCLOSERINE - cycloserine cap 4 250 mg DAPSONE - dapsone tab 25 mg^ 2 DAPSONE - dapsone tab 100 mg^ ethambutol hcl tab 100 mg^

2

ethambutol hcl tab 400 mg^

2

2

ISONIAZID - isoniazid inj 100 mg/ 4 ml

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 31

2015

2

isoniazid tab 300 mg^

2

PASER - aminosalicylic acid cr granules packet 4 gm PRIFTIN - rifapentine tab 150 mg

4

pyrazinamide tab 500 mg^

2

rifabutin cap 150 mg^

2

rifampin cap 150 mg^

2

rifampin cap 300 mg^

2

rifampin for inj 600 mg^

2

SEROMYCIN - cycloserine cap 250 mg TRECATOR - ethionamide tab 250 mg Medicamentos antineoplásicos ABRAXANE - paclitaxel proteinbound particles for iv susp 100 mg AFINITOR - everolimus tab 2.5 mg AFINITOR - everolimus tab 5 mg

4

4

4

5 5 5

AFINITOR - everolimus tab 5 7.5 mg AFINITOR - everolimus tab 10 mg 5 AFINITOR DISPERZ - everolimus 5 tab for oral susp 2 mg AFINITOR DISPERZ - everolimus 5 tab for oral susp 3 mg

• • • • • • • • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 5 mg ALIMTA - pemetrexed disodium for iv soln 100 mg ALIMTA - pemetrexed disodium for iv soln 500 mg amifostine crystalline for inj 500 mg^ anastrozole tab 1 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina isoniazid tab 100 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• •

5 5 5 5 2

ARRANON - nelarabine iv soln 5 mg/ml ARZERRA - ofatumumab conc for iv infusion 100 mg/5ml* ARZERRA - ofatumumab conc for iv infusion 1000 mg/50ml* AVASTIN - bevacizumab iv soln 100 mg/4ml (for infusion)* AVASTIN - bevacizumab iv soln 400 mg/16ml (for infusion)* azacitidine for inj 100 mg^

5

BELEODAQ - belinostat for iv inj 500 mg bexarotene cap 75 mg^

5

bicalutamide tab 50 mg^

2

BICNU - carmustine for inj 100 mg bleomycin sulfate for inj 15 unit^

4 2

X

bleomycin sulfate for inj 30 unit^

2

X

5 5 5 5 5

•

5

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 32

2015

BOSULIF - bosutinib tab 500 mg

5

• • • •

5 5

BUSULFEX - busulfan inj 6 mg/ml 5 CAPRELSA - vandetanib tab 100 mg* CAPRELSA - vandetanib tab 300 mg* carboplatin iv soln 50 mg/5ml^

5

• •

5

• •

carboplatin iv soln 150 mg/15ml^

2

carboplatin iv soln 450 mg/45ml^

2

carboplatin iv soln 600 mg/60ml^

2

CISPLATIN - cisplatin inj 200 mg/200ml (1 mg/ml)^ cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ ml)^ cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ ml)^ cladribine inj 1 mg/ml^

2

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

5 4

X

4

X

2

cyclophosphamide for inj 2 gm^

2

CYRAMZA - ramucirumab iv soln 100 mg/10ml (for infusion) CYRAMZA - ramucirumab iv soln 500 mg/50ml (for infusion) cytarabine inj pf 20 mg/ml^

5

2

X

cytarabine inj pf 100 mg/ml^

2

X

cytarabine inj 20 mg/ml^

2

X

DACARBAZINE - dacarbazine for inj 100 mg dacarbazine for inj 200 mg^

4

• •

daunorubicin hcl for inj 20 mg^

2

daunorubicin hcl inj 5 mg/ml^

2

• •

DAUNOXOME - daunorubicin citrate liposome inj 2 mg/ml decitabine for inj 50 mg^

5

X

Autorización Previa

Nivel de la Medicina

BoD

• •

5

2

2

CLOLAR - clofarabine iv soln 5 1 mg/ml COMETRIQ - cabozantinib s5 malate cap 3 x 20 mg (60 mg dose) kit* COMETRIQ - cabozantinib s-mal 5 cap 1 x 80 mg & 1 x 20 mg (100 dose) kit*

Nombre de la Medicina COMETRIQ - cabozantinib s-mal cap 1 x 80 mg & 3 x 20 mg (140 dose) kit* COSMEGEN - dactinomycin for inj 0.5 mg CYCLOPHOSPHAMIDE cyclophosphamide cap 25 mg CYCLOPHOSPHAMIDE cyclophosphamide cap 50 mg cyclophosphamide for inj 500 mg^ cyclophosphamide for inj 1 gm^

2

5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina BLINCYTO - blinatumomab for iv infusion 35 mcg BOSULIF - bosutinib tab 100 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5

2

5

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 33

2015

dexrazoxane for inj 500 mg^

5

DOCEFREZ - docetaxel for inj 20 mg DOCEFREZ - docetaxel for inj 80 mg DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 20 mg/ml DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ml) DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 140 mg/7ml (20 mg/ml) DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 20 mg/2ml DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 80 mg/8ml DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 160 mg/16ml DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 200 mg/20ml docetaxel for inj conc 20 mg/ml^

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ml)^ DOXIL - doxorubicin hcl liposomal 4 inj (for iv infusion) 2 mg/ml 2 doxorubicin hcl for inj 10 mg^

X

doxorubicin hcl for inj 50 mg^

2

X

doxorubicin hcl inj 2 mg/ml^

2

X

X

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

2

Autorización Previa

BoD

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Nombre de la Medicina doxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) 2 mg/ml^ ELITEK - rasburicase for iv soln 1.5 mg ELITEK - rasburicase for iv soln 7.5 mg EMCYT - estramustine phosphate sodium cap 140 mg epirubicin hcl iv soln 50 mg/25ml (2 mg/ml)^ epirubicin hcl iv soln 200 mg/100ml (2 mg/ml)^ ERBITUX - cetuximab iv soln 100 mg/50ml (2 mg/ml) ERBITUX - cetuximab iv soln 200 mg/100ml (2 mg/ml) ERIVEDGE - vismodegib cap 150 mg* ERWINAZE - asparaginase erwinia chrysanthemi for inj 10000 unit ETOPOPHOS - etoposide phosphate iv for inj 100 mg etoposide inj 100 mg/5ml (20 mg/ ml)^ etoposide inj 500 mg/25ml (20 mg/ml)^ etoposide inj 1 gm/50ml (20 mg/ ml)^

Nivel de la Medicina

5

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina dexrazoxane for inj 250 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 4 2 2 5 5 5

• •

5 4 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 34

2015

2

FARESTON - toremifene citrate tab 60 mg FARYDAK - panobinostat lactate cap 10 mg FARYDAK - panobinostat lactate cap 15 mg FARYDAK - panobinostat lactate cap 20 mg FASLODEX - fulvestrant inj 250 mg/5ml FLUDARABINE PHOSPHATE - fludarabine phosphate inj 25 mg/ml^ fludarabine phosphate for inj 50 mg^ fludarabine phosphate inj 25 mg/ ml^ fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 mg/ml)^ fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 mg/ ml)^ fluorouracil inj 2.5 gm/50ml (50 mg/ml)^ fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 mg/ml)^ flutamide cap 125 mg^

5

FOLOTYN - pralatrexate iv inj 20 mg/ml

5

5

• •

5

• •

5

• •

5 2 2 2 2

X

2

X

2

X

2

X

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina FOLOTYN - pralatrexate iv inj 40 mg/2ml GAZYVA - obinutuzumab soln for iv infusion 1000 mg/40ml (25 mg/ml) GEMCITABINE - gemcitabine hcl inj 200 mg/5.26ml (38 mg/ml) GEMCITABINE - gemcitabine hcl inj 1 gm/26.3ml (38 mg/ml) GEMCITABINE - gemcitabine hcl inj 2 gm/52.6ml (38 mg/ml) gemcitabine hcl for inj 200 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina exemestane tab 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 5 5 5 5

gemcitabine hcl for inj 1 gm^

5

gemcitabine hcl for inj 2 gm^

5

GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 20 mg GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 30 mg GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 40 mg GLEEVEC - imatinib mesylate tab 100 mg GLEEVEC - imatinib mesylate tab 400 mg GLEOSTINE - lomustine cap 10 mg GLEOSTINE - lomustine cap 40 mg

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

4 4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 35

2015

4 5 5 5 2

•

IBRANCE - palbociclib cap 100 mg IBRANCE - palbociclib cap 125 mg ICLUSIG - ponatinib hcl tab 15 mg ICLUSIG - ponatinib hcl tab 45 mg idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml)^ idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 mg/ml)^ idarubicin hcl iv inj 20 mg/20ml (1 mg/ml)^ IFEX - ifosfamide for inj 3 gm

5

• • • •

5

• •

5

• •

5

• •

IFOSFAMIDE - ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml)^ IFOSFAMIDE - ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml)^

2

IBRANCE - palbociclib cap 75 mg 5

5 5 5 4

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina IFOSFAMIDE - ifosfamide for inj 3 gm ifosfamide for inj 1 gm^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina GLEOSTINE - lomustine cap 100 mg HALAVEN - eribulin mesylate inj 1 mg/2ml (0.5 mg/ml) HERCEPTIN - trastuzumab for iv soln 440 mg HEXALEN - altretamine cap 50 mg hydroxyurea cap 500 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 2

ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml)^ ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml)^ IMBRUVICA - ibrutinib cap 140 mg INLYTA - axitinib tab 1 mg*

2

INLYTA - axitinib tab 5 mg*

5

IRESSA - gefitinib tab 250 mg

5

IRINOTECAN - irinotecan hcl inj 500 mg/25ml (20 mg/ml)^ irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 mg/ml)^ irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ml)^ ISTODAX - romidepsin for iv inj 10 mg IXEMPRA KIT - ixabepilone for iv infusion 15 mg IXEMPRA KIT - ixabepilone for iv infusion 45 mg JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 5 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 10 mg*

2

2 5

• •

5

• • • • • •

2 2 5 5 5 5

• •

5

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 36

2015

5

• •

5

• •

5

• •

5 5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4 4 2

leucovorin calcium for inj 200 mg^ 2 leucovorin calcium for inj 350 mg^ 2

5

leucovorin calcium tab 5 mg^

2

leucovorin calcium tab 25 mg^

2

5

LEUKERAN - chlorambucil tab 2 mg LOMUSTINE - lomustine cap 10 mg LOMUSTINE - lomustine cap 40 mg LOMUSTINE - lomustine cap 100 mg LONSURF - trifluridine-tipiracil tab 15-6.14 mg LONSURF - trifluridine-tipiracil tab 20-8.19 mg LYNPARZA - olaparib cap 50 mg

3

MATULANE - procarbazine hcl cap 50 mg*

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

2

Autorización Previa

4

leucovorin calcium for inj 100 mg^ 2

5

5

BoD

Nombre de la Medicina LEUCOVORIN CALCIUM leucovorin calcium tab 10 mg^ LEUCOVORIN CALCIUM leucovorin calcium tab 15 mg^ LEUCOVORIN CALCIUM leucovorin calcium for inj 500 mg leucovorin calcium for inj 50 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 15 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 20 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 25 mg* JEVTANA - cabazitaxel inj 60 mg/1.5ml (for iv infusion) KADCYLA - ado-trastuzumab emtansine for iv soln 100 mg KADCYLA - ado-trastuzumab emtansine for iv soln 160 mg KEYTRUDA - pembrolizumab iv soln 100 mg/4ml (25 mg/ml) KEYTRUDA - pembrolizumab for iv soln 50 mg LENVIMA 10MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 mg LENVIMA 14MG DAILY DOSE lenvatinib cap therapy pack 10 & 4 mg LENVIMA 20MG DAILY DOSE lenvatinib cap therapy pack 10 (2) mg LENVIMA 24MG DAILY DOSE lenvatinib cap therapy pack 10 (2) & 4 mg letrozole tab 2.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 4 5

• •

5

• •

5

• • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 37

2015

5

• •

5

• •

5

mercaptopurine tab 50 mg^

2

mesna inj 100 mg/ml^

2

MESNEX - mesna tab 400 mg

4

methotrexate sodium for inj 1 gm^ 2 methotrexate sodium inj pf 25 mg/ 2 ml^ 2 methotrexate sodium inj 25 mg/ ml^ methotrexate sodium tab 2.5 mg^ 2 mitomycin for iv soln 5 mg^

2

mitomycin for iv soln 20 mg^

2

mitomycin for iv soln 40 mg^

2

mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ml)^ mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ml)^ mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ml)^ MUSTARGEN - mechlorethamine hcl for inj 10 mg NEXAVAR - sorafenib tosylate tab 200 mg*

2

X

2 2 4 5

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina NILANDRON - nilutamide tab 150 mg NIPENT - pentostatin for inj 10 mg ODOMZO - sonidegib phosphate cap 200 mg ONCASPAR - pegaspargase inj 750 unit/ml OPDIVO - nivolumab iv soln 40 mg/4ml OPDIVO - nivolumab iv soln 100 mg/10ml oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina MEKINIST - trametinib dimethyl sulfoxide tab 0.5 mg MEKINIST - trametinib dimethyl sulfoxide tab 2 mg melphalan hcl for inj 50 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 5 5

• •

5 5 5 5

oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml^

5

oxaliplatin for iv inj 50 mg^

5

oxaliplatin for iv inj 100 mg^

5

paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml)^ paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml)^ paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml)^ PANRETIN - alitretinoin gel 0.1%

2 2 2 5

PERJETA - pertuzumab soln for 5 iv infusion 420 mg/14ml (30 mg/ ml)* POMALYST - pomalidomide cap 5 1 mg*

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 38

2015

5

5

• •

SPRYCEL - dasatinib tab 100 mg

5

SPRYCEL - dasatinib tab 140 mg

5

STIVARGA - regorafenib tab 40 mg* SUTENT - sunitinib malate cap 12.5 mg SUTENT - sunitinib malate cap 25 mg SUTENT - sunitinib malate cap 37.5 mg SUTENT - sunitinib malate cap 50 mg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 200 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 600 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 4 x 200 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 4 x 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 4 x 600 mcg

5 5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5 5 5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5

•

5

•

4 5

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

SPRYCEL - dasatinib tab 80 mg

5

BoD

Autorización Previa

Nivel de la Medicina 5

Terapia Escalonada

• •

SPRYCEL - dasatinib tab 70 mg

• • • • • •

Autorización Previa

5

• • • • • •

BoD

• •

Nombre de la Medicina SPRYCEL - dasatinib tab 50 mg

5

Límites de Cantidad

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina POMALYST - pomalidomide cap 2 mg* POMALYST - pomalidomide cap 3 mg* POMALYST - pomalidomide cap 4 mg* PROLEUKIN - aldesleukin for iv soln 22000000 unit PURIXAN - mercaptopurine susp 2000 mg/100ml (20 mg/ml) REVLIMID - lenalidomide caps 2.5 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 5 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 10 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 15 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 20 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 25 mg* RITUXAN - rituximab iv soln 100 mg/10ml* RITUXAN - rituximab iv soln 500 mg/50ml* SOLTAMOX - tamoxifen citrate oral soln 10 mg/5ml SPRYCEL - dasatinib tab 20 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 39

2015

5 5 5 4

TAFINLAR - dabrafenib mesylate cap 50 mg TAFINLAR - dabrafenib mesylate cap 75 mg tamoxifen citrate tab 10 mg^

5

• •

5

• •

tamoxifen citrate tab 20 mg^

2

TARCEVA - erlotinib hcl tab 25 mg TARCEVA - erlotinib hcl tab 100 mg TARCEVA - erlotinib hcl tab 150 mg TARGRETIN - bexarotene cap 75 mg TARGRETIN - bexarotene gel 1%

5

• •

5

• •

5

• •

5

•

TASIGNA - nilotinib hcl cap 150 mg TASIGNA - nilotinib hcl cap 200 mg TAXOTERE - docetaxel for inj conc 20 mg/ml

5

• •

5

• •

2

5

5

TORISEL - temsirolimus soln for iv infusion 25 mg/ml TREANDA - bendamustine hcl iv soln 45 mg/0.5ml (90 mg/ml) TREANDA - bendamustine hcl iv soln 180 mg/2ml (90 mg/ml) TREANDA - bendamustine hcl for iv soln 25 mg TREANDA - bendamustine hcl for iv soln 100 mg tretinoin cap 10 mg^

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina TAXOTERE - docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ml) TEMODAR - temozolomide for iv soln 100 mg THALOMID - thalidomide cap 50 mg THALOMID - thalidomide cap 100 mg THALOMID - thalidomide cap 150 mg THALOMID - thalidomide cap 200 mg THIOTEPA - thiotepa for inj 15 mg TOPOTECAN HCL - topotecan hcl inj 4 mg/4ml (for infusion) topotecan hcl for inj 4 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SYLVANT - siltuximab for iv infusion 100 mg SYLVANT - siltuximab for iv infusion 400 mg SYNRIBO - omacetaxine mepesuccinate for inj 3.5 mg TABLOID - thioguanine tab 40 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

5 5 5 5 5 5 5 5 5

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 40

2015

vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml^

• •

5 5 4 5 5 5 4

X

2 2

XALKORI - crizotinib cap 250 mg* 5 5 5

• • • • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina YERVOY - ipilimumab soln for iv infusion 200 mg/40ml (5 mg/ ml)* ZALTRAP - ziv-aflibercept iv soln 100 mg/4ml (for infusion) ZALTRAP - ziv-aflibercept iv soln 200 mg/8ml (for infusion) ZANOSAR - streptozocin for inj 1 gm ZELBORAF - vemurafenib tab 240 mg* ZOLINZA - vorinostat cap 100 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

4

vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml 2 (10 mg/ml)^ VOTRIENT - pazopanib hcl tab 5 200 mg* XALKORI - crizotinib cap 200 mg* 5 XTANDI - enzalutamide cap 40 mg* YERVOY - ipilimumab soln for iv infusion 50 mg/10ml (5 mg/ml)*

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina TRISENOX - arsenic trioxide inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) TYKERB - lapatinib ditosylate tab 250 mg* UNITUXIN - dinutuximab iv soln 17.5 mg/5ml (3.5 mg/ml) UVADEX - methoxsalen soln 20 mcg/ml VECTIBIX - panitumumab iv soln 100 mg/5ml VECTIBIX - panitumumab iv soln 400 mg/20ml VELCADE - bortezomib for inj 3.5 mg VINBLASTINE SULFATE vinblastine sulfate inj 1 mg/ml vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 5 4 5

• •

5

• • • • •

ZYDELIG - idelalisib tab 100 mg

5

ZYDELIG - idelalisib tab 150 mg

5

ZYKADIA - ceritinib cap 150 mg

5

ZYTIGA - abiraterone acetate tab 5 250 mg* Medicamentos antiparasitarios ALBENZA - albendazole tab 4 200 mg ALINIA - nitazoxanide tab 500 mg 4 ALINIA - nitazoxanide for susp 100 mg/5ml atovaquone susp 750 mg/5ml^

4

atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg^ atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg^

2

• • • • •

5

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 41

2015

4 2 2 4

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Nombre de la Medicina STROMECTOL - ivermectin tab 3 3 mg Agentes contra la enfermedad de Parkinson AMANTADINE HCL - amantadine 4 hcl tab 100 mg 2 amantadine hcl cap 100 mg^ amantadine hcl syrup 50 mg/5ml^ 2

4 2 2

lindane lotion 1%^

2

lindane shampoo 1%^

2

MALARONE - atovaquoneproguanil hcl tab 62.5-25 mg malathion lotion 0.5%^

4

mefloquine hcl tab 250 mg^

2

NEBUPENT - pentamidine isethionate for nebulization soln 300 mg PENTAM 300 - pentamidine isethionate for soln 300 mg permethrin cream 5%^

4

X

4

X

PRIMAQUINE PHOSPHATE - primaquine phosphate tab 26.3 mg

4

2

2

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina BILTRICIDE - praziquantel tab 600 mg chloroquine phosphate tab 250 mg^ chloroquine phosphate tab 500 mg^ COARTEM - artemetherlumefantrine tab 20-120 mg DARAPRIM - pyrimethamine tab 25 mg hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg^ ivermectin tab 3 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

APOKYN - apomorphine hydrochloride inj 10 mg/ml* AZILECT - rasagiline mesylate tab 0.5 mg AZILECT - rasagiline mesylate tab 1 mg benztropine mesylate tab 0.5 mg#

5

benztropine mesylate tab 1 mg#

4

benztropine mesylate tab 2 mg#

4

bromocriptine mesylate cap 5 mg^ bromocriptine mesylate tab 2.5 mg^ carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg^ carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-100 mg^ carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-250 mg^ carbidopa & levodopa tab cr 25-100 mg^

2

3 3 4

• • •

2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 42

2015

CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE - carbidopalevodopa-entacapone tabs 12.5-50-200 mg^ CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE - carbidopalevodopa-entacapone tabs 18.75-75-200 mg^ CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE - carbidopalevodopa-entacapone tabs 25-100-200 mg^ CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE - carbidopalevodopa-entacapone tabs 31.25-125-200 mg^ CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE - carbidopalevodopa-entacapone tabs 37.5-150-200 mg^

2 2 2 2 2 2

2

2

2

2

NEUPRO - rotigotine td patch 24hr 1 mg/24hr NEUPRO - rotigotine td patch 24hr 2 mg/24hr NEUPRO - rotigotine td patch 24hr 3 mg/24hr NEUPRO - rotigotine td patch 24hr 4 mg/24hr NEUPRO - rotigotine td patch 24hr 6 mg/24hr NEUPRO - rotigotine td patch 24hr 8 mg/24hr pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg^ pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg^ pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg^ pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg^ pramipexole dihydrochloride tab 1 mg^

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE - carbidopalevodopa-entacapone tabs 50-200-200 mg^ diphenhydramine hcl inj 50 mg/ ml^ entacapone tab 200 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina carbidopa & levodopa tab cr 50-200 mg^ carbidopa & levodopa tab 10-100 mg^ carbidopa & levodopa tab 25-100 mg^ carbidopa & levodopa tab 25-250 mg^ carbidopa tab 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 43

2015

2 2 2 2

ropinirole hydrochloride tab 2 mg^ 2 ropinirole hydrochloride tab 3 mg^ 2 ropinirole hydrochloride tab 4 mg^ 2 ropinirole hydrochloride tab 5 mg^ 2 selegiline hcl cap 5 mg^

2

selegiline hcl tab 5 mg^

2

TASMAR - tolcapone tab 100 mg

5

tolcapone tab 100 mg^ Medicamentos antipsicóticos ABILIFY - aripiprazole tab 2 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 5 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 10 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 15 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 20 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 30 mg

5

ABILIFY MAINTENA aripiprazole im for extended release susp 300 mg

5

5

• • • • • • •

5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ABILIFY MAINTENA aripiprazole im for extended release susp 400 mg ADASUVE - loxapine aerosol powder breath activated 10 mg ARIPIPRAZOLE ODT aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg ARIPIPRAZOLE ODT aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg aripiprazole oral solution 1 mg/ ml^ aripiprazole tab 2 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg^ ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg^ ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg^ ropinirole hydrochloride tab 1 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

4 5

•

5

•

5

•

5

• • • • • •

aripiprazole tab 5 mg^

5

aripiprazole tab 10 mg^

5

aripiprazole tab 15 mg^

5

aripiprazole tab 20 mg^

5

aripiprazole tab 30 mg^

5

CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine hcl inj 25 mg/ml CHLORPROMAZINE HCL - chlorpromazine hcl inj 50 mg/2ml chlorpromazine hcl tab 10 mg^

4

chlorpromazine hcl tab 25 mg^

2

chlorpromazine hcl tab 50 mg^

2

chlorpromazine hcl tab 100 mg^

2

4 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 44

2015

2

clozapine tab 25 mg^

2

clozapine tab 50 mg^

2

clozapine tab 100 mg^

2

clozapine tab 200 mg^

2

FANAPT - iloperidone tab 1 mg

4

FANAPT - iloperidone tab 2 mg

4

FANAPT - iloperidone tab 4 mg

4

FANAPT - iloperidone tab 6 mg

4

FANAPT - iloperidone tab 8 mg

4

FANAPT - iloperidone tab 10 mg

4

FANAPT - iloperidone tab 12 mg

4

FANAPT TITRATION PACK iloperidone tab 1 mg & 2 mg & 4 mg & 6 mg titration pak FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 12.5 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 25 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 100 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 150 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 200 mg fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml^

4

• • • • • • • • • • • •

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina FLUPHENAZINE HCL fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml FLUPHENAZINE HCL fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml FLUPHENAZINE HCL fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml fluphenazine hcl tab 1 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina chlorpromazine hcl tab 200 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 4 2

fluphenazine hcl tab 2.5 mg^

2

fluphenazine hcl tab 5 mg^

2

fluphenazine hcl tab 10 mg^

2

GEODON - ziprasidone mesylate for inj 20 mg haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml^ haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml^ haloperidol lactate inj 5 mg/ml^

4

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml^ haloperidol tab 0.5 mg^

2

haloperidol tab 1 mg^

2

haloperidol tab 2 mg^

2

haloperidol tab 5 mg^

2

haloperidol tab 10 mg^

2

haloperidol tab 20 mg^

2

•

2 2 2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 45

2015

4

•

4

•

4

•

5

•

4

•

4

•

5

5

5

• • •

5

•

5

•

5

•

5

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 273 mg/0.875ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 410 mg/1.315ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 546 mg/1.75ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 819 mg/2.625ml LATUDA - lurasidone hcl tab 20 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 40 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 60 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 80 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 120 mg loxapine succinate cap 5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina INVEGA - paliperidone tab sr 24hr 1.5 mg INVEGA - paliperidone tab sr 24hr 3 mg INVEGA - paliperidone tab sr 24hr 6 mg INVEGA - paliperidone tab sr 24hr 9 mg INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate im extended-release susp 39 mg/0.25ml INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate im extended-release susp 78 mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate im extend-release susp 117 mg/0.75ml INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate im extended-release susp 156 mg/ ml INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate im extended-release susp 234 mg/1.5ml

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

loxapine succinate cap 10 mg^

2

loxapine succinate cap 25 mg^

2

loxapine succinate cap 50 mg^

2

olanzapine for im inj 10 mg^

2

olanzapine orally disintegrating tab 5 mg^

2

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 46

2015

2

•

2

•

2

•

2

• • • • • •

olanzapine tab 5 mg^

2

olanzapine tab 7.5 mg^

2

olanzapine tab 10 mg^

2

olanzapine tab 15 mg^

2

olanzapine tab 20 mg^

2

ORAP - pimozide tab 1 mg

4

ORAP - pimozide tab 2 mg

4

paliperidone tab sr 24hr 1.5 mg^

5

paliperidone tab sr 24hr 3 mg^

5

paliperidone tab sr 24hr 6 mg^

5

paliperidone tab sr 24hr 9 mg^

5

perphenazine tab 2 mg^

2

perphenazine tab 4 mg^

2

perphenazine tab 8 mg^

2

perphenazine tab 16 mg^

2

pimozide tab 1 mg^

2

pimozide tab 2 mg^

2

prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml^

2

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina prochlorperazine maleate tab 5 mg^ prochlorperazine maleate tab 10 mg^ prochlorperazine suppos 25 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina olanzapine orally disintegrating tab 10 mg^ olanzapine orally disintegrating tab 15 mg^ olanzapine orally disintegrating tab 20 mg^ olanzapine tab 2.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2

quetiapine fumarate tab 25 mg^

2

quetiapine fumarate tab 50 mg^

2

quetiapine fumarate tab 100 mg^

2

quetiapine fumarate tab 200 mg^

2

quetiapine fumarate tab 300 mg^

2

quetiapine fumarate tab 400 mg^

2

REXULTI - brexpiprazole tab 0.25 mg REXULTI - brexpiprazole tab 0.5 mg REXULTI - brexpiprazole tab 1 mg REXULTI - brexpiprazole tab 2 mg REXULTI - brexpiprazole tab 3 mg REXULTI - brexpiprazole tab 4 mg RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 12.5 mg

5

• • • • • • •

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

4

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 47

2015

4 5

• •

5

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2 2

risperidone tab 0.25 mg^

2

risperidone tab 0.5 mg^

2

risperidone tab 1 mg^

2

risperidone tab 2 mg^

2

risperidone tab 3 mg^

2

risperidone tab 4 mg^

2

4

•

4

•

4

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

4

thioridazine hcl tab 25 mg#

4

•

thioridazine hcl tab 50 mg#

4

thioridazine hcl tab 100 mg#

4

• • • • • • •

thiothixene cap 1 mg^

2

thiothixene cap 2 mg^

2

thiothixene cap 5 mg^

2

thiothixene cap 10 mg^

2

trifluoperazine hcl tab 1 mg^

2

trifluoperazine hcl tab 2 mg^

2

trifluoperazine hcl tab 5 mg^

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina SAPHRIS - asenapine maleate sl tab 2.5 mg SAPHRIS - asenapine maleate sl tab 5 mg SAPHRIS - asenapine maleate sl tab 10 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 150 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 200 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 300 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 400 mg thioridazine hcl tab 10 mg#

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 25 mg RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 37.5 mg RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 50 mg risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg^ risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg^ risperidone orally disintegrating tab 1 mg^ risperidone orally disintegrating tab 2 mg^ risperidone orally disintegrating tab 3 mg^ risperidone orally disintegrating tab 4 mg^ risperidone soln 1 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 48

2015

2

VERSACLOZ - clozapine susp 50 mg/ml ziprasidone hcl cap 20 mg^

5

•

2

ziprasidone hcl cap 40 mg^

2

ziprasidone hcl cap 60 mg^

2

ziprasidone hcl cap 80 mg^

2

ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate for extended rel im susp 210 mg ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate for extended rel im susp 300 mg ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate for extended rel im susp 405 mg Agentes antiespasmódicos baclofen tab 10 mg^

5

• • • • •

baclofen tab 20 mg^

2

dantrolene sodium cap 100 mg^

2

dantrolene sodium cap 25 mg^

2

dantrolene sodium cap 50 mg^

2

tizanidine hcl cap 2 mg^

2

tizanidine hcl cap 4 mg^

2

tizanidine hcl cap 6 mg^

2

tizanidine hcl tab 2 mg^

2

tizanidine hcl tab 4 mg^

2

5 5

2

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

• •

2

abacavir sulfatelamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg^ acyclovir cap 200 mg^

5

ACYCLOVIR SODIUM - acyclovir sodium for inj 1000 mg acyclovir sodium for inj 500 mg^

4

X

2

X

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ ml^ acyclovir susp 200 mg/5ml^

2

X

acyclovir tab 400 mg^

2

acyclovir tab 800 mg^

2

adefovir dipivoxil tab 10 mg^

5

AMANTADINE HCL - amantadine hcl tab 100 mg amantadine hcl cap 100 mg^

4

2

2

2

amantadine hcl syrup 50 mg/5ml^ 2 APTIVUS - tipranavir cap 250 mg

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina Medicamentos antivirales abacavir sulfate tab 300 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina trifluoperazine hcl tab 10 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5

APTIVUS - tipranavir oral soln 5 100 mg/ml ATRIPLA - efavirenz5 emtricitabine-tenofovir df tab 600-200-300 mg BARACLUDE - entecavir oral soln 4 0.05 mg/ml

• • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 49

2015

COMPLERA - emtricitabinerilpivirine-tenofovir df tab 200-25-300 mg CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 200 mg CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 400 mg DAKLINZA - daclatasvir dihydrochloride tab 30 mg DAKLINZA - daclatasvir dihydrochloride tab 60 mg didanosine delayed release capsule 125 mg^ didanosine delayed release capsule 200 mg^ didanosine delayed release capsule 250 mg^ didanosine delayed release capsule 400 mg^ EDURANT - rilpivirine hcl tab 25 mg EMTRIVA - emtricitabine caps 200 mg

5 5 2

•

5 3

•

3

•

5

•

5

•

2

•

2

•

2

•

2

•

5

•

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

•

4 5

entecavir tab 1 mg^

5

EPIVIR - lamivudine oral soln 10 mg/ml EPIVIR HBV - lamivudine oral soln 5 mg/ml (hbv) EPZICOM - abacavir sulfatelamivudine tab 600-300 mg EVOTAZ - atazanavir sulfatecobicistat tab 300-150 mg famciclovir tab 125 mg^

3

famciclovir tab 250 mg^

2

famciclovir tab 500 mg^

2

•

3 5

•

5

•

2

FUZEON - enfuvirtide for inj 5 90 mg ganciclovir sodium for inj 500 mg^ 2 HARVONI - ledipasvir-sofosbuvir tab 90-400 mg INTELENCE - etravirine tab 25 mg INTELENCE - etravirine tab 100 mg INTELENCE - etravirine tab 200 mg INTRON A - interferon alfa-2b inj 6000000 unit/ml

BoD

Nombre de la Medicina EMTRIVA - emtricitabine soln 10 mg/ml entecavir tab 0.5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina BARACLUDE - entecavir tab 0.5 mg BARACLUDE - entecavir tab 1 mg cidofovir iv inj 75 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5

• X

•

4

•

5

•

5

•

5

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 50

2015

5 5 5

2

•

lamivudine tab 100 mg (hbv)^

2

lamivudine tab 150 mg^

2

lamivudine tab 300 mg^

2 5

• • •

5

•

4

•

4

•

2

• • • • •

•

5

•

5

• •

nevirapine tab 200 mg^

2

NORVIR - ritonavir cap 100 mg

4

NORVIR - ritonavir tab 100 mg

4

NORVIR - ritonavir oral soln 80 mg/ml OLYSIO - simeprevir sodium cap 150 mg PEG-INTRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEG-INTRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 80 mcg/0.5ml PEG-INTRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 120 mcg/0.5ml

4

3

•

3

•

5

•

4

•

5

•

5

•

5

•

5

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

•

5

4

Autorización Previa

5

lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg^ LEXIVA - fosamprenavir calcium tab 700 mg LEXIVA - fosamprenavir calcium susp 50 mg/ml NEVIRAPINE - nevirapine susp 50 mg/5ml nevirapine tab sr 24hr 400 mg^

5

BoD

Nombre de la Medicina KALETRA - lopinavir-ritonavir tab 200-50 mg lamivudine oral soln 10 mg/ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina INTRON A - interferon alfa-2b inj 10000000 unit/ml INTRON A W/DILUENT interferon alfa-2b for inj 10000000 unit INTRON A W/DILUENT interferon alfa-2b for inj 18000000 unit INTRON A W/DILUENT interferon alfa-2b for inj 50000000 unit INVIRASE - saquinavir mesylate cap 200 mg INVIRASE - saquinavir mesylate tab 500 mg ISENTRESS - raltegravir potassium tab 400 mg ISENTRESS - raltegravir potassium packet for susp 100 mg ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 25 mg ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 100 mg KALETRA - lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml) KALETRA - lopinavir-ritonavir tab 100-25 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 51

2015

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

4

•

4

•

5

•

5

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina PEGASYS PROCLICK peginterferon alfa-2a inj 135 mcg/0.5ml PEGASYS PROCLICK peginterferon alfa-2a inj 180 mcg/0.5ml PREZCOBIX - darunavircobicistat tab 800-150 mg PREZISTA - darunavir ethanolate susp 100 mg/ml PREZISTA - darunavir ethanolate tab 75 mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 150 mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 600 mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 800 mg REBETOL - ribavirin soln 40 mg/ ml RESCRIPTOR - delavirdine mesylate tab 100 mg RESCRIPTOR - delavirdine mesylate tab 200 mg RETROVIR IV INFUSION zidovudine iv soln 10 mg/ml REYATAZ - atazanavir sulfate oral powder packet 50 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina PEG-INTRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 150 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN peginterferon alfa-2b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN peginterferon alfa-2b for inj kit 80 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN peginterferon alfa-2b for inj kit 120 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN peginterferon alfa-2b for inj kit 150 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 peginterferon alfa-2b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 peginterferon alfa-2b for inj kit 80 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 peginterferon alfa-2b for inj kit 120 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 peginterferon alfa-2b for inj kit 150 mcg/0.5ml PEGASYS - peginterferon alfa-2a inj 180 mcg/ml PEGASYS - peginterferon alfa-2a inj 180 mcg/0.5ml

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4

•

4

•

4 5

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 52

2015

•

4 5

•

5

•

5

•

4 5 5 5 2

ribavirin tab 200 mg^

2

rimantadine hydrochloride tab 100 mg^ SELZENTRY - maraviroc tab 150 mg SELZENTRY - maraviroc tab 300 mg SOVALDI - sofosbuvir tab 400 mg

2

stavudine cap 15 mg^

2

stavudine cap 20 mg^

2

stavudine cap 30 mg^

2

5

•

5

•

5

•

• • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina stavudine cap 40 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina REYATAZ - atazanavir sulfate cap 100 mg REYATAZ - atazanavir sulfate cap 150 mg REYATAZ - atazanavir sulfate cap 200 mg REYATAZ - atazanavir sulfate cap 300 mg RIBASPHERE - ribavirin tab 400 mg RIBASPHERE - ribavirin tab 600 mg RIBASPHERE RIBAPAK ribavirin tab 400 mg RIBASPHERE RIBAPAK ribavirin tab 600 mg ribavirin cap 200 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • •

2

stavudine for oral soln 1 mg/ml^

2

STRIBILD - elvitegrav-cobicisemtricitab-tenofov tab 150-150-200-300 mg SUSTIVA - efavirenz tab 600 mg

5

SUSTIVA - efavirenz cap 50 mg

3

SUSTIVA - efavirenz cap 200 mg

3

SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 200 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 600 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 4 x 200 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 4 x 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-2b for inj kit 4 x 600 mcg TAMIFLU - oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml^ TAMIFLU - oseltamivir phosphate cap 30 mg^ TAMIFLU - oseltamivir phosphate cap 45 mg^ TAMIFLU - oseltamivir phosphate cap 75 mg^

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

3

• • •

4 4 4 4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 53

2015

5

• •

5

•

5 5

•

4

•

TYZEKA - telbivudine tab 600 mg

4

valacyclovir hcl tab 500 mg^

2

valacyclovir hcl tab 1 gm^

2

VALCYTE - valganciclovir hcl tab 450 mg VALCYTE - valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml valganciclovir hcl tab 450 mg^

5

VIDEX - didanosine for soln 2 gm

4

VIDEX - didanosine for soln 4 gm

4

VIEKIRA PAK - ombitasparitapre-riton & dasab tab pak 12.5-75-50 & 250 mg VIRACEPT - nelfinavir mesylate tab 250 mg

5

5

•

• • •

5

•

4

•

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina VIRACEPT - nelfinavir mesylate tab 625 mg VIRAMUNE - nevirapine susp 50 mg/5ml VIRAMUNE XR - nevirapine tab sr 24hr 100 mg VIRAZOLE - ribavirin for inhal soln 6 gm VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate oral powder 40 mg/gm VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 150 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 200 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 250 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg VITEKTA - elvitegravir tab 85 mg

5 5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

• • •

VITEKTA - elvitegravir tab 150 mg 5

5

5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina TECHNIVIE - ombitasvirparitaprevir-ritonavir tab 12.5-75-50 mg TIVICAY - dolutegravir sodium tab 50 mg TRIUMEQ - abacavirdolutegravir-lamivudine tab 600-50-300 mg TRUVADA - emtricitabinetenofovir disoproxil fumarate tab 200-300 mg TYBOST - cobicistat tab 150 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

ZIAGEN - abacavir sulfate soln 20 mg/ml zidovudine cap 100 mg^

4

zidovudine syrup 10 mg/ml^

2

zidovudine tab 300 mg^ Medicamentos ansiolíticos buspirone hcl tab 5 mg^

2

buspirone hcl tab 7.5 mg^

2

2

• • •

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 54

2015

2

buspirone hcl tab 15 mg^

2

buspirone hcl tab 30 mg^

2

clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 1 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 2 mg^ clonazepam tab 0.5 mg^

2

• •

2

• •

2

• •

2

• •

2

• •

2

clonazepam tab 1 mg^

2

clonazepam tab 2 mg^

2

clorazepate dipotassium tab 3.75 mg^ clorazepate dipotassium tab 7.5 mg^ clorazepate dipotassium tab 15 mg^ DIAZEPAM - diazepam soln 1 mg/ml diazepam conc 5 mg/ml^

2

• • • •

2

• •

2

diazepam tab 2 mg^

2

diazepam tab 5 mg^

2

2

DOXEPIN HCL - doxepin hcl cap 75 mg# doxepin hcl cap 10 mg#

4

doxepin hcl cap 25 mg#

4

doxepin hcl cap 50 mg#

4

doxepin hcl cap 100 mg#

4

doxepin hcl cap 150 mg#

4

doxepin hcl conc 10 mg/ml#

4

duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg^ escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml^ escitalopram oxalate tab 5 mg^

2

escitalopram oxalate tab 10 mg^

2

• •

escitalopram oxalate tab 20 mg^

2

4

• •

hydroxyzine hcl tab 10 mg#

4

2

• • • • • •

hydroxyzine hcl tab 25 mg#

4

hydroxyzine hcl tab 50 mg#

4

lorazepam tab 0.5 mg^

2

lorazepam tab 1 mg^

2

• • • •

4

• • • • • • • • •

•

2

•

2

•

2

•

2

• • •

hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml# 4

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina diazepam tab 10 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina buspirone hcl tab 10 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • • • • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 55

2015

2

• • •

paroxetine hcl tab sr 24hr 12.5 mg^ paroxetine hcl tab sr 24hr 25 mg^

2

paroxetine hcl tab sr 24hr 37.5 mg^ paroxetine hcl tab 10 mg^

2

paroxetine hcl tab 20 mg^

2

paroxetine hcl tab 30 mg^

2

paroxetine hcl tab 40 mg^

2

PAXIL - paroxetine hcl oral susp 10 mg/5ml sertraline hcl oral conc 20 mg/ml^

4

sertraline hcl tab 25 mg^

1

sertraline hcl tab 50 mg^

1

sertraline hcl tab 100 mg^

1

venlafaxine hcl cap sr 24hr 37.5 mg^ venlafaxine hcl cap sr 24hr 75 mg^ venlafaxine hcl cap sr 24hr 150 mg^ venlafaxine hcl tab sr 24hr 37.5 mg^ venlafaxine hcl tab sr 24hr 75 mg^

2

• • • • •

2

•

2

•

2

•

2

•

2

2

2

• • • • • • •

2

•

2

• • • • •

venlafaxine hcl tab 37.5 mg^

2

venlafaxine hcl tab 50 mg^

2

venlafaxine hcl tab 75 mg^

2

venlafaxine hcl tab 100 mg^ Agentes bipolares ABILIFY - aripiprazole tab 2 mg

2

ABILIFY - aripiprazole tab 5 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 10 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 15 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 20 mg

5

ABILIFY - aripiprazole tab 30 mg

5

ABILIFY MAINTENA aripiprazole im for extended release susp 300 mg ABILIFY MAINTENA aripiprazole im for extended release susp 400 mg ARIPIPRAZOLE ODT aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg ARIPIPRAZOLE ODT aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg aripiprazole oral solution 1 mg/ ml^

5

• • • • • • •

5

•

5

•

5

•

5

•

5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina venlafaxine hcl tab sr 24hr 150 mg^ venlafaxine hcl tab 25 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina lorazepam tab 2 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 56

