Bienvenido a la sesion auspiciada por Anthem Blue Cross

Todo lo que un promotor debe saber sobre los seguros de salud

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Latino Health Access (LHA) es una organizacion comunitaria fundada en 1993 con la mision de mejorar la calidad de vida de las personas de bajos recursos a traves de servicios y programas que enfatizan la participacion total en las decisiones que afectan la salud Nuestro trabajo se lleva a cabo con Promotores de Salud Gloria Giraldo, MPH Directora de Programas

Pongase el sombrero!

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Hay un total de 308.7 millones de habitante en EEUU Si quitamos los -40.5 millones de personas mayores con Medicare Menos los -50.3 mill con Medicaid Menos -164.1 ya asegurados por su trabajo o por su propia cuenta Tenemos un total de 53.8 millones sin aseguranza… Menos -11.0 millones de personas indocumentadas Esto nos da un nuevo total de 42.8 millones de personas sin aseguranza De los cuales hay 5 millones en CA

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Total poblacion: 314 millones Seguro privado por el empleo:

◦ 150 millones por empleo ◦ 16 millones REFORMA

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Seguro por el gobierno: ◦ 94 millones

 Medicare 44 millones  Medicaid 50 millones

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Sin seguro todavia ◦ 37 millones

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Total poblacion: 314 millones Seguro privado por el empleo:

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◦ 150 millones por empleo

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16 millones REFORMA Seguro por el gobierno: ◦ 94 millones

 Medicare 44 millones  Medicaid 50 millones

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Sin seguro todavia ◦ 37 millones

Numeros del 2013

Total poblacion: 320 millones Seguro privado por empleo

◦ 177 millones ◦ 46 millones - REFORMA

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Seguro por el gobierno ◦ 113 millones

 Medicare: 62 millones  Medicaid: 51 millones

Sin seguro todavia: 33 millones

Numeros del 2015

https://www.youtube.com/watch?v=bj_ttVs7mm 0&index=1&list=RDbj_ttVs7mm0

La canasta

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Los seguros son una protección de riesgo que nos cubre de desastres económicos. Que podrían suponer nuestra ruina financiera. Ejemplos: seguros de accidentes, seguros médicos, seguros de incendio.

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Todos ellos nos dan la seguridad de poder pagar un médico que cure nuestras heridas, poder pagar la reparación del incendio de nuestra casa. Incluso poder pagar las lesiones de tráfico que le hayamos causado a otras personas. Con un seguro los desastres son más soportables

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El seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Usted compra un plan o una póliza y la compañía acepta pagar parte de sus gastos médicos cuando usted se enferma o se lesiona.

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Incluso cuando necesite cuidado de salud que cueste más de lo que paga en primas y deducibles, el seguro lo cubrirá. Una póliza de seguro médico también le brinda acceso a cuidado de salud preventivo para mantenerse saludable, como vacunas y exámenes médicos. Muchos planes también cubren medicamentos recetados.

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Un seguro lo protege de tener que pagar altos costos cuando algo malo ocurre. Nadie planea enfermarse o lesionarse, pero la mayoría de la gente necesita algún tipo de tratamiento para una enfermedad o lesión en algún momento de su vida, y un seguro médico ayuda a pagar estos costos. Una persona obtiene un seguro médico para protegerse cuando necesita cuidado de salud.

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¿Sabía que el costo promedio de una hospitalización de tres días es de $30,000? ¿O que tratar una pierna quebrada puede costar hasta $7,500? Su póliza de seguro especificará qué tipos de cuidado de salud, tratamientos y servicios están cubiertos, y cuánto pagará la compañía de seguro por diferentes tratamientos en diversas situaciones.