2015

5

aripiprazole tab 5 mg^

5

aripiprazole tab 10 mg^

5

aripiprazole tab 15 mg^

5

aripiprazole tab 20 mg^

5

aripiprazole tab 30 mg^

5

divalproex sodium cap sprinkle 125 mg^ divalproex sodium tab delayed release 125 mg^ divalproex sodium tab delayed release 250 mg^ divalproex sodium tab delayed release 500 mg^ divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg^ divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg^ EQUETRO - carbamazepine cap sr 12hr 100 mg EQUETRO - carbamazepine cap sr 12hr 200 mg EQUETRO - carbamazepine cap sr 12hr 300 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 25 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg

2 2 2 2 2 2

• • • • • •

Terapia Escalonada

2 2 2 2 2 2 2

lamotrigine tab 150 mg^

2

lamotrigine tab 200 mg^

2 4

4

LITHIUM - lithium oral solution 8 meq/5ml lithium carbonate cap 150 mg^ lithium carbonate cap 300 mg^

2

4

lithium carbonate cap 600 mg^

2

lithium carbonate tab cr 300 mg^

2

lithium carbonate tab cr 450 mg^

2

4

Límites de Cantidad

4

2

4

Autorización Previa

4

lamotrigine tab 100 mg^

4

BoD

Nombre de la Medicina LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg lamotrigine orally disintegrating tab 25 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg^ lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg^ lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg^ lamotrigine tab 25 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina aripiprazole tab 2 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 57

2015

2

olanzapine for im inj 10 mg^

2

olanzapine orally disintegrating tab 5 mg^ olanzapine orally disintegrating tab 10 mg^ olanzapine orally disintegrating tab 15 mg^ olanzapine orally disintegrating tab 20 mg^ olanzapine tab 2.5 mg^

2

• •

2

•

2

•

2

•

2

olanzapine tab 5 mg^

2

olanzapine tab 7.5 mg^

2

olanzapine tab 10 mg^

2

olanzapine tab 15 mg^

2

olanzapine tab 20 mg^

2

quetiapine fumarate tab 25 mg^

2

quetiapine fumarate tab 50 mg^

2

quetiapine fumarate tab 100 mg^

2

quetiapine fumarate tab 200 mg^

2

quetiapine fumarate tab 300 mg^

2

quetiapine fumarate tab 400 mg^

2

RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 12.5 mg

4

• • • • • • • • • • • • •

4

•

5

•

5

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

• • • • • • •

risperidone tab 0.25 mg^

2

risperidone tab 0.5 mg^

2

risperidone tab 1 mg^

2

risperidone tab 2 mg^

2

risperidone tab 3 mg^

2

risperidone tab 4 mg^

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 25 mg RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 37.5 mg RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres for inj 50 mg risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg^ risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg^ risperidone orally disintegrating tab 1 mg^ risperidone orally disintegrating tab 2 mg^ risperidone orally disintegrating tab 3 mg^ risperidone orally disintegrating tab 4 mg^ risperidone soln 1 mg/ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina lithium carbonate tab 300 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 58

2015

•

Nombre de la Medicina GAUZE PADS 2" X 2"

3

•

glimepiride tab 1 mg^

1

glimepiride tab 2 mg^

1

3

•

glimepiride tab 4 mg^

1

glipizide tab sr 24hr 2.5 mg^

1

3

•

glipizide tab sr 24hr 5 mg^

1

3

•

glipizide tab sr 24hr 10 mg^

1

glipizide tab 5 mg^

1

glipizide tab 10 mg^

1

glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg^ glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg^ glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg^ GLUCAGEN HYPOKIT - glucagon hcl (rdna) for inj 1 mg^ GLUCAGON EMERGENCY KIT - glucagon (rdna) for inj kit 1 mg^ GLYBURIDE - glyburide tab 1.25 mg# GLYBURIDE - glyburide tab 2.5 mg# GLYBURIDE - glyburide tab 5 mg# glyburide micronized tab 1.5 mg#

2

• • • • • • • • •

2

•

2

•

3

2

ziprasidone hcl cap 20 mg^

2

ziprasidone hcl cap 40 mg^

2

ziprasidone hcl cap 60 mg^

2

2 ziprasidone hcl cap 80 mg^ Reguladores de la glucosa en sangre 2 acarbose tab 25 mg^

• • • • • • •

acarbose tab 50 mg^

2

acarbose tab 100 mg^

2

ALCOHOL SWABS

3

BYDUREON - exenatide extended release for susp peninjector 2 mg BYDUREON - exenatide extended release for inj susp 2 mg CYCLOSET - bromocriptine mesylate tab 0.8 mg

3

•

3

•

4

•

3

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 150 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 200 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 300 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr 24hr 400 mg valproic acid cap 250 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 3 4

• •

4

• •

4

• •

4

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 59

2015

4

glyburide-metformin tab 1.25-250 mg# glyburide-metformin tab 2.5-500 mg# glyburide-metformin tab 5-500 mg# HUMALOG - insulin lispro (human) soln cartridge 100 unit/ ml HUMALOG - insulin lispro (human) inj 100 unit/ml HUMALOG KWIKPEN - insulin lispro (human) soln pen-injector 100 unit/ml HUMALOG KWIKPEN - insulin lispro (human) soln pen-injector 200 unit/ml HUMALOG MIX 50/50 - insulin lispro prot & lispro (human) inj 100 unit/ml (50-50) HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN - insulin lispro prot & lispro sus pen-inj 100 unit/ml (50-50)

4 4

• •

4

• •

3 3 3 3 3 3

Terapia Escalonada

glyburide tab 5 mg#

Límites de Cantidad

4

Autorización Previa

glyburide tab 2.5 mg#

BoD

4

Nombre de la Medicina HUMALOG MIX 75/25 - insulin lispro prot & lispro (human) inj 100 unit/ml (75-25) HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN - insulin lispro prot & lispro sus pen-inj 100 unit/ml (75-25) HUMULIN N - insulin nph (human)(isophane) inj 100 unit/ ml^ HUMULIN N KWIKPEN - insulin nph (human)(isophane) susp pen-injector 100 unit/ml HUMULIN N U-100 PEN - insulin nph (human)(isophane) susp pen-injector 100 unit/ml HUMULIN R - insulin regular (human) inj 100 unit/ml^ HUMULIN R U-500 (CONCENTRATE) - insulin regular (human) inj 500 unit/ml^ HUMULIN 70/30 - insulin nph isophane & regular human inj 100 unit/ml (70-30)^ HUMULIN 70/30 KWIKPEN insulin nph & regular susp peninj 100 unit/ml (70-30) HUMULIN 70/30 PEN - insulin nph & regular susp pen-inj 100 unit/ml (70-30) INSULIN INJECTION DEVICE

Nivel de la Medicina

glyburide tab 1.25 mg#

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4

• • • • • •

4

BoD

Autorización Previa

Nivel de la Medicina

glyburide micronized tab 6 mg#

• • • • • •

Nombre de la Medicina glyburide micronized tab 3 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 60

2015

INVOKAMET - canagliflozinmetformin hcl tab 50-500 mg INVOKAMET - canagliflozinmetformin hcl tab 50-1000 mg INVOKAMET - canagliflozinmetformin hcl tab 150-500 mg INVOKAMET - canagliflozinmetformin hcl tab 150-1000 mg INVOKANA - canagliflozin tab 100 mg INVOKANA - canagliflozin tab 300 mg JANUMET - sitagliptin-metformin hcl tab 50-500 mg JANUMET - sitagliptin-metformin hcl tab 50-1000 mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin hcl tab sr 24hr 50-500 mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin hcl tab sr 24hr 50-1000 mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin hcl tab sr 24hr 100-1000 mg JANUVIA - sitagliptin phosphate tab 25 mg

3 3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

3

•

3

•

3

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina JANUVIA - sitagliptin phosphate tab 50 mg JANUVIA - sitagliptin phosphate tab 100 mg JARDIANCE - empagliflozin tab 10 mg JARDIANCE - empagliflozin tab 25 mg JENTADUETO - linagliptinmetformin hcl tab 2.5-500 mg JENTADUETO - linagliptinmetformin hcl tab 2.5-850 mg JENTADUETO - linagliptinmetformin hcl tab 2.5-1000 mg KOMBIGLYZE XR - saxagliptinmetformin hcl tab sr 24hr 2.5-1000 mg KOMBIGLYZE XR - saxagliptinmetformin hcl tab sr 24hr 5-500 mg KOMBIGLYZE XR - saxagliptinmetformin hcl tab sr 24hr 5-1000 mg LANTUS - insulin glargine inj 100 unit/ml LANTUS SOLOSTAR insulin glargine soln pen-injector 100 unit/ml

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina INSULIN SYRINGE/NEEDLE

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 3

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 61

2015

3 3 3 1

•

1

•

1

metformin hcl tab 850 mg^

1

metformin hcl tab 1000 mg^

1

nateglinide tab 60 mg^

2

nateglinide tab 120 mg^

2

ONGLYZA - saxagliptin hcl tab 2.5 mg ONGLYZA - saxagliptin hcl tab 5 mg pioglitazone hcl tab 15 mg^

3

• • • • • •

3

•

2

pioglitazone hcl tab 30 mg^

2

pioglitazone hcl tab 45 mg^

2

pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg^ pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-4 mg^

2

• • • •

2

•

2

•

2

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500 mg^ pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-850 mg^ PROGLYCEM - diazoxide susp 50 mg/ml repaglinide tab 0.5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina LEVEMIR - insulin detemir inj 100 unit/ml LEVEMIR FLEXPEN - insulin detemir soln pen-injector 100 unit/ml LEVEMIR FLEXTOUCH - insulin detemir soln pen-injector 100 unit/ml metformin hcl tab sr 24hr 500 mg^ metformin hcl tab sr 24hr 750 mg^ metformin hcl tab 500 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 2

repaglinide tab 1 mg^

2

repaglinide tab 2 mg^

2

SYMLINPEN 120 - pramlintide acetate pen-inj 2700 mcg/2.7ml (1000 mcg/ml) SYMLINPEN 60 - pramlintide acetate pen-inj 1500 mcg/1.5ml (1000 mcg/ml) TOUJEO SOLOSTAR insulin glargine soln pen-injector 300 unit/ml TRADJENTA - linagliptin tab 5 mg

3

VICTOZA - liraglutide soln peninjector 18 mg/3ml (6 mg/ml) WELCHOL - colesevelam hcl tab 625 mg WELCHOL - colesevelam hcl packet for susp 3.75 gm

3

• • •

3 3 4

• •

3 3

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 62

2015

anagrelide hcl cap 1 mg^

2

ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 10 mcg/0.4ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 25 mcg/0.42ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 40 mcg/0.4ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 60 mcg/0.3ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 100 mcg/0.5ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 150 mcg/0.3ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 200 mcg/0.4ml

3 3 3 3 5 5 5

• • • • • • •

5

•

5

•

3

•

3

•

3

•

5

•

5

•

5

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 300 mcg/0.6ml ARANESP ALBUMIN FREE darbepoetin alfa soln prefilled syringe 500 mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE - darbepoetin alfa soln inj 25 mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE - darbepoetin alfa soln inj 40 mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE - darbepoetin alfa soln inj 60 mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE - darbepoetin alfa soln inj 100 mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE - darbepoetin alfa soln inj 200 mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE - darbepoetin alfa soln inj 300 mcg/ml BRILINTA - ticagrelor tab 60 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Hemoderivados/Modificadores de la sangre/ Expansores del volumen sanguíneo AGGRENOX - aspirin4 dipyridamole cap sr 12hr 25-200 mg 2 anagrelide hcl cap 0.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3

BRILINTA - ticagrelor tab 90 mg

3

cilostazol tab 50 mg^

2

cilostazol tab 100 mg^

2

clopidogrel bisulfate tab 75 mg^

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 63

2015

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

dipyridamole tab 50 mg#

4

dipyridamole tab 75 mg#

4

EFFIENT - prasugrel hcl tab 5 mg 3 EFFIENT - prasugrel hcl tab 10 mg ELIQUIS - apixaban tab 2.5 mg

3

ELIQUIS - apixaban tab 5 mg

4

enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml^

2

4

• • •

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

2

•

5

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina enoxaparin sodium inj 40 mg/0.4ml^ enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml^ enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml^ enoxaparin sodium inj 100 mg/ ml^ enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml^ enoxaparin sodium inj 150 mg/ ml^ enoxaparin sodium inj 300 mg/3ml^ EPOGEN - epoetin alfa inj 2000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 3000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 4000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 10000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 20000 unit/ml fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5 mg/0.5ml^ fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.4ml^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina COUMADIN - warfarin sodium tab 1 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 2 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 2.5 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 3 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 4 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 5 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 6 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 7.5 mg COUMADIN - warfarin sodium tab 10 mg dipyridamole tab 25 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 64

2015

5

•

5

•

5 5 2 2 2 2 2 2 5 5 5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina NEULASTA DELIVERY KIT pegfilgrastim soln prefilled syringe kit 6 mg/0.6ml NEUMEGA - oprelvekin for inj 5 mg PRADAXA - dabigatran etexilate mesylate cap 75 mg PRADAXA - dabigatran etexilate mesylate cap 150 mg PROCRIT - epoetin alfa inj 2000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 3000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 4000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 10000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 20000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 40000 unit/ml PROMACTA - eltrombopag olamine tab 12.5 mg* PROMACTA - eltrombopag olamine tab 25 mg* PROMACTA - eltrombopag olamine tab 50 mg* PROMACTA - eltrombopag olamine tab 75 mg*

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml^ fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml^ GRANIX - tbo-filgrastim soln prefilled syringe 300 mcg/0.5ml GRANIX - tbo-filgrastim soln prefilled syringe 480 mcg/0.8ml heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml^ heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml^ heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ml^ heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ml^ heparin sodium (porcine) pf inj 5000 unit/0.5ml^ heparin sodium (porcine) 40 unit/ ml in d5w^ LEUKINE - sargramostim lyophilized for inj 250 mcg MOZOBIL - plerixafor subcutaneous inj 24 mg/1.2ml (20 mg/ml) NEULASTA - pegfilgrastim soln prefilled syringe 6 mg/0.6ml

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 3

•

3

•

4

•

4

•

4

•

4

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 65

2015

2

tranexamic acid tab 650 mg^

2

warfarin sodium tab 1 mg^

2

warfarin sodium tab 2 mg^

2

warfarin sodium tab 2.5 mg^

2

warfarin sodium tab 3 mg^

2

warfarin sodium tab 4 mg^

2

warfarin sodium tab 5 mg^

2

warfarin sodium tab 6 mg^

2

warfarin sodium tab 7.5 mg^

2

warfarin sodium tab 10 mg^

2

XARELTO - rivaroxaban tab 10 mg XARELTO - rivaroxaban tab 15 mg XARELTO - rivaroxaban tab 20 mg XARELTO STARTER PACK rivaroxaban tab starter therapy pack 15 mg & 20 mg ZONTIVITY - vorapaxar sulfate tab 2.08 mg Agentes cardiovasculares acebutolol hcl cap 200 mg^

3

•

3

•

3

•

3

•

acebutolol hcl cap 400 mg^

2

ACETAZOLAMIDE acetazolamide tab 125 mg

4

4

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina acetazolamide cap sr 12hr 500 mg^ acetazolamide tab 250 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina tranexamic acid inj 100 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2

amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg^ amiloride hcl tab 5 mg^

2

amiodarone hcl tab 200 mg^

2

amiodarone hcl tab 400 mg^

2

amlodipine besylate tab 2.5 mg^

2

amlodipine besylate tab 5 mg^

2

amlodipine besylate tab 10 mg^

2

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-10 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-20 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-40 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-10 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-20 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-40 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-80 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-10 mg^

2

2

2 2 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 66

2015

2 2 2 2 2 2 2 2 2

2

•

2

•

2

•

2

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab 5-160-25 mg^ amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab 10-160-12.5 mg^ amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab 10-160-25 mg^ amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab 10-320-25 mg^ atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg^ atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg^ atenolol tab 25 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-20 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-40 mg^ amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-80 mg^ amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg^ amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg^ amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg^ amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg^ amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg^ amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg^ amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg^ amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg^ amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg^ amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg^ amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab 5-160-12.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 1

atenolol tab 50 mg^

1

atenolol tab 100 mg^

1

atorvastatin calcium tab 10 mg^

2

atorvastatin calcium tab 20 mg^

2

2

•

2

•

2

•

atorvastatin calcium tab 40 mg^

2 2

2

•

atorvastatin calcium tab 80 mg^

3

2

•

AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 5-20 mg

• • • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 67

2015

3

•

3

•

3

•

1 1 1 1 1

benazepril hcl tab 10 mg^

1

benazepril hcl tab 20 mg^

1

benazepril hcl tab 40 mg^

1

BENICAR - olmesartan medoxomil tab 5 mg BENICAR - olmesartan medoxomil tab 20 mg BENICAR - olmesartan medoxomil tab 40 mg

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina BENICAR HCT - olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg BENICAR HCT - olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg BENICAR HCT - olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-25 mg betaxolol hcl tab 10 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 5-40 mg AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 10-20 mg AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 10-40 mg benazepril & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg^ benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg^ benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg^ benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg^ benazepril hcl tab 5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

betaxolol hcl tab 20 mg^

2

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg^ bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg^ bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25 mg^ bisoprolol fumarate tab 5 mg^

2

bisoprolol fumarate tab 10 mg^

2

bumetanide inj 0.25 mg/ml^

2

bumetanide tab 0.5 mg^

2

bumetanide tab 1 mg^

2

bumetanide tab 2 mg^

2

BYSTOLIC - nebivolol hcl tab 2.5 mg^ BYSTOLIC - nebivolol hcl tab 5 mg^

4

2 2 2

4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 68

2015

4 4

CHLORTHALIDONE chlorthalidone tab 25 mg CHLORTHALIDONE chlorthalidone tab 50 mg cholestyramine light powder packets 4 gm^ cholestyramine light powder 4 gm/dose^ cholestyramine powder packets 4 gm^ cholestyramine powder 4 gm/ dose^ choline fenofibrate cap dr 45 mg^

4

choline fenofibrate cap dr 135 mg^ clonidine hcl tab 0.1 mg^

2

2

candesartan cilexetil tab 16 mg^

2

candesartan cilexetil tab 32 mg^

2

candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tab 16-12.5 mg^ candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tab 32-12.5 mg^ candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tab 32-25 mg^ captopril tab 12.5 mg^

2 2

•

1

clonidine hcl tab 0.2 mg^

2

captopril tab 25 mg^

1

clonidine hcl tab 0.3 mg^

2

captopril tab 50 mg^

1

2

captopril tab 100 mg^

1

carvedilol tab 3.125 mg^

2

carvedilol tab 6.25 mg^

2

carvedilol tab 12.5 mg^

2

carvedilol tab 25 mg^

2

CHLOROTHIAZIDE chlorothiazide tab 250 mg

4

clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr^ clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr^ clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr^ colestipol hcl granule packets 5 gm^ colestipol hcl granules 5 gm^

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4

candesartan cilexetil tab 8 mg^

2

Autorización Previa

2

• • • • •

2

BoD

Nombre de la Medicina chlorothiazide tab 500 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina BYSTOLIC - nebivolol hcl tab 10 mg^ BYSTOLIC - nebivolol hcl tab 20 mg^ candesartan cilexetil tab 4 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2

• •

2

2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 69

2015

2

CORLANOR - ivabradine hcl tab 5 mg CORLANOR - ivabradine hcl tab 7.5 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 5 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 10 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 20 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 40 mg DEMSER - metyrosine cap 250 mg DIBENZYLINE phenoxybenzamine hcl cap 10 mg DIGOXIN - digoxin oral soln 0.05 mg/ml# digoxin tab 125 mcg (0.125 mg)^#

4

• •

4

• •

3

•

3

•

3

•

3

•

digoxin tab 250 mcg (0.25 mg)#

4

diltiazem hcl cap sr 12hr 60 mg^

2

diltiazem hcl cap sr 12hr 90 mg^

2

diltiazem hcl cap sr 12hr 120 mg^

2

diltiazem hcl cap sr 24hr 120 mg^

2

diltiazem hcl cap sr 24hr 180 mg^

2

diltiazem hcl cap sr 24hr 240 mg^

2

5 4 4

•

2

• • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 120 mg^ diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 180 mg^ diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 240 mg^ diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 300 mg^ diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 360 mg^ diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 180 mg^ diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 240 mg^ diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 300 mg^ diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 360 mg^ diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 420 mg^ diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 120 mg^ diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 180 mg^ diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 240 mg^ diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 300 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina colestipol hcl tab 1 gm^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 70

2015

2 2 2

diltiazem hcl tab 60 mg^

2

diltiazem hcl tab 90 mg^

2

diltiazem hcl tab 120 mg^

2

doxazosin mesylate tab 1 mg^

2

doxazosin mesylate tab 2 mg^

2

doxazosin mesylate tab 4 mg^

2

doxazosin mesylate tab 8 mg^

2

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg^ enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg^ enalapril maleate tab 2.5 mg^

1

enalapril maleate tab 5 mg^

1

enalapril maleate tab 10 mg^

1

enalapril maleate tab 20 mg^

1

eplerenone tab 25 mg^

2

eplerenone tab 50 mg^

2

eprosartan mesylate tab 600 mg^

2

• • • •

1 1

EXFORGE - amlodipine besylate- 3 valsartan tab 5-160 mg

• •

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab 5-320 mg EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab 10-160 mg EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab 10-320 mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-12.5 mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-25 mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-12.5 mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-25 mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab 10-320-25 mg felodipine tab sr 24hr 2.5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 360 mg^ diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 420 mg^ diltiazem hcl tab 30 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

felodipine tab sr 24hr 5 mg^

2

felodipine tab sr 24hr 10 mg^

2

fenofibrate micronized cap 67 mg^ fenofibrate micronized cap 134 mg^

2

•

2

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 71

2015

2 2

fenofibrate tab 54 mg^

2

fenofibrate tab 145 mg^

2

fenofibrate tab 160 mg^

2

flecainide acetate tab 50 mg^

2

flecainide acetate tab 100 mg^

2

flecainide acetate tab 150 mg^

2

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg^ fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg^ fosinopril sodium tab 10 mg^

2

fosinopril sodium tab 20 mg^

2

fosinopril sodium tab 40 mg^

2

furosemide inj 10 mg/ml^

2

furosemide oral soln 10 mg/ml^

2

furosemide tab 20 mg^

• • • • •

hydralazine hcl tab 100 mg^

2 2

hydrochlorothiazide cap 12.5 mg^ 2 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg^

2

hydrochlorothiazide tab 25 mg^

2

hydrochlorothiazide tab 50 mg^

2

indapamide tab 1.25 mg^

2

indapamide tab 2.5 mg^

2

irbesartan tab 75 mg^

1

irbesartan tab 150 mg^

1

irbesartan tab 300 mg^

1 1 1

•

2

irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5 mg^ irbesartan-hydrochlorothiazide tab 300-12.5 mg^ ISOSORBIDE DINITRATE isosorbide dinitrate tab 30 mg ISOSORBIDE DINITRATE isosorbide dinitrate sl tab 2.5 mg isosorbide dinitrate tab cr 40 mg^

• • • •

furosemide tab 40 mg^

2

isosorbide dinitrate tab 5 mg^

2

furosemide tab 80 mg^

2

isosorbide dinitrate tab 10 mg^

2

gemfibrozil tab 600 mg^

2

isosorbide dinitrate tab 20 mg^

2

hydralazine hcl tab 10 mg^

2

2

hydralazine hcl tab 25 mg^

2

isosorbide mononitrate tab sr 24hr 30 mg^

2 2

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina hydralazine hcl tab 50 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina fenofibrate micronized cap 200 mg^ fenofibrate tab 48 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 72

2015

2

Nombre de la Medicina LIDOCAINE HCL - lidocaine hcl iv inj 10 mg/ml lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg^ lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg^ lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg^ lisinopril tab 2.5 mg^

isradipine cap 5 mg^

2

1

JUXTAPID - lomitapide mesylate cap 5 mg* JUXTAPID - lomitapide mesylate cap 10 mg* JUXTAPID - lomitapide mesylate cap 20 mg* JUXTAPID - lomitapide mesylate cap 30 mg* JUXTAPID - lomitapide mesylate cap 40 mg* JUXTAPID - lomitapide mesylate cap 60 mg* KYNAMRO - mipomersen sodium soln prefilled syringe 200 mg/ ml* labetalol hcl tab 100 mg^

5

•

lisinopril tab 5 mg^ lisinopril tab 10 mg^

1

5

•

lisinopril tab 20 mg^

1

lisinopril tab 30 mg^

1

5

•

lisinopril tab 40 mg^

1 4

•

•

5

4

•

•

5

4

•

•

5

1

•

•

5

1

•

labetalol hcl tab 200 mg^

2

LIVALO - pitavastatin calcium tab 1 mg LIVALO - pitavastatin calcium tab 2 mg LIVALO - pitavastatin calcium tab 4 mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 50-12.5 mg^ losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg^

labetalol hcl tab 300 mg^

2

2 2 2 2

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina isosorbide mononitrate tab sr 24hr 60 mg^ isosorbide mononitrate tab sr 24hr 120 mg^ isosorbide mononitrate tab 10 mg^ isosorbide mononitrate tab 20 mg^ isradipine cap 2.5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 1 1 1 1

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 73

2015

1 1

losartan potassium tab 50 mg^

1

losartan potassium tab 100 mg^

1

lovastatin tab 10 mg^

1

lovastatin tab 20 mg^

1

lovastatin tab 40 mg^

1

LOVAZA - omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm methazolamide tab 25 mg^

3

methazolamide tab 50 mg^

2

metolazone tab 2.5 mg^

2

metolazone tab 5 mg^

2

metolazone tab 10 mg^

2

metoprolol & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg^ metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg^ metoprolol succinate tab sr 24hr 25 mg^ metoprolol succinate tab sr 24hr 50 mg^ metoprolol succinate tab sr 24hr 100 mg^

2

2

2 2 2 2

• • • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina metoprolol succinate tab sr 24hr 200 mg^ metoprolol tartrate tab 25 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg^ losartan potassium tab 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 1

metoprolol tartrate tab 50 mg^

1

metoprolol tartrate tab 100 mg^

1

mexiletine hcl cap 150 mg^

2

mexiletine hcl cap 200 mg^

2

mexiletine hcl cap 250 mg^

2

midodrine hcl tab 2.5 mg^

2

midodrine hcl tab 5 mg^

2

midodrine hcl tab 10 mg^

2

minoxidil tab 2.5 mg^

2

minoxidil tab 10 mg^

2

moexipril hcl tab 7.5 mg^

2

moexipril hcl tab 15 mg^

2

moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg^ moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg^ moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg^ MULTAQ - dronedarone hcl tab 400 mg nadolol tab 20 mg^

2

nadolol tab 40 mg^

2

nadolol tab 80 mg^

2

2 2 3 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 74

2015

2

niacin tab cr 750 mg^

2

niacin tab cr 1000 mg^

2

nicardipine hcl cap 20 mg^

2

nicardipine hcl cap 30 mg^

2

nifedipine tab sr 24hr 30 mg^

2

nifedipine tab sr 24hr 60 mg^

2

nifedipine tab sr 24hr 90 mg^

2

nifedipine tab sr 24hr osmotic release 30 mg^ nifedipine tab sr 24hr osmotic release 60 mg^ nifedipine tab sr 24hr osmotic release 90 mg^ NISOLDIPINE ER - nisoldipine tab sr 24hr 25.5 mg nisoldipine tab sr 24hr 8.5 mg^

2

nisoldipine tab sr 24hr 17 mg^

2

nisoldipine tab sr 24hr 34 mg^

2

NITRO-BID - nitroglycerin oint 2%^ nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/ hr^ nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/ hr^ nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/ hr^

4

2 2 4 2

• • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

2 2 3 3 3 5

•

5

•

5

•

2 2

perindopril erbumine tab 2 mg^

2

perindopril erbumine tab 4 mg^

2

perindopril erbumine tab 8 mg^

2 2

2

phenoxybenzamine hcl cap 10 mg^ pindolol tab 5 mg^

2

pindolol tab 10 mg^

2

pravastatin sodium tab 10 mg^

1

pravastatin sodium tab 20 mg^

1

2

BoD

Nombre de la Medicina nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/ hr^ nitroglycerin tl soln 0.4 mg/spray (400 mcg/spray)^ NITROSTAT - nitroglycerin sl tab 0.3 mg^ NITROSTAT - nitroglycerin sl tab 0.4 mg^ NITROSTAT - nitroglycerin sl tab 0.6 mg^ NORTHERA - droxidopa cap 100 mg NORTHERA - droxidopa cap 200 mg NORTHERA - droxidopa cap 300 mg omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm^ pentoxifylline tab cr 400 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina niacin tab cr 500 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 75

2015

1

pravastatin sodium tab 80 mg^

1

prazosin hcl cap 1 mg^

2

prazosin hcl cap 2 mg^

• •

2

quinapril hcl tab 10 mg^

2

2

quinapril hcl tab 20 mg^

2

prazosin hcl cap 5 mg^

2

quinapril hcl tab 40 mg^

2

propafenone hcl cap sr 12hr 225 mg^ propafenone hcl cap sr 12hr 325 mg^ propafenone hcl cap sr 12hr 425 mg^ propafenone hcl tab 150 mg^

2

2

propafenone hcl tab 225 mg^

2

propafenone hcl tab 300 mg^

2

propranolol hcl cap sr 24hr 60 mg^ propranolol hcl cap sr 24hr 80 mg^ propranolol hcl cap sr 24hr 120 mg^ propranolol hcl cap sr 24hr 160 mg^ propranolol hcl inj 1 mg/ml^

2

quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg^ quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg^ quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg^ quinidine gluconate tab cr 324 mg^ QUINIDINE SULFATE - quinidine sulfate tab 200 mg quinidine sulfate tab 300 mg^

2

ramipril cap 1.25 mg^

2

ramipril cap 2.5 mg^

2

2

ramipril cap 5 mg^

2

ramipril cap 10 mg^

2 3

propranolol hcl tab 10 mg^

2

propranolol hcl tab 20 mg^

2

propranolol hcl tab 40 mg^

2

RANEXA - ranolazine tab sr 12hr 500 mg RANEXA - ranolazine tab sr 12hr 1000 mg SIMCOR - niacin-simvastatin tab sr 24hr 500-20 mg

propranolol hcl tab 60 mg^

2

2 2

2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

2

quinapril hcl tab 5 mg^

2

BoD

Nombre de la Medicina propranolol hcl tab 80 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina pravastatin sodium tab 40 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 4 2

3 3

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 76

2015

3

•

3

•

3

•

3

•

1

• • • • •

simvastatin tab 10 mg^

1

simvastatin tab 20 mg^

1

simvastatin tab 40 mg^

1

simvastatin tab 80 mg^

1

sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg^

2

sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg^

2

sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg^

2

sotalol hcl tab 80 mg^

2

sotalol hcl tab 120 mg^

2

sotalol hcl tab 160 mg^

2

sotalol hcl tab 240 mg^

2

spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg^ spironolactone tab 25 mg^

2

spironolactone tab 50 mg^

2

spironolactone tab 100 mg^

2

2

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

2

telmisartan tab 40 mg^

2

telmisartan tab 80 mg^

2

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg^ telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg^ telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-25 mg^ terazosin hcl cap 1 mg^

2

• • • •

2

•

2

•

2

terazosin hcl cap 2 mg^

2

terazosin hcl cap 5 mg^

2

• • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina TEKTURNA - aliskiren fumarate tab 150 mg TEKTURNA - aliskiren fumarate tab 300 mg TEKTURNA HCT - aliskirenhydrochlorothiazide tab 150-12.5 mg TEKTURNA HCT - aliskirenhydrochlorothiazide tab 150-25 mg TEKTURNA HCT - aliskirenhydrochlorothiazide tab 300-12.5 mg TEKTURNA HCT - aliskirenhydrochlorothiazide tab 300-25 mg telmisartan tab 20 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SIMCOR - niacin-simvastatin tab sr 24hr 500-40 mg SIMCOR - niacin-simvastatin tab sr 24hr 750-20 mg SIMCOR - niacin-simvastatin tab sr 24hr 1000-20 mg SIMCOR - niacin-simvastatin tab sr 24hr 1000-40 mg simvastatin tab 5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 77

2015

2

TIKOSYN - dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) TIKOSYN - dofetilide cap 250 mcg (0.25 mg) TIKOSYN - dofetilide cap 500 mcg (0.5 mg) TIMOLOL MALEATE - timolol maleate tab 5 mg TIMOLOL MALEATE - timolol maleate tab 10 mg TIMOLOL MALEATE - timolol maleate tab 20 mg torsemide tab 5 mg^

4

torsemide tab 10 mg^

2

torsemide tab 20 mg^

2

torsemide tab 100 mg^

2

trandolapril tab 1 mg^

2

trandolapril tab 2 mg^

2

trandolapril tab 4 mg^

2

4 4 4 4 4 2

triamterene & hydrochlorothiazide 2 cap 37.5-25 mg^ triamterene & hydrochlorothiazide 2 tab 37.5-25 mg^ triamterene & hydrochlorothiazide 2 tab 75-50 mg^

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

2

valsartan tab 80 mg^

2

valsartan tab 160 mg^

2

valsartan tab 320 mg^

2

valsartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg^ valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5 mg^ valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg^ valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-12.5 mg^ valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg^

2

• • • • •

2

•

2

•

2

•

2

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab 20-5-12.5 mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-5-12.5 mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-5-25 mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-10-12.5 mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-10-25 mg valsartan tab 40 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina terazosin hcl cap 10 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 78

2015

3 4 2 2 2 2 2 2 2 2

verapamil hcl tab cr 180 mg^

2

verapamil hcl tab cr 240 mg^

2

verapamil hcl tab 80 mg^

2

verapamil hcl tab 120 mg^

2

VYTORIN - ezetimibe-simvastatin 3 tab 10-10 mg VYTORIN - ezetimibe-simvastatin 3 tab 10-20 mg

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Nombre de la Medicina VYTORIN - ezetimibe-simvastatin 3 tab 10-40 mg VYTORIN - ezetimibe-simvastatin 3 tab 10-80 mg WELCHOL - colesevelam hcl tab 3 625 mg WELCHOL - colesevelam hcl 3 packet for susp 3.75 gm ZETIA - ezetimibe tab 10 mg 3 Agentes del sistema nervioso central 2 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg^ 2 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg^ 2 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg^ 2 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg^ 2 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg^ 2 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg^

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina VASCEPA - icosapent ethyl cap 1 gm VERAPAMIL HCL - verapamil hcl tab 40 mg verapamil hcl cap sr 24hr 100 mg^ verapamil hcl cap sr 24hr 120 mg^ verapamil hcl cap sr 24hr 180 mg^ verapamil hcl cap sr 24hr 200 mg^ verapamil hcl cap sr 24hr 240 mg^ verapamil hcl cap sr 24hr 300 mg^ verapamil hcl cap sr 24hr 360 mg^ verapamil hcl tab cr 120 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• •

• • • • • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 79

2015

COPAXONE - glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml COPAXONE - glatiramer acetate soln prefilled syringe 40 mg/ml dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg^ dexmethylphenidate hcl tab 5 mg^ dexmethylphenidate hcl tab 10 mg^ dextroamphetamine sulfate cap sr 24hr 5 mg^ dextroamphetamine sulfate cap sr 24hr 10 mg^

5

•

5

• •

5

• •

5

• •

5

• •

2 5

• • •

5

• •

2

•

2

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

5

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina dextroamphetamine sulfate cap sr 24hr 15 mg^ dextroamphetamine sulfate tab 5 mg^ dextroamphetamine sulfate tab 10 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg^ duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg^ Glatopa - glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml^ LYRICA - pregabalin soln 20 mg/ ml LYRICA - pregabalin cap 25 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina AMPYRA - dalfampridine tab sr 12hr 10 mg* AVONEX - interferon beta-1a im prefilled syringe kit 30 mcg/0.5ml AVONEX - interferon beta-1a for im inj kit 30mcg (33mcg(6.6 mu)/vial) AVONEX PEN - interferon beta-1a im auto-injector kit 30 mcg/0.5ml BETASERON - interferon beta-1b for inj kit 0.3 mg clonidine hcl tab sr 12hr 0.1 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 3

LYRICA - pregabalin cap 50 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 75 mg

3

•

LYRICA - pregabalin cap 100 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 150 mg

3

2

•

LYRICA - pregabalin cap 200 mg

3

2

•

LYRICA - pregabalin cap 225 mg

3

LYRICA - pregabalin cap 300 mg

3

2

•

methylphenidate hcl tab cr 20 mg^ methylphenidate hcl tab 5 mg^

2

•

2

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 80

2015

2

• •

methylphenidate hcl tab 20 mg^

2

mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ml)^ mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ml)^ mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ml)^ NUEDEXTA - dextromethorphan hbr-quinidine sulfate cap 20-10 mg PLEGRIDY - peginterferon beta-1a soln pen-injector 125 mcg/0.5ml PLEGRIDY - peginterferon beta-1a soln prefilled syringe 125 mcg/0.5ml PLEGRIDY STARTER PACK peginterferon beta-1a soln peninj 63 & 94 mcg/0.5ml pack PLEGRIDY STARTER PACK peginterferon beta-1a soln pref syr 63 & 94 mcg/0.5ml pack riluzole tab 50 mg^

2

STRATTERA - atomoxetine hcl cap 10 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 18 mg

4

•

4

•

2 2 3 5 5 5 5 5

• • • • • • • •

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

5

• •

5

• •

5

• •

5

tetrabenazine tab 25 mg*^

5

TYSABRI - natalizumab for iv inj conc 300 mg/15ml* XENAZINE - tetrabenazine tab 12.5 mg* XENAZINE - tetrabenazine tab 25 mg*

5

• • • • •

5

• •

5

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina STRATTERA - atomoxetine hcl cap 25 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 40 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 60 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 80 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 100 mg TECFIDERA - dimethyl fumarate capsule delayed release 120 mg TECFIDERA - dimethyl fumarate capsule delayed release 240 mg TECFIDERA STARTER PACK dimethyl fumarate capsule dr starter pack 120 mg & 240 mg tetrabenazine tab 12.5 mg*^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina methylphenidate hcl tab 10 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 81

2015

2 2

doxycycline hyclate cap 100 mg^

2

doxycycline hyclate for inj 100 mg^ doxycycline hyclate tab 20 mg^

2

doxycycline hyclate tab 100 mg^

2

KEPIVANCE - palifermin for iv inj 6.25 mg pilocarpine hcl tab 5 mg^

5

pilocarpine hcl tab 7.5 mg^

2

triamcinolone acetonide dental paste 0.1%^ Agentes dermatológicos acitretin cap 10 mg^

2

acitretin cap 17.5 mg^

5

acitretin cap 25 mg^

5

acyclovir oint 5%^

2

alclometasone dipropionate cream 0.05%^ alclometasone dipropionate oint 0.05%^ amcinonide cream 0.1%^

2

AZELEX - azelaic acid cream 20%

4

2

2

5

2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina benzoyl peroxideerythromycin gel 5-3%^ betamethasone dipropionate augmented cream 0.05%^ betamethasone dipropionate augmented gel 0.05%^ betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05%^ betamethasone dipropionate augmented oint 0.05%^ betamethasone dipropionate cream 0.05%^ betamethasone dipropionate lotion 0.05%^ betamethasone dipropionate oint 0.05%^ betamethasone valerate cream 0.1%^ betamethasone valerate lotion 0.1%^ betamethasone valerate oint 0.1%^ calcipotriene cream 0.005%^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Agentes dentales y orales chlorhexidine gluconate soln 0.12%^ doxycycline hyclate cap 50 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

calcipotriene oint 0.005%^

2

calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml)^ CARAC - fluorouracil cream 0.5%

2

ciclopirox gel 0.77%^

2

4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 82

2015

2

ciclopirox olamine susp 0.77%^

2

ciclopirox shampoo 1%^

2

ciclopirox solution 8%^

2

clindamycin phosphate gel 1%^

2

desoximetasone gel 0.05%^

2

desoximetasone oint 0.25%^

2

diclofenac sodium gel 3%^

5

diflorasone diacetate oint 0.05%^

2

2

econazole nitrate cream 1%^

2

2

erythromycin pads 2%^

2

erythromycin soln 2%^

2

FINACEA - azelaic acid foam 15% FINACEA - azelaic acid gel 15%

4

fluocinolone acetonide cream 0.01%^ fluocinonide cream 0.05%^

2

fluocinonide emulsified base cream 0.05%^ fluocinonide gel 0.05%^

2

fluocinonide oint 0.05%^

2

fluocinonide soln 0.05%^

2

fluorouracil cream 5%^

2

fluorouracil soln 2%^

2

fluorouracil soln 5%^

2

2

2 2

clobetasol propionate oint 0.05%^ 2 clobetasol propionate soln 0.05%^ clotrimazole cream 1%^

2

clotrimazole w/ betamethasone cream 1-0.05%^ clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-0.05%^ DENAVIR - penciclovir cream 1%^ desonide cream 0.05%^

2

desonide lotion 0.05%^

2

2

2 4 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

Nivel de la Medicina 2 4

clindamycin phosphate swab 1%^ 2 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel 1-5%^ clobetasol propionate cream 0.05%^ clobetasol propionate emollient base cream 0.05%^ clobetasol propionate gel 0.05%^

Nombre de la Medicina desonide oint 0.05%^ DESOXIMETASONE desoximetasone cream 0.05% desoximetasone cream 0.25%^

clindamycin phosphate lotion 1%^ 2 clindamycin phosphate soln 1%^

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ciclopirox olamine cream 0.77%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

ELIDEL - pimecrolimus cream 1% 4

•

4

2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 83

2015

2

2

isotretinoin cap 10 mg^

2

isotretinoin cap 20 mg^

2

isotretinoin cap 30 mg^

2

isotretinoin cap 40 mg^

2

ketoconazole cream 2%^

2

ketoconazole shampoo 2%^

2

lactic acid (ammonium lactate) cream 12%^ lactic acid (ammonium lactate) lotion 12%^ methoxsalen rapid cap 10 mg^

2

metronidazole cream 0.75%^

2

metronidazole gel 0.75%^

2

metronidazole gel 1%^

2

2

metronidazole lotion 0.75%^

2

2

mometasone furoate cream 0.1%^ mometasone furoate oint 0.1%^

2

mometasone furoate solution 0.1% (lotion)^ mupirocin oint 2%^

2

nystatin cream 100000 unit/gm^

2

nystatin oint 100000 unit/gm^

2

nystatin topical powder^

2

2 4 4 2 2 2 2

hydrocortisone cream 2.5%^

2

hydrocortisone lotion 2.5%^

2

hydrocortisone oint 1%^

2

hydrocortisone oint 2.5%^

2

hydrocortisone valerate cream 0.2%^ hydrocortisone valerate oint 0.2%^

2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina imiquimod cream 5%^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina fluticasone propionate cream 0.05%^ fluticasone propionate oint 0.005%^ GENTAMICIN SULFATE - gentamicin sulfate cream 0.1%^ GENTAMICIN SULFATE - gentamicin sulfate oint 0.1%^ halobetasol propionate cream 0.05%^ halobetasol propionate oint 0.05%^ hydrocortisone butyrate cream 0.1%^ hydrocortisone butyrate oint 0.1%^ hydrocortisone butyrate soln 0.1%^ hydrocortisone cream 1%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

2 5

2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 84

2015

2 2 4 5 3

•

3

•

2

prednicarbate cream 0.1%^

2

prednicarbate oint 0.1%^

2

SANTYL - collagenase oint 250 unit/gm selenium sulfide lotion 2.5%^

3

silver sulfadiazine cream 1%^

2

2

sulfacetamide sodium lotion 10%^ 2 tacrolimus oint 0.03%^

2

tacrolimus oint 0.1%^

2

TAZORAC - tazarotene cream 4 0.05% TAZORAC - tazarotene cream 4 0.1% TAZORAC - tazarotene gel 0.05% 4

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina TAZORAC - tazarotene gel 0.1%

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1 unit/gm-%^ nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-%^ ORACEA - doxycycline cap delayed release 40 mg^ OXSORALEN ULTRA methoxsalen rapid cap 10 mg PICATO - ingenol mebutate gel 0.015% PICATO - ingenol mebutate gel 0.05% podofilox soln 0.5%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4

tretinoin cream 0.025%^

2

tretinoin cream 0.05%^

2

tretinoin cream 0.1%^

2

tretinoin gel 0.01%^

2

tretinoin gel 0.025%^

2

TRIAMCINOLONE ACETONIDE - triamcinolone acetonide oint 0.5% triamcinolone acetonide cream 0.025%^ triamcinolone acetonide cream 0.1%^ triamcinolone acetonide cream 0.5%^ triamcinolone acetonide lotion 0.025%^ triamcinolone acetonide lotion 0.1%^ triamcinolone acetonide oint 0.025%^ triamcinolone acetonide oint 0.1%^ UVADEX - methoxsalen soln 20 mcg/ml VALCHLOR - mechlorethamine hcl gel 0.016%*

4 2 2 2 2 2 2 2 4 5

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 85

2015

•

ORFADIN - nitisinone cap 5 mg*

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina CYSTADANE - betaine powder for oral solution CYSTAGON - cysteamine bitartrate cap 50 mg* CYSTAGON - cysteamine bitartrate cap 150 mg* ELAPRASE - idursulfase soln for iv infusion 6 mg/3ml (2 mg/ml) ELELYSO - taliglucerase alfa for inj 200 unit* FABRAZYME - agalsidase beta for iv soln 5 mg* FABRAZYME - agalsidase beta for iv soln 35 mg* KUVAN - sapropterin dihydrochloride soluble tab 100 mg* KUVAN - sapropterin dihydrochloride powder packet 100 mg* KUVAN - sapropterin dihydrochloride powder packet 500 mg* MYOZYME - alglucosidase alfa for iv soln 50 mg NAGLAZYME - galsulfase soln for iv infusion 1 mg/ml* ORFADIN - nitisinone cap 2 mg*

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina VECTICAL - calcitriol oint 3 mcg/ 3 gm^ VOLTAREN - diclofenac 3 sodium gel 1% Sustitutos/modificadores de enzimas ADAGEN - pegademase bovine 5 inj 250 unit/ml* ALDURAZYME - laronidase soln 5 for iv infusion 2.9 mg/5ml (500 unit/5ml)* BUPHENYL - sodium 5 phenylbutyrate tab 500 mg CEREZYME - imiglucerase for inj 5 400 unit* CREON - pancrelipase (lip-prot3 amyl) dr cap 3000-9500-15000 unit CREON - pancrelipase (lip-prot3 amyl) dr cap 6000-19000-30000 unit CREON - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap 12000-38000-60000 unit CREON - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap 24000-76000-120000 unit CREON - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap 36000-114000-180000 unit

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 4 4 5 5 5 5 5

•

5

•

5

•

5 5 5 5

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 86

2015

sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/teaspoonful^ VIOKACE - pancrelipase (lip-protamyl) tab 10440-39150-39150 unit VIOKACE - pancrelipase (lip-protamyl) tab 20880-78300-78300 unit VPRIV - velaglucerase alfa for inj 400 unit ZAVESCA - miglustat cap 100 mg* ZENPEP - pancrelipase (lip-protamyl) dr cap 3000-10000-16000 unit ZENPEP - pancrelipase (lip-protamyl) dr cap 5000-17000-27000 unit^ ZENPEP - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap 10000-34000-55000 unit ZENPEP - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap 15000-51000-82000 unit ZENPEP - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap 20000-68000-109000 unit

5 5 4 4 5 5 3 3 3 3 3

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ZENPEP - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap 25000-85000-136000 unit ZENPEP - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap 40000-136000-218000 unit Agentes gastrointestinales alosetron hcl tab 0.5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ORFADIN - nitisinone cap 10 mg*

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 3

5

alosetron hcl tab 1 mg^

5

AMITIZA - lubiprostone cap 8 mcg AMITIZA - lubiprostone cap 24 mcg CHENODAL - chenodiol tab 250 mg* cimetidine hcl soln 300 mg/5ml^

3

•

3

•

cimetidine tab 200 mg^

2

cimetidine tab 300 mg^

2

cimetidine tab 400 mg^

2

cimetidine tab 800 mg^

2

cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml^ DEXILANT - dexlansoprazole cap delayed release 30 mg DEXILANT - dexlansoprazole cap delayed release 60 mg dicyclomine hcl tab 20 mg^

5

5 2

4

•

4

•

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 87

2015

2 2 2

famotidine inj 20 mg/2ml^

2

famotidine inj 40 mg/4ml^

2

famotidine inj 200 mg/20ml^

2

famotidine tab 20 mg^

2

famotidine tab 40 mg^

2

GATTEX - teduglutide (rdna) for inj kit 5 mg* glycopyrrolate tab 1 mg^

5

glycopyrrolate tab 2 mg^

2

lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml^ lactulose solution 10 gm/15ml^

2

lansoprazole cap delayed release 15 mg^ lansoprazole cap delayed release 30 mg^ LINZESS - linaclotide cap 145 mcg LINZESS - linaclotide cap 290 mcg loperamide hcl cap 2 mg^

2

•

2

•

•

2

2

3

•

3

•

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina LOTRONEX - alosetron hcl tab 0.5 mg LOTRONEX - alosetron hcl tab 1 mg methscopolamine bromide tab 2.5 mg^ methscopolamine bromide tab 5 mg^ metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml)^ metoclopramide hcl tab 5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina esomeprazole sodium for intravenous soln 20 mg^ esomeprazole sodium for intravenous soln 40 mg^ famotidine for susp 40 mg/5ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 2 2 2 2

metoclopramide hcl tab 10 mg^

2

misoprostol tab 100 mcg^

2

misoprostol tab 200 mcg^

2

MOVIPREP - peg 3350-kcl-naclna sulfate-na ascorbate-c for soln 100 gm NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp pack 2.5 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 5 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 10 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 20 mg

4 3

•

3

•

3

•

3

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 88

2015

3

•

3

•

3

•

2

nizatidine cap 300 mg^

2

omeprazole cap delayed release 10 mg^ omeprazole cap delayed release 20 mg^ omeprazole cap delayed release 40 mg^ pantoprazole sodium ec tab 20 mg^ pantoprazole sodium ec tab 40 mg^ peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm^ peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm^ peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 240 gm^ polyethylene glycol 3350 oral packet^

2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

2 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina polyethylene glycol 3350 oral powder^ PYLERA - bismuth subcitmetronidazole-tetracycline cap 140-125-125 mg rabeprazole sodium ec tab 20 mg^ ranitidine hcl cap 150 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 40 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium cap delayed release 20 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium cap delayed release 40 mg nizatidine cap 150 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 3

•

2 2

ranitidine hcl cap 300 mg^

2

ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)^ ranitidine hcl tab 150 mg^

2

ranitidine hcl tab 300 mg^

2

RELISTOR - methylnaltrexone bromide inj kit 12 mg/0.6ml RELISTOR - methylnaltrexone bromide inj 8 mg/0.4ml (20 mg/ ml) RELISTOR - methylnaltrexone bromide inj 12 mg/0.6ml (20 mg/ml) sucralfate tab 1 gm^

4

•

4

•

4

•

2

2

SUPREP BOWEL PREP - sodium 3 sulfate-potassium sulfatemagnesium sulfate oral soln 2 ursodiol cap 300 mg^ XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg^

5

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 89

2015

2

AVODART - dutasteride cap 0.5 mg bethanechol chloride tab 5 mg^

3

bethanechol chloride tab 10 mg^

2

bethanechol chloride tab 25 mg^

2

bethanechol chloride tab 50 mg^

2

calcium acetate cap 667 mg^

2

calcium acetate tab 667 mg^

2

CUPRIMINE - penicillamine cap 250 mg DEPEN TITRATABS penicillamine tab 250 mg doxazosin mesylate tab 1 mg^

3

doxazosin mesylate tab 2 mg^

2

doxazosin mesylate tab 4 mg^

2

doxazosin mesylate tab 8 mg^

2

dutasteride cap 0.5 mg^

2

finasteride tab 5 mg^

2

FOSRENOL - lanthanum carbonate chew tab 500 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate chew tab 750 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate chew tab 1000 mg

3

• •

2

4 2

3 3

• • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina FOSRENOL - lanthanum carbonate oral powder pack 750 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate oral powder pack 1000 mg JALYN - dutasteride-tamsulosin hcl cap 0.5-0.4 mg methylergonovine maleate tab 0.2 mg^ MYRBETRIQ - mirabegron tab sr 24 hr 25 mg MYRBETRIQ - mirabegron tab sr 24 hr 50 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation soln^ oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml^ oxybutynin chloride tab sr 24hr 5 mg^ oxybutynin chloride tab sr 24hr 10 mg^ oxybutynin chloride tab sr 24hr 15 mg^ oxybutynin chloride tab 5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Agentes genitourinarios alfuzosin hcl tab sr 24hr 10 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 3 3

•

2 3

•

3

•

2 2

•

2

•

2

•

2

•

2

•

PHOSLYRA - calcium acetate oral soln 667 mg/5ml prazosin hcl cap 1 mg^

3

prazosin hcl cap 2 mg^

2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 90

2015

2

• •

RAPAFLO - silodosin cap 4 mg

3

RAPAFLO - silodosin cap 8 mg

3

RENVELA - sevelamer carbonate tab 800 mg RENVELA - sevelamer carbonate packet 0.8 gm RENVELA - sevelamer carbonate packet 2.4 gm tamsulosin hcl cap 0.4 mg^

4

terazosin hcl cap 1 mg^

2

terazosin hcl cap 2 mg^

2

terazosin hcl cap 5 mg^

2

terazosin hcl cap 10 mg^

2

tolterodine tartrate cap sr 24hr 2 mg^ tolterodine tartrate cap sr 24hr 4 mg^ tolterodine tartrate tab 1 mg^

2

• • • • • •

2

•

2

tolterodine tartrate tab 2 mg^

2

TOVIAZ - fesoterodine fumarate tab sr 24hr 4 mg TOVIAZ - fesoterodine fumarate tab sr 24hr 8 mg trospium chloride cap sr 24hr 60 mg^ trospium chloride tab 20 mg^

3

• • •

3

4 4 2

Nombre de la Medicina VESICARE - solifenacin 3 • succinate tab 5 mg VESICARE - solifenacin 3 • succinate tab 10 mg Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (adrenal) CORTISONE ACETATE 4 cortisone acetate tab 25 mg^ DEXAMETHASONE 4 dexamethasone tab 1 mg^ DEXAMETHASONE 4 dexamethasone tab 2 mg^ 2 dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml^ 2 dexamethasone sodium phosphate inj 4 mg/ml^ 2 dexamethasone sodium phosphate inj 20 mg/5ml^ 2 dexamethasone sodium phosphate inj 120 mg/30ml^ 2 dexamethasone tab 0.5 mg^ dexamethasone tab 0.75 mg^

2

dexamethasone tab 1.5 mg^

2

•

dexamethasone tab 4 mg^

2 2

2

•

dexamethasone tab 6 mg^

2

2

•

fludrocortisone acetate tab 0.1 mg^

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina prazosin hcl cap 5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 91

2015

2

hydrocortisone tab 10 mg^

2

hydrocortisone tab 20 mg^

2

methylprednisolone sodium succinate for inj 40 mg^ methylprednisolone sodium succinate for inj 125 mg^ methylprednisolone sodium succinate for inj 1000 mg^ methylprednisolone tab 4 mg dose pack^ methylprednisolone tab 4 mg^

2

2

X

methylprednisolone tab 8 mg^

2

X

methylprednisolone tab 16 mg^

2

X

methylprednisolone tab 32 mg^

2

X

MYALEPT - metreleptin for subcutaneous inj 11.3 mg prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base)^ prednisolone sod phosphate oral soln 15 mg/5ml^ prednisolone syrup 15 mg/5ml^

5

PREDNISONE - prednisone tab 50 mg^

2 2 2

X

2

prednisone tab 2.5 mg^

2

X

prednisone tab 5 mg^

2

X

2

prednisone tab 10 mg^

2

X

2

2

X

2

X

2

X

4

X

•

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

4

Autorización Previa

BoD

Terapia Escalonada

Nombre de la Medicina PREDNISONE - prednisone oral soln 5 mg/5ml^ PREDNISONE - prednisone tab 5 mg dose pack^ PREDNISONE - prednisone tab 10 mg dose pack^ prednisone tab 1 mg^

Nivel de la Medicina

•

5

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina H.P. ACTHAR - corticotropin inj gel 80 unit/ml* hydrocortisone tab 5 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 X prednisone tab 20 mg^ Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (pituitarios) 2 chorionic gonadotropin for inj 10000 unit^ 2 desmopressin acetate inj 4 mcg/ ml^ desmopressin acetate nasal soln 2 0.01% (refrigerated)^ 2 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01%^ 2 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated)^ 2 desmopressin acetate tab 0.1 mg^ 2 desmopressin acetate tab 0.2 mg^

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 92

2015

3

• •

3

• •

3

• •

4

•

4

•

4

• •

2

• • •

danazol cap 100 mg^

2

danazol cap 200 mg^

2

DEPO-PROVERA 4 medroxyprogesterone acetate im susp 400 mg/ml desogest-eth estrad & eth estrad 2 tab 0.15-0.02/0.01 mg(21/5)^ 2 desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mgmg^ desogestrel & ethinyl estradiol tab 2 0.15 mg-30 mcg^ DIVIGEL - estradiol td gel 4 0.25 mg/0.25gm (0.1%)#

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

Nombre de la Medicina ANDROGEL - testosterone td gel 40.5 mg/2.5gm (1.62%) ANDROGEL PUMP testosterone td gel 12.5 mg/act (1%) ANDROGEL PUMP testosterone td gel 20.25 mg/act (1.62%) ANDROID - methyltestosterone cap 10 mg ANDROXY - fluoxymesterone tab 10 mg AXIRON - testosterone td soln 30 mg/act danazol cap 50 mg^

BoD

Nombre de la Medicina EGRIFTA - tesamorelin acetate 5 • for inj 1 mg* EGRIFTA - tesamorelin acetate 5 • for inj 2 mg* INCRELEX - mecasermin inj 5 40 mg/4ml (10 mg/ml)* OMNITROPE - somatropin for inj 3 • 5.8 mg OMNITROPE - somatropin inj 5 • 5 mg/1.5ml OMNITROPE - somatropin inj 5 • 10 mg/1.5ml STIMATE - desmopressin acetate 4 nasal soln 1.5 mg/ml Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (hormonas/modificadores sexuales) ANADROL-50 - oxymetholone tab 5 • 50 mg ANDRODERM - testosterone td 3 • • patch 24hr 2 mg/24hr ANDRODERM - testosterone td 3 • • patch 24hr 4 mg/24hr ANDROGEL - testosterone td gel 3 • • 25 mg/2.5gm (1%) ANDROGEL - testosterone td gel 3 • • 50 mg/5gm (1%) ANDROGEL - testosterone td gel 3 • • 20.25 mg/1.25gm (1.62%)

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 93

2015

4

•

4

•

2 2 3 4 4

•

4

•

4

estradiol tab 1 mg#

4

estradiol tab 2 mg#

4

estradiol td patch weekly 0.025 mg/24hr# estradiol td patch weekly 0.0375 mg/24hr (37.5 mcg/24hr)# estradiol td patch weekly 0.05 mg/24hr# estradiol td patch weekly 0.06 mg/24hr#

4

• • • •

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

• •

estropipate tab 1.5 mg#

4

ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg^ levonorg-eth est tab 0.1-0.02mg(84) & eth est tab 0.01mg(7)^ levonorg-eth est tab 0.15-0.03mg(84) & eth est tab 0.01mg(7)^ levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg^ levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg^ levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg^ levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-40/0.125-30mgmcg^ levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) tab 90-20 mcg^ medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml^

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina estradiol td patch weekly 0.075 mg/24hr# estradiol td patch weekly 0.1 mg/24hr# ESTROPIPATE - estropipate tab 3 mg# estropipate tab 0.75 mg#

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina DIVIGEL - estradiol td gel 0.5 mg/0.5gm (0.1%)# DIVIGEL - estradiol td gel 1 mg/ gm (0.1%)# drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.02 mg^ drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg^ ELLA - ulipristal acetate tab 30 mg ESTRACE - estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1 mg# estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5 mg# estradiol tab 0.5 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 94

2015

2 2 2 4

•

4

megestrol acetate tab 40 mg#

4

MENEST - esterified estrogens tab 0.3 mg# MENEST - esterified estrogens tab 0.625 mg# MENEST - esterified estrogens tab 1.25 mg# MENEST - esterified estrogens tab 2.5 mg# methyltestosterone cap 10 mg^

4

• • •

4

•

4

•

4

•

2

norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35 mcg^ norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg^ norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg^ norethindrone & ethinyl estradiolfe chew tab 0.4 mg-35 mcg^ norethindrone & ethinyl estradiolfe chew tab 0.8 mg-25 mcg^

2

•

2 2 2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-30/1-35 mg-mcg^ norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg^ norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg^ norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg^ norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg^ norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24)^ norethindrone acetate tab 5 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg^ medroxyprogesterone acetate tab 5 mg^ medroxyprogesterone acetate tab 10 mg^ megestrol acetate susp 40 mg/ ml# megestrol acetate tab 20 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2 2 2

norethindrone tab 0.35 mg^

2

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mg-mcg^ norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mg-mcg^ norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg^ norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mgmcg^ norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg^ oxandrolone tab 2.5 mg^

2

oxandrolone tab 10 mg^

5

2 2 2 2 2

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 95

2015

3 4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

4

•

2

Nombre de la Medicina testosterone cypionate im inj in oil 2 • 100 mg/ml^ testosterone cypionate im inj in oil 2 • 200 mg/ml^ 2 testosterone enanthate im inj in • oil 200 mg/ml^ VAGIFEM - estradiol vaginal tab 3 10 mcg Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (tiroides) levothyroxine sodium tab 25 mcg^ 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina PREMARIN - estrogens, conjugated vaginal cream 0.625 mg/gm PREMARIN - estrogens, conjugated tab 0.3 mg# PREMARIN - estrogens, conjugated tab 0.45 mg# PREMARIN - estrogens, conjugated tab 0.625 mg# PREMARIN - estrogens, conjugated tab 0.9 mg# PREMARIN - estrogens, conjugated tab 1.25 mg# PREMPHASE - conj est 0.625(14)/conj est-medroxypro ac tab 0.625-5mg(14)# PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab 0.3-1.5 mg# PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab 0.45-1.5 mg# PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab 0.625-2.5 mg# PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab 0.625-5 mg# raloxifene hcl tab 60 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

levothyroxine sodium tab 50 mcg^ 2 levothyroxine sodium tab 75 mcg^ 2 levothyroxine sodium tab 88 mcg^ 2 levothyroxine sodium tab 100 mcg^ levothyroxine sodium tab 112 mcg^ levothyroxine sodium tab 125 mcg^ levothyroxine sodium tab 137 mcg^ levothyroxine sodium tab 150 mcg^ levothyroxine sodium tab 175 mcg^ levothyroxine sodium tab 200 mcg^

2 2 2 2 2 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 96

2015

2 2

liothyronine sodium tab 25 mcg^

2

liothyronine sodium tab 50 mcg^

2

SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 25 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 50 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 75 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 88 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 100 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 112 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 125 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 137 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 150 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 175 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 200 mcg SYNTHROID - levothyroxine sodium tab 300 mcg

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Nombre de la Medicina Agentes hormonales, supresores (adrenal) LYSODREN - mitotane tab 3 500 mg Agentes hormonales, supresores (paratiroides) SENSIPAR - cinacalcet hcl tab 3 • 30 mg SENSIPAR - cinacalcet hcl tab 3 • 60 mg SENSIPAR - cinacalcet hcl tab 3 • 90 mg Agentes hormonales, supresores (pituitarios) 2 bromocriptine mesylate cap 5 mg^ 2 bromocriptine mesylate tab 2.5 mg^ 2 cabergoline tab 0.5 mg^ ELIGARD - leuprolide acetate for subcutaneous inj kit 7.5 mg ELIGARD - leuprolide acetate (3 month) for subcutaneous inj kit 22.5mg ELIGARD - leuprolide acetate (4 month) for subcutaneous inj kit 30 mg ELIGARD - leuprolide acetate (6 month) for subcutaneous inj kit 45 mg FIRMAGON - degarelix acetate for inj 80 mg

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina levothyroxine sodium tab 300 mcg^ liothyronine sodium tab 5 mcg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 4 5 4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 97

2015

LUPRON DEPOT - leuprolide acetate for inj kit 3.75 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate for inj kit 7.5 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (3 month) for inj kit 11.25 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (3 month) for inj kit 22.5 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (4 month) for inj kit 30 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (6 month) for inj kit 45 mg LUPRON DEPOT-PED leuprolide acetate for inj pediatric kit 7.5 mg LUPRON DEPOT-PED leuprolide acetate for inj pediatric kit 11.25 mg LUPRON DEPOT-PED leuprolide acetate for inj pediatric kit 15 mg

5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina LUPRON DEPOT-PED leuprolide acetate (3 month) for inj pediatric kit 11.25 mg LUPRON DEPOT-PED leuprolide acetate (3 month) for inj pediatric kit 30 mg octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ml)^ octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml)^ octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ml)^ octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ml)^ octreotide acetate inj 1000 mcg/ ml (1 mg/ml)^ SIGNIFOR LAR - pasireotide pamoate for im er susp 20 mg* SIGNIFOR LAR - pasireotide pamoate for im er susp 40 mg* SIGNIFOR LAR - pasireotide pamoate for im er susp 60 mg* SIGNIFOR - pasireotide diaspartate inj 0.3 mg/ml* SIGNIFOR - pasireotide diaspartate inj 0.6 mg/ml* SIGNIFOR - pasireotide diaspartate inj 0.9 mg/ml*

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina FIRMAGON - degarelix acetate for inj 120 mg leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 5 2

•

2

•

2

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 98

2015

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

5 5 5 5 5

methimazole tab 10 mg^

2

propylthiouracil tab 50 mg^ Agentes inmunológicos ACTHIB - haemophilus b polysaccharide conjugate vaccine for inj^ ACTIMMUNE interferon gamma-1b inj 100 mcg/0.5ml (2000000 unit/0.5ml)* ADACEL - tet tox-diph-acell pertuss ad inj 5-2-15.5 lf-lfmcg/0.5ml^ ARCALYST - rilonacept for inj 220 mg* ATGAM - lymphocyte immune globulin antithymocyte g inj 50 mg/ml(eq) AZASAN - azathioprine tab 75 mg

2

Terapia Escalonada

Nombre de la Medicina TRELSTAR MIXJECT - triptorelin 5 pamoate for im susp 22.5 mg Agentes hormonales, supresores (tiroides) 2 methimazole tab 5 mg^

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina SOMATULINE DEPOT lanreotide acetate extended release inj 60 mg/0.2ml SOMATULINE DEPOT lanreotide acetate extended release inj 90 mg/0.3ml SOMATULINE DEPOT lanreotide acetate extended release inj 120 mg/0.5ml SOMAVERT - pegvisomant for inj 10 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 15 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 20 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 25 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 30 mg* SYNAREL - nafarelin acetate nasal soln 2 mg/ml TRELSTAR - triptorelin pamoate for im susp 3.75 mg TRELSTAR - triptorelin pamoate for im susp 11.25 mg TRELSTAR MIXJECT - triptorelin pamoate for im susp 3.75 mg TRELSTAR MIXJECT - triptorelin pamoate for im susp 11.25 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 5

4

•

5 5

X

4

X

AZASAN - azathioprine tab 100 mg azathioprine tab 50 mg^

4

X

2

X

BCG VACCINE - bcg vaccine inj

4

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 99

2015

5

X

4

X

4

• •

5 4 3 2

X

cyclosporine cap 100 mg^

2

X

cyclosporine iv soln 50 mg/ml^

2

X

CYCLOSPORINE MODIFIED 4 - cyclosporine modified cap 50 mg cyclosporine modified cap 25 mg^ 2

X X

ENBREL - etanercept for subcutaneous inj kit 25 mg ENBREL - etanercept subcutaneous soln prefilled syringe 25 mg/0.5ml ENBREL - etanercept subcutaneous soln prefilled syringe 50 mg/ml ENBREL SURECLICK etanercept subcutaneous solution auto-injector 50 mg/ml ENGERIX-B - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 10 mcg/0.5ml

2

X

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

2

Autorización Previa

BoD

4

Nombre de la Medicina cyclosporine modified cap 100 mg^ cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml^ DAPTACEL - diph, acellular pert & tet tox inj 15 lf-10 mcg-5 lf/0.5ml^ DEPEN TITRATABS penicillamine tab 250 mg DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID - diphtheria-tetanus tox adsorbed (dt) im inj 25-5 unit/0.5ml ELIDEL - pimecrolimus cream 1%

Nivel de la Medicina

4

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina BEXSERO - meningococcal vac b (recomb adsorbed) inj prefilled syringe BOOSTRIX - tet tox-diph-acell pertuss ad inj 5-2.5-18.5 lf-lfmcg/0.5ml^ CELLCEPT - mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml CELLCEPT INTRAVENOUS mycophenolate mofetil hcl for iv soln 500 mg CERVARIX - human papillomavirus (hpv) bival (type 16, 18) recmb vac inj^ CINRYZE - c1 esterase inhibitor (human) for iv inj 500 unit* COMVAX - haemophilus b polysac conj-hepatitis b (recomb) vac im susp^ CUPRIMINE - penicillamine cap 250 mg cyclosporine cap 25 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 4

4 5

•

5

•

5

•

5

•

4

X

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 100

•

2015

• •

5 5

X

•

5

X

•

5

X

•

5

X

•

3

X

•

3

X

•

3

X

•

3

X

•

3

X

•

3

X

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina GARDASIL - human papillomavirus (hpv) quadrivalent recombinant vac inj^ GARDASIL 9 - human papillomavirus (hpv) 9-valent recomb vac susp pref syr GARDASIL 9 - human papillomavirus (hpv) 9-valent recomb vac im susp HAVRIX - hepatitis a vaccine inj susp 720 el unit/0.5ml HAVRIX - hepatitis a vaccine inj susp 1440 el unit/ml HIBERIX - haemophilus b polysaccharide conjugate vac for inj 10 mcg HUMIRA - adalimumab prefilled syringe kit 10 mg/0.2ml HUMIRA - adalimumab prefilled syringe kit 20 mg/0.4ml HUMIRA - adalimumab prefilled syringe kit 40 mg/0.8ml HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK adalimumab prefilled syringe kit 40 mg/0.8ml HUMIRA PEN - adalimumab peninjector kit 40 mg/0.8ml

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

BoD

4

Autorización Previa

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ENGERIX-B - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 20 mcg/ml FIRAZYR - icatibant acetate inj 30 mg/3ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 2.5 gm/50ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 5 gm/100ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 10 gm/200ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 20 gm/400ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 1 gm/10ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 2.5 gm/25ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 5 gm/50ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 10 gm/100ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 20 gm/200ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 40 gm/400ml

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4

4 4 4 4 4 5

•

5

•

5

•

5

•

5

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 101

2015

5

•

5

• •

5 3

X

4 4 4 5 4 2

leflunomide tab 20 mg^

2

M-M-R II - measles, mumps & rubella virus vaccines for inj^

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4 4 4 2

methotrexate sodium inj pf 25 mg/ 2 ml^ 2 methotrexate sodium inj 25 mg/ ml^ methotrexate sodium tab 2.5 mg^ 2

X

2

X

5

X

2

X

2

X

2

X

5

X

mycophenolate mofetil cap 250 mg^ mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml^ mycophenolate mofetil tab 500 mg^ mycophenolate sodium tab dr 180 mg^ mycophenolate sodium tab dr 360 mg^ NULOJIX - belatacept for iv infusion 250 mg

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina MENACTRA - meningococcal (a, c, y, and w-135) conjugate vaccine inj^ MENOMUNE-A/C/Y/W-135 meningococcal vaccine a, c, y, and w-135 inj^ MENVEO - meningococcal (a, c, y, and w-135) oligo conj vac for inj^ methotrexate sodium for inj 1 gm^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER adalimumab pen-injector kit 40 mg/0.8ml HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER - adalimumab peninjector kit 40 mg/0.8ml ILARIS - canakinumab for inj 180 mg* IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) rabies virus vaccine, hdc inj INFANRIX - diph, acellular pert & tet tox inj 25 lf-58 mcg-10 lf/0.5ml^ IPOL INACTIVATED IPV poliovirus vaccine, ipv injection^ IXIARO - japanese encephalitis vaccine inactivated adsorbed inj^ KINERET - anakinra subcutaneous soln prefilled syringe 100 mg/0.67ml KINRIX - diph-tetanus tox ad-acell pert & polio virus, ipv vac inj leflunomide tab 10 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 102

2015

4 4 4

X

4 4 4

X

5

X

4

X

4

X

4 5

X

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina RIDAURA - auranofin cap 3 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina PEDVAX HIB - haemophilus b polysaccharide conj vac im susp 7.5 mcg/0.5 ml^ PENTACEL - diph-ac per-tet tox ad-poliov-haemoph b poly vac for im susp PROGRAF - tacrolimus inj 5 mg/ ml PROQUAD - measles-mumpsrubella-varicella virus vaccines for inj^ QUADRACEL - diph-tetanus tox ad-acell pert & polio virus, ipv vac inj RABAVERT - rabies vaccine, pcec for inj^ RAPAMUNE - sirolimus oral soln 1 mg/ml RECOMBIVAX HB - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 5 mcg/0.5ml RECOMBIVAX HB - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 10 mcg/ml RECOMBIVAX HB - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 40 mcg/ml REMICADE - infliximab for iv inj 100 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4

ROTARIX - rotavirus vaccine, live for oral susp ROTATEQ - rotavirus vaccine, live oral pentavalent soln^ SANDIMMUNE - cyclosporine oral soln 100 mg/ml SIMULECT - basiliximab for iv soln 10 mg SIMULECT - basiliximab for iv soln 20 mg sirolimus tab 0.5 mg^

4 4 4

X

5

X

5

X

2

X

sirolimus tab 1 mg^

2

X

sirolimus tab 2 mg^

5

X

SYNAGIS - palivizumab im soln 50 mg/0.5ml SYNAGIS - palivizumab im soln 100 mg/ml tacrolimus cap 0.5 mg^

5

2

X

tacrolimus cap 1 mg^

2

X

tacrolimus cap 5 mg^

2

X

5

TENIVAC - tetanus-diphtheria 3 toxoids (td) inj 5-2 lfu TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 3 - tetanus-diphtheria toxoids (td) inj 2-2 lf/0.5ml^ THALOMID - thalidomide cap 5 50 mg

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 103

2015

5

• •

5

• •

5

• •

5

X

4 4 4 5 4 4 4 4

•

Nombre de la Medicina ZORTRESS - everolimus tab 4 X 0.25 mg ZORTRESS - everolimus tab 5 X 0.5 mg ZORTRESS - everolimus tab 5 X 0.75 mg ZOSTAVAX - zoster vaccine live 4 • for inj 19400 unit/0.65ml Agentes para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO - mesalamine cap sr 4 24hr 0.375 gm ASACOL HD - mesalamine tab 3 delayed release 800 mg 2 balsalazide disodium cap 750 mg^ 5 budesonide cap sr 24hr 3 mg^ CANASA - mesalamine suppos 1000 mg CORTIFOAM - hydrocortisone acetate rectal foam 10% (90 mg/dose) DELZICOL - mesalamine cap dr 400 mg DIPENTUM - olsalazine sodium cap 250 mg hydrocortisone enema 100 mg/60ml^ hydrocortisone rectal cream 1%^

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina THALOMID - thalidomide cap 100 mg THALOMID - thalidomide cap 150 mg THALOMID - thalidomide cap 200 mg THYMOGLOBULIN - antithymocyte globulin for iv soln 25 mg (lymphocyte ig) TRUMENBA meningococcal group b vaccine im susp prefilled syringe TWINRIX - hepatitis a (inact)-hep b (recomb) vac inj 720-20 elumcg/ml TYPHIM VI - typhoid vi polysaccharide intramuscular vac inj 25 mcg/0.5ml^ TYSABRI - natalizumab for iv inj conc 300 mg/15ml* VAQTA - hepatitis a vaccine inj susp 25 unit/0.5ml VAQTA - hepatitis a vaccine inj susp 50 unit/ml VARIVAX - varicella virus vac live for subcutaneous inj 1350 pfu/0.5ml^ YF-VAX - yellow fever vaccine subcutaneous inj^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3 4 3 4 2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 104

2015

2 4 2

PENTASA - mesalamine cap cr 4 250 mg PENTASA - mesalamine cap cr 4 500 mg sulfasalazine tab delayed release 2 500 mg^ 2 sulfasalazine tab 500 mg^ Agentes para tratar la enfermedad ósea metabólica 1 alendronate sodium tab 5 mg^ • alendronate sodium tab 10 mg^

1

alendronate sodium tab 35 mg^

1

alendronate sodium tab 70 mg^

1

ATELVIA - risedronate sodium tab 3 delayed release 35 mg calcitonin (salmon) nasal soln 200 2 unit/act^ 2 calcitriol cap 0.25 mcg^ calcitriol cap 0.5 mcg^

2

calcitriol inj 1 mcg/ml^

2

calcitriol oral soln 1 mcg/ml^

2

ETIDRONATE DISODIUM etidronate disodium tab 200 mg

4

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina ETIDRONATE DISODIUM etidronate disodium tab 400 mg FORTEO - teriparatide (recombinant) inj 600 mcg/2.4ml FORTICAL - calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act ibandronate sodium iv soln 3 mg/3ml^ ibandronate sodium tab 150 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina hydrocortisone rectal cream 2.5%^ LIALDA - mesalamine tab delayed release 1.2 gm mesalamine enema 4 gm^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 5

•

4 2

•

2

MIACALCIN - calcitonin (salmon) inj 200 unit/ml paricalcitol cap 1 mcg^

4

paricalcitol cap 2 mcg^

2

paricalcitol cap 4 mcg^

2

paricalcitol iv soln 2 mcg/ml^

2

paricalcitol iv soln 5 mcg/ml^

2

PROLIA - denosumab inj 60 mg/ ml risedronate sodium tab delayed release 35 mg^ risedronate sodium tab 5 mg^

4

risedronate sodium tab 30 mg^

2

risedronate sodium tab 35 mg^

2

risedronate sodium tab 150 mg^

2

XGEVA - denosumab inj 120 mg/1.7ml

5

2

•

2

•

2

• • • •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 105

2015

3 3 2 2 5

4 2

AZOPT - brinzolamide ophth susp 4 1%^ BACITRACIN - bacitracin ophth 4 oint 500 unit/gm^ bacitracin-polymyxin b ophth oint^ 2 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc 2 ophth oint 1%^ BESIVANCE - besifloxacin hcl 4 ophth susp 0.6%^ 2 betaxolol hcl ophth soln 0.5%^ BETOPTIC-S - betaxolol hcl ophth susp 0.25% brimonidine tartrate ophth soln 0.15%^

4 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina brimonidine tartrate ophth soln 0.2%^ bromfenac sodium ophth soln 0.09% (once-daily)^ carteolol hcl ophth soln 1%^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ZEMPLAR - paricalcitol iv soln 2 mcg/ml ZEMPLAR - paricalcitol iv soln 5 mcg/ml zoledronic acid inj conc for iv infusion 4 mg/5ml^ zoledronic acid iv soln 5 mg/100ml^ ZOMETA - zoledronic acid iv soln 4 mg/100ml Agentes oftálmicos ALPHAGAN P - brimonidine tartrate ophth soln 0.1% azelastine hcl ophth soln 0.05%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2

ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3%^ 2 COMBIGAN - brimonidine tartrate-timolol maleate ophth soln 0.2-0.5% cromolyn sodium ophth soln 4%^

3

dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1%^ diclofenac sodium ophth soln 0.1%^ dorzolamide hcl ophth soln 2%^

2

dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml^ DUREZOL - difluprednate ophth emulsion 0.05%^ epinastine hcl ophth soln 0.05%^

2

2

2 2

3 2

erythromycin ophth oint 5 mg/gm^ 2 fluorometholone ophth susp 0.1%^ flurbiprofen sodium ophth soln 0.03%^ gentamicin sulfate ophth oint 0.3%^

2 2 2

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2015

2 3 4 2 2 4 2

LEVOBUNOLOL HCL levobunolol hcl ophth soln 0.25% levobunolol hcl ophth soln 0.5%^

4

LOTEMAX - loteprednol etabonate ophth susp 0.5%^ LOTEMAX - loteprednol etabonate ophth gel 0.5%^ LOTEMAX - loteprednol etabonate ophth oint 0.5%^ LUMIGAN - bimatoprost ophth soln 0.01% MOXEZA - moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (2 times daily)^

3

2

3 3 3 4

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina NAPHAZOLINE HCL naphazoline hcl ophth soln 0.1%^ NATACYN - natamycin ophth susp 5% neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin^ neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ ml^ neomycin-polymyxindexamethasone ophth oint 0.1%^ neomycin-polymyxindexamethasone ophth susp 0.1%^ NEVANAC - nepafenac ophth susp 0.1%^ ofloxacin ophth soln 0.3%^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina gentamicin sulfate ophth soln 0.3%^ ILEVRO - nepafenac ophth susp 0.3%^ ISTALOL - timolol maleate ophth soln 0.5% (once-daily) ketorolac tromethamine ophth soln 0.4%^ ketorolac tromethamine ophth soln 0.5%^ LACRISERT - artificial tear ophth insert^ latanoprost ophth soln 0.005%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 2 2 2 2 3 2

PATADAY - olopatadine hcl ophth soln 0.2%^ PATANOL - olopatadine hcl ophth soln 0.1%^ PHOSPHOLINE IODIDE echothiophate iodide ophth for soln 0.125% pilocarpine hcl ophth soln 1%^

3

pilocarpine hcl ophth soln 2%^

2

4 4 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 107

2015

2

polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ml-0.1%^ prednisolone acetate ophth susp 1%^ PROLENSA - bromfenac sodium ophth soln 0.07% RESTASIS - cyclosporine (ophth) emulsion 0.05%^ SIMBRINZA - brinzolamidebrimonidine tartrate ophth susp 1-0.2% sulfacetamide sodium ophth soln 10%^ sulfacetamide sodiumprednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)%^ timolol maleate ophth gel forming soln 0.25%^ timolol maleate ophth gel forming soln 0.5%^ timolol maleate ophth soln 0.25%^ timolol maleate ophth soln 0.5%^

2

TOBRADEX - tobramycindexamethasone ophth oint 0.3-0.1%^ tobramycin ophth soln 0.3%^

4

2 4 3 3 2 2 2 2 2 2

2

VIGAMOX - moxifloxacin hcl ophth soln 0.5%^ Agentes óticos acetic acid otic soln 2%^

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

Nombre de la Medicina tobramycin-dexamethasone ophth 2 susp 0.3-0.1%^ TRAVATAN Z - travoprost ophth 3 soln 0.004% 2 trifluridine ophth soln 1%^

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina pilocarpine hcl ophth soln 4%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3

2

ACETIC ACID/ALUMINUM 4 ACETATE - acetic acid 2% in aluminum acetate otic soln CIPRODEX - ciprofloxacin4 dexamethasone otic susp 0.3-0.1%^ 2 fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01%^ hydrocortisone w/ acetic acid otic 2 soln 1-2%^ 2 neomycin-polymyxin-hc otic soln 1%^ neomycin-polymyxin-hc otic susp 2 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1%^ 2 ofloxacin otic soln 0.3%^ Agentes para el tracto respiratorio/pulmonar 2 X acetylcysteine inhal soln 10%^ acetylcysteine inhal soln 20%^

2

ADCIRCA - tadalafil tab 20 mg

5

X

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 108

2015

•

3 3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

2

X

2

X

2

X

2

X

2

albuterol sulfate tab sr 12hr 4 mg^ 2 albuterol sulfate tab sr 12hr 8 mg^ 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina albuterol sulfate tab 2 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ADVAIR DISKUS - fluticasonesalmeterol aer powder ba 100-50 mcg/dose ADVAIR DISKUS - fluticasonesalmeterol aer powder ba 250-50 mcg/dose ADVAIR DISKUS - fluticasonesalmeterol aer powder ba 500-50 mcg/dose ADVAIR HFA - fluticasonesalmeterol inhal aerosol 45-21 mcg/act ADVAIR HFA - fluticasonesalmeterol inhal aerosol 115-21 mcg/act ADVAIR HFA - fluticasonesalmeterol inhal aerosol 230-21 mcg/act albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml)^ albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml)^ albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml^ albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml^ albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

albuterol sulfate tab 4 mg^

2

ANORO ELLIPTA - umeclidiniumvilanterol aero powd ba 62.5-25 mcg/inh ARNUITY ELLIPTA - fluticasone furoate aerosol powder breath activ 100 mcg/act ARNUITY ELLIPTA - fluticasone furoate aerosol powder breath activ 200 mcg/act ASMANEX HFA - mometasone furoate inhal aerosol suspension 100 mcg/act ASMANEX HFA - mometasone furoate inhal aerosol suspension 200 mcg/act ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES mometasone furoate inhal powd 220 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES mometasone furoate inhal powd 220 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES mometasone furoate inhal powd 110 mcg/inh

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

3

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 109

2015

3

•

3

• •

3

3

•

4

•

2

•

2

•

3

•

3

•

2 4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

•

4 2

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina COMBIVENT RESPIMAT ipratropium-albuterol inhal aerosol soln 20-100 mcg/act cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml^ DALIRESP - roflumilast tab 500 mcg DULERA - mometasone furoateformoterol fumarate aerosol 100-5 mcg/act DULERA - mometasone furoateformoterol fumarate aerosol 200-5 mcg/act EPIPEN 2-PAK - epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml (1:1000) EPIPEN-JR 2-PAK - epinephrine solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml (1:2000) ESBRIET - pirfenidone cap 267 mg FLOVENT DISKUS - fluticasone propionate aer pow ba 50 mcg/ blister FLOVENT DISKUS - fluticasone propionate aer pow ba 100 mcg/blister FLOVENT DISKUS - fluticasone propionate aer pow ba 250 mcg/blister

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES mometasone furoate inhal powd 220 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES mometasone furoate inhal powd 220 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES mometasone furoate inhal powd 110 mcg/inh ASTEPRO - azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray) ATROVENT HFA - ipratropium bromide hfa inhal aerosol 17 mcg/act azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/spray)^ azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray)^ BREO ELLIPTA - fluticasone furoate-vilanterol aero powd ba 100-25 mcg/inh BREO ELLIPTA - fluticasone furoate-vilanterol aero powd ba 200-25 mcg/inh caffeine citrate oral soln 60 mg/3ml^ clemastine fumarate tab 2.68 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