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Cuota mensual o mensualidad preestablecida basada en su tipo de plan

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El deducible es la cantidad que se debe pagar antes de que el seguro empiece a cubrirle el porcentaje correspondiente. Ejemplo:

60%-40% (deducible individual $5000, Familiar $10,000)  70%-30% (deducible individual $2000, Familiar $4000)  80%-20% (deducible cero)  90%-10% (deducible cero) Nota: El deducible en la cobertura de Plata Expandida es variable según los ingresos 

El termino co-seguro tiende a ser un poco confuso debido a los otros pagos que se efectúan en una póliza. El co-seguro se activa después de haber pagado el deducible, y es el porcentaje que le toca pagar a usted por servicios médicos recibidos. Ejemplo:   

60%-40% (usted paga el 40% de los costos = 40% coseguro) 70%-30% (usted paga el 30% de los costos = 30% coseguro) 80%-20% (usted paga el 20% de los costos = 20% coseguro)

El out-of-pocket actúa como especie de “freno” que sostiene el porcentaje de costo que puede salir de su bolsillo. Si usted tiene una cobertura de  70%-30% (Su seguro paga el 70% y usted es responsable del 30% de los costos o sea coseguro)  OJO! En la cobertura 70%-30% el deducible es $2,000  Y el out-of-pocket es de $6,350 Ejemplo: En una cirugía de $100,000, usted seria responsable de pagar el 30% de costos o sea $30,000, después de haber pagado su deducible de $2,000. Pero al pagar $6,350 de out-of-pocket este seria su pago máximo por cirugía. Mire esto: 

$2000 deducible + $6350 out-of pocket =$8350 como máximo, en vez de los $30,000.

Nota: la compañía de seguros pagara el saldo restante o sea $91,650

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En cuanto mas baja sea la mensualidad del plan escogido, mas altos serán los copagos, deducible y out-of-pocket(costo de bolsillo). La mensualidad o prima mensual es independiente del deducible, co-pago y del out-of-pocket El deducible, co-pago y out-of-pocket son todas cuentas distintas e independientes la una de la otra. Pero dependiendo del plan elegido estas podrían llegar a tener un mismo fin.

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Los casos médicos especificos como cirugías o trasplantes de órganos son considerados como sucesos «catastróficos». Por lo tanto para que el seguro pueda cubrirle el 100% de todos los gastos(saldos) es necesario que el monto del deducible y del out-ofpocket estén totalmente pagados.

HMO

PPO EPO POS

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Una red de proveedores es una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de la salud que tienen un contrato con el plan para brindarles servicios a sus miembros. A estos proveedores se les conoce como “proveedores de la red del plan” (In-network) A los que no tienen contrato se les llama “proveedores fuera de la red del plan”. (Out of network)

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La atención medica se ofrece atraves médicos que trabajan para las HMO o tienen contrato con ellas. La red es cerrada No cubren la atención fuera de la red excepto en casos de emergencia. Las HMO a menudo proveen atención integrada y están orientadas hacia la prevención y el bienestar.

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Una Red mas Abierta Un tipo de diseno en el cual paga menos si usa los servicios de proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede usar los servicios de médicos, hospitales y proveedores que no pertenecen a la red sin un referido si paga un costo adicional.

Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Nombre en general:  Health care reform = Refoma del Cuidado de Salud = Reforma de Atencion de Salud Nombre completo:  Patient Protection and Affordability of Care Act (PPACA)  Ley de la Proteccion del Paciente y para hacer el cuidado accessible (de bajo precio/ al precio que se pueda pagar)  La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio Apodo:  Obamacare

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Hace reformas para:

◦ Hace el seguro medico tenga un costo que se pueda pagar (asequible o accessible) ◦ Reducir el numero de personas SIN SEGURO ◦ Establece protecciones para los consumidores

“Patient Protection”

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ACA requiere que los Estados creen un mercado competitivo para comprar seguro privado o que participen en un “mercado o exchange federal” Los consumidores comparan, compraran y se inscribiran en los seguros privados Las personas elegibles reciben creditos en sus taxes y reducciones a traves de costos compartidos. Es un solo lugar para comprar: Mercado o Intercambio (Exchange o Marketplace) Entra en efecto Enero 1, 2014.