X

4

•

4

•

4

•

3 3 5

• •

3

•

3

•

3

•

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 110

2015

•

3

•

3 3

•

2

•

3

•

4

• •

4

• • • •

hydroxyzine hcl tab 10 mg#

4

hydroxyzine hcl tab 25 mg#

4

hydroxyzine hcl tab 50 mg#

4

INCRUSE ELLIPTA umeclidinium br aero powd breath act 62.5 mcg/inh ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21 mcg/spray)^ ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42 mcg/spray)^ KALYDECO - ivacaftor tab 150 mg

3

•

2

•

2

•

5

•

5

•

5

•

5

• •

5

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina KALYDECO - ivacaftor packet 50 mg KALYDECO - ivacaftor packet 75 mg LETAIRIS - ambrisentan tab 5 mg* LETAIRIS - ambrisentan tab 10 mg* levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg^ montelukast sodium chew tab 4 mg^ montelukast sodium chew tab 5 mg^ montelukast sodium oral granules packet 4 mg^ montelukast sodium tab 10 mg^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina FLOVENT HFA - fluticasone propionate hfa inhal aero 44 mcg/act (50/valve) FLOVENT HFA - fluticasone propionate hfa inhal aer 110 mcg/act (125/valve) FLOVENT HFA - fluticasone propionate hfa inhal aer 220 mcg/act (250/valve) fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act^ FORADIL AEROLIZER formoterol fumarate inhal cap 12 mcg GRASTEK - timothy grass pollen allergen ext tab sl 2800 bau hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 2 2

NASONEX - mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act OFEV - nintedanib esylate cap 100 mg OFEV - nintedanib esylate cap 150 mg olopatadine hcl nasal soln 0.6%^

3

•

5

• •

5

• •

2

OPSUMIT - macitentan tab 10 mg* ORKAMBI - lumacaftor-ivacaftor tab 200-125 mg

5

• • •

5

• •

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 111

2015

3

•

3

•

5 4

•

4

• •

promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml# promethazine hcl tab 12.5 mg#

4

promethazine hcl tab 25 mg#

4

promethazine hcl tab 50 mg#

4

PULMOZYME - dornase alfa inhal soln 1 mg/ml QVAR - beclomethasone diprop inhal aero soln 40 mcg/act (50/ valve) QVAR - beclomethasone diprop inhal aero soln 80 mcg/act (100/ valve) RAGWITEK - short ragweed pollen allergen extract tab sl 12 amb a 1-u

5

4

3 3 4

X

• • • • • • •

5

X

5

X

5

X

3

•

2

SPIRIVA HANDIHALER - tiotropium bromide monohydrate inhal cap 18 mcg SPIRIVA RESPIMAT - tiotropium bromide monohydrate inhal aerosol 2.5 mcg/act SYMBICORT - budesonideformoterol fumarate dihyd aerosol 80-4.5 mcg/act SYMBICORT - budesonideformoterol fumarate dihyd aerosol 160-4.5 mcg/act terbutaline sulfate tab 2.5 mg^

3

• • •

3

•

3

•

3

•

terbutaline sulfate tab 5 mg^

2

theophylline tab sr 12hr 100 mg^

2

theophylline tab sr 12hr 200 mg^

2

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

5

Autorización Previa

BoD

•

Nombre de la Medicina REMODULIN - treprostinil sodium inj 1 mg/ml* REMODULIN - treprostinil sodium inj 2.5 mg/ml* REMODULIN - treprostinil sodium inj 5 mg/ml* REMODULIN - treprostinil sodium inj 10 mg/ml* SEREVENT DISKUS - salmeterol xinafoate aer pow ba 50 mcg/ dose sildenafil citrate tab 20 mg^

Nivel de la Medicina

4

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina PATANASE - olopatadine hcl nasal soln 0.6% PROAIR HFA - albuterol sulfate inhal aero 108 mcg/act PROAIR RESPICLICK - albuterol sulfate aer pow ba 108 mcg/act PROLASTIN-C - alpha1proteinase inhibitor (human) for iv soln 1000 mg* promethazine hcl suppos 12.5 mg# promethazine hcl suppos 25 mg#

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 112

2015

2

theophylline tab sr 12hr 450 mg^

2

theophylline tab sr 24hr 400 mg^

2

theophylline tab sr 24hr 600 mg^

2

tobramycin nebu soln 300 mg/5ml^ TRACLEER - bosentan tab 62.5 mg* TRACLEER - bosentan tab 125 mg* triamcinolone acetonide nasal aerosol suspension 55 mcg/act^ TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS - tetrahydrozoline hcl nasal soln 0.05% VENTOLIN HFA - albuterol sulfate inhal aero 108 mcg/act XOLAIR - omalizumab for inj 150 mg* XOPENEX HFA - levalbuterol tartrate inhal aerosol 45 mcg/act zafirlukast tab 10 mg^

5

X

modafinil tab 200 mg^

5 4

• •

NUVIGIL - armodafinil tab 50 mg

5

• •

NUVIGIL - armodafinil tab 200 mg 4

2

•

5 4

NUVIGIL - armodafinil tab 250 mg 4

• •

cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg#

4

cyclobenzaprine hcl tab 10 mg#

4

methocarbamol tab 500 mg#

4

SILENOR - doxepin hcl tab 3 mg

3

SILENOR - doxepin hcl tab 6 mg

3

XYREM - sodium oxybate oral solution 500 mg/ml* zaleplon cap 5 mg#

5

zaleplon cap 10 mg#

3

zolpidem tartrate tab 5 mg#

4

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

• • • • • • • • • • • • • • •

3

4 zolpidem tartrate tab 10 mg# Nutrientes/Minerales/Electrólitos terapéuticos 2 X amino acid infusion 6%^

•

2

2 zafirlukast tab 20 mg^ Relajantes de los músculos esqueléticos 4 cyclobenzaprine hcl tab 5 mg#

• • • • •

NUVIGIL - armodafinil tab 150 mg 4

4

Autorización Previa

Nombre de la Medicina 4 methocarbamol tab 750 mg# Agentes para tratar los trastornos del sueño HETLIOZ - tasimelteon capsule 5 • 20 mg 2 modafinil tab 100 mg^ •

5

3

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina theophylline tab sr 12hr 300 mg^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • •

amino acid infusion 8%^

2

X

amino acid infusion 15%^

2

X

CHEMET - succimer cap 100 mg

4

CUPRIMINE - penicillamine cap 250 mg

3

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 113

2015

4 2

dextrose inj 10%^

2

dextrose 5% in lactated ringers^

2

dextrose 2.5% w/ sodium chloride 0.45%^ dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2%^ dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33%^ dextrose 5% w/ sodium chloride 0.45%^ dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9%^ electrolyte-m in d5w soln^

2

EXJADE - deferasirox tab for oral susp 125 mg* EXJADE - deferasirox tab for oral susp 250 mg* EXJADE - deferasirox tab for oral susp 500 mg* fat emulsion iv soln 20%^

5

fomepizole inj 1 gm/ml (for iv infusion)^ JADENU - deferasirox tab 90 mg

5

2 2 2 2 2

5 5 2

5

JADENU - deferasirox tab 180 mg 5 JADENU - deferasirox tab 360 mg 5

X

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina KCL 0.15%/D5W/LR - potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w lactated ringers KCL 0.3%/D5W/LR IV LAC RI - potassium chloride 40 meq/l (0.3%) in d5w lactated ringers kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj^ kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.2% inj^ kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.33% inj^ kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj^ kcl 30 meq/l (0.224%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj^ kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj^ lactated ringer's solution^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina DEPEN TITRATABS penicillamine tab 250 mg dextrose inj 5%^

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4 4 2 2 2 2 2 2 2

levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%)^ levocarnitine tab 330 mg^

2

potassium chloride cap cr 8 meq^

2

potassium chloride cap cr 10 meq^ potassium chloride microencapsulated crys cr tab 10 meq^

2

2

2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 114

2015

2 2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina SYPRINE - trientine hcl cap 250 mg water for irrigation, sterile irrigation soln^

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina potassium chloride microencapsulated crys cr tab 20 meq^ potassium chloride tab cr 8 meq (600 mg)^ potassium chloride tab cr 10 meq^ potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj^ potassium chloride 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% inj^ potassium citrate tab cr 5 meq (540 mg)^ potassium citrate tab cr 10 meq (1080 mg)^ potassium citrate tab cr 15 meq (1620 mg)^ SAMSCA - tolvaptan tab 15 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5 2

2 2 2 2 2 2 5

SAMSCA - tolvaptan tab 30 mg

5

sodium chloride inj 0.45%^

2

sodium chloride irrigation soln 0.9%^ sodium chloride iv soln 0.9%^

2

sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml^ sodium polystyrene sulfonate powder^ sodium polystyrene sulfonate rectal susp 30 gm/120ml^

2

• •

2

2 2

Al comienzo de esta tabla, puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla. 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas 2 = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas 4 = Medicamentos de Marca No Preferidas 5 = Medicamentos Especializadas • = Administración de la Utilización (UM) X = Medicamentos que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Parte D según la circunstancia † = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 116 # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * = Medicamentos de Distribución Limitada ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor remítase a nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 115

2015 Límites de cantidad para 2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina abacavir 300 mg

60 tablets

abacavir/lamivudine/zidovudine 300-150-300 mg

60 tablets

ABILIFY MAINTENA 300 mg

1 syringe or 1 vial

ABILIFY MAINTENA 400 mg

1 vial

ABILIFY 10 mg

30 tablets

ABILIFY 15 mg

30 tablets

ABILIFY 2 mg

30 tablets

ABILIFY 20 mg

30 tablets

ABILIFY 30 mg

30 tablets

ABILIFY 5 mg

30 tablets

ABSTRAL SUB 100 mcg

120 tablets

ABSTRAL SUB 200 mcg

120 tablets

ABSTRAL SUB 300 mcg

120 tablets

ABSTRAL SUB 400 mcg

120 tablets

ABSTRAL SUB 600 mcg

120 tablets

ABSTRAL SUB 800 mcg

120 tablets

acarbose 100 mg

90 tablets

acarbose 25 mg

360 tablets

acarbose 50 mg

180 tablets

acetaminophen/codeine 120-12 mg/5 mL soln

2700 mL

acetaminophen/codeine 300-15 mg

360 tablets

acetaminophen/codeine 300-30 mg

360 tablets

acetaminophen/codeine 300-60 mg

180 tablets

ADCIRCA 20 mg

60 tablets

ADVAIR DISKUS 100/50

1 package of 60

ADVAIR DISKUS 250/50

1 package of 60

ADVAIR DISKUS 500/50

1 package of 60

ADVAIR HFA 115/21

1 canister

ADVAIR HFA 230/21

1 canister

ADVAIR HFA 45/21

1 canister

AFINITOR DISPERZ 2 mg

60 tablets

AFINITOR DISPERZ 3 mg

90 tablets

AFINITOR DISPERZ 5 mg

60 tablets

AFINITOR 10 mg

30 tablets

AFINITOR 2.5 mg

30 tablets

AFINITOR 5 mg

30 tablets

AFINITOR 7.5 mg

30 tablets

alendronate 10 mg

120 tablets

116

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina alendronate 35 mg

4 tablets per 28 days

alendronate 5 mg

30 tablets

alendronate 70 mg

4 tablets per 28 days

alfuzosin 10 mg

30 tablets

amlodipine besylate/valsartan 10-160 mg

30 tablets

amlodipine besylate/valsartan 10-320 mg

30 tablets

amlodipine besylate/valsartan 5-160 mg

30 tablets

amlodipine besylate/valsartan 5-320 mg

30 tablets

amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 10-160-12.5 mg

30 tablets

amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 10-160-25 mg

30 tablets

amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 10-320-25 mg

30 tablets

amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 5-160-12.5 mg

30 tablets

amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 5-160-25 mg

30 tablets

amphetamine/dextroamphetamine ER 10 mg

30 capsules

amphetamine/dextroamphetamine ER 15 mg

30 capsules

amphetamine/dextroamphetamine ER 20 mg

30 capsules

amphetamine/dextroamphetamine ER 25 mg

30 capsules

amphetamine/dextroamphetamine ER 30 mg

30 capsules

amphetamine/dextroamphetamine ER 5 mg

30 capsules

ANDRODERM 2 mg/24 hour

30 patches

ANDRODERM 4 mg/24 hour

30 patches

ANDROGEL PUMP 1.62%

2 pump bottles

ANDROGEL PUMP 1%

4 pump bottles

ANDROGEL 1.62% (20.25 mg/ 1.25 gm)

30 packets

ANDROGEL 1.62% (40.5 mg/ 2.5 gm)

60 packets

ANDROGEL 1% (25 mg/ 2.5 gm)

60 packets

ANDROGEL 1% (50 mg/ 5 gm)

60 packets

ANORO ELLIPTA

1 package

APTIVUS 100 mg/mL soln

380 mL

APTIVUS 250 mg

120 capsules

ARIPIPRAZOLE ODT 10 mg

60 tablets

ARIPIPRAZOLE ODT 15 mg

60 tablets

aripiprazole 1 mg/mL oral soln

750 mL

aripiprazole 10 mg

30 tablets

aripiprazole 15 mg

30 tablets

aripiprazole 2 mg

30 tablets

aripiprazole 20 mg

30 tablets

aripiprazole 30 mg

30 tablets

aripiprazole 5 mg

30 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

117

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina ARNUITY ELLIPTA inh 100 mcg

30 blisters

ARNUITY ELLIPTA inh 200 mcg

30 blisters

ascomp/codeine 30 mg

180 capsules

ASMANEX HFA 100 mcg/act

1 canister

ASMANEX HFA 200 mcg/act

1 canister

ASMANEX TWISTHALER 120 (220 mcg)

1 canister

ASMANEX TWISTHALER 14 (220 mcg)

1 canister

ASMANEX TWISTHALER 30 (110 mcg)

1 canister

ASMANEX TWISTHALER 30 (220 mcg)

1 canister

ASMANEX TWISTHALER 60 (220 mcg)

1 canister

ASMANEX TWISTHALER 7 (110 mcg)

1 canister

ASTEPRO 0.15%

2 bottles

ATELVIA 35 mg

4 tablets per 28 days

atorvastatin 10 mg

45 tablets

atorvastatin 20 mg

45 tablets

atorvastatin 40 mg

45 tablets

atorvastatin 80 mg

30 tablets

ATRIPLA 600-200-300 mg

30 tablets

ATROVENT HFA 17 mcg

2 canisters

AVODART 0.5 mg

30 capsules

AVONEX KIT 30 mcg

1 kit per 28 days

AVONEX PEN KIT 30 mcg

1 kit per 28 days

AXIRON soln 30 mg/act

2 pump bottles

azelastine 0.1% nasal spray

2 bottles

azelastine 0.15% nasal spray

2 bottles

AZOR 10-20 mg

30 tablets

AZOR 10-40 mg

30 tablets

AZOR 5-20 mg

30 tablets

AZOR 5-40 mg

30 tablets

BENICAR HCT 20-12.5 mg

30 tablets

BENICAR HCT 40-12.5 mg

30 tablets

BENICAR HCT 40-25 mg

30 tablets

BENICAR 20 mg

30 tablets

BENICAR 40 mg

30 tablets

BENICAR 5 mg

60 tablets

BETASERON 0.3 mg

15 vials/syringes

BOSULIF 100 mg

120 tablets

BOSULIF 500 mg

30 tablets

BREO ELLIPTA 100-25 mcg/inh

1 package

BREO ELLIPTA 200-25 mcg/inh

1 package

118

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina BRINTELLIX 10 mg

30 tablets

BRINTELLIX 20 mg

30 tablets

BRINTELLIX 5 mg

30 tablets

budeprion SR 150 mg

60 tablets

bupropion ER 100 mg

60 tablets

bupropion ER 150 mg

60 tablets

bupropion ER 200 mg

60 tablets

bupropion SR 100 mg

60 tablets

bupropion SR 150 mg

60 tablets

bupropion SR 200 mg

60 tablets

bupropion XL 150 mg

30 tablets

bupropion XL 300 mg

30 tablets

bupropion 100 mg

120 tablets

bupropion 75 mg

60 tablets

butalbital/acetaminophen/caffeine w/ codeine 50-300-40-30 mg

180 capsules

butalbital/acetaminophen/caffeine w/ codeine 50-325-40-30 mg

180 capsules

butalbital/aspirin/caffeine w/ codeine 50-325-40-30 mg

180 capsules

BUTRANS 10 mcg/hr

4 patches per 28 days

BUTRANS 15 mcg/hr

4 patches per 28 days

BUTRANS 20 mcg/hr

4 patches per 28 days

BUTRANS 5 mcg/hr

4 patches per 28 days

BUTRANS 7.5 mcg/hr

4 patches per 28 days

BYDUREON PEN 2 mg

4 vials per 28 days

BYDUREON 2 mg

4 vials per 28 days

candesartan 16 mg

60 tablets

candesartan 32 mg

30 tablets

candesartan 4 mg

60 tablets

candesartan 8 mg

60 tablets

candesartan/hydrochlorothiazide 16-12.5 mg

30 tablets

candesartan/hydrochlorothiazide 32-12.5 mg

30 tablets

candesartan/hydrochlorothiazide 32-25 mg

30 tablets

CAPRELSA 100 mg

60 tablets

CAPRELSA 300 mg

30 tablets

CELEBREX 100 mg

60 capsules

CELEBREX 200 mg

60 capsules

CELEBREX 400 mg

30 capsules

CELEBREX 50 mg

60 capsules

celecoxib 100 mg

60 capsules

celecoxib 200 mg

60 capsules

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

119

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina celecoxib 400 mg

30 capsules

celecoxib 50 mg

60 capsules

CHANTIX PAK 0.5 mg & 1 mg

336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days

CHANTIX PAK 1 mg

336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days

CHANTIX 0.5 mg

336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days

CHANTIX 1 mg

336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days

CINRYZE

20 vials or 100 mL

citalopram 10 mg

30 tablets

citalopram 10 mg/5 mL soln

600 mL

citalopram 20 mg

30 tablets

citalopram 40 mg

30 tablets

clonazepam ODT 0.125 mg

90 tablets

clonazepam ODT 0.25 mg

90 tablets

clonazepam ODT 0.5 mg

90 tablets

clonazepam ODT 1 mg

90 tablets

clonazepam ODT 2 mg

300 tablets

clonazepam 0.5 mg

90 tablets

clonazepam 1 mg

90 tablets

clonazepam 2 mg

300 tablets

clonidine ER 0.1 mg

120 tablets

clorazepate dipotassium 15 mg

180 tablets

clorazepate dipotassium 3.75 mg

90 tablets

clorazepate dipotassium 7.5 mg

90 tablets

clozapine 100 mg

270 tablets

clozapine 200 mg

120 tablets

clozapine 25 mg

90 tablets

clozapine 50 mg

90 tablets

codeine sulfate 15 mg

180 tablets

codeine sulfate 30 mg

180 tablets

codeine sulfate 60 mg

180 tablets

COMBIVENT RESPIMAT

2 canisters

COMETRIQ KIT 100 mg

56 capsules per 28 days

COMETRIQ KIT 140 mg

112 capsules per 28 days

COMETRIQ KIT 60 mg

84 capsules per 28 days

COMPLERA 200-25-300 mg

30 tablets

COPAXONE soln prefilled syringe 20 mg/mL

30 syringes

120

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina COPAXONE soln prefilled syringe 40 mg/mL

12 syringes per 28 days

CORLANOR 5 mg

60 tablets

CORLANOR 7.5 mg

60 tablets

CRESTOR 10 mg

45 tablets

CRESTOR 20 mg

45 tablets

CRESTOR 40 mg

30 tablets

CRESTOR 5 mg

45 tablets

CRIXIVAN 200 mg

270 capsules

CRIXIVAN 400 mg

180 capsules

CYCLOSET 0.8 mg

180 tablets

DALIRESP 500 mcg

30 tablets

dexedrine 10 mg

180 tablets

dexedrine 5 mg

90 tablets

DEXILANT 30 mg

30 capsules

DEXILANT 60 mg

30 capsules

dexmethylphenidate 10 mg

60 tablets

dexmethylphenidate 2.5 mg

60 tablets

dexmethylphenidate 5 mg

60 tablets

dextroamphetamine ER 10 mg

120 capsules

dextroamphetamine ER 15 mg

120 capsules

dextroamphetamine ER 5 mg

90 capsules

dextroamphetamine 10 mg

180 tablets

dextroamphetamine 5 mg

90 tablets

DIASTAT ACUDIAL 12.5-20 mg

5 twin packs

DIASTAT ACUDIAL 5-10 mg

5 twin packs

DIASTAT PEDIATRIC 2.5 mg

5 twin packs

DIAZEPAM 1 mg/mL soln

1200 mL

diazepam 10 mg

120 tablets

DIAZEPAM 10 mg gel

5 twin packs

diazepam 2 mg

120 tablets

DIAZEPAM 2.5 mg gel

5 twin packs

DIAZEPAM 20 mg gel

5 twin packs

diazepam 5 mg

120 tablets

diazepam 5 mg/mL conc

240 mL

didanosine 125 mg

30 capsules

didanosine 200 mg

30 capsules

didanosine 250 mg

30 capsules

didanosine 400 mg

30 capsules

digox 0.125 mg

30 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

121

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina digox 0.25 mg

30 tablets

digoxin 0.125 mg

30 tablets

digoxin 0.25 mg

30 tablets

DIGOXIN 50 mcg/mL soln

75 mL

doxazosin 1 mg

30 tablets

doxazosin 2 mg

30 tablets

doxazosin 4 mg

30 tablets

doxazosin 8 mg

60 tablets

DULERA 100-5 mcg

1 canister

DULERA 200-5 mcg

1 canister

duloxetine 20 mg

60 capsules

duloxetine 30 mg

60 capsules

duloxetine 60 mg

60 capsules

dutasteride 0.5 mg

30 capsules

EDURANT 25 mg

30 tablets

ELIQUIS 2.5 mg

60 tablets

ELIQUIS 5 mg

120 tablets

EMTRIVA 10 mg/mL soln

850 mL

EMTRIVA 200 mg

30 capsules

endocet 10-325 mg

180 tablets

endocet 2.5-325 mg

360 tablets

endocet 5-325 mg

360 tablets

endocet 7.5-325 mg

240 tablets

endodan 4.8355-325 mg

360 tablets

enoxaparin 100 mg/mL

30 syringes per 90 days

enoxaparin 120 mg/0.8 mL

30 syringes per 90 days

enoxaparin 150 mg/mL

30 syringes per 90 days

enoxaparin 30 mg/0.3 mL

30 syringes per 90 days

enoxaparin 300 mg/3 mL

10 vials per 90 days

enoxaparin 40 mg/0.4 mL

30 syringes per 90 days

enoxaparin 60 mg/0.6 mL

30 syringes per 90 days

enoxaparin 80 mg/0.8 mL

30 syringes per 90 days

EPIVIR 10 mg/mL soln

960 mL

eprosartan mesylate 600 mg

30 tablets

EPZICOM 600-300 mg

30 tablets

ERIVEDGE 150 mg

30 capsules

ESBRIET 267 mg

270 capsules

escitalopram 10 mg

30 tablets

escitalopram 20 mg

30 tablets

escitalopram 5 mg

30 tablets

122

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina escitalopram 5 mg/5 mL soln

600 mL

EVOTAZ 300-150 mg

30 tablets

EXFORGE HCT 10-160-12.5 mg

30 tablets

EXFORGE HCT 10-160-25 mg

30 tablets

EXFORGE HCT 10-320-25 mg

30 tablets

EXFORGE HCT 5-160-12.5 mg

30 tablets

EXFORGE HCT 5-160-25 mg

30 tablets

EXFORGE 10-160 mg

30 tablets

EXFORGE 10-320 mg

30 tablets

EXFORGE 5-160 mg

30 tablets

EXFORGE 5-320 mg

30 tablets

FANAPT PAK

7 packs (56 tablets) per 28 days

FANAPT 1 mg

60 tablets

FANAPT 10 mg

60 tablets

FANAPT 12 mg

60 tablets

FANAPT 2 mg

60 tablets

FANAPT 4 mg

60 tablets

FANAPT 6 mg

60 tablets

FANAPT 8 mg

60 tablets

FARYDAK 10 mg

6 capsules per 21 days

FARYDAK 15 mg

6 capsules per 21 days

FARYDAK 20 mg

6 capsules per 21 days

FAZACLO ODT 100 mg

90 tablets

FAZACLO ODT 12.5 mg

90 tablets

FAZACLO ODT 150 mg

180 tablets

FAZACLO ODT 200 mg

120 tablets

FAZACLO ODT 25 mg

270 tablets

fenofibrate 134 mg

30 capsules

fenofibrate 145 mg

30 tablets

fenofibrate 160 mg

30 tablets

fenofibrate 200 mg

30 capsules

fenofibrate 48 mg

60 tablets

fenofibrate 54 mg

60 tablets

fenofibrate 67 mg

30 capsules

fenofibric acid DR 135 mg

30 capsules

fenofibric acid DR 45 mg

60 capsules

fentanyl 100 mcg/hr transdermal patch

15 patches

fentanyl 12 mcg/hr transdermal patch

15 patches

fentanyl 1200 mcg lozenge on a handle

120 lozenges

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

123

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina fentanyl 1600 mcg lozenge on a handle

120 lozenges

fentanyl 200 mcg lozenge on a handle

120 lozenges

fentanyl 25 mcg/hr transdermal patch

15 patches

fentanyl 400 mcg lozenge on a handle

120 lozenges

fentanyl 50 mcg/hr transdermal patch

15 patches

fentanyl 600 mcg lozenge on a handle

120 lozenges

fentanyl 75 mcg/hr transdermal patch

15 patches

fentanyl 800 mcg lozenge on a handle

120 lozenges

FETZIMA TITRATION PACK

28 capsules per 28 days

FETZIMA 120 mg

30 capsules

FETZIMA 20 mg

30 capsules

FETZIMA 40 mg

30 capsules

FETZIMA 80 mg

30 capsules

finasteride 5 mg

30 tablets

FIRAZYR 30 mg/3 mL

6 syringes

FLOVENT DISKUS 100 mcg

1 inhaler

FLOVENT DISKUS 250 mcg

4 inhalers

FLOVENT DISKUS 50 mcg

1 inhaler

FLOVENT HFA 110 mcg

1 canister

FLOVENT HFA 220 mcg

2 canisters

FLOVENT HFA 44 mcg

1 canister

fluoxetine DR 90 mg capsule

4 capsules per 28 days

fluoxetine 10 mg capsule

30 capsules

fluoxetine 10 mg tablet

30 tablets

fluoxetine 20 mg capsule

120 capsules

fluoxetine 20 mg tablet

120 tablets

fluoxetine 20 mg/5 mL soln

600 mL

fluoxetine 40 mg capsule

60 capsules

fluticasone 50 mcg nasal spray

1 bottle

fluvoxamine 100 mg

90 tablets

fluvoxamine 25 mg

30 tablets

fluvoxamine 50 mg

30 tablets

fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8 mL

30 syringes per 90 days

fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5 mg/0.5 mL

30 syringes per 90 days

fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.4 mL

30 syringes per 90 days

fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6 mL

30 syringes per 90 days

FORADIL

1 package of 60

FUZEON 90 mg inj

60 vials

gemfibrozil 600 mg

60 tablets

GEODON 20 mg inj

60 vials

124

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina GILOTRIF 20 mg

30 tablets

GILOTRIF 30 mg

30 tablets

GILOTRIF 40 mg

30 tablets

glatopa 20 mg/mL inj

30 syringes

GLEEVEC 100 mg

90 tablets

GLEEVEC 400 mg

60 tablets

glimepiride 1 mg

240 tablets

glimepiride 2 mg

120 tablets

glimepiride 4 mg

60 tablets

glipizide ER 10 mg

60 tablets

glipizide ER 2.5 mg

240 tablets

glipizide ER 5 mg

120 tablets

glipizide XL 10 mg

60 tablets

glipizide XL 2.5 mg

240 tablets

glipizide XL 5 mg

120 tablets

glipizide 10 mg

120 tablets

glipizide 5 mg

240 tablets

glipizide/metformin 2.5-250 mg

240 tablets

glipizide/metformin 2.5-500 mg

120 tablets

glipizide/metformin 5-500 mg

120 tablets

glyburide micronized 1.5 mg

240 tablets

glyburide micronized 3 mg

120 tablets

glyburide micronized 6 mg

60 tablets

glyburide 1.25 mg

480 tablets

GLYBURIDE 1.25 mg

480 tablets

GLYBURIDE 2.5 mg

240 tablets

glyburide 2.5 mg

240 tablets

GLYBURIDE 5 mg

120 tablets

glyburide 5 mg

120 tablets

glyburide/metformin 1.25-250 mg

240 tablets

glyburide/metformin 2.5-500 mg

120 tablets

glyburide/metformin 5-500 mg

120 tablets

GRASTEK

30 tablets

HETLIOZ 20 mg

30 capsules

hydrocodone/acetaminophen 10-300 mg

180 tablets

hydrocodone/acetaminophen 10-325 mg

180 tablets

hydrocodone/acetaminophen 5-300 mg

360 tablets

hydrocodone/acetaminophen 5-325 mg

360 tablets

hydrocodone/acetaminophen 7.5-300 mg

180 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

125

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina hydrocodone/acetaminophen 7.5-325 mg

180 tablets

hydrocodone/acetaminophen 7.5-325 mg soln

3600 mL

hydrocodone/ibuprofen 10-200 mg

150 tablets

hydrocodone/ibuprofen 2.5-200 mg

150 tablets

hydrocodone/ibuprofen 5-200 mg

150 tablets

hydrocodone/ibuprofen 7.5-200 mg

150 tablets

hydromorphone 1 mg/mL liquid

1440 mL

hydromorphone 2 mg

180 tablets

hydromorphone 4 mg

180 tablets

hydromorphone 8 mg

180 tablets

ibandronate 150 mg

1 tablet per 28 days

IBRANCE 100 mg

21 capsules per 28 days

IBRANCE 125 mg

21 capsules per 28 days

IBRANCE 75 mg

21 capsules per 28 days

ibudone 5-200 mg

150 tablets

ICLUSIG 15 mg

60 tablets

ICLUSIG 45 mg

30 tablets

IMBRUVICA 140 mg

120 capsules

INCRUSE ELLIPTA

30 blisters

INLYTA 1 mg

180 tablets

INLYTA 5 mg

120 tablets

INTELENCE 100 mg

60 tablets

INTELENCE 200 mg

60 tablets

INTELENCE 25 mg

120 tablets

INVEGA SUSTENNA 117 mg/0.75 mL

1 kit

INVEGA SUSTENNA 156 mg/mL

1 kit

INVEGA SUSTENNA 234 mg/1.5 mL

1 kit

INVEGA SUSTENNA 39 mg/0.25 mL

1 kit

INVEGA SUSTENNA 78 mg/0.5 mL

1 kit

INVEGA TRINZA 273 mg

1 kit per 90 days

INVEGA TRINZA 410 mg

1 kit per 90 days

INVEGA TRINZA 546 mg

1 kit per 90 days

INVEGA TRINZA 819 mg

1 kit per 90 days

INVEGA 1.5 mg

30 tablets

INVEGA 3 mg

30 tablets

INVEGA 6 mg

60 tablets

INVEGA 9 mg

30 tablets

INVIRASE 200 mg

300 capsules

INVIRASE 500 mg

120 tablets

INVOKAMET 150-1000 mg

60 tablets

126

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina INVOKAMET 150-500 mg

60 tablets

INVOKAMET 50-1000 mg

60 tablets

INVOKAMET 50-500 mg

120 tablets

INVOKANA 100 mg

90 tablets

INVOKANA 300 mg

30 tablets

ipratropium 0.03% nasal spray

2 bottles

ipratropium 0.06% nasal spray

3 bottles

irbesartan 150 mg

30 tablets

irbesartan 300 mg

30 tablets

irbesartan 75 mg

30 tablets

irbesartan/hydrochlorothiazide 150-12.5 mg

30 tablets

irbesartan/hydrochlorothiazide 300-12.5 mg

30 tablets

IRESSA 250 mg

30 tablets

ISENTRESS 100 mg chewable tablet

180 tablets

ISENTRESS 100 mg packet

60 packets

ISENTRESS 25 mg chewable tablet

180 tablets

ISENTRESS 400 mg tablet

60 tablets

JAKAFI 10 mg

60 tablets

JAKAFI 15 mg

60 tablets

JAKAFI 20 mg

60 tablets

JAKAFI 25 mg

60 tablets

JAKAFI 5 mg

60 tablets

JALYN 0.5-0.4 mg

30 capsules

JANUMET XR 100-1000 mg

30 tablets

JANUMET XR 50-1000 mg

60 tablets

JANUMET XR 50-500 mg

60 tablets

JANUMET 50-1000 mg

60 tablets

JANUMET 50-500 mg

60 tablets

JANUVIA 100 mg

30 tablets

JANUVIA 25 mg

120 tablets

JANUVIA 50 mg

60 tablets

JARDIANCE 10 mg

60 tablets

JARDIANCE 25 mg

30 tablets

JENTADUETO 2.5-1000 mg

60 tablets

JENTADUETO 2.5-500 mg

60 tablets

JENTADUETO 2.5-850 mg

60 tablets

KALETRA soln

320 mL

KALETRA 100-25 mg

300 tablets

KALETRA 200-50 mg

120 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

127

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina KALYDECO packet 50 mg

60 packets

KALYDECO packet 75 mg

60 packets

KALYDECO 150 mg

60 tablets

KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg

60 tablets

KOMBIGLYZE XR 5-1000 mg

30 tablets

KOMBIGLYZE XR 5-500 mg

30 tablets

lamivudine 10 mg/mL oral solution

960 mL

lamivudine 150 mg

60 tablets

lamivudine 300 mg

30 tablets

lamivudine/zidovudine 150-300 mg

60 tablets

lansoprazole DR 15 mg

30 capsules

lansoprazole DR 30 mg

30 capsules

LATUDA 120 mg

30 tablets

LATUDA 20 mg

30 tablets

LATUDA 40 mg

30 tablets

LATUDA 60 mg

30 tablets

LATUDA 80 mg

60 tablets

LAZANDA 100 mcg nasal spray

30 bottles

LAZANDA 400 mcg nasal spray

30 bottles

LENVIMA 10 mg DAILY DOSE

30 capsules

LENVIMA 14 mg DAILY DOSE

60 capsules

LENVIMA 20 mg DAILY DOSE

60 capsules

LENVIMA 24 mg DAILY DOSE

90 capsules

LETAIRIS 10 mg

30 tablets

LETAIRIS 5 mg

30 tablets

LEVORPHANOL 2 mg

120 tablets

LEXIVA 50 mg/mL susp

1800 mL

LEXIVA 700 mg

120 tablets

LIVALO 1 mg

45 tablets

LIVALO 2 mg

45 tablets

LIVALO 4 mg

30 tablets

LONSURF 15-6.14 mg

40 tablets per 28 days

LONSURF 20-8.19 mg

80 tablets per 28 days

lorazepam 0.5 mg

90 tablets

lorazepam 1 mg

90 tablets

lorazepam 2 mg

150 tablets

lorcet hd 10-325 mg

180 tablets

lorcet plus 7.5-325 mg

180 tablets

lorcet 5-325 mg

360 tablets

lortab 10-325 mg

180 tablets

128

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina lortab 5-325 mg

360 tablets

lortab 7.5-325 mg

180 tablets

losartan 100 mg

30 tablets

losartan 25 mg

60 tablets

losartan 50 mg

60 tablets

losartan/hydrochlorothiazide 100-12.5 mg

30 tablets

losartan/hydrochlorothiazide 100-25 mg

30 tablets

losartan/hydrochlorothiazide 50-12.5 mg

30 tablets

lovastatin 10 mg

60 tablets

lovastatin 20 mg

60 tablets

lovastatin 40 mg

60 tablets

LYNPARZA 50 mg

480 capsules

MAPROTILINE 25 mg

90 tablets

MAPROTILINE 50 mg

90 tablets

MAPROTILINE 75 mg

90 tablets

MEKINIST 0.5 mg

90 tablets

MEKINIST 2 mg

30 tablets

metadate ER 20 mg

90 tablets

metformin ER 500 mg

120 tablets

metformin ER 750 mg

60 tablets

metformin 1000 mg

75 tablets

metformin 500 mg

150 tablets

metformin 850 mg

90 tablets

methadone 10 mg

360 tablets

methadone 5 mg

180 tablets

methadose 10 mg

360 tablets

methylphenidate ER 20 mg

90 tablets

methylphenidate SR 20 mg

90 tablets

methylphenidate 10 mg

90 tablets

methylphenidate 20 mg

90 tablets

methylphenidate 5 mg

90 tablets

mirtazapine ODT 15 mg

30 tablets

mirtazapine ODT 30 mg

30 tablets

mirtazapine ODT 45 mg

30 tablets

mirtazapine 15 mg

30 tablets

mirtazapine 30 mg

30 tablets

mirtazapine 45 mg

30 tablets

mirtazapine 7.5 mg

30 tablets

modafinil 100 mg

30 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

129

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina modafinil 200 mg

30 tablets

morphine sulfate ER 10 mg capsule

60 capsules

morphine sulfate ER 100 mg tablet

90 tablets

morphine sulfate ER 15 mg tablet

90 tablets

morphine sulfate ER 200 mg tablet

90 tablets

morphine sulfate ER 30 mg tablet

90 tablets

morphine sulfate ER 60 mg tablet

90 tablets

morphine sulfate 10 mg/5 mL soln

2700 mL

morphine sulfate 100 mg/5 mL soln

270 mL

MORPHINE SULFATE 15 mg tablet

240 tablets

morphine sulfate 20 mg/mL soln

270 mL

morphine sulfate 20 mg/5 mL soln

1350 mL

MORPHINE SULFATE 30 mg tablet

180 tablets

MYRBETRIQ 25 mg

30 tablets

MYRBETRIQ 50 mg

30 tablets

naratriptan 1 mg

18 tablets

naratriptan 2.5 mg

18 tablets

NASONEX

2 bottles

nateglinide 120 mg

90 tablets

nateglinide 60 mg

180 tablets

nevirapine ER 400 mg

30 tablets

nevirapine 200 mg

60 tablets

nevirapine 50 mg/5 mL susp

1200 mL

NEXAVAR 200 mg

120 tablets

NEXIUM 10 mg susp packet

30 packets

NEXIUM 2.5 mg susp packet

30 packets

NEXIUM 20 mg

30 capsules

NEXIUM 20 mg susp packet

30 packets

NEXIUM 40 mg

30 capsules

NEXIUM 40 mg susp packet

30 packets

NEXIUM 5 mg susp packet

30 packets

niacin ER 1000 mg

60 tablets

niacin ER 500 mg

30 tablets

niacin ER 750 mg

60 tablets

nitrofurantoin macrocrystalline 100 mg<

360 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

nitrofurantoin macrocrystalline 50 mg<

360 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

nitrofurantoin monohydrate 100 mg<

180 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

130

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015

Nombre de la Medicina nitrofurantoin 25 mg/5 mL susp<

Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 7200 mL or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

NORVIR 100 mg capsule

360 capsules

NORVIR 100 mg tablet

360 tablets

NORVIR 80 mg/mL soln

480 mL

NUCYNTA ER 100 mg

60 tablets

NUCYNTA ER 150 mg

60 tablets

NUCYNTA ER 200 mg

60 tablets

NUCYNTA ER 250 mg

60 tablets

NUCYNTA ER 50 mg

60 tablets

NUVIGIL 150 mg

30 tablets

NUVIGIL 200 mg

30 tablets

NUVIGIL 250 mg

30 tablets

NUVIGIL 50 mg

30 tablets

ODOMZO 200 mg

30 capsules

OFEV 100 mg

60 capsules

OFEV 150 mg

60 capsules

olanzapine ODT 10 mg

30 tablets

olanzapine ODT 15 mg

30 tablets

olanzapine ODT 20 mg

30 tablets

olanzapine ODT 5 mg

30 tablets

olanzapine 10 mg

30 tablets

olanzapine 10 mg inj

90 vials

olanzapine 15 mg

30 tablets

olanzapine 2.5 mg

30 tablets

olanzapine 20 mg

30 tablets

olanzapine 5 mg

30 tablets

olanzapine 7.5 mg

30 tablets

OLEPTRO 150 mg

45 tablets

OLEPTRO 300 mg

30 tablets

olopatadine 0.6% nasal soln

1 bottle

omeprazole 10 mg

30 capsules

omeprazole 20 mg

30 capsules

omeprazole 40 mg

30 capsules

ONFI 10 mg

60 tablets

ONFI 2.5 mg/mL susp

480 mL

ONFI 20 mg

60 tablets

ONFI 5 mg

60 tablets

ONGLYZA 2.5 mg

60 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

131

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina ONGLYZA 5 mg

30 tablets

OPANA ER 10 mg

60 tablets

OPANA ER 15 mg

60 tablets

OPANA ER 20 mg

60 tablets

OPANA ER 30 mg

60 tablets

OPANA ER 40 mg

60 tablets

OPANA ER 5 mg

60 tablets

OPANA ER 7.5 mg

60 tablets

OPSUMIT 10 mg

30 tablets

ORKAMBI 200-125 mg

120 tablets

oxybutynin ER 10 mg

60 tablets

oxybutynin ER 15 mg

60 tablets

oxybutynin ER 5 mg

30 tablets

oxybutynin 5 mg

120 tablets

oxybutynin 5 mg/5 mL syrup

600 mL

oxycodone 10 mg

180 tablets

oxycodone 15 mg

180 tablets

oxycodone 20 mg

180 tablets

oxycodone 30 mg

180 tablets

oxycodone 5 mg

360 tablets

oxycodone/acetaminophen 10-325 mg

180 tablets

oxycodone/acetaminophen 2.5-325 mg

360 tablets

oxycodone/acetaminophen 5-325 mg

360 tablets

oxycodone/acetaminophen 7.5-325 mg

240 tablets

oxycodone/aspirin 4.8355-325 mg

360 tablets

OXYCONTIN 10 mg

60 tablets

OXYCONTIN 15 mg

60 tablets

OXYCONTIN 20 mg

60 tablets

OXYCONTIN 30 mg

60 tablets

OXYCONTIN 40 mg

60 tablets

OXYCONTIN 60 mg

120 tablets

OXYCONTIN 80 mg

120 tablets

paliperidone sr 24hr 1.5 mg

30 tablets

paliperidone sr 24hr 3 mg

30 tablets

paliperidone sr 24hr 6 mg

60 tablets

paliperidone sr 24hr 9 mg

30 tablets

pantoprazole 20 mg

30 tablets

pantoprazole 40 mg

30 tablets

paroxetine ER 12.5 mg

30 tablets

paroxetine ER 25 mg

60 tablets

132

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina paroxetine ER 37.5 mg

60 tablets

paroxetine 10 mg

30 tablets

paroxetine 20 mg

30 tablets

paroxetine 30 mg

60 tablets

paroxetine 40 mg

30 tablets

PATANASE 0.6% nasal soln

1 bottle

PAXIL 10 mg/5 mL susp

900 mL

PICATO 0.015% gel

3 tubes

PICATO 0.05% gel

2 tubes

pioglitazone 15 mg

90 tablets

pioglitazone 30 mg

30 tablets

pioglitazone 45 mg

30 tablets

pioglitazone/glimepiride 30-2 mg

30 tablets

pioglitazone/glimepiride 30-4 mg

30 tablets

pioglitazone/metformin 15-500 mg

90 tablets

pioglitazone/metformin 15-850 mg

90 tablets

PLEGRIDY inj

2 syringes per 28 days

PLEGRIDY inj STARTER PACK

2 syringes per 28 days

PLEGRIDY PEN

2 syringes per 28 days

PLEGRIDY PEN STARTER PACK

2 syringes per 28 days

POMALYST 1 mg

21 capsules per 28 days

POMALYST 2 mg

21 capsules per 28 days

POMALYST 3 mg

21 capsules per 28 days

POMALYST 4 mg

21 capsules per 28 days

PRADAXA 150 mg

60 capsules

PRADAXA 75 mg

60 capsules

pravastatin 10 mg

45 tablets

pravastatin 20 mg

45 tablets

pravastatin 40 mg

45 tablets

pravastatin 80 mg

30 tablets

PREZCOBIX 800-150 mg

30 tablets

PREZISTA 100 mg/mL susp

400 mL

PREZISTA 150 mg

180 tablets

PREZISTA 600 mg

60 tablets

PREZISTA 75 mg

300 tablets

PREZISTA 800 mg

30 tablets

PRISTIQ 100 mg

30 tablets

PRISTIQ 25 mg

30 tablets

PRISTIQ 50 mg

30 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

133

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina PROAIR HFA

2 canisters

PROAIR RESPICLICK

2 canisters

quetiapine 100 mg

90 tablets

quetiapine 200 mg

90 tablets

quetiapine 25 mg

90 tablets

quetiapine 300 mg

60 tablets

quetiapine 400 mg

60 tablets

quetiapine 50 mg

90 tablets

QVAR 40 mcg

1 canister

QVAR 80 mcg

2 canisters

rabeprazole 20 mg

30 tablets

RAGWITEK

30 tablets

RAPAFLO 4 mg

30 capsules

RAPAFLO 8 mg

30 capsules

repaglinide 0.5 mg

960 tablets

repaglinide 1 mg

480 tablets

repaglinide 2 mg

240 tablets

reprexain 10-200 mg

150 tablets

RESCRIPTOR 100 mg

360 tablets

RESCRIPTOR 200 mg

180 tablets

REVLIMID 10 mg

30 capsules

REVLIMID 15 mg

21 capsules per 28 days

REVLIMID 2.5 mg

30 capsules

REVLIMID 20 mg

21 capsules per 28 days

REVLIMID 25 mg

21 capsules per 28 days

REVLIMID 5 mg

30 capsules

REXULTI 0.25 mg

30 tablets

REXULTI 0.5 mg

30 tablets

REXULTI 1 mg

30 tablets

REXULTI 2 mg

30 tablets

REXULTI 3 mg

30 tablets

REXULTI 4 mg

30 tablets

REYATAZ 100 mg

30 capsules

REYATAZ 150 mg

30 capsules

REYATAZ 200 mg

60 capsules

REYATAZ 300 mg

30 capsules

REYATAZ 50 mg powder

150 packets

risedronate delayed release 35 mg

4 tablets per 28 days

risedronate 150 mg

1 tablet per 28 days

risedronate 30 mg

30 tablets

134

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina risedronate 35 mg

4 tablets per 28 days

risedronate 5 mg

30 tablets

RISPERDAL 12.5 mg inj

2 vials per 28 days

RISPERDAL 25 mg inj

2 vials per 28 days

RISPERDAL 37.5 mg inj

2 vials per 28 days

RISPERDAL 50 mg inj

2 vials per 28 days

risperidone ODT 0.25 mg

60 tablets

risperidone ODT 0.5 mg

60 tablets

risperidone ODT 1 mg

60 tablets

risperidone ODT 2 mg

60 tablets

risperidone ODT 3 mg

60 tablets

risperidone ODT 4 mg

120 tablets

risperidone 0.25 mg

60 tablets

risperidone 0.5 mg

60 tablets

risperidone 1 mg

60 tablets

risperidone 1 mg/mL soln

480 mL

risperidone 2 mg

60 tablets

risperidone 3 mg

60 tablets

risperidone 4 mg

120 tablets

rizatriptan ODT 10 mg

18 tablets

rizatriptan ODT 5 mg

18 tablets

rizatriptan 10 mg

18 tablets

rizatriptan 5 mg

18 tablets

roxicet 5-325 mg

360 tablets

SANCUSO 3.1 mg transdermal patch

4 patches per 28 days

SAPHRIS 10 mg

60 tablets

SAPHRIS 2.5 mg

60 tablets

SAPHRIS 5 mg

60 tablets

SELZENTRY 150 mg

60 tablets

SELZENTRY 300 mg

120 tablets

SEREVENT DISKUS 50 mcg

1 package of 60

SEROQUEL XR 150 mg

30 tablets

SEROQUEL XR 200 mg

30 tablets

SEROQUEL XR 300 mg

60 tablets

SEROQUEL XR 400 mg

60 tablets

SEROQUEL XR 50 mg

60 tablets

sertraline 100 mg

60 tablets

sertraline 20 mg/mL conc

300 mL

sertraline 25 mg

30 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

135

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina sertraline 50 mg

30 tablets

sildenafil 20 mg

90 tablets

SILENOR 3 mg

30 tablets

SILENOR 6 mg

30 tablets

SIMCOR 1000-20 mg

60 tablets

SIMCOR 1000-40 mg

30 tablets

SIMCOR 500-20 mg

30 tablets

SIMCOR 500-40 mg

30 tablets

SIMCOR 750-20 mg

60 tablets

simvastatin 10 mg

45 tablets

simvastatin 20 mg

60 tablets

simvastatin 40 mg

45 tablets

simvastatin 5 mg

45 tablets

simvastatin 80 mg

30 tablets

SPIRIVA HANDIHALER

30 capsules

SPIRIVA RESPIMAT 2.5 mcg/act

1 canister

SPRYCEL 100 mg

30 tablets

SPRYCEL 140 mg

30 tablets

SPRYCEL 20 mg

60 tablets

SPRYCEL 50 mg

30 tablets

SPRYCEL 70 mg

30 tablets

SPRYCEL 80 mg

30 tablets

stavudine 1 mg/mL soln

2400 mL

stavudine 15 mg

60 capsules

stavudine 20 mg

60 capsules

stavudine 30 mg

60 capsules

stavudine 40 mg

60 capsules

STIVARGA 40 mg

84 tablets per 28 days

STRATTERA 10 mg

60 capsules

STRATTERA 100 mg

30 capsules

STRATTERA 18 mg

60 capsules

STRATTERA 25 mg

60 capsules

STRATTERA 40 mg

60 capsules

STRATTERA 60 mg

30 capsules

STRATTERA 80 mg

30 capsules

STRIBILD 150-150-200-300 mg

30 tablets

SUBSYS 100 mcg

120 spray units

SUBSYS 1200 mcg

240 spray units

SUBSYS 1600 mcg

240 spray units

SUBSYS 200 mcg

120 spray units

136

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina SUBSYS 400 mcg

120 spray units

SUBSYS 600 mcg

120 spray units

SUBSYS 800 mcg

120 spray units

sumatriptan 100 mg

18 tablets

SUMATRIPTAN 20 mg/act nasal spray

12 units/2 packages

sumatriptan 25 mg

18 tablets

SUMATRIPTAN 5 mg/act nasal spray

12 units/2 packages

sumatriptan 50 mg

18 tablets

SUSTIVA 200 mg capsule

60 capsules

SUSTIVA 50 mg capsule

90 capsules

SUSTIVA 600 mg tablet

30 tablets

SUTENT 12.5 mg

90 capsules

SUTENT 25 mg

30 capsules

SUTENT 37.5 mg

30 capsules

SUTENT 50 mg

30 capsules

SYMBICORT 160-4.5 mcg/act

1 canister

SYMBICORT 80-4.5 mcg/act

1 canister

TAFINLAR 50 mg

120 capsules

TAFINLAR 75 mg

120 capsules

tamsulosin 0.4 mg

60 capsules

TARCEVA 100 mg

30 tablets

TARCEVA 150 mg

30 tablets

TARCEVA 25 mg

60 tablets

TASIGNA 150 mg

120 capsules

TASIGNA 200 mg

120 capsules

TECFIDERA STARTER KIT

60 capsules

TECFIDERA 120 mg

60 capsules

TECFIDERA 240 mg

60 capsules

TEKTURNA HCT 150-12.5 mg

30 tablets

TEKTURNA HCT 150-25 mg

30 tablets

TEKTURNA HCT 300-12.5 mg

30 tablets

TEKTURNA HCT 300-25 mg

30 tablets

TEKTURNA 150 mg

30 tablets

TEKTURNA 300 mg

30 tablets

telmisartan 20 mg

30 tablets

telmisartan 40 mg

30 tablets

telmisartan 80 mg

30 tablets

telmisartan/hydrochlorothiazide 40-12.5 mg

30 tablets

telmisartan/hydrochlorothiazide 80-12.5 mg

60 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

137

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina telmisartan/hydrochlorothiazide 80-25 mg

30 tablets

terazosin 1 mg

30 capsules

terazosin 10 mg

60 capsules

terazosin 2 mg

30 capsules

terazosin 5 mg

30 capsules

tetrabenazine 12.5 mg

240 tablets

tetrabenazine 25 mg

120 tablets

THALOMID 100 mg

30 capsules

THALOMID 150 mg

60 capsules

THALOMID 200 mg

60 capsules

THALOMID 50 mg

30 capsules

TIVICAY 50 mg

60 tablets

tolterodine ER 2 mg

30 capsules

tolterodine ER 4 mg

30 capsules

tolterodine 1 mg

60 tablets

tolterodine 2 mg

60 tablets

TOVIAZ 4 mg

30 tablets

TOVIAZ 8 mg

30 tablets

TRACLEER 125 mg

60 tablets

TRACLEER 62.5 mg

60 tablets

TRADJENTA 5 mg

30 tablets

tramadol ER 100 mg

30 tablets

tramadol ER 200 mg

30 tablets

tramadol ER 300 mg

30 tablets

tramadol 50 mg

240 tablets

tramadol/acetaminophen 37.5-325 mg

240 tablets

triamcinolone acetonide nasal aerosol suspension 55 mcg/act

1 bottle

TRIBENZOR 20-5-12.5 mg

30 tablets

TRIBENZOR 40-10-12.5 mg

30 tablets

TRIBENZOR 40-10-25 mg

30 tablets

TRIBENZOR 40-5-12.5 mg

30 tablets

TRIBENZOR 40-5-25 mg

30 tablets

TRIUMEQ 600-50-300 mg

30 tablets

trospium ER 60 mg

30 capsules

trospium 20 mg

60 tablets

TRUVADA 200-300 mg

30 tablets

TYBOST 150 mg

30 tablets

TYKERB 250 mg

180 tablets

valsartan 160 mg

60 tablets

valsartan 320 mg

30 tablets

138

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina valsartan 40 mg

60 tablets

valsartan 80 mg

60 tablets

valsartan/hydrochlorothiazide 160-12.5 mg

30 tablets

valsartan/hydrochlorothiazide 160-25 mg

30 tablets

valsartan/hydrochlorothiazide 320-12.5 mg

30 tablets

valsartan/hydrochlorothiazide 320-25 mg

30 tablets

valsartan/hydrochlorothiazide 80-12.5 mg

30 tablets

venlafaxine ER 150 mg capsule

30 capsules

venlafaxine ER 150 mg tablet

30 tablets

VENLAFAXINE ER 150 mg tablet

30 tablets

venlafaxine ER 37.5 mg capsule

30 capsules

venlafaxine ER 37.5 mg tablet

30 tablets

VENLAFAXINE ER 37.5 mg tablet

30 tablets

venlafaxine ER 75 mg capsule

90 capsules

venlafaxine ER 75 mg tablet

90 tablets

VENLAFAXINE ER 75 mg tablet

90 tablets

venlafaxine 100 mg tablet

90 tablets

venlafaxine 25 mg tablet

90 tablets

venlafaxine 37.5 mg tablet

90 tablets

venlafaxine 50 mg tablet

90 tablets

venlafaxine 75 mg tablet

90 tablets

VENTOLIN HFA (18 grams)

2 canisters

VENTOLIN HFA (8 grams)

2 canisters

VERSACLOZ 50 mg/mL susp

540 mL

VESICARE 10 mg

30 tablets

VESICARE 5 mg

30 tablets

vicodin ES 7.5-300 mg

180 tablets

vicodin HP 10-300 mg

180 tablets

vicodin 5-300 mg

360 tablets

VICTOZA 18 mg/3 mL inj

1 package of 3 pens

VIDEX 2 gm soln

1200 mL

VIDEX 4 gm soln

1200 mL

VIIBRYD KIT

1 kit per 30 days

VIIBRYD STARTER PACK

1 kit per 30 days

VIIBRYD 10 mg

30 tablets

VIIBRYD 20 mg

30 tablets

VIIBRYD 40 mg

30 tablets

VIRACEPT 250 mg

270 tablets

VIRACEPT 625 mg

120 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

139

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina VIRAMUNE XR 100 mg

120 tablets

VIRAMUNE 50 mg/5 mL susp

1200 mL

VIREAD 150 mg

30 tablets

VIREAD 200 mg

30 tablets

VIREAD 250 mg

30 tablets

VIREAD 300 mg

30 tablets

VIREAD 40 mg/gm oral powder

240 grams

VITEKTA 150 mg

30 tablets

VITEKTA 85 mg

30 tablets

VOTRIENT 200 mg

120 tablets

VYTORIN 10-10 mg

30 tablets

VYTORIN 10-20 mg

30 tablets

VYTORIN 10-40 mg

30 tablets

VYTORIN 10-80 mg

30 tablets

XALKORI 200 mg

60 capsules

XALKORI 250 mg

60 capsules

XARELTO STARTER PACK

51 tablets

XARELTO 10 mg

35 tablets per 90 days

XARELTO 15 mg

60 tablets

XARELTO 20 mg

30 tablets

XENAZINE 12.5 mg

240 tablets

XENAZINE 25 mg

120 tablets

XOPENEX HFA

2 canisters

XTANDI 40 mg

120 capsules

xylon 10-200 mg

150 tablets

XYREM 500 mg/mL soln

540 mL

zaleplon 10 mg<

90 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

zaleplon 5 mg<

90 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

ZELBORAF 240 mg

240 tablets

zenzedi 10 mg

180 tablets

zenzedi 5 mg

90 tablets

ZETIA 10 mg

30 tablets

ZIAGEN 20 mg/mL soln

960 mL

zidovudine 100 mg capsule

180 capsules

zidovudine 300 mg tablet

60 tablets

zidovudine 50 mg/mL syrup

1920 mL

ziprasidone 20 mg

60 capsules

ziprasidone 40 mg

60 capsules

140

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

2015 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina ziprasidone 60 mg

60 capsules

ziprasidone 80 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER abuse-deterrent 10 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER abuse-deterrent 15 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER abuse-deterrent 20 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER abuse-deterrent 30 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER abuse-deterrent 40 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER abuse-deterrent 50 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER 10 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER 15 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER 20 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER 30 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER 40 mg

60 capsules

ZOHYDRO ER 50 mg

60 capsules

ZOLINZA 100 mg

120 capsules

zolpidem 10 mg<

90 tablets or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

zolpidem 5 mg<

90 tablets or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

ZOSTAVAX inj

1 vaccine per lifetime

ZYDELIG 100 mg

60 tablets

ZYDELIG 150 mg

60 tablets

ZYKADIA 150 mg

150 capsules

ZYPREXA RELPREVV 210 mg

2 vials per 28 days

ZYPREXA RELPREVV 300 mg

2 vials per 28 days

ZYPREXA RELPREVV 405 mg

1 vial per 28 days

ZYTIGA 250 mg

120 tablets

< Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

141

2015

ÍNDICE A abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg........................................................ 49 abacavir sulfate tab 300 mg....................................... 49 ABILIFY..........................................................................21 ABILIFY..........................................................................21 ABILIFY..........................................................................21 ABILIFY..........................................................................21 ABILIFY..........................................................................21 ABILIFY..........................................................................21 ABILIFY..........................................................................44 ABILIFY..........................................................................44 ABILIFY..........................................................................44 ABILIFY..........................................................................44 ABILIFY..........................................................................44 ABILIFY..........................................................................44 ABILIFY..........................................................................56 ABILIFY..........................................................................56 ABILIFY..........................................................................56 ABILIFY..........................................................................56 ABILIFY..........................................................................56 ABILIFY..........................................................................56 ABILIFY MAINTENA.................................................... 21 ABILIFY MAINTENA.................................................... 21 ABILIFY MAINTENA.................................................... 44 ABILIFY MAINTENA.................................................... 44 ABILIFY MAINTENA.................................................... 56 ABILIFY MAINTENA.................................................... 56 ABRAXANE................................................................... 32 ABSTRAL........................................................................ 1 ABSTRAL........................................................................ 1 ABSTRAL........................................................................ 1 ABSTRAL........................................................................ 1 ABSTRAL........................................................................ 1 ABSTRAL........................................................................ 1 acamprosate calcium tab delayed release 333 mg.................................................................................. 6 acarbose tab 100 mg.................................................. 59 acarbose tab 25 mg.................................................... 59 acarbose tab 50 mg.................................................... 59 acebutolol hcl cap 200 mg..........................................66 acebutolol hcl cap 400 mg..........................................66 acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml.......................................................................... 1 acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg.................................................................................. 1 acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg.................................................................................. 1 acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg.................................................................................. 1 142

ACETAZOLAMIDE....................................................... 66 acetazolamide cap sr 12hr 500 mg........................... 66 acetazolamide tab 250 mg......................................... 66 ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE................................................................. 108 acetic acid otic soln 2%............................................ 108 acetylcysteine inhal soln 10%.................................. 108 acetylcysteine inhal soln 20%.................................. 108 acitretin cap 10 mg...................................................... 82 acitretin cap 17.5 mg................................................... 82 acitretin cap 25 mg...................................................... 82 ACTHIB.......................................................................... 99 ACTIMMUNE*............................................................... 99 acyclovir cap 200 mg.................................................. 49 acyclovir oint 5%.......................................................... 82 ACYCLOVIR SODIUM................................................ 49 acyclovir sodium for inj 500 mg................................. 49 acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml............................. 49 acyclovir susp 200 mg/5ml......................................... 49 acyclovir tab 400 mg................................................... 49 acyclovir tab 800 mg................................................... 49 ADACEL........................................................................ 99 ADAGEN*...................................................................... 86 ADASUVE..................................................................... 44 ADCIRCA.................................................................... 108 adefovir dipivoxil tab 10 mg........................................49 ADVAIR DISKUS....................................................... 109 ADVAIR DISKUS....................................................... 109 ADVAIR DISKUS....................................................... 109 ADVAIR HFA.............................................................. 109 ADVAIR HFA.............................................................. 109 ADVAIR HFA.............................................................. 109 AFINITOR...................................................................... 32 AFINITOR...................................................................... 32 AFINITOR...................................................................... 32 AFINITOR...................................................................... 32 AFINITOR DISPERZ................................................... 32 AFINITOR DISPERZ................................................... 32 AFINITOR DISPERZ................................................... 32 AGGRENOX................................................................. 63 ALBENZA...................................................................... 41 albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml).....................................................................109 albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ ml)............................................................................. 109 albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml...................................................................... 109 albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml...................................................................... 109 albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml..............................109 albuterol sulfate tab 2 mg......................................... 109 albuterol sulfate tab 4 mg......................................... 109

2015 albuterol sulfate tab sr 12hr 4 mg............................ 109 albuterol sulfate tab sr 12hr 8 mg............................ 109 alclometasone dipropionate cream 0.05%.......................................................................... 82 alclometasone dipropionate oint 0.05%.......................................................................... 82 ALCOHOL SWABS...................................................... 59 ALDURAZYME*............................................................ 86 alendronate sodium tab 10 mg................................ 105 alendronate sodium tab 35 mg................................ 105 alendronate sodium tab 5 mg.................................. 105 alendronate sodium tab 70 mg................................ 105 alfuzosin hcl tab sr 24hr 10 mg..................................90 ALIMTA.......................................................................... 32 ALIMTA.......................................................................... 32 ALINIA............................................................................ 41 ALINIA............................................................................ 41 allopurinol tab 100 mg.................................................28 allopurinol tab 300 mg.................................................28 ALOPRIM...................................................................... 28 alosetron hcl tab 0.5 mg............................................. 87 alosetron hcl tab 1 mg................................................ 87 ALOXI.............................................................................26 ALPHAGAN P............................................................ 106 AMANTADINE HCL..................................................... 42 AMANTADINE HCL..................................................... 49 amantadine hcl cap 100 mg....................................... 42 amantadine hcl cap 100 mg....................................... 49 amantadine hcl syrup 50 mg/5ml...............................42 amantadine hcl syrup 50 mg/5ml...............................49 AMBISOME................................................................... 27 amcinonide cream 0.1%............................................. 82 amifostine crystalline for inj 500 mg.......................... 32 amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ ml).................................................................................. 7 amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ ml).................................................................................. 7 amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg................................................................................66 amiloride hcl tab 5 mg.................................................66 amino acid infusion 15%...........................................113 amino acid infusion 6%............................................. 113 amino acid infusion 8%............................................. 113 amiodarone hcl tab 200 mg........................................66 amiodarone hcl tab 400 mg........................................66 AMITIZA......................................................................... 87 AMITIZA......................................................................... 87 amitriptyline hcl tab 100 mg....................................... 21 amitriptyline hcl tab 10 mg..........................................21 amitriptyline hcl tab 150 mg....................................... 21 amitriptyline hcl tab 25 mg..........................................21 amitriptyline hcl tab 50 mg..........................................21

amitriptyline hcl tab 75 mg..........................................21 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-10 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-20 mg................................................................................67 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-40 mg................................................................................67 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-80 mg................................................................................67 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-10 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-20 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-40 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-10 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-20 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-40 mg................................................................................66 amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-80 mg................................................................................66 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg................................................................................67 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg................................................................................67 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg................................................................................67 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg................................................................................67 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg................................................................................67 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg................................................................................67 amlodipine besylate tab 10 mg.................................. 66 amlodipine besylate tab 2.5 mg................................. 66 amlodipine besylate tab 5 mg.................................... 66 amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg................................................................................67 amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg................................................................................67 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg................................................................................67 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg................................................................................67 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-12.5 mg......................................................... 67 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-25 mg............................................................ 67 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-320-25 mg............................................................ 67 143

2015 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-12.5 mg........................................................... 67 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-25 mg.............................................................. 67 AMOXAPINE................................................................. 21 AMOXAPINE................................................................. 21 AMOXAPINE................................................................. 21 AMOXAPINE................................................................. 22 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg.............................. 7 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg.............................. 7 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg...............................7 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg...............................7 amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg.................................................................................. 7 amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg.................................................................................. 7 amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9 mg/5ml.......................................................................... 7 amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg.................................................................................. 7 amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg.................................................................................. 7 amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg.................................................................................. 7 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg................................................................................79 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg................................................................................79 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg................................................................................79 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg................................................................................79 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg................................................................................79 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg................................................................................79 AMPHOTERICIN B...................................................... 27 AMPICILLIN.................................................................... 7 AMPICILLIN.................................................................... 7

144

ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm.................................................................................. 7 ampicillin cap 250 mg....................................................7 ampicillin cap 500 mg....................................................7 AMPICILLIN SODIUM................................................... 7 AMPICILLIN SODIUM................................................... 7 ampicillin sodium for inj 1 gm....................................... 8 ampicillin sodium for inj 250 mg...................................7 ampicillin sodium for inj 2 gm....................................... 8 ampicillin sodium for inj 500 mg...................................7 ampicillin sodium for iv soln 10 gm..............................8 AMPYRA*...................................................................... 80 ANADROL-50............................................................... 93 anagrelide hcl cap 0.5 mg.......................................... 63 anagrelide hcl cap 1 mg............................................. 63 anastrozole tab 1 mg...................................................32 ANDRODERM.............................................................. 93 ANDRODERM.............................................................. 93 ANDROGEL.................................................................. 93 ANDROGEL.................................................................. 93 ANDROGEL.................................................................. 93 ANDROGEL.................................................................. 93 ANDROGEL PUMP..................................................... 93 ANDROGEL PUMP..................................................... 93 ANDROID...................................................................... 93 ANDROXY..................................................................... 93 ANORO ELLIPTA.......................................................109 APOKYN*...................................................................... 42 APRISO....................................................................... 104 APTIOM......................................................................... 16 APTIOM......................................................................... 16 APTIOM......................................................................... 16 APTIOM......................................................................... 16 APTIVUS....................................................................... 49 APTIVUS....................................................................... 49 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARANESP ALBUMIN FREE....................................... 63 ARCALYST*.................................................................. 99 ARIPIPRAZOLE ODT.................................................. 22

2015 ARIPIPRAZOLE ODT.................................................. 22 ARIPIPRAZOLE ODT.................................................. 44 ARIPIPRAZOLE ODT.................................................. 44 ARIPIPRAZOLE ODT.................................................. 56 ARIPIPRAZOLE ODT.................................................. 56 aripiprazole oral solution 1 mg/ml.............................. 22 aripiprazole oral solution 1 mg/ml.............................. 44 aripiprazole oral solution 1 mg/ml.............................. 56 aripiprazole tab 10 mg................................................ 22 aripiprazole tab 10 mg................................................ 44 aripiprazole tab 10 mg................................................ 57 aripiprazole tab 15 mg................................................ 22 aripiprazole tab 15 mg................................................ 44 aripiprazole tab 15 mg................................................ 57 aripiprazole tab 20 mg................................................ 22 aripiprazole tab 20 mg................................................ 44 aripiprazole tab 20 mg................................................ 57 aripiprazole tab 2 mg...................................................22 aripiprazole tab 2 mg...................................................44 aripiprazole tab 2 mg...................................................57 aripiprazole tab 30 mg................................................ 22 aripiprazole tab 30 mg................................................ 44 aripiprazole tab 30 mg................................................ 57 aripiprazole tab 5 mg...................................................22 aripiprazole tab 5 mg...................................................44 aripiprazole tab 5 mg...................................................57 ARNUITY ELLIPTA.................................................... 109 ARNUITY ELLIPTA.................................................... 109 ARRANON.................................................................... 32 ARZERRA*.................................................................... 32 ARZERRA*.................................................................... 32 ASACOL HD............................................................... 104 ASMANEX HFA..........................................................109 ASMANEX HFA..........................................................109 ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES..................................................................... 109 ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES..................................................................... 109 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES..................................................................... 109 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES..................................................................... 110 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES..................................................................... 110 ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES..................................................................... 110 ASTEPRO................................................................... 110 ATELVIA...................................................................... 105 atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg................................................................................67 atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg.................... 67 atenolol tab 100 mg..................................................... 67

atenolol tab 25 mg....................................................... 67 atenolol tab 50 mg....................................................... 67 ATGAM.......................................................................... 99 atorvastatin calcium tab 10 mg.................................. 67 atorvastatin calcium tab 20 mg.................................. 67 atorvastatin calcium tab 40 mg.................................. 67 atorvastatin calcium tab 80 mg.................................. 67 atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg................................................................................41 atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg................................................................................41 atovaquone susp 750 mg/5ml.................................... 41 ATRIPLA........................................................................ 49 ATROVENT HFA........................................................ 110 AVASTIN*...................................................................... 32 AVASTIN*...................................................................... 32 AVELOX........................................................................... 8 AVODART..................................................................... 90 AVONEX........................................................................ 80 AVONEX........................................................................ 80 AVONEX PEN.............................................................. 80 AXIRON......................................................................... 93 azacitidine for inj 100 mg............................................ 32 AZACTAM........................................................................ 8 AZACTAM........................................................................ 8 AZASAN........................................................................ 99 AZASAN........................................................................ 99 azathioprine tab 50 mg............................................... 99 azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/ spray)........................................................................ 110 azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/ spray)........................................................................ 110 azelastine hcl ophth soln 0.05%.............................. 106 AZELEX......................................................................... 82 AZILECT........................................................................ 42 AZILECT........................................................................ 42 AZITHROMYCIN............................................................ 8 azithromycin for susp 100 mg/5ml............................... 8 azithromycin for susp 200 mg/5ml............................... 8 azithromycin iv for soln 500 mg................................... 8 azithromycin tab 250 mg............................................... 8 azithromycin tab 500 mg............................................... 8 azithromycin tab 600 mg............................................... 8 AZOPT......................................................................... 106 AZOR............................................................................. 67 AZOR............................................................................. 68 AZOR............................................................................. 68 AZOR............................................................................. 68 aztreonam for inj 1 gm.................................................. 8 aztreonam for inj 2 gm.................................................. 8

145

2015 B BACITRACIN.............................................................. 106 bacitracin-polymyxin b ophth oint............................ 106 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1%............................................................................. 106 baclofen tab 10 mg...................................................... 49 baclofen tab 20 mg...................................................... 49 balsalazide disodium cap 750 mg........................... 104 BANZEL......................................................................... 16 BANZEL......................................................................... 16 BANZEL......................................................................... 16 BARACLUDE................................................................ 49 BARACLUDE................................................................ 50 BARACLUDE................................................................ 50 BCG VACCINE............................................................. 99 BELEODAQ.................................................................. 32 benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg................................................................................68 benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg................................................................................68 benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg................................................................................68 benazepril & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg................................................................................68 benazepril hcl tab 10 mg............................................ 68 benazepril hcl tab 20 mg............................................ 68 benazepril hcl tab 40 mg............................................ 68 benazepril hcl tab 5 mg.............................................. 68 BENICAR....................................................................... 68 BENICAR....................................................................... 68 BENICAR....................................................................... 68 BENICAR HCT............................................................. 68 BENICAR HCT............................................................. 68 BENICAR HCT............................................................. 68 benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3%............................................................................ 82 benztropine mesylate tab 0.5 mg.............................. 42 benztropine mesylate tab 1 mg..................................42 benztropine mesylate tab 2 mg..................................42 BESIVANCE................................................................ 106 betamethasone dipropionate augmented cream 0.05%.......................................................................... 82 betamethasone dipropionate augmented gel 0.05%.......................................................................... 82 betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05%.......................................................................... 82 betamethasone dipropionate augmented oint 0.05%.......................................................................... 82 betamethasone dipropionate cream 0.05%.......................................................................... 82

146

betamethasone dipropionate lotion 0.05%.......................................................................... 82 betamethasone dipropionate oint 0.05%.......................................................................... 82 betamethasone valerate cream 0.1%....................... 82 betamethasone valerate lotion 0.1%......................... 82 betamethasone valerate oint 0.1%............................ 82 BETASERON................................................................ 80 betaxolol hcl ophth soln 0.5%.................................. 106 betaxolol hcl tab 10 mg............................................... 68 betaxolol hcl tab 20 mg............................................... 68 bethanechol chloride tab 10 mg.................................90 bethanechol chloride tab 25 mg.................................90 bethanechol chloride tab 50 mg.................................90 bethanechol chloride tab 5 mg................................... 90 BETOPTIC-S.............................................................. 106 bexarotene cap 75 mg................................................ 32 BEXSERO................................................................... 100 bicalutamide tab 50 mg............................................... 32 BICILLIN L-A................................................................... 8 BICILLIN L-A................................................................... 8 BICILLIN L-A................................................................... 8 BICNU............................................................................ 32 BILTRICIDE................................................................... 42 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25 mg................................................................................68 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg................................................................................68 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg................................................................................68 bisoprolol fumarate tab 10 mg................................... 68 bisoprolol fumarate tab 5 mg..................................... 68 bleomycin sulfate for inj 15 unit................................. 32 bleomycin sulfate for inj 30 unit................................. 32 BLINCYTO.....................................................................33 BOOSTRIX..................................................................100 BOSULIF....................................................................... 33 BOSULIF....................................................................... 33 BREO ELLIPTA.......................................................... 110 BREO ELLIPTA.......................................................... 110 BRILINTA....................................................................... 63 BRILINTA....................................................................... 63 brimonidine tartrate ophth soln 0.15%.................... 106 brimonidine tartrate ophth soln 0.2%...................... 106 BRINTELLIX..................................................................22 BRINTELLIX..................................................................22 BRINTELLIX..................................................................22 bromfenac sodium ophth soln 0.09% (oncedaily)......................................................................... 106 bromocriptine mesylate cap 5 mg..............................42 bromocriptine mesylate cap 5 mg..............................97 bromocriptine mesylate tab 2.5 mg........................... 42

2015 bromocriptine mesylate tab 2.5 mg........................... 97 budesonide cap sr 24hr 3 mg.................................. 104 bumetanide inj 0.25 mg/ml......................................... 68 bumetanide tab 0.5 mg............................................... 68 bumetanide tab 1 mg.................................................. 68 bumetanide tab 2 mg.................................................. 68 BUPHENYL................................................................... 86 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg.................................................................................. 6 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg.................................................................................. 6 buprenorphine hcl sl tab 2 mg......................................6 buprenorphine hcl sl tab 8 mg......................................6 bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg.................................................................................. 6 bupropion hcl tab 100 mg........................................... 22 bupropion hcl tab 75 mg............................................. 22 bupropion hcl tab sr 12hr 100 mg..............................22 bupropion hcl tab sr 12hr 150 mg..............................22 bupropion hcl tab sr 12hr 200 mg..............................22 bupropion hcl tab sr 24hr 150 mg..............................22 bupropion hcl tab sr 24hr 300 mg..............................22 buspirone hcl tab 10 mg............................................. 55 buspirone hcl tab 15 mg............................................. 55 buspirone hcl tab 30 mg............................................. 55 buspirone hcl tab 5 mg............................................... 54 buspirone hcl tab 7.5 mg............................................ 54 BUSULFEX................................................................... 33 butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-300-40-30 mg...................................................... 30 butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-325-40-30 mg...................................................... 30 butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-40-30 mg................................................................................30 butorphanol tartrate inj 1 mg/ml................................... 1 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml................................... 1 butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ ml................................................................................... 1 BUTRANS........................................................................6 BUTRANS........................................................................6 BUTRANS........................................................................6 BUTRANS........................................................................6 BUTRANS........................................................................6 BYDUREON.................................................................. 59 BYDUREON.................................................................. 59 BYSTOLIC..................................................................... 68 BYSTOLIC..................................................................... 68 BYSTOLIC..................................................................... 69 BYSTOLIC..................................................................... 69 C cabergoline tab 0.5 mg............................................... 97

caffeine citrate oral soln 60 mg/3ml........................ 110 calcipotriene cream 0.005%....................................... 82 calcipotriene oint 0.005%............................................82 calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml)..................... 82 calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/ act..............................................................................105 calcitriol cap 0.25 mcg.............................................. 105 calcitriol cap 0.5 mcg................................................ 105 calcitriol inj 1 mcg/ml................................................. 105 calcitriol oral soln 1 mcg/ml...................................... 105 calcium acetate cap 667 mg...................................... 90 calcium acetate tab 667 mg....................................... 90 CANASA...................................................................... 104 CANCIDAS.................................................................... 27 CANCIDAS.................................................................... 27 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 16-12.5 mg................................................................................69 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-12.5 mg................................................................................69 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-25 mg................................................................................69 candesartan cilexetil tab 16 mg................................. 69 candesartan cilexetil tab 32 mg................................. 69 candesartan cilexetil tab 4 mg................................... 69 candesartan cilexetil tab 8 mg................................... 69 CAPASTAT SULFATE..................................................31 CAPRELSA*..................................................................33 CAPRELSA*..................................................................33 captopril tab 100 mg....................................................69 captopril tab 12.5 mg...................................................69 captopril tab 25 mg...................................................... 69 captopril tab 50 mg...................................................... 69 CARAC.......................................................................... 82 carbamazepine cap sr 12hr 100 mg.......................... 16 carbamazepine cap sr 12hr 200 mg.......................... 16 carbamazepine cap sr 12hr 300 mg.......................... 16 carbamazepine chew tab 100 mg..............................16 carbamazepine susp 100 mg/5ml..............................16 carbamazepine tab 200 mg........................................ 16 carbamazepine tab sr 12hr 200 mg.......................... 16 carbamazepine tab sr 12hr 400 mg.......................... 16 CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE.......................................................... 43 CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE.......................................................... 43 CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE.......................................................... 43 CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE.......................................................... 43 CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE.......................................................... 43

147

2015 CARBIDOPA/LEVODOPA/ ENTACAPONE.......................................................... 43 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg.................................................................. 42 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-100 mg.................................................................. 42 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-250 mg.................................................................. 42 carbidopa & levodopa tab 10-100 mg....................... 43 carbidopa & levodopa tab 25-100 mg....................... 43 carbidopa & levodopa tab 25-250 mg....................... 43 carbidopa & levodopa tab cr 25-100 mg................................................................................42 carbidopa & levodopa tab cr 50-200 mg................................................................................43 carbidopa tab 25 mg................................................... 43 carboplatin iv soln 150 mg/15ml................................ 33 carboplatin iv soln 450 mg/45ml................................ 33 carboplatin iv soln 50 mg/5ml.................................... 33 carboplatin iv soln 600 mg/60ml................................ 33 carteolol hcl ophth soln 1%...................................... 106 carvedilol tab 12.5 mg................................................. 69 carvedilol tab 25 mg.................................................... 69 carvedilol tab 3.125 mg............................................... 69 carvedilol tab 6.25 mg................................................. 69 cefaclor cap 250 mg...................................................... 8 cefaclor cap 500 mg...................................................... 8 cefadroxil cap 500 mg................................................... 8 cefadroxil for susp 250 mg/5ml.................................... 8 cefadroxil for susp 500 mg/5ml.................................... 8 cefadroxil tab 1 gm........................................................ 8 cefazolin sodium for inj 10 gm..................................... 8 cefazolin sodium for inj 1 gm....................................... 8 cefazolin sodium for inj 20 gm..................................... 8 cefazolin sodium for inj 500 mg................................... 8 cefdinir cap 300 mg....................................................... 8 cefdinir for susp 125 mg/5ml........................................ 8 cefdinir for susp 250 mg/5ml........................................ 8 cefepime hcl for inj 1 gm.............................................. 8 cefepime hcl for inj 2 gm.............................................. 8 cefotaxime sodium for inj 10 gm.................................. 8 cefotaxime sodium for inj 1 gm.................................... 8 cefotaxime sodium for inj 2 gm.................................... 8 cefotaxime sodium for inj 500 mg................................ 8 cefoxitin sodium for inj 10 gm...................................... 9 cefoxitin sodium for iv soln 1 gm................................. 9 cefoxitin sodium for iv soln 2 gm................................. 9 cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml.......................................................................... 9 cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml.......................................................................... 9 cefpodoxime proxetil tab 100 mg................................. 9 148

cefpodoxime proxetil tab 200 mg................................. 9 cefprozil for susp 125 mg/5ml...................................... 9 cefprozil for susp 250 mg/5ml...................................... 9 cefprozil tab 250 mg...................................................... 9 cefprozil tab 500 mg...................................................... 9 ceftazidime for inj 1 gm................................................. 9 ceftazidime for inj 2 gm................................................. 9 ceftazidime for inj 6 gm................................................. 9 ceftazidime for iv soln 1 gm..........................................9 ceftazidime for iv soln 2 gm..........................................9 CEFTRIAXONE/DEXTROSE....................................... 9 CEFTRIAXONE/DEXTROSE....................................... 9 CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC............................. 9 CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC............................. 9 ceftriaxone sodium for inj 10 gm.................................. 9 ceftriaxone sodium for inj 1 gm.................................... 9 ceftriaxone sodium for inj 250 mg................................9 ceftriaxone sodium for inj 2 gm.................................... 9 ceftriaxone sodium for inj 500 mg................................9 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm............................. 9 ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm............................. 9 cefuroxime axetil tab 250 mg....................................... 9 cefuroxime axetil tab 500 mg....................................... 9 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm................................. 9 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm................................. 9 cefuroxime sodium for inj 750 mg................................9 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm..........................9 CELEBREX..................................................................... 1 CELEBREX..................................................................... 1 CELEBREX..................................................................... 1 CELEBREX..................................................................... 1 CELEBREX................................................................... 29 CELEBREX................................................................... 29 CELEBREX................................................................... 29 CELEBREX................................................................... 29 celecoxib cap 100 mg................................................... 1 celecoxib cap 100 mg................................................. 29 celecoxib cap 200 mg................................................... 1 celecoxib cap 200 mg................................................. 29 celecoxib cap 400 mg................................................... 1 celecoxib cap 400 mg................................................. 29 celecoxib cap 50 mg......................................................1 celecoxib cap 50 mg................................................... 29 CELLCEPT..................................................................100 CELLCEPT INTRAVENOUS.................................... 100 CELONTIN.................................................................... 16 cephalexin cap 250 mg................................................. 9 cephalexin cap 500 mg................................................. 9 cephalexin cap 750 mg................................................. 9 cephalexin for susp 125 mg/5ml.................................. 9 cephalexin for susp 250 mg/5ml................................ 10 CEREZYME*................................................................. 86

2015 CERVARIX.................................................................. 100 CHANTIX......................................................................... 6 CHANTIX......................................................................... 6 CHANTIX CONTINUING MONTH............................... 6 CHANTIX STARTING MONTH PACK......................... 6 CHEMET..................................................................... 113 CHENODAL*................................................................. 87 CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE.............................................................. 10 chlorhexidine gluconate soln 0.12%.......................... 82 chloroquine phosphate tab 250 mg........................... 42 chloroquine phosphate tab 500 mg........................... 42 CHLOROTHIAZIDE..................................................... 69 chlorothiazide tab 500 mg.......................................... 69 CHLORPROMAZINE HCL..........................................26 CHLORPROMAZINE HCL..........................................26 CHLORPROMAZINE HCL..........................................44 CHLORPROMAZINE HCL..........................................44 chlorpromazine hcl tab 100 mg..................................26 chlorpromazine hcl tab 100 mg..................................44 chlorpromazine hcl tab 10 mg.................................... 26 chlorpromazine hcl tab 10 mg.................................... 44 chlorpromazine hcl tab 200 mg..................................26 chlorpromazine hcl tab 200 mg..................................45 chlorpromazine hcl tab 25 mg.................................... 26 chlorpromazine hcl tab 25 mg.................................... 44 chlorpromazine hcl tab 50 mg.................................... 26 chlorpromazine hcl tab 50 mg.................................... 44 CHLORTHALIDONE.................................................... 69 CHLORTHALIDONE.................................................... 69 cholestyramine light powder 4 gm/ dose............................................................................ 69 cholestyramine light powder packets 4 gm................................................................................69 cholestyramine powder 4 gm/dose............................ 69 cholestyramine powder packets 4 gm....................... 69 choline fenofibrate cap dr 135 mg............................. 69 choline fenofibrate cap dr 45 mg............................... 69 chorionic gonadotropin for inj 10000 unit............................................................................... 92 ciclopirox gel 0.77%.................................................... 82 ciclopirox olamine cream 0.77%................................ 83 ciclopirox olamine susp 0.77%...................................83 ciclopirox shampoo 1%............................................... 83 ciclopirox solution 8%.................................................. 83 cidofovir iv inj 75 mg/ml.............................................. 50 cilostazol tab 100 mg.................................................. 63 cilostazol tab 50 mg.................................................... 63 cimetidine hcl soln 300 mg/5ml..................................87 cimetidine tab 200 mg................................................. 87 cimetidine tab 300 mg................................................. 87 cimetidine tab 400 mg................................................. 87

cimetidine tab 800 mg................................................. 87 CINRYZE*................................................................... 100 CIPRO............................................................................ 10 CIPRO............................................................................ 10 CIPRODEX................................................................. 108 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w........................... 10 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w........................... 10 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 mg................................................................................10 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 mg................................................................................10 ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml).................................................................. 10 ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml).................................................................. 10 ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3%............................ 106 ciprofloxacin hcl tab 100 mg.......................................10 ciprofloxacin hcl tab 250 mg.......................................10 ciprofloxacin hcl tab 500 mg.......................................10 ciprofloxacin hcl tab 750 mg.......................................10 ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%).................... 10 ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%).................... 10 CISPLATIN.................................................................... 33 cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ml).........................33 cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml)............................. 33 citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml........................................................................ 22 citalopram hydrobromide tab 10 mg.......................... 22 citalopram hydrobromide tab 20 mg.......................... 22 citalopram hydrobromide tab 40 mg.......................... 22 cladribine inj 1 mg/ml.................................................. 33 CLAFORAN/D5W......................................................... 10 CLAFORAN/D5W......................................................... 10 clarithromycin for susp 125 mg/5ml...........................10 clarithromycin for susp 250 mg/5ml...........................10 clarithromycin tab 250 mg.......................................... 10 clarithromycin tab 500 mg.......................................... 10 clarithromycin tab sr 24hr 500 mg............................. 10 clemastine fumarate tab 2.68 mg............................ 110 clindamycin hcl cap 150 mg....................................... 10 clindamycin hcl cap 300 mg....................................... 10 clindamycin hcl cap 75 mg......................................... 10 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel 1-5%............................................................................ 83 clindamycin phosphate gel 1%.................................. 83 clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml...................................................................... 10 clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml...................................................................... 10 clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml...................................................................... 10 clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml..................... 11 149