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En California el intercambio o EXCHANGE se llama:

 Covered

California  www.coveredca.com

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El Mercado de los Seguros de Salud está diseñado para facilitar la compra de cobertura médica y hacerla más asequible. A partir de 2014, el Mercado les permitirá a las personas y negocios pequeños comparar planes de salud, obtener respuestas para sus preguntas, averiguar si son elegibles para créditos tributarios para seguros privados o programas de salud como el Programa de seguro médico para niños (CHIP) e inscribirse en un plan de salud que satisfaga sus necesidades.

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Hasta 138% FPL: Eligible para Medicaid (MediCal) 138%-250% FPL: Comprar seguro privado por el “Exchange” , eligible para creditos de taxes y subsidios. 250%-400% FPL: Comprar seguro privado por el “Exchange” , eligible para creditos de taxes

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Este sistema tiene cuatro niveles básicos de cobertura: platinum, gold, silver y bronze Esta clasificación facilitará la comparación de planes de la misma categoría o de diferentes categorías. A medida que aumenta el valor de la categoría de metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubrirá un plan de salud.

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Servicios ambulatorios para pacientes (médica provista sin necesidad de hospitalización. Incluye diversos procedimientos y tratamientos médicos, como análisis de sangre, radiografías, vacunaciones, nebulizaciones e incluso controles pediátricos mensuales del bebé) Servicios de salas de emergencia Hospitalización Atención materno-infantil Servicios para trastornos de salud mental y uso de substancias que incluya terapias de comportamiento Medicamentos con receta Servicios y aparatos para la rehabilitación y la habilitación Servicios de laboratorio Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas Servicios pediátricos, incluyendo salud bucal y de la visión

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Estos gastos ocurren al momento de recibir los servicios, por ejemplo, al visitar al medico o a la sala de emergencias Por lo general, los planes de salud que cubren una mayor parte de los gastos médicos están sujetos a un pago mensual más alto, pero usted deberá pagar menos al recibir la atención médica.

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Usted puede pagar una prima mensual más elevada y, de esa manera, cuando necesite atención médica, pagará menos. O bien, puede elegir pagar una prima mensual inferior y pagar más al recibir la atención médica. De esta forma, es posible elegir el nivel de cobertura más adecuado según sus necesidades de salud y su presupuesto.

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Al inscribirse en un plan de salud a través de UN EXCHANGE, los créditos tributarios pueden aplicarse inmediatamente a la prima del seguro, lo que reduce el monto que debe pagar cada mes.

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las personas y familias que cumplan con ciertos requisitos de ingresos y que no tengan un seguro de salud asequible ofrecido por un empleador o un programa del gobierno que incluya los requisitos mínimos de cobertura, podrán recibir créditos tributarios que reduzcan el costo de la cobertura.

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los subsidios para los costos compartidos reducen los gastos de bolsillo por el cuidado de salud que debe pagar una persona o familia. Estos gastos pueden incluir copagos La cantidad puede variar según el tipo de servicio cubierto.

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La multa será escalonada durante los primeros tres años del programa y aumentará gradualmente. En 2014, la multa será igual al uno por ciento del ingreso anual o $95, lo que sea mayor. Para 2016, la multa será del 2.5 por ciento del ingreso o $695. Esto significa que si no tiene cobertura en 2014, deberá pagar una multa cuando declare sus impuestos al finalizar el año.

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Hay varios grupos de personas que están exentos de este requisito, o de pagar la multa, entre los que se encuentran: Personas con ingresos inferiores al mínimo requerido para declarar impuestos (en 2012, $9,750 para una persona soltera y $27,100 para una pareja casada con dos hijos) Personas que califican por motivos religiosos Inmigrantes sin papeles Personas que están en prisión Miembros de tribus nativo americanas Si no tiene seguro y no pertenece a ninguna de estas categorías, es probable que deba pagar una multa.

https://www.youtube.com/watch?v=mDPhCo 11z0E