2015 clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml..................... 11 clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml..................... 11 clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml....................... 11 clindamycin phosphate iv soln 600 mg/4ml........................................................................ 11 clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml........................................................................ 11 clindamycin phosphate lotion 1%.............................. 83 clindamycin phosphate soln 1%................................ 83 clindamycin phosphate swab 1%.............................. 83 clindamycin phosphate vaginal cream 2%............................................................................... 11 clobetasol propionate cream 0.05%.......................... 83 clobetasol propionate emollient base cream 0.05%.......................................................................... 83 clobetasol propionate gel 0.05%................................83 clobetasol propionate oint 0.05%.............................. 83 clobetasol propionate soln 0.05%..............................83 CLOLAR........................................................................ 33 clomipramine hcl cap 25 mg...................................... 22 clomipramine hcl cap 50 mg...................................... 22 clomipramine hcl cap 75 mg...................................... 22 clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg................................................................................16 clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg................................................................................55 clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg................................................................................16 clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg................................................................................55 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg................................................................................16 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg................................................................................55 clonazepam orally disintegrating tab 1 mg................................................................................16 clonazepam orally disintegrating tab 1 mg................................................................................55 clonazepam orally disintegrating tab 2 mg................................................................................16 clonazepam orally disintegrating tab 2 mg................................................................................55 clonazepam tab 0.5 mg.............................................. 16 clonazepam tab 0.5 mg.............................................. 55 clonazepam tab 1 mg.................................................. 16 clonazepam tab 1 mg.................................................. 55 clonazepam tab 2 mg.................................................. 16 clonazepam tab 2 mg.................................................. 55 clonidine hcl tab 0.1 mg.............................................. 69 clonidine hcl tab 0.2 mg.............................................. 69 clonidine hcl tab 0.3 mg.............................................. 69 clonidine hcl tab sr 12hr 0.1 mg.................................80 150

clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr...................................................................... 69 clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr...................................................................... 69 clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr...................................................................... 69 clopidogrel bisulfate tab 75 mg.................................. 63 clorazepate dipotassium tab 15 mg...........................16 clorazepate dipotassium tab 15 mg...........................55 clorazepate dipotassium tab 3.75 mg....................... 16 clorazepate dipotassium tab 3.75 mg....................... 55 clorazepate dipotassium tab 7.5 mg......................... 16 clorazepate dipotassium tab 7.5 mg......................... 55 clotrimazole cream 1%................................................ 83 clotrimazole troche 10 mg.......................................... 27 clotrimazole w/ betamethasone cream 1-0.05%...................................................................... 83 clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-0.05%...................................................................... 83 clozapine tab 100 mg.................................................. 45 clozapine tab 200 mg.................................................. 45 clozapine tab 25 mg.................................................... 45 clozapine tab 50 mg.................................................... 45 COARTEM.....................................................................42 codeine sulfate tab 15 mg............................................ 1 codeine sulfate tab 30 mg............................................ 1 codeine sulfate tab 60 mg............................................ 1 colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg................................................................................28 COLCRYS..................................................................... 28 colestipol hcl granule packets 5 gm.......................... 69 colestipol hcl granules 5 gm....................................... 69 colestipol hcl tab 1 gm................................................ 70 colistimethate sodium for inj 150 mg......................... 11 COMBIGAN................................................................ 106 COMBIVENT RESPIMAT......................................... 110 COMETRIQ*................................................................. 33 COMETRIQ*................................................................. 33 COMETRIQ*................................................................. 33 COMPLERA.................................................................. 50 COMVAX..................................................................... 100 COPAXONE.................................................................. 80 COPAXONE.................................................................. 80 CORLANOR.................................................................. 70 CORLANOR.................................................................. 70 CORTIFOAM.............................................................. 104 CORTISONE ACETATE.............................................. 91 COSMEGEN................................................................. 33 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64

2015 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64 COUMADIN................................................................... 64 CREON.......................................................................... 86 CREON.......................................................................... 86 CREON.......................................................................... 86 CREON.......................................................................... 86 CREON.......................................................................... 86 CRESEMBA.................................................................. 27 CRESEMBA.................................................................. 27 CRESTOR..................................................................... 70 CRESTOR..................................................................... 70 CRESTOR..................................................................... 70 CRESTOR..................................................................... 70 CRIXIVAN...................................................................... 50 CRIXIVAN...................................................................... 50 cromolyn sodium ophth soln 4%..............................106 cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml........................................................................ 87 cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml...................................................................... 110 CUBICIN........................................................................ 11 CUPRIMINE.................................................................. 90 CUPRIMINE................................................................ 100 CUPRIMINE................................................................ 113 cyclobenzaprine hcl tab 10 mg................................ 113 cyclobenzaprine hcl tab 5 mg.................................. 113 cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg............................... 113 CYCLOPHOSPHAMIDE............................................. 33 CYCLOPHOSPHAMIDE............................................. 33 cyclophosphamide for inj 1 gm.................................. 33 cyclophosphamide for inj 2 gm.................................. 33 cyclophosphamide for inj 500 mg.............................. 33 CYCLOSERINE............................................................ 31 CYCLOSET................................................................... 59 cyclosporine cap 100 mg.......................................... 100 cyclosporine cap 25 mg............................................ 100 cyclosporine iv soln 50 mg/ml.................................. 100 CYCLOSPORINE MODIFIED.................................. 100 cyclosporine modified cap 100 mg.......................... 100 cyclosporine modified cap 25 mg............................ 100 cyclosporine modified oral soln 100 mg/ ml............................................................................... 100 CYRAMZA..................................................................... 33 CYRAMZA..................................................................... 33 CYSTADANE................................................................ 86 CYSTAGON*................................................................. 86 CYSTAGON*................................................................. 86 cytarabine inj 20 mg/ml............................................... 33 cytarabine inj pf 100 mg/ml........................................ 33

cytarabine inj pf 20 mg/ml.......................................... 33 D DACARBAZINE............................................................ 33 dacarbazine for inj 200 mg......................................... 33 DAKLINZA..................................................................... 50 DAKLINZA..................................................................... 50 DALIRESP.................................................................. 110 DALVANCE................................................................... 11 danazol cap 100 mg.................................................... 93 danazol cap 200 mg.................................................... 93 danazol cap 50 mg...................................................... 93 dantrolene sodium cap 100 mg................................. 49 dantrolene sodium cap 25 mg....................................49 dantrolene sodium cap 50 mg....................................49 DAPSONE..................................................................... 31 DAPSONE..................................................................... 31 DAPTACEL................................................................. 100 DARAPRIM................................................................... 42 daunorubicin hcl for inj 20 mg.................................... 33 daunorubicin hcl inj 5 mg/ml.......................................33 DAUNOXOME.............................................................. 33 decitabine for inj 50 mg.............................................. 33 DELZICOL................................................................... 104 demeclocycline hcl tab 150 mg..................................11 demeclocycline hcl tab 300 mg..................................11 DEMSER....................................................................... 70 DENAVIR....................................................................... 83 DEPEN TITRATABS.................................................... 90 DEPEN TITRATABS.................................................. 100 DEPEN TITRATABS.................................................. 114 DEPO-PROVERA........................................................ 93 desipramine hcl tab 100 mg....................................... 22 desipramine hcl tab 10 mg......................................... 22 desipramine hcl tab 150 mg....................................... 22 desipramine hcl tab 25 mg......................................... 22 desipramine hcl tab 50 mg......................................... 22 desipramine hcl tab 75 mg......................................... 22 desmopressin acetate inj 4 mcg/ml........................... 92 desmopressin acetate nasal soln 0.01% (refrigerated).............................................................. 92 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01%.......................................................................... 92 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated).............................................................. 92 desmopressin acetate tab 0.1 mg............................. 92 desmopressin acetate tab 0.2 mg............................. 92 desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-0.02/0.01 mg(21/5)..................................................................... 93 desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mgmg................................................................................93 151

2015 desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg..............................................................................93 desonide cream 0.05%............................................... 83 desonide lotion 0.05%................................................. 83 desonide oint 0.05%.................................................... 83 DESOXIMETASONE................................................... 83 desoximetasone cream 0.25%................................... 83 desoximetasone gel 0.05%........................................ 83 desoximetasone oint 0.25%....................................... 83 DEXAMETHASONE.................................................... 91 DEXAMETHASONE.................................................... 91 dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml.............................. 91 dexamethasone sodium phosphate inj 120 mg/30ml...................................................................... 91 dexamethasone sodium phosphate inj 20 mg/5ml........................................................................ 91 dexamethasone sodium phosphate inj 4 mg/ ml................................................................................. 91 dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1%.......................................................................... 106 dexamethasone tab 0.5 mg........................................ 91 dexamethasone tab 0.75 mg......................................91 dexamethasone tab 1.5 mg........................................ 91 dexamethasone tab 4 mg........................................... 91 dexamethasone tab 6 mg........................................... 91 DEXILANT..................................................................... 87 DEXILANT..................................................................... 87 dexmethylphenidate hcl tab 10 mg............................80 dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg...........................80 dexmethylphenidate hcl tab 5 mg.............................. 80 dexrazoxane for inj 250 mg........................................ 34 dexrazoxane for inj 500 mg........................................ 34 dextroamphetamine sulfate cap sr 24hr 10 mg................................................................................80 dextroamphetamine sulfate cap sr 24hr 15 mg................................................................................80 dextroamphetamine sulfate cap sr 24hr 5 mg................................................................................80 dextroamphetamine sulfate tab 10 mg...................... 80 dextroamphetamine sulfate tab 5 mg........................ 80 dextrose 2.5% w/ sodium chloride 0.45%........................................................................114 dextrose 5% in lactated ringers............................... 114 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2%.......................................................................... 114 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33%........................................................................114 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.45%........................................................................114 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9%.......................................................................... 114 dextrose inj 10%........................................................ 114 152

dextrose inj 5%.......................................................... 114 DIASTAT ACUDIAL......................................................16 DIASTAT ACUDIAL......................................................16 DIASTAT PEDIATRIC.................................................. 17 DIAZEPAM.................................................................... 17 DIAZEPAM.................................................................... 17 DIAZEPAM.................................................................... 17 DIAZEPAM.................................................................... 17 DIAZEPAM.................................................................... 55 diazepam conc 5 mg/ml.............................................. 17 diazepam conc 5 mg/ml.............................................. 55 diazepam tab 10 mg....................................................17 diazepam tab 10 mg....................................................55 diazepam tab 2 mg...................................................... 17 diazepam tab 2 mg...................................................... 55 diazepam tab 5 mg...................................................... 17 diazepam tab 5 mg...................................................... 55 DIBENZYLINE.............................................................. 70 diclofenac potassium tab 50 mg.................................. 1 diclofenac potassium tab 50 mg................................ 29 diclofenac sodium gel 3%........................................... 83 diclofenac sodium ophth soln 0.1%.........................106 diclofenac sodium tab delayed release 25 mg.................................................................................. 1 diclofenac sodium tab delayed release 25 mg................................................................................29 diclofenac sodium tab delayed release 50 mg.................................................................................. 1 diclofenac sodium tab delayed release 50 mg................................................................................29 diclofenac sodium tab delayed release 75 mg.................................................................................. 1 diclofenac sodium tab delayed release 75 mg................................................................................29 diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg........................ 1 diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg...................... 29 diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg.................................................................................. 1 diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg................................................................................29 diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg.................................................................................. 1 diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg................................................................................29 dicloxacillin sodium cap 250 mg................................ 11 dicloxacillin sodium cap 500 mg................................ 11 dicyclomine hcl tab 20 mg.......................................... 87 didanosine delayed release capsule 125 mg................................................................................50 didanosine delayed release capsule 200 mg................................................................................50

2015 didanosine delayed release capsule 250 mg................................................................................50 didanosine delayed release capsule 400 mg................................................................................50 DIFICID.......................................................................... 11 diflorasone diacetate oint 0.05%................................83 DIGOXIN........................................................................70 digoxin tab 125 mcg (0.125 mg)................................ 70 digoxin tab 250 mcg (0.25 mg).................................. 70 DILANTIN...................................................................... 17 diltiazem hcl cap sr 12hr 120 mg............................... 70 diltiazem hcl cap sr 12hr 60 mg................................. 70 diltiazem hcl cap sr 12hr 90 mg................................. 70 diltiazem hcl cap sr 24hr 120 mg............................... 70 diltiazem hcl cap sr 24hr 180 mg............................... 70 diltiazem hcl cap sr 24hr 240 mg............................... 70 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 120 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 180 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 240 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 300 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 360 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 180 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 240 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 300 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 360 mg................................................................................70 diltiazem hcl coated beads tab sr 24hr 420 mg................................................................................70 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 120 mg....................................................................... 70 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 180 mg....................................................................... 70 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 240 mg....................................................................... 70 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 300 mg....................................................................... 70 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 360 mg....................................................................... 71 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 420 mg....................................................................... 71 diltiazem hcl tab 120 mg............................................. 71 diltiazem hcl tab 30 mg............................................... 71 diltiazem hcl tab 60 mg............................................... 71 diltiazem hcl tab 90 mg............................................... 71

DIPENTUM................................................................. 104 diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml............................. 26 diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml............................. 43 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID.......................... 100 dipyridamole tab 25 mg.............................................. 64 dipyridamole tab 50 mg.............................................. 64 dipyridamole tab 75 mg.............................................. 64 disulfiram tab 250 mg.................................................... 6 disulfiram tab 500 mg.................................................... 6 divalproex sodium cap sprinkle 125 mg................................................................................17 divalproex sodium cap sprinkle 125 mg................................................................................30 divalproex sodium cap sprinkle 125 mg................................................................................57 divalproex sodium tab delayed release 125 mg................................................................................17 divalproex sodium tab delayed release 125 mg................................................................................30 divalproex sodium tab delayed release 125 mg................................................................................57 divalproex sodium tab delayed release 250 mg................................................................................17 divalproex sodium tab delayed release 250 mg................................................................................30 divalproex sodium tab delayed release 250 mg................................................................................57 divalproex sodium tab delayed release 500 mg................................................................................17 divalproex sodium tab delayed release 500 mg................................................................................30 divalproex sodium tab delayed release 500 mg................................................................................57 divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg..................... 17 divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg..................... 30 divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg..................... 57 divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg..................... 17 divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg..................... 30 divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg..................... 57 DIVIGEL......................................................................... 93 DIVIGEL......................................................................... 94 DIVIGEL......................................................................... 94 DOCEFREZ.................................................................. 34 DOCEFREZ.................................................................. 34 DOCETAXEL.................................................................34 DOCETAXEL.................................................................34 DOCETAXEL.................................................................34 DOCETAXEL.................................................................34 DOCETAXEL.................................................................34 DOCETAXEL.................................................................34 DOCETAXEL.................................................................34 docetaxel for inj conc 20 mg/ml................................. 34 153

2015 docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ ml)................................................................................34 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg................................................................................20 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg................................................................................20 donepezil hydrochloride tab 10 mg........................... 20 donepezil hydrochloride tab 23 mg........................... 20 donepezil hydrochloride tab 5 mg..............................20 dorzolamide hcl ophth soln 2%................................ 106 dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml........................................................................ 106 doxazosin mesylate tab 1 mg.................................... 71 doxazosin mesylate tab 1 mg.................................... 90 doxazosin mesylate tab 2 mg.................................... 71 doxazosin mesylate tab 2 mg.................................... 90 doxazosin mesylate tab 4 mg.................................... 71 doxazosin mesylate tab 4 mg.................................... 90 doxazosin mesylate tab 8 mg.................................... 71 doxazosin mesylate tab 8 mg.................................... 90 DOXEPIN HCL............................................................. 22 DOXEPIN HCL............................................................. 55 doxepin hcl cap 100 mg..............................................23 doxepin hcl cap 100 mg..............................................55 doxepin hcl cap 10 mg................................................ 22 doxepin hcl cap 10 mg................................................ 55 doxepin hcl cap 150 mg..............................................23 doxepin hcl cap 150 mg..............................................55 doxepin hcl cap 25 mg................................................ 22 doxepin hcl cap 25 mg................................................ 55 doxepin hcl cap 50 mg................................................ 23 doxepin hcl cap 50 mg................................................ 55 doxepin hcl conc 10 mg/ml......................................... 23 doxepin hcl conc 10 mg/ml......................................... 55 DOXIL............................................................................ 34 doxorubicin hcl for inj 10 mg...................................... 34 doxorubicin hcl for inj 50 mg...................................... 34 doxorubicin hcl inj 2 mg/ml......................................... 34 doxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) 2 mg/ ml................................................................................. 34 doxycycline hyclate cap 100 mg................................ 11 doxycycline hyclate cap 100 mg................................ 82 doxycycline hyclate cap 50 mg.................................. 11 doxycycline hyclate cap 50 mg.................................. 82 doxycycline hyclate for inj 100 mg.............................11 doxycycline hyclate for inj 100 mg.............................82 doxycycline hyclate tab 100 mg................................. 11 doxycycline hyclate tab 100 mg................................. 82 doxycycline hyclate tab 20 mg................................... 11 doxycycline hyclate tab 20 mg................................... 82 doxycycline monohydrate cap 100 mg......................11 doxycycline monohydrate cap 150 mg......................11 154

doxycycline monohydrate cap 50 mg........................ 11 doxycycline monohydrate cap 75 mg........................ 11 doxycycline monohydrate tab 100 mg...................... 11 doxycycline monohydrate tab 150 mg...................... 11 doxycycline monohydrate tab 50 mg.........................11 doxycycline monohydrate tab 75 mg.........................11 dronabinol cap 10 mg................................................. 26 dronabinol cap 2.5 mg................................................ 26 dronabinol cap 5 mg....................................................26 drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.02 mg................................................................................94 drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg................................................................................94 DULERA...................................................................... 110 DULERA...................................................................... 110 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg................................................................................23 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg................................................................................55 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg................................................................................80 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg................................................................................23 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg................................................................................55 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg................................................................................80 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg................................................................................23 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg................................................................................55 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg................................................................................80 DUREZOL................................................................... 106 dutasteride cap 0.5 mg............................................... 90 E E.E.S. GRANULES...................................................... 11 econazole nitrate cream 1%....................................... 83 EDURANT..................................................................... 50 EFFIENT........................................................................ 64 EFFIENT........................................................................ 64 EGRIFTA*...................................................................... 93 EGRIFTA*...................................................................... 93 ELAPRASE................................................................... 86 electrolyte-m in d5w soln.......................................... 114 ELELYSO*..................................................................... 86 ELIDEL........................................................................... 83 ELIDEL........................................................................ 100 ELIGARD....................................................................... 97 ELIGARD....................................................................... 97 ELIGARD....................................................................... 97

2015 ELIGARD....................................................................... 97 ELIQUIS......................................................................... 64 ELIQUIS......................................................................... 64 ELITEK........................................................................... 34 ELITEK........................................................................... 34 ELLA...............................................................................94 EMCYT.......................................................................... 34 EMEND.......................................................................... 26 EMEND.......................................................................... 26 EMEND.......................................................................... 26 EMEND.......................................................................... 26 EMEND.......................................................................... 26 EMSAM.......................................................................... 23 EMSAM.......................................................................... 23 EMSAM.......................................................................... 23 EMTRIVA....................................................................... 50 EMTRIVA....................................................................... 50 enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg................................................................................71 enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg................................................................................71 enalapril maleate tab 10 mg....................................... 71 enalapril maleate tab 2.5 mg...................................... 71 enalapril maleate tab 20 mg....................................... 71 enalapril maleate tab 5 mg......................................... 71 ENBREL...................................................................... 100 ENBREL...................................................................... 100 ENBREL...................................................................... 100 ENBREL SURECLICK.............................................. 100 ENGERIX-B................................................................ 100 ENGERIX-B................................................................ 101 enoxaparin sodium inj 100 mg/ml.............................. 64 enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml........................ 64 enoxaparin sodium inj 150 mg/ml.............................. 64 enoxaparin sodium inj 300 mg/3ml............................64 enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml...........................64 enoxaparin sodium inj 40 mg/0.4ml...........................64 enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml...........................64 enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml...........................64 entacapone tab 200 mg.............................................. 43 entecavir tab 0.5 mg....................................................50 entecavir tab 1 mg....................................................... 50 epinastine hcl ophth soln 0.05%.............................. 106 EPIPEN 2-PAK........................................................... 110 EPIPEN-JR 2-PAK..................................................... 110 epirubicin hcl iv soln 200 mg/100ml (2 mg/ ml)................................................................................34 epirubicin hcl iv soln 50 mg/25ml (2 mg/ ml)................................................................................34 EPIVIR........................................................................... 50 EPIVIR HBV.................................................................. 50 eplerenone tab 25 mg................................................. 71

eplerenone tab 50 mg................................................. 71 EPOGEN....................................................................... 64 EPOGEN....................................................................... 64 EPOGEN....................................................................... 64 EPOGEN....................................................................... 64 EPOGEN....................................................................... 64 eprosartan mesylate tab 600 mg............................... 71 EPZICOM...................................................................... 50 EQUETRO..................................................................... 57 EQUETRO..................................................................... 57 EQUETRO..................................................................... 57 ERBITUX....................................................................... 34 ERBITUX....................................................................... 34 ergoloid mesylates tab 1 mg...................................... 20 ERIVEDGE*.................................................................. 34 ERWINAZE................................................................... 34 ERYPED 200................................................................ 12 ERYPED 400................................................................ 12 ERY-TAB....................................................................... 11 ERY-TAB....................................................................... 11 ERY-TAB....................................................................... 11 ERYTHROCIN LACTOBIONATE............................... 12 ERYTHROCIN LACTOBIONATE............................... 12 ERYTHROCIN STEARATE........................................ 12 ERYTHROMYCIN BASE............................................ 12 ERYTHROMYCIN BASE............................................ 12 erythromycin ophth oint 5 mg/gm............................ 106 erythromycin pads 2%.................................................83 erythromycin soln 2%.................................................. 83 ESBRIET..................................................................... 110 escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml.......................... 23 escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml.......................... 55 escitalopram oxalate tab 10 mg................................. 23 escitalopram oxalate tab 10 mg................................. 55 escitalopram oxalate tab 20 mg................................. 23 escitalopram oxalate tab 20 mg................................. 55 escitalopram oxalate tab 5 mg................................... 23 escitalopram oxalate tab 5 mg................................... 55 esomeprazole sodium for intravenous soln 20 mg................................................................................88 esomeprazole sodium for intravenous soln 40 mg................................................................................88 ESTRACE......................................................................94 estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1 mg................................................................................94 estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5 mg................................................................................94 estradiol tab 0.5 mg..................................................... 94 estradiol tab 1 mg........................................................ 94 estradiol tab 2 mg........................................................ 94 estradiol td patch weekly 0.025 mg/24hr...................................................................... 94 155

2015 estradiol td patch weekly 0.0375 mg/24hr (37.5 mcg/24hr)................................................................... 94 estradiol td patch weekly 0.05 mg/24hr.................... 94 estradiol td patch weekly 0.06 mg/24hr.................... 94 estradiol td patch weekly 0.075 mg/24hr...................................................................... 94 estradiol td patch weekly 0.1 mg/24hr...................... 94 ESTROPIPATE............................................................. 94 estropipate tab 0.75 mg.............................................. 94 estropipate tab 1.5 mg................................................ 94 ethambutol hcl tab 100 mg......................................... 31 ethambutol hcl tab 400 mg......................................... 31 ethosuximide cap 250 mg...........................................17 ethosuximide soln 250 mg/5ml.................................. 17 ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg..............................................................................94 ETIDRONATE DISODIUM........................................ 105 ETIDRONATE DISODIUM........................................ 105 etodolac cap 200 mg..................................................... 1 etodolac cap 200 mg................................................... 29 etodolac cap 300 mg..................................................... 1 etodolac cap 300 mg................................................... 29 etodolac tab 400 mg...................................................... 2 etodolac tab 400 mg....................................................29 etodolac tab 500 mg...................................................... 2 etodolac tab 500 mg....................................................29 etodolac tab sr 24hr 400 mg........................................ 1 etodolac tab sr 24hr 400 mg...................................... 29 etodolac tab sr 24hr 500 mg........................................ 2 etodolac tab sr 24hr 500 mg...................................... 29 etodolac tab sr 24hr 600 mg........................................ 2 etodolac tab sr 24hr 600 mg...................................... 29 ETOPOPHOS............................................................... 34 etoposide inj 100 mg/5ml (20 mg/ml)........................ 34 etoposide inj 1 gm/50ml (20 mg/ml).......................... 34 etoposide inj 500 mg/25ml (20 mg/ml)...................... 34 EVOTAZ......................................................................... 50 EXELON........................................................................ 20 EXELON........................................................................ 20 EXELON........................................................................ 20 exemestane tab 25 mg............................................... 35 EXFORGE..................................................................... 71 EXFORGE..................................................................... 71 EXFORGE..................................................................... 71 EXFORGE..................................................................... 71 EXFORGE HCT........................................................... 71 EXFORGE HCT........................................................... 71 EXFORGE HCT........................................................... 71 EXFORGE HCT........................................................... 71 EXFORGE HCT........................................................... 71 EXJADE*..................................................................... 114 EXJADE*..................................................................... 114 156

EXJADE*..................................................................... 114 F FABRAZYME*............................................................... 86 FABRAZYME*............................................................... 86 famciclovir tab 125 mg................................................ 50 famciclovir tab 250 mg................................................ 50 famciclovir tab 500 mg................................................ 50 famotidine for susp 40 mg/5ml................................... 88 famotidine inj 200 mg/20ml........................................ 88 famotidine inj 20 mg/2ml............................................. 88 famotidine inj 40 mg/4ml............................................. 88 famotidine tab 20 mg...................................................88 famotidine tab 40 mg...................................................88 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT......................................................................... 45 FANAPT TITRATION PACK....................................... 45 FARESTON................................................................... 35 FARYDAK...................................................................... 35 FARYDAK...................................................................... 35 FARYDAK...................................................................... 35 FASLODEX................................................................... 35 fat emulsion iv soln 20%...........................................114 FAZACLO...................................................................... 45 FAZACLO...................................................................... 45 FAZACLO...................................................................... 45 FAZACLO...................................................................... 45 FAZACLO...................................................................... 45 felbamate susp 600 mg/5ml....................................... 17 felbamate tab 400 mg................................................. 17 felbamate tab 600 mg................................................. 17 felodipine tab sr 24hr 10 mg...................................... 71 felodipine tab sr 24hr 2.5 mg..................................... 71 felodipine tab sr 24hr 5 mg........................................ 71 fenofibrate micronized cap 134 mg........................... 71 fenofibrate micronized cap 200 mg........................... 72 fenofibrate micronized cap 67 mg............................. 71 fenofibrate tab 145 mg................................................ 72 fenofibrate tab 160 mg................................................ 72 fenofibrate tab 48 mg.................................................. 72 fenofibrate tab 54 mg.................................................. 72 fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg................................................................................ 2 fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg................................................................................ 2 fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg................................................................................ 2

2015 fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg................................................................................ 2 fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg................................................................................ 2 fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg................................................................................ 2 fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr............................... 2 fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr................................. 2 fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr................................. 2 fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr................................. 2 fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr................................. 2 FETZIMA....................................................................... 23 FETZIMA....................................................................... 23 FETZIMA....................................................................... 23 FETZIMA....................................................................... 23 FETZIMA TITRATION PACK...................................... 23 FINACEA....................................................................... 83 FINACEA....................................................................... 83 finasteride tab 5 mg..................................................... 90 FIRAZYR..................................................................... 101 FIRMAGON................................................................... 97 FIRMAGON................................................................... 98 flecainide acetate tab 100 mg.................................... 72 flecainide acetate tab 150 mg.................................... 72 flecainide acetate tab 50 mg...................................... 72 FLOVENT DISKUS.................................................... 110 FLOVENT DISKUS.................................................... 110 FLOVENT DISKUS.................................................... 110 FLOVENT HFA........................................................... 111 FLOVENT HFA........................................................... 111 FLOVENT HFA........................................................... 111 fluconazole for susp 10 mg/ml................................... 27 fluconazole for susp 40 mg/ml................................... 27 fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml....................................................................27 fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml....................................................................28 FLUCONAZOLE IN NACL.......................................... 28 fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml....................................................................28 fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml....................................................................28 fluconazole tab 100 mg............................................... 28 fluconazole tab 150 mg............................................... 28 fluconazole tab 200 mg............................................... 28 fluconazole tab 50 mg................................................. 28 flucytosine cap 250 mg............................................... 28 flucytosine cap 500 mg............................................... 28 FLUDARABINE PHOSPHATE................................... 35 fludarabine phosphate for inj 50 mg.......................... 35 fludarabine phosphate inj 25 mg/ml.......................... 35 fludrocortisone acetate tab 0.1 mg............................ 91

fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01%........................................................................108 fluocinolone acetonide cream 0.01%........................ 83 fluocinonide cream 0.05%.......................................... 83 fluocinonide emulsified base cream 0.05%.......................................................................... 83 fluocinonide gel 0.05%................................................ 83 fluocinonide oint 0.05%............................................... 83 fluocinonide soln 0.05%.............................................. 83 fluorometholone ophth susp 0.1%........................... 106 fluorouracil cream 5%................................................. 83 fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 mg/ml)........................ 35 fluorouracil inj 2.5 gm/50ml (50 mg/ml)..................... 35 fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 mg/ ml)................................................................................35 fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 mg/ml)...................... 35 fluorouracil soln 2%..................................................... 83 fluorouracil soln 5%..................................................... 83 fluoxetine hcl cap 10 mg............................................. 23 fluoxetine hcl cap 20 mg............................................. 23 fluoxetine hcl cap 40 mg............................................. 23 fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg................................................................................23 fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml.............................. 23 fluoxetine hcl tab 10 mg..............................................23 fluoxetine hcl tab 20 mg..............................................23 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml........................45 FLUPHENAZINE HCL................................................. 45 FLUPHENAZINE HCL................................................. 45 FLUPHENAZINE HCL................................................. 45 fluphenazine hcl tab 10 mg........................................ 45 fluphenazine hcl tab 1 mg.......................................... 45 fluphenazine hcl tab 2.5 mg....................................... 45 fluphenazine hcl tab 5 mg.......................................... 45 flurbiprofen sodium ophth soln 0.03%.....................106 flurbiprofen tab 100 mg................................................. 2 flurbiprofen tab 100 mg............................................... 29 flurbiprofen tab 50 mg................................................... 2 flurbiprofen tab 50 mg................................................. 29 flutamide cap 125 mg.................................................. 35 fluticasone propionate cream 0.05%......................... 84 fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/ act..............................................................................111 fluticasone propionate oint 0.005%........................... 84 fluvoxamine maleate tab 100 mg...............................23 fluvoxamine maleate tab 25 mg................................. 23 fluvoxamine maleate tab 50 mg................................. 23 FOLOTYN......................................................................35 FOLOTYN......................................................................35 fomepizole inj 1 gm/ml (for iv infusion).................................................................... 114

157

2015 fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml..................................................................... 65 fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5 mg/0.5ml..................................................................... 64 fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.4ml..................................................................... 64 fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml..................................................................... 65 FORADIL AEROLIZER............................................. 111 FORTAZ......................................................................... 12 FORTAZ......................................................................... 12 FORTAZ......................................................................... 12 FORTEO...................................................................... 105 FORTICAL...................................................................105 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg................................................................................72 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg................................................................................72 fosinopril sodium tab 10 mg....................................... 72 fosinopril sodium tab 20 mg....................................... 72 fosinopril sodium tab 40 mg....................................... 72 fosphenytoin sodium inj 100 mg/2ml......................... 17 fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml....................... 17 FOSRENOL.................................................................. 90 FOSRENOL.................................................................. 90 FOSRENOL.................................................................. 90 FOSRENOL.................................................................. 90 FOSRENOL.................................................................. 90 furosemide inj 10 mg/ml..............................................72 furosemide oral soln 10 mg/ml................................... 72 furosemide tab 20 mg................................................. 72 furosemide tab 40 mg................................................. 72 furosemide tab 80 mg................................................. 72 FUZEON........................................................................ 50 FYCOMPA..................................................................... 17 FYCOMPA..................................................................... 17 FYCOMPA..................................................................... 17 FYCOMPA..................................................................... 17 FYCOMPA..................................................................... 17 FYCOMPA..................................................................... 17 G gabapentin cap 100 mg.............................................. 17 gabapentin cap 300 mg.............................................. 17 gabapentin cap 400 mg.............................................. 17 gabapentin oral soln 250 mg/5ml.............................. 17 gabapentin tab 600 mg............................................... 17 gabapentin tab 800 mg............................................... 17 GABITRIL...................................................................... 18 GABITRIL...................................................................... 18 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 16 mg................................................................................20 158

galantamine hydrobromide cap sr 24hr 24 mg................................................................................20 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 mg................................................................................20 galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ ml................................................................................. 20 galantamine hydrobromide tab 12 mg...................... 20 galantamine hydrobromide tab 4 mg.........................20 galantamine hydrobromide tab 8 mg.........................20 GAMMAPLEX............................................................. 101 GAMMAPLEX............................................................. 101 GAMMAPLEX............................................................. 101 GAMMAPLEX............................................................. 101 GAMUNEX-C.............................................................. 101 GAMUNEX-C.............................................................. 101 GAMUNEX-C.............................................................. 101 GAMUNEX-C.............................................................. 101 GAMUNEX-C.............................................................. 101 GAMUNEX-C.............................................................. 101 ganciclovir sodium for inj 500 mg.............................. 50 GARDASIL.................................................................. 101 GARDASIL 9.............................................................. 101 GARDASIL 9.............................................................. 101 GATTEX*....................................................................... 88 GAUZE PADS 2" X 2"................................................. 59 GAZYVA.........................................................................35 GEMCITABINE............................................................. 35 GEMCITABINE............................................................. 35 GEMCITABINE............................................................. 35 gemcitabine hcl for inj 1 gm....................................... 35 gemcitabine hcl for inj 200 mg................................... 35 gemcitabine hcl for inj 2 gm....................................... 35 gemfibrozil tab 600 mg............................................... 72 gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml............................. 12 gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml............................. 12 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml............................. 12 gentamicin in saline inj 1 mg/ml................................. 12 GENTAMICIN SULFATE............................................. 84 GENTAMICIN SULFATE............................................. 84 GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE.................................................................12 GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE.................................................................12 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml................................. 12 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml................................. 12 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml.......................... 12 gentamicin sulfate ophth oint 0.3%......................... 106 gentamicin sulfate ophth soln 0.3%........................ 107 GEODON....................................................................... 45 GILOTRIF...................................................................... 35 GILOTRIF...................................................................... 35 GILOTRIF...................................................................... 35

2015 Glatopa - glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml.......................................................................... 80 GLEEVEC......................................................................35 GLEEVEC......................................................................35 GLEOSTINE..................................................................35 GLEOSTINE..................................................................35 GLEOSTINE..................................................................36 glimepiride tab 1 mg.................................................... 59 glimepiride tab 2 mg.................................................... 59 glimepiride tab 4 mg.................................................... 59 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg..................... 59 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg..................... 59 glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg........................ 59 glipizide tab 10 mg...................................................... 59 glipizide tab 5 mg.........................................................59 glipizide tab sr 24hr 10 mg......................................... 59 glipizide tab sr 24hr 2.5 mg........................................ 59 glipizide tab sr 24hr 5 mg........................................... 59 GLUCAGEN HYPOKIT............................................... 59 GLUCAGON EMERGENCY KIT............................... 59 GLYBURIDE.................................................................. 59 GLYBURIDE.................................................................. 59 GLYBURIDE.................................................................. 59 glyburide-metformin tab 1.25-250 mg....................... 60 glyburide-metformin tab 2.5-500 mg......................... 60 glyburide-metformin tab 5-500 mg.............................60 glyburide micronized tab 1.5 mg................................ 59 glyburide micronized tab 3 mg................................... 60 glyburide micronized tab 6 mg................................... 60 glyburide tab 1.25 mg................................................. 60 glyburide tab 2.5 mg....................................................60 glyburide tab 5 mg....................................................... 60 glycopyrrolate tab 1 mg.............................................. 88 glycopyrrolate tab 2 mg.............................................. 88 granisetron hcl tab 1 mg............................................. 26 GRANIX......................................................................... 65 GRANIX......................................................................... 65 GRASTEK................................................................... 111 griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml........................................................................ 28 griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg...................... 28 griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg...................... 28 GUANIDINE HCL......................................................... 31 H H.P. ACTHAR*.............................................................. 92 HALAVEN...................................................................... 36 halobetasol propionate cream 0.05%........................84 halobetasol propionate oint 0.05%............................ 84 haloperidol decanoate im soln 100 mg/ ml................................................................................. 45

haloperidol decanoate im soln 50 mg/ ml................................................................................. 45 haloperidol lactate inj 5 mg/ml................................... 45 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml........................45 haloperidol tab 0.5 mg................................................ 45 haloperidol tab 10 mg................................................. 45 haloperidol tab 1 mg....................................................45 haloperidol tab 20 mg................................................. 45 haloperidol tab 2 mg....................................................45 haloperidol tab 5 mg....................................................45 HARVONI...................................................................... 50 HAVRIX........................................................................101 HAVRIX........................................................................101 heparin sodium (porcine) 40 unit/ml in d5w.............................................................................. 65 heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ ml................................................................................. 65 heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ ml................................................................................. 65 heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ ml................................................................................. 65 heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ ml................................................................................. 65 heparin sodium (porcine) pf inj 5000 unit/0.5ml.................................................................... 65 HERCEPTIN................................................................. 36 HETLIOZ..................................................................... 113 HEXALEN...................................................................... 36 HIBERIX...................................................................... 101 HUMALOG.................................................................... 60 HUMALOG.................................................................... 60 HUMALOG KWIKPEN.................................................60 HUMALOG KWIKPEN.................................................60 HUMALOG MIX 50/50.................................................60 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN............................. 60 HUMALOG MIX 75/25.................................................60 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN............................. 60 HUMIRA...................................................................... 101 HUMIRA...................................................................... 101 HUMIRA...................................................................... 101 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK..................................................... 101 HUMIRA PEN............................................................. 101 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER................................................................. 102 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER................................................................. 102 HUMULIN 70/30........................................................... 60 HUMULIN 70/30 KWIKPEN....................................... 60 HUMULIN 70/30 PEN................................................. 60 HUMULIN N.................................................................. 60 HUMULIN N KWIKPEN.............................................. 60 159

2015 HUMULIN N U-100 PEN............................................ 60 HUMULIN R.................................................................. 60 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATE)..................... 60 hydralazine hcl tab 100 mg........................................ 72 hydralazine hcl tab 10 mg.......................................... 72 hydralazine hcl tab 25 mg.......................................... 72 hydralazine hcl tab 50 mg.......................................... 72 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg............................... 72 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg................................72 hydrochlorothiazide tab 25 mg................................... 72 hydrochlorothiazide tab 50 mg................................... 72 hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml........................................................................ 2 hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg.................................................................................. 2 hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg.................................................................................. 2 hydrocodone-acetaminophen tab 5-300 mg.................................................................................. 2 hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg.................................................................................. 2 hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg.................................................................................. 2 hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg.................................................................................. 2 hydrocodone-ibuprofen tab 10-200 mg....................... 2 hydrocodone-ibuprofen tab 2.5-200 mg...................... 2 hydrocodone-ibuprofen tab 5-200 mg......................... 2 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg...................... 2 hydrocortisone butyrate cream 0.1%........................ 84 hydrocortisone butyrate oint 0.1%............................. 84 hydrocortisone butyrate soln 0.1%............................ 84 hydrocortisone cream 1%........................................... 84 hydrocortisone cream 2.5%........................................ 84 hydrocortisone enema 100 mg/60ml....................... 104 hydrocortisone lotion 2.5%......................................... 84 hydrocortisone oint 1%............................................... 84 hydrocortisone oint 2.5%............................................ 84 hydrocortisone rectal cream 1%.............................. 104 hydrocortisone rectal cream 2.5%........................... 105 hydrocortisone tab 10 mg........................................... 92 hydrocortisone tab 20 mg........................................... 92 hydrocortisone tab 5 mg............................................. 92 hydrocortisone valerate cream 0.2%......................... 84 hydrocortisone valerate oint 0.2%............................. 84 hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2%..........................................................................108 hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml..................................2 hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ ml................................................................................... 2 hydromorphone hcl tab 2 mg....................................... 2 hydromorphone hcl tab 4 mg....................................... 2 160

hydromorphone hcl tab 8 mg....................................... 2 hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg.................... 42 hydroxyurea cap 500 mg............................................ 36 hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml.............................. 26 hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml.............................. 55 hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml............................ 111 hydroxyzine hcl tab 10 mg..........................................26 hydroxyzine hcl tab 10 mg..........................................55 hydroxyzine hcl tab 10 mg....................................... 111 hydroxyzine hcl tab 25 mg..........................................26 hydroxyzine hcl tab 25 mg..........................................55 hydroxyzine hcl tab 25 mg....................................... 111 hydroxyzine hcl tab 50 mg..........................................26 hydroxyzine hcl tab 50 mg..........................................55 hydroxyzine hcl tab 50 mg....................................... 111 I ibandronate sodium iv soln 3 mg/3ml..................... 105 ibandronate sodium tab 150 mg.............................. 105 IBRANCE....................................................................... 36 IBRANCE....................................................................... 36 IBRANCE....................................................................... 36 ibuprofen susp 100 mg/5ml.......................................... 2 ibuprofen susp 100 mg/5ml........................................ 29 ibuprofen tab 400 mg.................................................... 2 ibuprofen tab 400 mg.................................................. 29 ibuprofen tab 600 mg.................................................... 3 ibuprofen tab 600 mg.................................................. 29 ibuprofen tab 800 mg.................................................... 3 ibuprofen tab 800 mg.................................................. 29 ICLUSIG........................................................................ 36 ICLUSIG........................................................................ 36 idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 mg/ ml)................................................................................36 idarubicin hcl iv inj 20 mg/20ml (1 mg/ ml)................................................................................36 idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml)..................... 36 IFEX............................................................................... 36 IFOSFAMIDE................................................................ 36 IFOSFAMIDE................................................................ 36 IFOSFAMIDE................................................................ 36 ifosfamide for inj 1 gm.................................................36 ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml)..................... 36 ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml)..................... 36 ILARIS*........................................................................ 102 ILEVRO........................................................................107 IMBRUVICA.................................................................. 36 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg................................................................................12 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg................................................................................12 imipramine hcl tab 10 mg........................................... 23

2015 imipramine hcl tab 25 mg........................................... 23 imipramine hcl tab 50 mg........................................... 23 imiquimod cream 5%................................................... 84 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.).................................... 102 INCRELEX*................................................................... 93 INCRUSE ELLIPTA................................................... 111 indapamide tab 1.25 mg............................................. 72 indapamide tab 2.5 mg............................................... 72 INFANRIX.................................................................... 102 INLYTA*......................................................................... 36 INLYTA*......................................................................... 36 INSULIN INJECTION DEVICE...................................60 INSULIN SYRINGE/NEEDLE.....................................61 INTELENCE.................................................................. 50 INTELENCE.................................................................. 50 INTELENCE.................................................................. 50 INTRON A..................................................................... 50 INTRON A..................................................................... 51 INTRON A W/DILUENT.............................................. 51 INTRON A W/DILUENT.............................................. 51 INTRON A W/DILUENT.............................................. 51 INVANZ.......................................................................... 12 INVANZ.......................................................................... 12 INVEGA......................................................................... 46 INVEGA......................................................................... 46 INVEGA......................................................................... 46 INVEGA......................................................................... 46 INVEGA SUSTENNA.................................................. 46 INVEGA SUSTENNA.................................................. 46 INVEGA SUSTENNA.................................................. 46 INVEGA SUSTENNA.................................................. 46 INVEGA SUSTENNA.................................................. 46 INVEGA TRINZA..........................................................46 INVEGA TRINZA..........................................................46 INVEGA TRINZA..........................................................46 INVEGA TRINZA..........................................................46 INVIRASE...................................................................... 51 INVIRASE...................................................................... 51 INVOKAMET................................................................. 61 INVOKAMET................................................................. 61 INVOKAMET................................................................. 61 INVOKAMET................................................................. 61 INVOKANA.................................................................... 61 INVOKANA.................................................................... 61 IPOL INACTIVATED IPV.......................................... 102 ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21 mcg/ spray)........................................................................ 111 ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42 mcg/ spray)........................................................................ 111 irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5 mg................................................................................72

irbesartan-hydrochlorothiazide tab 300-12.5 mg................................................................................72 irbesartan tab 150 mg................................................. 72 irbesartan tab 300 mg................................................. 72 irbesartan tab 75 mg................................................... 72 IRESSA.......................................................................... 36 IRINOTECAN................................................................ 36 irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ ml)................................................................................36 irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 mg/ml).................... 36 ISENTRESS.................................................................. 51 ISENTRESS.................................................................. 51 ISENTRESS.................................................................. 51 ISENTRESS.................................................................. 51 ISONIAZID.................................................................... 31 isoniazid tab 100 mg................................................... 32 isoniazid tab 300 mg................................................... 32 ISOSORBIDE DINITRATE.......................................... 72 ISOSORBIDE DINITRATE.......................................... 72 isosorbide dinitrate tab 10 mg.................................... 72 isosorbide dinitrate tab 20 mg.................................... 72 isosorbide dinitrate tab 5 mg...................................... 72 isosorbide dinitrate tab cr 40 mg............................... 72 isosorbide mononitrate tab 10 mg............................. 73 isosorbide mononitrate tab 20 mg............................. 73 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 120 mg................................................................................73 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 30 mg................................................................................72 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 60 mg................................................................................73 isotretinoin cap 10 mg................................................. 84 isotretinoin cap 20 mg................................................. 84 isotretinoin cap 30 mg................................................. 84 isotretinoin cap 40 mg................................................. 84 isradipine cap 2.5 mg.................................................. 73 isradipine cap 5 mg..................................................... 73 ISTALOL...................................................................... 107 ISTODAX....................................................................... 36 itraconazole cap 100 mg............................................ 28 ivermectin tab 3 mg..................................................... 42 IXEMPRA KIT............................................................... 36 IXEMPRA KIT............................................................... 36 IXIARO......................................................................... 102 J JADENU...................................................................... 114 JADENU...................................................................... 114 JADENU...................................................................... 114 JAKAFI*......................................................................... 36 JAKAFI*......................................................................... 36 JAKAFI*......................................................................... 37 161

2015 JAKAFI*......................................................................... 37 JAKAFI*......................................................................... 37 JALYN............................................................................ 90 JANUMET......................................................................61 JANUMET......................................................................61 JANUMET XR...............................................................61 JANUMET XR...............................................................61 JANUMET XR...............................................................61 JANUVIA........................................................................61 JANUVIA........................................................................61 JANUVIA........................................................................61 JARDIANCE.................................................................. 61 JARDIANCE.................................................................. 61 JENTADUETO.............................................................. 61 JENTADUETO.............................................................. 61 JENTADUETO.............................................................. 61 JEVTANA....................................................................... 37 JUXTAPID*.................................................................... 73 JUXTAPID*.................................................................... 73 JUXTAPID*.................................................................... 73 JUXTAPID*.................................................................... 73 JUXTAPID*.................................................................... 73 JUXTAPID*.................................................................... 73 K KADCYLA...................................................................... 37 KADCYLA...................................................................... 37 KALETRA...................................................................... 51 KALETRA...................................................................... 51 KALETRA...................................................................... 51 KALYDECO................................................................. 111 KALYDECO................................................................. 111 KALYDECO................................................................. 111 KANAMYCIN SULFATE.............................................. 12 KCL 0.15%/D5W/LR.................................................. 114 KCL 0.3%/D5W/LR IV LAC RI................................. 114 kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj............................................................................... 114 kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.2% inj............................................................................... 114 kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.33% inj............................................................................... 114 kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj............................................................................... 114 kcl 30 meq/l (0.224%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj............................................................................... 114 kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj............................................................................... 114 KEPIVANCE.................................................................. 82 ketoconazole cream 2%..............................................84 ketoconazole shampoo 2%........................................ 84 ketoconazole tab 200 mg........................................... 28 ketoprofen cap 50 mg................................................... 3 162

ketoprofen cap 50 mg................................................. 29 ketoprofen cap 75 mg................................................... 3 ketoprofen cap 75 mg................................................. 29 ketorolac tromethamine ophth soln 0.4%.......................................................................... 107 ketorolac tromethamine ophth soln 0.5%.......................................................................... 107 ketorolac tromethamine tab 10 mg.............................. 3 KEYTRUDA................................................................... 37 KEYTRUDA................................................................... 37 KINERET..................................................................... 102 KINRIX......................................................................... 102 KOMBIGLYZE XR........................................................ 61 KOMBIGLYZE XR........................................................ 61 KOMBIGLYZE XR........................................................ 61 KUVAN*......................................................................... 86 KUVAN*......................................................................... 86 KUVAN*......................................................................... 86 KYNAMRO*................................................................... 73 L labetalol hcl tab 100 mg..............................................73 labetalol hcl tab 200 mg..............................................73 labetalol hcl tab 300 mg..............................................73 LACRISERT................................................................ 107 lactated ringer's solution........................................... 114 lactic acid (ammonium lactate) cream 12%............................................................................. 84 lactic acid (ammonium lactate) lotion 12%............................................................................. 84 lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml...................................................................... 88 lactulose solution 10 gm/15ml.................................... 88 LAMICTAL ODT........................................................... 18 LAMICTAL ODT........................................................... 18 LAMICTAL ODT........................................................... 18 LAMICTAL ODT........................................................... 18 LAMICTAL ODT........................................................... 57 LAMICTAL ODT........................................................... 57 LAMICTAL ODT........................................................... 57 LAMICTAL ODT........................................................... 57 lamivudine oral soln 10 mg/ml................................... 51 lamivudine tab 100 mg (hbv)...................................... 51 lamivudine tab 150 mg................................................ 51 lamivudine tab 300 mg................................................ 51 lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg.................... 51 lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg................................................................................18 lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg................................................................................57 lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg................................................................................18

2015 lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg................................................................................57 lamotrigine orally disintegrating tab 25 mg................................................................................18 lamotrigine orally disintegrating tab 25 mg................................................................................57 lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg................................................................................18 lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg................................................................................57 lamotrigine tab 100 mg............................................... 18 lamotrigine tab 100 mg............................................... 57 lamotrigine tab 150 mg............................................... 18 lamotrigine tab 150 mg............................................... 57 lamotrigine tab 200 mg............................................... 18 lamotrigine tab 200 mg............................................... 57 lamotrigine tab 25 mg................................................. 18 lamotrigine tab 25 mg................................................. 57 lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg................................................................................18 lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg................................................................................57 lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg................................................................................18 lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg................................................................................57 lansoprazole cap delayed release 15 mg................................................................................88 lansoprazole cap delayed release 30 mg................................................................................88 LANTUS......................................................................... 61 LANTUS SOLOSTAR.................................................. 61 latanoprost ophth soln 0.005%................................ 107 LATUDA......................................................................... 46 LATUDA......................................................................... 46 LATUDA......................................................................... 46 LATUDA......................................................................... 46 LATUDA......................................................................... 46 LAZANDA........................................................................ 3 LAZANDA........................................................................ 3 leflunomide tab 10 mg.............................................. 102 leflunomide tab 20 mg.............................................. 102 LENVIMA 10MG DAILY DOSE.................................. 37 LENVIMA 14MG DAILY DOSE.................................. 37 LENVIMA 20MG DAILY DOSE.................................. 37 LENVIMA 24MG DAILY DOSE.................................. 37 LETAIRIS*................................................................... 111 LETAIRIS*................................................................... 111 letrozole tab 2.5 mg..................................................... 37 LEUCOVORIN CALCIUM........................................... 37 LEUCOVORIN CALCIUM........................................... 37 LEUCOVORIN CALCIUM........................................... 37

leucovorin calcium for inj 100 mg.............................. 37 leucovorin calcium for inj 200 mg.............................. 37 leucovorin calcium for inj 350 mg.............................. 37 leucovorin calcium for inj 50 mg................................ 37 leucovorin calcium tab 25 mg.................................... 37 leucovorin calcium tab 5 mg.......................................37 LEUKERAN................................................................... 37 LEUKINE....................................................................... 65 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml............................... 98 LEVEMIR....................................................................... 62 LEVEMIR FLEXPEN................................................... 62 LEVEMIR FLEXTOUCH..............................................62 LEVETIRACETAM........................................................18 LEVETIRACETAM........................................................18 LEVETIRACETAM........................................................18 levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ ml)................................................................................18 levetiracetam oral soln 100 mg/ml............................. 18 levetiracetam tab 1000 mg......................................... 18 levetiracetam tab 250 mg........................................... 18 levetiracetam tab 500 mg........................................... 18 levetiracetam tab 750 mg........................................... 18 LEVOBUNOLOL HCL............................................... 107 levobunolol hcl ophth soln 0.5%.............................. 107 levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%)........................................................................ 114 levocarnitine tab 330 mg.......................................... 114 levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg............................................................................. 111 levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml...................................................................... 12 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml....................................................................13 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml....................................................................13 levofloxacin iv soln 25 mg/ml..................................... 13 levofloxacin oral soln 25 mg/ml..................................13 levofloxacin tab 250 mg.............................................. 13 levofloxacin tab 500 mg.............................................. 13 levofloxacin tab 750 mg.............................................. 13 levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg............................................................. 94 levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg..............................................................................94 levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg..............................................................................94 levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg........................ 94 levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) tab 90-20 mcg.................................................................. 94 levonorg-eth est tab 0.1-0.02mg(84) & eth est tab 0.01mg(7)................................................................... 94 163

2015 levonorg-eth est tab 0.15-0.03mg(84) & eth est tab 0.01mg(7)................................................................... 94 LEVORPHANOL TARTRATE....................................... 3 levothyroxine sodium tab 100 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 112 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 125 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 137 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 150 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 175 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 200 mcg............................ 96 levothyroxine sodium tab 25 mcg.............................. 96 levothyroxine sodium tab 300 mcg............................ 97 levothyroxine sodium tab 50 mcg.............................. 96 levothyroxine sodium tab 75 mcg.............................. 96 levothyroxine sodium tab 88 mcg.............................. 96 LEXIVA........................................................................... 51 LEXIVA........................................................................... 51 LIALDA........................................................................ 105 LIDOCAINE HCL..........................................................73 lidocaine hcl gel 2%.......................................................5 lidocaine hcl local inj 1%............................................... 6 lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%..................................................................................6 lidocaine hcl soln 4%..................................................... 6 lidocaine hcl viscous soln 2%.......................................6 lidocaine oint 5%............................................................ 6 lidocaine patch 5%.........................................................6 lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5%........................... 6 lindane lotion 1%......................................................... 42 lindane shampoo 1%................................................... 42 linezolid iv soln 2 mg/ml..............................................13 linezolid tab 600 mg.................................................... 13 LINZESS........................................................................ 88 LINZESS........................................................................ 88 liothyronine sodium tab 25 mcg................................. 97 liothyronine sodium tab 50 mcg................................. 97 liothyronine sodium tab 5 mcg................................... 97 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg................................................................................73 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg................................................................................73 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg................................................................................73 lisinopril tab 10 mg...................................................... 73 lisinopril tab 2.5 mg..................................................... 73 lisinopril tab 20 mg...................................................... 73 lisinopril tab 30 mg...................................................... 73 lisinopril tab 40 mg...................................................... 73 lisinopril tab 5 mg.........................................................73 LITHIUM........................................................................ 57 lithium carbonate cap 150 mg.................................... 57 lithium carbonate cap 300 mg.................................... 57 164

lithium carbonate cap 600 mg.................................... 57 lithium carbonate tab 300 mg.....................................58 lithium carbonate tab cr 300 mg................................ 57 lithium carbonate tab cr 450 mg................................ 57 LIVALO........................................................................... 73 LIVALO........................................................................... 73 LIVALO........................................................................... 73 LOMUSTINE................................................................. 37 LOMUSTINE................................................................. 37 LOMUSTINE................................................................. 37 LONSURF..................................................................... 37 LONSURF..................................................................... 37 loperamide hcl cap 2 mg............................................ 88 lorazepam tab 0.5 mg................................................. 55 lorazepam tab 1 mg.................................................... 55 lorazepam tab 2 mg.................................................... 56 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg.............................................................. 73 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg................................................................................74 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 50-12.5 mg.................................................................73 losartan potassium tab 100 mg..................................74 losartan potassium tab 25 mg.................................... 74 losartan potassium tab 50 mg.................................... 74 LOTEMAX................................................................... 107 LOTEMAX................................................................... 107 LOTEMAX................................................................... 107 LOTRONEX.................................................................. 88 LOTRONEX.................................................................. 88 lovastatin tab 10 mg.................................................... 74 lovastatin tab 20 mg.................................................... 74 lovastatin tab 40 mg.................................................... 74 LOVAZA......................................................................... 74 loxapine succinate cap 10 mg....................................46 loxapine succinate cap 25 mg....................................46 loxapine succinate cap 50 mg....................................46 loxapine succinate cap 5 mg...................................... 46 LUMIGAN.................................................................... 107 LUPRON DEPOT......................................................... 98 LUPRON DEPOT......................................................... 98 LUPRON DEPOT......................................................... 98 LUPRON DEPOT......................................................... 98 LUPRON DEPOT......................................................... 98 LUPRON DEPOT......................................................... 98 LUPRON DEPOT-PED............................................... 98 LUPRON DEPOT-PED............................................... 98 LUPRON DEPOT-PED............................................... 98 LUPRON DEPOT-PED............................................... 98 LUPRON DEPOT-PED............................................... 98 LYNPARZA.................................................................... 37 LYRICA.......................................................................... 18

2015 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 18 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYRICA.......................................................................... 80 LYSODREN................................................................... 97 M MALARONE.................................................................. 42 malathion lotion 0.5%.................................................. 42 MAPROTILINE HCL.................................................... 23 MAPROTILINE HCL.................................................... 23 MAPROTILINE HCL.................................................... 23 MARPLAN..................................................................... 23 MATULANE*................................................................. 37 meclizine hcl tab 12.5 mg........................................... 26 meclizine hcl tab 25 mg.............................................. 26 medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ ml................................................................................. 94 medroxyprogesterone acetate tab 10 mg................................................................................95 medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg................................................................................95 medroxyprogesterone acetate tab 5 mg................................................................................95 mefloquine hcl tab 250 mg......................................... 42 MEFOXIN...................................................................... 13 MEFOXIN...................................................................... 13 megestrol acetate susp 40 mg/ml..............................95 megestrol acetate tab 20 mg..................................... 95 megestrol acetate tab 40 mg..................................... 95 MEKINIST......................................................................38 MEKINIST......................................................................38 meloxicam tab 15 mg.................................................... 3 meloxicam tab 15 mg.................................................. 29 meloxicam tab 7.5 mg................................................... 3 meloxicam tab 7.5 mg................................................. 29 melphalan hcl for inj 50 mg........................................ 38 memantine hcl oral solution 2 mg/ml.........................20 memantine hcl tab 10 mg........................................... 20

memantine hcl tab 5 mg............................................. 20 memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak............................................................................... 20 MENACTRA................................................................ 102 MENEST........................................................................ 95 MENEST........................................................................ 95 MENEST........................................................................ 95 MENEST........................................................................ 95 MENOMUNE-A/C/Y/W-135...................................... 102 MENVEO..................................................................... 102 mercaptopurine tab 50 mg......................................... 38 meropenem iv for soln 1 gm...................................... 13 meropenem iv for soln 500 mg.................................. 13 mesalamine enema 4 gm......................................... 105 mesna inj 100 mg/ml................................................... 38 MESNEX........................................................................38 MESTINON................................................................... 31 MESTINON TIMESPAN.............................................. 31 metformin hcl tab 1000 mg......................................... 62 metformin hcl tab 500 mg........................................... 62 metformin hcl tab 850 mg........................................... 62 metformin hcl tab sr 24hr 500 mg..............................62 metformin hcl tab sr 24hr 750 mg..............................62 methadone hcl tab 10 mg............................................. 3 methadone hcl tab 5 mg............................................... 3 methazolamide tab 25 mg.......................................... 74 methazolamide tab 50 mg.......................................... 74 methenamine hippurate tab 1 gm.............................. 13 methimazole tab 10 mg.............................................. 99 methimazole tab 5 mg.................................................99 methocarbamol tab 500 mg..................................... 113 methocarbamol tab 750 mg..................................... 113 methotrexate sodium for inj 1 gm.............................. 38 methotrexate sodium for inj 1 gm............................ 102 methotrexate sodium inj 25 mg/ml............................ 38 methotrexate sodium inj 25 mg/ml.......................... 102 methotrexate sodium inj pf 25 mg/ml........................ 38 methotrexate sodium inj pf 25 mg/ml...................... 102 methotrexate sodium tab 2.5 mg............................... 38 methotrexate sodium tab 2.5 mg............................. 102 methoxsalen rapid cap 10 mg.................................... 84 methscopolamine bromide tab 2.5 mg...................... 88 methscopolamine bromide tab 5 mg......................... 88 methylergonovine maleate tab 0.2 mg...................... 90 methylphenidate hcl tab 10 mg.................................. 81 methylphenidate hcl tab 20 mg.................................. 81 methylphenidate hcl tab 5 mg.................................... 80 methylphenidate hcl tab cr 20 mg............................. 80 methylprednisolone sodium succinate for inj 1000 mg................................................................................92 methylprednisolone sodium succinate for inj 125 mg................................................................................92 165

2015 methylprednisolone sodium succinate for inj 40 mg................................................................................92 methylprednisolone tab 16 mg................................... 92 methylprednisolone tab 32 mg................................... 92 methylprednisolone tab 4 mg..................................... 92 methylprednisolone tab 4 mg dose pack............................................................................. 92 methylprednisolone tab 8 mg..................................... 92 methyltestosterone cap 10 mg................................... 95 metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml).....................................................................26 metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml).....................................................................88 metoclopramide hcl tab 10 mg................................... 27 metoclopramide hcl tab 10 mg................................... 88 metoclopramide hcl tab 5 mg..................................... 27 metoclopramide hcl tab 5 mg..................................... 88 metolazone tab 10 mg................................................ 74 metolazone tab 2.5 mg............................................... 74 metolazone tab 5 mg...................................................74 metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg................................................................................74 metoprolol & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg................................................................................74 metoprolol succinate tab sr 24hr 100 mg................................................................................74 metoprolol succinate tab sr 24hr 200 mg................................................................................74 metoprolol succinate tab sr 24hr 25 mg................................................................................74 metoprolol succinate tab sr 24hr 50 mg................................................................................74 metoprolol tartrate tab 100 mg................................... 74 metoprolol tartrate tab 25 mg..................................... 74 metoprolol tartrate tab 50 mg..................................... 74 METRO IV..................................................................... 13 metronidazole cap 375 mg......................................... 13 metronidazole cream 0.75%.......................................84 metronidazole gel 0.75%............................................ 84 metronidazole gel 1%.................................................. 84 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml....................................................................13 metronidazole lotion 0.75%........................................ 84 metronidazole tab 250 mg.......................................... 13 metronidazole tab 500 mg.......................................... 13 metronidazole vaginal gel 0.75%............................... 13 mexiletine hcl cap 150 mg.......................................... 74 mexiletine hcl cap 200 mg.......................................... 74 mexiletine hcl cap 250 mg.......................................... 74 MIACALCIN................................................................ 105 midodrine hcl tab 10 mg............................................. 74 midodrine hcl tab 2.5 mg............................................ 74 166

midodrine hcl tab 5 mg............................................... 74 MIGERGOT................................................................... 30 MIGRANAL....................................................................30 minocycline hcl cap 100 mg....................................... 13 minocycline hcl cap 50 mg......................................... 13 minocycline hcl cap 75 mg......................................... 13 minocycline hcl tab 100 mg........................................ 13 minocycline hcl tab 50 mg.......................................... 13 minocycline hcl tab 75 mg.......................................... 13 minoxidil tab 10 mg..................................................... 74 minoxidil tab 2.5 mg.................................................... 74 mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg................................................................................24 mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg................................................................................24 mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg................................................................................24 mirtazapine tab 15 mg................................................ 24 mirtazapine tab 30 mg................................................ 24 mirtazapine tab 45 mg................................................ 24 mirtazapine tab 7.5 mg............................................... 24 misoprostol tab 100 mcg............................................ 88 misoprostol tab 200 mcg............................................ 88 mitomycin for iv soln 20 mg....................................... 38 mitomycin for iv soln 40 mg....................................... 38 mitomycin for iv soln 5 mg..........................................38 mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ ml)................................................................................38 mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ ml)................................................................................81 mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ ml)................................................................................38 mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ ml)................................................................................81 mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ ml)................................................................................38 mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ ml)................................................................................81 M-M-R II...................................................................... 102 modafinil tab 100 mg.................................................113 modafinil tab 200 mg.................................................113 moexipril hcl tab 15 mg............................................... 74 moexipril hcl tab 7.5 mg..............................................74 moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg................................................................................74 moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg................................................................................74 moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg................................................................................74 mometasone furoate cream 0.1%............................. 84 mometasone furoate oint 0.1%.................................. 84

2015 mometasone furoate solution 0.1% (lotion)......................................................................... 84 montelukast sodium chew tab 4 mg........................ 111 montelukast sodium chew tab 5 mg........................ 111 montelukast sodium oral granules packet 4 mg............................................................................. 111 montelukast sodium tab 10 mg................................ 111 MORPHINE SULFATE.................................................. 3 MORPHINE SULFATE.................................................. 3 morphine sulfate cap sr 24hr 10 mg............................ 3 morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml................................. 3 morphine sulfate inj pf 1 mg/ml.................................... 3 morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ ml).................................................................................. 3 morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml......................... 3 morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml......................... 3 morphine sulfate tab cr 100 mg................................... 3 morphine sulfate tab cr 15 mg..................................... 3 morphine sulfate tab cr 200 mg................................... 3 morphine sulfate tab cr 30 mg..................................... 3 morphine sulfate tab cr 60 mg..................................... 3 MOVIPREP................................................................... 88 MOXEZA..................................................................... 107 moxifloxacin hcl tab 400 mg....................................... 13 MOZOBIL...................................................................... 65 MULTAQ........................................................................ 74 mupirocin oint 2%........................................................ 84 MUSTARGEN............................................................... 38 MYALEPT...................................................................... 92 MYCAMINE................................................................... 28 MYCAMINE................................................................... 28 mycophenolate mofetil cap 250 mg........................ 102 mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ ml............................................................................... 102 mycophenolate mofetil tab 500 mg......................... 102 mycophenolate sodium tab dr 180 mg............................................................................. 102 mycophenolate sodium tab dr 360 mg............................................................................. 102 MYOZYME.................................................................... 86 MYRBETRIQ................................................................. 90 MYRBETRIQ................................................................. 90 N nabumetone tab 500 mg............................................... 3 nabumetone tab 500 mg............................................. 29 nabumetone tab 750 mg............................................... 3 nabumetone tab 750 mg............................................. 29 nadolol tab 20 mg........................................................ 74 nadolol tab 40 mg........................................................ 74 nadolol tab 80 mg........................................................ 74 NAFCILLIN SODIUM................................................... 13

NAFCILLIN SODIUM................................................... 13 nafcillin sodium for inj 10 gm......................................13 nafcillin sodium for inj 1 gm........................................ 13 nafcillin sodium for inj 2 gm........................................ 13 NAGLAZYME*.............................................................. 86 naloxone hcl inj 0.4 mg/ml............................................ 6 naloxone hcl inj 1 mg/ml............................................... 6 naltrexone hcl tab 50 mg.............................................. 6 NAMENDA.................................................................... 21 NAMENDA.................................................................... 21 NAMENDA.................................................................... 21 NAMENDA TITRATION PAK...................................... 21 NAMENDA XR..............................................................21 NAMENDA XR..............................................................21 NAMENDA XR..............................................................21 NAMENDA XR..............................................................21 NAMENDA XR TITRATION PACK............................ 21 NAPHAZOLINE HCL................................................. 107 naproxen sodium tab 275 mg.......................................3 naproxen sodium tab 275 mg.................................... 29 naproxen sodium tab 550 mg.......................................3 naproxen sodium tab 550 mg.................................... 29 naproxen susp 125 mg/5ml.......................................... 3 naproxen susp 125 mg/5ml........................................ 29 naproxen tab 250 mg.................................................... 3 naproxen tab 250 mg.................................................. 29 naproxen tab 375 mg.................................................... 3 naproxen tab 375 mg.................................................. 29 naproxen tab 500 mg.................................................... 3 naproxen tab 500 mg.................................................. 29 naproxen tab ec 375 mg............................................... 3 naproxen tab ec 375 mg............................................. 29 naproxen tab ec 500 mg............................................... 3 naproxen tab ec 500 mg............................................. 29 naratriptan hcl tab 1 mg.............................................. 30 naratriptan hcl tab 2.5 mg...........................................30 NASONEX................................................................... 111 NATACYN.................................................................... 107 nateglinide tab 120 mg............................................... 62 nateglinide tab 60 mg.................................................. 62 NEBUPENT................................................................... 42 NEFAZODONE HCL.................................................... 24 NEFAZODONE HCL.................................................... 24 NEFAZODONE HCL.................................................... 24 nefazodone hcl tab 250 mg........................................ 24 nefazodone hcl tab 50 mg.......................................... 24 neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin........................ 107 neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml........................... 107 neomycin-polymyxin b gu irrigation soln.............................................................................. 13 167

2015 neomycin-polymyxin b gu irrigation soln.............................................................................. 90 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1%.......................................................................... 107 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1%.......................................................................... 107 neomycin-polymyxin-hc otic soln 1%...................... 108 neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1%................................................................ 108 neomycin sulfate tab 500 mg..................................... 13 NEULASTA.................................................................... 65 NEULASTA DELIVERY KIT....................................... 65 NEUMEGA.................................................................... 65 NEUPRO....................................................................... 43 NEUPRO....................................................................... 43 NEUPRO....................................................................... 43 NEUPRO....................................................................... 43 NEUPRO....................................................................... 43 NEUPRO....................................................................... 43 NEVANAC................................................................... 107 NEVIRAPINE................................................................ 51 nevirapine tab 200 mg................................................ 51 nevirapine tab sr 24hr 400 mg................................... 51 NEXAVAR*.................................................................... 38 NEXIUM......................................................................... 88 NEXIUM......................................................................... 88 NEXIUM......................................................................... 88 NEXIUM......................................................................... 88 NEXIUM......................................................................... 89 NEXIUM......................................................................... 89 NEXIUM......................................................................... 89 niacin tab cr 1000 mg................................................. 75 niacin tab cr 500 mg....................................................75 niacin tab cr 750 mg....................................................75 nicardipine hcl cap 20 mg...........................................75 nicardipine hcl cap 30 mg...........................................75 NICOTROL INHALER................................................... 6 NICOTROL NS............................................................... 6 nifedipine tab sr 24hr 30 mg...................................... 75 nifedipine tab sr 24hr 60 mg...................................... 75 nifedipine tab sr 24hr 90 mg...................................... 75 nifedipine tab sr 24hr osmotic release 30 mg................................................................................75 nifedipine tab sr 24hr osmotic release 60 mg................................................................................75 nifedipine tab sr 24hr osmotic release 90 mg................................................................................75 NILANDRON................................................................. 38 NIPENT.......................................................................... 38 NISOLDIPINE ER........................................................ 75 nisoldipine tab sr 24hr 17 mg..................................... 75 nisoldipine tab sr 24hr 34 mg..................................... 75 168

nisoldipine tab sr 24hr 8.5 mg....................................75 NITRO-BID.................................................................... 75 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg................................................................................13 nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg................................................................................13 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg................................................................................13 nitrofurantoin susp 25 mg/5ml.................................... 13 nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr.........................75 nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr.........................75 nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr.........................75 nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr.........................75 nitroglycerin tl soln 0.4 mg/spray (400 mcg/ spray).......................................................................... 75 NITROSTAT.................................................................. 75 NITROSTAT.................................................................. 75 NITROSTAT.................................................................. 75 nizatidine cap 150 mg................................................. 89 nizatidine cap 300 mg................................................. 89 norethindrone & ethinyl estradiol-fe chew tab 0.4 mg-35 mcg................................................................. 95 norethindrone & ethinyl estradiol-fe chew tab 0.8 mg-25 mcg................................................................. 95 norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35 mcg..............................................................................95 norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg..............................................................................95 norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg..............................................................................95 norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg................................................................. 95 norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg..............................................................................95 norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg..............................................................................95 norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg..............................................................................95 norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24)..................................................................... 95 norethindrone acetate tab 5 mg................................. 95 norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-30/1-35 mg-mcg....................................................................... 95 norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mg-mcg....................................................................... 95 norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mg-mcg....................................................................... 95 norethindrone tab 0.35 mg......................................... 95 norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg..............................................................................95 norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mg-mcg......................... 95

2015 norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg..............................................................................95 NORTHERA.................................................................. 75 NORTHERA.................................................................. 75 NORTHERA.................................................................. 75 NORTRIPTYLINE HCL............................................... 24 nortriptyline hcl cap 10 mg......................................... 24 nortriptyline hcl cap 25 mg......................................... 24 nortriptyline hcl cap 50 mg......................................... 24 nortriptyline hcl cap 75 mg......................................... 24 NORVIR......................................................................... 51 NORVIR......................................................................... 51 NORVIR......................................................................... 51 NOXAFIL....................................................................... 28 NOXAFIL....................................................................... 28 NUCYNTA ER................................................................. 3 NUCYNTA ER................................................................. 3 NUCYNTA ER................................................................. 3 NUCYNTA ER................................................................. 3 NUCYNTA ER................................................................. 4 NUEDEXTA................................................................... 81 NULOJIX..................................................................... 102 NUVIGIL...................................................................... 113 NUVIGIL...................................................................... 113 NUVIGIL...................................................................... 113 NUVIGIL...................................................................... 113 nystatin cream 100000 unit/gm.................................. 84 nystatin oint 100000 unit/gm...................................... 84 nystatin susp 100000 unit/ml......................................28 nystatin tab 500000 unit..............................................28 nystatin topical powder............................................... 84 nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1 unit/gm%..................................................................................85 nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm%..................................................................................85 O octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ ml)................................................................................98 octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ ml)................................................................................98 octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ ml)................................................................................98 octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ ml)................................................................................98 octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ ml)................................................................................98 ODOMZO...................................................................... 38 OFEV........................................................................... 111 OFEV........................................................................... 111 ofloxacin ophth soln 0.3%........................................ 107 ofloxacin otic soln 0.3%............................................ 108

ofloxacin tab 400 mg................................................... 14 olanzapine for im inj 10 mg........................................ 46 olanzapine for im inj 10 mg........................................ 58 olanzapine orally disintegrating tab 10 mg................................................................................47 olanzapine orally disintegrating tab 10 mg................................................................................58 olanzapine orally disintegrating tab 15 mg................................................................................47 olanzapine orally disintegrating tab 15 mg................................................................................58 olanzapine orally disintegrating tab 20 mg................................................................................47 olanzapine orally disintegrating tab 20 mg................................................................................58 olanzapine orally disintegrating tab 5 mg................................................................................46 olanzapine orally disintegrating tab 5 mg................................................................................58 olanzapine tab 10 mg.................................................. 47 olanzapine tab 10 mg.................................................. 58 olanzapine tab 15 mg.................................................. 47 olanzapine tab 15 mg.................................................. 58 olanzapine tab 2.5 mg.................................................47 olanzapine tab 2.5 mg.................................................58 olanzapine tab 20 mg.................................................. 47 olanzapine tab 20 mg.................................................. 58 olanzapine tab 5 mg.................................................... 47 olanzapine tab 5 mg.................................................... 58 olanzapine tab 7.5 mg.................................................47 olanzapine tab 7.5 mg.................................................58 OLEPTRO..................................................................... 24 OLEPTRO..................................................................... 24 olopatadine hcl nasal soln 0.6%.............................. 111 OLYSIO.......................................................................... 51 omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm......................... 75 omeprazole cap delayed release 10 mg................................................................................89 omeprazole cap delayed release 20 mg................................................................................89 omeprazole cap delayed release 40 mg................................................................................89 OMNITROPE................................................................ 93 OMNITROPE................................................................ 93 OMNITROPE................................................................ 93 ONCASPAR.................................................................. 38 ondansetron hcl inj 40 mg/20ml (2 mg/ ml)................................................................................27 ondansetron hcl inj 4 mg/2ml (2 mg/ ml)................................................................................27 ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml.......................... 27 ondansetron hcl tab 24 mg......................................... 27 169

2015 ondansetron hcl tab 4 mg........................................... 27 ondansetron hcl tab 8 mg........................................... 27 ondansetron orally disintegrating tab 4 mg................................................................................27 ondansetron orally disintegrating tab 8 mg................................................................................27 ONFI............................................................................... 19 ONFI............................................................................... 19 ONFI............................................................................... 19 ONFI............................................................................... 19 ONGLYZA...................................................................... 62 ONGLYZA...................................................................... 62 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPANA ER (CRUSH RESISTANT)............................. 4 OPDIVO......................................................................... 38 OPDIVO......................................................................... 38 OPSUMIT*.................................................................. 111 ORACEA........................................................................85 ORAP............................................................................. 47 ORAP............................................................................. 47 ORFADIN*..................................................................... 86 ORFADIN*..................................................................... 86 ORFADIN*..................................................................... 87 ORKAMBI.................................................................... 111 oxaliplatin for iv inj 100 mg......................................... 38 oxaliplatin for iv inj 50 mg........................................... 38 oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml.................................. 38 oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml.................................... 38 oxandrolone tab 10 mg............................................... 95 oxandrolone tab 2.5 mg.............................................. 95 oxaprozin tab 600 mg....................................................4 oxaprozin tab 600 mg................................................. 30 oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ ml)................................................................................19 oxcarbazepine tab 150 mg......................................... 19 oxcarbazepine tab 300 mg......................................... 19 oxcarbazepine tab 600 mg......................................... 19 OXSORALEN ULTRA..................................................85 oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml.......................... 90 oxybutynin chloride tab 5 mg..................................... 90 oxybutynin chloride tab sr 24hr 10 mg...................... 90 oxybutynin chloride tab sr 24hr 15 mg...................... 90 oxybutynin chloride tab sr 24hr 5 mg........................ 90 oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg........................ 4 oxycodone hcl tab 10 mg..............................................4 oxycodone hcl tab 15 mg..............................................4 oxycodone hcl tab 20 mg..............................................4 170

oxycodone hcl tab 30 mg..............................................4 oxycodone hcl tab 5 mg................................................ 4 oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg.................................................................................. 4 oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg.................................................................................. 4 oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg.................................................................................. 4 oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg.................................................................................. 4 OXYCONTIN................................................................... 4 OXYCONTIN................................................................... 4 OXYCONTIN................................................................... 4 OXYCONTIN................................................................... 4 OXYCONTIN................................................................... 4 OXYCONTIN................................................................... 4 OXYCONTIN................................................................... 4 P paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ ml)................................................................................38 paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ ml)................................................................................38 paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml)..................... 38 paliperidone tab sr 24hr 1.5 mg................................. 47 paliperidone tab sr 24hr 3 mg.................................... 47 paliperidone tab sr 24hr 6 mg.................................... 47 paliperidone tab sr 24hr 9 mg.................................... 47 PANRETIN.....................................................................38 pantoprazole sodium ec tab 20 mg........................... 89 pantoprazole sodium ec tab 40 mg........................... 89 paricalcitol cap 1 mcg............................................... 105 paricalcitol cap 2 mcg............................................... 105 paricalcitol cap 4 mcg............................................... 105 paricalcitol iv soln 2 mcg/ml..................................... 105 paricalcitol iv soln 5 mcg/ml..................................... 105 paromomycin sulfate cap 250 mg..............................14 paroxetine hcl tab 10 mg............................................ 24 paroxetine hcl tab 10 mg............................................ 56 paroxetine hcl tab 20 mg............................................ 24 paroxetine hcl tab 20 mg............................................ 56 paroxetine hcl tab 30 mg............................................ 24 paroxetine hcl tab 30 mg............................................ 56 paroxetine hcl tab 40 mg............................................ 24 paroxetine hcl tab 40 mg............................................ 56 paroxetine hcl tab sr 24hr 12.5 mg............................ 24 paroxetine hcl tab sr 24hr 12.5 mg............................ 56 paroxetine hcl tab sr 24hr 25 mg............................... 24 paroxetine hcl tab sr 24hr 25 mg............................... 56 paroxetine hcl tab sr 24hr 37.5 mg............................ 24 paroxetine hcl tab sr 24hr 37.5 mg............................ 56 PASER........................................................................... 32

2015 PATADAY..................................................................... 107 PATANASE.................................................................. 112 PATANOL.................................................................... 107 PAXIL............................................................................. 24 PAXIL............................................................................. 56 PEDVAX HIB.............................................................. 103 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm................................................................................89 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 240 gm................................................................................89 peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm................................................................................89 PEGANONE.................................................................. 19 PEGASYS..................................................................... 52 PEGASYS..................................................................... 52 PEGASYS PROCLICK................................................ 52 PEGASYS PROCLICK................................................ 52 PEG-INTRON............................................................... 51 PEG-INTRON............................................................... 51 PEG-INTRON............................................................... 51 PEG-INTRON............................................................... 52 PEG-INTRON REDIPEN............................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN............................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN............................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN............................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4................................ 52 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4................................ 52 penicillin g potassium for inj 20000000 unit............................................................................... 14 penicillin g potassium for inj 5000000 unit............................................................................... 14 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE............................................................... 14 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE............................................................... 14 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE............................................................... 14 PENICILLIN G SODIUM............................................. 14 penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml........................................................................ 14 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml........................................................................ 14 penicillin v potassium tab 250 mg............................. 14 penicillin v potassium tab 500 mg............................. 14 PENTACEL................................................................. 103 PENTAM 300................................................................ 42 PENTASA.................................................................... 105 PENTASA.................................................................... 105 pentoxifylline tab cr 400 mg....................................... 75 perindopril erbumine tab 2 mg................................... 75

perindopril erbumine tab 4 mg................................... 75 perindopril erbumine tab 8 mg................................... 75 PERJETA*..................................................................... 38 permethrin cream 5%.................................................. 42 perphenazine tab 16 mg............................................. 27 perphenazine tab 16 mg............................................. 47 perphenazine tab 2 mg............................................... 27 perphenazine tab 2 mg............................................... 47 perphenazine tab 4 mg............................................... 27 perphenazine tab 4 mg............................................... 47 perphenazine tab 8 mg............................................... 27 perphenazine tab 8 mg............................................... 47 phenelzine sulfate tab 15 mg..................................... 24 PHENOBARBITAL....................................................... 19 PHENOBARBITAL....................................................... 19 PHENOBARBITAL....................................................... 19 PHENOBARBITAL....................................................... 19 phenobarbital elixir 20 mg/5ml................................... 19 PHENOBARBITAL SODIUM...................................... 19 phenobarbital sodium inj 130 mg/ml......................... 19 phenobarbital tab 16.2 mg.......................................... 19 phenobarbital tab 32.4 mg.......................................... 19 phenobarbital tab 64.8 mg.......................................... 19 phenobarbital tab 97.2 mg.......................................... 19 phenoxybenzamine hcl cap 10 mg............................ 75 phenytoin chew tab 50 mg......................................... 19 phenytoin sodium extended cap 100 mg................................................................................19 phenytoin sodium extended cap 200 mg................................................................................19 phenytoin sodium extended cap 300 mg................................................................................19 phenytoin susp 125 mg/5ml....................................... 19 PHOSLYRA................................................................... 90 PHOSPHOLINE IODIDE.......................................... 107 PICATO.......................................................................... 85 PICATO.......................................................................... 85 pilocarpine hcl ophth soln 1%.................................. 107 pilocarpine hcl ophth soln 2%.................................. 107 pilocarpine hcl ophth soln 4%.................................. 108 pilocarpine hcl tab 5 mg..............................................82 pilocarpine hcl tab 7.5 mg.......................................... 82 pimozide tab 1 mg....................................................... 47 pimozide tab 2 mg....................................................... 47 pindolol tab 10 mg....................................................... 75 pindolol tab 5 mg......................................................... 75 pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg................................................................................62 pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-4 mg................................................................................62 pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500 mg................................................................................62 171

2015 pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-850 mg................................................................................62 pioglitazone hcl tab 15 mg..........................................62 pioglitazone hcl tab 30 mg..........................................62 pioglitazone hcl tab 45 mg..........................................62 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 2-0.25 gm................................................................................14 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 3-0.375 gm.................................................................14 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 4-0.5 gm................................................................................14 piroxicam cap 10 mg..................................................... 4 piroxicam cap 10 mg................................................... 30 piroxicam cap 20 mg..................................................... 4 piroxicam cap 20 mg................................................... 30 PLEGRIDY.................................................................... 81 PLEGRIDY.................................................................... 81 PLEGRIDY STARTER PACK..................................... 81 PLEGRIDY STARTER PACK..................................... 81 podofilox soln 0.5%..................................................... 85 polyethylene glycol 3350 oral packet........................ 89 polyethylene glycol 3350 oral powder....................... 89 polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ ml-0.1%.................................................................... 108 POMALYST*................................................................. 38 POMALYST*................................................................. 39 POMALYST*................................................................. 39 POMALYST*................................................................. 39 potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj............................................................................... 115 potassium chloride 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% inj............................................................................... 115 potassium chloride cap cr 10 meq.......................... 114 potassium chloride cap cr 8 meq.............................114 potassium chloride microencapsulated crys cr tab 10 meq........................................................................... 114 potassium chloride microencapsulated crys cr tab 20 meq........................................................................... 115 potassium chloride tab cr 10 meq........................... 115 potassium chloride tab cr 8 meq (600 mg)............................................................................ 115 potassium citrate tab cr 10 meq (1080 mg)............................................................................ 115 potassium citrate tab cr 15 meq (1620 mg)............................................................................ 115 potassium citrate tab cr 5 meq (540 mg)............................................................................ 115 POTIGA......................................................................... 19 POTIGA......................................................................... 19 POTIGA......................................................................... 19 POTIGA......................................................................... 19 PRADAXA..................................................................... 65 172

PRADAXA..................................................................... 65 pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg................................................................................43 pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg................................................................................43 pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg................................................................................43 pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg................................................................................43 pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg................................................................................44 pramipexole dihydrochloride tab 1 mg...................... 43 pravastatin sodium tab 10 mg.................................... 75 pravastatin sodium tab 20 mg.................................... 75 pravastatin sodium tab 40 mg.................................... 76 pravastatin sodium tab 80 mg.................................... 76 prazosin hcl cap 1 mg................................................. 76 prazosin hcl cap 1 mg................................................. 90 prazosin hcl cap 2 mg................................................. 76 prazosin hcl cap 2 mg................................................. 90 prazosin hcl cap 5 mg................................................. 76 prazosin hcl cap 5 mg................................................. 91 prednicarbate cream 0.1%......................................... 85 prednicarbate oint 0.1%.............................................. 85 prednisolone acetate ophth susp 1%...................... 108 prednisolone sod phosphate oral soln 15 mg/5ml........................................................................ 92 prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base)............................................................. 92 prednisolone syrup 15 mg/5ml................................... 92 PREDNISONE.............................................................. 92 PREDNISONE.............................................................. 92 PREDNISONE.............................................................. 92 PREDNISONE.............................................................. 92 prednisone tab 10 mg................................................. 92 prednisone tab 1 mg................................................... 92 prednisone tab 2.5 mg................................................ 92 prednisone tab 20 mg................................................. 92 prednisone tab 5 mg................................................... 92 PREMARIN................................................................... 96 PREMARIN................................................................... 96 PREMARIN................................................................... 96 PREMARIN................................................................... 96 PREMARIN................................................................... 96 PREMARIN................................................................... 96 PREMPHASE............................................................... 96 PREMPRO.................................................................... 96 PREMPRO.................................................................... 96 PREMPRO.................................................................... 96 PREMPRO.................................................................... 96 PREZCOBIX................................................................. 52 PREZISTA..................................................................... 52

2015 PREZISTA..................................................................... 52 PREZISTA..................................................................... 52 PREZISTA..................................................................... 52 PREZISTA..................................................................... 52 PRIFTIN......................................................................... 32 PRIMAQUINE PHOSPHATE...................................... 42 primidone tab 250 mg................................................. 19 primidone tab 50 mg................................................... 19 PRISTIQ........................................................................ 24 PRISTIQ........................................................................ 24 PRISTIQ........................................................................ 24 PROAIR HFA.............................................................. 112 PROAIR RESPICLICK.............................................. 112 probenecid tab 500 mg............................................... 28 prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml...................... 27 prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml...................... 47 prochlorperazine maleate tab 10 mg.........................27 prochlorperazine maleate tab 10 mg.........................47 prochlorperazine maleate tab 5 mg........................... 27 prochlorperazine maleate tab 5 mg........................... 47 prochlorperazine suppos 25 mg................................ 27 prochlorperazine suppos 25 mg................................ 47 PROCRIT...................................................................... 65 PROCRIT...................................................................... 65 PROCRIT...................................................................... 65 PROCRIT...................................................................... 65 PROCRIT...................................................................... 65 PROCRIT...................................................................... 65 PROGLYCEM............................................................... 62 PROGRAF.................................................................. 103 PROLASTIN-C*.......................................................... 112 PROLENSA................................................................ 108 PROLEUKIN................................................................. 39 PROLIA........................................................................105 PROMACTA*.................................................................65 PROMACTA*.................................................................65 PROMACTA*.................................................................65 PROMACTA*.................................................................65 promethazine hcl suppos 12.5 mg............................ 27 promethazine hcl suppos 12.5 mg.......................... 112 promethazine hcl suppos 25 mg................................ 27 promethazine hcl suppos 25 mg..............................112 promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml........................ 27 promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml...................... 112 promethazine hcl tab 12.5 mg....................................27 promethazine hcl tab 12.5 mg................................. 112 promethazine hcl tab 25 mg....................................... 27 promethazine hcl tab 25 mg.....................................112 promethazine hcl tab 50 mg....................................... 27 promethazine hcl tab 50 mg.....................................112 propafenone hcl cap sr 12hr 225 mg........................ 76 propafenone hcl cap sr 12hr 325 mg........................ 76

propafenone hcl cap sr 12hr 425 mg........................ 76 propafenone hcl tab 150 mg...................................... 76 propafenone hcl tab 225 mg...................................... 76 propafenone hcl tab 300 mg...................................... 76 propranolol hcl cap sr 24hr 120 mg........................... 30 propranolol hcl cap sr 24hr 120 mg........................... 76 propranolol hcl cap sr 24hr 160 mg........................... 30 propranolol hcl cap sr 24hr 160 mg........................... 76 propranolol hcl cap sr 24hr 60 mg............................. 30 propranolol hcl cap sr 24hr 60 mg............................. 76 propranolol hcl cap sr 24hr 80 mg............................. 30 propranolol hcl cap sr 24hr 80 mg............................. 76 propranolol hcl inj 1 mg/ml......................................... 30 propranolol hcl inj 1 mg/ml......................................... 76 propranolol hcl tab 10 mg........................................... 30 propranolol hcl tab 10 mg........................................... 76 propranolol hcl tab 20 mg........................................... 30 propranolol hcl tab 20 mg........................................... 76 propranolol hcl tab 40 mg........................................... 30 propranolol hcl tab 40 mg........................................... 76 propranolol hcl tab 60 mg........................................... 30 propranolol hcl tab 60 mg........................................... 76 propranolol hcl tab 80 mg........................................... 30 propranolol hcl tab 80 mg........................................... 76 propylthiouracil tab 50 mg.......................................... 99 PROQUAD.................................................................. 103 protriptyline hcl tab 10 mg.......................................... 24 protriptyline hcl tab 5 mg............................................ 24 PULMOZYME............................................................. 112 PURIXAN....................................................................... 39 PYLERA......................................................................... 89 pyrazinamide tab 500 mg........................................... 32 pyridostigmine bromide tab 60 mg............................ 31 pyridostigmine bromide tab cr 180 mg...................... 31 Q QUADRACEL............................................................. 103 quetiapine fumarate tab 100 mg................................ 24 quetiapine fumarate tab 100 mg................................ 47 quetiapine fumarate tab 100 mg................................ 58 quetiapine fumarate tab 200 mg................................ 24 quetiapine fumarate tab 200 mg................................ 47 quetiapine fumarate tab 200 mg................................ 58 quetiapine fumarate tab 25 mg.................................. 24 quetiapine fumarate tab 25 mg.................................. 47 quetiapine fumarate tab 25 mg.................................. 58 quetiapine fumarate tab 300 mg................................ 24 quetiapine fumarate tab 300 mg................................ 47 quetiapine fumarate tab 300 mg................................ 58 quetiapine fumarate tab 400 mg................................ 25 quetiapine fumarate tab 400 mg................................ 47 quetiapine fumarate tab 400 mg................................ 58 173

2015 quetiapine fumarate tab 50 mg.................................. 24 quetiapine fumarate tab 50 mg.................................. 47 quetiapine fumarate tab 50 mg.................................. 58 quinapril hcl tab 10 mg............................................... 76 quinapril hcl tab 20 mg............................................... 76 quinapril hcl tab 40 mg............................................... 76 quinapril hcl tab 5 mg.................................................. 76 quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg................................................................................76 quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg................................................................................76 quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg................................................................................76 quinidine gluconate tab cr 324 mg............................ 76 QUINIDINE SULFATE................................................. 76 quinidine sulfate tab 300 mg...................................... 76 QVAR........................................................................... 112 QVAR........................................................................... 112 R RABAVERT................................................................. 103 rabeprazole sodium ec tab 20 mg............................. 89 RAGWITEK................................................................. 112 raloxifene hcl tab 60 mg............................................. 96 ramipril cap 1.25 mg....................................................76 ramipril cap 10 mg....................................................... 76 ramipril cap 2.5 mg...................................................... 76 ramipril cap 5 mg......................................................... 76 RANEXA........................................................................ 76 RANEXA........................................................................ 76 ranitidine hcl cap 150 mg........................................... 89 ranitidine hcl cap 300 mg........................................... 89 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)....................................................................... 89 ranitidine hcl tab 150 mg............................................ 89 ranitidine hcl tab 300 mg............................................ 89 RAPAFLO...................................................................... 91 RAPAFLO...................................................................... 91 RAPAMUNE................................................................ 103 REBETOL...................................................................... 52 RECOMBIVAX HB..................................................... 103 RECOMBIVAX HB..................................................... 103 RECOMBIVAX HB..................................................... 103 RELISTOR.....................................................................89 RELISTOR.....................................................................89 RELISTOR.....................................................................89 REMICADE................................................................. 103 REMODULIN*............................................................. 112 REMODULIN*............................................................. 112 REMODULIN*............................................................. 112 REMODULIN*............................................................. 112 RENVELA...................................................................... 91 174

RENVELA...................................................................... 91 RENVELA...................................................................... 91 repaglinide tab 0.5 mg................................................ 62 repaglinide tab 1 mg....................................................62 repaglinide tab 2 mg....................................................62 RESCRIPTOR.............................................................. 52 RESCRIPTOR.............................................................. 52 RESTASIS................................................................... 108 RETROVIR IV INFUSION...........................................52 REVLIMID*.................................................................... 39 REVLIMID*.................................................................... 39 REVLIMID*.................................................................... 39 REVLIMID*.................................................................... 39 REVLIMID*.................................................................... 39 REVLIMID*.................................................................... 39 REXULTI........................................................................ 25 REXULTI........................................................................ 25 REXULTI........................................................................ 25 REXULTI........................................................................ 25 REXULTI........................................................................ 25 REXULTI........................................................................ 25 REXULTI........................................................................ 47 REXULTI........................................................................ 47 REXULTI........................................................................ 47 REXULTI........................................................................ 47 REXULTI........................................................................ 47 REXULTI........................................................................ 47 REYATAZ....................................................................... 52 REYATAZ....................................................................... 53 REYATAZ....................................................................... 53 REYATAZ....................................................................... 53 REYATAZ....................................................................... 53 RIBASPHERE............................................................... 53 RIBASPHERE............................................................... 53 RIBASPHERE RIBAPAK.............................................53 RIBASPHERE RIBAPAK.............................................53 ribavirin cap 200 mg.................................................... 53 ribavirin tab 200 mg..................................................... 53 RIDAURA.................................................................... 103 rifabutin cap 150 mg....................................................32 rifampin cap 150 mg....................................................32 rifampin cap 300 mg....................................................32 rifampin for inj 600 mg................................................ 32 riluzole tab 50 mg........................................................ 81 rimantadine hydrochloride tab 100 mg......................53 risedronate sodium tab 150 mg............................... 105 risedronate sodium tab 30 mg................................. 105 risedronate sodium tab 35 mg................................. 105 risedronate sodium tab 5 mg................................... 105 risedronate sodium tab delayed release 35 mg............................................................................. 105 RISPERDAL CONSTA................................................ 47

2015 RISPERDAL CONSTA................................................ 48 RISPERDAL CONSTA................................................ 48 RISPERDAL CONSTA................................................ 48 RISPERDAL CONSTA................................................ 58 RISPERDAL CONSTA................................................ 58 RISPERDAL CONSTA................................................ 58 RISPERDAL CONSTA................................................ 58 risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg................................................................................48 risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg................................................................................58 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg................................................................................48 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg................................................................................58 risperidone orally disintegrating tab 1 mg................................................................................48 risperidone orally disintegrating tab 1 mg................................................................................58 risperidone orally disintegrating tab 2 mg................................................................................48 risperidone orally disintegrating tab 2 mg................................................................................58 risperidone orally disintegrating tab 3 mg................................................................................48 risperidone orally disintegrating tab 3 mg................................................................................58 risperidone orally disintegrating tab 4 mg................................................................................48 risperidone orally disintegrating tab 4 mg................................................................................58 risperidone soln 1 mg/ml............................................ 48 risperidone soln 1 mg/ml............................................ 58 risperidone tab 0.25 mg.............................................. 48 risperidone tab 0.25 mg.............................................. 58 risperidone tab 0.5 mg................................................ 48 risperidone tab 0.5 mg................................................ 58 risperidone tab 1 mg................................................... 48 risperidone tab 1 mg................................................... 58 risperidone tab 2 mg................................................... 48 risperidone tab 2 mg................................................... 58 risperidone tab 3 mg................................................... 48 risperidone tab 3 mg................................................... 58 risperidone tab 4 mg................................................... 48 risperidone tab 4 mg................................................... 58 RITUXAN*..................................................................... 39 RITUXAN*..................................................................... 39 rivastigmine tartrate cap 1.5 mg................................ 21 rivastigmine tartrate cap 3 mg....................................21 rivastigmine tartrate cap 4.5 mg................................ 21 rivastigmine tartrate cap 6 mg....................................21

rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr...................................................................... 21 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr.....................21 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr.....................21 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 mg................................................................................30 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 mg................................................................................30 rizatriptan benzoate tab 10 mg.................................. 30 rizatriptan benzoate tab 5 mg.................................... 30 ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg......................... 44 ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg........................... 44 ropinirole hydrochloride tab 1 mg.............................. 44 ropinirole hydrochloride tab 2 mg.............................. 44 ropinirole hydrochloride tab 3 mg.............................. 44 ropinirole hydrochloride tab 4 mg.............................. 44 ropinirole hydrochloride tab 5 mg.............................. 44 ROTARIX..................................................................... 103 ROTATEQ....................................................................103 S SABRIL.......................................................................... 19 SABRIL.......................................................................... 19 SAMSCA..................................................................... 115 SAMSCA..................................................................... 115 SANCUSO..................................................................... 27 SANDIMMUNE........................................................... 103 SANTYL......................................................................... 85 SAPHRIS....................................................................... 48 SAPHRIS....................................................................... 48 SAPHRIS....................................................................... 48 selegiline hcl cap 5 mg............................................... 44 selegiline hcl tab 5 mg................................................ 44 selenium sulfide lotion 2.5%....................................... 85 SELZENTRY................................................................. 53 SELZENTRY................................................................. 53 SENSIPAR.....................................................................97 SENSIPAR.....................................................................97 SENSIPAR.....................................................................97 SEREVENT DISKUS.................................................112 SEROMYCIN................................................................ 32 SEROQUEL XR........................................................... 25 SEROQUEL XR........................................................... 25 SEROQUEL XR........................................................... 25 SEROQUEL XR........................................................... 25 SEROQUEL XR........................................................... 25 SEROQUEL XR........................................................... 48 SEROQUEL XR........................................................... 48 SEROQUEL XR........................................................... 48 SEROQUEL XR........................................................... 48 SEROQUEL XR........................................................... 48 SEROQUEL XR........................................................... 59 175

2015 SEROQUEL XR........................................................... 59 SEROQUEL XR........................................................... 59 SEROQUEL XR........................................................... 59 SEROQUEL XR........................................................... 59 sertraline hcl oral conc 20 mg/ml............................... 25 sertraline hcl oral conc 20 mg/ml............................... 56 sertraline hcl tab 100 mg............................................ 25 sertraline hcl tab 100 mg............................................ 56 sertraline hcl tab 25 mg.............................................. 25 sertraline hcl tab 25 mg.............................................. 56 sertraline hcl tab 50 mg.............................................. 25 sertraline hcl tab 50 mg.............................................. 56 SIGNIFOR*....................................................................98 SIGNIFOR*....................................................................98 SIGNIFOR*....................................................................98 SIGNIFOR LAR*.......................................................... 98 SIGNIFOR LAR*.......................................................... 98 SIGNIFOR LAR*.......................................................... 98 sildenafil citrate tab 20 mg....................................... 112 SILENOR..................................................................... 113 SILENOR..................................................................... 113 silver sulfadiazine cream 1%......................................85 SIMBRINZA................................................................ 108 SIMCOR........................................................................ 76 SIMCOR........................................................................ 77 SIMCOR........................................................................ 77 SIMCOR........................................................................ 77 SIMCOR........................................................................ 77 SIMULECT.................................................................. 103 SIMULECT.................................................................. 103 simvastatin tab 10 mg................................................. 77 simvastatin tab 20 mg................................................. 77 simvastatin tab 40 mg................................................. 77 simvastatin tab 5 mg................................................... 77 simvastatin tab 80 mg................................................. 77 sirolimus tab 0.5 mg.................................................. 103 sirolimus tab 1 mg..................................................... 103 sirolimus tab 2 mg..................................................... 103 SIVEXTRO.................................................................... 14 SIVEXTRO.................................................................... 14 sodium chloride inj 0.45%........................................ 115 sodium chloride irrigation soln 0.9%....................... 115 sodium chloride iv soln 0.9%................................... 115 sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/ teaspoonful.................................................................87 sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml....................................................................115 sodium polystyrene sulfonate powder.....................115 sodium polystyrene sulfonate rectal susp 30 gm/120ml................................................................. 115 SOLTAMOX................................................................... 39 SOMATULINE DEPOT................................................ 99 176

SOMATULINE DEPOT................................................ 99 SOMATULINE DEPOT................................................ 99 SOMAVERT*................................................................. 99 SOMAVERT*................................................................. 99 SOMAVERT*................................................................. 99 SOMAVERT*................................................................. 99 SOMAVERT*................................................................. 99 sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg.................................. 77 sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg.................................. 77 sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg.................................... 77 sotalol hcl tab 120 mg................................................. 77 sotalol hcl tab 160 mg................................................. 77 sotalol hcl tab 240 mg................................................. 77 sotalol hcl tab 80 mg................................................... 77 SOVALDI....................................................................... 53 SPIRIVA HANDIHALER............................................ 112 SPIRIVA RESPIMAT................................................. 112 spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg................................................................................77 spironolactone tab 100 mg......................................... 77 spironolactone tab 25 mg........................................... 77 spironolactone tab 50 mg........................................... 77 SPRYCEL...................................................................... 39 SPRYCEL...................................................................... 39 SPRYCEL...................................................................... 39 SPRYCEL...................................................................... 39 SPRYCEL...................................................................... 39 SPRYCEL...................................................................... 39 stavudine cap 15 mg................................................... 53 stavudine cap 20 mg................................................... 53 stavudine cap 30 mg................................................... 53 stavudine cap 40 mg................................................... 53 stavudine for oral soln 1 mg/ml.................................. 53 STIMATE....................................................................... 93 STIVARGA*................................................................... 39 STRATTERA................................................................. 81 STRATTERA................................................................. 81 STRATTERA................................................................. 81 STRATTERA................................................................. 81 STRATTERA................................................................. 81 STRATTERA................................................................. 81 STRATTERA................................................................. 81 STREPTOMYCIN SULFATE...................................... 14 STRIBILD...................................................................... 53 STROMECTOL............................................................. 42 SUBOXONE.................................................................... 6 SUBOXONE.................................................................... 6 SUBOXONE.................................................................... 7 SUBOXONE.................................................................... 7 SUBSYS.......................................................................... 4 SUBSYS.......................................................................... 5 SUBSYS.......................................................................... 5

2015 SUBSYS.......................................................................... 5 SUBSYS.......................................................................... 5 SUBSYS.......................................................................... 5 SUBSYS.......................................................................... 5 sucralfate tab 1 gm...................................................... 89 sulfacetamide sodium lotion 10%.............................. 85 sulfacetamide sodium ophth soln 10%........................................................................... 108 sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)%....................................................... 108 SULFADIAZINE............................................................ 14 SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM...................................................... 14 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml........................................................................ 14 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg................................................................................14 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg................................................................................14 sulfasalazine tab 500 mg.......................................... 105 sulfasalazine tab delayed release 500 mg............................................................................. 105 sulindac tab 150 mg...................................................... 5 sulindac tab 150 mg.................................................... 30 sulindac tab 200 mg...................................................... 5 sulindac tab 200 mg.................................................... 30 SUMATRIPTAN............................................................ 31 SUMATRIPTAN............................................................ 31 SUMATRIPTAN SUCCINATE.....................................31 sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml........................ 31 sumatriptan succinate solution auto-injector 4 mg/0.5ml..................................................................... 31 sumatriptan succinate solution auto-injector 6 mg/0.5ml..................................................................... 31 sumatriptan succinate solution cartridge 4 mg/0.5ml..................................................................... 31 sumatriptan succinate solution cartridge 6 mg/0.5ml..................................................................... 31 sumatriptan succinate tab 100 mg............................ 31 sumatriptan succinate tab 25 mg...............................31 sumatriptan succinate tab 50 mg...............................31 SUPRAX........................................................................ 14 SUPRAX........................................................................ 15 SUPRAX........................................................................ 15 SUPREP BOWEL PREP............................................ 89 SURMONTIL................................................................. 25 SURMONTIL................................................................. 25 SURMONTIL................................................................. 25 SUSTIVA........................................................................ 53 SUSTIVA........................................................................ 53 SUSTIVA........................................................................ 53 SUTENT........................................................................ 39

SUTENT........................................................................ 39 SUTENT........................................................................ 39 SUTENT........................................................................ 39 SYLATRON................................................................... 39 SYLATRON................................................................... 39 SYLATRON................................................................... 39 SYLATRON................................................................... 39 SYLATRON................................................................... 39 SYLATRON................................................................... 39 SYLATRON................................................................... 53 SYLATRON................................................................... 53 SYLATRON................................................................... 53 SYLATRON................................................................... 53 SYLATRON................................................................... 53 SYLATRON................................................................... 53 SYLVANT....................................................................... 40 SYLVANT....................................................................... 40 SYMBICORT...............................................................112 SYMBICORT...............................................................112 SYMLINPEN 120......................................................... 62 SYMLINPEN 60............................................................62 SYNAGIS.................................................................... 103 SYNAGIS.................................................................... 103 SYNAREL...................................................................... 99 SYNERCID.................................................................... 15 SYNRIBO...................................................................... 40 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYNTHROID................................................................. 97 SYPRINE..................................................................... 115 T TABLOID........................................................................40 tacrolimus cap 0.5 mg............................................... 103 tacrolimus cap 1 mg.................................................. 103 tacrolimus cap 5 mg.................................................. 103 tacrolimus oint 0.03%.................................................. 85 tacrolimus oint 0.1%.................................................... 85 TAFINLAR..................................................................... 40 TAFINLAR..................................................................... 40 TAMIFLU........................................................................53 TAMIFLU........................................................................53 TAMIFLU........................................................................53 TAMIFLU........................................................................53 177

2015 tamoxifen citrate tab 10 mg........................................ 40 tamoxifen citrate tab 20 mg........................................ 40 tamsulosin hcl cap 0.4 mg.......................................... 91 TARCEVA...................................................................... 40 TARCEVA...................................................................... 40 TARCEVA...................................................................... 40 TARGRETIN.................................................................. 40 TARGRETIN.................................................................. 40 TASIGNA....................................................................... 40 TASIGNA....................................................................... 40 TASMAR........................................................................ 44 TAXOTERE................................................................... 40 TAXOTERE................................................................... 40 TAZORAC...................................................................... 85 TAZORAC...................................................................... 85 TAZORAC...................................................................... 85 TAZORAC...................................................................... 85 TECFIDERA.................................................................. 81 TECFIDERA.................................................................. 81 TECFIDERA STARTER PACK................................... 81 TECHNIVIE................................................................... 54 TEFLARO...................................................................... 15 TEFLARO...................................................................... 15 TEGRETOL-XR............................................................ 19 TEKTURNA................................................................... 77 TEKTURNA................................................................... 77 TEKTURNA HCT......................................................... 77 TEKTURNA HCT......................................................... 77 TEKTURNA HCT......................................................... 77 TEKTURNA HCT......................................................... 77 telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg................................................................................77 telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg................................................................................77 telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-25 mg................................................................................77 telmisartan tab 20 mg................................................. 77 telmisartan tab 40 mg................................................. 77 telmisartan tab 80 mg................................................. 77 TEMODAR.................................................................... 40 TENIVAC..................................................................... 103 terazosin hcl cap 10 mg..............................................78 terazosin hcl cap 10 mg..............................................91 terazosin hcl cap 1 mg................................................ 77 terazosin hcl cap 1 mg................................................ 91 terazosin hcl cap 2 mg................................................ 77 terazosin hcl cap 2 mg................................................ 91 terazosin hcl cap 5 mg................................................ 77 terazosin hcl cap 5 mg................................................ 91 terbinafine hcl tab 250 mg.......................................... 28 terbutaline sulfate tab 2.5 mg.................................. 112 terbutaline sulfate tab 5 mg...................................... 112 178

terconazole vaginal cream 0.4%................................28 terconazole vaginal cream 0.8%................................28 terconazole vaginal suppos 80 mg............................ 28 testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ ml................................................................................. 96 testosterone cypionate im inj in oil 200 mg/ ml................................................................................. 96 testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ ml................................................................................. 96 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID.......................... 103 tetrabenazine tab 12.5 mg*........................................ 81 tetrabenazine tab 25 mg*........................................... 81 TETRACYCLINE HCL................................................. 15 TETRACYCLINE HCL................................................. 15 THALOMID.................................................................... 40 THALOMID.................................................................... 40 THALOMID.................................................................... 40 THALOMID.................................................................... 40 THALOMID..................................................................103 THALOMID..................................................................104 THALOMID..................................................................104 THALOMID..................................................................104 theophylline tab sr 12hr 100 mg.............................. 112 theophylline tab sr 12hr 200 mg.............................. 112 theophylline tab sr 12hr 300 mg.............................. 113 theophylline tab sr 12hr 450 mg.............................. 113 theophylline tab sr 24hr 400 mg.............................. 113 theophylline tab sr 24hr 600 mg.............................. 113 thioridazine hcl tab 100 mg........................................ 48 thioridazine hcl tab 10 mg.......................................... 48 thioridazine hcl tab 25 mg.......................................... 48 thioridazine hcl tab 50 mg.......................................... 48 THIOTEPA..................................................................... 40 thiothixene cap 10 mg................................................. 48 thiothixene cap 1 mg................................................... 48 thiothixene cap 2 mg................................................... 48 thiothixene cap 5 mg................................................... 48 THYMOGLOBULIN.................................................... 104 tiagabine hcl tab 2 mg.................................................19 tiagabine hcl tab 4 mg.................................................19 TIKOSYN....................................................................... 78 TIKOSYN....................................................................... 78 TIKOSYN....................................................................... 78 TIMOLOL MALEATE................................................... 31 TIMOLOL MALEATE................................................... 31 TIMOLOL MALEATE................................................... 31 TIMOLOL MALEATE................................................... 78 TIMOLOL MALEATE................................................... 78 TIMOLOL MALEATE................................................... 78 timolol maleate ophth gel forming soln 0.25%........................................................................108

2015 timolol maleate ophth gel forming soln 0.5%.......................................................................... 108 timolol maleate ophth soln 0.25%........................... 108 timolol maleate ophth soln 0.5%..............................108 TIVICAY......................................................................... 54 tizanidine hcl cap 2 mg............................................... 49 tizanidine hcl cap 4 mg............................................... 49 tizanidine hcl cap 6 mg............................................... 49 tizanidine hcl tab 2 mg................................................ 49 tizanidine hcl tab 4 mg................................................ 49 TOBRADEX................................................................ 108 tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-0.1%................................................................... 108 tobramycin nebu soln 300 mg/5ml.......................... 113 tobramycin ophth soln 0.3%..................................... 108 TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM.......................... 15 tobramycin sulfate for inj 1.2 gm................................15 tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ ml)................................................................................15 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml................................. 15 tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ ml)................................................................................15 tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ ml)................................................................................15 tolcapone tab 100 mg................................................. 44 tolmetin sodium cap 400 mg........................................ 5 tolmetin sodium cap 400 mg...................................... 30 tolterodine tartrate cap sr 24hr 2 mg......................... 91 tolterodine tartrate cap sr 24hr 4 mg......................... 91 tolterodine tartrate tab 1 mg....................................... 91 tolterodine tartrate tab 2 mg....................................... 91 topiramate sprinkle cap 15 mg................................... 19 topiramate sprinkle cap 15 mg................................... 31 topiramate sprinkle cap 25 mg................................... 19 topiramate sprinkle cap 25 mg................................... 31 topiramate tab 100 mg................................................ 20 topiramate tab 100 mg................................................ 31 topiramate tab 200 mg................................................ 20 topiramate tab 200 mg................................................ 31 topiramate tab 25 mg.................................................. 19 topiramate tab 25 mg.................................................. 31 topiramate tab 50 mg.................................................. 20 topiramate tab 50 mg.................................................. 31 TOPOTECAN HCL...................................................... 40 topotecan hcl for inj 4 mg........................................... 40 TORISEL....................................................................... 40 torsemide tab 100 mg................................................. 78 torsemide tab 10 mg................................................... 78 torsemide tab 20 mg................................................... 78 torsemide tab 5 mg......................................................78 TOUJEO SOLOSTAR.................................................. 62 TOVIAZ.......................................................................... 91

TOVIAZ.......................................................................... 91 TRACLEER*............................................................... 113 TRACLEER*............................................................... 113 TRADJENTA................................................................. 62 tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg.................................................................................. 5 tramadol hcl tab 50 mg................................................. 5 tramadol hcl tab sr 24hr 100 mg.................................. 5 tramadol hcl tab sr 24hr 200 mg.................................. 5 tramadol hcl tab sr 24hr 300 mg.................................. 5 trandolapril tab 1 mg................................................... 78 trandolapril tab 2 mg................................................... 78 trandolapril tab 4 mg................................................... 78 tranexamic acid inj 100 mg/ml................................... 66 tranexamic acid tab 650 mg....................................... 66 tranylcypromine sulfate tab 10 mg............................ 25 TRAVATAN Z.............................................................. 108 trazodone hcl tab 100 mg........................................... 25 trazodone hcl tab 150 mg........................................... 25 trazodone hcl tab 300 mg........................................... 25 trazodone hcl tab 50 mg............................................. 25 TREANDA..................................................................... 40 TREANDA..................................................................... 40 TREANDA..................................................................... 40 TREANDA..................................................................... 40 TRECATOR................................................................... 32 TRELSTAR.................................................................... 99 TRELSTAR.................................................................... 99 TRELSTAR MIXJECT..................................................99 TRELSTAR MIXJECT..................................................99 TRELSTAR MIXJECT..................................................99 tretinoin cap 10 mg...................................................... 40 tretinoin cream 0.025%............................................... 85 tretinoin cream 0.05%................................................. 85 tretinoin cream 0.1%................................................... 85 tretinoin gel 0.01%....................................................... 85 tretinoin gel 0.025%..................................................... 85 TRIAMCINOLONE ACETONIDE............................... 85 triamcinolone acetonide cream 0.025%........................................................................85 triamcinolone acetonide cream 0.1%........................ 85 triamcinolone acetonide cream 0.5%........................ 85 triamcinolone acetonide dental paste 0.1%............................................................................ 82 triamcinolone acetonide lotion 0.025%..................... 85 triamcinolone acetonide lotion 0.1%..........................85 triamcinolone acetonide nasal aerosol suspension 55 mcg/act............................................................... 113 triamcinolone acetonide oint 0.025%........................ 85 triamcinolone acetonide oint 0.1%.............................85 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg................................................................................78 179

2015 triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25 mg................................................................................78 triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50 mg................................................................................78 TRIBENZOR................................................................. 78 TRIBENZOR................................................................. 78 TRIBENZOR................................................................. 78 TRIBENZOR................................................................. 78 TRIBENZOR................................................................. 78 trifluoperazine hcl tab 10 mg...................................... 49 trifluoperazine hcl tab 1 mg........................................ 48 trifluoperazine hcl tab 2 mg........................................ 48 trifluoperazine hcl tab 5 mg........................................ 48 trifluridine ophth soln 1%.......................................... 108 trimethoprim tab 100 mg............................................. 15 trimipramine maleate cap 100 mg............................. 25 trimipramine maleate cap 25 mg............................... 25 trimipramine maleate cap 50 mg............................... 25 TRISENOX.................................................................... 41 TRIUMEQ...................................................................... 54 trospium chloride cap sr 24hr 60 mg......................... 91 trospium chloride tab 20 mg....................................... 91 TRUMENBA................................................................ 104 TRUVADA...................................................................... 54 TWINRIX..................................................................... 104 TYBOST........................................................................ 54 TYGACIL....................................................................... 15 TYKERB*....................................................................... 41 TYPHIM VI.................................................................. 104 TYSABRI*...................................................................... 81 TYSABRI*....................................................................104 TYZEKA......................................................................... 54 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS..................... 113 U ULORIC......................................................................... 28 ULORIC......................................................................... 28 UNITUXIN......................................................................41 ursodiol cap 300 mg.................................................... 89 UVADEX........................................................................ 41 UVADEX........................................................................ 85 V VAGIFEM....................................................................... 96 valacyclovir hcl tab 1 gm............................................ 54 valacyclovir hcl tab 500 mg........................................ 54 VALCHLOR*.................................................................. 85 VALCYTE.......................................................................54 VALCYTE.......................................................................54 valganciclovir hcl tab 450 mg..................................... 54 valproate sodium inj 100 mg/ml................................. 20 valproate sodium syrup 250 mg/5ml......................... 20 valproic acid cap 250 mg............................................ 20 180

valproic acid cap 250 mg............................................ 59 valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5 mg................................................................................78 valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg................................................................................78 valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-12.5 mg................................................................................78 valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg................................................................................78 valsartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg................................................................................78 valsartan tab 160 mg...................................................78 valsartan tab 320 mg...................................................78 valsartan tab 40 mg..................................................... 78 valsartan tab 80 mg..................................................... 78 vancomycin hcl cap 125 mg....................................... 15 vancomycin hcl cap 250 mg....................................... 15 vancomycin hcl for inj 1000 mg................................. 15 vancomycin hcl for inj 10 gm......................................15 vancomycin hcl for inj 5000 mg................................. 15 vancomycin hcl for inj 500 mg................................... 15 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE.........................15 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE.........................15 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE.........................15 VAQTA......................................................................... 104 VAQTA......................................................................... 104 VARIVAX..................................................................... 104 VASCEPA...................................................................... 79 VECTIBIX...................................................................... 41 VECTIBIX...................................................................... 41 VECTICAL..................................................................... 86 VELCADE...................................................................... 41 venlafaxine hcl cap sr 24hr 150 mg.......................... 25 venlafaxine hcl cap sr 24hr 150 mg.......................... 56 venlafaxine hcl cap sr 24hr 37.5 mg......................... 25 venlafaxine hcl cap sr 24hr 37.5 mg......................... 56 venlafaxine hcl cap sr 24hr 75 mg.............................25 venlafaxine hcl cap sr 24hr 75 mg.............................56 venlafaxine hcl tab 100 mg........................................ 26 venlafaxine hcl tab 100 mg........................................ 56 venlafaxine hcl tab 25 mg...........................................26 venlafaxine hcl tab 25 mg...........................................56 venlafaxine hcl tab 37.5 mg....................................... 26 venlafaxine hcl tab 37.5 mg....................................... 56 venlafaxine hcl tab 50 mg...........................................26 venlafaxine hcl tab 50 mg...........................................56 venlafaxine hcl tab 75 mg...........................................26 venlafaxine hcl tab 75 mg...........................................56 venlafaxine hcl tab sr 24hr 150 mg........................... 25 venlafaxine hcl tab sr 24hr 150 mg........................... 56 venlafaxine hcl tab sr 24hr 37.5 mg.......................... 25 venlafaxine hcl tab sr 24hr 37.5 mg.......................... 56

2015 venlafaxine hcl tab sr 24hr 75 mg............................. 25 venlafaxine hcl tab sr 24hr 75 mg............................. 56 VENTOLIN HFA......................................................... 113 VERAPAMIL HCL.........................................................79 verapamil hcl cap sr 24hr 100 mg............................. 79 verapamil hcl cap sr 24hr 120 mg............................. 79 verapamil hcl cap sr 24hr 180 mg............................. 79 verapamil hcl cap sr 24hr 200 mg............................. 79 verapamil hcl cap sr 24hr 240 mg............................. 79 verapamil hcl cap sr 24hr 300 mg............................. 79 verapamil hcl cap sr 24hr 360 mg............................. 79 verapamil hcl tab 120 mg........................................... 79 verapamil hcl tab 80 mg............................................. 79 verapamil hcl tab cr 120 mg....................................... 79 verapamil hcl tab cr 180 mg....................................... 79 verapamil hcl tab cr 240 mg....................................... 79 VERSACLOZ................................................................ 49 VESICARE.................................................................... 91 VESICARE.................................................................... 91 VICTOZA....................................................................... 62 VIDEX............................................................................ 54 VIDEX............................................................................ 54 VIEKIRA PAK................................................................54 VIGAMOX....................................................................108 VIIBRYD.........................................................................26 VIIBRYD.........................................................................26 VIIBRYD.........................................................................26 VIIBRYD.........................................................................26 VIIBRYD STARTER PACK......................................... 26 VIMPAT.......................................................................... 20 VIMPAT.......................................................................... 20 VIMPAT.......................................................................... 20 VIMPAT.......................................................................... 20 VIMPAT.......................................................................... 20 VIMPAT.......................................................................... 20 VINBLASTINE SULFATE............................................ 41 vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml.............................. 41 vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml.................................41 vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ ml)................................................................................41 VIOKACE....................................................................... 87 VIOKACE....................................................................... 87 VIRACEPT.................................................................... 54 VIRACEPT.................................................................... 54 VIRAMUNE................................................................... 54 VIRAMUNE XR............................................................ 54 VIRAZOLE..................................................................... 54 VIREAD..........................................................................54 VIREAD..........................................................................54 VIREAD..........................................................................54 VIREAD..........................................................................54 VIREAD..........................................................................54

VITEKTA........................................................................ 54 VITEKTA........................................................................ 54 VIVITROL........................................................................ 7 VOLTAREN...................................................................... 5 VOLTAREN....................................................................30 VOLTAREN....................................................................86 voriconazole for inj 200 mg........................................ 28 voriconazole for susp 40 mg/ml................................. 28 voriconazole tab 200 mg............................................ 28 voriconazole tab 50 mg............................................... 28 VOTRIENT*................................................................... 41 VPRIV............................................................................ 87 VYTORIN....................................................................... 79 VYTORIN....................................................................... 79 VYTORIN....................................................................... 79 VYTORIN....................................................................... 79 W warfarin sodium tab 10 mg......................................... 66 warfarin sodium tab 1 mg........................................... 66 warfarin sodium tab 2.5 mg........................................ 66 warfarin sodium tab 2 mg........................................... 66 warfarin sodium tab 3 mg........................................... 66 warfarin sodium tab 4 mg........................................... 66 warfarin sodium tab 5 mg........................................... 66 warfarin sodium tab 6 mg........................................... 66 warfarin sodium tab 7.5 mg........................................ 66 water for irrigation, sterile irrigation soln............................................................................115 WELCHOL..................................................................... 62 WELCHOL..................................................................... 62 WELCHOL..................................................................... 79 WELCHOL..................................................................... 79 X XALKORI*......................................................................41 XALKORI*......................................................................41 XARELTO...................................................................... 66 XARELTO...................................................................... 66 XARELTO...................................................................... 66 XARELTO STARTER PACK....................................... 66 XENAZINE*................................................................... 81 XENAZINE*................................................................... 81 XGEVA......................................................................... 105 XIFAXAN........................................................................15 XIFAXAN........................................................................89 XOLAIR*...................................................................... 113 XOPENEX HFA.......................................................... 113 XTANDI*.........................................................................41 XYREM*...................................................................... 113 Y YERVOY*...................................................................... 41 181

2015 YERVOY*...................................................................... 41 YF-VAX........................................................................ 104 Z zafirlukast tab 10 mg................................................. 113 zafirlukast tab 20 mg................................................. 113 zaleplon cap 10 mg................................................... 113 zaleplon cap 5 mg..................................................... 113 ZALTRAP....................................................................... 41 ZALTRAP....................................................................... 41 ZANOSAR..................................................................... 41 ZAVESCA*.....................................................................87 ZELBORAF*.................................................................. 41 ZEMPLAR................................................................... 106 ZEMPLAR................................................................... 106 ZENPEP........................................................................ 87 ZENPEP........................................................................ 87 ZENPEP........................................................................ 87 ZENPEP........................................................................ 87 ZENPEP........................................................................ 87 ZENPEP........................................................................ 87 ZENPEP........................................................................ 87 ZETIA............................................................................. 79 ZIAGEN..........................................................................54 zidovudine cap 100 mg............................................... 54 zidovudine syrup 10 mg/ml.........................................54 zidovudine tab 300 mg................................................ 54 ZINACEF....................................................................... 15 ziprasidone hcl cap 20 mg..........................................49 ziprasidone hcl cap 20 mg..........................................59 ziprasidone hcl cap 40 mg..........................................49 ziprasidone hcl cap 40 mg..........................................59 ziprasidone hcl cap 60 mg..........................................49 ziprasidone hcl cap 60 mg..........................................59 ziprasidone hcl cap 80 mg..........................................49 ziprasidone hcl cap 80 mg..........................................59 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 ZOHYDRO ER................................................................ 5 zoledronic acid inj conc for iv infusion 4 mg/5ml...................................................................... 106 zoledronic acid iv soln 5 mg/100ml......................... 106 ZOLINZA........................................................................41 182

zolpidem tartrate tab 10 mg..................................... 113 zolpidem tartrate tab 5 mg....................................... 113 ZOMETA...................................................................... 106 zonisamide cap 100 mg.............................................. 20 zonisamide cap 25 mg................................................ 20 zonisamide cap 50 mg................................................ 20 ZONTIVITY....................................................................66 ZORTRESS.................................................................104 ZORTRESS.................................................................104 ZORTRESS.................................................................104 ZOSTAVAX.................................................................. 104 ZOSYN........................................................................... 15 ZOSYN........................................................................... 15 ZOSYN........................................................................... 15 ZYDELIG....................................................................... 41 ZYDELIG....................................................................... 41 ZYKADIA....................................................................... 41 ZYPREXA RELPREVV............................................... 49 ZYPREXA RELPREVV............................................... 49 ZYPREXA RELPREVV............................................... 49 ZYTIGA*........................................................................ 41 ZYVOX........................................................................... 15 ZYVOX........................................................................... 16 ZYVOX........................................................................... 16

(New Mexico) Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se actualizó el 11/20/2015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente del Blue Cross MedicareRx al 1-888-285-2249 o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: www.getbluenm.com/pdp/druglist.

El plan de medicamentos con receta provisto por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico, la cual se refiere a HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobada por el Programa Medicare. La inscripción en el plan de HISC depende de la renovación del contrato.